Социальные сети:

Афинитор рак почки


Клиническая эффективность Афинитора® (эверолимус) при раке почки и других злокачественных опухолях

С достижением к середине 2000-х гг. пределов эффективности химиотерапии злокачественных опухолей возникла потребность в новых подходах к лекарственному лечению. 

С этого времени самым активным образом стали исследоваться препараты, условно объединяемые термином «таргетная терапия» и разработанные на основании накопленных данных об особенностях биологии опухолевой клетки, путях сигнальной трансдукции и данных генетических исследований. 

Так, была установлена роль рецепторов семейства erB, факторов ангиогенеза и пролиферации для роста и развития опухолей.

Таблица 1. Эффективность препаратов с антиангиогенной активностью в терапии метастатического рака почки

Рис. 1. Время до прогрессирования у больных, получавших во 2-й линии терапии Афинитор против плацебо

Таблица 2. Побочные эффекты Афинитора и плацебо при терапии 2-й линии метастатического рака почки

Одним из важнейших метаболических путей для опухолевой прогрессии является сигнальный каскад PI3K/Akt/mTOR, отвечающий за усиление пролиферативной и проангиогенной активности. В опухолевых клетках часто наблюдается повышенная активность сигнального пути PI3K/Akt, что приводит к активации mTOR (мишень к рапамицину у млекопитающих) – ключевого сигнального белка, контролирующего скорость трансляции белков.

Белок mTOR обладает высокой молекулярной массой (289 кДа) и относится к классу серин-треониновых протеинкиназ. В клетках этот белок обнаруживается в виде двух функционально различных комплексов – mTORС-1 и mTORС-2. Открытие комплекса белков mTOR произошло в результате изучения механизма действия рапамицина (сиролимуса) – антибиотика, относящегося к классу макролидов и используемого в трансплантологии в качестве иммуносупрессора. Было отмечено, что рапамицин подавляет пролиферативную активность не только клеток лимфоидного ряда, но и многих других тканей, в том числе и опухолевых. Проведенные исследования показали, что рапамицин образует в клетке комплекс с белком FKBP-12, подавляющий активность mTORС-1, что приводит в конечном итоге к снижению пролиферативной активности и процессов ангиогенеза.

Поскольку рапамицин, несмотря на потенциальную противоопухолевую активность, является достаточно токсичным препаратом, были созданы его аналоги (рапалоги), два из которых были успешно исследованы при раке почки (темсиролимус и эверолимус) и других опухолях. Подробно особенности сигнального пути PI3K/Akt/mTOR и механизмы действия рапамицина и рапалогов были рассмотрены Н.В. Жуковым и М.А. Красильниковым [1].

Лекарственная терапия рака почки в период с начала 1980-х до середины 2000-х представляла собой исключительно лечение цитокинами (интерферон (ИФН) и интерлейкин-2), применение которых обеспечивало время до прогрессирования от 3 до 5 мес. и общую продолжительность жизни от 7 до 17 мес. [2]. При метаанализе 4 исследований по сравнению терапии ИФН с другими видами лечения было показано, что объективный эффект наблюдался у 12,5% больных (против 1,5% при других видах терапии), также было отмечено увеличение 1-летней выживаемости. Сходные данные были продемонстрированы и при применении интерлейкина-2 [3, 4].

Необходимо отметить, что на показатели эффективности при метастатическом раке почки может влиять спонтанная регрессия опухоли (полные и частичные ремиссии) примерно у 7% больных [5], а также проведенная нефрэктомия [6]. Эффективность традиционной химиотерапии при раке почки не была подтверждена. Таким образом, в лекарственной терапии рака почки к середине 1990-х гг. наблюдалось отсутствие прогресса. С появлением препаратов, влияющих на неоангиогенез, отмечен значительный прогресс в лекарственной терапии метастатического рака почки. С 2005 г. были разрешены к применению 4 препарата, 3 из которых представляют ингибиторы тирозинкиназ рецепторов VEGF (сунитиниб, сорафениб и пазопаниб) и бевацизумаб (в сочетании с интерфероном-2α), действующий непосредственно на VEGF (табл. 1).

Другой значимой мишенью лекарственной терапии рака почки оказался рассмотренный выше метаболический путь PI3K/Akt/mTOR. В 2007 г. G. Hudes и соавт. [11] опубликовали результаты исследования темсиролимуса (25 мг, в/в, еженедельно) в 1-й линии терапии рака почки в сравнении с интерфероном-2α (3–18 млн ЕД 3 раза в неделю) у 626 больных, 74% которых имели промежуточный или плохой прогноз по критериям MSKCC. Были продемонстрированы увеличение времени до прогрессирования с 3,1 до 5,5 мес., общей выживаемости с 7,3 до 10,9 мес. и увеличение частоты объективного ответа с 4,8 до 8,6%. Таким образом, была показана значимость подавления активности mTOR.

Другим рапалогом, продемонстрировавшим свою активность при раке почки, стал Афинитор (эверолимус). В предклинических исследованиях [12] и в I фазе клинических исследований [13] была установлена доза эверолимуса, эффективно подавлявшая активность mTOR, – 5–10 мг ежедневно. В исследовании I фазы, в которое были включены 147 больных, Афинитор применялся еженедельно (20 мг, 50 мг или 70 мг) или ежедневно в дозе 5 мг или 10 мг. По результатам исследований для дальнейшего изучения была рекомендована доза 10 мг ежедневно или 50 мг еженедельно. Из 12 пациентов с метастатическим раком почки у одного была отмечена частичная ремиссия и еще у 6 – стабилизация более 6 мес. [12].

В исследование II фазы был включен 41 больной, большинство (83%) из них ранее получали терапию цитокинами. Частичная ремиссия была установлена у 14% больных, а стабилизация более 6 мес. – у 57%. Медиана времени до прогрессирования составила 11,2 мес., общая выживаемость от момента начала терапии – 22,1 мес. [14]. Основными проявлениями токсичности были анорексия, тошнота, диарея, стоматит и пневмонит. У 7 (18%) больных в связи с пневмонитом 3-й степени потребовалось снижение дозы на 7–14-й дни; впоследствии у четырех из этих пациентов доза была повышена до начальной без повторных осложнений. Было отмечено также отклонение 3-й степени уровня АЛТ (10%), ЩФ (8%), гипергликемии (8%) и тромбоцитопении (8%).

Столь успешные результаты позволили начать исследование III фазы эффективности эверолимуса во 2-й линии терапии у больных метастатическим раком почки в сравнении с плацебо (RECORD 1) [15]. Поскольку ко времени начала исследования уже были зарегистрированы показания для сунитиниба или сорафениба в 1-й линии, в исследование включались больные, ранее получавшие эти препараты. Это было первое рандомизированное исследование активности препарата после прогрессирования опухоли на фоне антиангиогенных лекарств.

В исследовании больные были рандомизированы в соотношении 2:1 на группы терапии Афинитором 10 мг ежедневно (n = 272) и плацебо (n = 138). При оценке эффекта было убедительно показано увеличение времени до прогрессирования с 1,9 мес. до 4,0 мес. Согласно обновленным в 2009 г. данным [16], медиана времени до прогрессирования составила 4,9 мес. против 1,9 мес. (рис. 1), также было продемонстрировано увеличение общей продолжительности жизни (при исключении из анализа больных группы плацебо, получавших после прогрессирования Афинитор) с 10,0 мес. до 14,8 мес. Важно отметить, что эффект наблюдался независимо от категории риска по MSKCC.

В целом переносимость Афинитора была удовлетворительной, особенно учитывая ранее проведенное лечение (табл. 2).

Таким образом, основными побочными эффектами являлись подавление пролиферации и дифференцировки клеток лимфоцитарного ряда и связанных с этим инфекций, пневмонит, а также поражение слизистой полости рта. При исключении инфекционной природы изменений в легких эффективным оказывалось назначение кортикостероидов.

При оценке активности Афинитора в группах пациентов, получавших ранее в 1-й или 2-й линии терапии ингибиторы тирозинкиназ, было показано, что медиана времени до прогрессирования у больных, получавших ранее только 1 линию лечения, составила 5,42 мес. против 3,78 мес. [17].

На основании полученных результатов Афинитор был разрешен для применения у этой группы больных в России, США и Европе.

Далее было проведено открытое исследование расширенного доступа REACT, в которое были включены в общей сложности 1367 больных раком почки после прогрессирования на фоне терапии ингибиторами тирозинкиназ [18]. Наиболее часто встречавшимися побочными эффектами 3–4-й степени были анемия (13,4%), слабость (6,7%), одышка (6,4%). В целом в исследовании была подтверждена частота встречаемости побочных эффектов.

Вслед за терапией 2-й линии было начато исследование Афинитора в 1-й линии в сочетании с бевацизумабом в сравнении с одним из стандартов лечения – бевацизумаба и интерферона (RECORD 2). Предусматривается включение 360 больных, ранее не получавших системного лечения по поводу рака почки, которые будут рандомизированы на группу терапии Афинитором 10 мг/день постоянно в сочетании с бевацизумабом 10 мг/кг каждые 2 недели и группу лечения бевацизумабом 10 мг/кг каждые 2 недели и интерфероном-α2 (максимальная доза 3 млн ЕД п/к 3 раза в неделю) [19].

Эффективность Афинитора была подтверждена в исследованиях у больных нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы (pNET).

Было проведено 3 исследования (RADIANT – 1, 2 и 3 соответственно).

В исследовании II фазы RADIANT-1 [20] были оценены больные, получавшие ранее аналоги соматостатина или химиотерапию по поводу метастатической нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы (n = 115). Эти пациенты получали Афинитор 10 мг/день. Вторая группа больных, не получавших ранее аналоги соматостатина (n = 45), получали терапию Афинитором 10 мг/день в сочетании с Сандостатином ЛАР. При оценке эффективности в 1-й группе было отмечено 9,6% частичных ремиссий, у 67,8% больных наблюдалась стабилизация болезни. Медиана времени до прогрессирования составила 9,7 мес. Во 2-й группе было зафиксировано 4,4% частичных ремиссий и 80% стабилизаций. Медиана времени до прогрессирования составила 16,7 мес.

Параллельно было проведено исследование активности Афинитора в сочетании с Сандостатином ЛАР против монотерапии Сандостатином ЛАР у пациентов с нейроэндокринными опухолями желудочно-кишечного тракта (RADIANT-2) [21]. Больные (n = 429) получали обычную дозу Афинитора и Cандостатин ЛАР 30 мг в/м каждые 28 дней или только Сандостатин ЛАР в той же дозе. При оценке эффективности медиана времени до прогрессирования составила 16,4 мес. против 11,3 мес., что соответствовало снижению риска прогрессирования на 23% (р = 0,026). Наиболее частыми побочными эффектами (в основном 1–2-й степени) были стоматит, сыпь, слабость и диарея. Побочные эффекты 3–4-й степени отмечались у более 5% больных и включали стоматит, слабость, диарею, инфекции и гипергликемию.

В исследовании RADIANT-3 [22] оценивалась эффективность терапии эверолимусом у больных метастатическими нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы с прогрессированием на фоне химиотерапии или терапии аналогами соматостатина. Больные были рандомизированы на группы терапии Афинитором 10 мг/день (n = 207) или плацебо (n = 203).

При оценке эффективности было показано значительное увеличение времени до прогрессирования при применении Афинитора (с 4,6 мес. до 11,0 мес., р 

На основании проведенных исследований Афинитор был зарегистрирован в мае 2011 г. для терапии нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы.

Выше была представлена только малая часть успешно завершенных исследований Афинитора, общее число которых составило более 200 при самых различных локализациях опухолей, в сочетании как с препаратами химио- или таргетной терапии, так и с лучевой терапией.

При раке молочной железы Афинитор был оценен в неоадъювантном режиме в сочетании с летрозолом в сравнении с монотерапией летрозолом [23]. В исследование были включены 270 больных с операбельным гормоночувствительным раком молочной железы, у которых в течение 4 мес. перед операцией проводилась терапия летрозолом 2,5 мг/день с Афинитором 10 мг/день или без него; клинический эффект отмечался у 68,1% и 59,1% соответственно. Также было показано, что добавление к терапии Афинитора значимо снижало экспрессию рецепторов прогестерона, циклина D1, вызывало выраженное снижение активности фосфорилированных форм белка S6. Значимое снижение пролиферативной активности, оцененной Ki67, отмечалось у 57% пациентов в группе, получавшей Афинитор и летрозол, против 30% в группе больных, получавших только летрозол.

В другом исследовании I–II фазы оценивалась активность Афинитора в сочетании с трастузумабом у больных, резистентных к трастузумабу [24]. В исследование были включены 47 больных с HER2-позитивным раком молочной железы, у которых наблюдалось прогрессирование на фоне терапии трастузумабом. Больные получали Афинитор 10 мг/день в сочетании с трастузумабом 8–6 мг/кг каждые 3 недели. У 83% больных были метастазы в висцеральные органы. 38% пациентов имели отрицательный статус по рецепторам эстрогена/прогестерона. При оценке эффективности было установлено, что у 15% больных отмечена частичная ремиссия и еще у 19% – стабилизация более 6 мес. Медиана времени до прогрессирования составила 3,4 мес.

В исследовании F. Andre и соавт. [25] также была оценена способность Афинитора к преодолению резистентности опухоли к проводимой терапии. В исследование активности Афинитора, паклитаксела и трастузумаба были включены 33 больных с HER2-позитивным раком молочной железы, из них 31 был резистентен к таксанам и 32 – к трастузумабу. Ранее пациенты получили в среднем 2 линии химиотерапии. Общая эффективность составила 44%. Контроль болезни в течение 6 и более месяцев отмечен у 74%. Медиана времени до прогрессирования составила 34 недели.

Таким образом, есть основания предполагать, что при раке молочной железы применение Афинитора позволяет преодолеть лекарственную резистентность к трастузумабу и химиотерапии.

При немелкоклеточном раке легкого также были проведены несколько исследований.

J.-C. Soria и соавт. [26] оценили активность Афинитора в монотерапии у больных, ранее получавших химиотерапию с ингибиторов EGFR или без них. В исследование были включены 85 больных, из которых 42 ранее получали только химиотерапию и остальные 43 – химиотерапию и ингибиторы EGFR. Общий эффект составил 4,7% (7,1% и 2,3% в соответствии с ранее проведенным лечением). Медиана времени до прогрессирования составила 2,6 мес. и 2,7 мес. соответственно.

Кроме того, было проведено 2 исследования эффективности комбинации Афинитора с эрлотинибом или с доцетакселом у ранее получавших лечение больных.

В первое исследование [27] были включены 133 больных, получавших Афинитор и эрлотиниб и монотерапию эрлотинибом во 2-й и более линии лечения. Контроль болезни в течение 3 мес. был отмечен у 39,4% против 28,4%, а медиана времени до прогрессирования составила 2,9 мес. против 2 мес. соответственно.

В другом исследовании [28] Афинитор 10 мг/день изучался в комбинации с доцетакселом 60 мг/м2. В исследование были включены 23 больных. Медиана времени до прогрессирования составила 2,3 мес., в то время как медиана общей выживаемости – 12 мес. У 3 больных был зафиксирован частичный эффект, еще у 13 – стабилизация болезни.

Ранее была показана способность Афинитора восстанавливать чувствительность опухолевых клеток к антителам-ингибиторам EGFR [29].

B. Myre и соавт. [30] исследовали активность Афинитора в комбинации с иринотеканом 125 мг/м2 в 1-й и 8-й дни и цетуксимаба в еженедельном режиме у 28 больных, имевших прогрессирование на фоне лечения оксалиплатин- и фторпиримидин-содержащими режимами. При оценке эффективности была зафиксирована 1 полная ремиссия, 2 частичные ремиссии и у 9 – стабилизация из 19 оцененных больных. Таким образом, контроль болезни был отмечен у 63% больных.

A.R. Townsend и соавт. [31] анонсировали исследование активности комбинации Афинитора 5 мг/день в сочетании с иринотеканом 200 мг/м2 и панитумумабом 6 мг/ кг у 50 больных с нативным типом KRAS.

Другим препаратом таргетной терапии метастатического колоректального рака является бевацизумаб – ингибитор VEGF.

I. Altomare и соавт. [32] у больных, ранее получавших бевацизумаб и всю активную химиотерапию, исследовали комбинацию Афинитора 10 мг/день и бевацизумаба 10 мг/кг каждые 2 недели. Несмотря на то что не было отмечено полных или частичных ремиссий, у 46% больных была отмечена стабилизация болезни в течение 6,1 мес.

Оценивая приведенные выше результаты исследований, можно сделать вывод о том, что применение ингибиторов m-TOR, в частности, Афинитора, является весьма перспективным как в монотерапии, так и в различных комбинациях. Афинитор успешно зарекомендовал себя при таких заболеваниях, как рак почки и нейроэндокринные опухоли. При других заболеваниях эффективность Афинитора продолжает изучаться в исследованиях I–II фазы. При этом показана сравнительно хорошая переносимость Афинитора как в монотерапии, так и в сочетании с другими противоопухолевыми препаратами.

стоимость, таргетные препараты, лекарство от рака почки

В развитии современной онкологии огромную роль играет молекулярная генетика. Существуют анализы, которые помогают обнаружить вещества, необходимые раковым клеткам для выживания, быстрого размножения, «маскировки» от иммунной системы. Знания об этих веществах помогли создать препараты, которые могут их заблокировать, тем самым остановив рост опухоли. Такие препараты называют таргетными, от английского слова target — «цель», «мишень». В отличие от химиопрепаратов, они действуют прицельно на раковые клетки.

В настоящее время таргетная терапия бурно развивается. Многие новые препараты проходят клинические испытания, многие уже применяются для лечения пациентов. Некоторые можно использовать при раке почки.

В каких случаях при раке почек назначают таргетную терапию?

Основное показание к назначению таргетных препаратов при злокачественных опухолях почек — неэффективность химиотерапии. Таргетная терапия часто применяется при запущенных злокачественных опухолях на поздних стадиях. Она не предназначена для того, чтобы вылечить рак, но может уменьшить размеры опухоли, замедлить ее рост — это помогает увеличить продолжительность жизни пациента.

Другая сфера применения таргетных препаратов при раке почки — в качестве адъювантной терапии после хирургического лечения. Препарат под названием сунитиниб помогает предотвратить рецидив.

Таргетные препараты при раке почки назначают, как правило, в режиме монотерапии. Одни из них нужно принимать в таблетках, другие вводят внутривенно. Если препарат не работает, его отменяют и назначают другой.

Таргетная терапия при злокачественных опухолях почек пока изучена недостаточно, нельзя сказать, какое лекарство будет работать лучше всего в данном случае, стоит ли их комбинировать, чтобы усилить эффект, и если стоит, то как это правильно делать. Эти нюансы еще предстоит выяснить в ходе исследований.

Какие препараты применяют?

При раке почки применяют таргетные препараты, которые обладают разными механизмами действия, могут блокировать разные вещества.

Сунитиниб

Механизм действия. Данный препарат блокирует образование новых сосудов (ангиогенез), которые опухоль «выращивает», чтобы обеспечить себя кислородом и питательными веществами. Также он ингибирует белки-тирозинкиназы, которые помогают раковым клеткам расти и выживать. Принимают в виде таблеток.

Побочные эффекты:

  • Жидкий стул.
  • Тошнота.
  • Изменение цвета кожи и волос.
  • Снижение уровня лейкоцитов и эритроцитов в крови (как следствие, анемия, снижение иммунитета и повышенный риск инфекции).
  • Повышение артериального давления.
  • Повышенная утомляемость.
  • Снижение уровня гормонов щитовидной железы.
  • Повышенная кровоточивость.
  • Сердечная недостаточность.

Сорафениб

Механизм действия. Так же, как и сунитиниб, блокирует тирозинкиназы и рост новых сосудов. Препарат выпускается в таблетках, принимать при раке почки его нужно два раза в день.

Побочные эффекты:

  • Повышенная утомляемость.
  • Сыпь на коже.
  • Повышенное артериальное давление.
  • Жидкий стул.
  • Отечность, боль, покраснение и пузыри на ладонях и подошвах (синдром «руки-стопы»).

Эверолимус

Механизм действия. Эверолимус блокирует белок mTOR, который активирует размножение раковых клеток. Обычно его используют в качестве препарата второй линии при запущенном раке почек, если пациенту не помог сорафениб и сунитиниб. Эверолимус принимают в виде таблеток один раз в день.

Побочные эффекты:

  • Снижение иммунитета и повышенный риск инфекций.
  • Язвы во рту.
  • Сыпь на коже.
  • Жидкий стул.
  • Снижение аппетита.
  • Тошнота.
  • Отеки на ногах.
  • Повышенная утомляемость.
  • Повышение уровня холестерина и сахара в крови.
  • Редкий серьезный побочный эффект — поражение легких, которое проявляется в виде одышки и других симптомов.

Темсиролимус

Механизм действия. Так же, как эверолимус, блокирует белок mTOR. Этот препарат часто применяют у пациентов с запущенным прогрессирующим раком почки, у которых плохой прогноз ввиду тех или иных факторов. Темсиролимус назначают в виде внутривенных инъекций, вводят один раз в неделю.

Побочные эффекты во многом напоминают таковые у эверолимуса:

  • Язвы во рту.
  • Повышенная утомляемость, слабость.
  • Сыпь на коже.
  • Отеки на лице и на ногах.
  • Снижение аппетита.
  • Тошнота.
  • Повышение уровня холестерина и сахара в крови.

Пазопаниб

Механизм действия. Препарат блокирует рост новых кровеносных сосудов в опухоли и белки-тирозинкиназы. Принимают в таблетках, один раз в сутки.

Побочные эффекты:

  • Жидкий стул.
  • Тошнота.
  • Повышенное артериальное давление.
  • Головные боли.
  • Нарушение работы печени.
  • Уменьшение количества лейкоцитов в крови и снижение иммунитета.
  • Повышенная кровоточивость, ухудшение заживления ран.
  • Аритмии сердца.

Во время лечения пазопанибом нужно контролировать ЭКГ и функции печени (биохимический анализ крови).

Бевацизумаб

Механизм действия. Препарат блокирует рост новых кровеносных сосудов. Эффективность повышается в сочетании с интерфероном-альфа (иммунопрепарат). Вводят бевацизумаб внутривенно.

Побочные эффекты:

  • Повышенное артериальное давление.
  • Головные боли.
  • Слабость, повышенная утомляемость.
  • Редко возникают нарушения работы сердца, повышенная кровоточивость, повреждение стенки кишечника.

Акситиниб

Механизм действия. Блокирует ферменты-тирозинкиназы и рост новых кровеносных сосудов. Обычно его применяют как препарат второй линии, если до этого не помогли другие лекарства. Принимается в виде таблеток два раза в день.

Побочные эффекты:

  • Тошнота и рвота.
  • Слабость, повышенная утомляемость.
  • Повышение артериального давления.
  • Ухудшение свертываемости крови.
  • Иногда нарушается функция печени.
  • Ухудшение функции щитовидной железы (необходим контроль во время лечения).

Ленватиниб

Механизм действия. Блокирует тирозинкиназы, рост сосудов, некоторые белки, которые активируют рост злокачественных опухолей. Обычно применяется в сочетании с эверолимусом в качестве препарата второй линии, если другие лекарства не помогли. Ленватиниб принимают в капсулах один раз в сутки.

Побочные эффекты:

  • Боль в мышцах и суставах.
  • Повышенная утомляемость.
  • Жидкий стул (в редких случаях возникает тяжелая диарея).
  • Тошнота и рвота.
  • Снижение аппетита.
  • Повышенное артериальное давление.
  • Потеря веса.
  • Редко встречаются тяжелые осложнения: нарушение работы сердца, печени, почек, сильное повышение артериального давления, кровотечения, образование тромбов, повреждение стенки кишки.

Кабозантиниб

Механизм действия. Блокирует ферменты-тирозинкиназы, в том числе те, которые нужны для формирования в опухолевой ткани новых сосудов. Препарат второй линии, применяется, когда не помогло другое лечение. Кабозантиниб принимают в таблетках один раз в день.

Побочные эффекты:

  • Тошнота и рвота.
  • Жидкий стул.
  • Повышенная утомляемость.
  • Повышенное артериальное давление.
  • Плохой аппетит и снижение веса.
  • Запоры.
  • Синдром «кисть-стопа».
  • Редко встречаются более серьезные побочные эффекты: сильные кровотечения, тромбы, тяжелая диарея, повреждение стенки кишечника.

Преимущества таргетной терапии при раке почки

Главный недостаток классической химиотерапии в том, что химиопрепараты атакуют не только раковые, но и здоровые клетки, если они активно размножаются. В первую очередь страдают: красный костный мозг, кожа и волосяные фолликулы, слизистые оболочки. Таргетные препараты действуют прицельно, поэтому у них меньше побочных эффектов, они менее выражены. Тяжелые осложнения встречаются редко.

При этом таргетные препараты зачастую эффективны там, где классические химиопрепараты не справляются. Благодаря им лечение рака почки и других органов на поздних стадиях стало более эффективным. Пусть таких пациентов до сих пор чаще всего невозможно вылечить, но таргетная терапия помогает продлевать жизнь. Если удалось подарить онкобольному хотя бы еще один день — это уже победа. На практике зачастую речь идет о более существенных сроках.

Стоимость таргетной терапии в Европейской онкологической клинике

Стоимость курса таргетной терапии — от 150 тыс. р.

Для подробного расчета получите консультацию врача.

Врачи Европейской онкологической клиники добились больших успехов в лечении рака на поздних стадиях. Наши пациенты получают наиболее современные химиопрепараты и таргетные препараты, качественное обезболивание и другие виды симптоматического лечения. Свяжитесь с нами, чтобы узнать больше.

ФАРМАТЕКА » Эффективность Афинитора® (эверолимуса) при метастатическом раке почки

Таргетные препараты, направленные на тирозинкиназу сосудисто-эндотелиального фактора роста VEGF или циркулирующие в крови лиганды рецепторов, позволили добиться значительных успехов в терапии распространенного рака почки. Исследования рапамицина и его клеточной мишени сделали возможным создание принципиально нового класса лекарственных препаратов – mTOR ингибиторов, которые в настоящее время проходят различные фазы клинических исследований эффективности и безопасности при разных типах злокачественных новообразований. Ингибитор mTOR эверолимус воздействует на ключевые механизмы канцерогенеза при раке почки. Доказана клиническая эффективность и хорошая переносимость mTOR ингибитора эверолимуса (Афинитора®) при почечно-клеточном раке (ПКР). Препарат успешно применяется более чем в 50 странах для лечения пациентов с распространенным и/или метастатическим ПКР при неудаче предшествующей антиангиогенной терапии.

В последние годы произошли значительные изменения в подходах к системному противоопухолевому лечению распространенных злокачественных новообразований: у практикующих онкологов и химиотерапевтов появился целый арсенал т. н. таргетных препаратов – агентов направленного воздействия на опухоль, позволяющих добиваться устойчивой стабилизации течения заболевания и длительно лечить пациентов, для которых число терапевтических опций ранее было ограниченным. Применявшиеся ранее цитокины, попытки терапии с использованием химиопрепаратов или тамоксифена позволяли достигать кратковременного эффекта менее чем у 5–10 % пациентов с метастатическим раком почки, но с появлением таргетных препаратов, таких как сунитиниб, сорафениб, бевацизумаб, рак почки перестал восприниматься врачами как неизлечимое заболевание, а у пациентов появились шансы получать эффективное лечение. Таргетная терапия при почечно-клеточном раке направлена на основной патогенетический механизм прогрессирования – новообразование сосудов, или ангиогенез, а мишенью воздействия являются рецепторы сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGFR – Vascular endothelial growth factor receptor) или циркулирующие в крови лиганды этих рецепторов.

Многолетние исследования позволили ученым изучить, какие пути передачи сигналов имеют значение при различных видах рака, а также привели к разработке новых лекарственных препаратов. В историческом аспекте представляет интерес вещество, обнаруженное в микроорганизмах, обитающих в почве острова Пасхи, – рапамицин. Само вещество впервые было выделено в 1965 г., а десятилетиями позже в клетках большинства живущих на Земле организмов была выявлена и описана система внутриклеточной передачи сигналов, получившая название по действующему на нее агенту: мишень рапамицина, TOR (target of rapamycin). Рапамицин обладает антипролиферативным действием и используется в трансплантологии как иммунодепрессант для подавления реакции отторжения пересаженных органов (сердца и почки).

В конце 1990-х гг. обнаружена серин-треониновая протеинкиназа молекулярной массой 250 кДа, которая является мишенью действия рапамицина у млекопитающих (mammalian target of rapamycin – mTOR). В последующем было выявлено, что протеинкиназа представляет собой регуляторный белок, участвующий в регуляции клеточного цикла, пролиферации и ангиогенеза [1]. В результате фосфорилирования эффекторных белка 4ЕВР1 и киназы p70S6 (киназы рибосомального белка S6 – S6К) mTOR участвует в инициации трансляции мРНК на рибосомах. Таким образом, mTOR задействована в синтезе белков, необходимых для пролиферации клеток, регуляции клеточного цикла и клеточного метаболизма [2].

mTOR является основным регулятором роста злокачественных клеток, обеспечивая их питательными веществами, в частности аденозинтрифосфатом (АТФ), глюкозой, аминокислотами, холестерином и железом. Она взаимодействует с путями сигнальной передачи факторов роста через PI3K/AKT/TSC-путь (PI3K – фосфатидилинозитол-3-киназа, TSC – комплекс туберозного склероза) и участвует в ангиогенезе опосредованно через PI3K-киназу. Кроме того, mTOR регулирует трансляцию двух белков: 4ЕВР1 (eucariotic translation initiation factor 4E-binding protein) и рибосомальной киназы S6K.

Активация киназы mTOR усиливает действие следующих нисходящих эффекторов, стимулирующих клеточный рост и ангиогенез, а также регулирующих клеточный метаболизм:

• mTOR усиливает трансляцию белков, ответственных за рост и деление клеток, таких как циклин D1, который входит в состав комплекса циклин-зависимых киназ, запускает и стимулирует процесс клеточного роста через контрольные точки G1 и S фаз клеточного цикла – влияние на рост и пролиферацию;

• mTOR усиливает трансляцию индуцируемых гипоксией факторов HIF-1/HIF-2, эти транскрипционные факторы управляют экспрессией генов, отвечающих за реакцию на гипоксический стресс, в т. ч. таких факторов роста сосудов, как сосудисто-эндотелиальный фактор VEGF, тромбоцитарный фактор роста PDGF (platelet-derived growth factor) и трансформирующий фактор роста TGF-α (transforming growth factor α), – влияние на ангиогенез;

• mTOR усиливает экспрессию транспортеров питательных средств на поверхности клеток, повышенный доступ к питательным веществам; поддерживает рост и выживание злокачественных клеток – влияние на клеточный метаболизм [3, 4].

В настоящее время не вызывает сомнений, что нарушение работы путей сигнальной передачи играет важную роль в патогенезе многих злокачественных опухолей, в т. ч. рака почки. С учетом широкого спектра регуляции жизненно важных процессов, необходимых для пролиферации клеток и метастазирования, ингибиторы mTOR проходят клинические исследования эффективности и безопасности при многих опухолях (рис. 1).

Наибольший интерес для онкологов представляют данные об использовании эверолимуса (АфинитораR) при почечно-клеточном раке (ПКР). Заболеваемость ПКР постоянно увеличивается. Так, в США заболеваемость ПКР увеличивается на 2 %, в России в 2008 г. выявлены 17 563 больных раком почки, при этом от метастатического рака почки умерли 8370 человек. По темпам прироста онкологической заболеваемости в Российской Федерации ПКР занимает второе место, уступая лишь раку предстательной железы [6].

При первичной диагностике у 70 % больных раком почки обнаруживают локализованную форму опухоли. После радикальной нефрэктомии у 30–50 % пациентов диагностируют метастазы в отдаленные органы и ткани в различные сроки наблюдения [7, 8]. Медиана общей выживаемости больных метастатическим ПКР составляет 10–12 месяцев [9]. В гистологической классификации ПКР выделяют три подтипа, среди которых светлоклеточный рак встречается у 80–90 % больных, значительно реже выявляют папиллярный (10–15 %) и хромофобный (4–5 %) подтипы ПКР.

До внедрения в практику таргетных препаратов ПКР рассматривали как заболевание, резистентное к лекарственному и лучевому видам лечения. Применение цитокинов (интерферона и интерлейкина-2) позволяет добиваться ответа на лечение у 10–15 % пациентов, в основном при метастазах в легкие, размеры которых не превышают 2 см [10]. За последние десять лет были достигнуты значительные успехи в расшифровке молекулярно-генетических механизмов патогенеза ПКР, что позволило не только добиться непосредственного лечебного эффекта, но и увеличить продолжительность жизни у большинства больных. Эти достижения стали возможными с внедрением в химиотерапевтическую практику таргетных препаратов, относящихся к классу ингибиторов ангиогенеза: сунитиниба (Сутента), сорафениба (Нексавара), темсиролимуса (Торисела), эверолимуса (Афинитора), бевацизумаба (Авастина) и др. [11, 12].

В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что нарушение функции каскада сигнальных путей играет очень важную роль в патогенезе злокачественных опухолей, в т. ч. ПКР. В патогенезе рака почки ведущую роль играет путь сигнальной передачи с участием фактора, индуцируемого гипоксией (HIF – Hypoxiainducible factor) и VEGF. Патогенез светлоклеточного ПКР в 75 % случаев связан с утратой функции гена-супрессора VHL (von Hippel Lindau). Потеря функции этого гена ведет к накоплению белка HIF-1α, который контролирует экспрессию генов – регуляторов ангиогенеза и регулирует выработку VEGF. Киназа mTOR контролирует экспрессию HIF-1α: подавление активности сигнального пути mTOR препятствует накоплению HIF-1α в клетках с потерей функции гена VHL. Кроме того, наблюдается избыточная экспрессия инсулиноподобного фактора роста (IGF-1 – Insulin-like growth factor). Было отмечено, что выживаемость больных IGF-1-R-позитивным светлоклеточным ПКР значительно ниже, чем у пациентов, опухоли которых не содержат рецепторы к IGF-1. При ПКР наблюдается также гиперэкспрессия TGF-α и -β, которые участвуют в стимуляции роста патологических сосудов в опухоли. Схематичное изображение каскада сигналов HIF представлено на рис. 2.

Оказалось, что при ПКР имеет место угнетение функции белка PTEN (phosphatase and tensin homolog, фосфатаза и гомолог тензина). Этот белок функционирует в клетке как фермент фосфатаза и подавляет активность киназы mTOR. Исследования экспрессии белка PTEN при ПКР показали, что в гистологических препаратах нормальной почечной ткани экспрессия PTEN высокая, а при ПКР экспрессия снижается до 10 %. Опухолевые клетки с дефицитом PTEN имеют повышенную чувствительность к ингибированию сигнального пути mTOR [13, 14].

Важным для патогенеза ПКР нарушением в системе передачи сигналов является также потеря комплекса TSC1/TSC2, который в норме подобно белку PTEN препятствует избыточной активации mTOR. Роль сигнального пути mTOR в патогенезе ПКР дополнительно подтверждается потерей комплекса TSC1/TSC2 при синдроме туберозного склероза. Наследственные или приобретенные мутации в генах туберозного склероза приводят к повышению риска развития ряда опухолей, в т. ч. ПКР. При ПКР киназа PI3K стимулирует АКТ, активация которой в свою очередь приводит к ингибированию комплекса TSC1/TSC2 и повышению активности mTOR. Таким образом, в норме PTEN и TSC1/TSC2 являются негативными регуляторами активации киназы mTOR, а любые затрагивающие их нарушения, часто встречающиеся при опухолях, приводят к повышенной и нерегулируемой активности фермента mTOR, а также “запуску” патологической клеточной пролиферации и ангиогенеза.

Патогенез светлоклеточного рака почки связан с утратой гена-супрессора VHL, что приводит к накоплению фактора HIF-1 и гиперэкспрессии белков, кодируемых активированными этим фактором генами, например VEGF. Фактор HIF-1 индуцирует увеличение выработки факторов, регулирующих ангиогенез и способность опухоли к росту и метастазированию, таких как VEGF и др. Активация mTOR в свою очередь также приводит к повышенной экспрессии HIF-1 [16]. Представленные выше данные свидетельствуют о том, что сигнальный путь mTOR следует рассматривать как мишень для лечебного воздействия при ПКР. На рис. 3 представлена схема воздействия различных факторов на сигнальный путь mTOR и возможности блокирования этого пути направленным воздействием на него препаратом эверолимус.

До недавнего времени метастатический ПКР рассматривали как заболевание с плохим прогнозом. Лечение больных этой группы ограничивалось применением цитокинов, а медиана продолжительности жизни не превышала 13 месяцев [17]. В настоящее время для лечения метастатического рака почки у больных, ранее не получавших системного лекарственного лечения, с успехом применяют различные таргетные препараты – ингибиторы ангиогенеза: бевацизумаб, сунитиниб, сорафениб, а также mTOR ингибитор – темсиролимус. До недавнего времени оставался нерешенным вопрос о продолжении лечения пациентов при неэффективности терапии ингибиторами тирозинкиназы рецепторов VEGF.

Эверолимус (АфиниторR) – первый пероральный препарат, относящийся к группе mTOR ингибиторов. Эверолимус представляет собой аналог рапамицина, выделенного из микроорганизмов Streptomyces hygroscopicus и обладающего иммуносупрессивной, противомикробной и противоопухолевой активностью. Эверолимус направленно воздействует на мишень рапамицина млекопитающих – серин-треониновую киназу mTOR. На первом этапе эверолимус был зарегистрирован в трансплантологии для подавления реакции отторжения органов после пересадки почки или сердца. В клинических исследованиях I и II фаз эверолимуса у больных различными злокачественными новообразованиями было показано, что оптимальным режимом лечения является ежедневный прием эверолимуса в дозе 10 мг однократно, прием препарата – непрерывный до прогрессирования или непереносимой токсичности [18, 19].

Результаты клинического исследования II фазы по применению эверолимуса у 37 больных метастатическим ПКР, ранее получавших сунитиниб или сорафениб, были представлены Jac J. И соавт. в 2007 г. [20]. Непосредственный эффект в виде частичного регресса или стабилизации опухолевого процесса продолжительностью более 3 месяцев был отмечен у 70 % больных. Медиана выживаемости составила в исследовании более 11,5 месяцев. В 2008 г. на ежегодной конференции американского общества клинической онкологии ASCO (American Society of Clinical Oncology) исследователи сообщили обновленные результаты, согласно которым частичный эффект зарегистрирован у 3 (16 %) больных, стабилизация продолжительностью 3 и более месяцев – у 14 (74 %). Медиана времени до прогрессирования у больных, получавших эверолимус, составила 5,5 месяцев, а общая выживаемость – 8,0 месяцев. Наиболее частыми нежелательными явлениями I–II степени тяжести были: гипертриглицеридемия (73 %), гипергликемия (59 %), гиперхолестеринемия (64 %), стоматит (45 %), сыпь (32 %), тошнота (27 %), диарея (18 %). Наиболее грозным осложнением был пневмонит III–IV степени тяжести, зарегистрированный у 27 % больных [21].

Исследовательская группа под руководством Motzer R. в 2008 г. сообщила результаты международного многоцентрового рандомизированного исследования III фазы RECORD-1 по изучению эффективности эверолимуса при лечении метастатического ПКР [22]. В исследование были включены 410 пациентов с ПКР после прогрессирования на фоне или в течение 6 месяцев после завершения терапии сунитинибом, сорафенибом или обоими препаратами. Допускалось включение в исследование пациентов, получавших также терапию цитокинами (интерфероном α или интерлейкином-2), бевацизумабом. Больных случайным образом рандомизировали в группы лечения или плацебо в соотношении 2 : 1. В группе лечения (272 пациента) больные получали эверолимус в дозе 10 мг ежедневно внутрь и наилучшее поддерживающее лечение, в группе сравнения (138 пациентов) – плацебо и наилучшее поддерживающее лечение. В обеих группах лечение продолжали до прогрессирования заболевания или развития непереносимых нежелательных явлений. Дизайн исследования предусматривал для пациентов, получавших плацебо, в случае прогрессирования перейти в группу активного лечения эверолимусом. В случае развития у пациентов клинически значимых гематологических или других нежелательных явлений, которые могли быть связанными с приемом эверолимуса, лечение прерывали или снижали дозу эверолимуса до 5 мг в сутки.

После получения результатов второго промежуточного анализа руководящий комитет по независимому мониторингу данных принял решение досрочно прервать исследование, т. к. была достигнута заранее установленная пороговая величина эффективности и получены результаты, соответствующие положительному результату исследования. Медиана продолжительности лечения в группе эверолимуса составила 95 (12–315) дней, в группе плацебо – 57 (21–237) дней. К дате досрочного прекращения клинического исследования лечение продолжали 140 (51 %) пациентов в группе эверолимуса и 30 (22 %) – в группе плацебо.

К моменту досрочного прекращения исследования, согласно независимой централизованной оценке, установлено, что применение эверолимуса снижало риск прогрессирования метастатического ПКР на 70 % (отношение рисков – 0,30, 95 % доверительный интервал – 0,22–0,40; р < 0,0001). Медиана времени до прогрессирования была более продолжительной в группе больных, получавших эверолимус, и составила 4 (3,7–5,5) месяца по сравнению с 1,9 месяца в группе больных, получавших плацебо пациентов (р < 0,0001). Вероятность отсутствия прогрессирования ПКР через 6 месяцев для больных группы эверолимуса составила 26 % (14–37 %), в контрольной группе – лишь 2 % (0–6 %).

Motzer R. и соавт. в 2009 г. на заседании ASCO представили окончательные результаты двойного исследования 410 больных, включенных в клинический протокол. Медиана времени до прогрессирования составила 4,9 месяца в группе эверолимуса по сравнению с 1,9 месяца в контрольной группе (р < 0,0001). Непосредственный объективный эффект (частичный регресс) зарегистрирован у 3 (1 %), стабилизация – у 171 (63 %) пациента. В группе плацебо частичных ответов на лечение не было, а стабилизация имела место у значительно меньшего числа пациентов – 44 (32 %). Итоговый анализ показал, что частичный ответ наблюдался у 5 (2 %) больных, стабилизация – у 185 (67 %) получавших эверолимус, тогда как в контрольной группе стабилизация была зарегистрирована у 45 (32 %) больных [23].

В исследовании не было установлено значимого различия между сравниваемыми группами по показателю общей выживаемости, который составил 14,7 и 14,3 месяца в группах эверолимуса и плацебо соответственно (р = 0,177). Отсутствие различий в общей выживаемости можно объяснить тем, что у больных группы плацебо увеличение выживаемости наблюдалось за счет перехода пациентов в группу активного лечения: при констатации прогрессирования заболевания 79 (81 %) больным группы плацебо был назначен эверолимус.

Побочные эффекты, регистрировавшиеся в ходе исследования, представлены в табл. 1.

Таблица 1.

1 Сумма явлений III–IV степени в группе лечения эверолимусом статистически значимо отличалась от этого показателя в группе плацебо (двусторонний точный критерий Фишера): стоматит – p = 0,03; инфекции – p = 0,03; гиперхолестеринемия – p = 0,03; гипергликемия – p < 0,0001; лимфопения – p = 0,002; гипофосфатемия – p = 0,01. Поправки для множественного сравнения не применяли.

2 Включает афтозный стоматит, изъязвление слизистой оболочки рта и стоматит.

3 Все инфекции.

4 Интерстициальное поражение легких, инфильтративные изменения в легких, пневмонит, кровоизлияния в альвеолы, легочная токсичность.

В ходе исследования наиболее часто регистрировали побочные эффекты I–II степени выраженности. Чаще всего отмечалось развитие стоматита, сыпи, утомляемости, астении, диареи. Токсические осложнения III–IV степени выраженности регистрировались в целом редко. В ходе исследования частота их развития составила менее 10 %. Однако следует подчеркнуть, что в группе эверолимуса чаще регистрировали выраженные степени стоматита, инфекций, неинфекционного пневмонита. Пневмонит III степени развился у 8 больных, из них 6 человек прекратили лечение эверолимусом. Явления пневмонита были полностью купированы у 4 больных, у 3 отмечено уменьшение степени выраженности до I–II степени. В группе больных, получавших эверолимус, также чаще регистрировали случаи развития лимфопении, гипергликемии, гипофосфатемии и гиперхолестеринемии III–IV степени выраженности. Из-за развития побочных эффектов в группе эверолимуса прекратили лечение 28 (10 %) больных, наиболее частыми причинами прекращения терапии были: пневмонит, одышка, дыхательная недостаточность, утомляемость. В группе плацебо было 5 (4 %) таких больных. Перерывы в лечении в связи с развитием побочных эффектов делали 92 (34 %) больных в группе эверолимуса и 20 (15 %) – в группе плацебо. Снижение дозы препарата потребовалось 14 (5 %) больным в группе эверолимуса и 1 (менее 1 %) – в группе плацебо. Один пациент в группе эверолимуса умер в связи с развитием кандидозного сепсиса, осложненного острой дыхательной недостаточностью.

Результаты исследования позволяют сделать заключение, что развитие резистентности к ингибиторам тирозинкиназы рецепторов VEGF не является противопоказанием к назначению другого таргетного препарата; у таких пациентов можно рассчитывать на успех лечения при применении ингибитора mTOR-пути сигнальной передачи эверолимуса (АфинитораR).

Механизм действия препаратов данной группы принципиально отличается от группы антиангиогенных препаратов прежде всего тем, что mTOR ингибиторы, в частности АфиниторR, оказывают антипролиферативное действие непосредственно на клетки опухоли и угнетают новообразование сосудов. Препарат зарегистрирован для лечения пациентов с распространенным и/или метастатическим ПКР при прогрессировании заболевания после проведения антиангиогенной терапии. В 2009 г. препарат АфиниторR одобрен для широкого клинического применения в США и странах Европы, в 2010 г. – в России. К сегодняшнему дню АфиниторR применяют более чем в 50 странах мира.

В настоящее время изучаются эффективность эверолимуса в 1-й линии терапии у больных, ранее не получавших лечения как в монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами; последовательная терапия сунитинибом; альтернирующие режимы лечения; адъювантная терапия. Кроме того, запланированы исследования эверолимуса во 2-й линии терапии больных ПКР, получавших только одну линию терапии ингибиторами тирозинкиназы VEGF.

В 2008 г. Whorf R. и соавт. опубликовали данные исследования II фазы, в котором проводили изучение эффективности и безопасности комбинированной терапии бевацизумабом и эверолимусом у 59 больных метастатическим ПКР, из них 30 пациентов ранее не лечились (1-я группа), 29 больных ранее получали сунитиниб или сорафениб в качестве терапии 1-й линии (2-я группа) [24]. Пациентам назначали бевацизумаб в дозе 10 мг/кг внутривенно 1 раз в 2 недели и эверолимусом в дозе 10 мг ежедневно непрерывно внутрь. Эффективность комбинированной терапии представлена в табл. 2.

Как видно из таблицы, комбинированная терапия была эффективной у большинства пациентов в обеих группах. Наиболее частыми побочными эффектами III–IV степени выраженности были протеинурия – у 10 (19 %) пациентов, стоматит – у 8 %, утомляемость – у 9 %. В большинстве случаев побочные эффекты были I–II степени выраженности: утомляемость – 68 %, кожная сыпь – 55 %, мукозит – 49 %, гипергликемия – 45 %, повышение артериального давления – 25 %.

Таким образом, комбинация эверолимуса и бевацизумаба оказалась весьма активной как в группе больных, не получавших лечения, так и у ранее леченых ингибиторами тирозинкиназ. Токсичность изученной комбинации приемлема, и такая терапия хорошо переносится.

В настоящее время проводится и запланировано на будущее много клинических исследований, в т. ч. проспективных рандомизированных многоцентровых международных программ, направленных на изучение эффективности и безопасности комбинаций эверолимуса с другими таргетными препаратами, показавшими активность в отношении ПКР. Так, в исследовании RECORD-2 будет изучена эффективность эверолимуса в комбинации с бевацизумабом по сравнению с комбинацией бевацизумаб + интерферон α у 360 больных метастатическим ПКР, ранее не получавших специфического лечения. В исследовании RECORD-3 будет предпринята попытка определить оптимальную последовательность применения mTOR ингибитора эверолимуса и ингибитора тирозинкиназы VEGFR сунитиниба; в одной группе больные будут последовательно получать сунитиниб и эверолимус, в другой – эверолимус и сунитиниб. Особую группу составляют два протокола, в которых эверолимус будут изучать в качестве препарата первой линии терапии у больных папиллярным ПКР (RAPTOR) и у больных несветлоклеточным гистологическим вариантом ПКР (папиллярным, хромофобным, недифференцированным ПКР).

Благодаря появлению в клинической практике препаратов, воздействующих на рецепторы VEGF, в последние годы удалось добиться действительно впечатляющих успехов в лечении ПКР – заболевания, считавшегося резистентным практически ко всем видам лекарственного воздействия. Более того, развитие устойчивости к антиангиогенной терапии является непреложным фактом и до последнего времени у онкологов не было других вариантов лечения пациентов с уже развившейся резистентностью. Клинические исследования убедительно продемонстрировали эффективность АфинитораR во второй линии лечения пациентов после проведенной ранее антиангиогенной терапии. Лечение АфиниторомR было не только эффективным, но и безопасным, хорошо переносилось подавляющим большинством пациентов. Внедрение в клиническую практику ингибитора mTOR эверолимуса позволит практикующим онкологам оптимизировать подходы к системной терапии распространенного и/или метастатического ПКР и улучшить результаты лечения пациентов.

1. Wullschleger S, Loewith R, Hall MN. TOR signaling in growth and metabolism. Cell2006;124:471–84.

2. Shaw RJ, Cantley LC. Ras, PI(3)K and mTOR signalling controls tumour cell growth. Nature2006;441:424–30.

3. Seelinger H, Guba M, Kleespies A, et al. Role of mTOR in solid tumour systems: a therapeutical target against primary tumour growth, metastases, and angiogenesis. Cancer Metastasis Rev2007;26(3–4):611–21.

4. Cho D, Signoretti S, Regan M, et al. The role of mammalian target of rapamycin inhibitors in the treatment of advanced renal cancer. Clin CancerRes 2007;13(2 Suppl.):758–63.

5. Yuan R, Kay A, Berg WJ, et al. Targeting tumorigenesis: development and use of mTOR inhibitors in cancer therapy. JHematolOncol2009;2:45.

6. Алексеев Б.Я., Калпинский А.С. Эверолимус в лечении метастатического рака почек // Онкоурология. 2010. № 3. С. 19–24.

7. Cohen H, McGovern F. Renal cell carcinoma. N Engl J Med 2005;353:3477–90.

8. Flanigan RC, Mickisch G, Sylvester R, et al. Cytoreductive nephrectomy in patients with metastatic renal cancer: a combined analysis. JUrol 2004;171:1071–76.

9. Larkin JMG, Kipps ELS, Powell CJ, et al. Review: systemic therapy for advanced renal cell carcinoma. Ther Advanc Med Oncol 2009;1:15–27.

10. Yagoda A, Abi-Rached B, Petrylak D. Chemotherapy for advanced renal-cell carcinoma: 1983–1993. Semin Oncol 1995;22:42–60.

11. Patard J-J. New treatment options for renal cell cancer – critical evaluation. Eur Urol2008;(Suppl. 7):443–46.

12. Motzer RJ, Escudier B, Oudard S, et al. Efficacy of everolimus in advanced renal cell carcinoma: a double-blind, randomised, placebo-controlled phase III trial. Lancet 2008;372:449–56.

13. Abraham RT, Gibbons JJ. The mammalian target of rapamycin signaling pathway: twists and turns in the road to cancer therapy. Clin Cancer Res 2007;13:3109–14.

14. Pantuck AJ, Seligson DB, Klatte T, et al. Prognostic relevance of the mTOR pathway in renal cell carcinoma: implications for molecular patient selection for targeted therapy. Cancer2007;109:2257–67.

15. Kaelin WG. The von Hippel–Lindau tumor suppressor gene and kidney cancer. Clin Cancer Res2007;13(Suppl. 2):680–84.

16. Brugarolas J. Renal-cell carcinoma – Molecular pathways and therapies. N Engl J Med 2007;356(2):185–87.

17. De Reijke TM, Bellmunt J, van Poppel H, et al. EORTC-GU group expert opinion on metastatic renal cell cancer. Eur J Cancer 2009;45:765–73.

18. O’Donnell A, Faivre S, Burris HA. III et al. Phase I pharmacokinetic and pharmacodynamic study of the oral mammalian target of rapamycin inhibitor everolimus in patients with advanced solid tumors. J Clin Oncol 2008;26(10):1588–95.

19. Tanaka C, O’Reilly T, Kovarik JM, et al. Identifying optimal biologic doses of everolimus (RAD001) in patients with cancer based on the modeling of preclinical and clinical pharmacokinetic and pharmacodynamic data. J Clin Oncol2008;26(10):1596–602.

20. Jac J, Giessinger S, Khan M, et al. A phase II trial of RAD001 in patients (pts) with metastatic renal cell carcinoma (MRCC). 2007ASCOAnnual Meeting Proceedings. J Clin Oncol2007;25:5107.

21. Jac J, Amato RJ, Giessinger S, et al. A phase II study with a daily regimen of the oral mTOR inhibitor RAD001 (everolimus) in patients with metastatic renal cell carcinoma which has progressed on tyrosine kinase inhibition therapy. 2008 ASCO Annual Meeting Proceedings. J ClinOncol 2008;26:5113.

22. Motzer RJ, Escudier B, Oudard S, et al. Efficacy of everolimus in advanced renal cell carcinoma: a double-blind, randomised, placebo-controlled phase III trial. Lancet 2008;372:449–56.

23. Motzer RJ, Kay A, Figlin R, et al. Updated data from a phase III randomized trial of everolimus (RAD001) versus PBO in metastatic renal cell carcinoma (mRCC). ASCO 2009 GenitourinaryCancers Symposium [Abstr 278].

24. Whorf RC, Hainsworth JD, Spigel DR, et al. Phase II study of bevacizumab and everolimus (RAD001) in the treatment of advanced renal cell carcinoma (RCC). J Clin Oncol2008;26:5010.

чтобы вылечить, надо восстановить естественный иммунитет!

Статья на конкурс «био/мол/текст»: Рак почки занимает седьмое и десятое места по встречаемости среди мужчин и женщин, соответственно, и при метастатическом процессе заболевание остается неизлечимым. Ниволумаб — новейшее вещество, нацеленное на восстановление естественного противоопухолевого иммунитета, — превосходит лучшие современные противораковые препараты, и его использование даже может привести к полному выздоровлению.

От иммунотерапии к иммунотерапии!

Чувствительность рака почки к химиотерапии и лучевой терапии крайне низка, поэтому долгое время при появлении метастазов заболевание считалось неизлечимым. С 80-х годов XX века в практику вошла иммунотерапия на основании интерферона-α и/или интерлейкина-2. Этот метод оставался единственной возможностью лечения, хотя и его назвать эффективным нельзя — не более чем у 20% пациентов заболевание как-то реагировало на многочасовые инфузии (капельницы) с многочисленными побочными эффектами. Но и в случае, когда рак все-таки «отвечал» на лечение, результат не слишком-то впечатлял: медиана выживаемости едва ли превышала два года [1], [2]. Совместив иммунотерапию с цитостатической, врачам удалось сделать лечение менее «тяжелым», но эффективность так и не увеличилась [3].

В 2004 году Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and Drug Administration, FDA) назвало появление препаратов, подавляющих формирование кровеносных сосудов новым видом лечения [4], который и обозначил новую эру в лечении рака почки [5].

То, что такая эра наступит, было предсказано. «Если этот процесс [ангиогенез — прим. авт.] повернуть вспять, то опухоль должна остаться крошечной и клинически незаметной...», — предположил Джуда Фолкман еще в 1971 г., когда впервые заявил, что опухоли самостоятельно (!) вырабатывают некие молекулы (tumor angiogenesis factors, TAF), благодаря которым и «обрастают» собственными кровеносными сосудами.

Благодаря тому, что рак почки отличается от других опухолей именно рекордным количеством сосудов, то и «противораковая концепция» Фолкмана остается основой системного лечения и признана так называемым стандартом первой линии — то есть она назначается в первую очередь.

Когда же опухоль перестает реагировать на терапию первой линии, то лечение направляется на подавление мишени рапамицина (mammalian target of rapamycin, mTOR), которая регулирует клеточный рост и апоптоз. Но и оно в сравнении с плацебо дает преимущество в выживаемости без прогрессирования всего 3 мес. [6]! И лишь за неимением лучшего ингибитор мишени рапамицина (эверолимус) с 2009 года оставался стандартом лечения во второй линии — то есть после прогрессирования в первой линии.

Однако в текущем году эверолимус уступил свои позиции — теперь стандартом лечения во второй линии признана иммунотерапия. Но не такая, с которой начиналась попытка лечить рак почки, а принципиально новая — направленная на тонкое и чуткое моделирование естественной противораковой защиты организма. Препарат, о котором пойдет речь далее, называется ниволумаб.

Он «обезоруживает опухоль» и восстанавливает естественные механизмы иммунной защиты от онкологических заболеваний . В России уже идет процесс регистрации ниволумаба для лечения меланомы, с 2016 года он вошел в рекомендации мировых профессиональных сообществ по лечению метастазирующего рака почки [7]. А значит, теперь мы говорим не об ожиданиях будущего, а о практике настоящего — о возможности продлить жизнь безнадежных пациентов, а в некоторых случаях и полностью вылечить!

Иммунотерапия по-новому

Сейчас ясно, что большинство людей живет с микроскопическими опухолями, которые равновесно пролиферируют и подвергаются апоптозу. «При посмертном вскрытии почти у всех людей 50–70 лет обнаруживаются микроскопические опухоли щитовидной железы, но только у 0,1% пациентов этой возрастной группы диагностируется рак», — отмечает Фолкман [12].

Большинство из нас живут с опухолями различных органов, но без каких-либо признаков болезни. И один из механизмов, посредством которого рак убивает, — это ускользание от иммунитета.

Если говорить конкретно о раке почки, то наиболее красноречивым и «житейским» доказательством того, что иммунитет борется с опухолью, являются случаи трансплантации почки с микроскопическими опухолями. У реципиентов в силу иммуносупресии эти случайно занесенные опухоли чрезвычайно быстро растут. И хотя такие ситуации крайне редки, но в случае метастазирования лечить пациента можно именно отменой иммунной супрессии — в практике Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина описан случай полного исчезновения метастазов только благодаря отмене иммунной супрессии [13].

Поэтому блокада сигнальных путей, которые помогают опухоли прятаться [8], — это и есть современная иммунотерапия, в корне отличающаяся от массированного стимулирования интерферонами и/или интерлейкинами, описанного выше.

И хотя идея разрабатывать противораковые вакцины была предложена еще Уильямом Коли более 100 лет назад [14], серьезные попытки «приручить» иммунитет начались лишь в 1990-х, когда был открыт белок B7 и его рецептор CTLA-4 (cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4 — белок, ассоциированный с цитотоксическими Т-лимфоцитами), тогда ученые начали «прощупывать» потенциал иммунной системы. Несколько позднее были открыты рецептор программированной гибели (programmed death receptor, PD-1) и его лиганд — PD-L1.

Всего пару лет назад о препаратах, прерывающих взаимодействия между этими рецепторами и их лигандами говорили в будущем времени [8]. Теперь они одобрены FDA для лечения злокачественных опухолей: ипилимумаб (ингибитор CTLA-4) показан при диссеминированной меланоме, а пембролизумаб (ингибитор PD-1) — для терапии немелкоклеточного рака легкого. Еще один ингибитор PD-1 — ниволумаб, ранее зарегистрированный FDA для лечения диссеминированной меланомы, в 2015 г. по результатам исследования CheckMate 025 получил новое показание — применение после антиангиогенной терапии при мПКР [15].

Каков механизм действия ниволумаба? Он связывается с PD-1-рецептором на поверхности T-клеток. В отсутствии ниволумаба PD-1-рецептор взаимодействует со своим лигандом — PD-L1, что приводит к снижению темпов пролиферации T-лимфоцитов, продукции цитокинов и цитотоксической активности. Однако в присутствии ниволумаба взаимодействия не происходит, иммунные реакции не подавляются, и T-лимфоциты вступают в борьбу с опухолевыми клетками (рис. 1).

Рисунок 1. Взаимоотношение T-лимфоцита и опухолевой/антигенпрезентирующей клетки. Данные клетки взаимодействуют между собой посредством Т-клеточного рецептора и главного комплекса гистосовместимости — это изначальное взаимодействие обозначено как «Сигнал 1». Будет ли Т-клетка в дальнейшем активирована или ингибирована, зависит от дальнейшего типа взаимодействия этих клеток — обозначено как «Сигнал 2». Активируется Т-клетка реакцией между лигандом В7 и рецептором СD28. Ингибирование происходит в результате реакций между рецепторами CTLA-4 или PD-1 и соответствующими лигандами. Блокада этого ингибирования возможна путем воздействия на рецепторы (ипилимумаб, тремелимумаб, ниволумаб и пембролизумаб) и лиганды (атезолизумаб).

На ежегодном конгрессе Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) в 2015 г. было отмечено преимущество ниволумаба по сравнению с эверолимусом: медиана общей выживаемости (ОВ) составила 25 и 19,6 мес. соответственно. Более того, при применении ниволумаба регресс болезни наблюдался в пять раз чаще! Именно после обнародования этих данных ниволумаб получил приоритетный статус и прошел ускоренную процедуру одобрения FDA для применения при метастатическом раке почки.

В январе 2016 года на конгрессе Американского общества клинической онкологии (ASCO) представлены обновленные данные CheckMate 025 [16]. Помимо подтверждения преимущества ниволумаба в общей популяции больных, показана необходимость его применении у пациентов с неблагоприятным прогнозом: общая выживаемость выше в два раза, чем при применении эверолимуса.

«Тот факт, что ниволумаб оказался особенно эффективен в группе пациентов с неблагоприятным прогнозом, заслуживает особого внимания», — замечает Роберт Мотзер, профессор Мемориального онкологического центра им. Слоуна-Кеттеринга (MKSCC). «При продолжении наблюдения и получении более „зрелых“ данных мы предполагаем еще большее расхождение кривых в пользу ниволумаба», — добавляет он, представляя доклад на конгрессе ASCO [17].

Сто лет ожидания

По словам экспертов, именно такую иммунотерапию они и ждали. «Мы к ней пришли спустя 100 лет после формирования самой идеи иммунологического воздействия на опухоль», — говорит Гордон Фримен, открывший PD-L1 и его взаимодействие с PD-1, позволяющее «выключить» противоопухолевый иммунитет [18], [19]. И путь от открытия сигнального пути до появления препарата тоже был не коротким.

«В 2001 г. мы показали, что PD-L1 присутствует и на опухолевых клетках рака молочной железы, обеспечивая ускользание опухоли от иммунной атаки, — рассказывает Фримен на конгрессе ASCO-GU. — В дальнейшем стало понятно, что PD-L1 экспрессируется примерно в 30% солидных опухолей. В течение последнего десятилетия ученые провели успешные клинические исследования, связанные с блокированием PD-1 как минимум в отношении 17 различных опухолей» [20].

Но стоит обратить внимание, что подавление иммунного ответа характерно не только для опухоли. В норме — это необходимость, сдерживающая избыточность защитных механизмов, что важно для предотвращения аутоиммунных заболеваний, снижения иммунного ответа при элиминации заболевания и поддержания иммунотолерантности. «Поэтому нельзя отключить ингибиторные сигналы пожизненно, они необходимы для здорового организма», — отмечает доктор Фримен в выше цитируемой лекции ASCO-GU.

Ингибиторы чекпоинтов (PD-1, PD-L1, CTL4 и др.) снимают с опухолевой клетки «противоиммунную броню». Иными словами, новые иммунологические препараты не атакуют опухоль, а восстанавливают механизмы, благодаря которым здоровый организм в норме сам справляется с патологическими клетками [21].

Интересно, что, как отметил Гордон Фримен, интерфероны приводят к увеличению экспрессии PD-L1. Поэтому, как только клетка начинает экспрессировать PD-L1, иммуноингибирование становится доминантным механизмом и опухоль попадает в «петлю обратной связи». Доктор Фриман считает, что именно из-за этого попытки «общей иммунотерапии» оказались неэффективными не только в отношении рака почки, но при лечении других онкологических заболеваний. «Чем сильнее вы жмете на газ, тем мощнее сигнал тормоза», — говорит он.

Сложности иммунотерапии

«Есть пациенты, которые были полностью излечены, — рассказывает автору статьи Бернард Эскудиер, соавтор CheckMate 025 [16], после которого ниволумаб получил одобрение FDA. —Что делать с ними, мы пока не знаем: с одной стороны, можно прекратить лечение, с другой — неизвестно, не лучше ли продолжить...»

Пока что, как отметил Эскудиер, имея возможность оставлять этих пациентов в протоколе клинических исследований, врачи предпочитают не останавливать лечение. В целом же применение ингибиторов чекпоинтов может поставить врача в тупик, и к этому надо быть готовым — не все «привычное» одинаково справедливо для иммунотерапии.

В литературе описаны случаи полного ответа, длившегося более двух лет после прекращения лечения ниволумабом [22]. Так же врачи могут наблюдать отсроченный терапевтический эффект после кажущегося прогрессирования заболевания.

Интересно и то, что, в отличие от меланомы, при раке почки эффективность лечения не связана с экспрессией PD-L1. «Мы и раньше знали, что повышенная экспрессия PD-L1 характерна для более агрессивных форм мПКР, но все-таки было несколько неожиданным отсутствие связи с эффективностью лечения», — отмечает профессор Эскудиер в интервью автору статьи. Он обращает внимание, что причина может быть в том, что уровень лиганда — не постоянная величина, зависящая от количества и активности иммунных клеток в микроокружении опухоли. Более того, при распространенном процессе уровень PD-L1 может существенно разниться в зависимости от места взятия биопсии. К тому же при анализе исследования были использованы данные, полученные до начала лечения, — не исключено, что последовавшая терапия могла повлиять на экспрессию лиганда.

Стоит также отметить, что уровень лиганда определяется иммуногистохимическими методами: отличия антител и разница в техниках окраски приводят к тому, что заключения двух исследователей по одной и той же ткани могут существенно различаться [23]. Поэтому поиски предикторов ответа на иммунотерапию продолжаются. При этом вполне возможно, что пересмотр тех же образцов может дать другие результаты, — обращают внимание эксперты, обсуждая отсутствие связи с экспрессией PD-L1.

Ниволумаб уже включен в рекомендации профессиональных ассоциаций. По мнению экспертов, единственным сдерживающим фактором применения иммунотерапии остается только стоимость — более $10 000 за месячный курс.

Иммуноредактирование

Здоровая иммунная система не позволяет опухоли стать клинически значимой. Способность иммунитета контролировать опухоль — иммуноредактирование — это результат трех процессов, которые происходят одновременно или последовательно:

  • элиминация (elimination) — иммунологический надзор, при котором в естественных условиях опухолевые клетки успешно ликвидируются иммунитетом как внешним супрессором;
  • равновесие (equilibrium) — иммунный контроль над ростом и размножением трансформированных клеток;
  • ускользание (escape) — формирование клеточных вариантов со сниженной иммуногенностью или способностью ослаблять иммунологический ответ.

Идеи об элиминации и ускользании сформированы на основе экспериментальных данных: у иммунодефицитных животных в сравнении с «дикими» чаще развиваются индуцированные и спонтанные опухоли, а опухолевые клетки иммунодефицитных животных более иммуногенны [24].

Оригинал статьи опубликован в газете «Урология сегодня», № 1, 2016 г.

  1. Rosenberg S.A., Lotze M.T., Muul L.M., Leitman S., Chang A.E., Ettinghausen S.E. et al. (1985). Observations on the systemic administration of autologous lymphokine-activated killer cells and recombinant interleukin-2 to patients with metastatic cancer. N. Engl. J. Med. 313, 1485–1492;
  2. Fisher R.I., Rosenberg S.A., Fyfe G. (2000). Long-term survival update for high-dose recombinant interleukin-2 in patients with renal cell carcinoma. Cancer J. Sci. Am. 6 (Suppl 1), S55–S57;
  3. Демидов Л.В., Харкевич Г.Ю., Тимофеев И.В. (2003). Успехи и неудачи применения цитокинов в лекарственной терапии некоторых солидных опухолей. Практическая онкология. 4, 140–147;
  4. Cao Y. and Langer R. (2008). A review of Judah Folkman’s remarkable achievements in biomedicine. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 105, 13203–13205;
  5. Lainakis G. and Bamias A. (2008). Targeting angiogenesis in renal cell carcinoma. Curr. Cancer Drug Targets. 8, 349–358;
  6. Motzer R.J., Escudier B., Oudard S., Hutson T.E., Porta C., Bracarda S. et al. (2008). Efficacy of everolimus in advanced renal cell carcinoma: a double-blind, randomised, placebo-controlled phase III trial. Lancet. 372, 449–456;
  7. Escudier B., Porta C., Schmidinger M., Rioux-Leclercq N., Bex A., Khoo V. et al. (2016). Renal cell carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol. 27 (suppl 5), v58–v68;
  8. Хороший, плохой, злой, или Как разозлить лимфоциты и уничтожить опухоль;
  9. Иммуностимулирующие вакцины;
  10. Т-клетки — марионетки, или как перепрограммировать Т-лимфоциты, чтобы вылечить рак;
  11. Лечение Джимми Картера;
  12. Folkman J. and Kalluri R. (2004). Concept cancer without disease. Nature. 427, 787;
  13. Соколов Е.А. (2015). Донорская почка с малыми опухолями: допустима ли трансплантация? Урология сегодня. 4, 12–13;
  14. Starnes C.O. (1992). Coley’s toxins in perspective. Nature. 357, 11–12;
  15. FDA approves Opdivo to treat advanced form of kidney cancer. (2015). U.S. Food and Drug Administration;
  16. Motzer R.J., Sharma P., McDermott D.F., George S., Hammers H.J., Srinivas S. et al. (2016). CheckMate 025 phase III trial: Outcomes by key baseline factors and prior therapy for nivolumab (NIVO) versus everolimus (EVE) in advanced renal cell carcinoma (RCC). J. Clin. Oncol. 34 (suppl 2S), abstr. 498;
  17. A closer look at CheckMate 025 supports nivolumab benefits across patient subgroups and use as second-line therapy. (2016). The Genitourinary Cancers Symposium;
  18. Freeman G.J. (2008). Structures of PD-1 with its ligands: sideways and dancing cheek to cheek. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 105, 10275–10276;
  19. Latchman Y., Wood C.R., Chernova T., Chaudhary D., Borde M., Chernova I. et al. (2001). PD-L2 is a second ligand for PD-1 and inhibits T cell activation. Nat. Immunol. 2, 261–268;
  20. Watch the video: dr. Gordon Freeman, renal cancer keynote address. (2016). The Genitourinary Cancers Symposium;
  21. Sheridan C. (2014). First PD-1 inhibitor breezes across finish line. Nat. Biotechnol. 32, 847–848;
  22. de Velasco G., Krajewski K.M., Albiges L., Awad M.M., Bellmunt J., Hodi F.S., Choueiri T.K. (2016). Radiologic heterogeneity in responses to anti-PD-1/PD-L1 therapy in metastatic renal cell carcinoma. Cancer Immunol. Res. 4, 12–17;
  23. Meng X., Huang Z., Teng F., Xing L., Yu J. (2015). Predictive biomarkers in PD-1/PD-L1 checkpoint blockade immunotherapy. Cancer Treat. Rev. 41, 868–876;
  24. Koebel C.M., Vermi W., Swann J.B., Zerafa N., Rodig S.J., Old L.J. et al. (2007). Adaptive immunity maintains occult cancer in an equilibrium state. Nature. 450, 903–907;
  25. Coley WB. (1891). II. Contribution to the knowledge of sarcoma. Ann. Surg. 14, 199–220.

Таргетная терапия распространенного рака почки сунитинибом | Алексеев Б.Я., Калпинский А.С.

Рак почки (РП) – одно из наиболее распространенных онкоурологических заболеваний. Около 210 тыс. новых случаев РП диагностируется в мире ежегодно, что в структуре онкологической заболеваемости составляет примерно 2% [1].

В 2007 году в России выявлено 16770 больных со злокачественными новообразованиями почки, что составило 4,13% у мужчин и 2,87% у женщин среди всех злокачественных новообразований. По темпам прироста онкологической заболеваемости в России РП устойчиво занимает третье место после рака предстательной и щитовидной железы (35,83 %). Ежегодно в России от РП умирает более 8 тыс. человек. Стандарти­зо­ванный показатель заболеваемости населения России злокачественными опухолями почки – 8,09 на 100 тыс. населения [2].

Рост заболеваемости РП частично обусловлен как улучшением диагностики на основе современных инструментальных исследований, таких как трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ), магнитно–резонансная томография (МРТ), так и ростом истинной заболеваемости РП. В настоящее время в 25–40% случаев заболевание выявляют случайно при профилактическом обследовании.

РП относится к агрессивным и непредсказуемым в своем течении злокачественным опухолям. При первичном обращении у 25–30% больных имеются отдаленные метастазы, а после хирургического лечения больных с локализованной и местнораспространенной стадиями заболевания вероятность возникновения рецидива и метастазов составляет 20–30% [1,3]. Наиболее часто метастатические очаги обнаруживают в легких (55%), лимфатических узлах (34%), костях (32%), печени (32%), надпочечниках (19%), контралатеральной почке (11%) и головном мозге (5,7%) [4].

 Показатели общей выживаемости больных диссеминированным РП также разочаровывают: медиана общей выживаемости не превышает 13 месяцев, 5–летняя выживаемость – не более 5%, поэтому проблема лечения данной группы больных крайне актуальна [1,3].

Хирургическое вмешательство – единственный эффективный метод лечения РП, позволяющий излечить большинство больных на ранних стадиях заболевания [5].

Злокачественные опухоли почки нечувствительны к химиотерапии и гормонотерапии, что обусловлено наличием гена множественной лекарственной устойчивости РП. Несмотря на наличие эстрогеновых рецепторов в почечно–клеточных опухолях, использование гормональных препаратов не приводило к улучшению результатов лечения. Общий ответ на гормональную и химиотерапию составляет менее 5% [5,6].

Лучевая терапия используется только у больных РП с нерезектабельными метастазами в головной мозг или костными метастазами, не отвечающими на другие консервативные методы лечения. Лучевая терапия костных метастазов позволяет значительно снизить болевой синдром и улучшить качество жизни больных [5].

На протяжении двух последних десятилетий неспецифическая иммунотерапия прочно занимала ведущие позиции в лечении метастатического РП. В настоящее время накоплен достаточный опыт применения препаратов интерферона–2 и интерлейкина–2, как в монорежиме или в сочетании друг с другом, так и в комбинации с различными химио– и гормонопрепаратами. Сум­марный ответ на иммунотерапию колеблется от 10 до 20%, при этом эффект лечения нестойкий, ремиссии непродолжительные, а частота побочных реакций остается высокой. По данным ряда исследователей, иммунотерапия цитокинами эффективна не более чем у 20% больных [6,7].

Во многих клинических исследованиях убедительно доказано влияние целого ряда прогностических параметров на результаты лечения цитокинами и выживаемость больных РП. В 1999 г. R. Motzer и соавт. на основании многофакторного анализа выделили 5 независимых параметров, коррелирующих с выживаемостью 670 больных диссеминированным РП, наблюдавшихся в Memorial Sloan–Kettering Cancer Center (MSKCC) с 1975 по 1996 г. Неблагоприятными прогностическими факторами являлись: соматический статус по шкале Карнофского < 80%, повышение более чем в 1,5 раза выше нормы уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ), высокая концентрация скорректированного кальция в сыворотке крови (>10 мг/дл), уровень гемоглобина < 13 г/дл и отсутствие в анамнезе нефрэктомии. Эти факторы риска использовали для распределения пациентов в три прогностические группы: группа благоприятного прогноза (ни одного из вышеперечисленных неблагоприятных факторов), группу с умеренным прогнозом (1 или 2 фактора), группа плохого прогноза (3 и более факторов риска). При анализе выживаемости в каждой прогностической группе медиана выживаемости для больных с благоприятным, умеренным и плохим прогнозом, получавших иммунотерапию, составляла 26, 12 и 6 месяцев соответственно [8].

В 2002 году этот же автор усовершенствовал данную прогностическую модель и продемонстрировал ее эффективность в отношении 463 больных распространенным РП в качестве первой линии системной терапии. Медиана выживаемости больных в группах плохого, умеренного и благоприятного прогноза составила 5, 14 и 30 месяцев соответственно [9].

Отсутствие эффективного и безопасного метода лечения диссеминированного РП послужило причиной дальнейшего поиска новых вариантов и подходов.

РП встречается в виде двух форм – наследственной и ненаследственной (спорадической). Возник­новение спорадического РП в 65% связано с биаллельной инактивацией опухоль–супрессорного гена von Hippel–Lin­dau (VHL) посредством делеции, мутации или метилирования [10].

Гиперэкспрессия факторов роста и их рецепторов, возникающая в результате инактивации опухоль–су­прессорного VHL гена, является важнейшим механизмом активации ангиогенеза в опухолевой ткани и представляет собой потенциальную терапевтическую цель при распространенном ПКР [10,11].

В условиях нормоксии α–субъединица фактора, индуцированного гипоксией (HIF–α – Hypoxia–Inducible Factor–α) связывается с белком–продуктом гена VHL, который стимулирует разрушение HIF–α по протеосомному пути. При мутации гена VHL HIF–α аккумулируется и активизирует транскрипцию элементов, индуцированных гипоксией, и приводит к гиперэкспрессии сосудисто–эндотелиального фактора роста (VEGF – Vascular Endothelial Growth Factor), тромбоцитарного фактора роста (PDGF – Platelet–Derived Growth Factor) и трансформирующего фактора роста α и β (TGF–α и β–transforming growth factor), которые активируют расположенные вблизи опухолевой ткани клетки эндотелия для построения новой сосудистой сети. Рост сосудов приводит к увеличению поступления в опухолевую ткань кислорода и питательных веществ, что позволяет опухоли развиваться и дальше [10,11].

Прогресс в понимании молекулярной биологии привел к открытию новых препаратов для лечения метастатического РП, относящихся к группе ингибиторов ангиогенеза: сунитиниб (Сутент), сорафениб, темсиролимус, бевацизумаб и другие. Основным патогенетическим механизмом всех этих препаратов является антиангиогенный эффект, направленный на предотвращение неоангиогенеза опухоли [5].

В 2007 году для лечения метастатического РП в России зарегистрирован таргетный препарат Сутент (сунитиниб). Сунитиниб – таблетированный ингибитор тирозинкиназ, который воздействует на все известные виды рецепторов к PDGF и VEGF (VEGFRs, PDGFR–α, PDGFR–β, c–KIT и FLT–3), участвующих в процессе роста опухоли, патологическом ангиогенезе и метастазировании.

Сунитиниб продемонстрировал эффективность в двух последовательных многоцентровых исследованиях 2 фазы у пациентов с метастатическим РП, не получивших эффекта от терапии цитокинами (интерферон–α2 и интерлейкин–2) (табл. 1). Дизайн обоих исследований 2–й фазы был идентичный: включали больных метастатическим РП, спрогрессировавших после первой линии цитокиновой иммунотерапии с наличием измеряемых очагов, соматический статус по шкале ECOG 0 или 1 (ECOG – Eastern Cooperative Oncology Group). Сунитиниб назначали циклами по 6 недель (50 мг перорально, 1 раз в сутки): 4 недели лечения с последующим 2–недельным перерывом до прогрессирования заболевания, развития выраженных побочных эффектов или прекращения участия в исследовании по желанию пациента [12,13].

В первое исследование II фазы было включено 63 больных преимущественно со светлоклеточным метастатическим РП (87%). Медиана времени до прогрессирования заболевания составила 8,7 месяцев, в то время как медиана общей выживаемости – 16,4 месяцев. У 25 из 63 пациентов (40%) зарегистрирован частичный ответ, у 17 больных (27%) зафиксирована стабилизация заболевания более 3 месяцев. Неблагоприятные явления 3 и 4 степени токсичности, связанные с лечением, чаще всего включали: нейтропению (13%), слабость (11%), диарею (3%), тошноту (3%) и стоматит (2%) [12].

Во второе исследование II фазы включили 106 больных со светлоклеточным метастатическим РП, перенесших предшествующую нефрэктомию. На основании прогностической модели MSKCC было включено 58, 39 и 4% больных с благоприятным, умеренным и плохим прогнозом соответственно. У 55 и 45% больных соматический статус по шкале ECOG соответствовал 0 и 1 соответственно. Частичный ответ зарегистрирован у 36 (34%) из 105 больных, и у 30 больных (29%) зафиксирована стабилизация заболевания более 3 месяцев. Токсические явления со степенью токсичности >3, связанные с лечением, включали нейтропению (16%), слабость (11%), кожные реакции на конечностях (7%), гипертензию (6%), стоматит (5%), диарею (3%) и в 2,4% случаев снижение фракции выброса левого желудочка [13].

По обновленным данным, во втором исследовании II фазы безрецидивная выживаемость составила 8,8 месяцев и медиана общей выживаемости – 23,9 месяца. 38 больных живы при медиане наблюдения 30 месяцев. По данным независимого центрального пересмотра данных, частота объективных ответов составила 33% [14].

После получения этих обнадеживающих данных было инициировано международное многоцентровое рандомизированное исследование III фазы, сравнивающее сунитиниб с интерфероном–α (ИНФ–α) в качестве первой линии лечения у 750 больных метастатическим РП. Дизайн исследования включал наличие гистологически подтвержденного светлоклеточного РП, измеряемых очагов, соматический статус по шкале ECOG 0 или 1, отсутствие предшествующей системной терапии. В исследование включали преимущественно больных с благоприятным и промежуточным прогнозом на основании прогностической модели MSKCC. Группы были сбалансированы по основным демографическим и прогностическим критериям. Пациентов рандомизировали 1:1, по 375 человек в каждую лечебную группу, режим дозирования сунитиниба 50 мг ежедневно в течение 4 недель, затем перерыв – 2 недели или ИНФ–α подкожно 3 раза в неделю в дозе 3 млн. ЕД на первой неделе, 6 млн. ЕД на второй неделе и 9 млн. ЕД впоследствии [15].

Медиана безрецидивной выживаемости оказалась существенно более продолжительной для больных, принимавших сунитиниб (11 месяцев), чем для тех, кто принимал ИНФ–α (5,1 месяцев), p<0,000001. Сунитиниб продемонстрировал значительное преимущество во всех прогностических группах модели MSKCC: в группе благоприятного прогноза медиана безрецидивной выживаемости для больных, принимавших сунитиниб, составила 14,9 месяцев против 8,4 месяцев в группе ИНФ–α. В группе промежуточного и плохого прогноза медиана безрецидивной выживаемости была также более продолжительной в группе больных, принимавших сунитиниб, чем у пациентов, получавших ИНФ–α (10,8 мес. против 3,8 мес. и 3,9 мес. против 1,2 мес., соответственно) [15–17].

Окончательный анализ общей выживаемости продемонстрировал, что медиана общей выживаемости в группе сунитиниба составила более 2–х лет (26,4 мес.), по сравнению с 21,8 мес. в группе принимавших ИНФ–α (р=0,051). Медиана общей выживаемости после цензурирования больных, перешедших из группы интерферона–α в группу сунитиниба, составила 26,4 мес. для леченных сунитинибом и 20 мес. для больных, принимавших интерферон–α (р=0,0362) [16,17].

Согласно двум исследовательским и независимой центральной оценкам объективный ответ статистически значимо (p<0,000001) был выше в группе сунитиниба (39%), чем в группе ИНФ–α (8%) (табл. 2). Независимая оценка зафиксировала частичный ответ у 143 пациентов (39%), получавших сунитиниб, и у 29 пациентов (8%), получавших ИНФ–α. Стабилизация заболевания наблюдалась у 146 пациентов (40%), получавших сунитиниб, и у 165 пациентов (48%), получавших ИНФ–α [16,17].

Наиболее часто сообщаемые негематологические побочные эффекты всех степеней в клиническом исследовании III фазы включали диарею, утомляемость, тошноту, изменения ротовой полости, рвоту, гипертонию и ладонно–подошвенный синдром. Наиболее клинически значимые негематологические побочные эффекты 3 и 4 степени тяжести выявлялись более часто в группе сунитиниба, чем в группе пациентов, получавших ИНФ–α (p<0,05), и были представлены гипертонией (8%), диареей (5%), ладонно–подошвенным синдромом (5%) и рвотой (4%), однако утомляемость 3 и 4 степени тяжести была более выражена в группе больных, получавших ИНФ–α, чем сунитиниб (12% против 7%, p<0,05). К наиболее часто сообщаемым гематологическим побочным эффектам 3 и 4 степени тяжести относили лейкопению (5% против 2%), нейтропению (12% против 7%) и тромбоцитопению (8% против 0%), которые значительно чаще встречались в группе сунитиниба, чем в группе пациентов, получавших ИНФ–α (p<0,05). Прекращение лечения в связи с возникновением побочных эффектов в большей степени встречалось в группе больных, принимавших ИНФ–α (23%), в сравнении с сунитинибом (16%) [16].

Следует отметить, что общая частота зарегистрированных побочных эффектов 3 и 4 степени тяжести относительно низка и составляет не более 10%, а большинство побочных эффектов обратимы и не заканчиваются прекращением приема сунитиниба. При необходимости нежелательные явления могут быть купированы подбором дозы или перерывом в приеме препарата. Су­ни­тиниб обладает важным преимуществом по сравнению с другими ингибиторами тирозинкиназ: препарат выпускается в трех различных дозировках (50 мг, 37,5 мг, 25 мг), что предоставляет врачу возможность гибко регулировать дозу в зависимости от выраженности токсических проявлений.

В настоящее время исследование препарата продолжается в качестве адъювантного лечения в двух крупных исследованиях по изучению безрецидивной выживаемости больных, принимавших сунитиниб, сорафениб или плацебо (ASSURE) и по использованию сунитиниба или плацебо у пациентов высокого риска с Т3, Т4 или N+ заболеванием (S–TRAC). Кроме того, планируется изучение роли сунитиниба у больных с несветлоклеточным вариантом опухоли почки и сочетание с другими таргетными или химиотерапевтическими препаратами.

Заключение. Данные многоцентровых рандомизированных клинических исследований, изучавших Сутент (сунитиниб) в качестве первой и второй линии лечения на большой когорте больных метастатическим РП, показали его высокую эффективность при низкой частоте зарегистрированных побочных эффектов. В настоящее время Сутент является безопасным и эффективным препаратом для лечения больных метастатическим РП благоприятного и промежуточного прогноза и может быть рекомендован как препарат выбора у данной группы пациентов.

Литература
1. Keane T., Gillatt D., Evans C. P., Tubaro A., Current and future trends in treatment of renal cancer. Eur Urol 2007; Suppl 6: 374–384.
2. В.И.Чиссов, В.В.Старинский, Г.В.Петрова, Злокачественные новообразования в России в 2007 году, Москва, 2008 год.
3. Herbert T. Cohen, M.D., and Francis J. McGovern, M.D., Renal–Cell Carcinoma. N Engl J Med. 2005; 353:2477–2490
4. Hamdy F.C. Managment of urologic malignancies, 2002, N Engl J Med. – P. 325–329.
5. B. Ljungberg, D.C. Hanbury, M.A. Kuczyk, A.S. Merseburger, P.F.A. Mulders, J–J. Patard, I.C. Sinescu, Guidelines on renal cell cancer. European Association of Urology, 2007
6. Yagoda A, Abi–Rached B, Petrylak D. Chemotherapy for advanced renal–cell carcinoma: 1983–1993. Semin Oncol 1995;22:42–60.
7. Tim Eisen, Tim Christmas, Сlinical progress in Renal Cancer Edited, London, 2007
8. Motzer R.J., Masumdar M., Bacic J. et al. Survival and prognostic stratification of 670 patients with advanced renal cell carcinoma // J. Clin. Oncol. – 1999. – Vol.17, N.8. – P. 2530–2540.
9. Motzer R.J., Bacik J., Murphy B.A. et al. Interferon–alfa as a comparative treatment for clinical trials of new therapies against advanced renal cell carcinoma // J. Clin. Oncol. – 2002. – Vol.20, N.1. – P. 289–296.
10. Mulders P., Continued progress in treatment of advanced renal cell carcinoma: an update on the role of Sunitinib. Eur Urol 2008; Suppl 7: 579–584.
11. М.Ф.Трапезникова, П.А.Глыбин, А.П.Морозов, и соавт., Ангиогенные факторы при почечно–клеточном раке, журнал «Онкоурология» №4, 2008, стр.82–87.
12. Motzer RJ, Michaelson MD, Redman BG. Activity of SU11248, a multitargeted inhibitor of vascular endothelial growth factor receptor and platelet–derived growth factor receptor, in patients with metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol. 2006;24:16–24.
13. Motzer RJ, Rini BI, Bukowski RM, et al. Sunitinib in patients with metastatic renal cell carcinoma. Jama. 2006;295:2516–2524.
14. Motzer RJ, Michaelson MD, Rosenberg J et al, Sunitinib efficacy against advanced renal cell carcinoma. J Urol. 2007;178:1883–7.
15. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, et al.Sunitinib versus interferon alfa in metastatic renal–cell carcinoma. N Engl J Med. 2007;356:115–124.
16. Figlin RA, Hutson TE, Tomczak P, et al. Overall survival with Sunitinib versus interferon–alfa (IFN–?) as first–line treatment of metastatic renal cell carcinoma (mRCC). J Clin Oncol. 2008;26(Suppl.):256s. Abstr.5024.
17. Motzer RJ, Michaelson MD, Hutson TE. Sunitinib versus interferon alfa as first–line treatment of metastatic renal–cell carcinoma: updated efficacy and safety results and further analysis of prognostic factors. Eur J Cancer Suppl. 2007; 5: 301–Abstr. 4509.

.

Двойная иммунотерапия метастатического почечно-клеточного рака

Новости онкологии

08.04.2020

Двойная иммунотерапия метастатического почечно-клеточного рака

Тимофеев Илья Валерьевич
Бюро по изучению рака почки,
Российское общество клинической онкологии,
Москва

Введение

Почечно-клеточный рак (ПКР) наравне с меланомой традиционно считается моделью для изучения новых подходов иммунотерапии. Еще в 2000-х годах предполагалось, что комбинация двух иммунных препаратов – в то время цитокинов – позволит увеличить общую эффективность лечения [1]. В исследованиях предпринимались неоднократные попытки сочетать интерферон и интерлейкин-2 в различных режимах, однако результаты зачастую оказывались настолько противоречивыми, что монотерапия цитокинами так и осталась стандартом того времени [2]. Вторым направлением было изучение комбинаций цитокинов, колониестимулирующих факторов с вакцинами, что тоже не привело к значимому результату.

Спустя десятилетие иммунотерапия сделала новый виток: появились ингибиторы контрольных точек, блокирующие рецепторы-супрессоры или их лиганды на лимфоцитах и опухолевых клетках. Вместе с тем, появились надежды на комбинации нескольких ингибиторов контрольных точек.

Рак почки стимулирует и подавляет иммунную систему

Известно, что ПКР является иммуногенной опухолью. С одной стороны, опухолеассоциированные антигены, находящиеся на клетках рака почки, активируют специфический иммунитет [3]. С другой стороны, система регуляторных механизмов приводит к иммуносупрессии и дезактивации развивающегося противоопухолевого ответа [4]. Ранее было показано, что присутствие иммунных контрольных точек обуславливает агрессивный фенотип ПКР. В частности, экспрессия рецепторов PD-1 и CTLA-4 на клетках, как первичной опухоли почки, так и метастазов, приводит к худшим показателям общей выживаемости больных метастатическим ПКР [5-7]. Также были описаны два агрессивных фенотипа, связанных с лимфоцитами: CD8+PD-1+Tim-3+Lag-3+ и CD25+CD127-Foxp3+/Helios+GITR+ [8]. Примечательно, что чем больше контрольных точек задействовано, тем агрессивнее течение болезни. Еще в 2009 году Blackburn с соавторами показали, что в отсутствие иммуносупрессорных молекул лимфоцит продуцирует большие количества интерферона-гамма и фактора некроза опухоли, являющиеся показателями активности иммунной клетки [9]. При включении двух контрольных точек активность лимфоцита снижается в 2 раза по сравнению с одной и в 3 раза по сравнению с лимфоцитом без инициированных контрольных точек (рисунок 1). Различия в продукции интерферона лимфоцитом между двумя и тремя активными контрольными точками уже достоверно не определяются. Следовательно, можно предположить, что блокада двух контрольных точек является принципиально значимой для активации иммунной системы.

Рисунок 1. Снижение активности лимфоцита при активации ингибирующих молекул (количество от 0 до 4).
Blackburn et al. Nature Immunology 2009 (адаптировано).

Успех иммунотерапии был предопределен в 2015 году

Пять лет назад были опубликованы первые результаты рандомизированного исследования 3 фазы CheckMate 025, в котором изучался ниволумаб [10]. Ниволумаб является моноклональным антителом, действующим на рецептор PD-1. Связывая этот рецептор, ниволумаб приводит к активации лимфоцитов, которые находят опухолевые клетки и поражают их.

В исследовании CheckMate 025 принял участие 821 пациент с метастатическим ПКР и прогрессированием заболевания на первой или второй линии терапии антиангиогенными препаратами. Пациенты были рандомизированы в 2 группы, одна из которых получала ниволумаб (3 мг/кг, внутривенно, каждые 2 недели), а вторая – эверолимус (10 мг внутрь ежедневно).

Основным критерием эффективности была общая выживаемость. Помимо этого проводили оценку объективного ответа, выживаемости без прогрессирования и безопасности применения препарата.

На GU ASCO в 2020 году авторы продемонстрировали окончательные результаты исследования CheckMate 025. Впервые у пациентов с метастатическим ПКР, получавших ингибитор контрольных точек, была проанализирована долгожданная 5-летняя общая выживаемость, которая составила 26%, а ее медиана – 25,8 месяца [11]. Такие показатели, в 2-3 раза превышающие как российские, так и американские результаты, несомненно, впечатляют. Так, в российском исследовании RENSUR5 5-летняя общая выживаемость составила 8,2% (медиана 11 месяцев) [12], а в американской базе SEER – 12% (рисунок 2) [13]. Следует отметить, как в RENSUR5, так и в SEER анализировались пациенты с впервые выявленным распространенным ПКР, в то время как в CheckMate 025 включались пациенты с прогрессированием болезни на стандартной терапии, и даже в этой ситуации результат был лучше.

Рисунок 2. Непрямое сравнение показателей 5-летней выживаемости в российском исследовании RENSUR5,
американской базе данных SEER и исследовании CheckMate 025 (указаны годы включения пациентов).

Частота объективных ответов также была удовлетворительной – 23%. В случае развития ответа на лечение медиана продолжительности ответа составила 18,2 месяца. Медиана выживаемости без прогрессирования была 4,2 месяца.

Нежелательные явления 3-4 степени были зарегистрированы у 19% больных, получавших ниволумаб [10]. За 5 лет частота этих нежелательных явлений увеличилась лишь до 21%, что теоретически свидетельствует об отсутствии долгосрочной токсичности. Из всех нежелательных явлений 3-4 степени у больных из группы ниволумаба чаще всего была усталость (2%). Среди других нежелательных явлений у больных, получавших ниволумаб, были отмечены кашель, тошнота, сыпь, одышка, диарея, запор, снижение аппетита, боли в спине и суставах. С течением времени кардинальных изменений различных видов токсичности также не наблюдалось.

Следовательно, ниволумаб в монотерапии оказался в 5 раз более эффективной терапевтической опцией при токсичности меньшей, чем у таргетных препаратов. Первые результаты этого исследования послужили основанием для разработки комбинации для использования в первой линии терапии.

Настоящее. Двойная иммунотерапия в первой линии

Логичным было после успеха иммунотерапии у пациентов с прогрессированием болезни на традиционных таргетных препаратах изучить эффективность нового метода в первой линии терапии. Более того, целесообразным представлялось использование комбинации ингибиторов, блокирующих две контрольные точки – PD-1 и CTLA-4. Поскольку первая линия терапии вносит максимальный вклад в общую выживаемость пациентов с метастатическим ПКР, и зная, что есть достоверное влияние на продолжительность жизни во второй линии, можно было предположить, что ниволумаб в комбинации с ипилимумабом существенно улучшат общий результат лечения впервые выявленного метастатического рака почки. Наконец, предположим, что если у пациента появились метастазы, то опухолевые клетки ускользнули от иммунного надзора и, следовательно, нужно оказать незамедлительное воздействие на иммунную систему в первой же линии терапии.

В регистрационном рандомизированном исследовании 3 фазы CheckMate 214 [14] не получавшие ранее терапию по поводу светлоклеточного метастатического ПКР пациенты были рандомизированы в группу ниволумаба в комбинации с ипилимумабом (N=550) или в группу сунитиниба, выбранного в качестве препарата сравнения (N=546). Исследование было спланировано так, чтобы оценить эффективность терапии в группе промежуточного и плохого прогноза согласно критериям IMDC. Ниволумаб использовался в дозе 3 мг/кг в комбинации с ипилимумабом в дозе 1 мг/кг каждые 3 недели в количестве 4 доз, далее продолжалась терапия ниволумабом в дозе 3 мг/кг каждые 2 недели. Сунитиниб пациенты получали в стандартном режиме 4/2 в дозе 50 мг. Первичными конечными точками в исследовании были общая выживаемость, выживаемость без прогрессирования и частота объективных ответов в группе пациентов с промежуточным и плохим прогнозом.

Медиана общей выживаемости в группе сунитиниба была анонсирована в 2018 году и составила 26,6 месяца [14]. Исследователи выявили статистически значимые преимущества в пользу ниволумаба и ипилимумаба со снижением риска смерти при использовании комбинации на 34% (HR=0,66; P<0,0001). Удивительно и в то же время показательно, что на протяжении двух лет медиана продолжительности жизни в этой группе не была достигнута – более 50% больных оставались живы. На GU ASCO в 2020 году авторы представили результаты исследования при минимальном наблюдении в течение 42 месяцев [15]. Медиана общей выживаемости в группе ниволумаба-ипилимумаба составила 47 месяцев. Могли мы раньше ожидать того, что пациенты с плохим и промежуточным прогнозом будут жить 4 года? Таблица 1, в которой приведены результаты проспективных исследований и метаанализов, отвечает на этот вопрос.

Таблица 1. Общая выживаемость больных метастатическим ПКР, имеющих промежуточный и плохой прогноз.

Общая выживаемость Цитокины Темсиролимус Ингибиторы
тирозинкиназы
Ниволумаб +
ипилимумаб
Промежуточный прогноз, мес.14,618,947 мес.
Плохой прогноз, мес.4,510,96,2

Источники: Motzer RJ et al., J Clin Oncol 2000; Hudes et al., NEJM 2007; Bamias et al., Br J Cancer 2013; Gore et al., British Journal of Cancer 2015; Tannir N et al., 2020 GU ASCO. Медиана общей выживаемости у пациентов, получавших комбинацию ниволумаба и ипилимумаба, может измениться при дальнейшем цензурировании данных.

42-месячная общая выживаемость составила 56% и 47% в группах комбинации и сунитиниба соответственно. Снова хотелось бы сравнить эти данные с российскими. В исследовании RENSUR3, объединившем результаты 8 российских регионов, 36-месячная общая выживаемость составила 21%, а медиана – 12 месяцев [16]. Из этого можно заключить, что, применяя комбинацию ниволумаба и ипилимумаба в первой линии терапии в России, можно улучшить показатели выживаемости больных в 3-4 раза. Такие прогнозы должны использоваться в фармакоэкономических расчетах при планировании лекарственного лечения в каждом регионе, учитывая, что когорта пациентов с промежуточным и неблагоприятным прогнозом является значительной (около 66% больных находятся в этой группе [17]).

В исследовании CheckMate 214 медиана выживаемости без прогрессирования была 12 месяцев в группе комбинации и 8,3 месяца в группе сунитиниба (HR=0,76; P<0,01). По оценке независимого комитета, частота объективных ответов составила 42% у больных, получавших ингибиторы контрольных точек, и 26% в группе сунитиниба. 10% и 1% больных имели полные ответы на терапию ниволумабом-ипилимумабом и сунитинибом. Медиана длительности ответа не была достигнута в группе комбинации. Частота полных ответов в общей популяции и в когорте пациентов с благоприятным прогнозом по оценке независимого экспертного комитета составила 11% и 13% соответственно. На момент проведения оценки (медиана 42 мес.) 68% пациентов, достигших ответа, продолжают его удерживать. 86% пациентов с полным ответом продолжают сохранять полный ответ.

Наиболее частыми нежелательными явлениями 3-4 степени, связанными с иммунотерапией, были повышения уровней липазы (10%), амилазы (6%) и аланинаминотрансферазы (5%), тогда как в группе сунитиниба чаще встречалась гипертензия (17%), усталость (10%) и ладонно-подошвенный синдром (9%). Частота всех нежелательных явлений 3-4 степени составила 47% и 64% в группах иммунотерапии и сунитиниба соответственно. Полное прекращение терапии отмечалось у 22% пациентов, что было связано с невозможностью корректировки дозы иммуноонкологических препаратов. Назначение глюкокортикоидов в высоких дозах понадобилось 35% пациентов. Интересным представляется анализ общей выживаемости в группе пациентов, которым терапия ниволумабом и ипилимумабом была отменена из-за токсичности. При медиане наблюдения 42 месяца 66% больных, прекративших лечение, были живы, и это оказалось минимум не хуже, чем у пациентов в общей группе (56%).

Таким образом, на основании результатов исследования CheckMate 214 комбинацию ниволумаба и ипилимумаба одобрили в России и других странах для использования у пациентов с метастатическим светлоклеточным ПКР, относящихся к группе промежуточного и плохого прогноза. Комбинация была включена в российские и международные рекомендации (таблица 2).

Таблица 2. Рекомендации NCCN (версия 2, 2020 год):
первая линия терапии метастатического светлоклеточного ПКР.

  Предпочтительный
режим
Другие
рекомендованные режимы
Режимы, используемые
в некоторых случаях
Благоприятный прогноз Акситиниб + пембролизумаб
Пазопаниб
Сунитиниб
Ипилимумаб + ниволумаб
Кабозантиниб (категория 2B)
Акситиниб + авелумаб
Активное наблюдение
Акситиниб (категория 2B)
ИЛ-2 в высоких дозах
Плохой/промежуточный прогноз Ипилимумаб + ниволумаб (категория 1)
Акситиниб + пембролизумаб (категория 1)
Кабозантиниб
Пазопаниб
Сунитиниб
Акситиниб + авелумаб
Акситиниб (категория 2B)
ИЛ-2 в высоких дозах
Темсиролимус

Будущее иммунотерапии

Каким можно представить будущее иммунотерапии рака почки? Во-первых, появляются антитела, блокирующие новые контрольные точки. Например, комбинация полностью человеческого антитела к LAG3 релатлимаба (80 мг) и ниволумаба (240 мг) уже изучается в клинических исследованиях, в том числе с включением больных ПКР. LAG3 – это белок, который связывает молекулы главного комплекса гистосовместимости (MHC II класса), тем самым значительно подавляя активность иммунной системы. Тройная блокада PD-1, CTLA-4 и LAG3 также представляет научный интерес. Недавно стартовало клиническое исследование 1/2 фазы по оценке безопасности и предварительной эффективности комбинации релатлимаба, ниволумаба и ипилимумаба в двух когортах (NCT03459222).

Во-вторых, иммунотерапия делает попытку перемещения от первой линии лечения метастатического ПКР в адъювантные и неоадъювантные режимы. Многие специалисты принимают участие в рандомизированном исследовании 3 фазы PROSPER (NCT03055013), в котором пациенты со стадией ПКР Т2 и выше и метастазами в регионарные лимфатические узлы начинают получать ниволумаб до хирургического лечения, а затем продолжают после операции. Классическое «адъювантное» исследование 3 фазы CheckMate 914 оценивает эффективность комбинации ниволумаба и ипилимумаба у пациентов, имеющих высокий риск прогрессирования болезни после хирургического лечения (NCT03138512).

И, наконец, может будущее комбинированной иммунотерапии заключается в вытеснении хирургического лечения у пациентов с маленькими опухолями почки? Ведь у 10% больных исчезли все метастазы при использовании ниволумаба и ипилимумаба в исследовании CheckMate 214, а значит, есть вероятность исчезновения маленьких опухолей при локализованном ПКР. В пилотном исследовании 2 фазы оценивается частота полных ответов у больных раком почки T1aN0M0, получающих комбинацию, и в ближайшем будущем мы получим эти результаты (NCT04134182).

Источники:

Какие выводы нужно сделать практическим онкологам?

  • 5-летняя общая выживаемость больных метастатическим светлоклеточным ПКР, получивших ниволумаб во второй и последующих линиях терапии, является наилучшей и составляет 26%
  • Медиана общей выживаемости у пациентов с промежуточным и плохим прогнозом, получивших ниволумаб и ипилимумаба в первой линии терапии, превосходит ранее известные показатели и составляет 47 месяцев
  • У 10% больных с промежуточным и плохим прогнозом наблюдаются полные ответы на терапию ниволумабом и ипилимумабом
  • У больных метастатическим ПКР частота нежелательных явлений 3-4 степени токсичности, как при монотерапии ниволумабом (21%), так и при комбинированной терапии ниволумабом и ипилимумабом (47%), была ниже по сравнению с таргетной терапией (37% и 64% соответственно)
  • Используя в первой линии комбинацию ниволумаба и ипилимумаба, остается ресурс терапии второй и последующих линий, что также способствует увеличению продолжительности жизни
  1. Демидов Л.В., Харкевич Г.Ю., Тимофеев И.В.. Успехи и неудачи применения цитокинов в лекарственной терапии некоторых солидных опухолей. Практическая онкология, 4 (3-2003), 140.
  2. Носов Д.А., Воробьев Н.А., Гладков О.А., Матвеев В.Б. с соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению почечноклеточного рака. Злокачественные опухоли, 2015, №4, спецвыпуск, С.281-285.
  3. Tsimafeyeu I, Aksel E. Renal Cell Carcinoma in the Russian Federation in 2008. Malign Tumours. 1 (2010): 1-4. https://doi.org/10.18027/2224-5057-2011-1-6-10.
  4. Porta C, Bonomi L, Lillaz B, et al. Renal cell carcinoma-induced immunosuppression: an immunophenotypic study of lymphocyte subpopulations and circulating dendritic cells. Anticancer Res. 2007; 27(1A): 165-173.
  5. Ueda K, Suekane S, Kurose H, et al. Prognostic value of PD-1 and PD-L1 expression in patients with metastatic clear cell renal cell carcinoma. Urol Oncol. 2018; 36(11): 499.e9-499.e16.
  6. Zhang X, Yin X, Zhang H, et al. Differential expressions of PD-1, PD-L1 and PD-L2 between primary and metastatic sites in renal cell carcinoma. BMC Cancer. 2019; 19, 360.
  7. Kahlmeyer A, Stöhr CG, Hartmann A, et al. Expression of PD-1 and CTLA-4 Are Negative Prognostic Markers in Renal Cell Carcinoma. J Clin Med. 2019; 8(5): 743.
  8. Giraldo NA, Becht E, Vano Y, et al. Tumor-Infiltrating and Peripheral Blood T-cell Immunophenotypes Predict Early Relapse in Localized Clear Cell Renal Cell Carcinoma. Clin Cancer Res. 2017; 23(15): 4416-4428.
  9. Blackburn SD, Shin H, Haining WN, et al. Coregulation of CD8+ T cell exhaustion by multiple inhibitory receptors during chronic viral infection. Nat Immunol. 2009; 10(1): 29-37.
  10. Motzer RJ, Escudier B, McDermott DF, et al. Nivolumab versus Everolimus in Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 2015; 373(19): 1803-1813.
  11. Motzer R, Tykodi S, Escudier B, et al. Final analysis of the CheckMate 025 trial comparing nivolumab (NIVO) versus everolimus (EVE) with >5 years of follow-up in patients with advanced renal cell carcinoma (aRCC). J Clin Oncol. 2020; 38 (suppl 6; abstr 617).
  12. Tsimafeyeu I, Zolotareva T, Varlamov S, et al. Five-year Survival of Patients With Metastatic Renal Cell Carcinoma in the Russian Federation: Results From the RENSUR5 Registry. Clin Genitourin Cancer. 2017 Dec; 15(6): e1069-e1072.
  13. SEER database 2020.
  14. Motzer RJ, Tannir NM, McDermott DF, et al. Nivolumab plus Ipilimumab versus Sunitinib in Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 2018 Apr 5; 378(14): 1277-1290.
  15. Tannir NM, McDermott DF, Escudier B, et al. Overall survival and independent review of response in CheckMate 214 with 42-month follow-up: First-line nivolumab + ipilimumab (N+I) versus sunitinib (S) in patients (pts) with advanced renal cell carcinoma (aRCC). J Clin Oncol. 2020; 38 (suppl 6; abstr 609).
  16. Тимофеев И.В., Варламов И.С., Петкау В.В. с соавт. Продолжительность жизни больных метастатическим почечно-клеточным раком в Российской Федерации: результаты многоцентрового регистрового исследования RENSUR3. Злокачественные опухоли. 2019; 9(2): 45-52. https://doi.org/10.18027/2224-5057-2019-9-2-45-52.
  17. Tsimafeyeu IV, Demidov LV, Madzhuga AV, et al. Hypercoagulability as a prognostic factor for survival in patients with metastatic renal cell carcinoma. J Exp Clin Cancer Res. 2009; 28(1): 30.

Статья предоставлена компанией BMS. Публикуется в редакции авторов.

Обзоры и рейтинги

Afinitor на Drugs.com

Afinitor имеет средний рейтинг 5,5 из 10 из 15 оценок на Drugs.com. 53% пользователей, просмотревших Afinitor, сообщили о положительном эффекте, а 35% сообщили об отрицательном эффекте.

Фильтр по условию Все условия Рак молочной железы (9) Нейроэндокринная карцинома (2) Рак поджелудочной железы (1) Почечная ангиомиолипома (1) Почечно-клеточная карцинома (2) Субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома Туберозный склерозный комплекс

Обзоры могут быть модерированы или отредактированы перед публикацией для исправления грамматики и орфографии или для удаления ненормативной лексики и содержания.Обзоры, которые, как представляется, созданы сторонами, заинтересованными в лекарстве, не будут публиковаться. Поскольку обзоры и рейтинги являются субъективными и самопровозглашенными, эту информацию не следует использовать в качестве основы для любого статистического анализа или научных исследований.

Эта информация НЕ предназначена для поддержки какого-либо конкретного лекарства. Хотя эти обзоры могут быть полезны, они не заменяют опыт, знания и суждения практикующих врачей.

Подробнее об Афиниторе (эверолимус)

Потребительские ресурсы

Другие бренды: Zortress

Профессиональные ресурсы

Другие составы

Сопутствующие руководства по лечению

.

Причины, симптомы и варианты лечения

Проверено с медицинской точки зрения Drugs.com. Последнее обновление: 12 августа 2020 г.

Что такое рак почки?

Почки - это пара органов размером с кулак, напоминающих боб, ниже грудной клетки в задней части живота. Сидят по бокам от позвоночника. Они фильтруют отходы жизнедеятельности, лишнюю воду и соль из крови. Эти органы регулируют баланс жидкости и минералов в организме, таких как калий и натрий. Они также производят гормоны, которые контролируют артериальное давление и регулируют выработку красных кровяных телец.

Пациентам, у которых отказали почки или они плохо работают, обычно требуется диализ или трансплантация почки. Во время диализа аппарат фильтрует отходы из крови.

Рак почки возникает, когда аномальные клетки почек бесконтрольно растут и делятся. Клетки вторгаются и разрушают нормальную ткань почек, и они могут распространяться (метастазировать) в другие органы. Даже если у человека рак почек, его почки могут нормально функционировать.

В дополнение к тканям, выполняющим фильтрующие функции, почки также имеют центральную часть, которая собирает фильтрованную мочу до того, как она попадает в мочевой пузырь для выведения. Каждая из этих двух областей содержит разные типы клеток, и каждая может вызывать определенные типы рака.

В фильтрующих частях почек может развиться почечно-клеточная карцинома, которая имеет несколько подтипов. Наиболее распространенными типами почечно-клеточного рака являются светлоклеточный рак, папиллярно-клеточный рак и хромофобный почечно-клеточный рак.Раковые части почек, которые собирают и переносят мочу, известны как переходно-клеточная карцинома.

Почечно-клеточная карцинома является причиной большинства случаев рака почек. Он начинается в слизистой оболочке маленьких трубок, из которых состоит почка. Хотя почечно-клеточная карцинома обычно развивается как единичная опухоль в одной почке, иногда она поражает более одной части почки или даже обе почки. Это было связано с курением и воздействием кадмия.

Определенные генетические аномалии могут вызывать почечно-клеточную карциному или повышать вероятность ее развития у людей.В этих случаях рак обычно начинается в раннем возрасте и может поражать обе почки. Например, люди с болезнью фон Гиппеля-Линдау склонны к развитию рака почек. Также существует несколько других типов генетических аномалий. При наличии может потребовать, чтобы члены семьи прошли обследование на рак почки, даже если у них нет симптомов.

Переходно-клеточная карцинома составляет лишь небольшой процент случаев рака почек. Обычно начинается в почечной лоханке. Эта воронкообразная структура, которая соединяет мочеточник с основной частью почки, выводит мочу из почки.Переходно-клеточная карцинома также может поражать мочеточники, по которым моча переносится из почек в мочевой пузырь, и слизистую оболочку мочевого пузыря. Исследования показывают, что этот тип рака также связан с курением. Обезболивающее фенацетин также может быть связано с повышенным риском рака почек.

Большинство видов рака почек у детей развивается в возрасте до 5 лет. Их обычно называют опухолями Вильмса.

Ваш риск рака почки выше, если рак почки присутствует в вашей семье или если вы

  • дым
  • страдают ожирением
  • подвергались длительному воздействию асбеста, кадмия или нефтепродуктов
  • имеют членов семьи, больных раком почки
  • прошли длительное лечение диализом
  • имеют туберозный склероз, заболевание, характеризующееся образованием неровностей на коже, вызванных небольшими опухолями в кровеносных сосудах
  • страдают болезнью фон Хиппеля-Линдау, редким генетическим заболеванием, которое вызывает рост опухолей в различных частях тела.

Симптомы

Большинство раковых опухолей почек растут, не вызывая боли или дискомфорта. Некоторые обнаруживаются до того, как они начинают вызывать симптомы, например, когда человеку делают компьютерную томографию брюшной полости по другой причине.

Почечно-клеточная карцинома может вызывать множество симптомов, которые кажутся не связанными с почками. Например, он может распространяться в соседние вены, вызывая закупорку или закупорку вен. Опухоль также может вырабатывать слишком много одного или нескольких гормонов.Симптомы могут быть вызваны самой опухолью, закупоркой вен или действием гормонов.

Некоторые симптомы рака почки включают

  • кровь в моче
  • Боль в животе
  • Шишка в животе
  • усталость
  • потеря веса
  • Необъяснимая лихорадка
  • увеличенные лимфатические узлы
  • Расширенные вены мошонки (у мужчин)
  • высокое кровяное давление, которое нелегко контролировать
  • затрудненное дыхание или боль в ногах (из-за тромбов)
  • Вздутие живота (из-за избытка жидкости)
  • костей, которые легко ломаются.

Диагностика

Поскольку у человека с раком почки могут отсутствовать какие-либо симптомы, болезнь может быть выявлена ​​случайно. Например, визуализирующие исследования, проведенные для оценки другой проблемы со здоровьем, могут показать опухоль почки. Чаще всего рак почки обнаруживается после того, как пациент сообщает врачу о симптомах, а затем сдает анализы, чтобы определить, что не так.

Случайное обнаружение опухолей почек стало более обычным явлением благодаря более широкому использованию ультразвука, компьютерной томографии и МРТ.В зависимости от размера опухоли она может не потребовать каких-либо немедленных специальных процедур, кроме тщательного наблюдения. Если он начинает расти, можно начинать лечение.

Отклонения от нормы лабораторных тестов, таких как анализы крови и мочи, могут быть первым признаком того, что у кого-то есть рак почки. Некоторые отклонения от нормы вызваны гормональным или химическим воздействием рака на организм. Аномальные находки могут включать

  • анемия (низкое количество эритроцитов)
  • высокое количество эритроцитов
  • Аномальный уровень кальция в крови
  • Нарушение функции почек
  • кровь в моче
  • лихорадка.
  • Ваш врач может также почувствовать образование на одной стороне живота.

Если ваш врач подозревает рак почки, он, вероятно, назначит компьютерную томографию (КТ). При компьютерной томографии модифицированный рентгеновский луч создает изображения тела под разными углами, позволяя взглянуть на внутреннюю часть почек и других органов.

Ваш врач может также назначить ультразвуковое исследование или магнитно-резонансную томографию (МРТ) для диагностики рака почки. Ультразвук использует звуковые волны для создания изображений почек.Это может помочь определить, является ли новообразование почки доброкачественной (доброкачественной) кистой, заполненной жидкостью, или раковой опухолью. МРТ использует большие магниты и радиоволны для создания изображений почек и близлежащих органов на компьютере.

В прошлом врачи обычно использовали тест, называемый внутривенной пиелографией (ВВП), для диагностики рака почки. (IVP - это рентгеновское визуализационное исследование, в котором для исследования мочевыделительной системы используется контрастный краситель.) Но компьютерная томография и МРТ в значительной степени вытеснили IVP.

Другие тесты могут быть выполнены одновременно или после того, как диагноз был поставлен, чтобы определить, распространился ли рак.Эти тесты могут включать

  • МРТ и урограмма МРТ. Изображения, сделанные во время этого теста, могут показать, распространился ли рак на кровеносные сосуды в брюшной полости.
  • Рентген грудной клетки и компьютерная томография легких. Ваш врач может назначить эти тесты, чтобы определить, распространился ли рак почки на легкие или грудные кости.
  • Сканирование костей. В этом тесте используются небольшие безопасные уровни радиоактивного материала, которые показывают, распространился ли рак на ваши кости.

Небольшие опухоли могут быть замечены у людей, которым делают компьютерную томографию по несвязанной причине.Это обычное дело. Когда они меньше дюйма в диаметре, врачи иногда отслеживают такие результаты и не обязательно подвергают пациента немедленной операции. Эти опухоли могут быть доброкачественными. Или, даже если они злокачественные, они могут расти очень медленно и никогда не вызывать проблем.

Ожидаемая длительность

Большинство видов рака почек будут продолжать расти и распространяться до тех пор, пока не будут вылечены. Если рак можно удалить хирургическим путем, возможно излечение. Безоперационное лечение может замедлить рост рака, но не устранит опухоль.

Многие мелкие раковые образования почек обнаруживаются случайно, поэтому за ними можно наблюдать с течением времени. Лечение можно начинать, если опухоль разрастается.

Профилактика

Поскольку около одной трети почечно-клеточных карцином связано с курением, вы можете снизить риск рака почек, отказавшись от табака. На работе избегайте воздействия асбеста и кадмия.

Для выявления раннего рака почки у диализных пациентов врачи рекомендуют периодическое рентгеновское обследование почек. Это особенно важно, если у пациента кисты почек.

Лечение

Лечение зависит от типа рака и степени его распространения (стадии). Ваш возраст, общее состояние здоровья и личные предпочтения также могут повлиять на ваш выбор лечения. Основными методами лечения рака почки являются хирургическое вмешательство, биологическая терапия и лучевая терапия.

Пациенты с очень маленьким раком почек могут отложить лечение. Периодически выполняются повторные сканирования. Если опухоль начинает расти, может быть проведена операция или начата другая терапия.Этот подход чаще встречается у пожилых или ослабленных пациентов.

Хирургия - важнейшее лечение рака почки; шансы выжить без него невелики. Однако он излечивает болезнь только в случае удаления всей опухоли. Если болезнь распространилась, шансы на излечение снижаются.

Даже если рак распространился, операция может помочь. Если хирург удалит большую часть опухоли, у вашей иммунной системы и лечения будет меньше рака, с которым нужно бороться.

Количество удаляемой хирургом ткани зависит от стадии и типа рака почки. Во время радикальной нефрэктомии хирург удаляет почку целиком. В прошлом он или она также удаляли близлежащие надпочечники, лимфатические узлы и жировую ткань. Однако сегодня лимфатические узлы обычно не удаляют, если они не увеличены. Часто остается и надпочечник, если он непосредственно не поражен опухолью.

Во время частичной нефрэктомии хирург удаляет только ту часть почки, в которой находится опухоль.Во время этой операции есть риск того, что некоторые раковые клетки останутся позади.

В зависимости от рака, ваш хирург может использовать процедуру под контролем камеры, известную как лапароскопия. (Это также можно назвать минимально инвазивной хирургией.) Во время этого типа операции хирург может удалить часть или всю почку через гораздо меньшие разрезы.

Другим потенциальным вариантом может быть роботизированная хирургия, которая также может выполняться через меньшие разрезы. Традиционный хирургический разрез довольно большой, и восстановление обычно занимает от восьми до 12 недель.С минимально инвазивными методами время восстановления намного короче.

Процедура, называемая артериальной эмболизацией, уменьшает опухоль. Ваш врач может сделать это перед операцией, чтобы облегчить операцию. Или, если операция невозможна, эмболизация артерий может облегчить симптомы.

Во время эмболизации артерии врач вводит небольшую трубку (катетер) в артерию в паху. Трубка продвигается по сосуду, пока не достигнет артерии, питающей почку.Затем в артерию вводят вещество, чтобы заблокировать ее. Это помогает предотвратить рост опухоли.

Другие способы лечения рака без фактического его удаления:

  • Радиочастотная абляция - тепловые волны, направленные на опухоль, убивают раковые клетки
  • Замораживание
  • Очень сфокусированное излучение, известное как кибер-нож или хирургический гамма-нож

Когда рак почки распространился на отдаленные участки, эти участки называются метастазами.Удаление метастазов может на время облегчить боль и другие симптомы, но не продлевает жизнь.

Важным достижением в лечении рака стало внедрение целевых методов лечения. Рост и распространение рака почек контролируются специфическими химическими реакциями внутри раковых клеток и, реже, в нормальных клетках. Лекарства, называемые таргетной терапией, могут ограничивать или блокировать эти химические реакции. Продолжают открываться новые новые эффективные методы лечения.

До внедрения таргетной терапии наиболее распространенным методом лечения запущенного рака почки была биологическая терапия (иммунотерапия).Он помогает иммунной системе организма бороться и уничтожать раковые клетки. Существует несколько видов биологической терапии. К ним относятся белки, называемые цитокинами, которые активируют иммунную систему. Также существует «вакцина», которая способствует выработке цитокинов в раковых клетках.

Агенты, называемые ингибиторами ангиогенеза, могут лечить почечно-клеточную карциному. Предотвращая рост кровеносных сосудов, которые «кормят» опухоль, эти агенты замедляют рост рака. Однако в настоящее время они считаются экспериментальными.

Лучевая терапия использует высокоэнергетическое излучение для уничтожения раковых клеток. Сложные, сфокусированные лучи излучения могут поражать рак, сохраняя при этом окружающие здоровые ткани. Эта терапия может использоваться с другими методами лечения для уменьшения симптомов, а также у пациентов, которые слишком больны, чтобы подвергаться хирургическому вмешательству.

Традиционная химиотерапия часто не применяется для лечения рака почки, потому что от этого мало пациенты. Таргетная терапия и ингибиторы ангиогенеза достаточно эффективны и вызывают меньше побочных эффектов, чем химиотерапия.

Когда звонить профессионалу

Обратитесь к врачу, если вы

  • см. Кровь в моче
  • заметили уплотнение или припухлость в животе
  • не проходят боли в животе
  • похудеть без причины
  • чувствую себя очень утомленным.
  • Если вам сделали компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию по какой-либо несвязанной причине и случайно обнаружили небольшую опухоль в почке, потребуется консультация специалиста, чтобы помочь определить настороженное ожидание с тщательным наблюдением или немедленным лечением.

Прогноз

Если рак почки диагностирован на ранней стадии, до того, как он прорвется через почку, его можно вылечить хирургическим путем. Так происходит примерно с половиной всех пациентов с раком почки. Если рак удален и окружающая область свободна от раковых клеток, большинство пациентов проживут как минимум пять лет. Уровень выживаемости значительно снижается у людей, у которых рак распространился на лимфатические узлы, систему кровообращения и отдаленные органы.

Узнайте больше о раке почки

Сопутствующие препараты
IBM Watson Micromedex
Mayo Clinic Reference

Внешние ресурсы

Американское онкологическое общество
https: // www.Cance.org/

Национальный фонд почек
https://www.kidney.org/

Национальный институт рака
https://www.cancer.gov/

Ассоциация рака почки
https://www.kidneycancer.org/

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим лечащим врачом, чтобы информация, отображаемая на этой странице, соответствовала вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

.

Таргетная терапия рака почки и почечно-клеточной карциномы

По мере того как исследователи узнают больше об изменениях в клетках, вызывающих рак, они разработали лекарства, нацеленные на некоторые из этих изменений. Эти таргетные препараты отличаются от стандартных химиотерапевтических препаратов. Иногда они работают, когда стандартные химиотерапевтические препараты не действуют, и часто имеют разные побочные эффекты.

Таргетные препараты оказались особенно важными при раке почки, где химиотерапия не доказала свою эффективность.

Когда можно использовать таргетные препараты?

Лечение рака почки на поздних стадиях

Все указанные ниже таргетные препараты можно использовать для лечения запущенного рака почки. Часто они могут уменьшить или замедлить рост рака на какое-то время, но не похоже, что какое-либо из этих лекарств действительно может вылечить рак почки.

Таргетные препараты чаще всего используются по одному. Если один не работает, можно попробовать другой. Пока не известно, лучше ли какой-либо из этих препаратов по сравнению с другими, может ли их комбинировать более полезным, чем давать по одному, или одна последовательность лучше другой.Чтобы ответить на эти вопросы, проводятся исследования.

Адъювантная терапия после операции

Таргетный препарат сунитиниб (Сутент) также можно использовать после операции у людей с высоким риском рецидива рака, чтобы снизить риск рецидива рака. Это известно как адъювантная терапия .

Таргетные препараты для лечения запущенного рака почки

Таргетные препараты, используемые для лечения запущенного рака почки, блокируют ангиогенез (рост новых кровеносных сосудов, питающих рак) или важные белки в раковых клетках (так называемые тирозинкиназы ), которые помогают им расти и выживать.Некоторые препараты таргетного действия влияют на оба.

Сунитиниб (Сутент)

Сунитиниб действует, блокируя как ангиогенез, так и белки, стимулирующие рост, в самой раковой клетке. Сунитиниб делает это, блокируя несколько тирозинкиназ, которые важны для роста и выживания клеток. Этот препарат принимают в виде таблеток ежедневно, обычно в течение 4 недель и 2 недель перерыва. Некоторые врачи могут рекомендовать принимать его две недели и одну неделю отдыхать, чтобы уменьшить побочные эффекты.

Сунитиниб также можно применять людям с высоким риском рецидива рака после операции, чтобы снизить риск рецидива рака.Это известно как адъювантная терапия .

Наиболее частыми побочными эффектами являются тошнота, диарея, изменение цвета кожи или волос, язвы во рту, слабость и низкое количество белых и красных кровяных телец. Другие возможные эффекты включают усталость, высокое кровяное давление, застойную сердечную недостаточность, кровотечение, синдром рук и ног и низкий уровень гормонов щитовидной железы.

Сорафениб (Нексавар)

Сорафениб также блокирует несколько тирозинкиназ, подобных тем, которые блокирует сунитиниб.Он атакует как рост кровеносных сосудов, так и другие цели, которые помогают росту раковых клеток. Принимают в виде таблеток два раза в день.

Наиболее частые побочные эффекты, наблюдаемые при применении этого препарата, включают усталость, сыпь, диарею, повышение артериального давления, а также покраснение, боль, отек или волдыри на ладонях рук или подошвах ног (синдром «рука-стопа»).

Пазопаниб (Вотриент)

Пазопаниб - еще один препарат, блокирующий несколько тирозинкиназ, участвующих в росте раковых клеток и формировании новых кровеносных сосудов в опухоли.Принимают в таблетках 1 раз в день.

Общие побочные эффекты включают высокое кровяное давление, тошноту, диарею, головные боли, низкое количество клеток крови и изменение цвета волос. Это может привести к отклонению результатов лабораторных тестов функции печени, но редко приводит к серьезным повреждениям печени, которые могут быть опасными для жизни. Также могут возникнуть проблемы с кровотечением, свертыванием и заживлением ран. В редких случаях это также может вызвать проблемы с сердечным ритмом или даже сердечную недостаточность. Если вы принимаете этот препарат, ваш врач будет контролировать ваше сердце с помощью ЭКГ, а также проверять ваши анализы крови на наличие проблем с печенью или других проблем.

Кабозантиниб (Кабометикс)

Кабозантиниб - еще один препарат, блокирующий несколько тирозинкиназ, в том числе те, которые помогают формировать новые кровеносные сосуды. Его можно использовать в первую очередь для лечения людей с прогрессирующим раком почки среднего или низкого риска, а также после того, как кто-то уже попробовал другое лекарство, блокирующее ангиогенез, или после лечения иммунотерапией. Он принимается в виде таблеток один раз в день и в некоторых случаях помогает людям жить дольше.

Общие побочные эффекты включают диарею, утомляемость, тошноту и рвоту, плохой аппетит и потерю веса, высокое кровяное давление, синдром рук и ног и запор.Менее распространенные, но более серьезные побочные эффекты могут включать серьезное кровотечение, образование тромбов, очень высокое кровяное давление, тяжелую диарею и образование дыр в кишечнике.

Ленватиниб (Ленвима)

Ленватиниб - еще один ингибитор киназы, который помогает блокировать образование новых кровеносных сосудов опухолями, а также воздействует на некоторые белки в раковых клетках, которые обычно помогают им расти. Обычно он используется вместе с эверолимусом (см. Ниже) после того, как было испробовано хотя бы одно другое лечение.Было показано, что комбинация помогает некоторым людям жить дольше. Ленватиниб принимают в капсулах один раз в день.

Общие побочные эффекты включают диарею, усталость, боль в суставах или мышцах, потерю аппетита, тошноту и рвоту, язвы во рту, потерю веса, высокое кровяное давление и отек рук или ног. Менее распространенные, но более серьезные побочные эффекты могут включать серьезное кровотечение, образование тромбов, очень высокое кровяное давление, тяжелую диарею, образование отверстий в кишечнике, а также почечную, печеночную или сердечную недостаточность.

Бевацизумаб (Авастин)

Бевацизумаб - это препарат для внутривенного введения, который замедляет рост новых кровеносных сосудов. Некоторым людям с раком почек он может помочь при использовании с альфа-интерфероном.

Более частые побочные эффекты включают высокое кровяное давление, усталость и головные боли. Менее распространенные, но, возможно, серьезные побочные эффекты включают кровотечение, сгустки крови, образование дыр в кишечнике, проблемы с сердцем и медленное заживление ран.

Акситиниб (Инлита)

Акситиниб также подавляет несколько тирозинкиназ, участвующих в образовании новых кровеносных сосудов.Его можно использовать отдельно после того, как было испробовано хотя бы одно другое лечение, или его можно использовать с некоторыми иммунотерапевтическими препаратами, такими как пембролизумаб или авелумаб, в качестве первого лечения для людей с запущенным раком почки. Акситиниб принимают в виде таблеток два раза в день.

Общие побочные эффекты включают высокое кровяное давление, утомляемость, тошноту и рвоту, диарею, плохой аппетит и потерю веса, изменения голоса, синдром ладоней и стоп и запоры. Высокое кровяное давление, требующее лечения, довольно распространено, но у небольшого числа пациентов оно может стать достаточно высоким, чтобы стать опасным для жизни.Это также может вызвать проблемы с кровотечением, свертыванием и заживлением ран. У некоторых пациентов результаты лабораторных анализов функции печени могут быть ненормальными. Акситиниб также может привести к снижению активности щитовидной железы, поэтому врач будет следить за уровнем гормона щитовидной железы в крови, пока вы принимаете этот препарат.

Темсиролимус (Торисел)

Темсиролимус работает, блокируя белок, известный как mTOR , который обычно помогает клеткам расти и делиться. Было доказано, что этот препарат полезен при запущенных формах рака почек, у которых из-за определенных факторов плохой прогноз, и может помочь некоторым людям жить дольше.Его вводят внутривенно (IV), как правило, один раз в неделю.

Наиболее частые побочные эффекты этого препарата включают кожную сыпь, слабость, язвы во рту, тошноту, потерю аппетита, скопление жидкости на лице или ногах, а также повышение уровня сахара в крови и холестерина. Редко сообщалось о более серьезных побочных эффектах.

Эверолимус (Афинитор)

Эверолимус также блокирует белок mTOR. Он используется для лечения запущенного рака почек после того, как были опробованы другие препараты, такие как сорафениб или сунитиниб.Его можно использовать отдельно или вместе с ленватинибом (см. Выше) после того, как было испробовано хотя бы одно другое лечение. Эверолимус принимают в таблетках 1 раз в сутки.

Общие побочные эффекты этого препарата включают язвы во рту, повышенный риск инфекций, тошноту, потерю аппетита, диарею, кожную сыпь, чувство усталости или слабости, скопление жидкости (обычно в ногах) и повышение уровня сахара в крови и холестерина. . Менее распространенным, но серьезным побочным эффектом является повреждение легких, которое может вызвать одышку или другие проблемы.

.

Рак почки: факторы риска и профилактика

НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ: Вы узнаете больше о факторах, повышающих вероятность развития рака почки, и о том, что люди могут сделать, чтобы снизить свой риск. Используйте меню для просмотра других страниц.

Фактор риска - это все, что увеличивает вероятность заболевания раком. Хотя факторы риска часто влияют на развитие рака, большинство из них напрямую не вызывают рак. Некоторые люди с несколькими факторами риска никогда не заболевают раком, в то время как другие люди без известных факторов риска заболевают.Знание ваших факторов риска и обсуждение их со своим врачом может помочь вам сделать более осознанный образ жизни и выбор медицинского обслуживания.

Следующие факторы могут повысить риск развития рака почки:

  • Курение. Курение табака удваивает риск развития рака почки. Считается, что он вызывает около 30% случаев рака почек у мужчин и около 25% у женщин.

  • Пол. Мужчины в 2–3 раза чаще заболевают раком почки, чем женщины.

  • Гонка. У чернокожих выше риск рака почек.

  • Возраст. Рак почки обычно встречается у взрослых и обычно диагностируется в возрасте от 50 до 70 лет.

  • Питание и вес. Исследования часто показывают связь между раком почек и ожирением.

  • Высокое кровяное давление. Мужчины с высоким кровяным давлением, также называемым гипертонией, могут иметь больше шансов заболеть раком почки.

  • Чрезмерное употребление некоторых лекарств. Обезболивающие, содержащие фенацетин, запрещены в США с 1983 года из-за их связи с переходно-клеточной карциномой. Диуретики и обезболивающие, такие как аспирин, ацетаминофен и ибупрофен, также связаны с раком почек.

  • Воздействие кадмия. Некоторые исследования показали связь между воздействием металлического элемента кадмия и раком почек.Работа с батареями, красками или сварочными материалами также может увеличить риск для человека. Этот риск еще выше для курильщиков, подвергшихся воздействию кадмия.

  • Хроническая болезнь почек. Люди с пониженной функцией почек, но еще не нуждающиеся в диализе, могут иметь более высокий риск развития рака почки.

  • Длительный диализ. У людей, длительное время находящихся на диализе, могут развиться раковые кисты в почках.Эти новообразования обычно обнаруживаются на ранней стадии и часто могут быть удалены до распространения рака.

  • Семейный анамнез рака почки. Люди, у которых есть родственники первой степени родства с раком почки, например родители, брат, сестра или ребенок, имеют повышенный риск развития этого заболевания. Этот риск увеличивается, если у других членов расширенной семьи также был диагностирован рак почек, включая бабушек и дедушек, тётей, дядей, племянниц, племянников, внуков и двоюродных братьев, и если этим членам семьи был поставлен диагноз до 50 лет, у них был рак обеих почек. , и / или имел более 1 опухоли в одной почке.

    Если вы обеспокоены тем, что рак почки может быть наследственным заболеванием в вашей семье, важно получить точный семейный анамнез и поделиться результатами с врачом. Изучив свою семейную историю, вы и ваш врач можете предпринять шаги, чтобы снизить риск и позаботиться о своем здоровье.

Генетические заболевания и рак почки

Хотя рак почки может передаваться в семье, наследственный рак почки встречается редко и встречается примерно в 5% случаев. Было обнаружено лишь несколько конкретных генов, повышающих риск развития рака почки, и многие из них связаны с конкретными генетическими синдромами.Большинство этих состояний связаны с определенным типом рака почки (см. Введение).

Обнаружение определенного генетического синдрома в семье может помочь человеку и его врачу разработать соответствующий план скрининга рака и, в некоторых случаях, помочь определить лучшие варианты лечения. Только генетическое тестирование может определить, есть ли у человека генетическая мутация. Большинство экспертов настоятельно рекомендуют людям, рассматривающим возможность генетического тестирования, сначала поговорить с генетическим консультантом. Консультант-генетик - это эксперт, обученный объяснять риски и преимущества генетического тестирования.

Генетические состояния, повышающие риск развития рака почки, включают:

  • Синдром фон Хиппеля-Линдау (ВХЛ). Люди с синдромом ВХЛ имеют повышенный риск развития нескольких типов опухолей. Большинство этих опухолей доброкачественные. Однако у 40% людей с этим заболеванием развивается светлоклеточный рак почки.

  • Наследственная папиллярная почечно-клеточная карцинома (HPRCC). HPRCC - это генетическое заболевание, повышающее риск папиллярно-клеточной карциномы 1 типа.Люди с HPRCC имеют повышенный риск развития более одной опухоли почек и опухолей обеих почек. Подозрение на HPRCC возникает, когда у 2 или более близких родственников диагностирована папиллярно-клеточная карцинома 1 типа.

  • Синдром Бирта-Хогга-Дубе (BHD). Синдром BHD - это редкое генетическое заболевание, связанное с множественными доброкачественными опухолями кожи, кистами легких и повышенным риском доброкачественных и злокачественных опухолей почек, в частности хромофобных или онкоцитомных.У людей с BHD также может развиться светлоклеточный или папиллярный рак почки.

  • Наследственный лейомиоматоз и почечно-клеточный рак (HLRCC). HLRCC связан с повышенным риском развития папиллярно-почечно-клеточного рака 2 типа и кожных узелков, называемых лейомиомами, которые обнаруживаются в основном на руках, ногах, груди и спине. У женщин с HLRCC часто развивается миома матки, известная как лейомиома или, реже, лейомиосаркома.

  • Синдром комплекса туберозного склероза (ТСК).Синдром TSC - это генетическое заболевание, связанное с изменениями кожи, мозга, почек и сердца. Люди с TSC также имеют повышенный риск развития ангиомиолипом почек и рака почки (см. Введение).

Другие генетические состояния могут быть связаны с повышенным риском рака почки. Исследования по поиску других генетических причин рака почки продолжаются.

Профилактика

Различные факторы вызывают разные типы рака.Исследователи продолжают изучать факторы, вызывающие этот тип рака, в том числе способы его предотвращения. Хотя не существует проверенного способа полностью предотвратить это заболевание, вы можете снизить риск с помощью:

Поговорите со своим лечащим врачом, чтобы получить дополнительную информацию о вашем личном риске рака.

Следующий раздел в этом руководстве - Скрининг . В нем объясняется, как тесты могут обнаружить рак до появления признаков или симптомов. Используйте меню, чтобы выбрать другой раздел для чтения в этом руководстве.

.

Справочник по лечению рака почки

Что такое рак почки?

Рак может начаться в любом месте тела. Рак почки начинается в почке и также называется почечно-клеточной карциномой или для краткости ПКР. Это начинается, когда клетки в почках выходят из-под контроля и вытесняют нормальные клетки. Это мешает организму работать должным образом.

Раковые клетки могут распространяться на другие части тела.Раковые клетки в почках могут иногда перемещаться к кости и расти там. Когда раковые клетки делают это, это называется метастазированием. Раковые клетки на новом месте будут выглядеть точно так же, как клетки почек.

Рак всегда назван в честь того места, где он начинается. Поэтому, если рак почки распространяется на кость (или любое другое место), это все равно называется раком почки. Это не рак костей, если он не начинается с клеток кости.

Почки

Попросите вашего врача использовать это изображение, чтобы показать вам, где находится рак.

Почки

У вас 2 почки. Они имеют форму бобов и размером с кулак. Они очищают вашу кровь от отходов и превращают их в мочу. Они также помогают контролировать артериальное давление и помогают убедиться, что в крови достаточно эритроцитов.

Различные виды рака почки

Существует много видов рака почек. Некоторые очень редки. Самый распространенный вид - это почечно-клеточный рак (ПКР). Есть также подтипы ПКР, которые помогают врачу узнать, какое лечение вам необходимо.Ваш врач может рассказать вам больше о вашем типе.

Вопросы к врачу

  • Как вы думаете, почему у меня рак?
  • Есть шанс, что у меня нет рака?
  • Не могли бы вы записать, какой вид рака, по вашему мнению, у меня может быть?
  • Что будет дальше?

Как врач узнает, что у меня рак почки?

Рак почки обычно не вызывает никаких признаков или симптомов, но иногда может.Симптомы рака почки могут быть:

  • Кровь в моче
  • Боль в пояснице с одной стороны (не от удара или падения)
  • Шишка сбоку или пояснице
  • Чувство усталости
  • Худеем, если не пытаемся похудеть
  • Лихорадка не от простуды и не проходит

Обратитесь к врачу, если заметите любую из этих проблем. Ваш врач задаст вам вопросы о вашем здоровье и проведет обследование.

Если признаки указывают на рак почки, будут проведены дополнительные анализы. Вот некоторые из тестов, которые могут вам понадобиться:

Общий анализ мочи : Моча проверяется в лаборатории на предмет наличия в ней крови или раковых клеток

Биохимический анализ крови: Эти тесты показывают, насколько хорошо работают почки.

Полный анализ крови (CBC) : Этот тест измеряет количество кровяных телец в крови, таких как лейкоциты, эритроциты и тромбоциты.Люди с раком почки часто имеют низкое количество эритроцитов. (Это называется анемией.)

Рентген грудной клетки: Рентген может быть сделан, чтобы увидеть, распространился ли рак на ваши легкие.

CT сканирование: Это также называется «CAT сканирование». Он использует специальный вид рентгеновского снимка, который детально снимает ваши внутренние органы, чтобы увидеть, распространился ли рак.

МРТ: В этом тесте используются радиоволны и сильные магниты вместо рентгеновских лучей, чтобы делать снимки, которые позволяют рассматривать мягкие ткани частей тела.Этот тест можно использовать, чтобы увидеть, распространился ли рак.

Ультразвук: Использует звуковые волны, чтобы делать снимки внутренней части тела. Этот тест может помочь показать, твердое ли образование почек или заполнено жидкостью. (Рак почки, скорее всего, будет твердым.) Если требуется биопсия почки, можно использовать ультразвук, чтобы ввести иглу в опухоль, чтобы извлечь некоторые клетки для исследования.

Биопсия почки: При биопсии врач берет небольшой кусочек ткани, чтобы проверить его на наличие раковых клеток.Для большинства видов рака биопсия - единственный способ точно определить, есть ли у вас рак. Но не всегда требуется биопсия, чтобы определить, есть ли у вас рак почки. Иногда бывает достаточно рентгена или сканирования.

Есть много видов биопсий. Спросите своего врача, какой вид вам может понадобиться. У каждого типа есть свои риски и преимущества. Выбор того, какой тип использовать, зависит от вашего случая.

Оценка рака почки

Раковые клетки в образце биопсии будут оценены. Это помогает врачам предсказать, насколько быстро рак будет расти и распространяться.Раковые клетки классифицируются на основе того, насколько они похожи на нормальные клетки. Рак почки обычно классифицируется от 1 до 4. Рак почки 1 степени имеет клетки, которые очень похожи на нормальные клетки почек. Раковые клетки, которые сильно отличаются от нормальных, получают более высокую оценку (4) и имеют тенденцию расти быстрее. Попросите врача объяснить степень вашего рака. Оценка помогает врачу решить, какое лечение лучше всего подходит для вас.

Вопросы к врачу

  • Какие тесты мне нужно будет пройти?
  • Кто будет проводить эти тесты?
  • Где они будут делать?
  • Кто может мне их объяснить?
  • Как и когда я получу результаты?
  • Кто объяснит мне результаты?
  • Что мне делать дальше?

Насколько серьезен мой рак?

Если у вас рак почки, врач захочет выяснить, насколько далеко он распространился.Это называется постановкой. Возможно, вы слышали, как другие люди говорили, что их рак был «стадией 1» или «стадией 2». Ваш врач захочет выяснить стадию вашего рака, чтобы решить, какой вид лечения лучше всего подходит для вас.

Этап описывает рост или распространение рака через почки. Это также говорит о том, распространился ли рак на близлежащие органы или в более отдаленные места.

Ваш рак может быть 1, 2, 3 или 4. Чем меньше число, тем меньше рак распространился.Более высокое число, например стадия 4, означает более серьезный рак, распространившийся за пределы почек. Обязательно спросите врача о стадии рака и о том, что это значит.

Вопросы к врачу

  • Вы знаете стадию моего рака?
  • Если нет, то как и когда вы узнаете стадию моего рака?
  • Не могли бы вы объяснить мне, что означает моя сцена?
  • Сколько, по вашему мнению, я проживу, исходя из стадии моего рака?
  • Что будет дальше?

Какое лечение мне понадобится?

Есть много способов лечения рака почки.

Лучший план лечения зависит от:

  • Стадия и степень рака
  • Вероятность того, что вид лечения вылечит рак или каким-либо образом поможет
  • Ваш возраст
  • Другие проблемы со здоровьем
  • Ваши чувства по поводу лечения и связанных с ним побочных эффектов

Операция при раке почки

Хирургия используется для лечения большинства видов рака почек.Есть много способов сделать эту операцию. Поговорите со своим врачом о том, как будет проходить операция. Любая операция может иметь риски и побочные эффекты. Обязательно спросите у врача, чего вам следует ожидать. Если у вас возникнут проблемы, сообщите об этом своим врачам. Врачи, которые лечат людей с раком почки, должны быть в состоянии помочь вам с любыми возникающими проблемами.

Абляция опухоли при раке почки

При удалении опухоли опухоль разрушается без хирургического вмешательства. Это может быть сделано, если человек слишком болен для операции.Есть много способов сделать это, например, нагреть опухоль радиоволнами или микроволнами, заморозить опухоль или убить опухоль путем блокирования кровоснабжения, питающего почки. Поговорите со своим врачом о планируемом лечении и о том, чего вам следует ожидать.

Лучевая терапия рака почки

Радиация использует лучи высокой энергии (например, рентгеновские лучи) для уничтожения раковых клеток. Иногда его используют для лечения рака почки у пациентов, которым нельзя перенести операцию, но сначала можно попробовать другие методы лечения.

Радиация направлена ​​на почку от аппарата, расположенного вне тела. Это называется излучением внешнего пучка.

Побочные эффекты лучевой терапии

Если ваш врач предлагает лучевую терапию, расскажите о возможных побочных эффектах. Побочные эффекты зависят от типа используемого излучения. Наиболее частые побочные эффекты радиации:

  • Изменения кожи в местах облучения (покраснение или шелушение кожи, как при солнечном ожоге)
  • Чувство сильной усталости (утомляемость)

Большинство побочных эффектов проходят после окончания лечения.Некоторые могут длиться дольше. Поговорите со своей командой по лечению рака о том, чего вы можете ожидать.

Иммунотерапия рака почки

Иммунотерапия - это лечение, которое укрепляет вашу собственную иммунную систему или использует искусственные части иммунной системы, чтобы помочь атаковать раковые клетки почек. Для лечения рака почки используются многие виды иммунотерапии. Эти препараты вводятся в вену.

Побочные эффекты иммунотерапии

Иммунотерапия может вызывать множество различных побочных эффектов в зависимости от того, какой препарат используется.Эти препараты могут вызывать у вас усталость, тошноту или повышенную температуру, озноб и сыпь. Большинство этих проблем проходят после окончания лечения.

Есть способы лечения большинства побочных эффектов, вызванных иммунотерапией. Если у вас есть побочные эффекты, сообщите об этом своей команде по лечению рака, чтобы они помогли.

Таргетная терапия рака почки

Препараты таргетной терапии воздействуют на изменения в клетках, вызывающие рак. Эти препараты влияют в основном на раковые клетки, а не на нормальные клетки организма.Они могут работать, даже если другие методы лечения не действуют. Они выпускаются в виде таблеток, которые вы принимаете дома или их можно вводить через вену. Эти препараты имеют другие побочные эффекты, чем химиотерапия.

Побочные эффекты таргетной терапии

Побочные эффекты таргетной терапии зависят от того, какой препарат используется. Эти препараты могут вызвать тошноту и снижение показателей крови. Они также могут вызывать высокое кровяное давление и изменения кожи рук и ног. Эти побочные эффекты обычно проходят после окончания лечения.

Существуют способы лечения большинства побочных эффектов, вызванных таргетной терапией. Если у вас есть побочные эффекты, поговорите со своей командой по лечению рака, чтобы они могли помочь.

Химиотерапия при раке почки

Химиотерапия - это короткое слово для обозначения химиотерапии, то есть лекарств от рака. Препараты можно вводить в вену или принимать в виде таблеток. Эти препараты попадают в кровь и распространяются по организму. Они убивают быстрорастущие клетки, такие как раковые клетки, и даже здоровые клетки, например, клетки кишечника и волос.Химиотерапия проводится циклами или раундами. После каждого цикла лечения следует перерыв. Химиотерапия не помогает при раке почки, но ее можно попробовать, если другие методы лечения не работают.

Побочные эффекты химиотерапии

Химиотерапия может вызвать у вас усталость, тошноту в животе или вызвать выпадение волос. Но эти проблемы проходят по окончании лечения.

Есть способы лечения большинства побочных эффектов химиотерапии. Если у вас есть побочные эффекты, обязательно сообщите об этом своей команде по лечению рака, чтобы они могли помочь.

Клинические испытания

Клинические испытания - это научные исследования, в ходе которых проверяются новые лекарства или другие методы лечения на людях. Обычно они сравнивают стандартные методы лечения с другими, которые могут быть лучше.

Если вы хотите узнать больше о клинических испытаниях, которые могут подойти вам, сначала спросите своего врача, принимает ли ваша клиника или больница участие в клинических испытаниях. См. «Клинические испытания», чтобы узнать больше.

Клинические испытания - один из способов получить новейшее лечение рака.Это лучший способ для врачей найти лучшие способы лечения рака. Если ваш врач сможет найти того, кто изучает ваш тип рака, вам решать, участвовать ли вам. И если вы все же запишетесь на клиническое испытание, вы всегда можете прекратить его в любой момент.

Как насчет других методов лечения, о которых я слышал?

Если у вас рак, вы можете услышать о других способах лечения рака или лечения ваших симптомов. Это не всегда может быть стандартное лечение. Это могут быть витамины, травы, специальные диеты и другие вещи.Вы можете задаться вопросом об этих методах лечения.

Известно, что некоторые из них помогают, но многие не тестировались. Некоторые из них не помогают. Некоторые даже оказались вредными. Поговорите со своим врачом обо всем, что вы думаете об употреблении, будь то витамины, диета или что-то еще.

Вопросы к врачу

Что будет после лечения?

Будете рады, когда лечение закончится. Но трудно не беспокоиться о возвращении рака.Даже когда рак больше не возвращается, люди все равно беспокоятся об этом. В течение многих лет после окончания лечения вы будете посещать своего онколога. Обязательно посетите все эти контрольные посещения. Вам будут сданы экзамены, анализы крови и, возможно, другие анализы, чтобы увидеть, вернулся ли рак.

Сначала вы можете посещать вас каждые 3-6 месяцев. Тогда, чем дольше вы не страдаете от рака, тем меньше вам нужно будет ходить. Через 5 лет их можно делать раз в год.

Заболеть раком и пройти курс лечения может быть сложно, но это также может быть временем, чтобы взглянуть на свою жизнь по-новому.Возможно, вы думаете о том, как улучшить свое здоровье. Позвоните нам по телефону 1-800-227-2345 или поговорите со своей командой по лечению рака, чтобы узнать, что вы можете сделать, чтобы почувствовать себя лучше.

Вы не можете изменить тот факт, что у вас рак. Что вы можете изменить, так это то, как вы проживете остаток своей жизни - делая выбор в пользу здорового образа жизни и чувствуя себя как можно лучше.

.

Рак почки: виды лечения

НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ: Вы узнаете о различных видах лечения, которые врачи используют для лечения людей с раком почки. Используйте меню для просмотра других страниц.

В этом разделе описаны виды лечения, являющиеся стандартными при лечении рака почки. «Стандарт лечения» означает лучшие известные методы лечения. При принятии решения о плане лечения вам рекомендуется рассмотреть возможность проведения клинических испытаний. Клиническое исследование - это исследование, в котором проверяется новый подход к лечению.Врачи хотят узнать, является ли новое лечение безопасным, эффективным и, возможно, лучше, чем стандартное лечение. В клинических испытаниях можно проверить новое лекарство, новую комбинацию стандартных методов лечения или новые дозы стандартных лекарств или других методов лечения. Клинические испытания - это один из вариантов лечения и ухода на всех стадиях рака. Ваш врач может помочь вам рассмотреть все варианты лечения. Узнайте больше о клинических испытаниях в разделах «О клинических испытаниях» и «Последние исследования» этого руководства.

Обзор лечения

В области онкологической помощи врачи разных типов часто работают вместе, чтобы составить общий план лечения пациента, который сочетает в себе различные виды лечения. Это называется мультидисциплинарной командой. При раке почки в медицинскую бригаду обычно входят следующие лица:

  • Уролог: врач, специализирующийся на мочеполовых путях, в том числе почках, мочевом пузыре, гениталиях, простате и яичках.

  • Онколог-уролог: уролог, специализирующийся на лечении рака мочевыводящих путей.

  • Врач-онколог: врач, обученный лечить рак системными методами с использованием лекарств.

  • Радиолог-онколог: врач, обученный лечению рака с помощью лучевой терапии. Этот врач будет частью бригады, если будет рекомендована лучевая терапия.

Онкологические бригады включают в себя множество других специалистов в области здравоохранения, таких как фельдшеры, практикующие медсестры, медсестры онкологии, социальные работники, фармацевты, консультанты, диетологи и другие.

Описание наиболее распространенных видов лечения рака почки приведено ниже. Ваш план лечения также включает лечение симптомов и побочных эффектов, что является важной частью лечения рака.

Варианты лечения и рекомендации зависят от нескольких факторов, включая тип клеток и стадию рака, возможные побочные эффекты, а также предпочтения пациента и общее состояние здоровья. Найдите время, чтобы узнать обо всех вариантах лечения, и обязательно задавайте вопросы о том, что неясно.Поговорите со своим врачом о целях каждого лечения и о том, чего вы можете ожидать от лечения. Такие разговоры называются «совместным принятием решений». Совместное принятие решений - это когда вы и ваши врачи вместе выбираете методы лечения, которые соответствуют целям вашего лечения. Совместное принятие решений особенно важно при раке почки, потому что существуют разные варианты лечения. Узнайте больше о принятии решений о лечении.

Рак почки чаще всего лечат хирургическим путем, таргетной терапией, иммунотерапией или сочетанием этих методов лечения.Иногда используются лучевая терапия и химиотерапия. Люди с распространившимся раком почки, называемым метастатическим раком (см. Ниже), часто получают несколько линий терапии. Это означает, что процедуры назначаются одно за другим.

Активное наблюдение

Иногда врач может порекомендовать внимательно наблюдать за опухолью с помощью регулярных диагностических тестов и посещений клиники. Это называется активным наблюдением. Активное наблюдение эффективно у пожилых людей и людей с небольшой опухолью почек и другим серьезным заболеванием, например, сердечным заболеванием, хроническим заболеванием почек или тяжелым заболеванием легких.Активное наблюдение также может использоваться для некоторых людей с раком почки, если они в целом здоровы и имеют мало симптомов или не имеют никаких симптомов, даже если рак распространился на другие части тела. Системную терапию (см. Ниже «Медикаментозная терапия») можно начать, если кажется, что болезнь ухудшается.

Активное наблюдение - это не то же самое, что бдительное ожидание рака почки. Бдительное ожидание предполагает регулярные посещения врача для проверки симптомов, но пациенты не проходят регулярных диагностических тестов, таких как биопсия или сканирование изображений.Врач просто наблюдает за симптомами. Если симптомы указывают на необходимость действий, рассматривается новый план лечения.

Хирургия

Операция - это удаление опухоли и некоторых окружающих здоровых тканей во время операции. Если рак не распространился за пределы почек, хирургическое вмешательство по удалению опухоли, части или всей почки и, возможно, близлежащих тканей и лимфатических узлов может быть единственным необходимым лечением.

Типы хирургических вмешательств, применяемых при раке почки, включают следующие процедуры:

  • Радикальная нефрэктомия. Операция по удалению опухоли, всей почки и окружающих тканей называется радикальной нефрэктомией. Если близлежащие ткани и окружающие лимфатические узлы также поражены заболеванием, выполняется радикальная нефрэктомия и лимфодиссекция. Во время диссекции лимфатических узлов удаляются пораженные раком лимфатические узлы. Если рак распространился на надпочечник или близлежащие кровеносные сосуды, хирург может удалить надпочечник во время процедуры, называемой адреналэктомией, а также части кровеносных сосудов.Радикальная нефрэктомия обычно рекомендуется для лечения большой опухоли, когда остается немного здоровой ткани. Иногда почечная опухоль растет непосредственно внутри почечной вены и попадает в полую вену на пути к сердцу. Если это произойдет, необходимы сложные сердечно-сосудистые хирургические методы, чтобы безопасно удалить все болезни.

  • Частичная нефрэктомия. Частичная нефрэктомия - это хирургическое удаление опухоли. Этот тип операции сохраняет функцию почек и снижает риск развития хронического заболевания почек после операции.Исследования показали, что частичная нефрэктомия эффективна при опухолях T1 всякий раз, когда возможна операция. Новые подходы, в которых используется меньший хирургический разрез или разрез, связаны с меньшим количеством побочных эффектов и более быстрым восстановлением.

  • Лапароскопическая и роботизированная хирургия (малоинвазивная хирургия). Во время лапароскопической операции хирург делает несколько небольших разрезов в брюшной полости, а не 1 более крупный разрез, используемый во время традиционной хирургической процедуры. Затем хирург вставляет телескопическое оборудование в эти небольшие надрезы в замочной скважине, чтобы полностью удалить почку или выполнить частичную нефрэктомию.Иногда хирург может использовать роботизированные инструменты для выполнения операции. Эта операция может занять больше времени, но может быть менее болезненной. Лапароскопический и роботизированный подходы требуют специальной подготовки. Важно обсудить потенциальные преимущества и риски этих типов хирургии с хирургической бригадой и убедиться, что у бригады есть опыт проведения этой процедуры.

Перед любой операцией поговорите со своим лечащим врачом о возможных побочных эффектах конкретной операции, которая вам предстоит.Узнайте больше об основах хирургии рака.

Безоперационное лечение опухолей

Иногда операция не рекомендуется из-за особенностей опухоли или общего состояния здоровья пациента. Каждый пациент должен подробно поговорить со своим врачом о своем диагнозе и факторах риска, чтобы убедиться, что эти методы лечения подходят и безопасны для них. Могут быть рекомендованы следующие процедуры:

  • Радиочастотная абляция. Радиочастотная абляция (РЧА) - это использование иглы, вводимой в опухоль для уничтожения рака электрическим током.Процедуру проводит интервенционный радиолог или уролог. Пациенту вводят седативные препараты и проводят местную анестезию, чтобы обезболить пораженную область. Раньше РЧА применяли только для людей, которые были слишком больны, чтобы делать операцию. Сегодня большинство этих пациентов находятся под активным наблюдением (см. Выше).

  • Криоабляция. Криоабляция, также называемая криотерапией или криохирургией, представляет собой замораживание раковых клеток с помощью металлического зонда, вводимого через небольшой разрез.Металлический зонд вводится в раковую ткань. Для направления датчика используются компьютерная томография и ультразвук. Процедура требует общей анестезии в течение нескольких часов и проводится интервенционным радиологом. Некоторые хирурги комбинируют эту технику с лапароскопией для лечения опухоли, но данных долгосрочных исследований, подтверждающих ее эффективность, не так много.

Медикаментозная терапия

Системная терапия - это использование лекарств для уничтожения раковых клеток.Этот тип лекарств вводится перорально или непосредственно через кровоток, чтобы достичь раковых клеток по всему телу. Системные методы лечения обычно назначаются онкологом, врачом, который специализируется на лечении рака с помощью лекарств.

Обычные способы проведения системной терапии включают внутривенную (IV) трубку, вводимую в вену с помощью иглы, или в таблетку или капсулу, которые проглатываются (перорально).

Типы системной терапии, применяемые при раке почки, включают:

  • Таргетная терапия

  • Иммунотерапия

  • Химиотерапия

Каждый из этих видов терапии обсуждается ниже более подробно.Человек может одновременно получать 1 тип системной терапии или комбинацию системных терапий. Их также можно назначать как часть плана лечения, который включает хирургическое вмешательство и / или лучевую терапию.

Лекарства, используемые для лечения рака, постоянно проходят экспертизу. Зачастую лучший способ узнать о прописанных вам лекарствах, их назначении и их потенциальных побочных эффектах или взаимодействии с другими лекарствами - поговорить с врачом. Также важно сообщить своему врачу, если вы принимаете какие-либо другие лекарства или добавки, отпускаемые по рецепту или без рецепта.Травы, добавки и другие лекарства могут взаимодействовать с лекарствами от рака. Узнайте больше о своих рецептах с помощью доступных для поиска баз данных лекарств.

Таргетная терапия

Таргетная терапия - это лечение, направленное на специфические гены, белки рака или тканевую среду, которая способствует росту и выживанию рака. Этот тип лечения блокирует рост и распространение раковых клеток, ограничивая повреждение здоровых клеток.

Не все опухоли имеют одинаковые мишени.Научные исследования продолжают узнавать больше о конкретных молекулярных мишенях и новых методах лечения, направленных на них. Узнайте больше об основах целевого лечения.

Таргетная терапия рака почки включает:

  • Антиангиогенезная терапия. Этот тип лечения направлен на прекращение ангиогенеза, то есть процесса образования новых кровеносных сосудов. Большинство светлоклеточных опухолей почек имеют мутации гена VHL , из-за которых рак вырабатывает слишком много определенного белка, известного как фактор роста эндотелия сосудов (VEGF).VEGF контролирует образование новых кровеносных сосудов и может быть заблокирован некоторыми лекарствами. Поскольку опухоль нуждается в питательных веществах, доставляемых кровеносными сосудами для роста и распространения, цель антиангиогенезной терапии состоит в том, чтобы «голодать» опухоль. Существует 2 способа блокирования VEGF: низкомолекулярные ингибиторы рецепторов VEGF (VEGFR) или антитела, направленные против этих рецепторов.

    Было показано, что одно антитело под названием бевацизумаб (Авастин) замедляет рост опухоли у людей с метастатической почечно-клеточной карциномой.Бевацизумаб в сочетании с интерфероном (см. «Иммунотерапия» ниже) замедляет рост и распространение опухоли. Есть 2 похожих препарата, называемых бевацизумаб-аввб (Мваси) и бевацизумаб-бвзр (Зирабев), которые были одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения метастатического рака почки. Их называют биоаналогами, и они аналогичны по своему действию исходному антителу к бевацизумабу.

    Другой способ блокировать VEGF - использовать ингибиторы тирозинкиназы (TKI). Акситиниб (Inlyta), кабозантиниб (Cabometyx, Cometriq), пазопаниб (Votrient), сорафениб (Nexavar) и сунитиниб (Sutent) - это ИТК, которые могут использоваться для лечения светлоклеточного рака почки.Общие побочные эффекты TKI могут включать диарею, высокое кровяное давление, болезненность и чувствительность в руках и ногах.

  • Ингибиторы mTOR. Эверолимус (Афинитор) и темсиролимус (Торисел) - это препараты, нацеленные на определенный белок, который помогает клеткам рака почек расти, называемый mTOR. Исследования показывают, что эти препараты замедляют рост рака почек.

  • Комбинированные методы лечения. В 2019 году FDA одобрило 2 комбинированных препарата для первого лечения распространенной почечно-клеточной карциномы.Первая комбинация включает акситиниб и пембролизумаб (Кейтруда), который является ингибитором иммунных контрольных точек (см. «Иммунотерапия» ниже). Во второй комбинации используются акситиниб и авелумаб (Bavencio), который является еще одним ингибитором иммунных контрольных точек. Акситиниб - это лекарство от ангиогенеза. И пембролизумаб, и авелумаб нацелены на путь PD-1, чтобы активировать иммунную систему для атаки раковых клеток. Эти комбинации лечения работают независимо от того, экспрессирует ли опухоль белок PD-L1, поэтому люди, получающие это лечение, не будут проверяться на PD-L1.

Поговорите со своим врачом о возможных побочных эффектах каждого конкретного лекарства и о том, как с ними бороться.

Иммунотерапия

Иммунотерапия, также называемая биологической терапией, разработана для усиления естественной защиты организма в борьбе с раком. Он использует материалы, созданные организмом или в лаборатории, для улучшения, нацеливания или восстановления функции иммунной системы.

  • Интерлейкин-2 (ИЛ-2, Пролейкин). IL-2 - это тип иммунотерапии, который использовался для лечения рака почки на поздних стадиях.Это цитокин, который представляет собой белок, вырабатываемый лейкоцитами. Это важно для функции иммунной системы, включая разрушение опухолевых клеток.

    Высокие дозы ИЛ-2 могут вызывать серьезные побочные эффекты, такие как низкое кровяное давление, избыток жидкости в легких, повреждение почек, сердечный приступ, кровотечение, озноб и жар. Пациентам может потребоваться пребывание в больнице до 10 дней во время лечения. Однако некоторые симптомы могут быть обратимыми. Только центры, специализирующиеся на лечении рака почки высокими дозами ИЛ-2, должны рекомендовать ИЛ-2.Высокие дозы ИЛ-2 могут вылечить небольшой процент людей с метастатическим раком почки. В некоторых центрах используются низкие дозы ИЛ-2, поскольку они имеют меньше побочных эффектов, но не так эффективны.

  • Альфа-интерферон. Альфа-интерферон используется для лечения распространившегося рака почки. Интерферон, по-видимому, изменяет белки на поверхности раковых клеток и замедляет их рост. Хотя было доказано, что он не так полезен, как ИЛ-2, альфа-интерферон продлевает жизнь по сравнению с более старым лечением под названием мегестрола ацетат (Megace).

  • Ингибиторы иммунных контрольных точек. Тип иммунотерапии, называемый ингибиторами иммунных контрольных точек, проходит испытания при раке почек. FDA одобрило комбинацию из 2 ингибиторов иммунных контрольных точек, ниволумаба (Опдиво) и ипилимумаба (Ервой), для лечения некоторых пациентов с прогрессирующей почечно-клеточной карциномой, которая ранее не лечилась. Дополнительные исследования ранее показали, что ниволумаб, вводимый в виде единственного препарата через вену каждые 2 недели, также помогает некоторым людям, получавшим ранее лечение, жить дольше, чем пациенты, получавшие таргетную терапию эверолимусом.FDA также одобрило комбинации ингибитора контрольной точки, пембролизумаба (Кейтруда) или авелумаба (Бавенсио), плюс таргетную терапию, акситиниб (см. «Таргетная терапия» выше), в качестве первого лечения для людей с запущенной почечно-клеточной карциномой. Многие клинические испытания исследуют эти типы лекарств для лечения рака почек (см. Последние исследования).

Различные виды иммунотерапии могут вызывать разные побочные эффекты. Общие побочные эффекты включают кожные реакции, симптомы гриппа, диарею и изменение веса.Поговорите со своим врачом о возможных побочных эффектах рекомендованной вам иммунотерапии. Узнайте больше об основах иммунотерапии.

Химиотерапия

Химиотерапия - это использование лекарств для уничтожения раковых клеток, обычно путем предотвращения роста, деления и образования новых клеток.

Схема или расписание химиотерапии обычно состоит из определенного количества циклов, проводимых в течение определенного периода времени. Пациент может получать по 1 лекарству за раз или комбинацию разных лекарств, назначаемых одновременно.

Хотя химиотерапия полезна для лечения многих видов рака, большинство случаев рака почки устойчивы к химиотерапии. Исследователи продолжают изучать новые лекарства и новые комбинации лекарств. У некоторых пациентов комбинация гемцитабина (Гемзар) с капецитабином (Кселода) или фторурацилом (5-ФУ) временно уменьшает опухоль.

Важно помнить, что переходно-клеточная карцинома, также называемая уротелиальной карциномой, и опухоль Вильмса с гораздо большей вероятностью поддаются химиотерапии.

Побочные эффекты химиотерапии зависят от человека и применяемой дозы, но могут включать усталость, риск инфекции, тошноту и рвоту, потерю волос, потерю аппетита и диарею. Эти побочные эффекты обычно проходят после завершения лечения.

Узнайте больше об основах химиотерапии.

Лучевая терапия

Лучевая терапия - это использование высокоэнергетических рентгеновских лучей или других частиц для уничтожения раковых клеток. Врач, специализирующийся на лучевой терапии для лечения рака, называется онкологом-радиологом.

Лучевая терапия неэффективна в качестве основного лечения рака почки. Он очень редко используется отдельно для лечения рака почек из-за повреждения здоровых почек. Лучевая терапия используется только в том случае, если пациенту нельзя сделать операцию, и даже в этом случае обычно только на участках, где распространился рак, а не на первичную опухоль почки. Чаще всего лучевая терапия применяется при распространении рака. Это делается для облегчения таких симптомов, как боль в костях или отек мозга.

Узнайте больше об основах лучевой терапии.

Физические, эмоциональные и социальные последствия рака

Рак и его лечение вызывают физические симптомы и побочные эффекты, а также эмоциональные, социальные и финансовые последствия. Управление всеми этими эффектами называется паллиативной или поддерживающей терапией. Это важная часть вашего ухода, которая включается в лечение, направленное на замедление, остановку или устранение рака.

Паллиативная помощь направлена ​​на улучшение вашего самочувствия во время лечения путем устранения симптомов и поддержки пациентов и их семей с другими, немедицинскими потребностями.Любой человек, независимо от возраста, типа и стадии рака, может получить такую ​​помощь. И часто он работает лучше всего, когда его начинают сразу после диагноза рака. Люди, которые получают паллиативную помощь вместе с лечением от рака, часто имеют менее серьезные симптомы, лучшее качество жизни и сообщают, что более удовлетворены лечением.

Паллиативные методы лечения широко различаются и часто включают прием лекарств, изменения питания, техники релаксации, эмоциональную и духовную поддержку и другие методы лечения.Вы также можете получить паллиативное лечение, подобное тому, которое предназначено для избавления от рака, например хирургическое вмешательство или лучевая терапия.

Перед началом лечения поговорите со своим врачом о целях каждого лечения в плане лечения. Вам также следует поговорить о возможных побочных эффектах конкретного плана лечения и вариантах паллиативной помощи.

Во время лечения ваша медицинская бригада может попросить вас ответить на вопросы о ваших симптомах и побочных эффектах и ​​описать каждую проблему.Обязательно сообщите медицинскому персоналу, если у вас возникла проблема. Это помогает медицинским работникам как можно быстрее устранять любые симптомы и побочные эффекты. Это также может помочь предотвратить более серьезные проблемы в будущем.

Узнайте больше о важности отслеживания побочных эффектов в другой части этого руководства. Узнайте больше о паллиативной помощи в отдельном разделе этого сайта.

Метастатический рак почки

Если рак распространяется на другую часть тела от того места, где он возник, врачи называют это метастатическим раком.

Метастатический рак почки чаще всего распространяется в легкие, но он также может распространяться на лимфатические узлы, кости, печень, мозг, кожу и другие области тела. Это системное заболевание, требующее системной терапии, например таргетной терапии или иммунотерапии. Иногда врачи могут попросить хирурга удалить почку с опухолью в ходе операции, называемой циторедуктивной нефрэктомией. Это предотвращает боль и кровотечение во время системного лечения и может быть рекомендовано некоторым пациентам.При раке почки, который распространился на 1 конкретную часть тела, например на отдельную точку в легком, хирургическое вмешательство может полностью удалить рак. Эта операция называется метастазэктомией, и она может помочь некоторым людям прожить дольше. Если рак распространился на многие области за пределами почек, его труднее лечить. Хирургия часто не помогает, и вместо нее может быть назначена системная терапия с использованием лекарств.

Если рак распространился, рекомендуется поговорить с врачами, имеющими опыт лечения.У врачей могут быть разные мнения о лучшем стандартном плане лечения. Клинические испытания также могут быть вариантом. Узнайте больше о том, как получить второе мнение перед началом лечения, чтобы вам было комфортно с выбранным планом лечения.

В настоящее время наиболее эффективным методом лечения метастатического рака почки являются комбинации иммунотерапии, которые активируют иммунную систему для атаки раковых клеток. Было показано, что эти препараты продлевают жизнь по сравнению со стандартным лечением. Паллиативная помощь также важна для облегчения симптомов и побочных эффектов.

Для большинства людей диагноз «метастатический рак» - это очень стрессовый и порой трудный процесс. Вам и вашей семье рекомендуется поговорить о своих чувствах с врачами, медсестрами, социальными работниками или другими членами медицинской бригады. Также может быть полезно поговорить с другими пациентами, в том числе через группу поддержки.

Ремиссия и вероятность рецидива

Ремиссия - это когда рак не может быть обнаружен в организме и отсутствуют симптомы. Это также можно назвать отсутствием признаков болезни или НЭД.

Ремиссия может быть временной или постоянной. Эта неопределенность заставляет многих беспокоиться о том, что рак вернется. Хотя многие ремиссии являются постоянными, важно обсудить с врачом возможность возвращения рака. Понимание риска рецидива и вариантов лечения может помочь вам почувствовать себя более подготовленным, если рак действительно вернется. Узнайте больше о том, как справиться со страхом повторения.

Если рак возвращается после первоначального лечения, это называется рецидивирующим раком.Он может вернуться в том же месте (так называемый местный рецидив), поблизости (региональный рецидив) или в другом месте (отдаленный рецидив). Если вы уже перенесли частичную нефрэктомию, в той же почке может образоваться новая опухоль. Рецидивирующую опухоль можно удалить с помощью другой частичной нефрэктомии или радикальной нефрэктомии (см. «Хирургия» выше).

Когда есть повторение, новый цикл тестирования начнется снова, чтобы узнать как можно больше о повторении. После того, как это обследование будет сделано, вы и ваш врач обсудите варианты лечения.Часто план лечения включает в себя лечение, описанное выше, такое как хирургическое вмешательство, таргетная терапия или иммунотерапия, но они могут использоваться в другой комбинации или проводиться с другим темпом. Ваш врач может также предложить клинические испытания, в которых изучаются недавно разработанные системные методы лечения или новые комбинации таких препаратов. Какой бы план лечения вы ни выбрали, паллиативная помощь будет иметь важное значение для облегчения симптомов и побочных эффектов.

Люди с рецидивирующим раком часто испытывают такие эмоции, как неверие или страх.Вам предлагается поговорить с медицинскими работниками об этих чувствах и спросить о службах поддержки, которые помогут вам справиться с этим. Узнайте больше о том, как бороться с рецидивом рака.

Если лечение не работает

Выздоровление от рака не всегда возможно. Если рак не поддается лечению или контролю, заболевание можно назвать запущенным или терминальным.

Этот диагноз вызывает стресс, и многим людям трудно обсуждать запущенный рак. Тем не менее, важно вести открытые и честные беседы со своим лечащим врачом, чтобы выразить свои чувства, предпочтения и опасения.Медицинская бригада имеет особые навыки, опыт и знания, чтобы поддерживать пациентов и их семьи, и всегда готова помочь. Чрезвычайно важно обеспечить человеку физический комфорт, отсутствие боли и эмоциональную поддержку.

Люди с запущенным раком и ожидаемая продолжительность жизни менее 6 месяцев могут обратиться за помощью в хоспис. Уход в хосписе призван обеспечить максимально возможное качество жизни людям, находящимся на грани конца жизни. Вам и вашей семье рекомендуется обсудить с медицинским персоналом варианты ухода в хосписе, которые включают уход на дому, специальный центр хосписа или другие медицинские учреждения.Медсестринский уход и специальное оборудование могут сделать пребывание дома приемлемым для многих семей. Узнайте больше о расширенном планировании лечения рака.

После смерти любимого человека многим людям нужна поддержка, чтобы помочь им справиться с утратой. Узнайте больше о горе и утрате.

Следующий раздел данного руководства - О клинических испытаниях . Он предлагает больше информации об исследованиях, направленных на поиск лучших способов лечения больных раком.Используйте меню, чтобы выбрать другой раздел для чтения в этом руководстве.

.

Смотрите также