Социальные сети:

Диета при постхолецистэктомическом синдроме


Лечебное питание при постхолецистэктомическом синдроме

У 20-40% больных после операции наблюдаются боль и диспепсические явления, которые принято называть постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС).

Данный синдром может быть обусловлен самыми разнообразными заболеваниями: камнями в желчных протоках, спазмом или стриктурой сфинктера Одди, гастритом, дуоденитом, язвенной болезнью, панкреатитом, дисбактериозом кишечника.

Необходимо уточнить причину постхолецистэктомического синдрома, после чего назначать медикаментозное и диетическое лечение.

С учетом преобладания и выраженности клинических проявлений и функциональных расстройств, зависящих от основного, осложняющего или сопутствующего заболеваний, используют диеты № 5а, 5 по Певзнеру (вариант диеты с механическим и химическим щажением и основной вариант стандартной диеты).

Кроме того, может быть рекомендован вариант диеты № 5 — щадящая диета № 5щ.

Щадящую диету № 5щ назначают после холецистэктомии с сопутствующим дуоденитом, панкреатитом, при гипермоторной дискинезии желчевыводящих путей. Эту диету применяют в течение 2-3 недель до стихания болевых и диспептических явлений. Далее назначают диету № 5.

При возникновении после холецитэктомии застоя желчи, гипомоторной дискинезии используют диету № 5 л/ж — липотропно-жировую. В этой диете до 110 г увеличено количество жиров (из них 50% растительного масла) при несколько повышенном содержании белка (100 г) и сниженном количестве углеводов (300 г) за счет сахара и содержащих его продуктов. Энергоценность рациона — 2600 ккал. Пищу дают в отварном или запеченном виде, измельчение ее необязательно.

В диете резко ограничены экстрактивные вещества мяса и рыбы, эфирные масла, холестерин.

Исключают пряности, сдобное тесто, цельное молоко, тугоплавкие животные жиры. Диета обогащена белковыми липотропными продуктами (творог, рыба, яичные белки, нежирное мясо), растительными рафинированными маслами, овощами и плодами, пшеничными отрубями.

Сливочное и растительное масла добавляют в готовые блюда. У больных с ожирением и перенесенной холецистэктомией показано ограничение энергоценности диет (табл. 40.9).

Таблица 40.9. Примерное однодневное меню диеты № 5л/ж

1-й завтрак: пудинг творожный, каша овсяная с растительным маслом, чай
2-й завтрак: яблоки свежие
Обед: щи вегетарианские на растительном масле, мясо отварное, морковь тушеная на растительном масле, компот из сухофруктов
Полдник: отвар шиповника
Ужин: рыба отварная, картофель отварной с растительным маслом, котлеты капустные на растительном масле, чай
На ночь: кефир
На весь день: сливочное масло — 10 г, сахар — 30 г, хлеб пшеничный — 150 г, ржаной — 100 г

Существуют общие правила питания для больных после операции на желчных путях:

— прием пищи каждые 3,5-4 ч, что способствует равномерной нагрузке на органы пищеварения в течение дня и эвакуации желчи из желудка при наличии дуоденогастрального рефлюкса, который, по нашим данным, отмечают у 80% оперированных больных;
— ограничение продуктов, богатых холестерином, так как желчь остается литогенной, особенно в первый год после операции;
— равномерное распределение жиров на все приемы пищи и перемешивание их с пищей, что способствует лучшему усвоению жиров, профилактике боли и диспепсических явлений.

Нами проанализирована переносимость ряда пищевых продуктов и блюд (табл. 40.10) больными желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и постхолецистэктомическим синдромом. Появление боли или диспепсических явлений после употребления определенного продукта расценивалось как плохая его переносимость.

Из данных таблицы видно, что после холецистэктомии ухудшается переносимость очень многих продуктов, но особенно овощей, богатых эфирными маслами (редьки, редиса, зеленого лука), острых блюд (перца, маринадов, майонеза, консервов), шоколада, какао.

Больные, перенесшие операцию на желчных путях, плохо воспринимали сырое и кипяченое молоко, мороженое. Однако продукты, обладающие желчегонным действием (тугоплавкие жиры, кондитерские изделия с масляным кремом, сметана, растительное масло, яйца, жареная пища), переносились ими так же как до операции или несколько лучше.

Это можно объяснить отсутствием желчного пузыря с камнями, то есть точки приложения действия холецистоконина и других гормонов, обладающих холекинетическим действием.

Таблица 40.10. Переносимость пищевых продуктов и блюд больными желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом

Плохая переносимость, %
Пищевые продукты, блюда Желчнокаменная болезнь ПХЭС Всего
Тугоплавкие жиры 67,0 67,1 65,8
Лук зеленый 56,7 73,7 61,9
Редька 51,9 71,9 57,5
Жареные блюда 60,2 40,0 54,1
Кондитерские изделия с кремом 50,0 51,4 50,4
Молоко сырое 43,4 62,2 49,6
Копчености 47,4 52,8 48,9
Грибы 43,3 57,6 47,2
Чеснок 40,4. 54,1 44,4
Редис 35,5 64,1 43,9
Кофе черный 34,8 57,1 40.9
Маринады 35,3 52,9 40,3
Майонез 35,4 52,8 40.2
Алкоголь 33,3 51,4 38,5
Сдоба 36,2 41,3 37,9
Газированные напитки 31,5 48,5 36.1
Соления 36,2 35,7 36.0
Консервы мясные и рыбные 29,6 45,9 34,7
Кислые сорта ягод и фруктов 28,4 39,6 32,2
Лук репчатый (сырой) 27,0 41.0 30.9
Сметана 28,3 27,1 27,9
Шоколад 21,8 40,0 26,8
Капуста белокочанная 21,8 33,3 25,5
Молоко кипяченое 18,5 38,3 25,2
Мороженое 16,9 34,9 22,8
Хлеб ржаной 21,6 20,8 21,4
Помидоры 20,4 20,8 20,5
Масло сливочное 13,0 23,4 16,3
Какао 9,7 32,1 12,5
Молочнокислые продукты 11,6 14,2 11,6
Творог 9,2 16,6 11,0
Масло растительное 6,1 10,4 7,5
Яйца куриные 5,9 10,2 7,3

Как больные желчнокаменной болезнью, так и с постхолецистэктомическим синдромом хуже переносили сырое молоко по сравнению с кипяченым. Вероятно, это связано с пищевой аллергией у части пациентов к альбумину, который разрушается при кипячении.

Таким образом, индивидуальная переносимость пищевых продуктов больными варьирует в широких пределах. Многие продукты были исключены из стандартных диет. Например, желтки — из диеты № 5, растительное масло — из рациона больных панкреатитом.

А.Ю. Барановский

Опубликовал Константин Моканов

Лечебное питание при постхолецистэктомическом синдроме

Вам удалили желчный пузырь. Как Вы должны себя вести? Должны ли продолжать соблюдать диету? А если да, то какую? Прошло много или мало времени после операции удаления желчного пузыря, и вновь Вам пришлось посетить поликлинику или лечь в больницу по поводу возобновления болевых приступов, какого-то дискомфорта в животе или других расстройств. Ваше заболевание теперь называется постхолецистэктомический синдром. Причин возникновения этой патологии много. Чтобы правильно вести себя, правильно питаться, надо точно знать причину, а здесь без помощи Вашего лечащего врача не обойтись.

Замечено, что чем длительнее было заболевание до операции и чем больше было до нее приступов, тем чаще возобновляются боли и другие неприятные ощущения.

Довольно часто рецидив болей и диспепсических расстройств после операции может быть вызван не удаленными камнями в желчных протоках или вновь образовавшимся после операции камнем. В этом случае в период приступа Вы должны питаться точно так же, как при обострении хронического холецистита. Во время обострения диета помогает создать максимальный покой. Запомните, правильное питание может обеспечить длительную ремиссию, и наоборот, нарушение режима питания, злоупотребление жирной, острой пищей, холодными блюдами, газированными напитками могут вызвать обострение заболевания.

Главное - обеспечить дробное питание. Частые приемы пищи (4-5 раз в день) в небольшом количестве в одни и те же часы способствуют лучшему оттоку желчи, тем самым препятствуя ее задержке. Прием большого количества пищи, особенно при нерегулярном питании, может привести к появлению боли и других расстройств. В период резкого ухудшения состояния надо обеспечить максимальное щажение пищеварительной системы, в первые 2 дня болезни можно принимать только жидкость в теплом виде. Это могут быть сладкий чай, соки из фруктов и ягод, разведенные пополам водой, отвар шиповника. В течение целого дня можно выпить всего 2 стакана, пить надо небольшими глотками. Через 2 дня разрешается принимать протертую пищу в небольшом количестве. Это слизистые и протертые крупяные супы - овсяный, рисовый, манный, протертая каша из этих же круп, желе, муссы, кисели. Затем можно включить в диету нежирный некислый творог, нежирное мясо, нежирную рыбу. Блюда готовят в протертом виде на пару или отваривая в воде. Принимайте пищу 5-6 раз в день небольшими порциями. Через 5-6 дней Вы можете перейти на диету № 5 а, придерживаться которой необходимо в течение 3-4 недель. Можете добавить 75-100 г сухарей на день.

ДИЕТА 1-й вариант

Показана больным острым холециститом и гепатитом, хроническим холециститом, желчекаменной болезнью.

Диета содержит белков 100 г, жиров 80 г. Углеводов 350 г. Поваренной соли 8-10 г. Свободной жидкости 1,5-2 л.

Масса суточного рациона 3 кг. Суточная калорийность около 2800 ккал. Ограничиваются в диете механические и химические раздражители. Исключаются продукты, усиливающие процессы брожения и гниения в кишечнике, резко стимулирующие секреторную функцию желудка, поджелудочной железы, усиливающие желчеотделение и раздражающие печень. Пищу готовят в воде или на пару, протирают. Температура холодных блюд не ниже 15 градусов, горячих - не выше 62 градусов С.

РЕКОМЕНДУЕТСЯ: хлеб пшеничный вчерашний. Супы готовят на слизистом отваре с протертыми крупами, овощами или на овощных отварах с мелко шинкованными овощами - картофелем, морковью, кабачками, тыквой, разваренными крупами - рисом, манной, овсяной крупами, вермишелью (в супы можно добавлять яично-молочную смесь, которая готовится соединением сырого яйца с равным объемом молока, и заправляется сливочным маслом, сметаной). Нежирные сорта мяса в виде паровых котлет, суфле или пюре, нежирные со рта рыбы и птицы в основном в рубленом виде, но мягкие сорта и части разрешают периодически куском, варят в воде или готовят на пару. Вареные и протертые овощи: картофель, кабачки, тыква, морковь, свекла, цветная капуста в виде пюре, суфле, запеканок. Каши готовят на воде с добавлением молока в протертом виде, разрешают пудинги, яйца добавляют в блюда и дают в виде паровых белковых омлетов, молоко в натуральном виде или в блюдах по индивидуальной переносимости, свежий некислый творог в натуральном виде или в блюдах - запеканки, суфле, пудинги. Сыр неострый: российский, ярославский, сметана в небольшом количествев блюдо, кисель, протертый компот, желе, печеные яблоки, груши, варенье и джемы из сладких ягод и фруктов, сахар, мед, фруктовая карамель, мармелад, при хорошей переносимости разрешается в день около 100 г спелой клубники, земляники, малины, соки яблочный, вишневый, клубничный пополам с горячей водой, небольшое количество зелени петрушки и укропа, соус бешамель с небольшим количеством сметаны (муку не жарить). Фруктовые и ягодные подливы, чай, суррогаты кофе с молоком, отвары шиповника. Масло сливочное добавляют в готовое блюдо не более 30 г в день, растительное при хорошей переносимости.

ИСКЛЮЧАЮТСЯ: свежий белый и ржаной хлеб, сдобное слоеное тесто, жирные сорта мяса (баранина, свинина), птицы (утка, гусь)и рыбы, жареное, тушеное мясо, колбасы копчености, консервы, печень, почки, мозги, жареная и соленая рыба, рыбные консервы, жирный творог с повышенной кислотностью, острый сыр, тугоплавкие жиры - бараний, говяжий, свиной, бобовые, макароны, пшено, перловая крупа, рассыпчатые каши, грибы, квашеная капуста, редька, редис, лук, чеснок, щавель, мясные и рыбные бульоны, холодные закуски, кислые фрукты, богатые клетчаткой, шоколад, мороженое, халва, кремы, пряности, какао, крепкий кофе, холодные газированные напитки, алкоголь.

ПРИМЕРНОЕ МЕНЮ ДИЕТЫ:

Завтрак: белковый паровой омлет из двух яиц, каша манная молочная, чай с молоком;

2-й завтрак: яблочное пюре;

Обед: суп слизистый овсяный, котлета мясная паровая , гречневая каша компот процеженный;

Полдник: творог домашний протертый;

Ужин: котлеты рыбные паровые, картофельное, пюре, чай;

На ночь: кефир, хлеб белый 200 г, сахар 30 г, масло сливочное 20 г.

Далее Вам рекомендуется щадящий вариант диеты № 5, которого Вам надо придерживаться не менее 1,5 месяцев после операции.

ДИЕТА 2-й вариант

Диета содержит белков 100-110 г, жиров 100 г, углеводов 400-450 г, поваренной соли 8-10 г, жидкости до 2 х литров в сутки. Масса суточного рациона до 3,5 кг. Калорийность диеты до 3000 ккал.

РЕКОМЕНДУЕТСЯ: хлеб пшеничный и ржаной вчерашней выпечки, сухари и сухое печенье, супы молочные, фруктовые, на овощном отваре с крупами и овощами, нежирные сорта мяса (говядина, кролик), птицы (курица, индейка) и рыбы (судак, треска, лещ, окунь, навага, серебристый хек) куском или в рубленом виде, вареные или парового приготовления, разрешается запекание после предварительного отваривания, нежирные колбасы и ветчина, вымоченная сельдь, различные овощи в сыром, отварном и запеченном виде, салаты из сырых и вареных овощей и фруктов, рассыпчатые каши из различных круп, приготовленные на воде с добавлением молока, пудинги и запе­канки, отварная вермишель, мелко рубленые макароны, яйца (не более 1 шт. в день), белковые омлеты парового приготовления, при хорошей переносимости разрешается до 2 яиц в день всмятку, паровые или запеченные омлеты 2-3 раза в неделю, молоко в натуральном виде при индивидуальной переносимости, творог свежий некислый в натуральном виде или в запеканках, крупениках, ватрушках, ленивых варениках, суфле, неострые сорта сыра, сладкие сорта ягод и фруктов в сыром виде и в блюдах, лимон, черная смородина при хорошей переносимости, сахар, мед, варенье, джемы, мармелад, зелень петрушки и укропа в небольшом количестве, лавровый лист, белый соус с добавлением небольшого количества сметаны или томатного сока без поджарки муки, фруктовые и ягодные соусы, чай и кофе, некрепкие без молока или с молоком, отвар шиповника, фруктово- ягодные соки. Масло сливочное и растительное добавляют в готовые блюда, не поджаривая, растительное масло должно составлять не менее 30 % от общего количества жиров.

ИСКЛЮЧАЕТСЯ: свежий хлеб, слоеное и сдобное тесто, пирожки, торты, жирные сорта мяса, рыбы (белуга, кета, осетрина, севрюга), жирные и копченые колбасы, печень, почки, мозги, кон­сервы, жареные блюда, соленая рыба, жирный творог, соленый и острый сыр, крутые яйца, яич­ница, свиной, бараний, говяжий жир, маргарин, кулинарные жиры, щавель, шпинат, редис, редька, лук, чеснок, маринованные овощи, мясные, рыбные, грибные отвары, окрошка, щи зеле­ные, горчица, перец, хрен, шоколад, мороженое, черный кофе, какао, холодные и алкогольные напитки.

ПРИМЕРНОЕ МЕНЮ ДИЕТЫ

Завтрак : сыр неострый, каша рисовая молочная, чай с

Молоком;

2-й завтрак: творог домашний;

Обед: суп перловый вегетарианский со сметаной бефстроганов из отварного мяса с соусом бешамель и рассыпчатой гречневой кашей, компот;

Полдник:  отвар шиповника,

Ужин: запеканка творожная с вермишелью и сметаной, кисель,

На ночь: кефир.

На весь день: хлеб черный 200 г, хлеб белый 200 г, сахар 50 г,

масло сливочное 20 г, масло растительное 30 г. При непереносимости растительного масла Вам следует отказаться от него. При выраженном ожирении ограничивайте калорийность продуктов. Вам рекомендуется проводить разгрузочные дни. Делайте только поправки на те блюда и продукты, которых Вы не переносите. Их надо исключать из питания. Это могут быть молоко, жиры, яйца. Ваше самочувствие и состояние после операции на желчных путях во многом будут зависеть от того, насколько настойчиво Вы будете выполнять диетологические рекомендации.

Врач-терапевт поликлиники №1 Прокопова М.В.

Диета при постхолецистэктомическом синдроме обусловенном камнями

I группа. Постхолецистэктомический синдром, при ко­тором возобновление болей и диспепсических расстройств обусловлено или оставленными во время операции, или вновь образовавшимися после произведенной операции кам­нями

По статистике примерно 18% приступов желчной коли­ки, которыми продолжают страдать больные после опера­ций на желчных путях, связано с камнеобразованием. Как уже подчеркивалось, камни во время операции могут ос­таться незамеченными, либо образоваться вновь в желч­ных протоках. Мы согласны с профессором С.П. Федоровым (1934), который писал, что найти камни в желчных про­токах во время операции — чрезвычайно сложная задача. Протоки у этой группы больных часто расширены, поэто­му при поисках камней пальцем или инструментарием мож­но легко протолкнуть камень выше. Производимая в на­стоящее время непосредственно во время операции внутривенная холангиография также не всегда выявляет камни. Следовательно, во время операции просмотреть кон­кременты и оставить их в протоках нетрудно.

После операции имеются все условия для образования камней у этой группы больных: нарушение обмена веществ, изменение соотношения между холестерином и желчными кислотами в пользу холестерина, воспалительный процесс в желчных протоках и возможная их дискинезия, явления стала за счет нарушений в области сфинктера Одди и т. д. Дифференцировать камни можно по двум признакам:

  1. по времени от момента проведения операции до рецидива колики;
  2. по структуре камней.

Если приступы возобнови­лись вскоре после операции, то это свидетельствует об ос­тавленных камнях; если же со времени операции прошел достаточный срок, то камни образовались вновь. Пожалуй, лишь в случаях ранних рецидивов заболевания можно бо­лее или менее точно высказаться в пользу происхождения этих камней. По структуре камней можно точнее судить об их происхождении. Но для того чтобы воспользоваться этим методом, необходимо произвести повторную операцию. 

Основным проявлением камней в протоках остаются приступы болей, приступы печеночной колики.

Как показывают наблюдения, активная консервативная терапия при лечении этой формы постхолецистэктомического синдрома может проводиться только в раннем после­операционном периоде при наличии в протоках наружного дренажа. Однако единственный надежный способ избавить больного от приступов — повторная операция.

При разбираемой форме постхолецистэктомического син­дрома тактика диетотерапии должна быть вполне опреде­ленной. В период приступов печеночной колики и явлений холангита диетотерапия осуществляется аналогично таковой при обострении хронического холецистита с переходом да­лее на диету 5а. В период ремиссии назначается диета 5. Коррекция проводится лишь в наборе блюд и продуктов в соответствии с индивидуальной непереносимостью.

В Клинике лечебного питания Института питания АМН была разработана система этапной диеты для боль­ных постхолециетэктомическим синдромом.

Первые два дня больной получает пищу только в жид­ком виде, с третьего дня — в протертом виде (слизистые супы, вязкие жидкие протертые каши, кисели). С четвер­того дня добавляют блюда из нежир­ных сортов мяса, в рубленом виде, приготовленные на пару, даются су­хари. На пятый день больной полу­чает так называемый щадящий вари­ант диеты 5. Этот вариант диеты больной должен получать в течение 1,5 месяцев после произведенной операции, то есть в ста­ционаре и далее в домашних условиях.

Диета 5 (щадящая). Химический состав: белков — 95 г, жиров — 52 г, углеводов — 260 г, энергетическая цен­ность— 2150 ккал. Поваренная соль — до 8 г. Вся пища готовится путем отваривания и на пару. Все блюда проти­раются. Режим питания — 5—6 раз в сутки. Из диеты исключаются тугоплавкие жиры, продукты, содержащие в повышенном количестве холестерин, пурины, клетчатку и клеточные оболочки.

По сравнению с диетой 5а в щадящем варианте дие­ты 5 меньше жиров, углеводов. Под влиянием щадящей диеты 5 быстрее, чем диеты 5а, улучшается состояние боль­ных. В домашних условиях разрешается постепенно рас­ширять диету, увеличивая содержание жиров и углеводов. При стойкой ремиссии больному назначают диету 5

Примерное меню диеты 5 (щадящей)

  • Завтрак: 9 часов — судак отварной, картофельное пюре 1/2 пор­ции, чай.
  • Второй завтрак: 11 часов — омлет белковый паровой, яблоко печеное.
  • Обед: 14 часов — суп перловый вегетарианский протертый 1/2 порции, суфле мясное паровое, желе фруктовое.
  • Полдник: 17 часов — отвар шиповника, сухари без сахара.
  • Ужин: 19 часов — фрикадельки мясные паровые, каша рисовая молочная протертая 1/2 порции, творожный пудинг без сахара, чай.
  • Второй ужин: 22 часа — кисель из фруктового сока.

Лечебный эффект зависит от содержания жира, коли­чество которого колеблется в разных вариантах диеты 5. При наличии желчезастойного синдрома в Клинике лечеб­ного питания Института питания АМН был разработан специальный липотропно-жировой вариант диеты 5, в ко­тором содержание жира составляет 120 г и более за счет растительного масла. Последнее добавляется в готовые блюда, не подвергаясь тепловой обработке.

Эта диета хорошо переносится больными: нормализует­ся билирубин, щелочная фосфатаза, снижается содержа­ние холестерина, нормализуется отношение холестерина к желчным кислотам.

Примерное меню диеты 5 (липотропно-жировой)

  • Завтрак: 9 часов — омлет белковый паровой, каша овсяная на растительном масле, кофе с молоком.
  • Второй завтрак: 11 часов — творог кальцинированный, яблоко све­жее.
  • Обед: 14 часов — суп из сборных овощей на растительном масле, мясо отварное, овощной гарнир на растительном масле, желе фрукто­вое
  • Полдник: 16 часов — отвар шиповника, сухарики
  • Ужин: 19 часов — тефтели паровые, картофель отварной с растительным маслом, котлеты капустные на растительном масле, чай.
  • На весь день: масло сливочное — 10 г. хлеб белый — 200 г. хлеб черный — 100 г. сахар — 30 г.
  • Химический состав: белки — 110 г, жиры — 120 г, углеводы — 400 г. энергетическая ценность — 3550 ккал.

При постхолецистэктомическом синдроме и сопутствующем ожирении рекомендуется более рез­кое ограничение калорийности за счет сокращения живот­ных жиров и углеводов. Рекомендуется проводить разгру­зочные дни: творожно-кефирные, мясные, рыбные, овощные (тыква, морковь, свекла и т. д.), фруктовые (яблоки пече­ные — 1,5 кг).

Постхолецистэктомический синдром: лечениe и симптомы дисфункции сфинктера Одди

Закрыть
  • Болезни
    • Инфекционные и паразитарные болезни
    • Новообразования
    • Болезни крови и кроветворных органов
    • Болезни эндокринной системы
    • Психические расстройства
    • Болезни нервной системы
    • Болезни глаза
    • Болезни уха
    • Болезни системы кровообращения
    • Болезни органов дыхания
    • Болезни органов пищеварения
    • Болезни кожи
    • Болезни костно-мышечной системы
    • Болезни мочеполовой системы
    • Беременность и роды
    • Болезни плода и новорожденного
    • Врожденные аномалии (пороки развития)
    • Травмы и отравления
  • Симптомы
    • Системы кровообращения и дыхания
    • Система пищеварения и брюшная полость
    • Кожа и подкожная клетчатка
    • Нервная и костно-мышечная системы
    • Мочевая система
    • Восприятие и поведение
    • Речь и голос
    • Общие симптомы и признаки
    • Отклонения от нормы
  • Диеты
    • Снижение веса
    • Лечебные
    • Быстрые
    • Для красоты и здоровья
    • Разгрузочные дни
    • От профессионалов
    • Монодиеты
    • Звездные
    • На кашах
    • Овощные
    • Детокс-диеты
    • Фруктовые
    • Модные
    • Для мужчин
    • Набор веса
    • Вегетарианство
    • Национальные
  • Лекарства
    • Пищеварительный тракт и обмен веществ
    • Кровь и система кроветворения
    • Сердечно-сосудистая система
    • Дерматологические препараты
    • Mочеполовая система и половые гормоны
    • Гормональные препараты
    • Противомикробные препараты
    • Противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы
    • Костно-мышечная система
    • Нервная система
    • Противопаразитарные препараты, инсектициды и репелленты
    • Дыхательная система
    • Органы чувств
    • Прочие препараты
    ДЕЙСТВУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА
  • Врачи
  • Клиники
  • Справочник
    • Аллергология
    • Анализы и диагностика
    • Беременность
    • Витамины
    • Вредные привычки
    • Геронтология (Старение)
    • Дерматология
    • Дети
    • Женское здоровье
    • Инфекция
    • Контрацепция
    • Косметология
    • Народная медицина
    • Обзоры заболеваний
    • Обзоры лекарств
    • Ортопедия и травматология
    • Питание
    • Пластическая хирургия
    • Процедуры и операции
    • Психология
    • Роды и послеродовый период
    • Сексология
    • Стоматология
    • Травы и продукты
    • Трихология
    • Другие статьи
  • Словарь терминов
    • [А] Абазия .. Ацидоз
    • [Б] Базофилы .. Богатая тромбоцитами плазма
    • [В] Вазопрессин .. Выкидыш
    • [Г] Галлюциногены .. Грязи лечебные
    • [Д] Деацетилазы гистонов .. Дофамин
    • [Ж] Железы .. Жиры
    • [И] Иммунитет .. Искусственная кома
    • [К] Каверна .. Кумарин
    • [Л] Лапароскоп .. Лучевая терапия
    • [М]

Постхолецистэктомический синдром - причины, симптомы, диагностика и лечение

Постхолецистэктомический синдром – специфический симптомокомплекс, обусловленный перенесенной холецистэктомией и связанными с этим изменениями функционирования желчевыделительной системы. К проявлениям постхолецистэктомического синдрома относятся рецидивирующие болевые приступы, диспепсические расстройства, диарея и стеаторея, гиповитаминоз, снижение массы тела. Для выявления причин синдрома проводится УЗИ и МСКТ брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, РХПГ. Лечение постхолецистэктомического синдрома может быть консервативным (щадящая диета, прием спазмолитиков и ферментов) и хирургическим (дренирование желчных протоков, эндоскопическая сфинктеропластика и др.).

Общие сведения

Постхолецистэктомический синдром – это комплекс клинических симптомов, развивающийся вследствие оперативного удаления желчного пузыря. В группу пациентов с постхолецистэктомическим синдромом не входят больные, у которых проведена холецистэктомия с погрешностями, остались камни в желчных протоках, развился послеоперационный панкреатит, сопровождающийся сдавлением общего желчного протока, холангит.

Постхолецистэктомический синдром встречается в среднем у 10-15% пациентов (при этом в разных группах этот показатель доходит до 30%). У мужчин он развивается практически в два раза реже, чем у женщин. Постхолецистэктомический синдром может развиться сразу после проведения оперативного удаления желчного пузыря, а может проявиться спустя длительное время (несколько месяцев, лет).

Постхолецистэктомический синдром

Причины

Основным патогенетическим фактором развития постхолецистэктомического синдрома является нарушение в билиарной системе – патологическая циркуляция желчи. После удаления желчного пузыря, являющегося резервуаром для вырабатываемой печенью желчи и участвующего в своевременном достаточном ее выделении в двенадцатиперстную кишку, привычный ток желчи изменяется. В некоторых случаях нормальное снабжение кишечника желчью не удается обеспечить. Окончательный механизм этих нарушений еще недостаточно изучен.

Факторами, способствующими развитию постхолецистэктомического синдрома, могут быть имеющие место дискинезии желчевыводящих путей, спазм сфинктера Одди (мышечного образования в месте впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку), оставшийся после операции пузырный проток значительной длины. Иногда причинами возникновения этого синдрома может быть выраженная послеоперационная боль и скопление жидкости в области произведенной операции. Только в 5% случаев причину развития постхолецистэктомического синдрома выявить не удается.

Симптомы постхолецистэктомического синдрома

Данный симптомокомплекс может проявляться сохранением клинических проявлений, имевших место до операции, в той или иной степени выраженности (чаще всего менее выраженных, но иногда отмечают и усиление дооперационной клиники). Иногда после холецистэктомии возникают новые симптомы.

Основной симптом – болевой. Боль может быть как режущей, так и тупой, различной степени интенсивности. Встречается приблизительно в 70% случаев. Вторым по распространенности является диспепсический синдром – тошнота (иногда рвота), вздутие и урчание в животе, отрыжка с горьким привкусом, изжога, диарея, стеаторея. Секреторные нарушения приводят к нарушению всасывания пищи в 12-перстной кишке и развитию синдрома мальабсорбции. Следствием этих процессов служат гиповитаминоз, снижение массы тела, общая слабость, ангулярный стоматит.

Также может подниматься температура тела, возникать желтуха (иногда проявляется только субиктеричностью склер). Постхолецистэктомический синдром может принимать различные клинические формы, проявляясь ложными и истинными рецидивами камнеобразования холедоха, стриктурами общего желчного протока, стенозирующим папиллитом, спаечным процессом в подпеченочном пространстве, холепанкреатитом, билиарными гастродуоденальными язвами.

Диагностика

В ряде случаев диагностирование развивающегося постхолецистэктомического синдрома бывает затруднено сглаженной, слабо выраженной клинической картиной. Для получения полноценной медицинской помощи пациенту в послеоперационном периоде и в дальнейшей жизни без желчного пузыря необходимо внимательно относиться к сигналам своего организма и однозначно сообщать об имеющихся жалобах своему врачу. Необходимо помнить, что постхолецистэктомический синдром – это состояние, требующее выявления причин его возникновения и соответствующей этиологической терапии.

Для выявления состояний, приведших к развитию постхолецистэктомического синдрома, назначают лабораторные исследования крови, чтобы обнаружить возможный воспалительный процесс, а также инструментальные методики, направленные на диагностирование патологий органов и систем, как непосредственно оказывающих влияние на работу билиарной системы, так и опосредованно действующих на общее состояние организма.

Спиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ печени) максимально точно визуализирует состояние органов и сосудов брюшной полости, также информативной методикой является УЗИ брюшной полости. Эти методы могут выявить присутствие конкрементов в желчных протоках, послеоперационное воспаление желчных путей, поджелудочной железы.

При рентгенографии легких исключают заболевания легких и средостения (которые могут быть причиной болевого синдрома), рентген желудка с контрастным веществом может помочь выявить наличие язв и непроходимости в желудочно-кишечном тракте, рефлюкса.

Для исключения происхождения симптомов в результате иных заболеваний пищеварительного тракта, производят эндоскопическое исследование желудка (гастроскопия) и двенадцатиперстной кишки (фиброгастродуоденоскопия). Нарушения в циркуляции желчи выявляют с помощью радионуклеидного исследования – сцинтиграфии. При этом в организм вводится специфический маркер, который скапливается в желчи.

Одним из самых информативных методов, позволяющих изучить состояние протоков билиарной системы является РХПГ (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография). В ходе этого исследования выявляются нарушения тока желчи, отмечают состояние желчных путей, протоков, ампулы Фатерова сосочка, выявляют мелкие конкременты, отмечают скорость выделения желчи. Также можно произвести манометрию сфинктера Одди и общего желчного протока.

Во время проведения РХПГ возможно осуществить некоторые лечебные мероприятия: удалить имеющиеся в протоках камни, расширить просвет желчных путей в местах сужений, произвести сфинктеротомию при стойком спазме. Однако стоит помнить, что в некоторых случаях эндоскопия желчных протоков способствует возникновению панкреатита. Для исключения патологии сердца используют ЭКГ.

Лечение постхолецистэктомического синдрома

Методы лечения постхолецистэктомического синдрома напрямую зависят от причин его развития. В том случае, если данный синдром является следствием какой-либо патологии органов пищеварения, лечение осуществляют согласно рекомендациям по терапии данной патологии.

Лечение, как правило, включает в себя щадящую диету: соблюдение режима питания – еда небольшими порциями 5-7 раз в день, пониженное суточное содержание жиров (не более 60 грамм), исключение жареных, кислых продуктов, острой и пряной пищи, продуктов, обладающих желчегонной активностью, раздражающих слизистые оболочки элементов, алкоголя. При выраженном болевом синдроме для его купирования применяют дротаверин, мебеверин. Лекарственные средства назначаются гастроэнтерологом в соответствии с принципами медикаментозного лечения основной патологии.

Хирургические методы лечения направлены на дренирование и восстановление проходимости желчных протоков. Как правило, проводится эндоскопическая сфинктеропластика. При неэффективности производят диагностическую операцию для детального изучения брюшной полости на предмет вероятных причин развития синдрома.

Профилактика и прогноз

В качестве профилактики постхолецистэктомического синдрома можно отметить меры по своевременному выявлению различных сопутствующих заболеваний, могущих послужить причиной развития нарушений циркуляции желчи: полное и тщательное комплексное обследование печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей, пищеварительного тракта, сосудистой системы брюшной полости при подготовке к операции.

Прогноз излечения от постхолецистэктомического синдрома связан с излечением от основного заболевания, послужившего причиной развития симптомокомплекса.

Питание при постхолецистэктомическом синдроме, Гепатология, Желчекаменная болезнь и холецистит

(Средняя оценка: 4)

Нельзя не отметить, насколько важно пересмотреть питание при постхолецистэктомическом синдроме. Диета при дисфункции сфинктера Одди занимает одно из ведущих направлений терапии - о ней в статье.


Нельзя не отметить, насколько важно пересмотреть питание больного при наличии постхолецистэктомического синдрома. Диета при дисфункции сфинктера Одди занимает одно из ведущих направлений терапии, поскольку ничто не оказывает такого мощного влияния на работу всех отделов системы пищеварения, как сама пища.

Дисфункция сфинктера Одди нередко сопровождается застоем желчи или ее бесконтрольным выделением в просвет двенадцатиперстной кишки, развитием патогенной микрофлоры и воспалением слизистой кишки, что приводит к появлению болевого синдрома, нарушению пищеварения и кишечными расстройствами. Соблюдение определенных правил питания при постхолецистэктомическом синдроме помогает нормализовать пассаж желчи, предотвращает ее застой, минимизирует процессы брожения и гниения в кишечнике.

Принципы питания при постхолецистэктомическом синдроме


  1. Как при всех заболеваниях желудочно-кишечного тракта, питание при постхолецистэктомическом синдроме должно быть частым и дробным. Пищу рекомендуется принимать 5-6 раз в день небольшими порциями, чтобы обеспечить равномерное поступление желчи в кишечник и предупредить ее застой.

  2. Блюда должны быть теплыми, но не горячими и не холодными. Зачастую одни и те же продукты питания в теплом виде не вызывают дискомфорта у больного, а в холодном — провоцируют появление болевого синдрома.

  3. При ПХЭС рекомендуется ограничить количество жиров в рационе питания, жирную пищу следует исключить, но пытаться есть все постное не нужно. Жиры необходимы организму как энергетический и строительный материал, к тому же они более всего стимулируют желчеотделение. Необходимо равномерно распределить жиры между всеми приемами пищи, это позволит избежать резкого сокращения желчных протоков и появления дискомфорта после еды.

  4. Чтобы избежать повторного образования камней, необходимо отдавать предпочтение жирам растительного происхождения, не содержащим холестерина.

  5. Не рекомендуется употреблять продукты питания, богатые экстрактивными веществами, копченые, острые и пряные блюда, наваристые мясные, рыбные и грибные бульоны.

  6. При избыточной массе тела следует добиваться медленного ее снижения, путем сокращения калорийности рациона питания до 2100 ккал/ сутки, замены простых углеводов сложными, введения в рацион питания продуктов, богатых грубой растительной клетчаткой и пищевых добавок, к примеру, отрубей.

  7. Чтобы уменьшить интенсивность брожения и гниения в кишечнике, питание при постхолецистэктомическом синдроме не подразумевает употребления сырых овощей и фруктов, их нужно шире использовать для приготовления от Жиры необходимы организму как энергетический и строительный материал, к тому же они более всего стимулируют желчеотделение. Необходимо равномерно распределить жиры между всеми приемами пищи, это позволит избежать резкого сокращения желчных протоков и появления дискомфорта после еды.

  8. Чтобы избежать повторного образования камней, необходимо отдавать предпочтение жирам растительного происхождения, не содержащим холестерина.

  9. Не рекомендуется употреблять продукты питания, богатые экстрактивными веществами, копченые, острые и пряные блюда, наваристые мясные, рыбные и грибные бульоны.

  10. При избыточной массе тела следует добиваться медленного ее снижения, путем сокращения калорийности рациона питания до 2100 ккал/ сутки, замены простых углеводов сложными, введения в рацион питания продуктов, богатых грубой растительной клетчаткой и пищевых добавок, к примеру, отрубей.

  11. Чтобы уменьшить интенсивность брожения и гниения в кишечнике, питание при постхолецистэктомическом синдроме не подразумевает употребления сырых овощей и фруктов, их нужно шире использовать для приготовления отварных, тушеных, запеченных блюд.

  12. Дрожжевой хлеб и хлебобулочные изделия категорически противопоказаны.

Диета при недостаточности сфинктера Одди

Недостаточность сфинктера Одди приводит к постоянному выделению в кишечник низко концентрированной желчи, характеризуется воспалением слизистой двенадцатиперстной кишки, часто сочетается с гастритом и гепатитом. Целью диеты в этом случае является снижение желчеотделения. Количество белков в рационе питания нормальное (90г), количество жиров снижено (60 г), за счет полного отказа от жирных животных продуктов питания и растительных масел. Рекомендуется ограничить количество легкоусвояемых углеводов, грубой клетчатки и экстрактивных веществ, уменьшить употребление поваренной соли и жидкости до 1,5-2 литров в сутки. Из питания полностью исключаются жирное мясо и рыба, сырые фрукты и овощи, лук, чеснок, редис, редька, крепкие грибные, мясные и рыбные бульоны, копчености и острые блюда.

Диета при застое желчи

Если в медицинской карте появился диагноз билиарный постхолецистэктомический синдром, диета должна быть направлена на предупреждение застоя желчи, усиление желчеотделения, улучшение билиарного обмена, оказание липотропного действия путем увеличения содержания полиненасыщенных жиров.

Чтобы предупредить застой желчи в рационе питания должно быть увеличено количество жиров (до 120 г/сут.) за счет введения растительных масел и жирной рыбы. Количество белков остается нормальным (100 г), количество углеводов снижается (350-400 г) за счет простых сахаров, что позволит сохранить оптимальную калорийность рациона.

Пищу рекомендуется готовить на пару, тушить, запекать, отваривать, измельчать ее не обязательно.


Источник
Medkrug.ru

Мне нравится

Нравится

Твитнуть

+1

Одноклассники




Задать вопрос врачу

Приобрести эффективные лекарства для лечения этого заболевания

Обсудить в сообществах раздела Гепатология

Можете ли вы порекомендовать диету после удаления желчного пузыря?

У меня недавно выпал желчный пузырь, и у меня все еще диарея. Есть ли диета для удаления желчного пузыря, которой мне следует придерживаться?

Ответ от Элизабет Раджан, доктора медицины

После удаления желчного пузыря (холецистэктомия) у некоторых людей развивается жидкий водянистый стул. В большинстве случаев диарея продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев. Не существует специальной диеты для удаления желчного пузыря, которой вы должны следовать, если у вас есть эта проблема, но есть несколько вещей, которые вы могли бы рассмотреть.

Во-первых, это помогает понять, почему у вас диарея. Диарея после удаления желчного пузыря, по-видимому, связана с выбросом желчи непосредственно в кишечник. Обычно желчный пузырь собирает и концентрирует желчь, выделяя ее, когда вы едите, чтобы помочь перевариванию жира. При удалении желчного пузыря желчь менее концентрирована и более непрерывно поступает в кишечник, где может оказывать слабительное действие.

Количество жира, которое вы едите за один раз, также играет роль.Меньшее количество жира легче переваривается, тогда как большее количество может оставаться непереваренным и вызывать газы, вздутие живота и диарею.

Хотя не существует установленной диеты для удаления желчного пузыря, следующие советы могут помочь свести к минимуму проблемы с диареей после удаления желчного пузыря:

  • Не тратьте жир. Избегайте продуктов с высоким содержанием жира, жареной и жирной пищи, а также жирных соусов и подливок в течение как минимум недели после операции. Вместо этого выбирайте обезжиренные или нежирные продукты.Нежирные продукты - это продукты, содержащие не более 3 граммов жира на порцию. Проверьте этикетки и следуйте указанному размеру порции.
  • Увеличьте количество клетчатки в своем рационе. Это может помочь нормализовать дефекацию. Добавьте в свой рацион растворимую клетчатку, такую ​​как овес и ячмень. Но обязательно увеличивайте количество клетчатки медленно, например, в течение нескольких недель, потому что слишком много клетчатки поначалу может усилить газы и спазмы.
  • Ешьте меньше и чаще. Это может обеспечить лучшее смешивание с имеющейся желчью.Здоровая еда должна включать небольшое количество нежирного белка, такого как птица, рыба или обезжиренные молочные продукты, а также овощи, фрукты и цельнозерновые продукты.

Вы также можете попробовать ограничить количество продуктов, которые могут усугубить диарею, в том числе:

  • Кофеин
  • Молочные продукты
  • Очень сладкие продукты

Поговорите со своим врачом, если диарея не проходит постепенно или становится более серьезной, или если вы теряете вес и становитесь слабыми. Ваш врач может порекомендовать лекарства, такие как лоперамид (Имодиум A-D), который замедляет перистальтику кишечника, или лекарства, уменьшающие слабительный эффект желчи, такие как холестирамин (Превалит).Ваш врач может также посоветовать вам принимать поливитамины, чтобы компенсировать нарушение всасывания жирорастворимых витаминов.

с

Элизабет Раджан, доктор медицины

  • Хроническая диарея: проблема после удаления желчного пузыря?
30 мая 2018 Показать ссылки
  1. Kasper DL, et al., Eds. Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей. В: Принципы внутренней медицины Харрисона. 19 изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: образование McGraw-Hill; 2015. http: // accessmedicine.mhmedical.com. Доступ 21 апреля 2018 г.
  2. Bonis PA, et al. Обратитесь к взрослым с хронической диареей в условиях, богатых ресурсами. https://www.uptodate.com/contents/search. Доступ 21 апреля 2018 г.
  3. Диарея. Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/diarrhea. Доступ 21 апреля 2018 г.
  4. Диарея диетотерапия. Руководство по питанию. Академия питания и диетологии.https://www.nutritioncaremanual.org. По состоянию на 4 мая 2018 г.
  5. Заболевание процесс. Руководство по питанию. Академия питания и диетологии. https://www.nutritioncaremanual.org. По состоянию на 4 мая 2018 г.
  6. Barrett KE. Функция желчного пузыря. В кн .: Физиология желудочно-кишечного тракта. 2-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: образование McGraw-Hill; 2014. http: // accessmedicine.mhmedical.com. По состоянию на 10 февраля 2015 г.
  7. Махан Л.К. и др. Лечебное питание при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.В: Krause's Food & the Nutrition Care Process. 14-е изд. Сент-Луис, Миссури: Сондерс Эльзевир; 2017.
  8. Питательная терапия желчного пузыря. Руководство по питанию. Академия питания и диетологии. https://www.nutritioncaremanual.org. По состоянию на 7 мая 2018 г.
  9. Del Grande LM, et al. Распространенность и предикторы изменений привычек кишечника после лапароскопической холецистэктомии. Бразильские архивы пищеварительной хирургии. 2017; 30: 3.
Посмотреть больше ответов экспертов

.

.

Синдром постхолецистэктомии - лечение, симптомы, диета, прогноз

Главная »Постхолецистэктомический синдром

Что такое постхолецистэктомический синдром?

Синдром постхолецистэктомии рассматривается как осложнение холецистэктомии, которое возникает после хирургического удаления желчного пузыря.

При постхолецистэктомическом синдроме сохраняются симптомы, связанные с патологией желчного пузыря, или появляются новые симптомы, связанные с желчным пузырем.

Устранение симптомов, связанных с желчным пузырем, таких как гастрит и диарея, также входит в состав постхолецистэктомического синдрома. 1,2 .

Заболеваемость

Синдром постхолецистэктомии - состояние, связанное с холецистэктомией. Те, кому была сделана холецистэктомия (хирургическое удаление желчного пузыря), среди них примерно от 5 до 40 процентов пациентов, имеют шанс испытать постхолецистэктомический синдром.

Пациенты женского пола более подвержены развитию постхолецистэктомии sy

.

диета после синдрома холецистэктомии | Ответы врачей

Самые популярные ответы врачей, основанные на вашем поиске:

Участник спросил:

Опыт 22 года Семейная медицина

Диета с низким содержанием жиров: желчный пузырь - это мешок для хранения желчи, который перекачивает / выдавливает желчь в кишечник, чтобы помочь переваривать (эмульгировать) жиры. После удаления у вас будет меньше желчи и ... Подробнее

24-летняя женщина спросила:

40-летний опыт Профилактическая медицина

WhatWorks, ↓ Жир: для большинства это не имеет значения в краткосрочной перспективе.Однако диабет, ↑ жировые отложения и ↑ количества липопротеиновых частиц ЛПНП. Все они сильно коррелировали с обоими заболеваниями gb ... Подробнее

29-летняя женщина спросила:

32-летний опыт Семейная медицина

Секестеран желчной кислоты: Я предполагаю, что вы говорите о диарее, которая часто возникает после операции на желчном пузыре. Часто очень помогает прием секвестрантов желчных кислот. Спросите вас ... Подробнее

33 года опыта Общая хирургия

Найти основной Dx: Постхолецистэктомический синдром - это постоянство или возвращение боли RUQ в брюшной полости после удаления желчного пузыря.Это связано с не желчными причинами (раздражительный ... Подробнее.

диета после холецистэктомии | Ответы врачей

Самые популярные ответы врачей, основанные на вашем поиске:

Участник спросил:

Опыт 22 года Семейная медицина

Диета с низким содержанием жиров: желчный пузырь - это мешок для хранения желчи, который перекачивает / выдавливает желчь в кишечник, чтобы помочь переваривать (эмульгировать) жиры. После удаления у вас будет меньше желчи и ... Подробнее

24-летняя женщина спросила:

40-летний опыт Профилактическая медицина

WhatWorks, ↓ Жир: для большинства это не имеет значения в краткосрочной перспективе.Однако диабет, ↑ жировые отложения и ↑ количества липопротеиновых частиц ЛПНП. Все сильно коррелировали с обоими заболеваниями gb ... Подробнее

20-летний мужчина спросил:

Опыт 30 лет Общая хирургия

Без ограничений: не должно быть никаких ограничений относительно диеты после удаления желчного пузыря. Однако, как всегда, если вас что-то беспокоит, измените соответственно свой рацион. Ho ... Подробнее

Участник спросил:

Специалист по семейной медицине

Постепенно: Начните с небольшого количества мягкой, нежирной пищи

.

рекомендуемых диеты после холецистэктомии | Ответы врачей

Самые популярные ответы врачей на основе вашего поиска:

24-летняя женщина спросила:

40-летний опыт Профилактическая медицина

WhatWorks, ↓ Жир: для большинства это не имеет значения в краткосрочной перспективе. Однако диабет, ↑ жировые отложения и ↑ количества липопротеиновых частиц ЛПНП. Все они сильно коррелируют с обоими заболеваниями gb ... Подробнее

Член спросил:

22 года опыта Семейная медицина

Диета с низким содержанием жиров: желчный пузырь - это мешок для хранения желчи, который перекачивает / выдавливает желчь в кишечник, чтобы помочь переваривать (эмульгировать ) жиры.После удаления у вас будет меньше желчи и ... Подробнее

20-летний мужчина спросил:

Опыт 30 лет Общая хирургия

Никаких ограничений: Не должно быть никаких ограничений относительно диеты после удаления желчного пузыря. Однако, как всегда, если вас что-то беспокоит, измените соответственно свой рацион. Ho ... Подробнее

Участник спросил:

Специализируется на семейной медицине

Постепенно: начните с небольшого количества мягкой, нежирной пищи и постепенно переходите к нормальной диете в течение 3-5 дней.. Обратитесь к своему основному поставщику, чтобы узнать ... Подробнее.

Этиология симптомов долговременной постхолецистэктомии: систематический обзор

Предпосылки . Холецистэктомия не устраняет абдоминальные симптомы почти у 40% пациентов. При 700 000 холецистэктомий, выполняемых в США, ежегодно около 280 000 пациентов остаются с симптомами, что делает это серьезной проблемой. Мы провели систематический обзор, чтобы определить различные этиологии отдаленных симптомов после холецистэктомии с целью предоставить рекомендации для врачей, лечащих этих пациентов. Методы . Систематический поиск литературы проводился с использованием MEDLINE, EMBASE и Web of Science. В этот обзор были включены статьи, описывающие хотя бы одну возможную этиологию отдаленных симптомов после лапароскопической холецистэктомии. Долгосрочные симптомы определялись как симптомы со стороны брюшной полости, которые присутствовали по крайней мере через четыре недели после холецистэктомии, как постоянные, так и эпизодические. Приведены этиология стойких и эпизодических симптомов после ЦП, а также механизм или гипотеза, лежащая в основе этиологии.Если возможно, указывается распространенность обсуждаемой этиологии. Результаты . Стратегия поиска выявила 3320 статей, из которых 130 статей были включены. Этиология стойких симптомов включала резидуальные и новообразованные камни в желчном пузыре (41 исследование, распространенность варьировала от 0,2 до 23%), сопутствующие заболевания (64 исследования, распространенность 1–65%) и психологический стресс (13 исследований, данные о распространенности не указаны). Этиология случайных симптомов включала хирургические осложнения (21 исследование, распространенность 1-3%) и физиологические изменения (39 исследований, распространенность 16-58%).Дисфункция сфинктера Одди (СОД) была описана как этиология как стойких, так и эпизодических симптомов (21 исследование, распространенность 3-40%). Заключение . Симптомы долговременной постхолецистэктомии у разных пациентов различаются, возникают из-за разной этиологии и требуют определенных стратегий диагностики и лечения. Большинство симптомов после холецистэктомии, по-видимому, вызвано сопутствующими заболеваниями и физиологическими изменениями, вызванными холецистэктомией. Результаты этого исследования обобщены в дереве решений, чтобы дать клинические рекомендации по лечению пациентов с симптомами после холецистэктомии.

1. Введение

В Соединенных Штатах (США) около 1,8 миллиона пациентов ежегодно выявляются желчные камни [1]. У большинства пациентов камни в желчном пузыре остаются бессимптомными. Примерно у 20% пациентов наблюдаются такие симптомы, как желчная колика, для которых предпочтительным методом лечения является лапароскопическая холецистэктомия (ЖК) [2–4]. Как следствие, LC является одной из наиболее часто выполняемых плановых операций на брюшной полости в мире, в США насчитывается около 700 000 операций [5].

Хотя ЦП является предпочтительным методом лечения для облегчения симптомов, предыдущие исследования показали, что долгосрочные абдоминальные симптомы присутствуют у 40% пациентов после ЦП [6–9]. Это соответствует ежегодному росту на 280 000 случаев абдоминальных симптомов после LC в США. Пациенты страдают от таких симптомов, как диарея, вздутие живота, тошнота, рвота, желтуха или боли в животе. Эти симптомы после РП являются значительным бременем для систем здравоохранения, поскольку 56% пациентов нуждаются в дополнительной медицинской помощи для диагностики и лечения по сравнению с прямыми медианными расходами на больницу, составляющими 555 долларов в год на пациента.Более того, отпуск по болезни и производственные потери у работающих пациентов добавляют дополнительные 361 доллар в год на каждого пациента для покрытия рабочих расходов [10].

Абдоминальные симптомы после LC часто называют «постхолецистэктомическим синдромом». Однако постхолецистэктомический синдром - это произвольный термин, который в общих чертах описывает наличие симптомов после ЦП и состоит из множества устойчивых и эпизодических симптомов [11–15]. Чтобы помочь пациентам с абдоминальными симптомами после ЦП, необходим конкретный диагноз или этиология жалоб для обеспечения целевого лечения.Таким образом, этот систематический обзор направлен на предоставление обзора литературы по этиологии абдоминальных симптомов после ЦП и, в конечном итоге, для оказания помощи клиницистам в выявлении причины симптомов пациентов после ЦП и оптимизации лечения.

2. Методы

Руководство PRISMA (Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов) использовалось для выполнения этого систематического обзора [16].

2.1. Стратегия поиска

Систематический поиск литературы проводился в электронных базах данных MEDLINE (1946 – июнь 2018), Web of Science (1945 – июнь 2018) и EMBASE (1980 – июнь 2018).Поиск выполнялся с использованием стратегии поиска, которая включала термины «(постхолецистэктомия) абдоминальные симптомы», «холецистэктомия» и «холецистолитиаз» (полная стратегия поиска показана в дополнительной таблице 1).

2.2. Выбор исследования

Два рецензента (C.L. и S.W.) независимо друг от друга проверили названия и аннотации выявленных статей, чтобы выбрать потенциально релевантные исследования. Для включения подходили исследования абдоминальных симптомов после ЦП в годы неосложненного холецистолитиаза, сообщающие по крайней мере об одной потенциальной этиологии долгосрочных симптомов.Долгосрочные симптомы после LC определялись как любой тип абдоминальных симптомов, которые присутствовали по крайней мере через четыре недели после LC. Отчеты о случаях, серии случаев, редакционные статьи и исследования на других языках, кроме английского, голландского или немецкого, были исключены. Исследования с участием пациентов после открытой холецистэктомии были исключены, поскольку это не отражает текущую хирургическую практику [17]. Разногласия между рецензентами были разрешены путем обсуждения и консенсуса. В случае совпадения данных было включено самое последнее исследование с самой большой когортой.

2.3. Извлечение и синтез данных

Данные были независимо извлечены двумя рецензентами (C.L. и S.W.) с использованием заранее определенной формы для извлечения данных. Были извлечены все описанные этиологии отдаленных симптомов постхолецистэктомии и распространенность этих этиологий (если они были представлены в исследовании). Далее извлеченные данные включали следующие характеристики исследования: автор, год публикации, страна, дизайн исследования, размер выборки и период наблюдения, а также дополнительные данные о возрасте и поле пациентов и отдаленных симптомах постхолецистэктомии.Опять же, разногласия между рецензентами были разрешены путем обсуждения и консенсуса.

Впоследствии все этиологии были классифицированы как этиология «стойких симптомов» или «эпизодических симптомов» после LC и представлены в подгруппах по категориям. Стойкие симптомы были определены как симптомы, похожие на дооперационные симптомы пациентов. Симптомы инцидента были определены как симптомы, которых не было до LC. Основными результатами этого обзора были этиология стойких и эпизодических симптомов после ЦП; был указан диапазон распространенности каждой этиологии во включенных исследованиях.

3. Результаты
3.1. Избранные исследования

Стратегия поиска выявила 3320 статей. После удаления дубликатов были проверены заголовки и аннотации 2226 статей, и 269 статей были отобраны для полнотекстовой оценки. Наконец, в этот обзор было включено 130 статей, как показано на Рисунке 1.


3.2. Характеристики исследования

Включенные исследования состояли из 77 проспективных когортных исследований, 24 ретроспективных когортных исследований, 20 обзоров, пяти рандомизированных контролируемых исследований и четырех систематических обзоров.Большинство исследований проводилось в Европе и Северной Америке. Период послеоперационного наблюдения во включенных исследованиях варьировался от четырех недель до 18 лет после ЦП. Полные характеристики исследования приведены в таблице S2 в дополнительных файлах.

3.3. Сообщаемая этиология долгосрочных симптомов после LC

В проанализированной литературе сообщалось о следующих симптомах: боль в желчных путях, приступы боли, постоянная боль, боль, связанная с едой, функциональная диспепсия, тошнота, рвота, вздутие живота, рефлюкс, диарея, запор, функциональная проблемы с кишечником, лихорадка и желтуха.

Стойкие симптомы после ЦП были разделены на четыре подгруппы: «остаточные и вновь образованные камни в желчном пузыре», «сопутствующие заболевания», «психологический дистресс» и «дисфункция сфинктера Одди». Были выделены три подгруппы по этиологии инцидентных симптомов после ЦП: «дисфункция сфинктера Одди», «хирургические осложнения» и «физиологические изменения» (рис. 2). Дисфункция сфинктера Одди (СОД) может вызывать стойкие симптомы; однако чаще всего возникает после LC. Этиология, указанная в каждом включенном исследовании, и, если предоставлено, процент пациентов с определенной этиологией в качестве причины симптомов после ЦП приведены в Таблице S2.


4. Постоянные симптомы
4.1. Остаточные и вновь образовавшиеся камни в желчном пузыре

В сорока одном исследовании сообщалось о резидуальных или новообразованных камнях в желчном пузыре как этиологии долгосрочных стойких абдоминальных симптомов после ЦП. В общей сложности 23 исследования показали распространенность остаточных и новообразованных желчных камней в качестве причины симптомов в диапазоне от 0,2% до 23%. Остаточные камни чаще всего диагностируются как оставшиеся камни общего желчного протока (холедохолитиаз), камни или ил в остатке пузырного протока или камни в остаточном желчном пузыре из-за субтотальной холецистэктомии в сложных хирургических случаях.Остаточные камни в пузырном протоке или остатке желчного пузыря могут привести к рецидивирующим желчным коликам [18–22]. Обычно эти симптомы проходят самостоятельно. Холедохолитиаз после ЦП сопровождается болью в эпигастрии, повышенным уровнем АЛТ и АСТ, а иногда и желтухой [22–24]. Дополнительное УЗИ брюшной полости может показать расширенный общий желчный проток [19]. Более того, новые желчные камни могут образовываться в желчных протоках или остатках желчного пузыря после LC. В зависимости от локализации в желчных путях симптомы будут похожи на симптомы пузырного протока или остаточных камней желчного пузыря или холедохолитиаза [25, 26].

4.2. Сосуществующие заболевания

В шестидесяти четырех исследованиях сообщалось о сопутствующих заболеваниях как об этиологии длительных стойких абдоминальных симптомов после ЦП. Восемнадцать исследований показали распространенность сопутствующих заболеваний после ЦП в диапазоне от 1% до 65%. Сопутствующие заболевания у пациентов с камнями в желчном пузыре встречаются часто и в основном не желчных путях: гастроэзофагеальный рефлюкс, язвенная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастрит, запор, СРК, синдром защемления переднего кожного нерва (АКНЭС), жировая болезнь печени, хроническая обструктивная болезнь легких или ишемическая болезнь сердца [ 27, 28].Дооперационное различие между симптомами, вызванными сопутствующими заболеваниями и желчными камнями, является сложной задачей [29–32]. Неправильная интерпретация симптомов и неоптимальные показания для ЦП приведут к стойким симптомам после операции [8, 9, 27, 30–36]. Даже если показания для ЦП были сделаны правильно и симптомы желчевыводящих путей исчезли, симптомы сопутствующего заболевания могут стать более выраженными и рассматриваться как стойкие симптомы после ЦП [29, 37].

4.3. Психологический дистресс

В тринадцати исследованиях сообщалось, что психологический дистресс является этиологией длительных стойких абдоминальных симптомов после ЦП.Ни одно из этих исследований не показало распространенность психологического дистресса как причины симптомов после ЦП. Существует несколько гипотез о том, почему пациенты с психологическим расстройством чаще испытывают стойкие симптомы после ЦП. Во-первых, пациенты с психологическим расстройством, как правило, испытывают более функциональные желудочно-кишечные симптомы, которые не купируются ЦП [38-40]. Во-вторых, психологический стресс может вызвать висцеральную гипералгезию, которая усугубляет субъективное восприятие боли как до операции, так и после операции [41].В-третьих, эти пациенты склонны испытывать симптомы соматизации, которые могут вызывать завышение количества симптомов [42]. Симптомы соматизации также реже снимаются хирургическим вмешательством [39, 43]. Учитывая различное восприятие и интерпретацию, пациенты с психологическим дистрессом больше подвержены риску принятия неверных решений [38–40].

4.4. Сфинктер дисфункции Одди

В семнадцати исследованиях сообщалось, что сфинктер дисфункции Одди (СОД) является этиологией долгосрочных абдоминальных симптомов после ЦП.Распространенность SOD после LC сообщалась в четырех исследованиях и варьировалась от 3% до 40%. СОД в основном проявляется как боль в правом подреберье (желчная), и ее нелегко отличить от симптоматической холецистолитиаза, синдрома раздраженного кишечника или функциональной диспепсии [44]. Если симптомы СОД были неправильно отнесены к желчным камням, симптомы сохранятся после ЦП [15, 45, 46]. Тем не менее, SOD чаще всего начинается после LC как случайные симптомы, и в этом случае прерванные нервные пути между двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем и сфинктером Oddi после операции приводят к спазмам сфинктера Oddi или SOD [47–50].СОД можно разделить на три типа: тип I (боль в желчевыводящих путях, аномальные тесты печени и расширенный желчный проток), тип II (боль в желчных протоках и аномальные тесты печени или расширенный желчный проток) и тип III (только боль в желчных протоках) [51, 52].

5. Симптомы происшествия
5.1. Хирургические осложнения

В 21 исследовании сообщалось о хирургических осложнениях в качестве этиологии отдаленных симптомов после ЦП. О распространенности отдаленных симптомов после ЦП, вызванных хирургическими осложнениями, сообщалось в восьми исследованиях, в диапазоне от 1% до 3%.Повреждение желчного протока - наиболее опасное хирургическое осложнение [53, 54]. У пациентов может развиться боль в верхней части живота с желтухой, лихорадкой и, возможно, сепсисом [48]. Даже если повреждение желчного протока лечится хирургическим или эндоскопическим вмешательством, стриктуры или утечки могут привести к долгосрочным симптомам боли и обструкции желчных протоков [15, 53, 55].

Распространение желчных камней в брюшную полость - еще одно осложнение, связанное с длительной послеоперационной болью, которая может приводить к абсцессам, общему перитониту, спаечному процессу и свищам даже через несколько лет после операции [56–59].Однако большинство выпавших камней в желчном пузыре остаются клинически бессимптомными [58].

Боль или дискомфорт из-за поздних послеоперационных осложнений могут быть вызваны инфекциями, проблемами заживления ран или грыжей в области троакара [40, 60–67].

5.2. Физиологические изменения

В 39 исследованиях сообщалось о физиологических изменениях после операции как об этиологии возникновения абдоминальных симптомов после LC. Распространенность физиологических изменений после ЦП была описана в 17 исследованиях и варьировалась от 16% до 58%.Долгосрочные эффекты LC на метаболизм желчных кислот описаны в нескольких исследованиях [61, 68–70]. До LC желчные кислоты накапливаются в желчном пузыре, а желчные кислоты высвобождаются в двенадцатиперстной кишке в результате прерывистых сокращений, вызванных приемом пищи. LC приводит к потере резервуарной функции желчного пузыря и изменению метаболизма желчи. Патофизиология повышенного оттока желчи до конца не выяснена. Однако постоянный приток желчных кислот в двенадцатиперстную кишку связан с усилением дуоденально-желудочного рефлюкса и может вызывать симптомы диспепсии и повышенный риск гастрита [49, 71–73].Снижение давления сфинктера пищевода после LC может в дальнейшем быть связано с симптомами диспепсии и гастрита [61, 66, 74].

Уменьшение пула солей желчных кислот после LC может также вызвать субклиническую мальабсорбцию жира и привести к диарее. Постоянное присутствие желчных кислот в кишечнике, которые способствуют секреции и моторике, может дополнительно привести к сокращению времени транзита по всему кишечнику, что способствует послеоперационной диарее и метеоризму [49, 68, 69].

5.3. Другое

В пятнадцати исследованиях сообщалось о различных других этиологиях возникновения длительных абдоминальных симптомов после ЦП.Изменения в рационе питания, в основном отказ от предоперационных диетических ограничений или отсутствие физической активности могут быть связаны с симптомами после ЦП [61, 75].

6. Обсуждение

Этот систематический обзор предоставляет качественный обзор этиологии долгосрочных абдоминальных симптомов после ЦП. Большинство симптомов после ЦП, по-видимому, вызвано сопутствующими заболеваниями и физиологическими изменениями, вызванными ЦП. Основываясь на этиологии стойких и эпизодических симптомов после ЦП, представленной в этом обзоре, мы построили дерево решений, чтобы помочь клиницистам определить причину долгосрочных симптомов после ЦП и оптимизировать лечение этих пациентов (рис. 3).


«Постхолецистэктомический синдром» - собирательный термин для всех симптомов после ЦП. Этот общий термин не является адекватным диагнозом [76–78], так как множественная этиология, требующая отдельного лечения, может вызвать «постхолецистэктомический синдром». Более того, некоторые симптомы даже не связаны с самим ЦП. Чтобы установить причину долгосрочных симптомов после ЦП и принять решение о правильном лечении для облегчения симптомов, следует изучить основную этиологию симптомов.

В предыдущих обзорах все причины симптомов после ЦП были разделены на системы органов [13] (e.g., желчные причины, заболевания поджелудочной железы, другие желудочно-кишечные расстройства или внекишечные расстройства) или перечислили все диагнозы индивидуально (например, язвенная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальный рефлюкс, остаточные камни, стриктуры и SOD) [76]. Последний представляет собой обзор с ограниченным охватом поиска и включенной только 21 статьей [76]. В этом обзоре мы классифицировали долгосрочные послеоперационные симптомы как постоянные или эпизодические симптомы после ЦП, тем самым предоставив первый шаг в определении причин долгосрочных симптомов.Если установлен постоянный или эпизодический характер симптомов, категории и подгруппы, представленные в этом обзоре, являются инструментом для клиницистов при оценке отдаленных симптомов после холецистэктомии (рис. 3).

Мы установили, что большинство стойких симптомов, вероятно, вызвано сопутствующими заболеваниями; часто это не желчные симптомы. Подробный анамнез и индивидуальные диагностические тесты (такие как УЗИ, гастроскопия и колоноскопия) дадут представление о наличии (функциональных) абдоминальных расстройств.Доступные терапевтические варианты должны подтвердить или исключить диагноз, например, с помощью пробного лечения антацидами или слабительными [26, 32, 35, 36, 79].

Постоянная боль в желчных путях в основном вызвана вновь образованными или остаточными камнями или СОД. Эти состояния можно диагностировать с помощью абдоминального или эндоскопического ультразвукового исследования. Желчные камни чаще всего присутствуют в CBD, и их можно лечить с помощью ERCP с папиллотомией и удалением камня. СОД типа I и II можно отличить от других заболеваний по результатам лабораторных исследований, визуализации желчевыводящих путей и повышенному давлению сфинктера при манометрии.СОД III типа трудно отличить от других желудочно-кишечных заболеваний, поскольку единственным критерием является боль в желчных путях. В некоторых источниках для лечения СОД рекомендуется эндоскопическая сфинктеротомия [15, 45]; однако недавно опубликованные долгосрочные результаты исследования EPISOD показывают, что при СОД III типа эндоскопическая сфинктеротомия не была более успешной по сравнению с фиктивным вмешательством у пациентов с постхолецистэктомией СОД III типа [80, 81]. Другое исследование рекомендует медикаментозное лечение, тримебутин и нитраты, принимаемые сублингвально, поскольку показатели успеха аналогичны эндоскопической сфинктеротомии [82].

Новообразованные симптомы часто появляются вскоре после LC, но могут сохраняться и превращаться в долговременную проблему. Таким образом, пациенты с хирургическими осложнениями должны находиться под наблюдением в амбулаторной клинике, чтобы избежать сохраняющихся симптомов, и можно своевременно начать хирургическое, эндоскопическое или медикаментозное лечение (например, хирургическое или эндоскопическое вмешательство со стентированием или дилатацией при повреждении желчных протоков или прием антибиотиков для -абдоминальные) инфекции). Однако большинство случайных симптомов будут физиологическими.Пациентов с новыми симптомами рефлюкса после ЦП (из-за физиологических изменений секреции и метаболизма желчи) можно прагматично лечить с помощью изменения образа жизни, препаратов, снижающих секрецию желудочной кислоты, прокинетических препаратов или препаратов, уменьшающих расслабление сфинктера пищевода, чтобы уменьшить рефлюкс и облегчить симптомы. Пациентов с (инвалидизирующей) хронической диареей можно лечить секвестрантами желчных кислот, такими как холестирамин, колестипол или колесевелам [83].

Хотя это исследование предоставляет инструменты для выявления и лечения симптомов, конечно, предотвращение послеоперационных симптомов является предпочтительным.Проспективное исследование показало, что 56% пациентов нуждаются в дополнительном медицинском обслуживании, а медицинские расходы и затраты на отпуск по болезни составляли примерно 916 долларов в год на одного пациента [10]. Улучшенный отбор пациентов и предоперационное обследование для LC могут предотвратить стойкие абдоминальные симптомы и снизить расходы.

У пациентов с неспецифическими симптомами желчнокаменной болезни предоперационная диагностическая траектория должна быть сосредоточена на подтверждении или исключении других причин симптомов в верхней части живота и рассмотрении альтернативных или сопутствующих терапевтических возможностей.Наша исследовательская группа в настоящее время проводит многоцентровое проспективное исследование (Голландский регистр испытаний: NTR7307) для определения распространенности функциональных желудочно-кишечных расстройств (FGID) у пациентов с камнями в желчном пузыре. Современная литература предполагает распространенность до 60% [26, 39, 84, 85]. Если такая высокая распространенность является точной, большая часть стойких симптомов после ЦП может быть объяснена сосуществованием FGID, и лечение для предотвращения стойких симптомов может быть начато до операции. Второе проспективное исследование (NTR7267) направлено на выявление абдоминальных симптомов для соответствующего показания ЦП для предотвращения стойких симптомов, вызванных неправильным хирургическим показанием.

Кроме того, совместное принятие решений и усиление влияния при выборе предпочтительного лечения может привести к улучшению физических результатов и уменьшению стресса. Это проиллюстрировано для психологически неблагополучных пациентов [42], но вполне может относиться к другим пациентам. Кроме того, мы должны учитывать, что симптомы до и после ЦП могут присутствовать как часть метаболического синдрома [86–88]. Метаболический синдром описывается как заболевание, лежащее в основе желчных камней, из-за аномалий инсулинорезистентности, что приводит к увеличению синтеза холестерина желчных путей и образованию желчных камней [86].ЦП направлено на лечение симптомов желчнокаменной болезни, но образ жизни и другие сопутствующие заболевания, связанные с метаболической проблемой, остаются без лечения. Включение изменений в образ жизни и лечение других аспектов метаболического синдрома могло бы уменьшить послеоперационные симптомы у этой категории пациентов.

Настоящий обзор имеет сильные и слабые стороны. Наше исследование подкрепляет широкий поиск и широкие критерии включения для выявления всех возможных этиологий долгосрочных абдоминальных симптомов после ЦП.Статьи об открытой холецистэктомии были исключены, чтобы предотвратить предвзятость по этиологии или распространенности (например, более высокие хирургические осложнения), присущую открытым аспектам операции, не отражающие текущую хирургическую практику. Кроме того, для улучшения клинической применимости результатов были сделаны различия между эпизодическими и стойкими симптомами и описаны подгруппы этиологии. В конечном итоге для врачей было предоставлено клиническое руководство по диагностике и лечению пациентов с симптомами после ЦП.

Ограничения включают значительную неоднородность включенных исследований и последующую невозможность выполнить оценку качества. Поскольку только ограниченное количество включенных исследований сообщало о распространенности описанной этиологии, мы не смогли провести метаанализ. Впоследствии мы смогли предоставить только диапазон распространенности различных этиологий, чтобы проиллюстрировать, какие этиологии более и менее распространены.

7. Заключение

Симптомы после холецистэктомии имеют несколько этиологий и могут быть разделены на постоянные и эпизодические.Большинство симптомов вызвано сопутствующими заболеваниями и физиологическими изменениями, вызванными ЦП. Хотя лечение доступно для большинства причин стойких симптомов после удаления желчного пузыря, оптимальные показания для операции остаются ключевыми.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Вклад авторов

Латенштейн и Веннмакер внесли значительный вклад в концепцию и дизайн; способствовал сбору, анализу и интерпретации данных; подготовил рукопись; окончательно утвердил версию для публикации; и согласился нести ответственность за все аспекты работы, чтобы вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работы, были должным образом исследованы и решены.де Реувер, Дрент, ван Лаарховен и де Йонг интерпретировали данные, критически отредактировали рукопись на предмет важного интеллектуального содержания, наконец одобрили версию, которая будет опубликована, и согласились нести ответственность за все аспекты работы, чтобы вопросы, связанные с правильность или целостность любой части работы надлежащим образом исследуются и решаются.

Дополнительные материалы

Таблица S1: стратегия поиска. Таблица S2: характеристики включенных исследований. (Дополнительные материалы)

.

Смотрите также