Социальные сети:

Этиология хронического гломерулонефрита


Хронический гломерулонефрит > Клинические протоколы МЗ РК

Утверждено

на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

протокол № 6 от «05» мая 2014 года

Хронический гломерулонефрит – группа заболеваний, протекающих с рецидивирующей и устойчивой гематурией, изолированной протеинурией, нефротическим и хроническим нефритическим синдромами.

Нефротический синдром характеризуется тяжелой протеинурией (>3,5г/сут), гипоальбуминемией (альбумин сыворотки <25г/л), гиперлипидемией и отеками [1].

Хронический нефритический синдром включает протеинурию (<2,5г/сут), гематурию (акантоциты >5%), умеренные отеки/или артериальную гипертензию, продолжающиеся в течение длительного времени.


Определения Нефротического синдрома

Виды

Определение
Полная ремиссия Протеинурия < 300мг/сут
Частичная ремиссия Снижение протеинурии на 50% от исходного уровня или <2,0г/сут

 


I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
 

Название протокола: Хронический гломерулонефрит

Код протокола:


Код (-ы) по МКБ-10:

N02 – Рецидивирующая и устойчивая гематурия

N02.0 – Рецидивирующая и устойчивая гематурия, незначительные гломерулярные нарушения

N02.1 – Рецидивирующая и устойчивая гематурия, очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения

N02.2 – Рецидивирующая и устойчивая гематурия, диффузный мембранозный гломерулонефрит

N02.3 – Рецидивирующая и устойчивая гематурия, диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит

N02.4 – Рецидивирующая и устойчивая гематурия, диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит

N02.5 – Рецидивирующая и устойчивая гематурия, диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит

N02.6 – Рецидивирующая и устойчивая гематурия, болезнь плотного осадка

N02.7 – Рецидивирующая и устойчивая гематурия, диффузный серповидный гломерулонефрит

N02.8 – Рецидивирующая и устойчивая гематурия, другие изменения

N03 – Хронический нефритический синдром

N03.0 – Хронический нефритический синдром, незначительные гломерулярные нарушения

V03.1 – Хронический нефритический синдром, очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения

N03.2 – Хронический нефритический синдром, диффузный мембранозный гломерулонефрит

N03.3 – Хронический нефритический синдром, диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит

N03.4 – Хронический нефритический синдром, диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит

N03.5 – Хронический нефритический синдром, диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит

N03.6 – Хронический нефритический синдром, болезнь плотного осадка

N03.7 – Хронический нефритический синдром, диффузный серповидный гломерулонефрит

N03.8 – Хронический нефритический синдром, другие изменения

N03.9 – Хронический нефритический синдром, неуточненное изменение

N04 – Нефротический синдром

N04.0 – Нефротический синдром, незначительные гломерулярные нарушения

N04.1 – Нефротический синдром, очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения

N04.2 – Нефротический синдром, диффузный мембранозный гломерулонефрит

N04.3 – Нефротический синдром, диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит

N04.4 – Нефротический синдром, диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит

N04.5 – Нефротический синдром, диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит

N04.6 – Нефротический синдром, болезнь плотного осадка

N04.7 – Нефротический синдром, диффузный серповидный гломерулонефрит

N04.8 – Нефротический синдром, другие изменения

N04.9 – Нефротический синдром, неуточненное изменение


Дата разработки протокола: 2013 года.

Сокращения, используемые в протоколе:

АНА – антинуклеарные антитела

БКК – блокаторы кальциевых каналов

БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина

ГНМИ – гломерулонефрит с минимальными изменениями

иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИКН – ингибиторы кальцинейрина

МКБ – Международная классификация болезней

МН – мембранозная нефропатия

МНО – международное нормализованное отношение

МПГН – мембранопролиферативный гломерулонефрит

НМГ – низкомолекулярные гепарины

НС – нефротический синдром

ОПП – острое почечное повреждение

ПТИ – протромбиновый индекс

РКИ – рандомизированные клинические исследования

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФСГС – фокально-сегментарных гломерулосклероз

ХБП – Хроническая болезнь почек

ЭКГ – электрокардиограмма

Категория пациентов: амбулаторные пациенты с рецидивирующей устойчивой гематурией, изолированной протеинурией, стационарные пациенты для верификации морфологического диагноза, а также с тяжелой протеинурией, гипоальбуминемией, некупируемым отечным синдромом, признаками почечной недостаточности, инфекционными и тромботическими осложнениями, артериальной гипертензией, стационарные пациенты с гематурией, артериальной гипертензией, почечной недостаточностью, отеками, стационарные пациенты с резистентностью на предыдущую иммуносупрессивную терапию.


Пользователь протокола – терапевты, нефрологи.


причины, симптомы, диагностика и лечение

Гломерулонефрит – это заболевание почек иммунновоспалительного характера. Поражает преимущественно почечные клубочки. В меньшей степени в процесс вовлекаются интерстициальная ткань и канальцы почек. Гломерулонефрит протекает, как самостоятельное заболевание или развивается при некоторых системных патологиях. Клиническая картина складывается из мочевого, отечного и гипертонического синдромов. Диагностическую ценность имеют данные анализов мочи, проб Зимницкого и Реберга, УЗИ почек и УЗДГ почечных сосудов. Лечение включает препараты для коррекции иммунитета, противовоспалительные и симптоматические средства.

Общие сведения

Гломерулонефрит – поражение почек иммунновоспалительного характера. В большинстве случаев развитие гломерулонефрита обусловлено чрезмерной иммунной реакцией организма на антигены инфекционной природы. Существует также аутоиммунная форма гломерулоронефрита, при которой поражение почек возникает в результате разрушительного воздействия аутоантител (антител к клеткам собственного организма).

Гломерулонефрит занимает второе место среди приобретенных заболеваний почек у детей после инфекций мочевыводящих путей. По статистическим данным современной урологии, патология является самой частой причиной ранней инвалидизации пациентов вследствие развития хронической почечной недостаточности. Развитие острого гломерулонефрита возможно в любом возрасте, но, как правило, заболевание возникает у больных в возрасте до 40 лет.

Гломерулонефрит

Причины гломерулонефрита

Причиной болезни обычно является острая или хроническая стрептококковая инфекция (ангина, пневмония, тонзиллит, скарлатина, стрептодермия). Заболевание может развиться, как следствие кори, ветряной оспы или ОРВИ. Вероятность возникновения патологии увеличивается при длительном пребывании на холоде в условиях повышенной влажности («окопный» нефрит), поскольку сочетание этих внешних факторов изменяет течение иммунологических реакций и вызывает нарушение кровоснабжения почек.

Существуют данные, свидетельствующие о связи гломерулонефрита с заболеваниями, вызываемыми некоторыми вирусами, Toxoplasma gondii, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus. В подавляющем большинстве случаев поражение почек развивается через 1-3 недели после стрептококковой инфекции, причем, результаты исследований чаще всего подтверждают, что гломерулонефрит был вызван «нефритогенными» штаммами b-гемолитического стрептококка группы А.

При возникновении в детском коллективе инфекции, вызванной нефритогенными штаммами стрептококка, симптомы острого гломерулонефрита отмечаются у 3-15% инфицированных детей. При проведении лабораторных исследований изменения в моче выявляются у 50% окружающих больного детей и взрослых, что свидетельствует о торпидном (бессимптомном или малосимптомном) течении гломерулонефрита.

После скарлатины острый процесс развивается у 3-5% детей, получавших лечение в домашних условиях и у 1% больных, пролеченных в условиях стационара. К развитию гломерулонефрита может привести ОРВИ у ребенка, который страдает хроническим тонзиллитом или является носителем кожного нефритогенного стрептококка.

Патогенез

Комплексы антиген-антитело откладываются в капиллярах почечных клубочков, ухудшая кровообращение, вследствие чего нарушается процесс выработки первичной мочи, происходит задержка в организме воды, соли и продуктов обмена, снижается уровень противогипертензивных факторов. Все это приводит к артериальной гипертензии и развитию почечной недостаточности.

Классификация

Гломерулонефрит может протекать остро или хронически. Выделяют два основных варианта течения острого процесса:

  1. Типичный (циклический). Характерно бурное начало и значительная выраженность клинических симптомов;
  2. Латентный (ациклический). Стертая форма, характеризующаяся постепенным началом и слабой выраженностью симптомов. Представляет значительную опасность вследствие позднего диагностирования и тенденции к переходу в хронический гломерулонефрит.

При хроническом гломерулонефрите возможны следующие варианты течения:

  • Нефротический. Преобладают мочевые симптомы.
  • Гипертонический. Отмечается повышение артериального давления, мочевой синдром выражен слабо.
  • Смешанный. Представляет собой сочетание гипертонического и нефротического синдромов.
  • Латентный. Довольно распространенная форма, характеризующаяся отсутствием отеков и артериальной гипертензии при слабо выраженном нефротическом синдроме.
  • Гематурический. Отмечается наличие эритроцитов в моче, остальные симптомы отсутствуют или слабо выражены.

Симптомы гломерулонефрита

Симптомы острого диффузного процесса появляются спустя одну-три недели после инфекционного заболевания, обычно вызванного стрептококками (ангина, пиодермия, тонзиллит). Для острого гломерулонефрита характерны три основные группы симптомов: мочевой (олигурия, микро- или макрогематурия), отечный, гипертонический. Острый гломерулонефрит у детей, как правило, развивается бурно, течет циклически и обычно заканчивается выздоровлением. При возникновении острого гломерулонефрита у взрослых чаще наблюдается стертая форма, для которой характерны изменения мочи, отсутствие общих симптомов и тенденция к переходу в хроническую форму.

Начинается заболевание с повышения температуры (возможна значительная гипертермия), познабливания, общей слабости, тошноты, снижения аппетита, головной боли и боли в поясничной области. Больной становится бледным, его веки отекают. При остром гломерулонефрите наблюдается уменьшение диуреза в первые 3-5 суток от начала заболевания. Затем количество выделяемой мочи увеличивается, но снижается ее относительная плотность. Еще один постоянный и обязательный признак гломерулонефрита – гематурия (наличие крови в моче). В 83-85% случаев развивается микрогематурия. В 13-15% возможно развитие макрогематурии, для которой характерна моча цвета «мясных помоев», иногда – черная или темно-коричневая.

Одним из наиболее специфичных симптомов являются отеки лица, выраженные по утрам и уменьшающиеся в течение дня. Следует отметить, что задержка 2-3 литров жидкости в мышцах и подкожной жировой клетчатке возможна и без развития видимых отеков. У полных детей дошкольного возраста единственным признаком отеков иногда становится некоторое уплотнение подкожной клетчатки.

У 60% больных развивается гипертония, которая при тяжелой форме заболевания может длиться до нескольких недель. В 80-85% случаев острый гломерулонефрит вызывает у детей поражение сердечно-сосудистой системы. Возможны нарушения функции центральной нервной системы и увеличение печени. При благоприятном течении, своевременном диагностировании и начале лечения основные симптомы (отеки, артериальная гипертензия) исчезают в течение 2-3 недель. Полное выздоровление отмечается через 2-2,5 месяца.

Для всех форм хронического гломерулонефрита характерно рецидивирующее течение. Клинические симптомы обострения напоминают или полностью повторяют первый эпизод острого процесса. Вероятность рецидива увеличивается в весеннее-осенний период и наступает спустя 1-2 суток после воздействия раздражителя, в роли которого обычно выступает стрептококковая инфекция.

Осложнения

Острый диффузный гломерулонефрит может приводить к развитию острой почечной недостаточности, острой сердечной недостаточности, острой почечной гипертензивной энцефалопатии, внутримозгового кровоизлияния, преходящей потере зрения. Фактором, увеличивающим вероятность перехода острой формы в хроническую, является гипопластическая дисплазия почки, при которой почечная ткань развивается с отставанием от хронологического возраста ребенка.

Для хронического диффузного процесса, характеризующегося прогрессирующим течением и резистентностью к активной иммунодепрессивной терапии, исходом становится вторично-сморщенная почка. Гломерулонефрит занимает одно из ведущих мест среди заболеваний почек, приводящих к развитию почечной недостаточности у детей и ранней инвалидизации больных.

Диагностика

Постановка диагноза производится на основании анамнеза (недавно перенесенное инфекционное заболевание), клинических проявлений (отеки, артериальная гипертензия) и данных лабораторных исследований. По результатам анализов характерны следующие изменения:

  • микро- или макрогематурия. При макрогематурии моча становится черной, темно-коричневой, или приобретает цвет «мясных помоев». При микрогематурии изменения цвета мочи не наблюдается. В первые дни заболевания в моче содержатся преимущественно свежие эритроциты, затем – выщелочные.
  • умеренная (обычно в пределах 3-6%) альбуминурия в течение 2-3 недель;
  • зернистые и гиалиновые цилиндры при микрогематурии, эритроцитарные – при макрогематурии по результатам микроскопии мочевого осадка;
  • никтурия, снижение диуреза при проведении пробы Зимницкого. Сохранность концентрационной способности почек подтверждается высокой относительной плотностью мочи;
  • снижение фильтрационной способности почек по результатам исследования клиренса эндогенного креатинина;

По результатам общего анализа крови при остром гломерулонефрите выявляется лейкоцитоз и повышение СОЭ. Биохимический анализ крови подтверждает увеличение содержания мочевины, холестерина и креатинина, повышение титра АСТ и АСЛ-О. Характерна острая азотемия (повышение содержания остаточного азота). Проводится УЗИ почек и УЗДГ сосудов почек. Если данные лабораторных исследований и УЗИ сомнительны, для подтверждения диагноза производится биопсия почки и последующее морфологическое исследование полученного материала.

Лечение гломерулонефрита

Лечение патологии осуществляется в условиях стационара. Назначается диета №7, постельный режим. Больным назначается антибактериальная терапия (ампициллин+оксациллин, пенициллин, эритромицин), проводится коррекция иммунитета негормональными (циклофосфамид, азатиоприн) и гормональными (преднизолон) препаратами. В комплекс лечебных мероприятий входит противовоспалительное лечение (диклофенак) и симптоматическая терапия, направленная на уменьшение отеков и нормализацию артериального давления.

В последующем рекомендуется санаторно-курортное лечение. После перенесенного острого гломерулонефрита больные в течение двух лет находятся под наблюдением врача-нефролога. При лечении хронического процесса в период обострения проводится комплекс мероприятий, аналогичных терапии острого гломерулонефрита. Схема лечения в период ремиссии определяется, исходя из наличия и выраженности симптомов.

Гломерулонефрит этиология, патогенез, лечение

Гломерулонефрит - это заболевание инфекционно-аллергического характера. В основе заболевания лежат аллергические процессы, вызванные инфекцией в сочетании с теми или иными не иммунными повреждениями повреждениями почек. Также встречается и гломерулонефрит аутоиммунной формы, которая обусловливается повреждением ткани почек аутоантителами (антителами на клетки собственного организма).


Патогенез

Развитие гломерулонефрита всегда связано с хронической или острой инфекцией, локализующейся в различных органах и как правило имеющая стрептококковую природу. Наиболее часто гломерулонефрит развивается на фоне Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Toxoplasma gondii, плазмодии малярийной инфекции, а также инвазии некоторых вирусов. В некоторых случаях, гломерулонефрит развивается в результате вакцинации, отравлении химическими веществами или употребление продуктов содержащих консерванты.

Ведущим иммунопатологическим процессом при гломерулонефрите считается образование в крови или почках, так называемых иммунных комплексов. При чём, главным антигеном обычно является эндострептолизин А нефритогенных стрептококков. В самом начале болезни в крови образуется типичная картина: повышение иммунных комплексов и понижение CЗ-комплемента, при этом С1, С2 и С4 остаются в норме. Плюс в сыворотке крови обнаруживается повышение антител к О-ан-тистрептолизины (стрептолизину-0), анти-NADаза B (дезоксирибонуклеазе В) или же анти-NADаза (никотинамидадениннуклеотидазе) стрептококков.

При биопсии почки на первом этапе заболевания, примерно с 28-го дня и по 42-ой день, в исследуемом материале обнаруживается поражение клубочков от 80 и до 100%. вдоль базальных мембран клубочковых капилляров и мезангии образуются комковатые гранулярные депозиты из иммуноглобулина G и СЗ-комплемента. У трети пациентов обнаруживают тубулоинтерстициальный компонент. Следует отметить, что при остром форме заболевания образуется характерная картина пролиферативного эндокапиллярного гломерулонефрита. Однако, уже спустя максимум два с половиной месяца данные депозиты уже не обнаруживаются. Однако, толщина мезангиального матрикса и количество мезангиальных клеток может оставаться высоким на протяжении нескольких лет.

Гломерулонефритом может заболеть практически любой человек, но наиболее подвержены ему мужчины в возрасте до сорока лет и дети. При этом, у детей гломерулонефрит является самым частых из всем заболеваний почек, который приводит к развитию почечной недостаточности и/или ранней инвалидности и по распространённости стоит на втором месте, уступая лишь инфекциям мочевыводящих путей.


Этиология

Как правило, за одну-три недели до начала развития гломерулонефрита, предшествует инвазия стрептококковая инфекции, обычно в виде тонзиллита, скарлатины, фарингита или кожных поражений, например импетиго-цирдермией. Однако, острую форму гломерулонефрита могут вызвать только штаммы b-гемолитических нефритогенных стрептококков А, которые имеют М12, М18, М25, М49, М55, М57 и М60 антигены и намного реже другие. Что же касается кожных пиогенных штаммов нефритогенных стрептококков группы А, то наиболее часто имеет Т14 агент.


Как показывает статистика, если в детской группе возникает вспышка нефритогенной стрептококковой А-инфекции, то это приводит к развитию нефритов у 3-15% заболевших детей. Но при этом, у половины взрослых, которые находятся в непосредственном контакте с инфицированных ребёнком, наблюдаются изменения в анализе мочи, что может свидетельствовать о развитии у них торпидной формы гломерулонефрита (бессимптомной).


Хронический тонзиллит и носительство кожного типа нефритогенного стрептококка, также может привести при благоприятных условиях к активации инфекции и как следствие развитию острого гломерулонефрита.
Родителям необходимо учитывать тот факт, что при лечении скарлатины в домашних условиях риск осложнения острым гломерулонефритом составляет от 3 до 5% от всех случаев и при лечении в стационаре риск развития острого гломерулонефрита сокращается до 1%.


Наиболее частым этиологическим фактором, приводящим к возникновению гломерулонефрита является так называемый "окопный нефрит", развивающийся у людей, живущих в сырой среде при постоянном переохлаждении организма. Это объясняется тем, что при охлаждении организма возникает рефлекторное нарушение кровоснабжения почек, что оказывает влияние на течение всех иммунологических реакций.


Дифференциальный диагноз

Вся диагностика основывается на анамнезе, анализе мочи, УЗИ почек и обязательно проведении биопсии. При необходимости могут быть назначены рентгеновские и контраст-рентгеновские снимки почек.
Дифференциальная диагностика между обострением хронического и острым гломерулонефритом проводится на основе определения срока начала инфекционной инвазии и проявления первых симптомов нефрита. В случае с острой формой гломерулонефрита, первые симптомы появляются спустя одну-три недели с момента инфекционного заболевания. При обострении хронической формы гломерулонефрита, этот срок сокращается до одного- трёх дней. Снижение относительной плотности (менее 1,015) мочи с понижение в почках фильтрационной функции, чаще встречается при обострении хронического гломерулонефрита. Мочевой синдром в обоих случаях остаётся одинаковым.


Преобладание эритроцитов над лейкоцитами в осадке мочи, а также при окрасе по Штернгеймеру—Мальбину отсутствие бледных и активных лейкоцитов при отсутствии дизурических явлений в анамнезе, свидетельствует о наличии острого гломерулонефрита латентной формы. Этот тест также дифференцирует гломерулонефрит от латентного пиелонефрита.

Лечение гломерулонефрита

Лечение гломерулонефрита всегда комплексное и длительное. Самое первое - назначаются специфические антибиотики, не имеющие нефротоксического эффекта. При отёках назначаются мочегонные под контролем кальция.


При латентном течении заболевания назначается активный режим дня, при гипертонический или нефротической - ограниченный режим дня и при смешанной форме - постельный режим.
Острый гломерулонефрит лечится только в стационаре под строгим контролем врача.
В период обострения назначаются: гемосорбция, плазмаферез, дренаж лимфатического грудного протока.
Обязательно назначается диета с ограничением жидкости и соли.


Прогноз

Прогноз лечения в основном зависит от формы заболевания и от того, как пациент соблюдает рекомендации врача. Обязательно после активной терапии, больной должен стать на диспансерный учёт на протяжении того времени, который укажет специалист. В целом острый гломерулонефрит имеет благоприятный прогноз, а хронический - неблагоприятный.

Другие статьи по нефрологии:

Диагностика и лечение гломерулонефрита

Клубочек состоит из капсулы, подоцитов, капилляров и приносящей и уносящей артериолы. У здорового человека приносящая артериола больше по диаметру, чем выносящая, поэтому если давление в системе растет, то нагрузка на клубочек становится больше. Если повышается давление в этом сосуде, возможно развитие нефросклероза.

Клубочковый фильтр состоит из 3 слоев:
- Первый слой – эндотелий, пронизанный порами; он свободно пропускает плазму с растворенными в ней компонентами, задерживает форменные элементы крови.
- Следующий слой – базальная мембрана.
- Последний слой - фильтрационные щели между ножками подоцитов, являющимися одними из барьерных механизмов.

После прохождения фильтра фильтрат попадает в Боуменово пространство – начальный отдел почечной фильтрационной системы. Любое повреждение клубочков приведет к нарушению функции мембран и снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Ножки подоцитов, базальная мембрана не могут удерживать белки, и они начинают просачиваться в Боуменово пространство и появляться в моче – фиксируется протеинемия.

Основные клинические синдромы при заболевании почек
Существуют, так называемые, малые синдромы, которые включают в себя: мочевой синдром, когда есть изменение осадка в моче, формирование артериальной гипертензии и формирование отечного синдрома.
Описаны большие синдромы – это остронефритический синдром, нефротический синдром и собственно, формирование почечной недостаточности, как острой формы, так и хронической.

Рассмотрим подробнее малые синдромы.

1.
Мочевой синдром
Важно помнить, что нет заболевания почек без мочевого синдрома!
Протеинурия характерна для ГН, исходя из его патогенеза. Протеинурия может быть разной. Потеря белка определяется в суточном количестве мочи, и нормой этой потери является количество не более 150 мг/сутки. Альбуминурия характеризуется выделением не более 10 – 20 мг. Микроальбуминурией считается потеря 30 – 300 мг. Если потеря белка свыше 500 мг, то это протеинурия, тогда теряются белки высокой протеиновой массы.

Гематурия – еще одна составляющая мочевого синдрома, в норме ее быть не должно. Норма – менее 1000 эритроцитов/1мл суточной мочи. Определяют по пробе Нечипоренко (определение количества эритроцитов в 1мл суточной мочи).
Также к мочевому синдрому относят потерю лейкоцитов в мочевом остатке – лейкоцитурию. По пробе Нечипоренко в норме – менее 4000 лейкоцитов/1мл суточной мочи.
Таким образом, мочевой синдром состоит в том, что в мочевом осадке появляется белок, эритроциты и лейкоциты.

2. Артериальная гипертензия
Следующий малый синдром – артериальная гипертензия. Она формируется у пациентов с ГН из-за гиперволиемии, когда происходит задержка в организме натрия и воды вследствие снижения кровотока в капиллярах. После чего активируется симпато-адреналовая система, ренин-ангиотензиновая система, антидиуретический гормон и тем самым запускается весь каскад развития артериальной гипертензии.

3. Отечный синдром
Происходит задержка жидкости в организме вследствие повышения реабсорбции натрия и воды в канальцах. Активируется ренин-ангиотензиновая система, происходит стимуляция гиперальдостеронизма, гиперсекреция вазопрессина, в результате чего у пациента усиливается жажда.
Выраженная альбуминурия приводит к тому, что снижается уровень белка в крови. Происходит дисбаланс белкового обмена. Жидкость начинает смещаться из сосудов в ткани и развивается гиповолемия, т.е. в тканях начинает задерживаться жидкость и формируется отечный синдром.

Также рассмотрим большие синдромы при заболевании почек.

1. Остронефритический синдром
Характеризуется внезапным появлением с мочевым синдромом (олигурией, артериальной гипертензией, отеками). Вся совокупность этих клинических признаков позволяет говорить, что у пациента формируется остронефритический синдром. Это может быть проявлением ГН разных форм: быстропрогрессирующий ГН, острый ГН, обострение хронического ГН после ремиссии, вторичный ГН на фоне других заболеваний, поражающих почки.

2. Нефротиче

Гломерулонефрит

Определение 1

Ггломерулонефрит - иммуннокомплексное заболевание почек с преимущественным поражением клубочкового аппарата.

В настоящее время принято выделение первичного гломерулонефрита, развивающегося в результате воздействия на почечную ткань различных инфекционных, аллергических и других факторов, и вторичного, возникающего при системных заболеваниях (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, геморрагический васкулит и др.)

Также гломерулонефрит подразделяют на острый и хронический.

Течение гломерулонефрита:

  1. Острое (до 6 месяцев)
  2. Затяжное (6 месяцев – 1 год)
  3. Хроническое (более 1 года).

Этиология и эпидемиология острого гломерулонефрита

Доказана этиологическая роль «нефритогенных» штаммов β-гемолитического стрептококка группы А.

Готовые работы на аналогичную тему

Получить выполненную работу или консультацию специалиста по вашему учебному проекту Узнать стоимость

ОРВИ или переохлаждение могут привести к активизации стрептококка из очагов хронической инфекции. Заболеваемость 4 – 12 на 10 000 детей, мальчики болеют в 2 раза чаще девочек. Чаще болеют дети 4-7 лет

Патогенез острого гломерулонефрита

Началу болезни предшествует от одной до трех недель острой стрептококковой инфекции.

Основной механизм патогенеза – образование иммунных комплексов, направленных против антигенов стрептококка, но повреждающих мембрану клубочков почек.

Повреждение мембраны и снижение количества функционирующих клубочков проявляется типичной клинической картиной.

Клинические синдромы при гломерулонефрите

  1. Мочевой синдром
  2. Отечный синдром
  3. Гипертензионный синдром
  4. Синдром интоксикации

Мочевой синдром:

  • Олигурия (снижение диуреза)
  • Протеинурия (белок ≥ 1 г/л)
  • Гематурия (микрогематурия – эритроциты в осадке мочи при микроскопии; макрогематурия – моча цвета)
  • Высокий удельный вес мочи (1030-1040)
  • Цилиндрурия

Отечный синдром:

  • Отеки разной степени выраженности (от скрытых до генерализованных отеков)
  • Локализация отеков: лицо, конечности, туловище, у грудных детей – область крестца, поясница, половые органы
  • Больше выражены по утрам

Гипертензионный синдром:

  • Повышение АД
  • Головная боль
  • Тошнота, рвота
  • Брадикардия, систолический шум в области сердца

Клинические варианты острого гломерулонефрита

  1. Нефритический вариант (снижение диуреза, гематурия, протеинурия до 1г/л, не резко выражены отеки и гипертензия)
  2. Нефротический вариант (выраженные отеки, протеинурия более 1-3 г/л, гипопротеинемия)
  3. Изолированный мочевой синдром (только изменения в анализе мочи, часто выявляется случайно)
  4. Нефротический вариант с гематурией и гипертензией (самый тяжелый вариант: выраженные отеки, гипертензия, выраженная гематурия и протеинурия).

Осложнения острого гломерулонефрита

  • Острая почечная недостаточность (олиго-, анурия)
  • Эклампсия (повышение АД, мучительная головная боль, судороги, потеря сознания)

Диагностика гломерулонефрита

  • ОАК, ОАМ
  • Анализ мочи по Нечипоренко или Аддису-Каковскому
  • Биохимический анализ крови
  • УЗИ почек
  • Биопсия почек и др.

Биопсия почек – диагностическая процедура прижизненного получения ткани почек.

Биопсия почек используется для:

  • постановки морфологического диагноза на основании оценки морфологических изменений почечной паренхимы;
  • уточнения прогноза болезни;
  • оптимизации терапии, контроль эффективности

Лечение острого гломерулонефрита

  1. Этапное лечение (стационар – санаторий – поликлиника).
  2. Диета: ограничение соли, жидкости, экстрактивных веществ, при нарушении азотовыделительной функции почек – ограничение белка.
  3. Режим постельный, тепло ног, поясницы (улучшение почечного кровотока - улучшение диуреза).
  4. Медикаментозное лечение:

    • Антибактериальная терапия: полусинтетические пенициллины 50 – 100мг\кг
    • Диуретики (гипотиазид, верошпирон)
    • Гипотензивные (каптоприл)
    • Дезагреганты (курантил, трентал)

Профилактика острого гломерулонефрита

Первичная профилактика:

  • укрепление здоровья
  • адекватное лечение стрептококковых инфекций
  • лабораторный контроль ОАК и ОАМ после перенесенной стрептококковой инфекции

Вторичная профилактика:

  • диета
  • курсы фитотерапии
  • антибактериальная терапия острых заболеваний

Диспансеризация и наблюдение не менее 5 лет:

  1. Осмотр каждые 10-14 дней первые 3 месяца, затем 1 раз в месяц до года, затем раз в квартал в течение 2 лет
  2. Контроль ОАМ при любых острых заболеваниях
  3. Санация очагов хронической инфекции.
  4. Медотвод от прививок на 1 год.

Хронический гломерулонефрит

Определение 2

Хронический гломерулонефрит - это группа заболеваний различной этиологии, протекающих с прогрессирующим поражением клубочкового аппарата почек. Является наиболее частой причиной ХПН, при которой ребенок нуждается в диализе и трансплантации почки.

Этиология хронического гломерулонефрита

  1. Хронические вирусные и бактериальные инфекции
  2. Нерациональное применение медикаментов
  3. Вакцинация, другие аллергены
  4. Наследственные факторы

Клинические формы хронического гломерулонефрита

  1. Гематурическая (гематурия, протеинурия до 1 г/л, отеков нет, АД в норме)
  2. Нефротическая (протеинурия более 1-3 г/л, массивные отеки)
  3. Смешанная (протеинурия более 1-3 г/л, массивные отеки, гипертензия, гематурия)

Лечение хронического гломерулонефрита

Лечение хронического гломерулонефрита определяется морфологическим вариантом гломерулонефрита (по результатам биопсии):

  • Базисная терапия: режим, диета
  • Различные схемы включают глюкокортикоиды (преднизолон), цитостатики (циклофосфан), антикоагулянты (гепарин, фраксипарин), антиагреганты (курантил, трентал), НПВС (индометацин, диклофенак)
  • Симптоматическая терапия (гипотензивные, диуретики и др)
  • При ХПН – консервативная терапия, диализ, трансплантация почки.

Диспансеризация ХГН пожизненно:

  • осмотр 1 раз в месяц (контроль ОАМ, АД),
  • анализ мочи по Зимницкому 1 раз в 2-3 месяца,
  • ЭКГ 2 раза в год,
  • осмотр стоматолога, лор-врача
  • медотвод от прививок.

клиника, симптомы, диагностическое обследование, лечение, восстановление и последствия для организма

Термином «гломерулонефрит» называют несколько болезней почек, имеющих иммуновоспалительную природу, но отличающихся последствиями, клиникой и характером течения. Заболевания поражают людей до сорокалетнего возраста и зачастую приводят к инвалидности и летальному исходу. Особо важно увидеть первые признаки недуга и вовремя обратиться за медицинской помощью, чтобы приостановить развитие болезни. В этой статье пойдет речь о патогенезе, этиологии, клинике и принципах лечения гломерулонефрита.

Классификация заболевания

В зависимости от клинического течения гломерулонефрит бывает:

  • Острый – возникает как минимум через две недели после перенесенного инфекционного заболевания чаще всего бактериального характера. Недуг может продолжаться в течение двенадцати месяцев.
  • Хронический – длится дольше года.
  • Быстропрогрессирующий или подострый является самой тяжелой формой, быстро приводящей к почечной недостаточности.

Гломерулонефрит, который возник после какого-либо заболевания называют вторичным, а идиопатический или первичный – возникает сам по себе.

Причины и патогенез заболевания

Механизм зарождения патологии зависит от вида гломерулонефрита, клиника которых различна. Факторы, провоцирующие болезнь:

  • Острый – развивается вследствие перенесенной инфекции, но бывает, что заболевание носит и неинфекционную природу. Основными причинами, приводящими к болезни, являются: бактерии – менингококки, сальмонеллы, пневмококки, стрептококки; вирусы – Коксаки, Эпштейн-Барра, парамиксовирус; паразиты – малярийный плазмодий, токсоплазма; отравления токсическими веществами и некоторыми видами лекарственных препаратов – сыворотки или вакцины. Помимо вышеперечисленного, острому гломерулонефриту может предшествовать красная волчанка, системный васкулит, синдром Гудпасчера.
  • Хронический – часто является продолжением острой формы, но причиной могут послужить и другие заболевания – болезнь Бехтерева, Крона, злокачественные опухоли, сахарный диабет, патологические состояния, связанные с соединительной тканью; прием медикаментов – нестероидные противовоспалительные, антибиотики, в редких случаях медицинские иммунологические препараты. Нередко заболевание возникает как первичное без определенной причины.
  • Подострый – развивается при иммунных нарушениях. Против инфекции, попавшей в организм индивида, вырабатываются антитела. Создаются так называемые циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК). Они осаждаются в почках на мембранах капилляров или между ними. Происходят биохимические реакции, повышающие проницаемость мембраны клубочковых капилляров. В результате этого нарушается микроциркуляция, образуются микроскопические тромбы и некрозные участки. В области клубочков почек развивается воспалительный процесс.

Симптомы заболевания

Течение и признаки зависят от формы болезни. Для клиники гломерулонефрита характерны 3 синдрома:

  • Нефротический – включает в себя все признаки, которые свойственны разным заболеваниям почек: нарушение мочеиспускания, уменьшение суточного объема урины, отечность, лабораторные исследования показывают большое содержание белка в урине.
  • Гипертонический – повышенное артериальное давление отмечается при всех поражениях почек. Оно связано с нарушением в них кровообращения. При гломерулонефрите отмечаются резкие перепады давления.
  • Гематурический – в урине появляется примесь крови, в связи с нарушением работы артерий почек. Кроме этого, присутствуют боли в поясничном отделе.

Симптомы иногда проявляются по отдельности, а чаще всего носят смешанный характер. Как уже упоминалось, заболевание может иметь три формы течения. Клиника, этиология и патогенез гломерулонефрита острого, а также подострого выражены ярко, имеют узнаваемые симптомы. Они явно указывают на начало заболевания. Хроническая форма долго не заявляет о себе никакими признаками, поэтому болезнь выявляют уже на поздней стадии, когда появляются признаки почечной недостаточности.

Острый гломерулонефрит

Заболевание отмечается следующими основными симптомами: отечностью, гипертонией и изменениями в урине. Различают две формы клинического течения: циклическую и латентную. Первая начинается резко. После инфекционных заболеваний у больного неожиданно повышается температура, наблюдается общая слабость, сердцебиение, головная боль. Вторая начинается постепенно, плохо диагностируется и часто приводит к хроническому развитию болезни. Для клиники острого гломерулонефрита характерны следующими симптомы:

  • отечность лица после сна;
  • ноющие болезненные ощущения в поясничном отделе;
  • примесь крови в моче, она становится темного цвета;
  • уменьшение объема урины;
  • кашель и чувство нехватки воздуха;
  • повышенное артериальное давление.

В анализе мочи содержится белок, эритроциты, цилиндры. СОЭ повышена, увеличена концентрация холестерина и липидов.

Быстропрогрессирующий недуг

Клиника гломерулонефрита этой формы болезни проявляется яркой симптоматикой и быстрым прогрессированием. Заболевание начинается внезапно с нефротического синдрома. Состояние больного характеризуется следующими симптомами:

  • резкое ухудшение состояния;
  • сильная отечность всего тела;
  • высокое давление;
  • нарушение функционирования почек;
  • повышение температуры;
  • боль в суставах.

В анализе урине выявляется большое содержание эритроцитов, резко снижается суточное количество выделяемой мочи. Через некоторое время в крови повышается содержание мочевины и креатинина, выявляется недостаток железа. Заболевание прогрессирует и при неадекватном лечении наступает летальный исход. Очень важно вовремя выявить заболевание и принять соответствующие меры.

Хронический гломерулонефрит

Клиника хронического гломерулонефрита имеет несколько форм течения:

  • Нефротическую – отмечается воспалительное поражение почек с возникновением гематурии, протеинурии и отеков. Спустя некоторое время, повышается артериальное давление и появляются симптомы почечной недостаточности.
  • Гипертоническую – вначале заболевания имеет место повышенное кровяное давление, которое достигает значительных цифр. В течение суток показатели давления могут меняться. Мочевой синдром незначительный.
  • Смешанную – сочетание первых двух форм.
  • Латентную – все симптомы слабо выражены. Отеки и повышенное давление часто отсутствуют, имеет длительное течение.
  • Гематурическую – в моче появляется примесь крови. При лабораторном исследовании белок обнаруживается в небольших количествах.

Итак, исходя из этиологии и патогенеза, клиника хронического гломерулонефрита может длительный период развиваться без всяких признаков заболевания. Нередко о недуге больной узнает случайно при сдаче анализов совершенно по другому поводу или пока не начнется почечная недостаточность и появятся следующие симптомы:

  • частые мочеиспускания ночью;
  • отек лица и лодыжек;
  • моча сильно пенится;
  • повышенное кровяное давление;
  • содержание крови и белка в урине;
  • появление тошноты и рвоты;
  • отсутствие аппетита;
  • бессонница;
  • быстрая утомляемость;
  • дерма становится сухой, появляется зуд;
  • ночью мучают судороги.

Отеки очень устойчивы, они не проходят даже от приема мочегонных средств. При развитии почечной недостаточности они уменьшаются и больной считает, что болезнь отступает. На самом деле идет прогрессирование заболевания и к почечной добавляется сердечная недостаточность, анемия. Все эти признаки приводят к смерти больного через 5–30 лет.

Диагностика заболевания

Для диагностики болезни врач проводит следующие процедуры:

  • беседа с больным, в ходе которой выявляются жалобы больного, и собирается полная картина по анамнезу заболевания;
  • осмотр пациента – определяется отечность, измеряется артериальное давление, проверяются кожные покровы;
  • назначается общий анализ урины и крови;
  • проводится исследование на биохимию и иммунный анализ сыворотки крови;
  • делается УЗИ почек, при котором выявляется размер органа;
  • иногда используют нефросцинтиграфию;
  • берется материал на биопсию почек.

Назначаются консультации специалистов при необходимости. Учитывая этиологию, патогенез и клинику гломерулонефрита, диагностика и лечение проводятся по заранее определенному плану.

Терапия острого гломерулонефрита

Заболевание, вызванное стрептококковой инфекцией в большинстве случаев, проходит самостоятельно без применения медикаментозных средств. Больному назначают соблюдение постельного режима и исключение из рациона поваренной соли. Острый гломерулонефрит, когда мочевой синдром выражен умеренно и в урине содержится небольшое количество белка, лечение начинают не ранее, чем через семь недель. За это время может произойти ремиссия. При обнаружении в моче значительных изменений, изучив этиологию, патогенез и клинику, лечение острого гломерулонефрита, в диагностике которого были использованы различные методы обследований, требуется начинать незамедлительно. Для терапии назначают:

  • бессолевую диету с употреблением жидкости не более одного литра;
  • антибактериальные или противовирусные препараты;
  • лекарственные средства для снижения давления;
  • мочегонные препараты;
  • глюкокортикостероиды, например, «Преднизолон» используют только в сложных ситуациях и при повторном остром гломерулонефрите с сопутствующим заболеванием соединительной ткани;
  • цитостатики – применяют при противопоказаниях или неэффективности гормонов.

При положительном течении клиники острого гломерулонефрита примерно через три месяца наступает выздоровление. После заболевания больной находится под диспансерным наблюдением.

Терапия быстропрогрессирующей формы заболевания

При этой форме лечение начинают незамедлительно. Для терапии применяют:

  • Иммунодепрессанты с кортикостероидными гормонами. Такое сочетание препаратов оказывает эффективное действие и предотвращает нежелательные реакции этих средств.
  • Гипотензивные. При их приеме надо следить, чтобы давление не снижалось резко, иначе ухудшаются фильтрационные функции почек.
  • В рационе необходимо уменьшить употребление белковой пищи.
  • Внутривенно вводится большое количество концентрированной глюкозы.
  • Назначается раствор «Гидрокарбоната натрия» для капельного введения.
  • При сердечной недостаточности используют препараты с наперстянкой и диуретики.

Изучив патогенез, этиологию и клинику гломерулонефрита при быстропрогрессирующей форме, можно сделать вывод, что заболевание предполагает быстрое течение. Нарастает снижение функции почек, изменяется мочевой осадок, развивается нефротический синдром и стойкое артериальное давление. Методы лечения направлены на подавление воспалительных процессов. Глюкокортикоиды и иммунодепрессанты используют в высокой дозировке. Применение диализа при этой форме болезни не эффективно, а пересадка почки не применяется. Прогноз даже при своевременно начатом лечении неутешительный. Больные живут не более двух лет. Причиной смерти является почечная недостаточность и уремия.

Тактика лечения хронической формы болезни

Целью лечения хронического гломерулонефрита, этиология, патогенез, диагностика и клиника, которого были установлены раньше, является достижение максимальной ремиссии, замедление процесса развития болезни и сохранение как можно дольше трудоспособности пациента. Для этого больному необходимо следующее:

  • Определенный режим. Запрещается работа на производстве с вредными условиями и тяжелым физическим трудом, а также в ночные смены. Необходим отказ от курения и употребления алкогольных напитков. В случае обострения заболевания требуется обязательная госпитализация в специализированное отделение до улучшения состояния.
  • Соблюдение диеты. Клиника гломерулонефрита влияет на выбор тактики лечения, однако, принципом правильного питания, независимо от клинических проявлений, является ограничение употребления поваренной соли, до полного ее исключения из рациона. Кроме этого, рекомендуется значительно снизить объем суточного употребления жидкости и острых приправ. В продуктах питания должны содержаться витамины и минералы. Животные белки исключать не следует, но и злоупотреблять ими не надо.
  • Фармакотерапия.

Используют: «Преднизолон», «Метотрексат», «Азатиоприн», «Делагил», «Унитиол», «Гепарин», «Аспирин», «Дипиридамол», «Ловастатин»; «Моэксиприл», «Лизиноприл», «Торасемид», «Индапамид».

  • Физиотерапия. При клинике хронического гломерулонефрита эти процедуры используются для снижения воспалительного процесса и свертываемости крови, улучшения кровоснабжения тканей и почечных клубочков, вывода лишней жидкости из организма, улучшения работы иммунной системы. Противопоказаниями для физиолечения является: сильная отечность, тяжелая хроническая почечная недостаточность, высокий уровень эритроцитов в крови и давление.

Особенности строения почек в детском организме. Развитие гломерулонефрита

Строение и функционирование почек в детском организме имеет свои особенности. По форме они более округлые, только с возрастом принимают привычный вид боба, а относительная масса больше, чем у взрослых. Они подвижны и находятся немного ниже обычного уровня. Самый быстрый их рост отмечается в первый год жизни младенца и в подростковом возрасте во время полового созревания. В состав почек входят миллионы крошечных структурных единиц, называемых гломерулами, которые фильтруют и очищают кровь от продуктов обмена и токсинов. Известно, что гломерулы могут поражаться из-за неадекватного ответа иммунной системы, когда она вырабатывает антитела, разрушающие собственные ткани. В результате повреждаются капилляры почечных клубочков, нарушение в них циркуляции способствует развитию воспалительного процесса, приводящего к патогенным изменениям в почках. Гломерулонефрит у детей чаще всего развивается после перенесенных инфекционных заболеваний, длительного применения некоторых препаратов, вакцинации и отравлений.

Проявление заболевания

Гломерулонефрит возникает в любом возрасте, но чаще болеют дети от трех до двенадцати лет. Клиника гломерулонефрита у детей такова, что недуг может протекать длительное время без всяких симптомов или, наоборот, начаться резко с тяжелого состояния. Болезнь имеет острую, подострую или хроническую форму и протекает со следующими симптомами:

  • Изменения цвета мочи. Она приобретает окраску мясных помоев. Это происходит из-за большого содержания в ней эритроцитов. Кроме этого, урина становится пенистой в связи с увеличением выделения белка. Суточное количество мочи уменьшается.
  • Отеки. Первая отечность начинает появляться на лице после ночного сна. С развитием заболевания отеки возникают на ногах, животе и далее, распространяются по всему телу.
  • Артериальная гипертония. В связи с задержкой жидкости в организме происходит повышение кровяного давления.

При остром гломерулонефрите у детей клиника недуга сопровождается повышенной температурой тела, плохим аппетитом, вялостью, болью в отделе поясницы. Подострая форма заболевания развивается быстро, плохо поддается лечению и часто сопровождается различными осложнениями, в том числе и хронической почечной недостаточностью. Хроническое течение заболевания может долго проходить бессимптомно. Но и легкая форма гломерулонефрита приводит к негативным последствиям. Родителям надо внимательно относиться к состоянию здоровья своего ребенка и даже при незначительном ухудшении его состояния обращаться к врачу.

Осложнения и прогноз

Факторами риска осложнений, при клинике гломерулонефрита является скорость развития заболевания и возраст больного. При быстропрогрессирующей форме осложнения возникают в течение двух – пяти лет, в других случаях этот срок увеличивается до 10 лет. Последствиями заболевания могут быть: острая почечная недостаточность, эклампсия, проявляющаяся высоким внутричерепным давление и возможным отеком головного мозга, спазмы сосудов сетчатки глаза, инсульт, отек легких. Затяжное течение заболевания заканчивается хронической формой гломерулонефрита, которая впоследствии всегда приводит к почечной недостаточности и смертельному исходу. При стрептококковой инфекции прогноз заболевания благоприятный. При правильной диагностике и лечении клинику гломерулонефрита можно назвать благоприятной, так как в половине случаев заканчивается успешным выздоровлением, а в остальных необходима постоянная поддерживающая терапия.

Профилактика заболевания

Первичной профилактики гломерулонефрита является предотвращение заражения инфекционными заболеваниями: тонзиллитом, фарингитом, гайморитом, отитом, кожными воспалениями. Кроме этого, не следует бесконтрольно употреблять лекарственные препараты без назначения врача. Необходимо периодически сдавать анализы урины, особенно после инфекционных заболеваний, чтобы не пропустить бессимптомную форму гломерулонефрита.

Вторичная профилактика заключается в проведении следующих мероприятий: недопущение переохлаждения организма, ограничение употребления соли, незамедлительное лечение инфекции, постоянное мониторирование артериального давления. Эти мероприятия важны, чтобы предотвратить развитие клиники гломерулонефрита, лечение которого длительное. Немаловажную роль играет правильное питание, закаливание организма и укрепление иммунитета.

Заключение

Гломерулонефриты, имеющие иммуновоспалительную природу, являются серьезными заболеваниями почек. Чаще всего они развиваются как осложнение после другой болезни, но могут возникать и как самостоятельное заболевание. Острая форма проходит без лечения при соблюдении постельного режима и соответствующего питания, но чаще она требует фармакотерапии. Хроническая, которая возникает через год после появления первых симптомов, заканчивается необратимыми процессами в работе почек. Поэтому особое значение приобретает своевременная диагностика клиники гломерулонефрита, а вовремя начатое лечение способствует замедлению развития болезни.

Гломерулонефрит: причины, симптомы и лечение

Что такое гломерулонефрит?

Гломерулонефрит (GN) - это воспаление клубочков, структур в почках, состоящих из крошечных кровеносных сосудов. Эти узлы сосудов помогают фильтровать кровь и удалять излишки жидкости. Если ваши клубочки повреждены, ваши почки перестанут работать должным образом, и у вас может развиться почечная недостаточность.

ГН, иногда называемое нефритом, представляет собой серьезное заболевание, которое может быть опасным для жизни и требует немедленного лечения.ГН может быть как острым, так и внезапным, хроническим или длительным. Это состояние раньше называлось болезнью Брайта.

Прочтите, чтобы узнать, что вызывает GN, как его диагностируют и какие варианты лечения есть.

Причины GN зависят от того, острая она или хроническая.

Острый GN

Острый GN может быть реакцией на инфекцию, такую ​​как ангина или абсцесс зуба. Это может быть связано с тем, что ваша иммунная система слишком остро реагирует на инфекцию. Это может пройти без лечения.Если она не проходит, необходимо незамедлительно начать лечение, чтобы предотвратить долговременное повреждение почек.

Некоторые заболевания, как известно, вызывают острый ГН, в том числе:

Интенсивное употребление нестероидных противовоспалительных препаратов, таких как ибупрофен (Адвил) и напроксен (Алив), также может быть фактором риска. Вы не должны превышать дозировку и продолжительность лечения, указанные на флаконе, без консультации с вашим лечащим врачом.

Хроническая форма GN

Хроническая форма GN может развиваться в течение нескольких лет без симптомов или с очень небольшими симптомами.Это может вызвать необратимое повреждение почек и в конечном итоге привести к полной почечной недостаточности.

Chronic GN не всегда имеет ясную причину. Генетическое заболевание иногда может вызывать хронический ГН. Наследственный нефрит возникает у молодых людей с плохим зрением и слухом. Другие возможные причины включают:

  • определенные иммунные заболевания
  • рак в анамнезе
  • воздействие некоторых углеводородных растворителей

Кроме того, наличие острой формы GN может повысить вероятность развития хронического GN в дальнейшем.

Симптомы, которые могут возникнуть, зависят от того, какая у вас форма GN, а также от того, насколько серьезна она.

Острый GN

Ранние симптомы острого GN включают:

Хронический GN

Хроническая форма GN может протекать без каких-либо симптомов. Возможно медленное развитие симптомов, похожих на острую форму. Некоторые симптомы включают:

  • кровь или избыток белка в моче, которые могут быть микроскопическими и обнаруживаться в анализах мочи
  • высокое кровяное давление
  • отек лодыжек и лица
  • частое ночное мочеиспускание
  • пузырчатая или пенистая моча, от избытка белка
  • боли в животе
  • частые носовые кровотечения

Почечная недостаточность

Ваш GN может быть настолько развитым, что у вас развивается почечная недостаточность.Некоторые из симптомов этого включают:

Первым шагом в диагностике является анализ мочи. Кровь и белок в моче являются важными маркерами заболевания. Обычный медицинский осмотр другого состояния также может привести к обнаружению ГН.

Может потребоваться дополнительный анализ мочи для проверки важных признаков здоровья почек, в том числе:

  • клиренс креатинина
  • общий белок в моче
  • концентрация в моче
  • удельный вес мочи
  • эритроцитов в моче
  • осмоляльность мочи

Анализы крови могут показать:

  • анемия, то есть низкий уровень эритроцитов
  • аномальный уровень альбумина
  • аномальный азот мочевины в крови
  • высокий уровень креатинина

Ваш врач может также назначить иммунологическое тестирование для проверки для:

  • антиглубоких антител к базальной мембране
  • антинейтрофильных цитоплазматических антител
  • антинуклеарных антител
  • уровней комплемента

Результаты этого тестирования могут показать, что ваша иммунная система повреждает ваши почки.

Для подтверждения диагноза может потребоваться биопсия почек. Это включает в себя анализ небольшого образца ткани почек, взятого с помощью иглы.

Чтобы узнать больше о своем состоянии, вы также можете пройти визуализационные тесты, например следующие:

Варианты лечения зависят от типа GN, с которым вы столкнулись, и его причины.

Одним из методов лечения является контроль высокого кровяного давления, особенно если это основная причина ГН. Кровяное давление может быть очень трудно контролировать, когда ваши почки не работают должным образом.В этом случае ваш врач может прописать лекарства от артериального давления, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, или ингибиторы АПФ, такие как:

  • каптоприл
  • лизиноприл (зестрил)
  • периндоприл (Aceon)

Ваш врач может также назначают блокаторы рецепторов ангиотензина или БРА, такие как:

  • лозартан (Козаар)
  • ирбесартан (Авапро)
  • валсартан (Диован)

Кортикостероиды также могут быть использованы, если ваша иммунная система атакует ваши почки.Они снижают иммунный ответ.

Другой метод уменьшения воспаления, вызванного иммунной системой, - плазмаферез. Этот процесс удаляет жидкую часть вашей крови, называемую плазмой, и заменяет ее внутривенными жидкостями или донорской плазмой, не содержащей антител.

При хроническом ГН вам необходимо уменьшить количество белка, соли и калия в своем рационе. Дополнительно необходимо следить за тем, сколько жидкости вы пьете. Могут быть рекомендованы добавки кальция, и вам может потребоваться прием мочегонных средств, чтобы уменьшить отек.Проконсультируйтесь со своим терапевтом или специалистом по почкам для получения рекомендаций об ограничениях в диете или добавках. Они могут посоветовать вам врача-диетолога, чтобы он посоветовал вам сделать свой выбор.

Если ваше состояние ухудшается и у вас развивается почечная недостаточность, вам может потребоваться диализ. В этой процедуре машина фильтрует вашу кровь. В конце концов, вам может потребоваться пересадка почки.

GN может привести к нефротическому синдрому, из-за которого вы теряете большое количество белка с мочой.Это приводит к задержке большого количества жидкости и соли в вашем теле. У вас может развиться высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина и отеки по всему телу. Кортикостероиды лечат это состояние. В конечном итоге нефротический синдром приведет к терминальной стадии почечной недостаточности, если его не взять под контроль.

Следующие условия также могут возникать из-за GN:

При раннем выявлении острый GN может быть временным и обратимым. Хронический ГН может быть замедлен при раннем лечении. Если ваш GN ухудшается, это, вероятно, приведет к снижению функции почек, хронической почечной недостаточности и терминальной стадии заболевания почек.

Тяжелое поражение почек, почечная недостаточность и терминальная стадия почечной недостаточности могут в конечном итоге потребовать диализа и трансплантации почки.

Ниже приведены положительные шаги для выздоровления от ГН и предотвращения будущих эпизодов:

  • Поддерживайте здоровый вес.
  • Ограничьте употребление соли в рационе.
  • Ограничьте употребление белков в рационе.
  • Ограничьте потребление калия в своем рационе.
  • Бросить курить.

Кроме того, встреча с группой поддержки может быть полезным способом справиться с эмоциональным стрессом, связанным с заболеванием почек.

.

Гломерулонефрит острый - патология

Острый гломерулонефрит относится к определенному набору почечных заболеваний, при которых иммунологический механизм вызывает воспаление и разрастание клубочковой ткани, что может привести к повреждению базальной мембраны, мезангиума или эндотелия капилляров. Первоначально Гиппократ описал проявление боли в спине и гематурии, которые приводят к олигурии или анурии. С развитием микроскопа Лангханс позже смог описать эти патофизиологические гломерулярные изменения.

Большинство оригинальных исследований сосредоточено на пациентах с постстрептококковой инфекцией. Острый гломерулонефрит определяется как внезапное начало гематурии, протеинурии и образования цилиндров эритроцитов. Эта клиническая картина часто сопровождается гипертонией, отеками и нарушением функции почек. Как будет сказано ниже, острый гломерулонефрит может быть вызван первичным заболеванием почек или системным заболеванием.

В этой статье рассматриваются аспекты гломерулонефрита, актуальные для врачей неотложной помощи во время его неотложной помощи.

Патофизиология

Гломерулярные поражения при остром гломерулонефрите являются результатом отложения клубочков или образования иммунных комплексов in situ. При общем виде почки могут быть увеличены до 50%. Гистопатологические изменения включают набухание клубочков и инфильтрацию полиморфонуклеоцитами. Иммунофлуоресценция показывает отложение иммуноглобулинов и комплемента.

За исключением постстрептококкового гломерулонефрита, точные триггеры для образования иммунных комплексов неясны.Сообщалось о вовлечении производных стрептококковых белков в стрептококковую инфекцию. Стрептококковая нейрамидаза может изменять иммуноглобулин G (IgG) хозяина. IgG соединяется с антителами хозяина. Иммунные комплексы IgG / анти-IgG образуются и затем накапливаются в клубочках. Кроме того, повышение титров антител к другим антигенам, таким как антистрептолизин O или антигиалуронидаза, ДНКаза-B и стрептокиназа, свидетельствует о недавней стрептококковой инфекции.

Частота

США

Гломерулонефрит составляет 10-15% болезней клубочков.Сообщалось о вариабельной заболеваемости, частично из-за субклинического характера заболевания более чем у половины пораженного населения. Несмотря на спорадические вспышки, заболеваемость постстрептококковым гломерулонефритом за последние несколько десятилетий снизилась. Факторы, ответственные за это снижение, могут включать более качественное медицинское обслуживание и улучшение социально-экономических условий.

Международный

За некоторыми исключениями, в большинстве западных стран произошло снижение заболеваемости постстрептококковым гломерулонефритом.Он остается гораздо более распространенным в таких регионах, как Африка, Карибский бассейн, Индия, Пакистан, Малайзия, Папуа-Новая Гвинея и Южная Америка. Иммуноглобулин А (IgA) нефропатия гломерулонефрит (т.е. болезнь Бергера) является наиболее частой причиной гломерулонефрита во всем мире.

Смертность / заболеваемость

  • Большинство эпидемических случаев проходят курс, заканчивающийся полным пациентом
.

Гломерулонефрит - NHS

Гломерулонефрит - это повреждение крошечных фильтров внутри почек (клубочков). Это часто вызвано тем, что ваша иммунная система атакует здоровые ткани тела.

Гломерулонефрит обычно не вызывает каких-либо заметных симптомов. Более вероятно, что это будет диагностировано, когда анализы крови или мочи будут проводиться по другой причине.

Хотя легкие случаи гломерулонефрита можно эффективно лечить, для некоторых людей это состояние может привести к долгосрочным проблемам с почками.

Симптомы гломерулонефрита

В тяжелых случаях гломерулонефрита вы можете увидеть кровь в моче. Однако обычно это замечают при анализе образца мочи.

Ваша моча может быть пенистой, если она содержит большое количество белка.

Если с мочой попадает много белка, также могут развиться отеки ног или других частей тела. Это известно как нефротический синдром.

В зависимости от вашего типа гломерулонефрита могут быть поражены другие части вашего тела, вызывающие такие симптомы, как:

  • высыпания
  • боль в суставах
  • проблемы с дыханием
  • усталость

Многие люди с гломерулонефритом также имеют высокое кровяное давление.

Когда обращаться за медицинской помощью

Обратитесь к терапевту, если вы заметили кровь в моче. Это не всегда означает, что у вас гломерулонефрит, но причину следует выяснить.

Если терапевт подозревает гломерулонефрит, он обычно назначает:

  • анализ крови - для измерения уровня креатинина
  • анализ мочи - для проверки крови или белка в моче

Если у вас действительно гломерулонефрит, могут потребоваться дополнительные анализы крови, чтобы выяснить причину.

Если ваша проблема с почками требует дальнейшего изучения, мы можем порекомендовать вам:

  • УЗИ - это для проверки размера почек, отсутствия закупорки и поиска других проблем
  • биопсия - это удаление небольшого образца ткани почек, проведенное с использованием местного анестетика для обезболивания области; ультразвуковой аппарат определяет местонахождение ваших почек, и для взятия образца используется небольшая игла

Причины гломерулонефрита

Гломерулонефрит часто возникает из-за проблем с вашей иммунной системой.Иногда это часть состояния, такого как системная красная волчанка (СКВ) или васкулит.

В некоторых случаях это может быть вызвано инфекциями, например:

В большинстве случаев гломерулонефрит не передается по наследству.

Если у вас диагностирован наследственный тип гломерулонефрита, врач может посоветовать вам, может ли кто-то из членов вашей семьи пострадать.

Они могут порекомендовать скрининг, который может выявить людей, которые могут подвергаться повышенному риску развития этого состояния.

Лечение гломерулонефрита

Лечение гломерулонефрита зависит от причины и тяжести вашего состояния. Легкие случаи могут не нуждаться в лечении.

Лечение может заключаться в простом изменении рациона питания, например уменьшении количества соли, чтобы уменьшить нагрузку на почки.

Лекарства для снижения артериального давления, такие как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), обычно назначают, поскольку они помогают защитить почки.

Если заболевание вызвано проблемами с вашей иммунной системой, можно использовать лекарства, называемые иммунодепрессантами.

Прочтите о лечении гломерулонефрита

Осложнения гломерулонефрита

Хотя лечение гломерулонефрита во многих случаях эффективно, иногда могут возникать дальнейшие проблемы.

Сюда входят:

Если у вас диагностирован гломерулонефрит, врач может прописать лекарство, которое поможет снизить артериальное давление, снизить уровень холестерина или защитить от образования тромбов.

Последняя проверка страницы: 5 декабря 2019 г.
Срок следующего рассмотрения: 5 декабря 2022 г.

.

Быстро прогрессирующий гломерулонефрит - StatPearls

Введение

Быстро прогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) - это клинический и патологический синдром; термин, используемый для описания следующего:

  1. Быстрая потеря функции почек за очень короткий период (от дней до недель)

  2. Нефритический анализ мочи: протеинурия, микро- или макроскопическая гематурия, дисморфические эритроциты (эритроциты), Отливка эритроцитов

  3. Гистопатологические характеристики при биопсии почки; клеточное серповидное образование в клубочках; который представляет собой пролиферативный клеточный ответ, наблюдаемый за пределами клубочкового пучка внутри капсулы Боумена, и из-за его серповидной формы, называемый серповидным гломерулонефритом.

Ранняя диагностика очень важна для диагностики и лечения, требуя предотвращения дальнейшей потери функции почек.

RPGN широко классифицируется на основе гистопатологии и отложения иммунных комплексов следующим образом:

A. Линейное отложение антител.

B. Нарушения отложения гранулярных иммунных комплексов.

C. Паучий иммунитет (отсутствие отложений).

Сообщается о некоторых смешанных, а также идиопатических вариантах.[1]

.

Симптомы, причины, рубцы и диагностика

Гломерулонефрит относится к ряду воспалительных состояний почек в крошечных кровеносных сосудах почек, известных как клубочки.

Он может быть острым, что означает, что он начинается внезапно, или хроническим, во время которого начинается постепенное. Любой из этих типов может быть фатальным.

Болезнь почек поражает 4,9 миллиона человек в Соединенных Штатах, или 1,9 процента населения.

Клубочки действуют как крошечные фильтры в почках.Каждая почка содержит миллионы клубочков.

При повреждении клубочков почка больше не может эффективно удалять отходы и излишки жидкости. Кровь и белок не фильтруются и выводятся с мочой.

Первичный гломерулонефрит означает возникновение гломерулонефрита без сопутствующего состояния, тогда как вторичный гломерулонефрит вызывается другим заболеванием, например диабетом, волчанкой, инфекцией или употреблением наркотиков.

Острый гломерулонефрит может появиться внезапно в результате инфекции горла или кожи.

Симптомы включают:

  • отечность лица при пробуждении
  • моча коричневого цвета или со следами крови
  • снижение мочеиспускания
  • жидкость в легких, приводящая к кашлю и одышке
  • высокое кровяное давление

Хронический гломерулонефрит развивается длительно, часто без явных симптомов. Однако это может привести к полной почечной недостаточности.

Люди с гломерулонефритом могут испытывать:

  • кровь или белок в моче
  • высокое кровяное давление
  • опухшие лодыжки или лицо из-за задержки воды
  • частое мочеиспускание в ночное время
  • пузырьки или пена в моче, вызванные из-за избытка белка

Человек с почечной недостаточностью может испытывать плохой аппетит, тошноту и рвоту.Они могут чувствовать усталость из-за нарушения режима сна, когда ночью возникают мышечные судороги. Кожа может казаться сухой и зудящей.

Некоторые люди с этим заболеванием испытывают сильную боль в верхней части спины, за ребрами, в результате боли в почках.

Здоровый взрослый человек мочится примерно 2–3 литра в день. Люди с тяжелым гломерулонефритом могут не мочиться в течение 2 или 3 дней.

Клубочек представляет собой крошечную шарообразную структуру, являющуюся частью нефрона.Нефрон состоит из одного клубочка и небольшой трубки для сбора жидкости или канальца. Оба являются ключевыми структурами в почках.

Капиллярные кровеносные сосуды, или клубочки, составляют клубочки. Это крошечные фильтры, удаляющие отходы из крови. Отходы превращаются в мочу.

Каждый клубочек прикрепляется к отверстию канальца.

Отфильтрованная кровь возвращается в кровоток. Моча, содержащая примеси из крови, выводится в мочевой пузырь.

Канальцы удерживают важные вещества, такие как белок.

Моча проходит из почки в мочевой пузырь через трубку, называемую мочеточником, а затем покидает тело при мочеиспускании.

Когда эти фильтры воспаляются, человек болеет гломерулонефритом.

Повреждение, вызванное гломерулонефритом, снижает способность почек правильно фильтровать кровь. Отходы скапливаются в кровотоке, и в конечном итоге почки могут выйти из строя.

Состояние также вызывает нехватку белка в крови, поскольку он выводится из организма с мочой, а не попадает в кровоток.

Причина часто неясна, но существуют факторы риска, которые могут повлиять на вероятность гломерулонефрита.

Постстрептококковый гломерулонефрит может быть результатом стрептококковой инфекции горла или, в более редких случаях, импетиго, кожной инфекции. Благодаря улучшенным методам лечения большинства стрептококковых инфекций это стало менее распространенным явлением.

Инфекционные заболевания, такие как туберкулез (ТБ) и сифилис, могут привести к гломерулонефриту. Это также верно в отношении бактериального эндокардита, инфекции сердечных клапанов.Вирусные инфекции, такие как ВИЧ, гепатит B и C, также увеличивают риск.

Острый гломерулонефрит может перерасти в хронический или длительный гломерулонефрит.

Генетические факторы могут играть роль, но у людей с гломерулонефритом обычно нет члена семьи, который также страдает этим заболеванием.

Длительный прием определенных лекарств, включая нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), таких как ибупрофен или аспирин, может увеличить риск.

Люди с болезнью Ходжкина, серповидноклеточной анемией и системными заболеваниями, особенно диабетом, подвергаются более высокому риску.

Рубцевание клубочков также может привести к гломерулонефриту.

Состояния, включая волчанку и диабет, могут вызывать рубцевание клубочков, также известное как гломерулосклероз или склероз клубочков.

Рубцевание возникает, когда факторы роста активируют клубочковые клетки с образованием рубцового материала.

Факторы роста могут вырабатываться клубочковыми клетками или переноситься циркулирующей кровью. Это может привести к белку в моче и, в конечном итоге, к почечной недостаточности.

Высокое кровяное давление может повредить почки и нарушить нормальную работу. В то же время почки играют важную роль в регулировании артериального давления. Гломерулонефрит может вызвать гипертонию из-за нарушения функции почек.

Диабетическая нефропатия является основной причиной почечной недостаточности в США.

У любого человека с диабетом может развиться нефропатия. Считается, что высокий уровень глюкозы заставляет кровь течь в почки с большей скоростью, что затрудняет процесс фильтрации и повышает кровяное давление.Капилляры в клубочках разрушаются и могут оставлять клубочки с рубцами.

Людям с диабетом следует контролировать потребление глюкозы, придерживаясь сбалансированной питательной диеты, и поддерживать артериальное давление ниже 140 на 90 миллиметров ртутного столба (мм рт. Ст.), Например, с помощью лекарств, таких как ингибиторы АПФ. Это может помочь предотвратить почечные осложнения, такие как гломерулонефрит.

Фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) относится к рубцеванию отдельных участков почек, вызванных системным заболеванием или отдельным заболеванием без известной причины.Обычно болезнь прогрессирует до почечной недостаточности в течение 5-20 лет, в некоторых случаях раньше.

Поскольку у многих людей симптомы отсутствуют, для выявления гломерулонефрита может потребоваться плановое обследование или тесты, связанные с гипертонией или усталостью. Диагностика может быть сложной, поскольку причины часто неизвестны.

Тесты включают анализ мочи для обнаружения крови или белка в моче, тестирование на антигены и антитела в крови.

Функциональные тесты почек включают исследование образцов крови и мочи, которые показывают уровни определенных веществ, выделяемых почками, таких как натрий, хлорид, калий и мочевина, а также вырабатывает ли человек меньше мочи, чем обычно.

Биопсия почки заключается в взятии образца ткани почек с помощью небольшой иглы. Это покажет, насколько серьезно состояние.

Визуализирующие обследования могут быть выполнены при наличии признаков повреждения, включая возможные рентгеновские лучи, ультразвук или компьютерную томографию.

Лечение зависит от того, является ли состояние острым или хроническим, от основной причины и тяжести симптомов.

Гломерулонефрит после стрептококковой инфекции обычно проходит без лечения, но врач может прописать антибиотики, чтобы убить патогены, вызывающие инфекцию.

Человеку, вероятно, придется сократить потребление жидкости и избегать напитков или продуктов питания, содержащих алкоголь или высокий уровень белка, соли или калия.

Диуретики могут помочь уменьшить гипертонию и медленное снижение функции почек, а лекарства от кровяного давления расслабляют кровеносные сосуды. Кортикостероиды и иммунодепрессанты контролируют воспаление.

В случае острого гломерулонефрита может потребоваться временный диализ. В диализе аппарат выполняет функцию почек, отфильтровывая отходы из организма.Диализ также помогает контролировать гипертонию и удалять излишки жидкости.

Человек с аутоиммунными проблемами может пройти плазмаферез - механический процесс, при котором плазма с антителами удаляется из крови и заменяется другой жидкостью или донорской плазмой.

Трансплантация почки возможна, если человек в остальном здоров. Для людей, которые не могут получить трансплантат, диализ может быть единственным вариантом.

Гломерулонефрит может привести к гипертонии, сердечной недостаточности, отеку легких и повреждению других органов.

Без лечения почки могут полностью выйти из строя. Отходы быстро накапливаются, поэтому необходим экстренный диализ.

Когда функция почек падает до менее чем 10 процентов от нормальной, у человека диагностируется терминальная стадия заболевания почек, и ему требуется регулярный диализ или пересадка почки, чтобы остаться в живых.

Большинство форм гломерулонефрита невозможно предотвратить, но есть несколько способов снизить риск:

  • Обратитесь за медицинской помощью в случае стрептококковой инфекции, которая вызывает боль в горле или импетиго.
  • Держите диабет и артериальное давление под контролем.
  • Практикуйте безопасный секс с использованием презервативов.
  • Избегайте незаконного внутривенного употребления наркотиков и совместного использования игл.

Выбор здорового образа жизни с большим количеством упражнений, качественным сном и хорошо сбалансированной диетой может снизить риск гломерулонефрита, а также риск других инфекций и гипертонии.

.

Гломерулонефрит: Обзор | Медицинская онлайн-библиотека Lecturio

ПРОДОЛЖИТЬ УЧИТЬСЯ НАЧАТЬ СЕЙЧАС ПРОДОЛЖИТЬ УЧИТЬСЯ НАЧАТЬ СЕЙЧАС
  • COVID-19
    • Ресурсы по COVID-19
    • Концептуальная карта COVID-19
    • COVID-19 Осложнения
    • Видеокурс по COVID-19
    • Интерактивные досье по COVID-19
    • Студенты: советы по обучению дома
    • Студенты: профессиональные советы преподавателей по сложным темам
    • Учреждения: обеспечение непрерывности медицинского обучения
  • СТУДЕНТОВ
    • Lecturio Medical
    • Lecturio Nursing
    • Медицинский осмотр
    • USMLE Шаг 1
    • USMLE Step 2
    • COMLEX Уровень 1
    • COMLEX Уровень 2
    • MCAT
    • Больше экзаменов
      • MCCQE Часть 1
      • AMC CAT
      • ПЛАБ
    • Медицинские курсы
    • Доврачебный
    • Доклинические исследования по субъектам
    • Доклинические по системам
    • Клинические знания
  • УЧРЕЖДЕНИЙ
    • Медицинские учебные заведения
    • Непрерывность медицинского обучения
    • Переосмысление медицинского образования
    • Инициатива развития (MEDI)
  • О КОМПАНИИ
    • О нас
    • Педагоги
    • Успех обучения
    • Истории успеха
    • Обзоры
    • Пресс
  • ЦЕНА
  • COVID-19
    • Ресурсы по COVID-19
    • Концептуальная карта COVID-19
    • COVID-19 Осложнения
    • Видеокурс по COVID-19
    • Интерактивные досье по COVID-19
    • Студенты: советы по обучению дома
    • Студенты: профессиональные советы преподавателей по сложным темам
    • Учреждения: обеспечение непрерывности медицинского обучения
  • СТУДЕНТОВ
    • Lecturio Medical
    • Lecturio Nursing
    • Медицинский осмотр
    • USMLE Шаг 1
    • USMLE Step 2
    • COMLEX Уровень 1
    • COMLEX Уровень 2
    • MCAT
    • Больше экзаменов
      • MCCQE Часть 1
      • AMC CAT
      • ПЛАБ
    • Медицинские курсы
    • Доврачебный
.

Смотрите также