Социальные сети:

Гемодиализ показания и противопоказания


Гемодиализ – в каких случаях необходима и как проводится процедура

Гемодиализом в медицине называют процесс экстракорпорального (вне организма) очищения крови от токсических продуктов метаболизма, а также излишних объемов воды в плазме крови. Подобные задачи в организме выполняют почки, однако в некоторых случаях, например, при различных формах почечной недостаточности, гемодиализ бывает жизненно необходим.


Показания к проведению гемодиализа

Показаниями для проведения гемодиализа могут стать любые процессы, следствием которых явилось насыщение крови токсическими продуктами собственного метаболизма или веществами, попавшими в кровь извне.

При каких ситуациях гемодиализ применяют чаще всего?

  • При острой или хронической почечной недостаточности, когда почки не справляются со своими задачами по очистке крови и выведению излишков воды из организма. Аутотоксическими продуктами распада чаще всего становится мочевина, накапливаемая в плазме крови в результате расщепления сложных белков, и креатинин — остаточный продукт энергетических обменов в мышечной ткани.
  • При отравлении лекарственными препаратами, в основном из групп барбитуратов, салицилатов, транквилизаторов, нейролептиков, а также содержащими соли брома, йода и сульфаниламидные средства.
  • При отравлении большими дозами этилового спирта, когда максимально быстрое очищение крови жизненно необходимо даже при здоровых почках.
  • При отравлении метилатами — частое явление среди пациентов, больных хроническим алкоголизмом, выпивающих по случайности или незнанию некоторое количество метилового спирта.
  • Некоторых патологиях, патогенез которых приводит к избыточному накоплению токсических продуктов в тканях и плазме крови. Классическим примером такой болезни является синдром длительного сдавления, при котором гемодиализ проводится регулярно вследствие острой почечной недостаточности.
  • При заболеваниях, симптоматика которых включает активное накопление жидкости в жизненно важных полостях и органах. Это отек легких, отек головного мозга, острая сердечная недостаточность, приводящая к накоплению больших объемов воды в плевральной полости.

Гемодиализ не является методом, который необходим при патогенезе любой сложности указанных выше причин. Его используют только при наличии таких строгих показаний:

  • количество мочи, выделяемой в течение суток физиологическим способом, менее 500 мл;
  • функциональность почек сохраняется на уровне не выше 15 %, что равняется очистке 200 мл крови в минуту;
  • концентрация мочевины в плазме крови более 35 ммоль/л;
  • концентрация креатинина — более 1 ммоль/л;
  • гиперкалиемия — более 6 ммоль/л;
  • концентрация бикарбонатов крови ниже 20 ммоль/л;
  • яркая симптоматика отека мозга, перикарда, легких, не поддающаяся методам консервативной терапии;
  • клинические признаки острого отравления большими объемами этилового спирта;
  • употребление любого количества метилового спирта в анамнезе.

Противопоказания для гемодиализа

Как уже говорилось, гемодиализ является процедурой, которую следует использовать только по необходимости.

Однако существуют некоторые противопоказания, ограничивающие или полностью исключающие гемодиализ, вне зависимости от строгих показаний.

  • Острые или хронические инфекционные заболевания, включая очаговые.
    В процессе гемодиализа повышается артериальное давление и увеличивается скорость тока крови, что может поспособствовать распространению микроорганизмов через кровяное русло и вызвать общее заражение крови — сепсис или воспалительные явления в области внутренней оболочки сердечных полостей, то есть эндокардиты. Легкие также могут явиться преимущественной целью для заселения патогенной микрофлорой.
  • Психопатологические расстройства и заболевания шизоподобного, эпилептического и психотического ряда.
    Процедура гемодиализа вызывает незначительный отек мозга у пациента, что практически всегда провоцирует эпилептический приступ или проявление острой симптоматики шизофрении. Кроме того, сумеречные состояния и отсутствие всякой интеллектуальной деятельности делают процедуру гемодиализа невозможной.
  • При церебральных инсультах.
    В любой фазе патологического состояния полностью исключают проведение гемодиализа из-за того же отека головного мозга.
  • Любая форма туберкулеза.
    Она препятствует гемодиализу в силу активного распространения палочки Коха по организму, а также возможного заражения других пациентов.
  • Злокачественные онкологические патологии.
    Усиленный ток крови может способствовать разнесению по всему организму метастазов.
  • Артериальная гипертензия.
    Если она характеризуется повышением показателей до 300 мл ртутного столба по систоле и 160 мм по диастоле. В процессе гемодиализа, как известно, повышается артериальное давление, причем этот процесс практически неуправляем медикаментозными средствами. В случае совпадения процедуры с приступом гипертензии значительно повышаются риски инфарктов или инсультов вследствие разрыва кровеносных сосудов.
  • Возраст старше 70 лет.
    Существует масса объективных противопоказаний для гемодиализа — возрастные органические нарушения в сердечной мышце и стенках кровеносных сосудов, сахарный диабет как фактор риска сосудистой слабости, пониженный иммунитет, способствующий инфекционному заражению.
  • Некоторые патологии крови.
    Это, например, пониженная свертываемость, рак крови, апластическая анемия. В процессе гемодиализа в любом случае повреждаются форменные элементы крови, в частности эритроциты, что еще более усиливает анемию, являющуюся основным симптомом вышеперечисленных болезней.

Стоит отметить, что, вне зависимости от любых противопоказаний, если существует серьезная опасность для жизни пациента, гемодиализ проводят в любом случае. Ведь существует шанс на спасение.

В чем заключается процедура гемодиализа и используемое оборудование

Процедура гемодиализа построена на физических явлениях диффузии и конвекции — способностях мембраны пропускать одни химические вещества и задерживать другие. Для удаления лишних объемов воды применяют так называемый процесс ультрафильтрации.

Искусственная мембрана, установленная в гемодиализатор, обладающая избирательностью к химическим веществам, структура заменяемая — в зависимости от необходимости фильтрации тех или иных структур, устанавливают соответствующую мембрану. Основной физический критерий мембраны — это диаметр пор и их количество, расположенных на ее площади, порозность. Таким образом регулируется качество фильтрации.

С одной стороны мембраны пропускается кровь пациента, с другой находится диализирующий раствор, обладающий способностью «притягивать» определенные химические вещества. Состав диализирующего раствора также зависит от показаний при определенном патологическом состоянии.

Кроме функции очищения крови, гемодиализатор или «искусственная почка» обладает возможностью насыщать кровь различными химическими веществами, поэтому во время гемодиализа часто используют такую возможность. Например, с целью восстановления электролитного состава плазмы крови. Обязательным условием при гемодиализе является дополнительная очистка крови от инфекционных агентов.

Ультрафильтрация обеспечивается повышением давления массы крови на предназначенную для этой цели мембрану, причем диализирующий раствор содержит гидрофильные элементы, притягивающие воду. Таким образом снижается концентрация воды в плазме.

Для гемодиализа всегда берется только венозная кровь, как наиболее насыщенная продуктами распада. Кровь из венозного катетера совершает оборот через гемодиализатор и возвращается в организм выше по вене или через артерию.

В зависимости от показаний и тяжести патологических процессов, гемодиализ может проводиться в разных условиях.

  • В домашних условиях, с помощью портативного гемодиализатора. Чаще проводится в случаях острой почечной недостаточности, когда фильтрующая способность почек понижена.
  • В условиях амбулатории на стационарном оборудовании зачастую при острой почечной недостаточности или на терминальной стадии хронической.
  • В стационарных условиях в особо тяжелых случаях почечной недостаточности либо при острых отравлениях.

Учитывая слабые возможности портативных устройств, гемодиализ в домашних условиях чаще назначают ежедневно, в течение 2-4 часов. Стационарное оборудование характеризуется лучшим качеством фильтрации, поэтому процесс проводится 2-3 раза в неделю. Качество гемодиализа определяют по количеству в крови мочевины, а также по общему клиническому состоянию пациента.

Осложнения при проведении гемодиализа и качество жизни пациентов

Одной из наиболее частых причин применения гемодиализа является повышенное содержание воды в плазме крови, когда показана ультрафильтрация. Побочные эффекты, вызванные резким снижением жидкой части крови — плазмопотерей, зачастую проявляются в разном виде.

  • Активное снижение артериального давления.
  • Проявление усталости.
  • Сонливость.
  • Появление болезненных ощущений в ногах.
  • Судороги скелетной мускулатуры, как правило, нижних конечностей
  • Тошнота.
  • Мучительные головные боли.

Тяжесть этих симптомов очень зависит от объемов и скорости удаляемой жидкости.

При массовом использовании гемодиализаторов возможны заражения инфекционными заболеваниями, в частности туберкулезом и гепатитом В.

Повышенный ток крови при гемодиализе может провоцировать расселение патогенной микрофлоры по всему организму, что может привести к:

  • сепсису;
  • эндокардитам;
  • остеомиелитам.

Первые использования гемодиализатора могут спровоцировать аллергические реакции у пациента, вследствие попадания в кровь аллергенов с поверхности мембраны, что обусловлено ее химическим строением и использованием асептических мер ее очистки. Однако, в целях снижения аллергических проявления, современная нефрология использует гамма-облучение с целью стерилизации мембран.

Долгосрочными осложнениями при частом применении гемодиализаторов могут явиться:

  • амилоидозы печени;
  • нейропатии различных стволов;
  • варианты сердечно-сосудистых расстройств. Последние вызваны увеличением левой половины сердца за счет повышающего артериального давления и тока крови в процессе гемодиализа.

Качество жизни пациентов, как правило, зависит от состояния патологии в почках. Если гемодиализ — это процесс временный и применяется в качестве терапии почечной недостаточности до момента полного выздоровления, прогноз благоприятный. В случае неизлечимых заболеваний почек, кроме регулярного посещения гемодиализных центров и общей симптоматики, могут присоединиться болезни, вызванные частым гемодиализом.

статьи об урологии и нефрологии

Гемодиализ – это процедура, которая позволяет очищать организм пациента с нарушенной работой почек от лишней жидкости и токсинов. При острой или хронической почечной недостаточности почки не способны выводить воду и продукты метаболизма белка — мочевину и креатинин, поддерживать стабильный уровень калия, фосфора. В этом случае необходимо экстракорпоральное, т.е. внепочечное, удаление ненужных веществ. В быту гемодиализ называют «искусственной почкой» или просто диализом.

Как проходит гемодиализ

Для подсоединения к искусственной почке необходим сосудистый доступ. С этой целью на предплечье руки заранее выполняют небольшое хирургическое вмешательство - формируют артерио-венозную фистулу. Это сшивание артерии и вены. После операции получают поверхностно расположенный сосуд с достаточно высокой скоростью тока крови и толстой стенкой. Фистуле необходим срок около 1 месяца, чтобы «созреть», т.е. сформироваться после полного заживления.

Во время процедуры диализа в фистулу вводят иглу с подсоединенной гибкой трубкой, по которой кровь поступает в диализный аппарат. Там происходит удаление токсинов, избыточного количества электролитов и жидкости. После этого кровь возвращают в сосудистое русло больного. Чтобы кровь не сворачивалась и не забила тромбами диализную систему, вводят гепарин. В экстренных случаях, когда нет готового доступа, пациенту устанавливают катетер в крупный сосуд. Гемодиализ делают трижды в неделю, в среднем процедура занимает 4 часа. Все это время пациент лежит в функциональном кресле, подсоединенный к аппарату; можно читать, смотреть ТВ, спать, слушать музыку.

Показания к началу гемодиализа

Гемодиализ проводят при остром повреждении почек и при хронической почечной недостаточности. Так как острое повреждение может быть обратимым, то и процедур в этом случае требуется лишь несколько, обычно от 2 до 5. С восстановлением функции почек гемодиализ прекращают.

При хронической недостаточности или при остром повреждении с неблагоприятным исходом почки полностью перестают выполнять свои функции. Происходит это из-за гибели почечных клубочков и замещения их рубцовой тканью. В этом случае гемодиализ замещает работу почек и проводится до момента пересадки донорского органа либо до смерти пациента.

Показания к началу процедуры определяет врач-нефролог. Специалист в первую очередь ориентируется на состояние пациента, но учитывает и результаты анализов. Симптомы, которые указывают на необходимость скорейшего начала диализа у пациентов с тяжелым заболеванием почек:

  • нарушение деятельности мозга из-за воздействия уремических токсинов
  • невозможность контроля артериального давления
  • выраженное нарушение кислотно-щелочного баланса
  • неконтролируемые отеки с риском развития отека мозга или отека легких
  • прогрессирующая потеря веса
  • выраженная тошнота, рвота, общая слабость
  • мучительный кожный зуд, отложение токсинов на серозных оболочках организма
  • повышение уровня калия свыше 6,5 ммоль/л
  • снижение уровня клубочковой фильтрации до уровня менее 10 мл/мин.

Противопоказания к процедуре гемодиализа

Противопоказания в настоящее время сведены к минимуму - это острое нарушение мозгового кровообращения, кровотечение, общее тяжелое состояние, обусловленное сердечной недостаточностью или онкологическим заболеванием, и психические заболевания (не связанные с поражением головного мозга уремическими токсинами). Тем не менее, даже эти противопоказания считают относительными, т.е. в определенной клинической ситуации пациенту может быть начат гемодиализ, если потенциальная польза процедуры очевидна.

Осложнения гемодиализа

Самыми частыми проблемами бывают:

  • повышение или снижение артериального давления
  • судороги в мышцах
  • головная боль

Несколько реже может быть тошнота, нарушения ритма сердца, тромбоз артерио-венозной фистулы.

Для профилактики осложнений важно принимать предписанные препараты для снижения давления, в период между процедурами гемодиализа соблюдать диету с ограничением жидкости. В междиализный период прирост веса не должен превышать 5 процентов от идеального «сухого» веса. При нарушении фосфорно-кальциевого обмена нужно корригировать уровни кальция, паратгормона, фосфора и витамина D3. Не стоит самостоятельно принимать препараты, влияющие на свертываемость крови.

Образ жизни пациента на гемодиализе

В России пациенты с почечной недостаточностью получают диализное лечение за счет государственных средств.

Хронический гемодиализ значительно изменяет жизнь пациента, так как необходимо посещение диализного центра три раза в неделю. К счастью, сейчас все более широкое распространение получает так называемый «гостевой» диализ. Например, если пациент хочет уехать в отпуск или навестить родственников в другом городе, он может заблаговременно связаться с ближайшим диализным центром этого города и попросить зарезервировать ему время на процедуры. После приезда в гости программный гемодиализ проводят не в домашнем, а в гостевом центре весь период пребывания. Для пациента это обычно бесплатно, три процедуры в неделю оплачивает государство. Оплата может быть нужна во время заграничных поездок, при необходимости делать диализ чаще или при внезапной поездке без предварительного согласования с гостевым центром.

Диета при гемодиализе

Для того, чтобы хорошо переносить очищение крови, важно постоянно контролировать свой вес, не допуская большого набора жидкости между процедурами, придерживаться диеты с ограничением продуктов, богатых калием (сухофрукты, орехи, картофель) и фосфора (сыр, рыба).

Существуют нормы потребления белка. Определяются они из расчета 1,2 г белка/ 1 кг веса в сутки. Половина этого белка должна быть животного происхождения. Пациенту весом 65 кг полагается получать с пищей 78 граммов белка. При недостаточном питании начинается истощение. В таких случаях нужно дополнительное питание, например, жидкие питательные смеси и белковые порошки. Если они не оказывают эффекта, назначают питание по зонду, а если и оно не помогает, то питательные вещества вводят парентерально (внутривенно).

Диализные больные не должны употреблять столовую соль и большинство солезаменителей, содержащих калий, а также есть блюда, приготовленные с существенной добавкой соли. Гемодиализ удаляет из организма водорастворимые витамины - C и группы B. Поэтому рекомендуется принимать с пищей витамины: суточная норма витамина C 60-100 мг, фолиевой кислоты - 0,8-1 мг. Отдельно назначается витамин D, доза устанавливается индивидуально в зависимости от уровня кальция, фосфора и кальцитриола в крови.

Общее потребление кальция не должно превышать 2000 мг в сутки, а фосфора - 800-1000 мг.

Очень часто у диализных пациентов возникает железодефицитная анемия, что требует введения стимулирующих образование красных кровяных клеток средств (эритропоэтинов) и препаратов железа.

Перспективы

Несмотря на некоторые сложности, большинство пациентов на гемодиализе живут полноценной жизнью: они могут работать, учиться, заниматься физкультурой, посещать бассейн, ездить в отпуск. В настоящее время пациенты на искусственной почке могут жить 20-30 лет. Если гемодиализ начинают в возрасте старше 75 лет и уже есть тяжелые заболевания сердца, сосудов или сахарный диабет, то прогноз ухудшается.

Поскольку жизнь на гемодиализе - это очень надолго, пациенту предстоит приучить себя к мысли о постоянной совместной работе с врачом и диализной командой, а также освоить самоконтроль в междиализный период (это примерно 92% всего времени, которым располагает больной). Очень важно следить за весом, рационом, знать о действии каждого назначенного лекарства и уметь оценить критичность любой ситуации.

Источники

  1. “Dialysis. Overview”, NHS, https://www.nhs.uk/conditions/dialysis/
  2. Нефрология (клинические рекомендации) под редакцией Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской, Москва, “ГЭОТАР-Медиа”, 2016.

Гемодиализ. Суть метода, показания и противопоказания!

1.Общие сведения

Гемодиализ – процесс искусственного, производимого вне организма очищения крови. В норме эту функцию выполняют, как известно, почки; при их отказе или выраженной хронической функциональной несостоятельности ставится вопрос о подключении к аппарату «искусственная почка». Строго говоря, на сегодняшний день аппаратная фильтрация уже не является единственным методом компенсации почечной недостаточности: разработаны и практикуются также методы перитонеального и кишечного диализа, однако ниже рассматривается именно первый, ставший уже классическим тип гемодиализа.

Со времен древнейшей медицины существовала идея о том, что исцеление некоторых (а то и всех) болезней требует очищения биологических жидкостей – крови, желчи, «флегмы» и т.д. Однако бесчисленные способы такого очищения, применявшиеся в различных культурах, не имели никакого отношения к реальным биохимическим и биофизическим процессам в организме человека. Лишь с середины ХIХ века появляются фундаментальные работы по осмотической диффузии жидкостей, ставшие отправной точкой на пути к созданию аппаратов искусственной фильтрации. Первые опыты на животных были поставлены в начале ХХ века, однако понадобилось еще около 60 лет, чтобы решить три основные проблемы гемодиализа: достижение достаточной эффективности фильтрующего элемента, создание «многоразового», используемого по мере необходимости доступа к контуру кровообращения и предотвращение коагуляции (свертывания) крови в процессе очистки.

Обязательно для ознакомления!
Помощь в лечении и госпитализации!

2.Суть метода

Искусственная почка даже сегодня, на фоне неостановимой тенденции к технологической миниатюризации, представляет собой достаточно габаритное и весьма сложное устройство. Доступ в естественную гемодинамическую систему осуществляется через специальную венозно-артериальную фистулу, которая после применения аппарата закрывается до следующего цикла гемодиализа. Необходимую скорость потока крови обеспечивает прецизионная насосная станция с электронным манометрическим контролем, средствами изоляции крови от воздуха, устройством контролируемой подачи антикоагулянта и т.д. Собственно фильтрация осуществляется в многослойной осмотической мембране, пропускающей жизненно важные компоненты крови и задерживающей отработанные, вредоносные, шлаковые соединения. Состав гемодиалитического раствора подбирается с таким расчетом, чтобы в ходе процедуры восстанавливался природный кислотно-щелочной и электролитный баланс.

Несмотря на значительную методологическую и технологическую сложность процесса, для самого пациента процедура гемодиализа в настоящее время вполне терпима – настолько, что человек может читать, работать с компьютером и т.д. Возможные дискомфортные ощущения в большинстве случаев ограничены чувством слабости, тошноты и т.п., однако данная симптоматика по мере необходимости легко купируется гемодиализной бригадой.

Разработаны различные методики гемодиализа, применяемые в тех или иных клинических ситуациях. По показаниям производится стационарный, амбулаторный и домашний гемодиализ. Последний режим искусственной фильтрации вполне допустим, технически возможен (компактные портативные аппараты «искусственная почка» сегодня производятся серийно), а в ряде случаев и предпочтителен, однако здесь сказывается один из главных недостатков метода: очень высокая стоимость, кардинально снизить которую пока не удается.

Периодичность, интенсивность и продолжительность гемодиализа назначается, разумеется, в строго индивидуальном порядке, однако более-менее стандартной можно считать частоту 3 раза в неделю по 2-4 часа (в домашних условиях гемодиализ производится, как правило, несколько чаще).

Посетите нашу страницу
Нефрология

3.Показания и противопоказания

Общим критерием жизненной необходимости гемодиализа является функционирование почек на уровне не более 15% от естественной нормы. К столь грубой почечной недостаточности приводят многие хронические нефрологические заболевания (гломерулонефрит, ишемическая нефропатия и пр.), однако показания к искусственной фильтрации крови возникают и в случаях острой почечной недостаточности – например, при тяжелых интоксикациях (в т.ч. медикаментозных), грубых нарушениях электролитного баланса, выраженных локальных и генерализованных отеках, уремии и т.п.

Следует понимать, что в случаях хронической прогрессирующей почечной недостаточности гемодиализ выступает лишь паллиативной, симптоматической, временной мерой; в подобных ситуациях его целью является поддержание жизнеспособности организма (и, по возможности, обеспечение приемлемого качества жизни) в ожидании донорского материала для трансплантации почек.

Противопоказания

Аппараты «искусственная почка» постоянно и интенсивно совершенствуются. Вместе с тем, очевидно, что такого рода вмешательство в сложнейшие природные процессы по определению не может быть абсолютно безопасным и безвредным. При назначении гемодиализа всегда приходится учитывать риск возможных осложнений со стороны сердечно-сосудистой, кроветворной, нервной систем, что обусловливает ряд абсолютных противопоказаний к этой процедуре. Так, гемодиализ не назначают лицам старше 80 лет (для пациентов с сахарным диабетом возрастной предел – 70 лет), больным с хроническими гепатитами, инкурабельными онкологическими процессами, легочной и сердечной недостаточностью (особенно с инфарктом в анамнезе), заболеваниями крови, психическими расстройствами. Существует также ряд относительных противопоказаний (выраженная гипотония, риск внутренней геморрагии, туберкулез и пр.).

О нашей клинике
м. Чистые пруды
Страница Мединтерком!

4.Эффективность и прогноз

Как указано выше, методология и аппаратное обеспечение гемодиализа продолжают развиваться; в силу достигаемого терапевтического эффекта, на сегодняшний день эта процедура является уже рутинной для большинства специализированных нефрологических центров. Вместе с тем, какие-либо усреднения в данном случае едва ли корректны, поскольку реальные клинические ситуации слишком многообразны и зависимы от множества индивидуальных факторов (в частности, от соблюдения пациентом строгой диеты, особого режима суточного потребления жидкости и других врачебных предписаний). В западной литературе, однако, приводятся данные об успешном долгосрочном применении аппаратов «искусственная почка» – общая продолжительность курсов гемодиализа может достигать 30-50 лет.

Показания и противопоказания к проведению гемодиализа: в каких случаях проводят гемодиализ

В медицинских учреждениях осуществлять лечение можно только при наличии специального оборудования — аппаратов, изготовленных и произведенных в Швеции. Самыми популярными из них являются приборы фирмы «INNOVA», «Dialog+», «Gambro».
Во время диализа за состоянием и самочувствием больного осуществляется постоянный врачебный контроль.

Пациент может начать лечение дома при покупке специального портативного оборудования, если он предварительно пройдет специальный курс обучения и ему будет помогать специалист, имеющий навыки работы с подобным аппаратом. Недостаток домашнего лечения — высокая стоимость оборудования (до 20 тысяч долларов) и большая вероятность появления осложнений из-за ненадлежащего контроля со стороны медицинских работников.

Итак, лечение аппаратом «искусственная почка» назначают, если только работа органа серьезно нарушена вследствие каких-то из вышеперечисленных оснований. Количество и продолжительность процедур для каждого случая индивидуальна и зависит от тяжести состояния пациента.

Противопоказания для гемодиализа

Гемодиализ имеет свои противопоказания. Его невозможно произвести пациентам:

  • с серьезными повреждениями печени (при ее циррозе, гепатитах),
  • с серьезными психическими отклонениями,
  • с нарушениями центральной нервной системы и сосудов головного мозга,
  • страдающих сахарным диабетом,
  • с патологиями сердца и сосудов (например, постинфарктном состоянии, любых формах сердечной недостаточности, ишемической болезни),
  • при серьезных недугах органов дыхания, туберкулезе,
  • при тяжелых заболеваниях желудочно-кишечного тракта,
  • при серьезных гинекологических патологиях (например, при миоме матки),
  • при наркотической и алкогольной зависимости,
  • при онкологических заболеваниях.

Таким образом, противопоказаниями для проведения процедуры могут быть серьезные заболевания человека и нарушения в работе любых органов.

Рассмотрев основные показания и противопоказания, переходят к описанию осложнений, которые могут возникнуть во время диализа.

Возможные осложнения при гемодиализе

Гемодиализ – одна из самых сложных медицинских процедур. Иногда даже при использовании очень высокоэффективного оборудования и участии высококвалифицированных специалистов она может привести к определенным осложнениям.
Причина в том, что аппарат «искусственная почка», несмотря на его современность и высокую стоимость, все-таки не способен работать идентично нормальным почкам.
Любые нарушения в работе почек влияют на функционирование и состояние остальных органов, и «искусственная почка» не сможет помочь человеку полностью вернуть его здоровье.

Итак, в ходе лечения могут возникнуть следующие осложнения:

  • резкий скачок артериального давления, способный повлечь состояние гипертонического криза,
  • состояние анемии из-за падения гемоглобина в крови,
  • нарушения в работе ЦНС (состояние онемения конечностей),
  • нарушения обмена веществ в организме, иногда ведущие к дистрофии,
  • в тяжелых случаях – полный отказ работы почек и летальный исход.

Вероятность их появления повышается, если диализ проводится дома, а не в условиях стационара или амбулаторно под наблюдением врачей.
Очень часто лечение сопровождается различными побочными эффектами, в том числе тошнотой и рвотой, болью в мышцах и суставах.

Диета при гемодиализе

Прежде чем приступить к гемодиализу, пациент должен пройти определенную подготовку. На протяжении всего лечения ему необходимо придерживаться специальной диеты. Ее основной принцип – соблюдение баланса в потреблении определенных продуктов питания.

Рекомендуется:

  • отказаться от употребления слишком соленой пищи и продуктов, а также специй и пряностей,
  • ограничить употребление продуктов, содержащих калий в большом количестве (чернослив, курага, абрикосы, бананы, орехи, картофель),
  • поменьше пить жидкостей во избежание отеков,
  • умеренно питаться белковой пищей (куриное и говяжье мясо, молоко, яйца), чтобы не допустить появления белка в моче,
  • уменьшить употребление продуктов, оснащенных фосфором (рыба, творог, некоторые виды сыров),
  • придерживаться баланса при употреблении продуктов, богатых кальцием (молоко, соя, хлеб, яйца, орехи, творог).

Специальная программа питания разрабатывается индивидуально для каждого пациента при совместном участии диетолога и лечащего врача.

Таким образом, к гемодиализу прибегают только в случае серьезных нарушений работы почек. Для некоторых пациентов этот метод лечения является своеобразным спасением и позволяет существенно продлить их продолжительность жизни.

Он назначается только по специальным показаниям и не может быть проведен больным с некоторыми видами серьезных заболеваний органов или при наличии у них алкогольной и наркотической зависимости.
Во время лечения, несмотря на дорогостоящее и современное оборудование и участие лучших медицинских специалистов, могут возникнуть серьезные осложнения, крайним из которых является летальный исход.
Проведение процедуры требует определенной подготовки и соблюдения специальной диеты для улучшения самочувствия больного и повышения эффективности лечения.

Показания (вид заболевания) Цель проведения Особенности
1 При хронической почечной недостаточности Назначают с целью восстановления нормального состава крови и очищения её от вредных веществ. В этом случае

лечение можно проводить:

 

– два раза на неделе, если почки работают на 20%,
– три раза на неделе при функционировании почек на 10–15%,
– чаще трёх раз в неделю, если работа почек ухудшается

ещё больше.

Такая терапия необходима в

течение всей жизни либо до трансплантации больного органа.

2 При серьёзных заболеваниях, приводящих к острой почечной недостаточности (пиелонефрит, гломерулонефрит) Проводят для того, чтобы очистить

кровь и организм от токсичных

веществ и продуктов, ставших причиной развития почечной

недостаточности.

Иногда достаточно провести один сеанс или лечиться до тех пор, пока состояние больного не улучшится.
3 При сильном отравлении ядовитыми и токсичными веществами Цель: незамедлительное очищение крови от ядовитых и токсичных веществ, ставших причинами сильного отравления. К диализу лучше приступать оперативно и незамедлительно

во избежание серьезных последствий,

опасных для жизни.
Здесь возможно проведение одной процедуры продолжи-тельностью 16 часов либо 3 процедур по 3–4 часа каждая в течение дня.

4 При отравлении медикаментами Проводят в целях профилактики полного прекращения работы почек и печени из-за избыточного

содержания в организме химических соединений.

Чаще всего достаточно провести только один сеанс, но, если этого мало – лечение проводят в течение 3 дней в сочетание с препаратами, оказывающими мочегонное действие.
5 При отравлении алкоголем Цель: очистить

организм и кровь от веществ, получившихся в результате

распада спирта (муравьиная кислота, формальдегид).

К лечению следует приступить как можно раньше и провести 1 сеанс продолжи-тельностью до 14 часов.
6 При «водном отравлении», наступающего в результате серьёзных нарушений обмена веществ в организме В ходе диализа необходимо

избавиться от лишней воды в составе крови в целях

профилактики отёка легких, мозга, сердца и суставов.

Длительность

лечения и число процедур определяются в зависимости от самочувствия больного и тяжести его состояния.
Первоначально для профилактики отека мозга гемодиализ назначают в

течение 3 дней

подряд по 2 часа. По мере улучшения состояния пациента, количество

лечебных сеансов сокращают до стандартных 3 раз в неделю по 4 часа.

7 При нарушениях состава крови, вызванных ожогами, обезвоживанием и некоторыми серьёзными заболеваниями (муковисцидоз, перитонит) Проводят с целью восстановления нормального

состава крови для того, чтобы удалить избыток одних веществ и восполнить недостаток других.

На неделе

проводится 2–3 раза. Длительность одного сеанса составляет 5–6 часов. Продолжи-тельность лечения отличается для каждого пациента в зависимости от его самочувствия и состояния.

8 При наркотическом отравлении Цель: избавить организм и кровь человека от продуктов опия. При своевременном проведении процедуры (до наступления

почечной недостаточности) можно обойтись 3 процедурами в течение 24 часов.

Гемодиализ почек: что это, показания и противопоказания

Проблемы с почками возникают у многих людей, и гемодиализ это одно из решений некоторых нездоровых состояний. Суть в том, что эта процедура фильтрует, очищает кровь от токсичных веществ, что не в состояние сделать больные почки из-за почечной недостаточности.

Гемодиализ существует на медицинском рынке уже давно и пользуется хорошим спросом, так продлевает людям жизнь и помогает поддержать функционирование почек. По-другому можно сказать, что это искусственная почка, которая выделяет из крови низко и средне молекулярные вещества.

Гемодиализ почек

Гемодиализ почек очищает организм от ненужных веществ, например, от токсичных. Если у здорового человека почки сами выполняют эту задачу, то у больных нужна помощь, вмешательство со стороны в виде искусственного аппарата. Выделяют два вида гемодиализа почек:

  • Вено-венозное.
  • Артериальное-венозное.
  • Гемодиализ очищает организм от токсинов, создает предпосылки для нормализации артериального давления.

    Противопоказания и показания

    При проведении любой процедуры предоставляются определенный показания. Для гемодиализа почек существуют следующие условия как причины возникновения недостаточности:

    • Недостаточность после аллергии, шока, травмы, отравления лекарствами или токсическими веществами.
    • Почечная недостаточность последней стадии (в следствии обтюрации путей, которые выводят мочу)
    • Последствия острого пиелонефрита.
    • Потеря функции, которая отвечает за фильтрацию.
    • Скопления большого количества яда, плохих веществ в организме.
    • Требуются результаты анализов.
    • При показателе ниже 15 срочно начинается подготовка к данного рода процедуре.

    Есть и противопоказания, но к счастью, их не так много:

  • Кровоизлияния головного мозга,
  • Сердечно-сосудистая недостаточность,
  • Кровотечения.
  • Проведение процедуры

    Провести такую процедуру можно как в домашних условиях, так и в специализированных центрах. Начинается всё с того, что пациенту стоит приготовить себя морально. По статистики именно самое сложное это принять решение и настроиться на него с положительной точки зрения. Именно поэтому многим требуется время на общение с родными или даже с психологом, это очень хороший выбор, когда есть сомнения.

    После принятия решения стоит сдать анализы, поставить прививку от гепатита В. Проходит несколько мероприятий, они направлены на замедление функций, выполняемых почками. Затем в стенку сосуда устанавливают артериально-венозную фистулу.

    Сам процесс обновления крови начнется тогда, когда пациент сядет в специальное сидение, ему подключат аппарат искуственную почку. Кровь перекачивается насосом и попадает в специальный раствор, который ее фильтрует, затем она снова отправляется в организм человека, но уже по другой вене. Чистота диализа должна устанавливаться строго в индивидуальном порядке, она зависит от стадии болезни.

    Периодичность применения

    Иногда бывает такое, что после первой процедуры пациент приходит в полное выздоровление. Вообще частота проведения процедуры гемодиализа вычисляется врачом. Он должен учесть рост, вес, кровяной поток, а также поток диализата пациента, а затем решить время проведения нескольких процедур. Это всё значимо в таком важном решении. Кто-то скажет, что лучше делать процедуру как можно чаще. Другие ответят, что это совсем не обязательно. 65% именно столько должно достигать очищение крови.

    Диализаторы

    Диализаторы играют огромную роль. Они снижают уровень токсических веществ в организме, приводят в норму состояние крови, а также удаляют ненужную жидкость и создают такие условия, на которых налаживается артериальное движение.

    Главное понимать то, что гемодиализ не направлен на то, чтобы после первого применения вылечить ваш организм, скорее наоборот, он всего лишь выполняет те функции, которые внутри человека отсутствуют из-за почечной недостаточности.

    Возможные осложнения

    Никто не исключает того, что возможны осложнения. Например, если ток крови ниже 300 мл в секунду, то однозначно применять такую процедуру не стоит, это очень опасно, особенно при многократном повторении. Осложнение может пойти при потере воды, удаление катехоламинов или вегетативной невропатии. Для того чтобы этого избежать стоит четко рассчитать объем плазмы.

    У больных почечной недостаточностью выявляют зачастую слабый иммунитет, который не способен бороться с вирусами, которые поступают в организм. Одним из самых тяжелейших осложнений можно назвать истощение. В его процессе происходит усиление такого процесса как катаболизм, тот в свою очередь приводит к потере аминокислот. Это говорит о том, что такому больному нужна своя диета, которая будет индивидуально подобрана и рассчитана. Главное белки, они строители организма.

    Самыми малыми, но никак не менее важными являются и просто боли в спине, голове, мышцах, суставах. Если вовремя не начать предотвращать такие боли, то последствия могут быть негативными, приводящими не только к получению новых заболеваний, но даже к смерти.

    Продолжительность жизни при использовании гемодиализа

    В книге рекордов есть замечательный пример, который мотивирует и придает огромного желания жить. Женщина с почечной недостаточностью прожила на гемодиализе больше 30 лет. Это говорит о мотивации к жизни и сильной вере в себя.

    Средний возраст, который удается прожить людям после того, как они узнают о своей неутешительной болезни, составляет 10-15 лет при условии, что человек не будет подвергать себе серьезным воздействиям окружающих факторов. Если после пройденного курса была трансплантация, то можно жить еще до 50 лет.

    Гемодиализ помогает жить людям, столкнувшимся с такой проблемой. Он поддерживает их организм в тонусе, не стоит конечно забывать и о диете, которая предназначена больным, о прогулках на свежем воздухе, именно тогда появляется возможность прожить дольше.

    Гемодиализ уже помог многим людям, и существует хоть и маленький, но все же процент людей, которым хватало одной процедуры, чтобы прийти в тонус, конечно, в основном это происходит при незапущенных стадиях недостаточности

    Загрузка...

    классификация и виды, показания и противопоказания

    Информация носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением. Обращайтесь ко врачу.

    Когда внутренние органы не могут выполнять свои функции, необходимо медицинское вмешательство.

    На помощь почкам, потерявшим способность выводить из организма токсины, приходит диализ.

    В каких случаях назначают тот или иной вид диализа? Какие могут быть осложнения после операции и кому противопоказано ее проводить?

    На все эти вопросы даны ответы в этой статье.

    Содержание статьи

    Основная информация

    Человеку с почечной недостаточностью необходимо проводить постоянный, серьезный контроль уровня давления в крови, очищать ее от лишней жидкости, загрязненных веществ. Также ему нужно поддерживать правильный баланс электролитов и щелочного баланса. При такой патологии необходимо проведение диализа.

    Есть несколько разновидностей процедуры. Выбор зависит от конкретного пациента, его возраста, степени тяжести заболевания. Данную процедуру выполняют после тщательного обследования организма пациента. Диализ очищает организм от загрязнений, токсинов, которые кровь транспортирует по всему организму.

    Разновидности процедуры

    Люди с этим заболеванием могут жить достаточно долго, при условии, что им постоянно будут проводить диализ. Диализ подразделяется на 2 вида: гемодиализ и перитонеальный тип процедуры. Предпочтение определенному типу отдает лечащий доктор после обследований.

    Гемодиализ

    Его осуществляют при помощи диализатора, очищающего кровь. В этом оборудовании она очищается от солей, ядов. После очищения попадает обратно в кровоток.

    Перитонеальный вид

    Это операция, во время которой разрезают участок брюшной полости и больного подключают к оборудованию, фильтрующему кровь.

    Применение процесса

    Функции почек еще можно восстановить, если вовремя обнаружить заболевание и правильно выполнять его лечение. После нормализации кровотока в почке, он отлично сам начнет фильтровать жидкость. В таком случае диализ отменяют.

    Такое случается даже когда функции органов нарушены из-за большого количества ядовитых веществ и перенесенных инфекционных болезней. Если ситуации более сложные, то работоспособность почек значительно снижается и развивается почечная недостаточность.

    Во время такой патологии в крови остается много ядовитых и отравляющих веществ, что приводит к общему отравлению организма. На этой стадии восстановить функции органов уже нельзя.

    Показания к почечному гемодиализу

    Метод проведения диализа может сыграть важную роль в течении болезни. Существуют осложнения при которых делается гемодиализ:

    • почечная недостаточность в хронической и острой форме;
    • интоксикация алкоголем, разного рода токсинами, химикатами, пестицидами, грибами, медицинскими лекарствами;
    • нарушенный баланс электролитов в организме.

    Однако его назначают не всегда при наличии вышеперечисленных осложнений. К его применению прибегают только после следующих показаний:

    • моча выделяется физиологическим способом в количестве меньшем 0.5 л за сутки;
    • работа почек осуществляется на уровне 15%, что означает очищение крови 200 мл в минуту;
    • концентрация мочевины в крови больше, чем 35 ммоль/л;
    • доза креатинина превышает 1 ммоль/л;
    • гиперкалиемия – больше 6 ммоль/л;
    • биркарбонатов в крови меньше 20 ммоль/л;
    • наблюдается отек мозга, перикарда, легких, которые не лечатся консервативным путем;
    • острое отравление большим объемом этилового спирт;
    • употребление метилового спирта в любом количестве.

    К перитонеальному диализу

    В некоторых случаях гемодиализ противопоказан. Следующие показания являются основанием для проведения перитонеального диализа:

    • процедуру проводят больным с гипотонией, маленьким детям и всем людям, у которых затруднен доступ к сосудам;
    • при тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях, которые гемодиализ может осложнить;
    • плохая свертываемость крови;
    • индивидуальная непереносимость процедуры;
    • человек отказывается от данного вида процедуры.

    Методика проведения

    Какой бы не был тип процедуры, перед ее началом необходимо провести тщательное обследование организма. Длительность курса и тип процедуры определяет доктор.

    Способ гемодиализа

    Гемодиализ проводят на протяжении около 6 часов, минимум 2 раза в неделю, иногда чаще, все зависит от степени заболевания больного. Длительность курса также определяет врач. Процедуру выполняют на дому, больничные условия не нужны, тем более пациент может сам контролировать длительность гемодиализа.

    Перед первой процедурой пациенту вводят трубку в вену, через нее будет проходить кровь. Такой метод используют, если курс гемодиализа недолгий. Если курс необходимо вести долгий, то оперативным путем делают отверстие, которое облегчает доступ к вене.

    Перитонеальный тип

    В полость живота вводят катетер и вливают 1.5 л. подготовленной жидкости. По прошествии времени, жидкость выходит, забирая с собой яды. Перитонеальный диализ подразделяются по методу выполнения на автоматический и постоянный:

    1. Постоянный тип подразумевает введение раствора на время от 6 до 10 часов. Затем его выводят и вновь заливают новую жидкость. Количество введений колеблется от 3 до 6 раз в сутки.
    2. При автоматическом типе перитонеального диализа пациент испытывает меньше дискомфорта, так как раствор меняют только ночью.

    Дополнительная подготовка к сеансу

    Перед проведением диализа больному нужно хорошо подготовиться. Процедура не из легких и даже психологический настрой пациента может повлиять на ее ход.

    1. Необходимо обязательно проконсультироваться у психотерапевта. Врач должен понять, насколько психологически устойчив пациент.
    2. Если диализ будет проводиться на постоянной основе, то больной должен находится под контролем нескольких врачей: невролога, психиатра, врачей, способных скорректировать вовремя лечение при появлении симптомов больного.
    3. Чтобы избежать осложнений во время диализа, больному назначают терапию, включающую: антибиотики, стероиды, поливитамины.
    4. Во время постоянного переливания крови, организм сильно нагружается железом. Необходим постоянный контроль анализов и в поливитаминах должен отсутствовать сульфат железа.
    5. При гемодиалезе в мочеполовой системе могут образоваться камни, что требует корректировки поступаемого в организм витамина С. Именно этот витамин провоцирует образование камней.

    Возможные осложнения

    Бывают случаи, когда организм оказывается не готов к процедуре и после нее появляются осложнения. Могут произойти следующие нарушения:

    • из-за процедуры может уменьшится уровень кровяных эритроцитов, что вызовет анемию;
    • может снизиться давление в артериях, сбиться ритм сердца;
    • в организм возможно попадание серьезной инфекции, которая еще больше ослабит его;
    • есть риск появления невралгии;
    • также у больного могут наблюдаться следующие симптомы: слабость организма, судороги, рвота, головные боли и головокружения, плохая координация, лихорадка.

    Противопоказания к использованию

    Организм может не выдержать данную процедуру, что приведет к летальному исходу, поэтому есть ряд противопоказаний, при наличии которых запрещено проводить диализ:

    • кровоизлияния в мозг;
    • ярко выраженная сердечно-сосудистая недостаточность;
    • не остановленные кровотечения.

    Профилактические меры

    Так как процедура все же имеет осложнения, важно придерживаться рекомендаций лечащего врача, чтобы избежать ее. Необходимо:

    • строго, без пропусков принимать медикаменты, назначенные врачом;
    • соблюдать правильное питание;
    • проводить медосмотры, анализы и необходимые обследования в целях профилактики.

    Диализ – метод лечения, который дает возможность больным почечной недостаточностью жить довольно долго. До того, как эта процедура появилась в медицине, люди просто умирали. Сейчас практически любой пациент может получить диализ, но еще осталась проблема несвоевременного обнаружения заболевания.

    Многие люди отказываются идти в больницу, надеясь, что заболевание пройдет само. Необходимо помнить, что почечные клетки не восстанавливаются, а это означает, что полностью вылечиться нельзя.

    Можно лишь ослабить течение заболевания и своевременно начать заместительную терапию. Нельзя терять времени, так как каждая минута уменьшает шансы на долгую жизнь.

    Показания к лекарствам, противопоказания, побочные эффекты, предупреждения

    Все лекарства отпускаются с инструкциями для пациентов, также известными как информационные листки о лекарствах, в которых содержится важная информация, касающаяся использования препарата. Ваш врач или фармацевт объяснит наиболее важные моменты в этом вкладыше, но очень важно, чтобы каждый пациент прочитал и понял информацию, содержащуюся в листовке.

    Каковы показания к лекарствам?

    Показания к лекарствам - это заболевания, признаки и симптомы, которые можно лечить с помощью определенного лекарства.Показания к препарату не предполагают полного выздоровления, полного облегчения или излечения от использования препарата, но основываются на успехе, достигнутом в клинических испытаниях.

    Например: Парацетамол показан при боли и лихорадке.

    Каковы противопоказания к лекарствам?

    Противопоказания относятся к тем состояниям, физическому, психическому или эмоциональному состоянию, а также другим признакам и симптомам, которые могут присутствовать, когда не следует применять конкретный препарат. Противопоказание указывает на то, что при использовании препарата в этих случаях есть вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений.Противопоказания к лекарствам не следует игнорировать, поскольку эти предупреждения основаны на клинических исследованиях и понимании потенциальных фармакологических опасностей определенных химических взаимодействий.

    Например: Аспирин противопоказан пациентам с желудочно-кишечным кровотечением.

    Каковы побочные эффекты лекарств?

    Побочные эффекты - это признаки и симптомы, которые могут возникнуть в результате использования определенного лекарства. Эти осложнения обычно связаны с фармакологическим действием препарата, зависящим от дозы, частоты и продолжительности использования, а также индивидуальной чувствительностью и переносимостью пользователя.

    Например: тошнота и рвота - частые побочные эффекты антибиотиков.

    Что такое предупреждения о лекарствах?

    Предупреждения, относящиеся к конкретному лекарственному средству, служат в качестве уведомления, информирующего пациента о возможном риске использования препарата при определенных заболеваниях или медицинских состояниях. Предупреждение не является явным указанием на то, что препарат может вызвать какие-либо осложнения, но его следует использовать с осторожностью или вообще избегать в некоторых случаях.

    Например: Гормональные препараты с высоким содержанием прогестерона следует с осторожностью применять пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

    Что такое лекарственные взаимодействия?

    Лекарственные взаимодействия - это эффекты, полезные или вредные, которые могут возникать в результате смешения химических веществ из разных веществ. Лекарства могут вступать в химическое взаимодействие с другими лекарствами, лечебными травами, определенными продуктами питания и напитками, а также с другими веществами. В большинстве случаев лекарственные взаимодействия относятся к вредным эффектам, которые могут возникнуть в результате комбинации химических соединений.

    Например: Варфарин может вступать в химическое взаимодействие с популярным лекарственным средством на травах Ginkgo biloba , что может вызвать сильное кровотечение.

    .

    Показания и противопоказания для трансплантации печени

    Пациентам с хроническим заболеванием печени и некоторым пациентам с острой печеночной недостаточностью трансплантация печени необходима в качестве меры по спасению жизни. Трансплантация печени претерпела значительные улучшения, с лучшим выбором кандидатов на трансплантацию и распределением дефицитных умерших донорских органов (в соответствии с более объективными критериями). Трансплантация печени от живого донора возникла, чтобы преодолеть нехватку донорских органов, особенно в странах, где практически не существовало программы для умерших доноров.Достижения в технических аспектах процедуры, интраоперационном и послеоперационном уходе за реципиентами и донорами, в сочетании с внедрением лучших протоколов иммуносупрессии, привели к выживаемости трансплантатов и пациентов более чем на 90% в большинстве крупных центров. Спорные области, такие как трансплантация при алкогольной болезни печени без воздержания, острый алкогольный гепатит и ретрансплантация при рецидивирующей инфекции вируса гепатита С, требуют продолжения обсуждения.

    1.Введение

    Трансплантация печени - это процедура, спасающая жизнь пациентов с хронической терминальной стадией заболевания печени и отдельных пациентов с острой печеночной недостаточностью (ОПН) [1–3]. С годами техника операции претерпела серьезные изменения. Вместе с этим произошло улучшение понимания пре- и посттрансплантационной физиологии, а также внедрение новых и более эффективных иммуносупрессивных препаратов и стратегий предотвращения посттрансплантационных инфекций, так что в США годовая выживаемость пациентов достигла 87.6% и выживаемость трансплантата 82,4% [4].

    Трансплантаты печени для трансплантации могут быть получены как от умерших доноров (DD), так и от живых доноров (LD). Трансплантация печени от живого донора (LDLT) была введена из-за растущего спроса на донорские органы и увеличения разрыва между ресурсом (умерший донор) и спросом (реципиент). В программе трансплантации печени от умершего донора (DDLT) очень важно расставить приоритеты для пациентов при распределении органов. Однако это отличается от программы, основанной в основном на LDLT, где потенциальный донор обычно является близким родственником.Однако в обеих ситуациях такой показатель, как балльная система, важен для прогнозирования исхода после трансплантации. Должен быть баланс между медицинскими резервами пациента, чтобы выдержать серьезную операцию, такую ​​как трансплантация печени, и ее вероятный исход.

    Для органа DDLT распределение первоначально основывалось на местонахождении пациента (дома, в больнице или в отделении интенсивной терапии) и времени в списке ожидания (статус United Network for Organ Sharing - UNOS).Однако с использованием более объективных математических моделей, основанных на определенных выбранных факторах риска, таких как модель оценки терминальной стадии заболевания печени (MELD), система распределения, вероятно, улучшилась. Баллы MELD и PELD (для педиатрических реципиентов) представляют собой системы для оценки потребности пациента в трансплантации или вероятности потребности в трансплантации в будущем [5–7].

    Старая система классификации Чайлд-Тюркотт-Пью (CTP) и ее варианты также использовались для стратификации пациентов с хроническим заболеванием печени для прогнозирования смертности и заболеваемости.Однако, поскольку он основан на многих субъективных критериях, его использование было заменено оценками MELD и PELD. Это математические регрессионные модели, которые объективно оценивают потребность в трансплантации печени и более точно предсказывают краткосрочную смертность при нахождении в списке ожидания трансплантации. Их цель - помочь врачам выбрать тех пациентов, которым трансплантация может принести наибольшую пользу. Оценка MELD рассчитывается с использованием международного нормализованного отношения пациента (INR), билирубина и креатинина в соответствии с формулой, приведенной ниже [8, 9].

    Оценка MELD = 10 {0,957 log (креатинин сыворотки) + 0,378 log (общий билирубин) + 1,12 log (INR) + 0,643}

    Если оценка MELD ≥30, статус пациента в списке UNOS (таблица 1) равен 2a, если 24–29, это 2b, а если меньше 24, то 3.

    9 0019

    Статус 1 Фульминантная печеночная недостаточность с продолжительностью жизни <7 дней
    (i) Фульминантная печеночная недостаточность по традиционному определению
    (ii) Первичная нефункция трансплантата <7 дней трансплантации
    (iii) Тромбоз печеночной артерии <7 дней после трансплантации
    (iv) Острая декомпенсация Болезнь Вильсона

    Статус 2a Госпитализирован в отделение интенсивной терапии по поводу хронической печеночной недостаточности с ожидаемой продолжительностью жизни <7 дней, с оценкой по шкале Чайлд-Пью ≥10 и одним из следующих значений:
    (i ) unrespo активное активное варикозное кровотечение
    (ii) гепаторенальный синдром
    (iii) рефрактерный асцит / печеночный гидроторакс,
    (iv) печеночная энцефалопатия 3 или 4 стадии

    Статус 2 Требуется непрерывная медицинская помощь, с оценкой по шкале Чайлд-Пью ≥10 или по шкале Чайлд-Пью ≥7 и одним из следующих факторов:
    (i) неотзывчивое активное кровотечение из варикозно расширенных вен.
    (ii) гепаторенальное синдром
    (iii) спонтанный бактериальный перитонит
    (iv) рефрактерный асцит / печеночный гидроторакс,
    или наличие гепатоцеллюлярной карциномы

    Статус 3 Требуется постоянная медицинская помощь , с баллом по шкале Чайлд-Пью ≥7, но не отвечающим критериям статуса 2B

    Статус 7 Временно неактивен

    Из http: // www.unos.org/ первоначально внедрен в июле 1997 г., позже был изменен в январе 1998 г. и августе 1998 г.

    Оценка PELD включает такие параметры, как альбумин, билирубин, МНО, возраст (<1 года,> 1 года) и наличие задержка роста для стратификации детей с заболеваниями печени в очереди.

    2. Время направления

    Пациенты с оценкой MELD> 10 и / CTP> 7 направляются на трансплантацию [10]. Другими критериями, которые следует учитывать, являются случаи декомпенсированного хронического заболевания печени в виде трудноизлечимого асцита, спонтанного бактериального перитонита, кровотечения из варикозно расширенных вен, энцефалопатии, желтухи, а также связанных со здоровьем проблем с качеством жизни, таких как сильный зуд и рецидивирующий холангит.Состояниями, которые не включены в систему баллов и распределение влияний, являются гепатоцеллюлярная карцинома, гепатопульмональный синдром и портопульмональная гипертензия (таблицы 2 и 3). Распределение органов зависит от статуса пациента (статус UNOS) и оценки MELD / PELD. Пациенты со статусом 1 (таблица 1) имеют приоритет, после чего пациенты с оценкой MELD / PELD ≥15, а затем пациенты с оценкой ≤14.

    Лекарственный препарат 900 30 Злокачественные заболевания печени 0019 Метаболическая карцинома печени Болезнь

    Острая печеночная недостаточность
    Гепатит А, парацетамол, аутоиммунный гепатит
    Гепатит В
    Гепатит С, криптогенный D
    Болезнь Вильсона, синдром Бадда-Киари
    Жировая инфильтрация - острая жировая дистрофия печени при беременности, синдром Рейе

    Цирроз от хронического заболевания печени
    Вирус хронического гепатита В Инфекция
    Хроническая инфекция вирусом гепатита С
    Алкогольная болезнь печени
    Аутоиммунный гепатит
    Криптогенная болезнь печени
    Неалкогольная жировая болезнь печени

    Гепатоцеллюлярная карцинома
    Карциноидная опухоль
    Островково-клеточная опухоль
    Эпителиоидная гемангиоэндотелиома
    Болезнь Вильсона
    Наследственный гемохроматоз
    Альфа-1 антитрипсиновая недостаточность
    Болезнь накопления гликогена
    Муковисцидоз
    Болезнь накопления гликогена I и IV Синдром Криглера-Наджара
    Галактоземия
    Гипероксалурия 1 типа
    Семейная гомозиготная гиперхолестеринемия
    Гемофилия A и B

    9002 5
    Сосудистые заболевания печени
    Синдром Бадда-Киари
    Веноокклюзионная болезнь

    Холестатические заболевания печени
    Первичный билиарный цирроз
    Первичный склерозирующий холангит
    Вторичный билиарный цирроз
    Атрезия желчевыводящих путей
    Синдром Алажиля
    Болезнь Байлера

    Разное поликистозное заболевание 91
    Узловая регенеративная гиперплазия
    Болезнь Кароли
    Тяжелая болезнь трансплантат против хозяина
    Амилоидоз
    Саркоидоз
    Травма печени 90 025


    Устойчивый асцит
    Устойчив к диуретикам, не отвечает на TIPS или, TIPS
    Противопоказан Синдром
    Фракция шунта> 8%, дилатация легочных сосудов
    Хроническая печеночная энцефалопатия
    Стойкий и трудноизлечимый зуд

    .Показания к трансплантации печени

    Список показаний к трансплантации печени включает все причины терминальной стадии заболевания печени, которые необратимы и излечимы с помощью процедуры (таблицы 2 и 3). В 1997 году Американское общество врачей-трансплантологов и Американская ассоциация по изучению заболеваний печени выдвинули минимальные критерии включения в список пациентов с терминальной стадией заболевания печени. Чтобы попасть в список, ожидаемая выживаемость пациента должна составлять ≤90% в течение 1 года без трансплантации.Трансплантация печени должна привести к увеличению продолжительности жизни и улучшению качества жизни [10]. Исход после трансплантации печени лучше у пациентов с хроническим холестатическим заболеванием печени (включая первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит) по сравнению с теми, у кого есть гепатоцеллюлярная карцинома.

    3.1. Острая печеночная недостаточность (ОПН)

    Фульминантная печеночная недостаточность (ОПН и субфульминантная печеночная недостаточность) характеризуется энцефалопатией, желтухой и коагулопатией.На его долю приходится 5-6% всех пациентов, перенесших трансплантацию печени [4]. На Западе токсичность ацетаминофена является ведущей причиной ОПН, а гепатиты A, E, B и серонегативный гепатит являются другими распространенными этиологическими факторами. Основной причиной субфульминантной печеночной недостаточности является идиосинкразическое поражение печени, вызванное лекарственными средствами [11]. Пациенты, которые соответствуют критериям Королевского колледжа для срочной трансплантации, предоставляют очень мало возможностей для действий, и им необходимо как можно скорее пройти трансплантацию.Если этим отобранным пациентам не будет проведена трансплантация, существует 100% -ная смертность, и это происходит либо из-за печеночной недостаточности per se , либо из-за сепсиса и полиорганной недостаточности [11]. Пациенты с подострой недостаточностью имеют неблагоприятный исход с почти всеобщей смертностью, если им не сделана трансплантация; таким пациентам может потребоваться трансъюгулярная биопсия печени для установления наличия массивного или субмассивного некроза клеток печени. Своевременное направление важно для таких пациентов, потому что в отсутствие трансплантации смерть может наступить в результате сепсиса и отека мозга.Существует несколько систем оценки для составления списка пациентов для срочной трансплантации печени: критерии Кингс-колледжа, критерии крови и трансплантации Великобритании, критерии Клиши (острый вирусный гепатит) и прогностический индекс Вильсона / пересмотренный прогностический индекс Вильсона (болезнь Вильсона с фульминантным гепатитом) [12 –16]. (Таблицы 4 и 5).


    Отравление парацетамолом

    Категория 1 pH <7.25 более чем через 24 часа после передозировки и реанимации жидкостью

    Категория 2 Сопутствующее протромбиновое время> 100 с или МНО> 6,5 и креатинин сыворотки> 300 мкг моль / л или анурия и степень 3 -4 энцефалопатия

    Категория 3 Лактат сыворотки> 24 часа после передозировки> 3,5 ммоль / л при поступлении или> 3 ммоль / л после жидкостной реанимации

    Категория 4 Два из трех критериев категории 2 с клиническими признаками ухудшения (например,г. повышение ВЧД, Fi02> 50%, увеличение потребности в инотропе) при отсутствии клинического сепсиса

    Серонегативный гепатит, гепатит A, B или идиосинкразический препарат
    реакция

    Категория 5 Протромбиновое время> 100 с или МНО> 6,5, и любая степень энцефалопатии

    Категория 6 Любая степень энцефалопатии и любые три из следующих: неблагоприятная этиология ( идиосинкразическая лекарственная реакция, серонегативный гепатит), возраст> 40 лет, желтуха, энцефалопатия, интервал> 7 дней, билирубин сыворотки> 300, мк, моль / л, протромбиновое время> 50 с или МНО> 3.5

    Категория 7 Острое проявление болезни Вильсона или синдрома Бадда-Киари. Комбинация коагулопатии и энцефалопатии любой степени

    Категория 8 Тромбоз печеночной артерии в дни от 0 до 21 дня после трансплантации печени

    Категория 9 Ранняя трансплантация дисфункция в дни с 0 по 7 после трансплантации печени, по крайней мере, с двумя из следующих показателей: АСТ> 10 000 МЕ / л, МНО> 3.0, лактат сыворотки> 3 ммоль / л, отсутствие продукции желчи

    Категория 10 Любой пациент, который был живым донором, у которого в течение 4 недель после донорской операции развивается тяжелая печеночная недостаточность

    (a) Критерии Королевского колледжа
    Нонацетаминофен25

    ALF, индуцированный ацетаминофеном Нонацетаминофен
    (1) pH артериальной крови <7.3 независимо от степени энцефалопатии (1) МНО> 6,5 (ПВ> 100 сек), независимо от степени энцефалопатии
    ИЛИ ИЛИ любых трех из следующих:
    (1 ) ПВ> 100 с (1) МНО> 3,5 (ПВ> 50 с)
    (2) Креатинин сыворотки> 3,4 мг / дл (2) Возраст <10 или> 40 лет
    ( 3) Энцефалопатия 3 или 4 стадии (3) Сывороточный билирубин> 18 мг / дл
    (4) Интервал от желтухи до энцефалопатии> 7 дней
    (5) Гепатит не-А, не-В , идиосинкразическая лекарственная реакция

    (b) Прогностический индекс при фульминантном гепатите Вильсона (WPI) [14]
    90 723 4

    Оценка 0 1 2 3

    Билирубин в сыворотке крови (диапазон значений 3–20 ммоль / л) <100 100–150 151–200 201–300 > 300
    Аспартаттрансаминаза сыворотки (референсный диапазон 7–40 МЕ / л) <100 100–150 151–200 201–300 > 300
    Продление протромбинового времени (секунды) <4 4–8 9–12 13–20 > 30

    Пациентам с индексом WPI ≥7 требуется срочная трансплантация печени

    (c) Пересмотренный прогностический индекс Вильсона (RWPI) [15]

    Оценка Билирубин ( μ моль / Л) INR AST (МЕ / л) WCC (10 9 / л) Альбумин (г / л)

    0 0–100 0–1.29 0–100 0–6,7 > 45
    1 101–150 1,3–1,6 101–150 6,8–8,3 34–44
    2 151–200 1,7–1,9 151–300 8,4–10,3 25–33
    3 201–300 2,0–2,4 301–400 10,4–15,3 21–24
    4 ≥301 > 2.5 > 401 > 15,4 <20

    Пациентам с RWPI ≥11 требуется срочная трансплантация печени

    (d) Критерии Клиши (Госпиталь Поль-Брусс, Вильжюиф [16])

    Печеночная энцефалопатия и уровень фактора V:

    <20 % у пациентов моложе 30 лет или
    <30% у пациентов старше 30 лет

    3.2. Хроническое заболевание печени

    Пациенты, у которых прогнозируемая годовая смертность без трансплантации печени составляет 10%, включаются в список ожидания. Помимо оценок CTP и MELD, британские отделения трансплантации печени разработали новую систему оценок для прогнозирования смертности таких пациентов. Это модель Соединенного Королевства для оценки терминальной стадии заболевания печени (UKELD), которая рассчитывается с использованием сывороточного билирубина, INR, креатинина и натрия пациента [17]. Пациенты с показателем UKELD более 49 попадают в критерии включения.Эта оценка динамична и пересматривается с течением времени.

    3.3. Алкогольная болезнь печени (ALD)

    Пациент с ALD, воздерживающийся в течение как минимум 3–6 месяцев и прошедший обследование у психиатра, включен в список для трансплантации, если у него показатель CTP ≥7, портальная гипертензия кровотечение или эпизод спонтанного бактериального перитонита [18]. Эти пациенты могут иметь сопутствующую инфекцию вирусом гепатита B или C, которая требует обследования. Они также более склонны к развитию гепатоцеллюлярной карциномы.Период воздержания является обязательным, чтобы не допустить рецидива, а также испытать период без алкоголя, в течение которого функция печени может восстановиться. Однако период воздержания не является единообразным, но в настоящее время 6-месячное правило воздержания обычно соблюдается в американских и европейских программах трансплантации печени [19].

    Острый алкогольный гепатит (ААГ) является противопоказанием для трансплантации печени, поскольку отсутствует необходимый период воздержания, а опыт трансплантации печени в этой ситуации очень мал и неоднозначен.Тяжесть AAH оценивается с использованием шкалы дискриминантной функции Мэддри (DF), которая прогнозирует риск ранней смерти. Пациентам с показателем DF ≥32 назначают медикаментозное лечение [20, 21]. Недавно поступили сообщения из Франции, где пациентам с AAH предлагается трансплантация; однако это до сих пор не принимается как указание в других источниках [22].

    3.4. Вирусный гепатит

    Хроническое заболевание печени, связанное с вирусом гепатита С (ВГС), является наиболее частым показанием для трансплантации печени в США [23].Важно знать предтрансплантационную вирусную нагрузку и генотип; это помогает прогнозировать прогноз после трансплантации. Пациенты с декомпенсированным хроническим заболеванием печени, связанным с ВГС, не переносят терапию интерфероном, а пациенты с высокой вирусной нагрузкой имеют высокую вероятность рецидива в новом трансплантате. В соответствии с рекомендациями Международного общества трансплантации печени (ILTS) пациенты с оценкой ребенка от 8 до 11 могут рассматриваться для прохождения противовирусного лечения, пока они перечислены для трансплантации; тем не менее, существует очень высокая вероятность возникновения побочных эффектов [24].Посттрансплантационный серологический рецидив является универсальным у пациентов с виремией во время трансплантации. На выживаемость пациентов отрицательно влияют вирусная нагрузка до трансплантации и статус цитомегаловируса, пожилой возраст реципиента, гипербилирубинемия, повышенное МНО и пожилой возраст донора [25]. Ретрансплантация этим пациентам с рецидивирующей инфекцией ВГС и циррозом вызывает споры в контексте ДДЛТ. Эффективность противовирусной терапии при наличии рецидива вызывает сомнения.Пациенты с ранним (в течение года) агрессивным рецидивом и несостоятельностью трансплантата имеют неблагоприятный исход после повторной трансплантации.

    Хроническое заболевание печени, связанное с вирусом гепатита В, является еще одним распространенным показанием для трансплантации, и ранее это также было связано с высокой распространенностью рецидивирующей инфекции в трансплантате. Однако доступность иммуноглобулина гепатита B (HBIG) и пероральной нуклеозидной или нуклеотидной терапии повторное инфицирование трансплантата и рецидив гепатита B встречается редко.Длительность HBIG терапии и перорального противовирусной терапии остается спорным; Некоторые программы дают HBIG в течение одного года, в то время как другие используют его на протяжении всей жизни [26].

    3.5. Холестатическая болезнь печени

    Тяжесть холестатических заболеваний печени, таких как первичный билиарный цирроз (ПБЦ) и первичный склерозирующий холангит (ПСХ), принимается во внимание помимо оценки ребенка (≥7) и моделей Майо для ПСХ и ПБЦ с оценка риска, прогнозирующая смертность более 10% за один год без трансплантации [10].Проблемы качества жизни, такие как рецидивирующий холангит, требующий повторных дренажных процедур (эндоскопических или чрескожных), трудноизлечимый зуд, ксантоматозная невропатия и тяжелое метаболическое заболевание костей, являются некоторыми из других показаний для трансплантации.

    У педиатрических пациентов атрезия желчных путей и склерозирующий холангит являются наиболее частыми холестатическими расстройствами, требующими трансплантации, причем атрезия желчных путей является основной причиной (60–70%) у пациентов, перенесших трансплантацию печени [27].Трансплантация печени требуется большинству пациентов с атрезией желчных путей независимо от предыдущей процедуры Касаи. Другими холестатическими расстройствами, которые могут привести к циррозу и декомпенсации, требующей трансплантации, являются синдром Алажиля и болезнь Байлера.

    3.6. Злокачественная опухоль печени

    Цирроз связан с ежегодной заболеваемостью гепатоцеллюлярной карциномой от 2 до 8% [28]. Трансплантация печени стала основным методом лечения ГЦК на ранних стадиях, поскольку она предлагает преимущество не только в том, что она является лечебной, что сводит к минимуму риск рецидива; он также лечит осложнения, связанные с основным циррозом печени.Было несколько критериев для включения этих пациентов в список для трансплантации. Они были изменены с течением времени, чтобы включить в них как можно больше пациентов, которым трансплантация принесет пользу и у которых будет 5-летняя выживаемость> 50%. Миланские критерии определяют раннюю стадию ГЦК как поражение с единичным поражением <5 см или не более чем с 3 поражениями, при отсутствии> 3 см, при отсутствии сосудистой инвазии и метастазов [29]. Однако, используя критерии Калифорнийского университета в Сан-Франциско (UCSF) (одиночное поражение ≤6.5 см или 3 или меньше очагов поражения с самым большим размером ≤4,5 см и общей опухолевой массой 8 см или меньше), пациенты после трансплантации имели аналогичный результат по сравнению с таковыми в рамках Миланских критериев [30]. Показатель MELD у пациентов с ГЦК может быть низким, и это может помешать этим пациентам получить приоритет или даже быть внесенными в список, несмотря на тот факт, что их болезнь является фатальной, если ее не лечить. Поскольку эти пациенты имеют приоритет в зависимости от стадии опухоли, пациенты с поражением T1 получают оценку 20, а поражения T2 - 24 балла [31].В ожидании трансплантации они обычно проходят трансартериальную химиоэмболизацию или радиочастотную абляцию в качестве «моста» к более окончательной терапии.

    Другими необычными первичными злокачественными новообразованиями печени, которые являются показаниями для трансплантации, являются эпителиоидная гемангиоэндотелиома и гепатобластома. Метастатические поражения печени имеют неблагоприятный прогноз; следовательно, они не являются показанием для трансплантации; однако нейроэндокринные опухоли после удаления первичного могут иметь хороший результат после процедуры.

    3.7. Метаболические заболевания печени

    Метаболические заболевания печени, вызывающие декомпенсацию и необратимые повреждения, являются показаниями для трансплантации. К ним относятся болезнь Вильсона, наследственный гемохроматоз и болезнь α 1 -антитрипсин. Они также влияют на другие системы органов; следовательно, предварительная оценка включает оценку соответствующей системы, чтобы исключить системное заболевание, которое в противном случае помешало бы трансплантации. Другие метаболические нарушения, которые влияют на внепеченочные органы при сохранении синтетических функций печени, такие как гипероксалурия 1 типа или семейная гомозиготная гиперхолестеринемия, являются показаниями для трансплантации, поскольку соответствующее метаболическое нарушение корректируется.В детском возрасте нарушения обмена веществ, составляющие индикатор

    .

    Колоноскопия - показания и противопоказания

    2.1. Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)

    Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта может проявляться в виде скрытых кровотечений, мелены, скудной перемежающейся гематохезии или тяжелой гематохезии [3]. Кровотечение из нижних отделов ЖКТ по ​​любой причине требует срочной или плановой колоноскопии. Пациентам со скрытым желудочно-кишечным кровотечением требуется колоноскопия для исключения злокачественной или аденоматозной этиологии. Пациентов, которые не подходят для колоноскопии, можно обследовать с помощью КТ-колонографии [4].У пациентов с меленой сначала выполняется эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта для выявления любых причин верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Если эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта не выявляет источник кровотечения, проводится колоноскопия для выявления любого источника кровотечения. Периодическая скудная гематохезия может быть диагностирована с помощью аноскопии с / без ректороманоскопии при низколежащих поражениях заднего прохода, прямой кишки и сигмовидной кишки у пациентов моложе 40 лет. Однако колоноскопия может потребоваться, если точный источник не может быть идентифицирован.С другой стороны, колоноскопия - это рекомендуемая процедура для пациентов с перемежающейся гематохезией, у которых есть один из следующих факторов риска: возраст> 50, семейный анамнез рака толстой кишки или другие тревожные симптомы, такие как потеря веса, анемия и изменение привычек кишечника. [5, 6]. В целом сообщалось, что колоноскопия дает более высокий результат, чем другие методы, такие как проктосигмоидоскопия, исследования бария с одним контрастом или комбинированная гибкая сигмоидоскопия и клизма с двойным контрастом для диагностики кровотечения из нижних отделов ЖКТ.В случае тяжелой гематохезии стабильность гемодинамики определяет диагностический и терапевтический подход [7-9]. У гемодинамически стабильных пациентов рекомендуется срочная (в течение 8–24 ч) колоноскопия [10–13]. У тяжелобольных пациентов сначала показана верхняя эндоскопия, а затем колоноскопия после исключения верхних отделов желудочно-кишечного тракта как источника кровотечения [14]. Терапевтические показания колоноскопии для лечения кровотечений из нижних отделов ЖКТ обсуждаются отдельно в этой главе.

    Показания к колоноскопии:
    1.Кровотечение из нижних отделов ЖКТ
    2. Скрининг и наблюдение колоректальных полипов и рака:
    a. Рак толстой кишки
    б. Наблюдение после полипэктомии
    c. Эпиднадзор после резекции колоректального рака
    d. Воспалительные заболевания кишечника
    3. Острая и хроническая диарея
    4. Терапевтические показания к колоноскопии:
    a. Иссечение и удаление образований
    b. Лечение кровотечений из нижних отделов ЖКТ
    c. Декомпрессия толстой кишки
    d.Расширение стеноза толстой кишки
    e. Удаление инородного тела
    5. Прочие показания:
    a. Патологические рентгенологические исследования
    b. Изолированная необъяснимая боль в животе
    c. Хронический запор
    d. Предоперационная и интраоперационная локализация поражений толстой кишки

    Таблица 1.

    Показания к колоноскопии

    2.2. Скрининг и наблюдение колоректальных полипов и рака

    2.2.1. Рак толстой кишки

    Согласно отчету Всемирной организации здравоохранения за 2012 год, колоректальный рак (CRC) занимает третье место среди наиболее распространенных видов рака у мужчин (746000 случаев, 10% от общего числа) и второе - у женщин (614000 случаев, 9.2% от общего количества) по всему миру. В 2014 году Американское онкологическое общество предсказало, что около 136 830 человек будет диагностирован колоректальный рак в Соединенных Штатах, и около 50 310 человек умрут от этого заболевания. Недавние исследования показывают снижение заболеваемости и смертности от CRC, что объясняется осознанием факторов риска и снижением их воздействия, эффектом раннего выявления и профилактики с помощью полипэктомии и улучшенным лечением [15]. Рекомендации по скринингу колоноскопии делятся на основе известного профиля факторов риска: 1) скрининг в популяции среднего риска и 2) скрининг пациентов с семейным анамнезом рака толстой кишки.

    Для пациентов со средним риском текущие американские, европейские и азиатские руководящие принципы рекомендуют начинать скрининг CRC с колоноскопии в возрасте 50 лет, а затем каждые 10 лет независимо от пола. Однако Американский колледж гастроэнтерологии рекомендует начинать скрининговую колоноскопию у афроамериканцев в возрасте 45 лет [16, 17]. Опубликованных доказательств, подтверждающих эффективность колоноскопии в снижении смертности от CRC с помощью рутинной колоноскопии, недостаточно из-за отсутствия рандомизированных контролируемых исследований и ограниченного консенсуса в рекомендациях относительно целесообразности колоноскопии.Однако в нескольких исследованиях смоделировано и предсказано влияние скрининговой колоноскопии на заболеваемость и смертность от CRC с использованием различных переходных моделей у лиц гипотетического среднего риска в возрасте 50 лет. Эти исследования показали, что первоначальная скрининговая колоноскопия и повторная колоноскопия каждые 10 лет могут снизить частоту возникновения CRC на 58%, а снижение смертности от CRC составляет примерно 64% ​​[18, 19]. У лиц среднего риска ежегодное исследование кала на скрытую кровь (FOBT) и гибкая сигмоидоскопия (FSIG) каждые 3 года также являются приемлемыми методами скрининга на CRC.Тем не менее, необходима последующая колоноскопия для полной визуализации всей длины толстой кишки для пациентов с положительными результатами FOBT или результатами FSIG аденомы в дистальном отделе толстой кишки [20–23].

    Семейный анамнез CRC является основным фактором риска CRC. Было подсчитано, что родственники первой степени родства пациентов с CRC имеют в два-три раза повышенный риск смерти от CRC, и этот риск обратно пропорционален возрасту диагноза пострадавшего члена семьи [24]. Пациентам с единственным родственником первой степени родства с CRC или развитой аденомой (аденома размером ≥1 см, с дисплазией высокой степени или ворсинчатыми элементами), диагностированной в возрасте ≥60 лет, рекомендуется пройти плановый скрининг CRC так же, как и пациентам среднего риска. индивидуум начиная с возраста 50 лет.С другой стороны, пациенты с единственным родственником первой степени родства с CRC или продвинутой аденомой, диагностированной в возрасте <60 лет, или двумя родственниками первой степени родства с CRC или продвинутыми аденомами, должны проходить колоноскопию каждые 5 лет, начиная с 40 или 10 лет. раньше возраста, в котором был поставлен диагноз самого младшего заболевшего родственника, в зависимости от того, что наступит раньше [16]. Данные, подтверждающие эти рекомендации, получены в результате ретроспективных исследований, а не рандомизированных контрольных исследований [25, 26].

    Пациентам с семейным анамнезом наследственного неполипозного колоректального рака (HNPCC), аутосомно-доминантного заболевания, рекомендуется начинать скрининг CRC в возрасте 20-25 лет или за 10 лет до самого раннего возраста диагноза HNPCC у пациента. член семьи, в зависимости от того, что наступит раньше.Рекомендуемый интервал для колоноскопии - каждые 1-2 года до 40 лет, а затем ежегодно [27-30]. В частности, это заболевание имеет две трети аденом с правой стороны и требует проведения колоноскопии для полного наблюдения за толстой кишкой [31]. Показания к выполнению колоноскопии у лиц с историей семейного аденоматозного полипоза (FAP) зависят от рекомендаций после положительного результата генетического тестирования. ФСИГ и колоноскопия не сравнивались напрямую с точки зрения их эффективности и снижения смертности у пациентов с ФАП в клинических испытаниях, поэтому рекомендуется проводить ФСИГ или колоноскопию ежегодно, начиная с 10-12 лет [16 ].Колоноскопия считается необходимой, если на FSIG обнаружены полипы и принято решение о полипэктомии.

    2.2.2. Наблюдение после полипэктомии

    Наблюдение после полипэктомии составляет 20% от всех выполненных колоноскопий, что составляет значительную долю в расходах на здравоохранение [32, 33]. Следовательно, соблюдение показаний к повторной колоноскопии для наблюдения за CRC после первой колоноскопии очень важно, поскольку более ранняя колоноскопия может увеличить риски для пациента и увеличить расходы на здравоохранение, тогда как отсрочка наблюдения может также увеличить риски за счет увеличение шансов рака пропущенных интервалов.В различных обсервационных исследованиях сообщается о 2-5% риске прогрессирующей неоплазии через 5-10 лет после отрицательной колоноскопии, риск, который сопоставим с риском прогрессирующей неоплазии толстой кишки у пациентов со средним риском, подвергшихся первой колоноскопии [34-39] . Более того, сообщается, что риск развития CRC через 10 лет после отрицательной колоноскопии значительно ниже (скорректированный OR 0,26) [36, 40], что подтверждает текущую рекомендацию о повторной колоноскопии каждые 10 лет в общей популяции среднего риска.

    Хотя обнаружение и удаление полипа (ов) может предложить значительное снижение смертности от CRC, развитие интервального рака, т. Е. Рака, возникающего после начальной колоноскопии с полипэктомией, по-видимому, является самым высоким в первых трех случаях. -5 лет. В 2012 году Многопрофильная рабочая группа США (USMSTF) опубликовала пересмотренные рекомендации 2006 года по постполипэктомическому надзору и разделила рекомендации, основанные на наличии полипов (гиперпластических по сравнению с аденоматозными), количества и размера. аденоматозного полипа (ов), ворсинчатого компонента и дисплазии высокой степени в полипе, а также наличия зубчатых поражений или синдрома зубчатого полипоза (> 20 зубчатых полипов любого размера по всей толстой кишке) при базовой колоноскопии.В 2013 году Европейское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ESGE) опубликовало свои рекомендации по эпиднадзору после полипэктомии, разделяя риск на: низкий риск (1-2 аденомы <1 см), средний риск (3-4 небольшие аденомы или одна> 1 см). , и высокий риск (> 5 небольших аденом или> 3 аденомы, по крайней мере, одна> 1 см) на основании первой колоноскопии. Согласно руководству USMSTF, пациентам с 1-2 канальцевыми аденомами <1 см показана повторная колоноскопия через 10 лет; тогда как пациентам с аденомой высокого риска (определяемой как аденома с гистологией ворсинок, дисплазией высокой степени, аденомой> 10 мм или тремя или более аденомами) рекомендуется интервал наблюдения 3 года.В соответствии с рекомендациями ESGE группа высокого риска должна проходить наблюдение через 1 год, группа среднего риска - через 3 года, пока два последовательных обследования не дадут отрицательный результат, а группа низкого риска не требует контрольной колоноскопии или 5-годичной колоноскопии. до одного отрицательного результата обследования, после которого наблюдение может быть прекращено. Доказательств, подтверждающих показания к наблюдению за зубчатым полипом, недостаточно. Согласно руководству USMSTF, зубчатый полип (ы) на сидячем месте <1 см без дисплазии следует рассматривать как группу низкого риска, и за ней можно наблюдать с интервалом в 5 лет.Тем не менее, зазубренный полип (ы) на сидении ≥1 см или зазубренный полип на сидячем месте с дисплазией или зазубренной аденомой должен проходить наблюдение через 3 года, а синдром зазубренного полипоза следует обследовать ежегодно. ESGE рекомендует, чтобы пациенты с зубчатыми полипами размером <10 мм без дисплазии относились к группе низкого риска, а пациенты с большими зубчатыми полипами (≥10 мм) или с дисплазией - к группе высокого риска и соответственно проходили наблюдение. Пациенты с ≥5 зубчатыми полипами проксимальнее сигмовидной кишки, из которых ≥2 имеют размер ≥10 мм, или с ≥20 зубчатыми полипами любого размера, классифицируются как зубчатый полипоз и должны быть направлены на генетическое тестирование.

    2.2.3. Эпиднадзор после резекции CRC

    Нет явных преимуществ для выживаемости при выполнении колоноскопии у пациентов, перенесших резекцию рака толстой кишки. Однако большинство групп и обществ, таких как Американское онкологическое общество (ACS) и объединенная рабочая группа Американского онкологического общества / США по колоректальному раку, Cancer Care Ontario [41–44], рекомендуют наблюдение после резекции CRC. Показание к выполнению колоноскопии у этих пациентов поможет выявить метахронные CRC и полипы, а также анастомотические рецидивы первичного первичного рака на стадии, которая позволит продолжить лечение.В настоящее время контрольная колоноскопия показана через 1 год после хирургического удаления CRC. Если новый рак или полип (ы) не обнаружены, колоноскопия повторяется через 3 года и через 5 лет, если результаты отрицательны для интервального развития рака. Исключением из этого показания является HNPCC, который требует колоноскопического наблюдения каждые 1-2 года независимо от хирургической резекции рака.

    2.2.4. Воспалительные заболевания кишечника и другие колиты

    Показания к колоноскопии при воспалительном заболевании кишечника (ВЗК), а именно язвенном колите (ЯК) и болезни Крона (БК), попадают в широкий спектр.Колоноскопическая диагностика и дифференциация между ЯК и БК, оценка степени и тяжести активности заболевания, эффективности лечения, наблюдение за злокачественными новообразованиями и эндоскопическое лечение, такое как расширение стриктуры, входят в сферу применения колоноскопии и ее показаний при ВЗК. В настоящее время американские, европейские и другие международные общества и органы, определяющие руководящие принципы, рекомендуют эндоскопическую визуализацию всей толстой кишки для первоначальной диагностики ВЗК и других колитов [45–48].Клиническая картина и лабораторные данные, характеризующие оба заболевания, могут частично совпадать, но эндоскопическая визуализация слизистой оболочки прямой, толстой и подвздошной кишки, а также степень поражения могут помочь дифференцировать болезненные процессы. Кроме того, колоноскопия дает возможность выполнить биопсию, что является основным преимуществом колоноскопии. Если нет противопоказаний из-за тяжелого колита или возможного токсического мегаколона, полная колоноскопия с интубацией терминального отдела подвздошной кишки должна выполняться во время первоначального обследования пациентов с клиническими проявлениями, указывающими на ВЗК.Илеоскопия лучше подходит для диагностики БК терминального отдела подвздошной кишки по сравнению с радиологическими методами, особенно при легких поражениях [49, 50]. Во время колоноскопического обследования образцы биопсии следует брать как из пораженных болезнью участков, так и из непораженных участков. После начала терапии для подтверждения диагноза может потребоваться меньшее количество образцов биопсии. В послеоперационном периоде при подозрении на рецидив заболевания показана биопсия неотерминальной подвздошной кишки.Пациентам, которым был выполнен анастомоз подвздошно-анальный мешок, биопсия приводящей конечности показана при подозрении на болезнь Крона [46]. Другие формы колита, такие как лекарственный, инфекционный, сосудистый и лучевой колит, также проявляются аналогичным образом и требуют колоноскопии на начальном этапе для диагностики и оценки степени тяжести.

    Пациенты с ВЗК имеют повышенный риск КРР по сравнению с пациентами без ВЗК [51-55]. Фактически, CRC составляет одну шестую всех смертей, связанных с язвенным колитом [56].Отсутствуют рандомизированные контрольные исследования, демонстрирующие эффективность колоноскопии в улучшении выживаемости пациентов с ВЗК от CRC. Однако в многочисленных обсервационных исследованиях сообщалось, что колоноскопическое наблюдение за CRC при ВЗК предлагает раннее выявление рака и улучшает выживаемость, связанную с CRC, у пациентов с ВЗК [57, 58]. В ретроспективном исследовании 6823 пациентов с ВЗК в специализированных больницах США, наблюдавшихся в течение не менее 3 лет, частота CRC среди пациентов без недавней колоноскопии составила 2.7%, что было значительно выше, чем среди пациентов, недавно перенесших колоноскопию (1,6%) [59]. Кроме того, колоноскопия в течение 6–36 месяцев до постановки диагноза привела к снижению смертности на 64% [59]. Согласно большинству руководств, колоноскопия показана для скрининга CRC, начиная с 8-10 лет с момента появления симптомов, связанных с ВЗК [48, 53, 60-62]. Однако в рекомендациях Лондонского национального института здоровья и клинического совершенства (NICE) 2011 г. рекомендуется предлагать только колоноскопическое наблюдение пациентам с колитом Крона с поражением более одного сегмента толстой кишки, левосторонним или более обширным ЯК, но не изолированным язвенным проктитом.Большинство руководств рекомендуют ежегодную контрольную колоноскопию для пациентов с высоким риском (с первичным склерозирующим холангитом, обширным колитом, активным эндоскопическим или гистологическим воспалением, семейным анамнезом CRC у родственника первой степени до 50 лет, личным анамнезом дисплазии , наличие стриктур при колоноскопии и, возможно, пол), а также каждые 2-5 лет для пациентов без основных факторов риска.

    2.3. Острая и хроническая диарея

    Пациенты с острой диареей должны пройти первоначальное обследование с помощью исследования стула.Если посев крови и кала не дает результатов, или если симптомы сохраняются или ухудшаются, несмотря на эмпирическую терапию, то показана колоноскопия в связи с ее высокой диагностической эффективностью [63]. Для большинства пациентов с хронической диареей, пациентов с подозрением на острый диффузный колит Clostridium Difficile , беременных, пациентов с преимущественно левосторонними симптомами (тенезмы / позывы к позывам) и пациентов с множественными заболеваниями для начальной оценки можно использовать гибкую сигмоидоскопию. Даже если у пациентов макроскопически нормальная слизистая оболочка, необходимо провести биопсию, чтобы исключить микроскопические заболевания.Если гибкая ректороманоскопия дает неубедительные результаты, если диарея сохраняется или есть подозрение на воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) или рак, то следующим исследовательским исследованием должна быть колоноскопия.

    Гистология - неотъемлемый компонент колоноскопической оценки хронической диареи, поскольку некоторые заболевания, такие как микроскопический колит, эозинофильный колит, амилоидоз и ВЗК, могут казаться нормальными при эндоскопии, но отклоняться от нормы при микроскопии. У пациентов, подвергающихся колоноскопии по поводу хронической диареи, наиболее вероятным заболеванием является ВЗК или колит [64].Микроскопический колит может быть лимфоцитарным или коллагеновым и характеризуется некровавой водянистой диареей. При эндоскопии микроскопический колит можно пропустить из-за пятнистого поражения толстой кишки. Даже если слизистая оболочка выглядит нормальной эндоскопически, необходимы множественные биопсии с обеих сторон толстой кишки, чтобы не пропустить микроскопический колит [65]. Если есть подозрение на воспалительную диарею, то биопсия терминального отдела подвздошной кишки помогает в диагностике. Однако биопсия терминального отдела подвздошной кишки имеет самый высокий диагностический результат у пациентов с известной или подозреваемой болезнью Крона, терминальными аномалиями подвздошной кишки при визуализации или эндоскопическими обнаружениями язв, илеита или эрозий [66].

    Колоноскопия обычно не используется для оценки острой диареи, потому что она обычно имеет инфекционную этиологию. Если анализы стула отрицательны и / или если диарея не проходит, показана эндоскопия. Дополнительным важным исключением является случай пациента с ослабленным иммунитетом. У пациента с диареей, перенесшего трансплантацию органа или костного мозга или принимающего иммуносупрессивные препараты, необходима колоноскопия с биопсией для исключения ЦМВ колита и болезни трансплантат против хозяина (РТПХ). В таких случаях колоноскопическая оценка диареи имеет более высокую чувствительность и экономическую эффективность, чем FSIG [67].Пациенты, перенесшие трансплантацию стволовых клеток, часто страдают диареей в первые 3 месяца после трансплантации. У этих пациентов аномалия слизистой оболочки при эндоскопии не коррелирует с результатами биопсии. Поэтому показаны биопсии нормальной и ненормальной слизистой оболочки, особенно дистальной части толстой кишки, которая имеет наибольшую диагностическую ценность у пациентов, которым проводится эндоскопия по поводу желудочно-кишечных симптомов [68]. На основании местоположения с максимальной диагностической эффективностью пациентам с диареей с подозрением на острую РТПХ показана гибкая ректороманоскопия с биопсией дистального отдела толстой кишки.Тем не менее, некоторые центры рекомендуют комбинированную эндоскопию верхних отделов ЖКТ, а также колоноскопию у пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток для более быстрой диагностики заболевания.

    2.4. Показания к применению колоноскопии

    2.4.1. Иссечение и удаление новообразований

    Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) - метод лечения раннего CRC. Большинство аденом и рака внутри слизистой оболочки можно удалить с помощью ЭМИ. Для опухолей размером более 2 см с меньшей вероятностью будет достигнута полная резекция с помощью ЭМИ (гистопатологически свободные от опухоли боковые и вертикальные края резецированных образцов) [69, 70].Другой метод, известный как эндоскопическая диссекция подслизистой оболочки (ЭСД), также применяется в нескольких странах. Эта процедура проще, чем лапароскопическая колэктомия, но требует много времени и сопряжена с более высоким риском перфорации, чем ЭМИ. ESD показан при поражениях размером более 2 см, поражениях, которые предположительно являются инвазивным подслизистым раком, и поражениями слизистой оболочки с фиброзом или местным остаточным ранним раком после эндоскопической резекции. Сообщается, что частота полной резекции больших колоректальных опухолей с помощью ESD составляет 80-98.9% [71–74]. Однако обе процедуры зависят от оператора и имеют ограниченные данные, подтверждающие их использование.

    2.4.2. Лечение кровотечений из нижних отделов ЖКТ

    Лечение острых кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта из любых ранее описанных источников показано в срочном порядке или в качестве плановой процедуры. В случае срочной колоноскопии толстую кишку подготавливают с помощью раствора на основе полиэтиленгликоля, вводимого перорально или через назогастральный зонд. В настоящее время доступными методами являются установка металлических зажимов, термическая коагуляция и инъекция адреналина.В зависимости от поражения и тяжести кровотечения колоноскопическое вмешательство с использованием любого из этих методов показано как первый шаг в достижении гемостаза. В случае стойкого дивертикулярного кровотечения кровоточащий сосуд можно лечить установкой металлического зажима [75, 76]. Сосудистые эктазии можно лечить с помощью термической инъекции или адреналина, хотя термическое прижигание имеет 87% успеха [77]. Случаи, когда невозможно определить точное место кровотечения, или случаи, когда визуализация источника кровотечения плохая из-за неадекватного обзора из-за кровотечения, требуют направления на ангиографическое или хирургическое лечение.

    2.4.3. Декомпрессия толстой кишки

    Острая обструкция толстой кишки является частым проявлением рака толстой кишки, и часто пациент, поступающий на лечение, находится в плохом состоянии, поэтому хирургическое вмешательство является неоптимальным выбором. С 1990 года использование колоноскопических вмешательств через саморасширяющийся металлический стент (SEMS), размещение декомпрессионной трубки или удаление опухоли стало очень популярным и в последние годы все чаще изучается в различных группах населения. Эндоскопические вмешательства служат мостом к операции или паллиативной мерой у пациентов, которые не подходят для хирургического вмешательства.В большинстве исследований, сравнивающих установку SEMS с хирургическим вмешательством, сообщалось о высоких показателях клинического успеха (92%), лучшем облегчении симптомов, более низком уровне осложнений (<5%), экономической эффективности, более высокой приемлемости пациентов и более коротком пребывании в больнице с эндоскопической установкой SEMS. [78-83]. Коагуляция аргоноплазмой (APC) и петлевая полипэктомия использовались для лечения обструкции толстой кишки и поддержания проходимости просвета и являются хорошей альтернативой эндоскопической SEMS при лечении обструкции толстой кишки [84–86].

    Эндоскопическая декомпрессия острой псевдообструкции толстой кишки или синдрома Огилви - еще одно терапевтическое показание для колоноскопии. Этиология этого состояния является многофакторной (после интраабдоминальной хирургии, сепсиса, гипотиреоза, неврологического расстройства, травмы спинного мозга и т. Д.) При отсутствии истинной механической обструкции. Ишемия и перфорация кишечника - опасные осложнения, и лечение часто бывает консервативным, включая коррекцию основного заболевания. Однако в случаях, когда начальное лечение не помогает, показана колоноскопическая декомпрессия [87, 88].

    Колоноскопия также используется для декомпрессии заворота сигмовидной кишки и слепой кишки. Заворот - это состояние, при котором часть толстой кишки перекручивается сама по себе. Из-за венозного застоя и нарушения кровотока жизнеспособность тканей становится серьезной проблемой. Пациентам с признаками перфорации, перитонита, некроза кишечника или глубокой гемодинамической нестабильности требуется немедленная операция. Однако пациенты с менее тяжелыми формами заворота сигмовидной кишки и слепой кишки могут лечиться эндоскопически [89, 90]. Эндоскопическая коррекция заворота сигмовидной кишки дает больше результатов, чем коррекция заворота слепой кишки, и связана с меньшей потребностью в хирургическом вмешательстве [91].В исследовании Oren с коллегами сообщается, что сигмоидоскопическая коррекция заворота сигмовидной кишки с помощью ректальной трубки была успешной у 78% пациентов [92]. Тем не менее, частота рецидивов заворота сигмовидной кишки высока, что в конечном итоге требует хирургического лечения [93]. Заворот слепой кишки лечился эндоскопически, но из-за высокой частоты неудач часто требует хирургического вмешательства для большинства пациентов. Хирурги обычно сочетают оперативное удаление заворота слепой кишки с правой гемиколэктомией (для предотвращения рецидива) и первичным анастомозом или илеостомией со слизистой фистулой.У нестабильных с медицинской точки зрения пациентов из группы высокого риска, которые не подходят для хирургического вмешательства или имеют плохое кровоснабжение слепой кишки, искривление заворота слепой кишки может быть достигнуто с помощью цекостомии и цекопексии, которые также связаны со значительной заболеваемостью и смертностью [94]. Заворот толстой кишки в других областях, таких как изгибные области, встречается реже, и показания к выполнению колоноскопических вмешательств в этих ситуациях недостаточно изучены.

    2.4.4. Расширение стеноза толстой кишки

    Колоноскопическое вмешательство при стенозирующих поражениях, таких как анастомотические стриктуры и стриктуры, вызванные ВЗК, являются одними из распространенных показаний для выполнения колоноскопии.В нескольких исследованиях сообщается о высоком уровне успеха при низком уровне осложнений. Однако рецидивы - обычное дело. Методы, обычно используемые для лечения стеноза толстой кишки, включают баллонную дилатацию с инъекцией стероидов или без них и электро-разрез, все из которых, как было показано, имеют переменную степень успеха [95-101].

    2.4.5. Удаление инородного тела

    Текущее лечение инородных тел, лежащих в нижних отделах желудочно-кишечного тракта, основано на типе инородного тела, близости к анусу, травме прилегающей структуры, а также хирургической и эндоскопической экспертизе центр здравоохранения.Инородное тело в желудочно-кишечном тракте появляется после произвольного или непроизвольного введения или проглатывания инородного тела. Очень часто пациент пытается манипулировать объектом и пытается самоисследовать, чтобы удалить его, прежде чем доставить в больницу. Эндоскопия дает возможность избежать обследования брюшной полости. Однако, если рентгенологическое исследование или клиническая картина указывают на перфорацию или более высокий объект (ы), колоноскопия может быть неудачной и может вызвать задержку в хирургическом лечении [102-106].

    2.5. Разные показания

    2.5.1. Патологическое рентгенологическое исследование

    Колоноскопия обычно выполняется после патологического или подозрительного рентгенологического исследования в поисках истинных патологических поражений, таких как рак или язвенные поражения. Дефект наполнения или дефект слизистой оболочки при бариевой клизме или сужение просвета при бариевой клизме или компьютерной томографии обычно оценивается с помощью колоноскопии. Пациентов с симптомами, указывающими на острый дивертикулит, при подтверждающих результатах компьютерной томографии, также необходимо обследовать с помощью колоноскопии, но только после разрешения острого воспаления.Инсуффляция воздуха во время колоноскопии при остром дивертикулите может привести к перфорации кишечника и считается противопоказанием. Дефект просвета или полип (ы) на компьютерной томографии или компьютерной колонографии обычно сопровождается колоноскопией, если это возможно. Однако существуют разногласия между Американским колледжем радиологии, Американской ассоциацией гастроэнтерологов и Американским колледжем гастроэнтерологии относительно размера и количества полипов при КТ-колонографии, которые соответствуют требованиям к колоноскопии [107-109].Пациенты с аномальной позитронно-эмиссионной томографией (ПЭТ), показывающей возможное колоректальное поражение, должны пройти колоноскопическое обследование. Тем не менее, в свете недостаточности клинических данных показания к колоноскопии после аномального рентгенологического исследования основаны на индивидуальном представлении, доступности эндоскописта, возрасте и других сопутствующих заболеваниях пациента.

    2.5.2. Изолированная необъяснимая боль в животе

    Пациентам с симптомами хронической (> 3 месяцев) боли в животе и неспецифического дискомфорта в животе может потребоваться колоноскопия.В эпоху тщательных радиологических исследований необходимость в колоноскопии возникает после того, как неинвазивные методы диагностики не работают и симптомы сохраняются. Нет четких показаний к выполнению колоноскопии у пациентов с необъяснимой болью или дискомфортом в животе. Подробный анамнез и физическое обследование дают диагностические ключи, но диагностическое обследование часто заканчивается колоноскопией. Диагностическая ценность колоноскопии ранее изучалась в ретроспективных исследованиях. Например, в исследовании Neugut et al., в общей сложности 7% пациентов, у которых возникла боль в животе (n = 113), имели либо карциному, либо полип размером> 1 см при колоноскопии [110]. Следует отметить, что обнаружение патологического процесса в этих случаях не дает симптоматического облегчения. В более позднем исследовании Куэ и его коллег диагностическая эффективность колоноскопии оценивалась с 2005 по 2010 год в специализированном центре в Новой Зеландии среди пациентов с изолированной болью в животе, что составило 1,2% всех колоноскопий (n = 2633). ).Диагностическая ценность колоноскопии для рака, аденомы, дивертикулеза или геморроя у пациентов с абдоминальной болью была значительно ниже в этой когорте, чем эффективность колоноскопии, выполненной для других симптомов, таких как ректальное кровотечение и / или железодефицитная анемия [111].

    2.5.3. Хронический запор

    Хронический запор, в соответствии с критериями Рима III [112], как сообщается, связан с повышенным риском рака толстой кишки в ретроспективных исследованиях, проведенных в США [113, 114], Австралии [115] и Японии. [116].Напротив, в нескольких других исследованиях такой связи не было обнаружено [117–119]. Интересно, что вероятность рака толстой кишки при колоноскопии, выполняемой только при запоре, была ниже, чем при колоноскопии, проводимой для рутинного скрининга на рак прямой кишки [120]. Пациенты с хроническим запором, у которых наблюдаются тревожные симптомы, такие как ректальное кровотечение, мелена, железодефицитная анемия, непреднамеренная потеря веса, или которым больше 50 лет, следует обследовать с помощью колоноскопии для определения этиологии непроходимости, такой как рак, стриктура, или внешнее сжатие.Колоноскопия может использоваться для лечения хронического запора в зависимости от этиологии. У пациентов, перенесших ранее абдоминальную операцию, страдающих воспалительным заболеванием кишечника или склонных к ишемии, колоноскопия используется для расширения фиброзных стриктур, приводящих к запорам [121–123]. Пациентам, страдающим хроническим запором из-за нейрогенного кишечника или острой псевдообструкции толстой кишки, также может быть полезна чрескожная эндоскопическая колостомия [124]. Важно отметить, что хронический запор как процедурное показание к колоноскопии независимо связан с плохой подготовкой толстой кишки, требующей сильного количества слабительного (-ий) или более длительной подготовки [125, 126].

    2.5.4. Предоперационная и интраоперационная локализация поражений толстой кишки

    Поражения толстой кишки, в зависимости от размера и консистенции, могут создавать определенные трудности при локализации хирургов во время хирургической процедуры, и это может быть даже сложнее для лапароскопических операций, чем для открытых процедур. В таких случаях очень важна локализация интересующего новообразования или полипа. Предоперационная колоноскопия для локализации поражения с использованием проникающих чернил, пятен или индоцианинового зеленого становится обычной практикой [127, 128].Краситель мигрирует к поверхности брюшины и позволяет точно определить местонахождение. Также был изучен альтернативный колоноскопический метод наложения зажимов вокруг интересующей области, который требует интраоперационного ультразвука для точного определения местоположения участка. Оба метода имеют свои преимущества и недостатки, такие как воспалительная реакция на краситель, микроабсцессы, широкое распространение красителя в области небольших поражений, миграция металлических зажимов, ложная локализация или непреднамеренная инъекция красителя в прилегающие участки. жизненно важные сооружения.В недавнем обзоре сообщается, что точность эндоскопической татуировки составляет 70–100%, а частота интраоперационных невидимых повреждений составляет 1,6–15% [129]. Рассмотренные осложнения в основном были связаны с трансмуральной инъекцией, частота утечки варьировала от 2,4 до 13% и не протекала бессимптомно. Интраоперационная колоноскопия также может быть выполнена для определения локализации опухоли или полипэктомии. Однако интраоперационная колоноскопия является недостаточно изученной областью, и в ней сообщалось о проблемах с вдыханием воздуха в толстой кишке, что мешает хирургической технике.

    .

    Метформин Показания, дозировка, побочные реакции и противопоказания

    1. Введение

    Метформин или диметилбигуанид появился в традиционной фитотерапии ( Galega officinalis или козья рута), который богат гуанидином. Было доказано, что гуанидин обладает способностью снижать уровень глюкозы в крови и использовался в качестве противодиабетического лечения с 1920-х по 1930-е годы. Его введение было прервано преждевременно из-за токсичности. Лекарство снова стало цениться между 1940-ми и 1950-ми годами, когда Джин Стерн наблюдала низкий уровень глюкозы в крови у пациентов, которые лечились метформином от гриппа.С тех пор большое внимание уделяется классу препаратов бигуанидов, особенно буформин и фенформин в 1970-х годах и метформин после 1990-х годов [1].

    60-летняя история применения бигуанидов полна побед и поражений, поскольку это пероральный противодиабетический препарат с наиболее обширным опытом применения в клинической практике.

    На следующих страницах мы рассмотрим показания, противопоказания и побочные реакции (ADR) метформина и единственного бигуанида, одобренного для использования в настоящее время во всем мире.

    ADR согласно Всемирной организации здравоохранения - это «реакция на лекарство, которое является ядовитым и непреднамеренным, и которое происходит в дозах, обычно используемых человеком для профилактики, диагностики или лечения заболевания, или изменения физиологической функции. . » Побочный эффект - это «непреднамеренный эффект, возникающий при нормальной дозе, связанный с фармакологическими свойствами» [2].

    Противопоказание представляет собой «нечто (например, симптом или состояние), делающее то или иное лечение или процедуру нецелесообразным» [3].

    2. Показания

    2.1 Сахарный диабет 2 типа (СД2)

    Все международные руководства рассматривают метформин и изменение образа жизни в качестве терапии первой линии у взрослых с СД2 с целью улучшения гликемического контроля [4]. Его можно использовать в качестве монотерапии или комбинированной терапии с агонистом рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1 RA), ингибитором ко-переносчика натрия и глюкозы (SGLT2i), ингибитором дипептидилпептидазы-4 (DPP4-I), тиазолидиндионом ( TZD), сульфонилмочевина (SU) и инсулин.Терапию метформином следует продолжать до тех пор, пока она хорошо переносится и не противопоказана. Все остальные препараты, включая инсулин, следует добавлять к метформину [4].

    2.2 Предиабет

    Метформин можно использовать для предотвращения или отсрочки начала СД2 [5]. Хотя в клинических испытаниях использовались и другие фармакологические препараты (акарбоза [6, 7, 8], орлистат [9] и розиглитазон [10]), похоже, что метформин имеет наиболее надежную доказательную базу [11, 12, 13, 14 , 15, 16].Подавляющее большинство международных руководств рекомендует использовать метформин при предиабете. Его можно использовать вместе с комбинацией изменения образа жизни для пациентов с преддиабетом: нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза через 2 часа после нагрузки 140–199 мг / дл), гипергликемия натощак (100–125 мг / дл) или A1C 5,7 –6,4% [17, 18, 19, 20, 21, 22, 23]. Метформин, по-видимому, имеет более значительное преимущество при применении у пациентов младше 60 лет с ИМТ> 35 кг / м 2 или женщин с гестационным сахарным диабетом в анамнезе [16].

    2.3 Сахарный диабет 1 типа (СД1)

    Метформин иногда используется при СД1 для ограничения потребности в дозах инсулина [24, 25]. Американская диабетическая ассоциация утверждает, что добавление метформина приводит к снижению массы тела и может улучшить уровень липидов, но не HbA1c [4, 26]. Исследование REMOVAL предполагает, что метформин может также снижать прогрессирование атеросклероза, что позволяет улучшить управление риском ССЗ при диабете 1 типа [27, 28].

    2.4 Гестационный сахарный диабет (ГСД)

    Модификация образа жизни - это терапия первой линии при ГСД.Если целевые показатели гликемии не достигнуты, требуется лечение инсулином для снижения уровня глюкозы в крови; Метформин также можно рассмотреть, если пациент не может принимать инсулин или отказывается от него [29]. Некоторые контролируемые рандомизированные исследования доказывают ограниченную эффективность метформина во время беременности [30, 31]. Согласно систематическим обзорам, терапия метформином связана с более низким риском неонатальной гипогликемии и меньшим увеличением веса матери, чем инсулин [32, 33, 34]; метформин может незначительно увеличивать риск недоношенности и проникает через плаценту [35].Таким образом, ADA считает, что метформин не следует использовать в качестве препаратов первого ряда [36].

    2.5 Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

    Пациенты с СПКЯ страдают инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией [37]. Метформин использовался для лечения СПКЯ [38] для лечения метаболических нарушений СПКЯ. Недавний метаанализ [39] показал, что метформин может снижать уровень тестостерона и инсулина у женщин с СПКЯ.

    2,6 Противоопухолевый или антивозрастной эффект метформина

    Несколько исследований показали увеличение продолжительности жизни при использовании метформина (4–6% у разных пород мышей или средняя продолжительность жизни увеличилась на 14%, а максимальная продолжительность жизни увеличилась на 1 месяц. лечения метформином начинают в раннем возрасте) [40, 41].В Проспективном исследовании диабета Соединенного Королевства (UKPDS) использование метформина снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваемость раком и общую смертность по сравнению с другими противодиабетическими препаратами [42].

    Эпидемиологические исследования сообщили о положительном результате метформина в отношении опухолей яичников [43, 44], молочной железы, простаты или колоректального тракта [45, 46, 47, 48], усиливая противоопухолевый эффект метформина. Кроме того, исследования демонстрируют снижение заболеваемости несколькими гастроэнтерологическими раками и снижение смертности от рака при использовании метформина [49, 50].

    2.7 Сердечно-сосудистые или нейропротекторные эффекты

    UKPDS было первым исследованием, которое продемонстрировало сердечно-сосудистые преимущества метформина; риск смерти от всех причин и острого инфаркта миокарда был значительно снижен у пациентов с избыточной массой тела и СД2 [42]. 10-летнее послеоперационное наблюдение когорты выживших пациентов UKPDS показало, что лечение метформином имело долгосрочную пользу в отношении сердечно-сосудистого риска [51].

    Сердечно-сосудистые защитные эффекты метформина можно объяснить снижением уровня холестерина ЛПНП [52], ограничением набора веса [53] и улучшением окислительного стресса, воспалительной реакции и функции эндотелиальных клеток [54].

    Сообщалось, что пациенты, принимавшие метформин, имеют более низкий риск развития деменции, чем пациенты, принимающие другие лекарства от диабета [55]. Метформин оказывает лучший защитный эффект на вербальное обучение, рабочую память и исполнительную функцию, чем другие методы лечения диабета [56].

    2,8 Увеличение веса, вызванное антипсихотиками

    Результаты метаанализов РКИ (в основном с участием пациентов с шизофренией и шизоаффективным расстройством) подтверждают использование метформина для похудания и предотвращения увеличения веса, связанного с антипсихотиками второго поколения, у взрослых пациентов [57 ].Метформин может быть рекомендован как вариант второй линии после нефармакологических стратегий для контроля увеличения веса у пациентов с расстройствами настроения и признан часто используемым в качестве стратегии вторичной профилактики увеличения веса, связанного с антипсихотиками [58].

    3. Дозировка

    Доза для снижения уровня глюкозы обычно находится в диапазоне 500–2000 мг / день. Не существует стандартной схемы дозирования для лечения гипергликемии у пациентов с диабетом 2 типа. С другой стороны, клинически значимых ответов не наблюдается при дозах ниже 1500–2000 мг в день.

    Дозировка метформина должна быть индивидуальной для каждого пациента с учетом эффективности и переносимости, не превышая максимальные рекомендуемые суточные дозы (2550 мг для взрослых и 2000 мг для детей старше 10 лет) (Таблица 1).

    Начальная доза Титровальная доза Максимальная доза
    Взрослые Метформин немедленного высвобождения 500 мг / день или 850 мг / день 500 мг / еженедельно или 850 мг / 2 недели 2550 мг / сутки
    Метформин пролонгированного действия 500 мг / сутки или 1000 мг / сутки 500 мг / сутки 2000 мг / сутки
    Гериатрическое применение С осторожностью; чтобы начать с нижнего предела диапазона дозирования,
    чаще оценивайте функцию почек
    Использование в педиатрии> 10 лет Немедленное высвобождение 500 мг / день 500 мг / еженедельно 2000 мг / день
    Расширенный выпуск Еще не установлено

    Пациенты, получающие лечение метформином с немедленным высвобождением, могут быть переведены на расширенную форму один раз в день с той же общей суточной дозой (до 2000 мг в день).

    В случае почечной недостаточности дозу метформина необходимо скорректировать (таблица 2).

    Почечная недостаточность рСКФ
    <30 30–45 > 45
    Начало лечения Противопоказано Не рекомендуется Коррекция дозы не требуется
    Если рСКФ снижается во время лечения Прекратить Оценить соотношение польза-риск продолжения терапии Коррекция дозы не требуется

    Таблица 2.

    Дозировка метформина при почечной недостаточности.

    4. Побочные эффекты метформина

    4.1 Лактацидоз (очень редко)

    Фенформин и буформин были двумя сильнодействующими бигуанидами, которые использовались в 1970-х годах для лечения диабета 2 типа. Шведский комитет по побочным реакциям на лекарства проанализировал отчеты с 1965 по 1977 год, которые касались бигуанидов (0,6% от общего количества). Обращает на себя внимание тот факт, что в 6% случаев смерти пациента (в большинстве случаев от лактоацидоза) применялся фенформин [59].После анализа отчета комитета этот класс использовался с осторожностью, и метформин был предпочтительнее фенформина, потому что было раннее исследование, которое показало, что пациенты с диабетом 2 типа, госпитализированные в больницу, имели более высокий средний уровень лактата, когда их лечили другими лекарствами. из первых упомянутых ранее [59, 60].

    Кокрановский метаанализ, опубликованный в 2006 году, в котором анализировались данные 206 испытаний и когортных исследований, не обнаружил ни одного случая лактоацидоза у пациентов, получавших метформин, или у пациентов контрольной группы.Кроме того, уровень лактата не был значительно повышен в группе метформина, хотя между пациентами, получавшими этот бигуанид и фенформин, была небольшая разница [61].

    Исследование случай-контроль с участием 10 652 датских пациентов с диабетом 2 типа показало, что заболеваемость лактоацидозом у пациентов, получавших метформин, составляла 391 на 100 000 человеко-лет, но применение самого препарата не увеличивало риск; сопутствующие заболевания имели большее значение [62].

    4.2 Аллергические реакции (нечастые)

    Системные аллергические реакции на метформин нечасты [63, 64].Его можно использовать у пациентов с астмой, которые имеют гиперчувствительность, без увеличения риска связанных результатов, то есть госпитализаций, обращений в отделение неотложной помощи по поводу астмы или обострений [65].

    Кожные аллергические реакции почти никогда не описывались, но клиницисты должны знать об их существовании [66].

    4.3 Гипогликемия (очень редко)

    В недавнем метаанализе было доказано, что метформин безопасен и полезен при монотерапии в качестве препарата первой линии.Риск гипогликемии был ниже, чем при монотерапии сульфонилмочевиной [67].

    Описаны редкие случаи у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями и полипрагмазией (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или нестероидные противовоспалительные препараты) или в сочетании с недостаточностью питания [68].

    4,4 Дефицит витамина B12 (редко)

    Рекомендации Американской диабетической ассоциации рекомендуют учитывать потенциальный дефицит витамина B12 и проверять его у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, длительно принимающих высокие дозы метформина (более 2 г / день) [59].Метаанализ 29 исследований показал, что в группе, принимавшей метформин, уровень этого витамина был значительно ниже [69]. Подразумеваемые механизмы:

    • Препарат выступает в роли конкурента в абсорбции витамина B12.

    • Влияет на действие внутреннего фактора.

    • Он вызывает чрезмерный бактериальный рост, поскольку изменяет дефекацию [70].

    4.5 Изменение вкуса (часто)

    Нарушение вкуса - это побочный эффект, который может быть вызван накоплением и секрецией метформина в слюне.Lee N et al. продемонстрировали, что слюнные железы в больших количествах экспрессируют органический переносчик катионов-3 (OCT3), который отвечает за перенос метформина и может быть вовлечен в механизм этого побочного эффекта. В исследованиях на животных с участием мышей OCT3 (- / -) поглощение метформина слюной было снижено [71].

    4.6 Желудочно-кишечная непереносимость (широко распространенная)

    Желудочно-кишечные побочные эффекты включают диарею, тошноту, метеоризм и запор и затрагивают примерно 20% пациентов [71, 72].

    Гидрохлоридная соль метформина обычно вводится перорально и абсорбируется в основном в тонком кишечнике. Концентрация внутри энтероцита может достигать 300-кратного уровня в кровотоке и зависит от транспорта лекарств с помощью органического переносчика катионов 1 (OCT1) [67]. Кроме того, метформин увеличивает использование глюкозы в анаэробном цикле и производство лактата внутри энтероцита. Повышенная локальная продукция лактата может быть связана с побочными реакциями [73].

    Скарпелло и др.продемонстрировали, что метформин замедляет всасывание желчных кислот, что приводит к осмотической диарее [74]. Напротив, сывороточные уровни лактата, серотонина или желчных кислот были одинаковыми у здоровых добровольцев и добровольцев с непереносимостью после приема 500 мг метформина, что позволяет авторам заключить, что непереносимость, вероятно, связана с местными факторами в просвете или энтероцитах [ 73].

    Некоторые авторы предположили, что сниженная функция OCT1 может влиять на переносимость метформина в пищеварительной системе.Популяция с аллелями OCT1 с пониженной функцией также имела более высокий рост непереносимости метформина. Если эту популяцию дополнительно лечили ингибитором OCT1, риск увеличивался еще больше [75]. Таким образом, пациенты, которые получают лечение другими препаратами, которые взаимодействуют с OCT1, могут иметь более высокий риск развития нежелательной реакции желудочно-кишечного тракта [75].

    Существует несколько составов, таких как таблетки с немедленным высвобождением (IR), которые приводят к высокой локальной концентрации, таблетки с пролонгированным высвобождением (XR), которые имеют пролонгированное высвобождение активной молекулы за счет двойной полимерной матрицы, и таблетки с отсроченным высвобождением. (ДР).Формы XR и DR помогают равномерно распределять молекулы по кишечной мембране и предотвращают непереносимость [75].

    4,7 гипотиреоз (спорно)

    Метформин действует путем активации аденозинмонофосфата-активированной протеинкиназы (AMPK), фермент, который также активирует щитовидной железы йода в пробирке моделей. Таким образом, предполагалось, что метформин может изменять функцию щитовидной железы [76]. У здоровых добровольцев при введении метформина снижался только уровень Т3, но не потребление йода, ТТГ или fT4 [76].

    Следуя этой идее, обсервационные исследования доказали, что лечение метформином может снизить уровень тиреотропного гормона (ТТГ), но рандомизированные контрольные испытания, проведенные впоследствии, не подтвердили эту гипотезу [77].

    5. Противопоказания

    Показания и эффективность метформина при сахарном диабете 2 типа четко указаны в текущих рекомендациях [4] и продолжают распространяться на другие отрасли медицины. Например, исследование UKPDS показало, что метформин связан с более низким риском смертности [37], и некоторые исследователи пытались использовать метформин в качестве средства против старения.Помимо общих показаний, метформин по-прежнему противопоказан при многих состояниях, связанных с гипоксемией, поскольку он может привести к лактоацидозу [78].

    5.1 Кетоацидоз

    Пациентам с диабетом 2 типа с тяжелой гипергликемией и кетоацидозом или диабетом 1 типа следует начинать лечение инсулином [4]. Когда гликемические показатели сбалансированы и у пациента нет других противопоказаний, лечение метформином можно начинать при сахарном диабете 2 типа [4].

    При диабете 1 типа метформин назначается исключительно в качестве адъюванта, поскольку он может снизить потребность в инсулине [25].Рандомизированное контролируемое исследование показало, что метформин увеличивает риск нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта у пациентов с диабетом 1 типа с избыточной массой тела, без улучшения гликемического контроля, поэтому клиницист должен принять решение в зависимости от особенностей пациента и реакции [79].

    5.2 Сердечная недостаточность

    После предупреждения о лактоацидозе сердечная недостаточность была внесена в список противопоказаний. Впоследствии обсервационные исследования [80] и систематические обзоры [81, 82] показали, что метформин может использоваться при стабильной сердечной недостаточности.Если у пациентов развивается застойная сердечная недостаточность или одновременно есть другие противопоказания или острые заболевания, прием метформина следует прекратить. Реализованные и включенные в метаанализ исследования очень разнородны, в большинстве из них сравниваются разные лекарства, но без указаний относительно средней дозы метформина или других классов. В целом уровень смертности был на 22% ниже у пациентов с сердечной недостаточностью и диабетом 2 типа, получавших метформин [82].

    5.3 Хроническая болезнь почек (ХБП)

    Метформин ограничен у пациентов с рСКФ менее 30 мл / мин / л.73 м2 (стадия IV ХБП), и дозу необходимо корректировать, начиная с рСКФ ниже 45 мл / мин / 1,73 м2 (стадия IIIb) [4]. В когортном исследовании национального реестра метформин был связан с более низким уровнем смертности и серьезными побочными эффектами при рСКФ от 45 до 60 мл / мин / 1,73 м2 и оказывал нейтральное влияние на те же переменные при рСКФ от 30 до 45 мл. / мин / 1,73 м2. Хотя его эффект менее очевиден при хронической болезни почек IV стадии, польза от лечения бигуанидом превышает риск нежелательных реакций в течение 4 лет наблюдения [82, 83].

    5.4 Печеночная недостаточность и цирроз

    Нарушение функции печени - еще одно предупреждение FDA [64]. Этот термин включает широкий спектр патологии печени, и лечение метформином должно быть адаптировано. В ретроспективном исследовании, в котором участвовали пациенты с циррозом печени, метформин оказывал защитное действие на развитие энцефалопатии [84]. Аналогичным образом, в другом ретроспективном исследовании лечение бигуанидом продолжалось после постановки диагноза цирроза печени и было связано с улучшением выживаемости [85].У пациентов с циррозом, вторичным по отношению к инфекции вируса гепатита С, риск гепатоцеллюлярной карциномы был снижен в течение 5-летнего периода наблюдения [86].

    5.5 Дыхательная недостаточность

    Поскольку риск лактоацидоза выше у пациентов с измененным газообменом крови, например, при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), астме, рестриктивных легочных патологиях, FDA и EMA рекомендуют меры предосторожности [63, 64]. В рандомизированном клиническом исследовании метформин в быстро увеличивающейся дозе после обострения ХОБЛ не показал улучшения гликемического профиля.Это могло быть связано с оценкой средней гликемии в условиях стационара, и обычно метформин достигает своего максимального гипогликемического потенциала через 1-2 недели; случаев лактоацидоза не было, а средний уровень лактата в сыворотке был аналогичным в группе вмешательства и группе плацебо [87].

    6. Особые группы населения

    6.1 Дети

    В настоящее время метформин показан детям старше 10 лет [63, 64], хотя были исследования, в которых участвовали пациенты с ожирением старше 7 лет без побочных эффектов [88].

    6.2 Беременность

    Имеются ограниченные данные, которые не позволяют идентифицировать связанный с наркотиками риск выкидыша или врожденной инвалидности. Использование метформина не было связано с какими-либо из этих исходов для матери или плода в постмаркетинговых исследованиях с небольшим размером выборки или в мета-анализах рандомизированных клинических испытаний, в которых участвовали беременные женщины. Риск мертворождения, врожденной инвалидности и макросомии может быть увеличен, если пациенты не имеют разумного контроля при этом пероральном лечении.Таким образом, риск ложно приписывается метформину [89].

    6.3 Лактация

    Метформин присутствует в материнском молоке в незначительной концентрации. Потенциальное неблагоприятное воздействие на ребенка или выработку молока не описано [89].

    6.4 Пожилые люди

    Существует исследование, в котором сравнивали фармакокинетику и фармакодинамику метформина у пожилых людей (65–85 лет) и молодых людей. Результаты показали, что эффект снижения уровня глюкозы был одинаковым в обеих группах, хотя максимальная концентрация и экспозиция были в два раза выше в популяции пожилых людей.Обычно он не рекомендуется пациентам старше 85 лет, потому что у них снижена рСКФ [90].

    7. Передозировка

    Ретроспективное когортное исследование, проведенное в отделении неотложной помощи, проанализировало 56 случаев передозировки метформином, о которых сообщали сами пациенты, из 2872 случаев (1,9%). Частота гиперлактатемии составила 56,4%, а метформин-ассоциированного лактоацидоза (МАЛА) - 17,9%. Когда пациент принимал парацетамол одновременно, риск MALA был выше. Ни один случай не привел к смерти [91].

    Лечение передозировки метформина включает поддерживающую терапию, деконтаминацию желудочно-кишечного тракта (промывание желудка), ощелачивание и даже в тяжелых случаях экстренный гемодиализ [92].

    8. Будущие направления: метформин и метагеном

    Были проведены некоторые исследования микробиоты человека, которые показали, что метформин вызывает дисбактериоз и способствует нарушению баланса питания определенных типов бактерий у здоровых добровольцев [93, 94]. Escherichia sp. имеет избирательное преимущество перед другими организмами [95].

    Двенадцать видов бактерий, которые присутствовали на исходном уровне, предсказывали появление нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта (самооценка) [94]. Характеристика этих родов бактерий и изменение состава микробиоты пре- и пробиотиками может улучшить действие метформина. Кроме того, эти бактерии могут стать новыми мишенями для лечения диабета.

    9. Выводы

    Помимо противоречивой истории, метформин остается наиболее часто используемым лекарством при лечении диабета 2 типа.Следует поощрять постепенное увеличение дозы, чтобы предотвратить побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Лактоацидоз считается устаревшим, если у пациента нет других тяжелых сопутствующих заболеваний. Показания к применению метформина в настоящее время распространяются на другие области, такие как онкология, эндокринология и гастроэнтерология, и должны предложить научному миру больше информации о его побочных эффектах.

    Конфликт интересов

    Анка Пантеа Стоян, доктор медицинских наук; Кристиан Серафинчану, доктор медицинских наук; и Манфреди Риццо, доктор медицины, доктор философии, являлись консультативными советами компаний AstraZeneca, Eli Lilly, Merck, Novo Nordisk, Sanofi.Анка Пантеа Стоян, доктор медицинских наук, является вице-президентом Румынского национального комитета по диабету, питанию и метаболическим заболеваниям, а также спикером Astra Zeneca, Eli-Lilly, Coca-Cola, NovoNordisk, Sanofi. Манфреди Риццо (Manfredi Rizzo), доктор медицинских наук, является директором по клиническим, медицинским и нормативным вопросам, Novo Nordisk Europe East and South. Симона Диана Стефан, доктор медицины, получила гонорары от компаний Merck, Novo Nordisk, Sanofi. Андра Юлия Суцевяну, доктор медицинских наук; Адриан Пол Суцевяну, доктор медицинских наук; и Роксана Адриана Стойка, доктор медицины, не заявляют об отсутствии конфликта интересов.

    .

    Местная анестезия - показания, преимущества, побочные эффекты и противопоказания

    • О компании
      • О нас
      • Редакционная группа
      • Эксклюзивные интервью
      • В новостях
      • Партнеры и аффилированные лица
      • Рекламируйте с нами
      • Карта сайта
    • Мое здоровье
    • Карьера
    • Стажировка
    • Медблоги
    • Свяжитесь с нами
    • Английский (США)
      • हिन्दी
      • французский
      • Español
      • 中文
    • Английский (США) Икс
      • हिन्दी
      • французский
      • Español
      • 中文
    • Войти / Зарегистрироваться
    • Авторизоваться регистр
    • Узнать
        • Центры здоровья
        • Беспокойство и депрессия
        • Здоровье детей
        • Здоровое сердце
        • Диабет
    .

    Показания и противопоказания - Козявкина Метод

    1. Врожденные аномалии позвоночника и суставов
    2. Переломы позвоночника и присоединяется
    3. инфекционных заболеваний опорно-двигательного аппарата и нервной системы
    4. спинномозговой грыжи диска с прогрессивным неврологического дефицита
    5. Врожденные позвоночника и гипермобильность суставов
    6. Сирингомиелия
    7. Опухоли нервной системы, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов
    8. Декомпенсированная гидроцефалии
    9. эпилепсия с частыми тяжелыми приступами
    10. тяжелой спинного сколиоз
    11. синдром приобретенного иммунодефицита
    12. инфекционных и внутренних заболеваний в острой стадии

    Общие противопоказания к биомеханической коррекции позвоночника изложены в рекомендациях ВОЗ по базовым тренировкам и безопасности при хиропрактике - http: // apps.who.int/medicinedocs/documents/s14076e/s14076e.pdf, страницы 20-21

    В сомнительных случаях решение принимается индивидуально после расширенного обследования и изучения медицинской документации.

    .

    Смотрите также