Социальные сети:

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом лечение


Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом - Симптомы

Инкубационный период геморрагической лихорадки с почечным синдромом - от 4 до 49 (в среднем 14-21) дней. Для геморрагической лихорадки с почечным синдромом характерна чёткая цикличность течения и многообразие клинических вариантов, от абортивных лихорадочных форм до тяжёлых, с массивным геморрагическим синдромом и стойкой почечной недостаточностью. Выделяют следующие периоды: начальный (лихорадочный), олигурический, полиурический, реконвалесцентный (ранний - до 2 мес и поздний - до 2-3 лет). Продромальные симптомы геморрагической лихорадки с почечным синдромом в виде недомогания, познабливания, утомляемости, субфебрилитета, длящиеся 1-3 дня, наблюдают не более чем у 10% больных.

Начальный период геморрагической лихорадки с почечным синдромом (1-3-й дни болезни) длительностью от 3 до 10 сут характеризуется острым началом, повышением температуры тела до 38-40 °С и более, сильной головной болью, сухостью во рту, тошнотой, снижением аппетита, слабостью, миалгиями. Отмечают запоры, хотя возможна и диарея до 3-5 раз в сутки. Характерны симптомы геморрагической лихорадки с почечным синдромом: снижение остроты зрения («мушки» перед глазами), боли в глазных яблоках, которые исчезают в течение 1-5 дней. Отмечают гиперемию лица, шеи, верхней части груди, инъекцию склер и конъюнктивы, гиперемию зева, геморрагическую энантему на слизистой оболочке мягкого нёба, умеренную брадикардию. Возможны кровянистые выделения из носа, рвота, боли в пояснице, животе; с 3-5-го дня появляется петехиальная сыпь в области ключиц, подмышечных впадин, груди. При тяжёлых формах отмечают симптомы менингизма. На 4-6-й день болезни возрастает риск развития инфекционно-токсического шока, особенно при нарушении лечебно-охранительного режима (физический труд, посещение бани, употребление алкоголя). Олигурический период (с 3-6-го по 8-14-й день болезни) - при нормализации температуры тела состояние больного не улучшается, чаще оно даже ухудшается; усугубляются симптомы геморрагической лихорадки с почечным синдромом (усиливается головная боль, появляется рвота, не связанная с приёмом пищи, икота, сухость во рту, анорексия), и суточный диурез снижается, степень выраженности олигурии коррелирует с тяжестью заболевания. Характерна выраженная адинамия, боли в поясничной области различной интенсивности, геморрагический синдром (кровоизлияния в склеры, в местах инъекций; носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения). Кровоизлияния в жизненно важные органы (ЦНС, надпочечники, гипофиз) могут стать причиной летального исхода. Объективно у больных отмечают бледность лица, пастозность век, одутловатость лица; брадикардию, гипотензию, сменяемую к концу периода гипертензией; проявляются симптомы бронхита (у курильщиков). При пальпации живота определяется болезненность в проекции почек, гепатомегалия, положительный симптом поколачивания по поясничной области. При выявлении последнего симптома следует проявлять особую осторожность из-за возможности разрыва капсулы почки.

Полиурический период (с 9-13-го дня болезни) отличается развитием полиурии (до 5 л/сут и более), никтурии с гипоизостенурией; прекращением рвоты, исчезновением болей в пояснице, восстановлением сна и аппетита. В то же время сохраняются такие симптомы геморрагической лихорадки с почечным синдромом, как: слабость, сухость во рту. усиливается жажда. Иногда в первые дни полиурии ещё нарастает азотемия, возможно развитие дегидратации, гипонатриемии, гипокалиемии.

В период реконвалесценции восстанавливается суточный диурез, приходят к норме показатели мочевины и креатинина, улучшается общее состояние больного. Длительность выздоровления зависит от скорости восстановления почечных функций и продолжается от 3 нед до 2-3 лет. Оценка тяжести заболевания соответствует степени выраженности основных клинических синдромов, прежде всего острой почечной недостаточности, и развитию осложнений.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом у детей | Симптомы и лечение геморрагической лихорадки с почечным синдромом у детей

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) (геморрагический нефрозонефрит, тульская, уральская, ярославская лихорадка) - острая инфекционная болезнь вирусной природы, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, геморрагическим и почечным синдромами.

Эпидемиология

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом - типичная зоонозная инфекция. Природные очаги заболевания находятся на Дальнем Востоке, в Забайкалье, Восточной Сибири, Казахстане и в европейской части страны. Резервуаром инфекции служат мышевидные грызуны: полевые и лесные мыши, крысы, полевки и др. Инфекцию передают гамазовые клещи и блохи. Мышевидные грызуны переносят инфекцию в латентной, реже в клинически выраженной форме, при этом они выделяют вирус во внешнюю среду с мочой и фекалиями. Пути передачи инфекции:

  • аспирационный путь - при вдыхании пыли с взвешенными инфицированными выделениями грызунов;
  • контактный путь - при попадании инфицированного материала на царапины, порезы, скарификации или при втирании в неповреждённую кожу;
  • алиментарный путь - при употреблении инфицированных выделениями грызунов пищевых продуктов (хлеб, овощи, фрукты и др.).

Непосредственная передача инфекции от человека человеку маловероятна. Геморрагическую лихорадку с почечным синдромом наблюдают в виде спорадических случаев, но возможны локальные эпидемические вспышки.

Дети, особенно младше 7 лет, болеют редко из-за ограниченного контакта с природой. Наибольшее число заболеваний регистрируют с мая по ноябрь, что совпадает с миграцией грызунов в жилые и хозяйственные помещения, а также с расширением контактов человека с природой и проведением сельскохозяйственных работ.

Профилактика геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Профилактика направлена на уничтожение мышевидных грызунов на территории природных очагов, предупреждение загрязнения продуктов питания и водоисточников экскрементами грызунов, строгое соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в жилых помещениях и вокруг них.

Классификация

Наряду с типичными бывают стёртые и субклинические варианты болезни. В зависимости от выраженности геморрагического синдрома, интоксикации и нарушений функции почек различают лёгкие, среднетяжёлые и тяжёлые формы.

Причины геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Возбудитель относится к семейству Bunyaviridae, включает два специфических вирусных агента (Хантаан и Пиумале), которые удаётся пассировать и накапливать в лёгких полевой мыши. Вирусы содержат РНК и имеют диаметр 80-120 нм, малоустойчив: при температуре 50 °С сохраняются 10-20 мин.

Патогенез геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Инфекция первично локализуется в эндотелии сосудов и, возможно, в эпителиальных клетках некоторых органов. После внутриклеточного накопления вируса наступает фаза вирусемии, что совпадает с началом болезни и появлением общетоксических симптомов. Вирусу геморрагической лихорадки с почечным синдромом свойственно капилляротоксическое действие. При этом происходит повреждение сосудистой стенки, нарушается свёртываемость крови, что приводит к развитию тромбогеморрагического синдрома с возникновением множественных тромбов в различных органах, особенно в почках.

Симптомы геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Инкубационный период от 10 до 45 дней, в среднем около 20 дней. Выделяют четыре стадии болезни: лихорадочную, олигурическую, полиурическую и реконвалесценции.

  • Лихорадочный период. Болезнь начинается, как правило, остро с подъёма температуры до 39-41 °С и появления общетоксических симптомов: тошноты, рвоты, вялости, заторможенности, расстройства сна, анорексии. С первого дня болезни характерна сильная головная боль, преимущественно в лобной и височной областях, возможны также головокружения, познабливание, чувство жара, боли в мышцах конечностей, в коленных суставах, ломота во всем теле, болезненность при движении глазных яблок, сильные боли в животе, особенно в проекции почек.
  • Олигурический период у детей наступает рано. Уже на 3-4-е, реже на 6-8-е сут болезни снижается температура тела и резко падает диурез, усиливаются боли в пояснице. Состояние детей ещё больше ухудшается в результате нарастания симптомов интоксикации и поражения почек. При исследовании мочи выявляют протеинурию, гематурию, цилиндрурию. Постоянно обнаруживают почечный эпителий, нередко слизь и сгустки фибрина. Всегда снижены клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция, что приводит к олигурии, гипостенурии, гиперазотемии, метаболическому ацидозу. Снижается относительная плотность мочи. При нарастании азотемии возникает клиническая картина острой почечной недостаточности вплоть до развития уремической комы и эклампсии.
  • Полиурический период наступает с 8-12-х сут болезни и знаменует начало выздоровления. Состояние больных улучшается, постепенно стихают боли в пояснице, прекращается рвота, восстанавливаются сон и аппетит. Усиливается диурез, суточное количество мочи может достигать 3-5 л. Относительная плотность мочи снижается ещё больше (стойкая гипоизостенурия).
  • Реконвалесцентный период продолжается до 3-6 мес. Выздоровление наступает медленно. Долго сохраняется общая слабость, постепенно восстанавливаются диурез и относительная плотность мочи. Состояние постинфекционной астении может сохраняться в течение 6-12 мес. В крови в начальном (лихорадочном) периоде отмечают кратковременную лейкопению, быстро сменяющуюся лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных и юных форм, вплоть до промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов. Можно выявить анэозинофилию, падение содержания тромбоцитов и появление плазматических клеток. СОЭ часто нормальна или повышена. При острой почечной недостаточности резко возрастает уровень остаточного азота в крови, уменьшается содержание хлоридов и натрия, но увеличивается количество калия.

Диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Геморрагическую лихорадку с почечным синдромом диагностируют на основании характерной клинической картины: лихорадки, гиперемии лица и шеи, геморрагических высыпаний на плечевом поясе по типу следа от удара плетью, поражения почек, лейкоцитоза со сдвигом влево и появления плазматических клеток. Для диагностики имеют значение пребывание больного в эндемической зоне, грызуны в жилище, употребление овощей, фруктов со следами погрызов. Специфические методы лабораторной диагностики включают ИФА, РИФ, реакцию гемолиза куриных эритроцитов и др.

Дифференциальная диагностика

Геморрагическую лихорадку с почечным синдромом дифференцируют с геморрагическими лихорадками другой этиологии, лептоспирозом, гриппом, сыпным тифом, острым нефритом, капилляротоксикозом, сепсисом и другими заболеваниями.

Лечение геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Лечение проводят в стационаре. Назначают постельный режим, полноценную диету с ограничением мясных блюд, но без уменьшения количества поваренной соли. На высоте интоксикации показаны внутривенные вливания гемодеза, 10% раствора глюкозы, раствора Рингера, альбумина, 5% раствора аскорбиновой кислоты. В тяжёлых случаях назначают глюкокортикоиды из расчёта 2-3 мг/кг в сутки преднизолона в 4 приёма, курс составляет 5-7 дней. В олигурическом периоде вводят маннитол, полиглюкин, промывают желудок 2% раствором натрия гидрокарбоната. При нарастающей азотемии и анурии прибегают к экстракорпоральному гемодиализу с помощью аппарата «искусственная почка». При массивных кровотечениях назначают переливания препаратов крови и кровезаменителей. Для предупреждения тромбогеморрагического синдрома вводят гепарин натрия. При угрозе бактериальных осложнений применяют антибиотики.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Что вызывает геморрагическая лихорадка с почечным синдромом?

Возбудители геморрагических лихорадок отнесены к четырём семействам вирусов: Arenaviridae, Bunyaviridae, Filoviridae, Flaviviridae. Их геном представлен однонитевой РНК.

Репликация генома этих вирусов происходит с низкой точностью, что обусловливает высокую частоту мутаций РНК и возникновение новых вариантов вируса с изменённой антигенной структурой и вирулентностью.

Большинство геморрагических лихорадок - природно-очаговые инфекции.

Резервуар возбудителей - различные виды животных. В некоторых случаях источником вируса становится больной человек и инфекция принимает антропонозный характер.

Заражение человека арбовирусными геморрагическими лихорадками происходит трансмиссивным путём через укус инфицированных кровососущих членистоногих (клещи, комары).

Геморрагические лихорадки, вызываемые арена-, филовирусами и некоторыми буньявирусами, распространяются контактно-бытовым, аэрогенным, парентеральным путями.

Восприимчивость человека к геморрагическим лихорадкам варьирует в широких пределах и зависит от изменчивости вируса.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - симптомы, лечение, профилактика, причины, первые признаки

Общие данные

Вирус передается человеку от грызунов: полевых мышей, полевок, леммингов и др. Заражение происходит во время непосредственного контакта с животным, через рот (грязные руки, немытые ягоды), при вдыхании пыли, в которой находятся остатки экскрементов.

Новости по теме

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом возникает в виде вспышек, чаще всего с июня по октябрь, так как в это время люди чаще всего выезжают на природу. Единичные случаи встречаются в течение всего года. Наибольшей опасности подвергаются жители сёл. Известно, что заболевание вызывается вирусом, но ученые пока не смогли получить его в чистом виде в лаборатории и хорошо изучить.

Проявления геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Болезни предшествует инкубационный период. Он может продолжаться от 4 до 48 суток, у большинства больных – 2-3 недели. В это время симптомы отсутствуют. Может отмечаться только легкое недомогание и небольшое повышение температуры тела.

В первые 1-6 дней заболевания повышается температура тела до 38-40⁰C. Возникает сильная головная боль, озноб, боли в пояснице и в мышцах. Яркий свет причиняет глазам сильную боль. Предметы кажутся расплывчатыми, перед глазами как будто «появляется сетка». Кожа лица, шеи и верхней части груди краснеет. Язык обложен белым налетом. Артериальное давление падает. Инфекция может проявляться в виде бронхита, пневмонии. Печень и селезенка увеличиваются в размерах, из-за чего внешне может увеличиваться живот.

На 3-4 день болезни возникают кровоизлияния на коже, сначала в подмышечных впадинах, затем по бокам туловища. Всё тело больного может покрываться кровоизлияниями в виде сыпи. Это происходит из-за того, что вирус поражает сосуды. В это время состояние больного сильно ухудшается.

На 6-9 день болезни температура тела нормализуется, состояние временно улучшается. Но возникает бледность кожи, синюшность стоп и кистей, сильные боли в пояснице. Если больному делают инъекции, то на их местах остаются кровоизлияния. Во время кашля вместе с мокротой выходит кровь, возникает рвота с кровью. Стул становится черным, напоминающим деготь. Количество мочи сильно уменьшается. Это состояние является наиболее опасным. Оно обусловлено нарушением функции почек. Если лечение отсутствует или проводится неправильно, то развиваются судороги, способные привести к гибели больного.

На 10-16 день болезни состояние больного начинает восстанавливаться. Количество мочи увеличивается. Все симптомы постепенно проходят.

Что можете сделать вы?

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом нуждается в срочном лечении. Если после выезда на природу или контакта с грызунами возникли симптомы, напоминающие простуду, необходимо обратиться к врачу. Обычно, когда в определенной местности возникает вспышка болезни, население информируют об этом в средствах массовой информации.

Что может сделать врач?

Лечение геморрагической лихорадки с почечным синдромом проводится в стационаре. Заболевание не передается от человека к человеку, поэтому больного не нужно изолировать. Назначают строгий постельный режим, ограничивают количество пищи, содержащей большое количество белка и калия. Больному рекомендуют пить минеральные воды. Основное лечение заболевания – назначение противовирусных препаратов. В стационаре постоянно контролируют функцию почек, следят за количеством мочи. При выраженных нарушениях функций почек проводят гемодиализ.

Прогноз

Примерно 1-10% больных с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом погибают. Иногда эти показатели достигают 15% и более. Во многом вероятность положительного исхода зависит от правильного и своевременного лечения.

Профилактика

В районах, где часто возникают вспышки инфекции, проводят борьбу с грызунами. Вакцина против этой инфекции в настоящее время не разработана.

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом - Диагностика

Эпидемиологический анамнез

Пребывание в эндемичном очаге, характер профессиональной деятельности.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Сезонность

Цикличность течения с закономерной сменой инфекционно-токсических симптомов начального периода (лихорадка, головная боль, слабость, гиперемия лица, шеи, верхней трети груди, слизистых оболочек, инъекция сосудов склер) признаками нарастающей почечной недостаточности олигурического периода (боли в пояснице, животе; рвота, не связанная с приёмом пищи; снижение остроты зрения на фоне сильной головной боли, сухости во рту, жажды; выраженный геморрагический синдром, снижение диуреза до менее 500 мл/сут).

Неспецифическая лабораторная диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Информативность лабораторных неспецифических (общеклинических, биохимических, коагулопатических, электролитных, иммунологических) и инструментальных (ЭГДС, УЗИ, КТ, ЭКГ, рентгенографии ОГК и др.) показателей относительна, так как они отражают выраженность неспецифических патофизиологических синдромов - острая почечная недосаточность, ДВС и других, их следует оценивать с учётом периода болезни.

Клинический анализ крови: в начальном периоде - лейкопения, увеличение числа эритроцитов, гемоглобина, снижение СОЭ, тромбоцитопения; в разгар болезни - лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ до 40 мм/ч.

Общий анализ мочи: протеинурия (от 0,3 до 30,0 г/л и выше), микро- и макрогематурия, цилиндрурия, клетки Дунаевского.

Проба Зимницкого: гипоизостенурия.

Биохимический анализ крови: повышение концентрации мочевины, креатинина, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия.

Коагулограмма: в зависимости от периода заболевания признаки гиперкоагуляции (укорочение тромбинового времени до 10-15 с, времени свёртывания крови, повышение концентрации фибриногена до 4,5-8 г/л, протромбинового индекса до 100-120%) либо гипокоагуляции (удлинение тромбинового времени до 25-50 с, удлинение времени свёртывания, снижение концентрации фибриногена до 1-2 г/л. протромбинового индекса до 30-60%).

Специфическая лабораторная диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом

РНИФ: исследования проводят в парных сыворотках, взятых с интервалом 5-7 сут. Диагностически значимым считают нарастание титра антител в 4 раза и более. Метод высокоэффективен, подтверждаемость диагноза достигает 96-98%. Для повышения эффективности серодиагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом рекомендуют проводить забор первой сыворотки до 4-7-го дня болезни, а второй - не позже 15-го дня заболевания. Также используют твердофазный ИФА, который позволяет определить концентрацию IgM-антител. С целью ранней диагностики применяют ПЦР для обнаружения фрагментов вирусной РНК в крови.

Инструментальная диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом

УЗИ почек, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки.

Геморрагические лихорадки - причины, симптомы, диагностика и лечение

Геморрагические лихорадки – вирусные инфекции с природно-очаговым распространением, протекающие с геморрагическим и острым лихорадочным синдромом. Симптоматика геморрагических лихорадок включает выраженную интоксикацию, высокую температуру тела, геморрагическую сыпь, кровотечения различной локализации, полиорганные нарушения. Форма геморрагической лихорадки определяется с учетом клинико-эпидемиологических и лабораторных данных (ПЦР, ИФА, РИФ). При геморрагических лихорадках проводится дезинтоксикационная, противовирусная, гемостатическая терапия, введение специфических иммуноглобулинов, борьба с осложнениями.

Общие сведения

Геморрагические лихорадки – группа инфекционных заболеваний вирусной природы, вызывающих токсическое поражение сосудистых стенок, способствуя развитию геморрагического синдрома. Протекают на фоне общей интоксикации, провоцируют полиорганные патологии. Геморрагические лихорадки распространены в определенных регионах планеты, в ареалах обитания переносчиков заболевания. Вызывают геморрагические лихорадки вирусы следующих семейств: Togaviridae, Bunyaviridae, Arenaviridae и Filoviridae. Характерной особенностью, объединяющей эти вирусы, является сродство к клеткам эндотелия сосудов человека.

Резервуаром и источником этих вирусов является человек и животные (различные виды грызунов, обезьяны, белки, летучие мыши и др.), переносчиком – комары и клещи. Некоторые геморрагические лихорадки могут передаваться контактно-бытовым, пищевым, водным и другими путями. По способу заражения эти инфекции подразделяются на группы: клещевые инфекции (Омская, Крымская-Конго и лихорадка Кьясанурского леса), комариные (желтая, лихорадка денге, Чукунгунья, долины Рифт) и контагиозные (лихорадки Лаоса, Аргентинская, Боливийская, Эбола, Марбург и др.).

Восприимчивость к геморрагическим лихорадкам у человека довольно высока, заболевают преимущественно лица, чья профессиональная деятельность связана с дикой природой. Заболеваемость в городах чаще отмечается у граждан, не имеющих постоянного места жительства и сотрудников бытовых служб, контактирующих с грызунами.

Геморрагические лихорадки

Симптомы геморрагической лихорадки

Геморрагические лихорадки в большинстве случаев объединяет характерное течение с последовательной сменой периодов: инкубации (как правило, 1-3 недели), начальный (2-7 дней), разгара (1-2 недели) и реконвалесценции (несколько недель). Начальный период проявляется общеинтоксикационной симптоматикой, обычно весьма интенсивной. Лихорадка при тяжелом течении может достигать критических цифр, интоксикация – способствовать расстройству сознания, бреду, галлюцинациям.

На фоне общей интоксикации уже в начальном периоде отмечают токсическую геморрагию (капиляротоксикоз): лицо и шея, конъюнктива больных обычно гиперемированы, склеры инъецированы, могут выявляться элементы геморрагической сыпи на слизистой мягкого неба, эндотелиальные симптомы («жгута» и «щипка») – положительны. Отмечаются токсические нарушения сердечного ритма (тахикардия, переходящая в брадикардию), снижение артериального давления. В этот период общий анализ крови показывает лейкопению (сохраняется 3-4 дня) и нарастающую тромбоцитопению. В формуле крови нейтрофилез со сдвигом влево.

Перед наступлением периода разгара нередко отмечается кратковременная нормализация температуры и улучшение общего состояния, после чего токсикоз нарастает, интенсивность общей клиники увеличивается, развиваются полиорганные патологии, нарушения гемодинамики. В период реконвалесценции происходит постепенный регресс клинических проявлений и восстановление функционального состояния органов и систем.

Геморрагический дальневосточный нефрозонефрит нередко называют геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, поскольку для этого заболевания характерно преимущественное поражение сосудов почек. Инкубация геморрагического дальневосточного нефрозонефрита составляет 2 недели, но может сокращаться до 11 и удлиняться до 23 дней. Впервые дни заболевания возможны продромальные явления (слабость, недомогание). Затем развивается тяжелая интоксикация, температура тела поднимается до 39,5 и более градусов и сохраняется на протяжении 2-6 дней. Спустя 2-4 дня от начала лихорадки появляется геморрагическая симптоматика на фоне прогрессирующей интоксикации. Иногда могут отмечаться менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц). Ввиду токсического поражения головного мозга, сознание нередко спутано, появляются галлюцинации, бред.

Общий геморрагический синдром сопровождается симптоматикой со стороны почек: боль в пояснице, положительный симптом Пастернацкого, в общем анализе мочи выявляют эритроциты, цилиндры, белок. С прогрессированием заболевания почечный синдром усугубляется, равно, как и геморрагический. В разгар заболевания отмечаются кровотечения из носа, десен, геморрагическая сыпь на туловище (преимущественно в области плечевого пояса и боковых поверхностей груди). При осмотре слизистой оболочки рта и ротоглотки выявляют точечные кровоизлияния на небе и нижней губе, развивается олигурия (в тяжелых случаях вплоть до полной анурии). Отмечается макрогематурия (моча приобретает цвет «мясных помоев»).

Лихорадка продолжается обычно 8-9 дней, после чего в течение 2-3 дней происходит понижение температуры тела, однако после ее нормализации состояние больных не улучшается, может возникать рвота, прогрессирует почечный синдром. Улучшение состояния и регресс клинической симптоматики происходит на 4-5 день после стихания лихорадки. Заболевание переходит в фазу реконвалесценции. В это время характерна полиурия.

Крымская геморрагическая лихорадка характеризуется острым началом: отмечается рвота, боль в животе натощак, озноб. Температура тела резко повышается. Внешний вид больных характерный для геморрагических лихорадок: гиперемированное отечное лицо и инъецированные конъюнктивы, веки, склеры. Геморрагическая симптоматика выражена: петехиальные высыпания, кровоточивость десен, кровотечения из носа, примесь крови в кале и рвотных массах, маточные кровотечения у женщин. Селезенка чаще остается нормального размера, у некоторых больных может отмечаться ее увеличение. Тяжелое течение заболевания проявляется интенсивной болью в животе, частой рвотой, меленой. Пульс лабильный, артериальное давление снижено, сердечные тоны – глухие.

Омская геморрагическая лихорадка протекает более легко и доброкачественно, геморрагический синдром выражен слабее (хотя летальность имеет место и при этой инфекции). В первые дни лихорадка достигает 39 с небольшим градусов, в половине случаев лихорадочный период протекает волнообразно, с периодами повышения и нормализации температуры тела. Продолжительность лихорадки – 3-10 дней.

Геморрагическая лихорадка денге характеризуется инкубационным периодом от 5 до 15 дней, доброкачественным течением, симптоматикой общей интоксикации, усиливающейся к 3-4 дню и пятнисто-папулезной сыпью геморрагического происхождения, проходящей через 2-3 дня после появления (обычно возникает в разгар заболевания) и не оставляющей после себя пигментаций или шелушения. Температурная кривая может быть двухволновой: лихорадка прерывается 2-3-дневным периодом нормальной температуры, после чего возникает вторая волна. Такая форма характерна для европейцев, у жителей Юго-Восточной Азии лихорадка Денге развивается по геморрагическому варианту и имеет более тяжелое течение.

Геморрагические лихорадки могут способствовать развитию тяжелых, угрожающих жизни состояний: инфекционно-токсического шока, острой почечной недостаточности, комы.

Диагностика геморрагических лихорадок

Диагностику геморрагических лихорадок производят на основании клинической картины и данных эпидемиологического анамнеза, подтверждая предварительный диагноз лабораторно. Специфическая диагностика производится с помощью серологических исследования (РСК, РНИФ и др.), иммуноферментного анализа (ИФА), выявления вирусных антигенов (ПЦР), вирусологического метода.

Геморрагические лихорадки обычно характеризуются тромбоцитопенией в общем анализе крови, выявлением эритроцитов в моче и кале. При выраженной геморрагии появляются симптомы анемии. Положительный анализ кала на скрытую кровь говорит о кровотечении по ходу желудочно-кишечного тракта.

Лихорадка с почечным синдромом также проявляется при лабораторной диагностике в виде лейкопении, анэозинофилии, увеличением количества палочкоядерных нейтрофилов. Значительны патологические изменения в общем анализе мочи – удельный вес снижен, отмечается белок, (нередко повышение достигает 20-40%), цилиндры. В крови повышен остаточный азот. Крымская лихорадка отличается лимфоцитозом на фоне общего нормоцитоза, сдвигом лейкоформулы влево и нормальной СОЭ.

Лечение геморрагической лихорадки

Больные с любой геморрагической лихорадкой подлежат госпитализации. Прописан постельный режим, полужидкая калорийная легкоусвояемая диета, максимально насыщенная витаминами (в особенности С и В) – овощные отвары, фруктовые и ягодные соки, настой шиповника, морсы). Кроме того, назначают витаминотерапию: витамины С, Р. Ежедневно в течение четырех дней принимается викасол (витамин К).

Внутривенно капельно назначают раствор глюкозы, в период лихорадки могут производиться переливания крови небольшими порциями, а также введение препаратов железа, препаратов на основе водного экстракта из печени крупного рогатого скота. В комплексную терапию включают противогистаминные средства. Выписка из стационара производится после полного клинического выздоровления. По выписке больные некоторое время наблюдаются амбулаторно.

Прогноз и профилактика геморрагической лихорадки

Прогноз зависит от тяжести течения заболевания. Геморрагические лихорадки могут варьироваться по течению в весьма широких пределах, в некоторых случаях вызывая развитие терминальных состояний и заканчиваясь летально, однако в большинстве случаев при своевременной медицинской помощи прогноз благоприятен – инфекция заканчивается выздоровлением.

Профилактика геморрагических лихорадок в первую очередь подразумевает меры, направленные на уничтожение переносчиков инфекции и предупреждение укусов. В ареале распространения инфекции производят тщательную очистку мест, подготовленных под поселение, от кровососущих насекомых (комары, клещи), в эпидемически опасных регионах рекомендовано в лесных массивах носить плотную одежду, сапоги, перчатки, специальные противокомариные комбинезоны и маски, использовать репелленты. Для омской геморрагической лихорадки существует методика специфической профилактики, плановая вакцинация населения с помощью убитой вакцины вируса.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом - Причины и эпидемиология

Эпидемиология геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Основным источником и резервуаром возбудителя геморрагической лихорадки с почечным синдромом являются мышиные грызуны (красная полевка, лесная мышь, красно-серая полевка, азиатская лесная мышь, домовые мыши и крысы), которые переносят бессимптомную инфекцию и выделяют вирус с моча и кал. Заражение людей происходит преимущественно воздушно-капельным путем (при аспирации вируса из высушенных фекалий инфицированных грызунов), а также контактным путем (через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки, при контакте с грызунами или инфицированными предметами окружающей среды - сеном, соломой). , хворост), а также пищевые (с употреблением продуктов, загрязненных выделениями инфицированных грызунов и не прошедших термическую обработку).Передача инфекции от человека к человеку невозможна. Естественная восприимчивость людей высокая, заболеваниям подвержены все возрастные группы. Чаще болеют мужчины (70-90% больных) от 16 до 50 лет. В основном сельхозработники, трактористы, водители. Реже ГЛПС регистрируют у детей (3-5%), женщин и пожилых людей. Перенесенная инфекция оставляет стойкий пожизненный типоспецифический иммунитет. Природные очаги геморрагической лихорадки с почечным синдромом распространены во всем мире, в странах Скандинавии (Швеция, Норвегия, Финляндия), Болгарии, Чехии, Словакии, Югославии.Бельгия, Франция, Австрия, Польша. Сербия, Словения, Хорватия, Босния, Албания, Венгрия, Германия, Греция, Дальний Восток (Китай, Северная Корея, Южная Корея). Отчетливо выражена сезонность заболеваемости: с мая по декабрь.

[13], [14], [15], [16], [17]

.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

  • Глобальный
  • Регионы Региональные веб-сайты ВОЗ
    • Africa Африка
    • Americas Америка
    • South-East Asia Юго-Восточная Азия
    • Europe Европа
    • Eastern Mediterranean Восточное Средиземноморье
    • Western Pacific Western Pacific
.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом - Диагноз

Эпидемиологический анамнез

Пребывание в эндемическом фокусе, характере профессиональной деятельности.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Сезонность

Цикличность курса с регулярной сменой инфекционно-токсических симптомов начального периода (повышение температуры тела, головная боль, слабость, гиперемия лица, шеи, верхней трети груди, слизистых оболочек, инъекция склеральных сосудов) признаков нарастания почечная недостаточность олигурического периода (боли в пояснице, животе, рвота, не связанная с приемом пищи, снижение остроты зрения на фоне сильной головной боли, сухость во рту, жажда, тяжелый геморрагический синдром, снижение диуреза до менее 500 мл / сут. .

Неспецифическая лабораторная диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Информативность лабораторных неспецифических (общеклинических, биохимических, коагулопатических, электролитных, иммунологических) и инструментальных (ЭГДС, УЗИ, КТ, ЭКГ, рентгенография НГК и др.) Относительна, так как они отражают выраженность неспецифических патофизиологических синдромов - острых почечная недостаточность, ДВС и другие, их следует оценивать с учетом периода заболевания.

Клинический анализ крови: в начальный период - лейкопения, повышение количества эритроцитов, гемоглобина, снижение СОЭ, тромбоцитопения; в разгар болезни - лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ до 40 мм / час.

Общий анализ мочи: протеинурия (от 0,3 до 30,0 г / л и выше), микро- и макрогематурия, цилиндрурия, клетки Дунаевского.

Проба Зимницкого: гипоизостенурия.

Биохимический анализ крови: повышение концентрации мочевины, креатинина, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия.

Коагулограмма: В зависимости от периода заболевания признаки гиперкоагуляции (сокращение тромбинового времени до 10-15 с, время свертывания, повышение концентрации фибриногена до 4.5-8 г / л, протромбиновый индекс до 100-120%) или гипокоагуляция (продление тромбинового времени до 25-50 с, увеличение времени свертывания, снижение концентрации фибриногена до 1-2 г / л протромбина индекс до 30-60%).

Специфическая лабораторная диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом

РНИФ: исследования проводятся на парных сыворотках, взятых с интервалом 5-7 дней. Диагностическим значением считается повышение титра антител в 4 и более раз. Метод высокоэффективен, подтверждение диагноза достигает 96-98%.Для повышения эффективности серодиагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом первую сыворотку рекомендуется принимать до 4-7-го дня заболевания, а вторую - не позднее 15-го дня заболевания. Также используется твердофазный ИФА, позволяющий определять концентрацию IgM-антител. С целью ранней диагностики используется ПЦР для обнаружения фрагментов вирусной РНК в крови.

Инструментальная диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом

УЗИ почек, ЭКГ, рентген грудной клетки.

.

Рибавирин для лечения геморрагической лихорадки с почечным синдромом - Просмотр полного текста

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (HFRS) вызывается вирусами рода Hantavirus семейства Bunyaviridae. Существует четыре известных хантавируса, вызывающих HFRS: вирусы Hantaan, Seoul, Puumala и Dobrava. HFRS передается при контакте с хронически инфицированными грызунами-хозяевами, чаще всего при вдыхании инфицированных экскрементов грызунов. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом клинически характеризуется триадой лихорадки, кровотечения и почечной недостаточности.ГЛПС обычно состоит из пяти последовательных, но часто перекрывающихся клинических фаз: лихорадочная, гипотензивная, олигурическая, мочегонная и выздоравливающая. Операции Министерства обороны привели к размещению персонала в Европе и Юго-Восточной Азии, районах, эндемичных по HFRS, вирусной геморрагической лихорадке. Было показано, что раннее начало терапии внутривенным введением рибавирина является эффективным средством лечения HFRS. Поэтому важно начинать терапию на основании клинического диагноза, соответствующего вирусной геморрагической лихорадке, и эпидемиологического анамнеза риска контакта с хантавирусом.Рибавирин представляет собой аналог нуклеозида (гуанозина), обладающий активностью против широкого спектра вирусов рибонуклеиновой кислоты и дезоксирибонуклеиновой кислоты. Механизм действия полностью не определен. Этот механизм может быть связан с изменением пулов клеточных нуклеотидов и образованием вирусной матричной РНК, но недавние данные предполагают, что механизм рибавирина при HFRS может служить мутагеном РНК-вируса, приводящим к ошибке «катастрофы вымирания» в результате включение в геном вирусной РНК.

Рибавирин лицензирован в США в форме аэрозоля для лечения тяжелых инфекций нижних дыхательных путей у детей и в виде перорального препарата в сочетании с рекомбинантным интерфероном альфа для лечения хронической инфекции гепатита С.Рибавирин для внутривенного введения не лицензирован в США. Рибавирин внутривенно для лечения ГЛПС используется согласно IND 16666.

Это открытое исследование фазы 2 безопасности внутривенного лечения рибавирином у лиц с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (HFRS), госпитализированных в 121-ю больницу боевой поддержки, Сеул, Республика Корея. В исследовании также будет отслеживаться заболеваемость и смертность субъектов с HFRS, которые получают внутривенное лечение рибавирином. В исследуемую популяцию будут входить все субъекты с вероятным или подозреваемым клиническим диагнозом ГЛПС в возрасте не менее 18 лет (17 лет, если действующий военный), но не старше 65 лет.Исследователи намерены лечить всех лиц с предварительным диагнозом ГЛПС (и в течение 7 дней от начала заболевания) и соответствующих критериям включения 7-дневным курсом внутривенного введения рибавирина и 28-60-дневным периодом наблюдения после первой дозы. Рибавирин. В дополнение к лечению рибавирином всем субъектам будет предоставлена ​​стандартная поддерживающая и симптоматическая помощь, как определено клиническим заключением лечащих врачей или консультантов, которые осуществляют уход за субъектом в больнице 121 CSH. До 50 субъектов потенциально могут быть включены в пятилетний период с ожидаемым набором 0-5 субъектов в год, но это число может быть больше (от 10 до 20 человек в год), если произойдет вспышка HFRS.Конкретные критерии включения / исключения / относительного исключения являются частью протокола. Процедуры безопасности, необходимые в течение 7 дней лечения, включают непрерывный кардиологический мониторинг, ежедневную лабораторную работу, медицинские осмотры и показатели жизненно важных функций.

.

Рибавирин при геморрагической лихорадке с почечным синдромом в Германии - Просмотр полного текста

Это открытое исследование фазы 2, посвященное безопасности внутривенного лечения рибавирином у лиц с HFRS, поступивших в Региональный медицинский центр Ландштуля, Германия. В исследовании также будет отслеживаться заболеваемость и смертность субъектов с HFRS, которые получают внутривенное лечение рибавирином. В исследуемую популяцию будут входить все субъекты с вероятным или подозреваемым клиническим диагнозом ГЛПС и отвечающие критериям включения с 7-дневным курсом внутривенного введения рибавирина и 28-60-дневным периодом наблюдения после первой дозы рибавирина.В дополнение к лечению рибавирином всем субъектам будет предоставлена ​​стандартная поддерживающая и симптоматическая помощь в соответствии с клиническим заключением главного исследователя, лечащих врачей или консультантов, которые осуществляют уход за субъектом в LRMC. За пятилетний период потенциально может быть зачислено до 50 предметов с ожидаемым набором 0-5 предметов в год. Конкретные критерии включения / исключения / относительного исключения являются частью протокола. Процедуры безопасности, необходимые в течение 7 дней лечения, включают непрерывный кардиологический мониторинг, ежедневную лабораторную работу, медицинские осмотры и показатели жизненно важных функций.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) вызывается вирусами рода Hantavirus семейства Bunyaviridae. Существует четыре известных хантавируса, вызывающих HFRS: вирусы Hantaan, Seoul, Puumala и Dobrava. Вирус Хантаан - это сферический вирус с оболочкой, который был определен как прототип семейства хантавирусов Bunyaviridae (Schmaljohn, 1983). Серологические, морфологические и биохимические исследования установили, что этот вирус родственен вирусу Пуумала, вирусу Сеула и другим хантавирусам (Schmaljohn, 1985).HFRS передается при контакте с хронически инфицированными грызунами-хозяевами, чаще всего при вдыхании инфицированных экскрементов грызунов (моча, слюна и фекалии), но также сообщается от укусов грызунов. В Европе HFRS вызывается в основном вирусами Puumala и Dobrava, при этом вирус Puumala является причиной большинства случаев. Вирус Puumala, вызывающий эпидемическую нефропатию (NE) в Скандинавии (а также во Франции, Германии, Бельгии, Шотландии и Италии), передается через Clethrionomys glareolus (родинка) [руководство по HFRS, Niklasson]. ГЛПС от вируса Пуумала ассоциируется с уровнем смертности <0.5%. Олигурия наблюдается в 40% случаев, а тяжелая почечная недостаточность обычно наблюдается в 3–9% случаев [руководство по ГЛПС, Лахдевирта]. Однако отчет HFRS, вызванного вирусом Puumala в Германии, был связан с тяжелым заболеванием почек, требующим диализа, в 4/15 (26% случаев) [Rasche et al, 2004)].

Вирус Добрава, вызывающий тяжелую форму ГЛПС, главным образом на Балканском полуострове (Венгрия, Болгария, Албания, бывшая Югославия и Греция), но также в России в районах к западу от Уральских гор, передается грызунами-хозяевами Apodemus. flavicollis (желтошеей полевой мыши) и связанный с уровнем смертности 5–35% {руководство по HFRS, Татьяна; Пособие по ГФРС Ткаченко.По вирусу Добрава данных имеется меньше данных, но ожидается, что заболеваемость и смертность будут аналогичны HFRS, вызванной вирусом Хантаан, или, возможно, более серьезны. В одном исследовании ГЛПС в Греции, которое было признано вторичным по отношению к вирусу Добрава, 37% случаев потребовали диализа и 15% случаев закончились смертью (Antoniadis et al, 1989).

Болезнь, вызванная вирусом Добрава, имеет такую ​​же тяжесть и проявления, как и болезнь, вызванная вирусом Хантаан. Тем не менее, HFRS из Пуумала имеет более низкий уровень смертности и уровень диализа, и, в частности, необходимо оценивать риск внутривенного введения рибавирина при лечении HFRS в сравнении с пользой лечения.Решение начать IND IV Ribavirin будет основано на том, является ли HFRS вирусом Dobrava по сравнению с вирусом Puumala на основании эпидемиологических данных прошлых или текущих вспышек HFRS в этом географическом районе. Наблюдение с поддерживающей терапией без использования IND IV. Рибавирин обычно рекомендуется для лечения ГЛПС, вызванного вирусом Пуумала, из-за более низкой заболеваемости и смертности, связанных с ГЛПС, вызванным вирусом Пуумала.

В то время как большинство случаев HFRS в Европе будет вызвано вирусами Puumala и Dobrava, опыт внутривенного введения рибавирина в основном связан с HFRS, вызванной вирусами Hantaan и Seoul в Юго-Восточной Азии.Все хантавирусы обладают чувствительностью in vitro к рибавирину внутривенно. Данные по внутривенному введению рибавирина при ГЛПС, вызванном хантавирусами в Европе, основаны на опыте с ГЛПС с вирусами Хантаана и Сеула.

Рибавирин лицензирован в США в форме аэрозоля для лечения тяжелых инфекций нижних дыхательных путей у детей и в виде перорального препарата в сочетании с рекомбинантным интерфероном альфа для лечения хронической инфекции гепатита С. Рибавирин для внутривенного введения не лицензирован в США.S. IV. Рибавирин для лечения HFRS используется в соответствии с IND 16,666.

.

Вирусные геморрагические лихорадки - AMBOSS

Последнее обновление: 27 июля 2020 г.

Резюме

Вирусные геморрагические лихорадки (VHF) - это группа вирусных инфекций, вызываемых вирусами из пяти разных семейств: Arenaviridae, Bunyaviridae, Filoviridae, Flavivmyxoviridae, Flaviviridae . Наиболее известными VHF являются лихорадка Ласса, хантавирусные синдромы, болезнь, вызванная вирусом Эбола, геморрагическая лихорадка денге и желтая лихорадка. Передача VHF происходит через контакт с их резервуарами животных или насекомых или переносчиками (например,г., грызуны, комары, клещи). Возможна также передача от человека к человеку, например, через физиологические жидкости. УКВ преимущественно встречаются в тропических и субтропических регионах. Клинические особенности VHFs различаются, но часто включают начальное неспецифическое гриппоподобное заболевание, которое прогрессирует до мультисистемного кровотечения. VHF диагностируются с помощью обнаружения антител (например, IgG, IgM), ПЦР или иммуногистохимии. Лечение обычно является поддерживающим, но в некоторых случаях могут использоваться противовирусные препараты (например, рибавирин при лихорадке Ласса). Показатели летальности сильно различаются между УКВ, но могут достигать 90%.Вакцины имеют международную лицензию только против желтой лихорадки, поэтому профилактика в первую очередь состоит из мер инфекционного контроля.

Этиология

  • Возбудители представляют собой оболочечные РНК-вирусы из следующих семейств:
  • Трансмиссия
    • Резервуары-хозяева или переносчики, такие как грызуны, комары и клещи
      • Прямой контакт
      • Вдыхание инфицированных частиц
      • Контакт с инфекционным материалом
    • Передача от человека к человеку
      • Воздушно-капельным путем
      • Контакт с кровью или другими биологическими жидкостями

Обзор

Обзор распространенных вирусных геморрагических лихорадок
Семья Вирус Заболевание (я) География Передача

Инкубационный период

Летальность

Вакцина

Arenaviridae

Вирус Ласса

Лихорадка Ласса

  • Западная Африка (e.г., Либерия, Сьерра-Леоне, Гвинея)
  • Проглатывание / вдыхание мочи грызунов или помета резервуарных хозяев вируса: мультимамматная крыса
  • Контакт с биологическими жидкостями других инфицированных животных или людей
  • Только около 1% инфекций заканчиваются смертельным исходом
  • Смертность среди нуждающихся в госпитализации: 15–20%.
  • Не имеет международной лицензии

Hantaviridae

Хантавирусы (особенно вирус Син-Номбре для HCPS)

Сердечно-легочный синдром (HCPS) хантавируса

  • Контакт с инфицированными носителями, попадающими в организм грызунов кровь, моча, помет или слюна
  • 35–45% в тяжелых случаях (двусторонние инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки)
  • Легкие случаи не приводят к летальному исходу.
  • Не имеет международной лицензии
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)
  • Азия, Корея, Россия, Европа
  • Самый высокий годовой уровень заболеваемости в Китае
  • Контакт с инфицированными грызунами-резервуарными хозяевами или проглатывание / вдыхание их мочи, помета или слюны
Nairoviridae Крымский вирус геморрагической лихорадки Конго Крымский -Геморрагическая лихорадка Конго
  • Юго-Восточная Европа, Африка, Ближний Восток, Азия
  • Нет международных лицензий
Phenuiviridae Вирус лихорадки Рифт-Валли Лихорадка Рифт-Валли
  • Восточная и Южная Африка (e.г., Кения, Танзания, Сомали)
  • Спорадические случаи также зарегистрированы по всей Африке и на Ближнем Востоке
  • Контакт с инфицированным домашним скотом (то есть с биологическими жидкостями)
  • Укусы комаров
  • Не имеет международной лицензии
Filoviridae

Вирус Эбола

Болезнь, вызванная вирусом Эбола

  • Контакт с биологическими жидкостями инфицированных людей, нечеловеческих приматов (например,g., гориллы, шимпанзе, обезьяны) или летучие мыши
  • Прямой контакт с фомитами увеличивает вероятность нозокомиального распространения.
Марбургский вирус Марбургская геморрагическая лихорадка
  • Африка (например, Уганда, Зимбабве, Демократическая Республика Конго)
  • Контакт с резервуарным хозяином вируса, африканской летучей мышью
  • Контакт с биологическими жидкостями инфицированных людей или животных
  • Не имеет международной лицензии
Flaviviridae Вирус денге Геморрагическая лихорадка денге
  • По всему миру в тропических регионах Центральной и Южной Америки, Карибского бассейна, Африки и Азии.
Вирус желтой лихорадки Желтая лихорадка
  • Тропические регионы Южной Америки и Африки к югу от Сахары
  • 30–60% тех, у кого развивается тяжелая инфекция (подавляющее большинство инфекций протекает бессимптомно или в очень легкой форме.)

Клинические особенности

Клинические особенности VHF варьируются в зависимости от того, какой вирус задействован. Начало может быть острым (например, болезнь, вызванная вирусом Эбола) или коварным (например, лихорадка Ласса) и часто включает следующее:

  • Первоначальное гриппоподобное заболевание
  • Тяжелая форма VHF с кровоточащим диатезом: развивается в разном количестве случаев в зависимости от возбудителя.

.

Смотрите также