Социальные сети:

Гипоксия детрузора мочевого пузыря это


Детрузор мочевого пузыря: гипоксия и гиперрефлексия

Информация носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением. Обращайтесь ко врачу.

Мочевой пузырь жизненно необходимый орган человека, но при этом он часто подвергается различного рода заболеваниям.

Детрузор мочевого пузыря частое явление и чтобы болезнь вовремя обнаружить, необходимо знать некоторые нюансы о своем организме.

Это даст возможность отличить настоящую проблему от обыкновенного недомогания и своевременно начать терапию.

Содержание статьи

Из чего состоит мочеполовая система

Формирование мочи идет вначале в почках. В свою очередь кровь проходя по сосудам, отдает ненужные вещества в мочевую систему.

После, моча проходит в мочеточники, а по ним непосредственно выводится в мочевыделительную систему. Ну а после данный орган выводит продукты распада из человеческого организма.

Внутренняя стенка органа имеет несколько слоев:

  • верхний;
  • средний;
  • внутренний.

Слизистый шар образовывает на стенках органа складки, которые постепенно расправляются, когда в пузырь начинает поступать жидкость. Но такие складки имеются не по всей площади данного органа.

Причины возникновения детрузора

Причин вызывающих болезнь несколько, но их разделяют на две основные группы:

  • нейрогенные – появляются из-за нарушений в работе нервных окончаний;
  • без воздействия на иннервацию – патология появляется намного реже и, как правило, в более зрелом возрасте.

Причины этого заболевания таковы:

  • патологии головного мозга такие как: энцефалит, склероз, злокачественная опухоль мозга;
  • травмирование спинного мозга: сдавливание, грыжа межпозвоночных дисков, разрывы, операционные вмешательства;
  • инфаркт или ишемия;
  • врожденные отклонения.

Виды и классификация

Как бы хорошо человек не следил за своим здоровьем, со временем человеческий организм все равно изнашивается, исключением не является и мочеполовая система. Различают два вида нарушений в работе этого органа.

Гипорефлекторный тип

Гипоксия это расстройство, которое характеризуется гипотонией детрузора в период выделения мочи. При этом мышцы мочевого расслабляются, и орган не способен опорожнятся сам. Стенки его начинают понемногу растягиваться, и он увеличивается в своих габаритах.

Такое нарушение является крайне тяжелым и требует длительного лечения, порой приходится прибегнуть сразу к нескольким методам лечения, чтобы получить желаемый результат.

Гиперрефлексия

Гиперрефлекторный тип расстройства. При этом виде недуга спастическое состояние переходит в фазу накопления уретры. Такая патология связана в первую очередь с поражением мозга, а именно нервных окончаний. Этот вид расстройства характеризуется абсолютной невозможностью самостоятельно контролировать процесс мочеиспускания.

В некоторых случаях детрузор функционирует нормально, но больной все равно испытывает трудности с мочевыделительной системой. Тут виновата нервная система, которая формирует неправильный импульс в кору головного мозга.

Помимо этого причиной может стать спазм сфинктеров, который попросту загораживает просвет уретры и не позволяет жидкости выйти наружу. Когда в мочевом накапливается достаточное количество уретры, детрузор самостоятельно сокращается и случается непроизвольное испускание мочи.

Влияние болезни на жизнь человека

Заболевание влияет на все отросли жизни больного. Ухудшается социальная, профессиональная, а также семейная адаптация. Тем не менее, по разным причинам больные не торопятся обращаться к врачам, многие стараются скрыть проблему, тем самым усугубляя свое положение.

Это заболевание вызывает депрессию, снижает половое влечение, ухудшает отношение пары в жизни из-за лишней раздражительности. Человек начинает ограничивать себя в передвижениях, боится попасть в неприятное положение, потому больше сидит дома, замыкаясь в себе.

Методы диагностики

Вначале врач собирает анамнез, затем выслушивает жалобы пациента. Важно установить, не находился ли человек длительное время на холоде, не участвовал ли он в стрессовых ситуациях. После плодотворного разговора со специалистом пациент идет сдавать анализы.

Проводится общее исследование плазмы и урины, делают УЗИ всех внутренних органов человека. Эти обследования помогут выявить патологии, если такое имеется и анатомические особенности внутренних органов.

Если после прохождения вышеперечисленных анализов диагноз был не установлен, врач может прибегнуть к более серьезным способам обследования:

  1. Цистометрия – делается с помощью катетеризации мочевого пузыря. Через тонкую трубку орган заполняют физиологическим раствором. Таким способом определяют, как будет вести себя давление при различной степени заполнения.
  2. Урофлоуметрия — является абсолютно безопасным методом диагностики. Пациенту просто необходимо помочиться в баночку. Это позволяет установить, с какой скоростью выделяется жидкость.
  3. Профилометрия – процедуру проводят для того, чтобы установить давление в уретре и проанализировать работу сфинктеров. Вновь вводят трубочку в мочевой канал, а затем ее выводят наружу. В это же время прибор определяет давление в мышцах уретры.

Способы терапии

Из-за большого количества дисфункций мочевого канала, не рекомендуется самостоятельно себе прописывать лечение. Лучше обратиться сразу к врачу, который изучит жалобы, а после установит правильный диагноз и назначит продуктивное лечение.

Медикаментозные средства

При недомоганиях связанных с нервами, лечение будет направлено на нервные окончания. В зависимости от симптомов больному будет назначены препараты стимулирующего либо седативного типа.

При сильном возбуждении нервных окончаний прописывают:

  • лекарственные препараты, которые вызывают расслабление детрузора – Оксибутинин, Дриптан;
  • спазмолитики – Андипал, Пенталгин;
  • иногда рекомендуют физиотерапевтические способы лечения.

Народная медицина

Народные методы нужно использовать вместе с традиционной медициной и только под контролем врача. Применение одних лишь домашних средств не приведет к хорошему результату. Популярностью пользуются такие травяные настойки:

  1. Зверобой — 40 грамм (в сушеном виде), траву залить кипятком, по истечению одних суток настойку нужно процедить и можно пить весь день.
  2. Подорожник — достаточно взять 1 большую ложку сушеных листьев подорожника и залить кипятком. После чего средство необходимо укутать и настаивать в течение часа, после чего настойку процедить и можно принимать по одной большой ложке три раза в сутки после приема пищи.
  3. Брусника — берется 2 столовых ложки листьев брусники и заливается одним литром горячей воды, настаивать в течение часа, после чего процедить и принимать на протяжении всего дня вместо обычной воды.
  4. Девясил — берется одна столовая ложка корневищ девясила и измельчается, далее заливается стаканом воды и варится 10 минут. Средство необходимо настоять пару часов и процедить, перед его использованием сдобрить отвар ложкой меда, принимать перед едой по две ложки.

Необходимо ли делать операцию

К хирургическому вмешательству при данном заболевании прибегают не часто, даже если остальные методы терапии не принесли желаемого эффекта. К часто используемым методам хирургического вмешательства относят миэктомию детрузора и энтероцистопластику.

  1. Миэктомия. Производят иссечение детрузора, таким образом, уменьшается сокращение детрузора.
  2. Энтероцистопластика. Метод уместен, когда необходимо снизить растяжимость пузыря, а также когда риск развития уретерогидронефроза.
  3. Цистопластика. Обладает явным преимуществом, во время операции производят замещение мочевого пузыря частью подвздошной кишки.

Осложнения и последствия

При данном заболевании у пациентов возникают психические расстройства, такие как: беспокойство, депрессивное состояние, нарушение сна, значительно понижается уровень жизни.

Человек может утратить частично или полностью способность приспосабливаться к социуму. При неправильной терапии заболевания, могут возникнуть осложнения: цистит, пиелонефрит и даже почечная недостаточность.

Профилактика и прогноз

От своевременной постановки диагноза зависит прогноз этого заболевания. Поэтому необходимо четко следовать всем предписаниям лечащего врача. Вот лишь малая часть того, что необходимо делать, чтобы болезнь не проявилась вновь.

  • наблюдение у гинеколога, как минимум 2 раза в год;
  • своевременное посещение врача при появлении нарушения мочеиспускания;
  • изменение рациона питания;
  • ограничение потребления жидкости на ночь.

При правильно лечении прогноз недуга благоприятный. Самое главное внимательно относится к себе, и стараться проходить систематические профилактические осмотры как можно чаще.

Медикаментозное лечение гиперактивного мочевого пузыря | Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г.

Термины и распространенность Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) – клинический синдром, с симптомами учащенного и ургентного мочеиспускания с (или без) ургентным недержанием мочи и ноктурией (мочеиспускание в период от засыпания до пробуждения). В основе ГМП лежит гиперактивность детрузора нейрогенного или идиопатического характера. Нейрогенная детрузорная гиперактивность является следствием неврологических заболеваний. Идиопатическая детрузорная гиперактивность обозначает, что причина непроизвольных сокращений детрузора не известна. Когда учащенное, ургентное мочеиспускание не сопровождается детрузорной гиперактивностью при отсутствии других причин этих симптомов используют термин ГМП без детрузорной гиперактивности [5]. Таким образом, термин ГМП является общим для обозначения всех приведенных нарушений акта мочеиспускания. При этом термин ГМП не претендует на замену хорошо известной терминологии Международного общества по удержанию мочи, которую использует узкий круг урологов. На рисунке 1 и в таблице 1 представлены уродинамические и клинические термины при учащенном и ургентном мочеиспускании.

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) – клинический синдром, с симптомами учащенного и ургентного мочеиспускания с (или без) ургентным недержанием мочи и ноктурией (мочеиспускание в период от засыпания до пробуждения). В основе ГМП лежит гиперактивность детрузора нейрогенного или идиопатического характера. является следствием неврологических заболеваний. обозначает, что причина непроизвольных сокращений детрузора не известна. Когда учащенное, ургентное мочеиспускание не сопровождается детрузорной гиперактивностью при отсутствии других причин этих симптомов используют термин [5]. Таким образом, термин ГМП является общим для обозначения всех приведенных нарушений акта мочеиспускания. При этом термин ГМП не претендует на замену хорошо известной терминологии Международного общества по удержанию мочи, которую использует узкий круг урологов. На рисунке 1 и в таблице 1 представлены уродинамические и клинические термины при учащенном и ургентном мочеиспускании.

 

Рис. 1. Клинические и уродинамические термины для обозначения учащенного и ургентного мочеиспускания

Анализ медицинской литературы последних лет показывает возросший интерес врачей к проблеме ГМП, чему в значительной степени способствовали результаты эпидемиологических исследований о распространенности ГМП. По данным Международного общества по удержанию мочи, ГМП наблюдают примерно у 100 млн. человек в мире. В США диагноз ГМП опережает по частоте таковой при сахарном диабете, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и включен в 10 самых распространенных заболеваний. Есть основания считать, что 17% взрослого населения Европы имеют симптомы ГМП [14]. Полагают, что императивное мочеиспускание наблюдается у 16% женщин России [3].

Несмотря на тот факт, что ГМП чаще отмечают в пожилом возрасте, достаточно часто симптомы ГМП встречаются и в других возрастных группах. По нашим данным, наибольшее количество больных отмечено в возрасте старше 40 лет, при этом у мужчин старше 60 лет четко прослеживается тенденция к увеличению заболеваемости, в то время как у женщин, напротив, к снижению [2]. Приведенные данные наглядно демонстрируют, что ГМП – весьма распространенный клинический синдром, встречающийся в различных возрастных группах и приводящий к физической и социальной дезадаптации таких больных.

Клинически у больных ГМП чаще имеет место идиопатическая детрузорная гиперактивность, реже нейрогенная и еще реже ГМП без детрузорной гиперактивности (по нашим данным, у 64%, 23,5% и 12,5% соответственно). Если идиопатическая детрузорная гиперактивность наблюдается в 2 раза чаще, а ГМП без детрузорной гиперактивности в 6 раз чаще у женщин, то нейрогенная детрузорная гиперактивность имеет место практически одинаково часто как у женщин, так и у мужчин [2].

Этиология и патогенез

Достоверно установлено, что ГМП может являться следствием нейрогенных и ненейрогенных поражений. Первые – это нарушения на уровне супраспинальных центров нервной системы и проводящих путей спинного мозга, вторые – следствие возрастных изменений детрузора, инфравезикальной обструкции и анатомических изменений положения уретры и мочевого пузыря.

Известны некоторые морфологические изменения детрузора при его гиперактивности. Так, у большинства больных ГМП выявляют снижение плотности холинергических нервных волокон, которые, в свою очередь, имеют повышенную чувствительность к ацетилхолину. Эти изменения определяют, как «постсинаптическая холинергическая денервация детрузора» [12]. Кроме того, с помощью электронной микроскопии удалось установить нарушения нормальных межклеточных соединений в детрузоре ГМП в виде протрузии межклеточных соединений и выпячивания клеточной мембраны одного миоцита в другой соседний миоцит с сближением межклеточных границ – «плотное соединение двух параллельных плоскостей смежных миоцитов» [11,18]. На основании этих, как считают, характерных для ГМП морфологических изменений Brading и Turner в 1994 предложили теорию патогенеза развития детрузорной гиперактивности, в основе которой лежит повышенная возбудимость миоцитов, находящихся в тесной связи друг с другом в местах денервации [9,10].

Полагают, что причиной денервации, помимо нервных нарушений, может являться гипоксия детрузора по причине возрастных ишемических изменений или вследствие инфравезикальной обструкции. В последнем случае это подтверждается наличием ГМП у 40–60% мужчин с доброкачественной гиперплазией простаты [8]. Таким образом, патогенез детрузорной гиперактивности при ГМП представляют следующим образом: гипоксия, возникающая в детрузоре вследствие возрастного артериолосклероза или в результате ИВО, приводящей к гипертрофии и инфильтрации соединительной ткани детрузора, приводят к денервации детрузора (выявляют в биоптатах детрузора при всех видах детрузорной гиперактивности), вследствие чего в миоцитах происходят структурные изменения (тесным контактом между миоцитами c повышенной нервной возбудимостью и проводимостью), как компенсаторная реакция на дефицит нервной регуляции. В этом случае любое спонтанное или спровоцированное растяжением стенки мочевого пузыря (период накопления мочи) сокращение отдельных миоцитов в виде «цепной реакции» приводит к непроизвольным сокращениям всего детрузора. Предложенная теория развития детрузорной гиперактивности при ГМП является в настоящее время ведущей.

Клиническое течение и тактика обследования

Учащенное дневное и ночное мочеиспускание, как преобладающие симптомы ГМП, мы наблюдали примерно в 2 раза чаще без ургентного мочеиспускания и в 3 раза чаще без ургентного недержания мочи, которое, несомненно, наиболее тяжелое проявление ГМП, поскольку вызывает несравнимо значительные страдания больных. Особенностью течения ГМП является динамика его симптомов. В период 3–х лет наблюдения почти у трети больных ургентное недержание мочи спонтанно регрессирует без лечения и вновь рецидивирует в разные сроки. Наиболее стойким симптомом является учащенное мочеиспускание, которое нередко достигает такого числа, что делает больных абсолютно нетрудоспособными и толкает их на необдуманные решения.

Всем больным с учащенным и ургентным мочеиспусканием помимо сбора анамнеза и физикального обследования проводят оценку частоты мочеиспусканий (на основании 72 ч дневника мочеиспусканий), исследование осадка мочи и посев мочи на стерильность, ультразвуковое сканирование почек, мочевого пузыря, простаты, с определением остаточной мочи. Результаты дневника мочеиспусканий имеют наиболее важное значение: оценив их, можно во многом предположить ГМП и на основании этого быстро решить вопрос о начале лечения и его методах. ГМП имеет право на диагноз при условии наличия не менее 8 мочеиспусканий и/или не менее 2 эпизодов ургентного недержания мочи в течение суток. Важно, что результаты такого первичного обследования, которое проводят на поликлиническом этапе, нередко позволяют выявить заболевания, которые сопровождаются симптомами учащенного и ургентного мочеиспускания, но не имеют отношения к ГМП.

При выявлении ГМП можно сразу начинать лечение для улучшения качества жизни больного путем купирования учащенного и ургентного мочеиспускания. В случае неэффективности лечения или по желанию больного для уточнения формы ГМП (идиопатическая или нейрогенная детрузорная гиперактивность, ГМП без детрузорной гиперактивности) проводят цистометрию и специальные тесты с холодной водой и лидокаином, которые позволяют заподозрить неврологические нарушения, лежащие в основе развития детрузорной гиперактивности. Во всех случаях при выявлении детрузорной гиперактивности показано детальное неврологическое обследование.

Лечение

Лечение больных ГМП направлено прежде всего на восстановление утраченного контроля за накопительной способностью мочевого пузыря. При всех формах ГМП основным методом лечения является медикаментозный. Антихолинергические средства (М–холиноблокаторы) являются стандартными препаратами такого лечения. Эти препараты используют как в качестве монотерапии, так и в комплексе с другими лекарственными препаратами (табл. 2). Ниже мы сообщим, какие антихолинергические препараты целесообразно применять в современном лечении симптомов ГМП. Как правило, прием медикаментов сочетают с поведенческой терапией, биологической обратной связью или нейромодуляцией. Механизм действия антихолинергических препаратов заключается в блокаде постсинаптических (М2, М3) мускариновых холинорецепторов детрузора. Это уменьшает или предупреждает действие ацетилхолина на детрузор, снижая его гиперактивность. У человека известны пять видов мускариновых рецепторов, из них в детрузоре содержатся два – М2 и М3. Последние составляют только 20% всех мускариновых рецепторов мочевого пузыря, но именно они отвечают за сократительную активность детрузора. Местонахождение М2 – сердце, задний мозг, гладкие мышцы, калиевые каналы; М3 – гладкие мышцы, железы в том числе слюнные, мозг. Клеточный ответ стимуляции М2 – отрицательный, изотропный, снижение пресинаптического выделения трансмиттеров; М3 – сокращение гладких мышц, секреция желез, снижение пресинаптического выделения трансмиттеров. Доказано, что активация М2 рецепторов приводит к ингибированию симпатической активности детрузора, что увеличивает его сократительную активность. Таким образом, блокада М2 холинорецепторов имеет существенное значение наряду с блокадой М3 в подавлении детрузорной гиперактивности. Полагают, что М2 холинорецепторы в большей степени ответственны за развитие детрузорной гиперактивности при неврологических заболеваниях и у больных пожилого возраста. М–рецепторы – основная мишень медикаментозного лечения ГМП. Препаратами выбора остаются М3 антихолинергические медикаменты, среди которых особую роль играют высокоселективные. По химической структуре антихолинергические препараты делятся на вторичные, третичные (оксибутинин гидрохлорид, толтеродина тартрат) и четвертичные (троспиум хлорид) амины. С практической точки зрения это деление позволяет предполагать развитие побочных эффектов в зависимости от химической структуры препарата. В частности, считают, что четвертичные амины по сравнению с вторичными и третичными в меньшей степени проникают через гематоэнцефалический барьер и, следовательно, имеют меньшую вероятность развития побочных эффектов со стороны центральной нервной системы. Эта точка зрения пока не в полной мере находит свое подтверждение в клинической практике, поскольку развитие побочных эффектов определяется и другими особенностями антихолинергических препаратов (органоспецифичность, фармакокинетика препарата, метаболиты препарата, тип блокируемых рецепторов).

 

Применение антихолинергических препаратов было ограничено из–за выраженности системных побочных эффектов, прежде всего сухости во рту, которая развивалась при блокаде М–рецепторов слюнных желез, часто заставляя больных отказываться от лечения. При использовании немедленно освобождающейся формы оксибутинина (применяется с 1960 г. и остается стандартом для сравнения с другими антихолинергическими препаратами) из–за побочных эффектов только 18% больных продолжают лечение в течение первых 6 месяцев [13]. Среди побочных эффектов имеет место не только сухость во рту, но и нарушение четкости зрения, снижение тонуса гладкомышечных органов и связанные с этим торможение перистальтики кишечника и запоры, тахикардия, в отдельных случаях центральные эффекты (сонливость, головокружение) и др. Побочные эффекты приводят к необходимости титрования дозы (для оксибутинина – от 2,5 до 5 мг 3 раза в день).

Значительным шагом вперед является синтез нового антихолинергического препарата – толтеродина, предложенного специально для лечения ГМП. Толтеродин – смешанный антагонист М2 и М3 холинорецепторов, обладающий отчетливой органной специфичностью действия в отношении детрузора. В отличие от оксибутинина, который имеет выраженную селективность по отношению к М1 и М3 рецепторам, толтеродин демонстрирует практически одинаковую чувствительность к разным подтипам М–рецепторов. Наш опыт применения немедленно освобождающейся формы толтеродина в дозе 2 мг 2 раза в день у 43 больных с идиопатической детрузорной гиперактивностью свидетельствует о его высокой эффективности. Через 12 недель применения число мочеиспусканий в сутки в среднем снизилось с 13,5±2,2 (9–24) до 7,9±1,6 (6–17), а эпизодов ургентного недержания мочи с 3,6±1,7 (1–6) до 2,0±1,8 (0–3). Немедленно освобождающаяся форма толтеродина относительно хорошо переносится, о чем говорят данные клинических испытаний, в рамках которых 6– и 12–месячные курсы лечения закончили 82% и 70% больных соответственно, что свидетельствует о том, что эффективность терапии сохраняется в течение длительного времени. Частота побочных эффектов при применении немедленно освобождающейся формы толтеродина практически не отличается от группы плацебо, за исключением сухости во рту, которая отмечается у 39% больных, принимавших толтеродин, и у 16% группы плацебо [6]. Наши данные также свидетельствуют о хорошей эффективности и переносимости немедленно освобождающейся формы толтеродина (4 мг) на протяжении 6 мес. лечения у 16 больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью. Отмечено снижение среднего числа суточных мочеиспусканий на 5,7/сут эпизодов ургентного недержания мочи на 2,7/сут и увеличение среднеэффективного объема мочевого пузыря на 104,5.

Клинические исследования показывают, что антихолинергические препараты приводят к снижению частоты симптомов ГМП в течение 1–2 недель лечения, а максимальный эффект достигается к 5–8 неделям. В то же время лечение предполагает длительные курсы. Несмотря на это в большинстве случаев монотерапии антихолинергическими средствами после их отмены наблюдается рецидив симптомов ГМП, что делает необходимым постоянный их прием с целью поддержания адекватного терапевтического эффекта.

Применение антихолинергических препаратов, в частности, толтеродина требует тщательного наблюдения и осторожности, особенно у больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью. Дело в том, что при длительном бесконтрольном применении этих лекарственных препаратов у больных может возникнуть нарушение сократительной активности детрузора, с развитием хронической задержки мочи, уретрогидронефроза и хронической почечной недостаточности. Для своевременного контроля за возможными побочными эффектами необходимо оценивать количество остаточной мочи. Мы рекомендуем в первые три месяца после назначения антихолинергических препаратов определять количество остаточной мочи не реже чем 1 раз в две недели, а в последующем с периодичностью 1 раз в месяц. Больные должны быть предупреждены о возможности такого осложнения и немедленно сообщить врачу в случае ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря.

Известно, что наряду с препаратами за развитие побочных эффектов отвечают их метаболиты, концентрация которых в крови и их сродство к М – холинорецепторам превышает нередко таковые исходных препаратов. Например, метаболизм оксибутинина приводит к формированию N–дезитил оксибутинина, а толтеродина – к активному метаболиту – 5–гидроксиметильное производное. Эти данные явились основанием для использования других, отличных от пероральных форм, антихолинергических препаратов. В частности, используют внутрипузырное введение оксибутинина или ректальные свечи. Проникновение препарата непосредственно в кровь, минуя печень, при таких формах введения не сопровождается образованием метаболитов, что снижает количество побочных эффектов. С 1999 г. стали применять медленноосвобождающуюся форму оксибутинина на основе осмотической системы доставки OROS, которая обеспечивает пролонгированное высвобождение препарата и постоянную его концентрацию в плазме крови на протяжении 24 ч. Клинические исследования показывают, что медленно освобождающаяся форма оксибутинина имеет эффективность в отношении снижения симптомов ургентного мочеиспускания, сравнимую с немедленно освобождающейся формой с меньшим числом побочных эффектов (25% по сравнению с 46%). Считают, что поэтому 60% больных ГМП продолжают прием медленно освобождающейся формы оксибутинина на протяжении 12 мес. в дозе 15 мг в сутки [7].

В настоящее время проводят изучение эффективности и переносимости S–формы оксибутинина, а также исследуются трансдермальная (OXYtrol patch) и внутрипузырная (UROS) формы применения оксибутинина.

Медленно освобождающаяся форма толтеродина представляет собой множество маленьких бусинок, состоящих из полистерина. Активное вещество находится на поверхности бусинок и покрыто специальной капсулой. Освобождение препарата происходит при разрушении капсулы кислым содержимым желудка. Такая система доставки обеспечивает постоянный уровень препарата в крови на протяжении 24 ч. Медленно освобождающаяся форма толтеродина отличается более значимым снижением эпизодов ургентного недержания мочи и лучшей переносимостью по сравнению с немедленно освобождающейся формой. Больные, получавшие медленно освобождающийся толтеродин, имели на 23% меньше случаев сухости во рту [19].

Учитывая незначительное количество побочных эффектов при использовании медленно освобождающихся форм антихолинергических препаратов, в последнее время в литературе обсуждается вопрос увеличения их дозы при лечении больных ГМП. Это связано с тем обстоятельством, что большинство больных имеют положительный эффект при использовании стандартной дозы антихолинергических препаратов и только некоторые из них избавляются полностью от симптомов ГМП. В то же время, несмотря на хорошую переносимость, обычно врачи не увеличивают дозу препаратов для полного исчезновения симптомов ГМП. Клинические исследования и практика показывают, что значительное число пациентов с успешными результатами терапии антихолинергическими препаратами в дальнейшем могут иметь клинические улучшения симптомов при увеличении дозы этих препаратов [16].

Отдельно стоит вопрос о возможности применения антихолинергических препаратов у больных с ГМП и инфравезикальной обструкцией. Несмотря на то, что антихолинергические средства уменьшают учащенное и ургентное мочеиспускание, врачи опасаются использовать их у больных с сопутствующей инфравезикальной обструкцией из–за риска развития острой задержки мочи. Этот вопрос изучался только в двух рандомизированных контролируемых исследованиях. Эти исследования показали, что немедленно освобождающаяся форма толтеродина в качестве монотерапии или в комбинации с тамсулозином (a1–адреноблокатор) безопасна в отношении возможного развития острой задержки мочи и обеспечивает улучшение качества жизни у больных с гиперактивностью детрузора в сочетании с легкой и среднетяжелой степенью инфравезикальной обструкции и умеренным количеством остаточной мочи [4,8].

Мы использовали немедленно освобождающуюся форму толтеродина (2 мг 2 раза в сутки) у 12 больных ГМП в сочетании с доброкачественной гиперплазией простаты [1]. У 2 больных в первые 3 недели лечения отмечено появление остаточной мочи в объеме до 100 мл, что явилось показанием к прекращению лечения. У 10 больных через 12 недель лечения средний балл I–PSS снизился с 17,2 до 11,7 за счет ирритативных симптомов, средний балл качества жизни снизился с 5,2 до 3,1. Число мочеиспусканий по данным дневника мочеиспусканий снизилось с 14,6 до 9,2. Максимальная скорость потока мочи не только не уменьшилась, но даже незначительно увеличилась с 12,3 до 13,4, что, вероятно, связано с увеличением накопительной способности мочевого пузыря. Не вызывает сомнения тот факт, что для уточнения возможности применения антихолинергических препаратов у больных ГМП и инфравезикальной обструкцией необходимы дальнейшие исследования.

Имеются отдельные сообщения разрозненного характера о применении других лекарственных средств у больных ГМП. В частности, сообщают об использовании трициклических антидепрессантов, антагонистов ионов кальция, блокаторов a1–адренорецепторов, ингибиторов синтеза простагландинов, аналогов вазопрессина, стимуляторов b-адренорецепторов и препаратов, открывающих калиевые каналы. Однако вследствие малого числа наблюдений точная оценка результатов их применения в лечении ГМП в настоящее время не представляется возможной. Обычно эти препараты используют в сочетании с антихолинергическими препаратами.

В последнее время сообщают об успешном применении в лечении больных ГМП капсаицина и ресиниферотоксина [17]. Эти вещества в виде раствора вводят в мочевой пузырь. Капсаицин и ресиниферотоксин являются препаратами со специфическим механизмом действия, который заключается в обратимом блокировании ванилоидных рецепторов афферентных С–волокон мочевого пузыря. Эти препараты сегодня используют главным образом у больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью при отсутствии эффекта от традиционных лекарственных средств.

Мы апробировали новый метод медикаментозного лечения ГМП, который во всем мире считается весьма перспективным. Метод заключается в последовательном введении в различные отделы детрузора суммарно 200–300 единиц ботулинического токсина типа А. Механизм действия токсина заключается в блокировании выброса ацетилхолина из пресинаптической мембраны в нервно–мышечном синапсе, что приводит к снижению сократительной активности детрузора. В большинстве случаев прежняя мышечная активность восстанавливается через 3–6 мес. после введения токсина, но нередко это может произойти через год и более. Наши результаты применения ботулинического токсина типа А у 3 больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью свидетельствуют об увеличении емкости мочевого пузыря, что клинически проявляется снижением числа мочеиспусканий и эпизодов ургентного недержания мочи. Однако пока нет достаточных данных, чтобы с большой определенностью характеризовать эффективность этого метода лечения.

Таким образом, данные литературы и наш собственный опыт свидетельствуют, что среди медикаментозных методов лечения антихолинергические препараты занимают ведущее место в терапии ГМП и позволяют получить хороший результат у значительного числа больных. Совершенствование способов и форм введения антихолинергических препаратов при сохранении терапевтической эффективности позволяет снизить количество побочных эффектов. Можно надеяться, что по мере расширения знаний в отношении патофизиологических процессов, лежащих в основе развития детрузорной гиперактивности, появятся принципиально новые мишени фармакологического лечения.

 

 

Литература:

.

Нейрогенная детрузорная гиперактивность | Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., Школьников М.Е.

Нейрогенная детрузорная гиперактивность (НДГ) заключается в непроизвольном сокращении детрузора во время накопления мочи в мочевом пузыре, в основе которого лежат различного вида нарушения функции нервной системы [1]. Наряду с идиопатической детрузорной гиперактивностью НДГ лежит в основе синдрома гиперактивного мочевого пузыря (ГМП), характеризующегося ургентным мочеиспусканием с наличием или без ургентного недержания мочи, обычно в сочетании с учащенным мочеиспусканием (число мочеиспусканий > 8 раз в сутки) и ноктурией (? 2 ночных пробуждений для мочеиспускания) [1]. По данным Международного общества по удержанию (ICS) синдром ГМП наблюдают у 50–100 млн. человек в мире. В США диагноз ГМП опережает по частоте сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, находясь в числе 10 самых распространенных заболеваний. Установлено, что 16,6% взрослого населения 6 стран Европы имеют симптомы ГМП [2]. Полагают, что императивным мочеиспусканием страдают 16–19% взрослого населения России [3]. В результате того, что ГМП имеет недавнюю историю и его определение постоянно пересматривают, истинная распространенность и течение синдрома до конца еще не изучены [4]. По этой же причине отсутствуют данные о частоте и распространенности НДГ. По данным нашего обследования более 300 больных с синдромом ГМП, НДГ была выявлена у одной трети, однако в связи с тем, что мы не ставили задачей изучить эпидемиологию НДГ, этот показатель не является достоверным. Необходимо отметить, что среди различных нарушений у больных с травматическими и нетравматическими повреждениями спинного мозга урологические осложнения, включая НДГ, занимают одно из ведущих мест [5]. Несмотря на то, что снижение сократительной способности детрузора или ее отсутствие у неврологических больных может в итоге приводить к нарушению функции почек, больные с детрузорной гиперактивностью вследствие более высокого детрузорного давления и сопутствующей детрузорно–сфинктерной диссинергии имеют гораздо более высокий риск развития пузырно–мочеточникового рефлюкса и почечной недостаточности [6]. Этиология и патогенез Процесс накопления мочив мочевом пузыре является результатом уникальной способности детрузора поддерживать низкое давление в полости мочевого пузыря, несмотря на увеличение количества накапливающейся мочи. Это свойство детрузора получило название «адаптационная способность», или «комплианс» (от англ. compliance – податливость, уступчивость). Адаптационная способность детрузора обеспечивается тесным взаимодействием между симпатическим, парасимпатическим и соматическим отделами центральной и периферической нервной системы. Нарушение функции любого из этих отделов может проявиться в неспособности мочевого пузыря поддерживать постоянное низкое давление для накопления адекватного объема мочи. При этом могут возникать непроизвольные спонтанные или спровоцированные сокращения детрузора (детрузорная гиперактивность), которые в зависимости от своей интенсивности могут проявляться ощущением ургентности или ургентным недержанием мочи. Окончательно механизм взаимодействия отделов нервной системы для обеспечения нормальной функции накопления и опорожнения мочевого пузыря, а также ее интеграции с функцией наружного сфинктера уретры еще не ясен. В исследованиях на животных получены данные о роли некоторых центральных нейромедиаторов [7–9]. Глутамат относят к возбуждающим медиаторам в системе нервных путей, контролирующих мочеиспускание. Секреция серотонина за счет активации симпатической и торможения парасимпатической системы способствует увеличению накопительной способности мочевого пузыря. Допаминергические нервные волокна могут оказывать как тормозящий, так и стимулирующий эффект на функцию мочеиспускания. Так, например, допаминовые рецепторы D1 подавляют активность мочевого пузыря, а рецепторы D2 стимулируют. У животных такие медиаторы, как ? –аминобутировая кислота и энкефалин, подавляют функцию мочеиспускания. Одним из основных периферических медиаторов мочеиспускания является ацетилхолин, который, взаимодействуя с мускариновыми рецепторами, обеспечивает сокращение детрузора. Среди 5 известных типов мускариновых рецепторов у человека основную роль в сокращениидетрузора играет подтип М3. При различных патологических состояниях (в том числе и неврологических заболеваниях) чувствительность мускариновых рецепторов изменяется. Например, чувствительность мускариновых рецепторов к ацетилхолину резко возрастает вследствие денервации мышечных волокон детрузора как по причине первичных неврологических заболеваний, так и в результате инфравезикальной обструкции, приводящей к ишемии детрузора [7]. Кроме того, у больных ГМП увеличивается доля сокращений мочевого пузыря под действием АТФ, тогда как у здоровых людей сокращение детрузора можно практически полностью подавить атропином, и только незначительная часть сокращений устойчива к атропину и обусловлена взаимодействием АТФ и пуринергических рецепторов детрузора [7–9]. В норме информация о наполнении мочевого пузыря поступает в центральную нервную систему по миелинизированным А ? –волокнам, идущим в составе тазового нерва. Нарастание чувствительной импульсации по этим волокнам проводит к увеличению тонуса симпатической нервной системы, которая подавляет парасимпатические двигательные волокна детрузора и приводит к сокращению шейки мочевого пузыря и сфинктера уретры. При этом расслаблению детрузора также может способствовать и стимуляция ? 3–адренорецепторов [10]. В то же время существуют еще так называемые немиелинизированные С–волокна (рис. 1). Эти волокна имеют высокий порог механического раздражения и могут быть активированы различными медиаторами. В норме они практически не участвуют в регуляции мочеиспускания, однако могут играть решающую роль при расстройствах мочеиспускания у больных с неврологическими заболеваниями. Таким образом, любые повреждения (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, сосудистые, опухолевые и травматические заболевания головного и спинного мозга и т.д.) центров нервной системы, ответственных за накопительную и эвакуаторную способность мочевого пузыря, а также на уровне проводящих путей, могут привести к нарушению этой хорошо отлаженной функционирующей системы. Нейроанатомия Головной мозг является высшим центром регуляции всей системы, управляющей мочеиспусканием. Основной функцией центра мочеиспускания, включающего лобную долю, гипоталамус, базальные ганглии и мозжечок, является тоническое торможение сокращения детрузора до наиболее подходящего благоприятного момента для опорожнения мочевого пузыря. Следующим центром в системе нервного контроля над мочеиспусканием является центр, расположенный в мосте. Также он имеет название ядра Баррингтона или Nucleus Locus Coerulus. Центр локализуется в вентральной части серого веществе, расположенного вокруг водопровода. В заднем отделе покрышки моста выделяют две взаимодействующие области: М–зона (зона опорожнения) и L–зона (зона накопления). Центр мочеиспускания моста играет роль основного релейного переключателя афферентных и эфферентных импульсов между головным мозгом и нижними мочевыми путями. Он также координирует последовательное расслабление сфинктера уретры и сокращение детрузора при мочеиспускании. В спинном мозге расположены центры симпатической и парасимпатической нервной системы, осуществляющие акт мочеиспускания, а также двигательные ядра, контролирующие сфинктер уретры. Кроме того, в спином мозге расположены проводящие нервные волокна, соединяющие высшие и спинномозговые центры мочеиспускания. В сакральном отделе спинного мозга S2, S3, S4 расположены парасимпатические моторные ядра, обеспечивающие основную двигательную иннервацию детрузора, и ядра Онуфа, иннервирующие поперечно–полосатый сфинктер уретры. Ядра симпатической нервной системы расположены в сегментах Т10–L2. Пост– и преганглионарными волокнами симпатические ядра соединены с подчревным сплетением и от него в составе левого и правого подчревного нерва волокна идут к тазовому сплетению, где взаимодействуют с парасимпатическими волокнами или соединяются с постганглионарными нейронами. Большинство этих волокон стимулирует сокращение шейки мочевого пузыря и гладких миоцитов уретры посредствам ? –рецепторов, но некоторые расслабляют детрузор за счет ? –рецепторов. Афферентные пути мочевого пузыря начинаются от механорецепторов в стенке детрузора и в виде А ? –волокон в составе тазовых нервов направляются в задние рога спинного мозга. Там они переключаются на интернейронах и в спиноталамическом тракте направляются в центр мочеиспускания моста. Супраспинальные и, в частности, супрапонтинные повреждения, как правило, проявляются снижением или утратой произвольного контроля над актом мочеиспускания и снижением адаптационной способности мочевого пузыря. При этом рефлекторная дуга, включающая сакральный центр мочеиспускания и центр, расположенный в мосте, остается не затронутой, и несмотря на сохранение самостоятельного акта мочеиспускания накопление достаточного количества мочи в мочевом пузыре становится невозможным. В этом случае клиническую картину ГМП у взрослых можно сравнить с типичным мочеиспусканием у детей, которое регулируется примитивным образом низшими центрами мочеиспускания. По мере созревания ЦНС у детей кора начинает обеспечивать тормозящее влияние на центры моста и сакрального отдела спинного мозга, что проявляется у детей возможностью сдерживать сокращения детрузора и мочиться в подходящем для этого месте и времени. Соответственно у взрослых при утрате тормозящего воздействия на сакральный центр возникает мочеиспускание сходное с детьми (в виде ургентного и/или учащенного мочеиспускания). При супрасакральной локализации повреждения нервной системы имеются аналогичные изменения, однако в этом случае можно отметить характерные особенности в виде поражения ретикулоспинальных путей, идущих от моста и участвующих в интеграции активности наружного сфинктера уретры и детрузора. Помимо непроизвольных сокращений детрузора, у таких больных одновременно отмечается сокращение или отсутствие расслабления поперечно–полосатого сфинктера уретры, что вызывает задержку мочеиспускания и сопровождается повышением детрузорного давления. Указанное состояние относится к так называемой детрузорно–сфинктерной диссинергии. Клиника Ключевым симптомом любых форм ГМП, в том числе и нейрогенной, является ургентное мочеиспускание, иногда в сочетании с ургентным недержанием мочи. Однако в зависимости от уровня и причины поражения клиническая картина ГМП может иметь определенные особенности. У больных с ненейрогенным ГМП ургентное недержание, как правило, не приводит к полному опорожнению мочевого пузыря. В отличие от них у неврологических больных с сохраненным сегментарным спинальным рефлексом мочеиспускания полное отсутствие контроля со стороны высших центров может способствовать сокращению детрузора вследствие спонтанной активности миоцитов и приводить к полному опорожнению мочевого пузыря [11]. К заболеваниям, которые чаще всего приводят к супраспинальным нарушениям, относят нарушения мозгового кровообращения, деменцию, болезнь Паркинсона, церебральный паралич и синдром Шая–Дрейжера, опухоли головного мозга и т.д. У таких больных отмечают классические симптомы ургентного мочеиспускания и ургентного недержания мочи вследствие детрузорной гиперактивности. Накопительная функция мочевого пузыря нарушена, что проявляется частым опорожнением малыми порциями мочи. Ноктурия – также частый симптом у этих больных. Повреждения спинного мозга в виде супрасакральных повреждений чаще являются следствием рассеянного склероза, травм и вертеброгенных повреждений спинного мозга, spina bifida и др. Особенностью течения ГМП у таких больных является его сочетание с детрузорно–сфинктерной диссинергией, о чем было сказано выше. Клиническая картина у таких больных характеризуется сочетание как симптомов нарушения накопления мочи, так и симптомов опорожнения мочевого пузыря. Помимо ургентного учащенного мочеиспускания, больные отмечают прерывание струи и затрудненное мочеиспускание вплоть до полной задержки. Для больных с детрузорно–сфинктерной диссинергией характерно наличие остаточной мочи, что повышает риск воспалительных заболеваний мочевых путей и уролитиаза: повышенное внутрипузырное давление у таких больных, появление пузырно–лоханочного рефлюкса с последующим развитием гидронефроза и почечной недостаточности. Еще одной причиной сочетания ирритативных и обструктивных симптомов у больных с супрасакральными повреждениями является нейрогенная детрузорная гиперактивность со снижением сократительной способности детрузора. По нашим данным, это состояние наблюдается более чем у 50% больных рассеянным склерозом и редко приводит к гидронефротической трансформации [12]. Диагностика Диагностика ГМП у неврологических больных складывается из сбора жалоб и анамнеза, неврологического и урологического обследования, в котором основное место занимают дневник мочеиспускания и уродинамическое исследование. Одной из важных задач диагностики таких больных является исключение других неневрологических причин, способных привести к имеющимся симптомам . С этой целью возможно использование широко спектра диагностических методов, включая ультразвуковое исследование, лабораторные тесты, бактериологическое исследование мочи, цитологическое исследование осадка мочи и уретроцистоскопию. Часто больные с нейрогенным ГМП вначале обращаются за помощью к урологу, т.к. симптомы нарушения мочеиспускания на тот момент могут являться у них единственным проявлением неврологического заболевания. По нашим данным, у 8% больных с рассеянным склерозом симптомы нарушения мочеиспускания являются первой манифестацией заболевания [12]. Поскольку у неврологических больных ургентное мочеиспускание нередко сочетается с обструктивным мочеиспусканием, определенную ценность в диагностике приобрел вопросник I–PSS. Он был предложен для оценки нарушений акта мочеиспускания вследствие заболеваний предстательной железы, однако в настоящее время он с успехом применяется для оценки симптомов нижних мочевых путей, вызванных различными заболеваниями, в том числе и неврологическими, поскольку с одинаковым успехом позволяет оценить как симптомы нарушения накопления мочи, так и опорожнения мочевого пузыря. Неврологическое обследование должно включать оценку психического состояния больного, исследование кожной чувствительности в зоне дерматома S2–S4 и определение сухожильных и сакральных (анальный, бульбокавернозный/клиторный) рефлексов. Учитывая частое сочетание нейрогенной детрузорной гиперактивности и детрузорно–сфинктерной диссинергии, важную роль для определения объема остаточной мочи и состояния верхних мочевых путей играет ультразвуковое исследование. Основным методом выявления детрузорной гиперактивности любого происхождения является уродинамическое исследование, при котором регистрация непроизвольных сокращений детрузора, приводящих к колебанию детрузорного давления на 5 см вод. ст., есть основное проявление указанного состояния. При подозрении на нейрогенную природу детрузорной гиперактивности в рамках уродинамического обследования необходимо проведение теста с холодной водой и лидокаином, имеющего высокую специфичность в отношении нейрогенных причин детрузорной гиперактивности [13]. Во всех случаях при выявлении детрузорной гиперактивности необходимо детальное неврологическое обследование, которое зачастую позволяет выявить неврологические заболевания. Лечение Эффективность лечения больных нейрогенным ГМП безусловно зависит от неврологического состояния, вызвавшего имеющиеся нарушения мочеиспускания. Основные усилия при лечении направлены на сохранение функции почек, профилактику инфекционных осложнений, восстановление контроля над мочеиспусканием, улучшение качества жизни и социальную адаптацию больных. Крайне важно при ведении таких больных не использовать или избавить больных от уже имеющихся постоянных катетеров и надлобковых свищей. Лечение включает консервативные и оперативные методы. Среди консервативных методов лечения выделяют: медикаментозное, поведенческую терапию, биологическую обратную связь, нейростимуляцию и нейромодуляцию. К оперативным методам относят денервацию мочевого пузыря, кишечную пластику мочевого пузыря, миэктомию детрузора. Успех лечения ГМП во многом определяет качество жизни больных, и оно направлено прежде всего на восстановление утраченного контроля над накопительной способностью мочевого пузыря. Важно отметить, что лечение ГМП во многом симптоматическое, а консервативные методы являются ведущими . Из консервативных методов лечения наиболее часто используют медикаментозное в качестве монотерапии или в сочетании с поведенческой терапией или биологическойобратной связью. Основной группой лекарственных средств, применяемых для лечения ГМП, являются антихолинергические препараты, которые блокируют постсинаптические мускариновые холинорецепторы детрузора (оксибутинин, толтеродин тартрат, троспиум хлорид). Вследствие этого уменьшается или предупреждается действие ацетилхолина на детрузор, что приводит к уменьшению его гиперактивности. Полагают, что при неврологических заболеваниях и у больных пожилого возраста в большой степени за развитие детрузорной гиперактивности ответственны М2–холинорецепторы. Назначение антихолинергических препаратов у неврологических больных имеет свои особенности. Так, у страдающих болезнью Альцеймера применение этих препаратов не рекомендуется, т.к. считают, что в этиологии этого заболевания лежит холинергическая недостаточность в коре головного мозга. Одним из основных лекарственных препаратов с антихолинергическим механизмом действия для лечения ГМП является оксибутинин гидрохлорид . Оксибутинин был синтезирован в 1960 г. для лечения повышенной моторики желудочно–кишечного тракта. Однако его клиническое использование показало эффективность при ГМП. По химической структуре оксибутинин относится к группе третичных аминов. Являясь антагонистом М1– и М3–холинорецепторов, он обладает антихолинергическим, спазмолитическим и анестезирующим действием. Препарат назначают в дозе 2,5–5 мг 1–3 раза в сутки. Несмотря на то, что оксибутинин на протяжении более 3 десятилетий оставался «золотым стандартом» в лечении ГМП, он обладает рядом побочных эффектов (сухость во рту, сонливость, головокружение, нарушение зрения, запоры), связанных с его более выраженным избирательным действием на мускариновые рецепторы коры головного мозга и слюнных желез. Существуют данные о том, что побочные эффекты при применении оксибутинина гидрохлорида связаны с его метаболитом N–дезитил оксибутинином, концентрация которого в крови в 2–5 раз превышает концентрацию самого оксибутинина и который имеет большее сродство к слюнным железам. Это предположение явилось основанием для применения парентеральных формоксибутинина. В частности, используют внутрипузырное введение препарата, а также в свечах для ректального применения. Проникновение препарата непосредственно в кровь, минуя печень, при таких формах введения не сопровождается образованием метаболитов, что снижает количество побочных эффектов. С 1999 г. появилась медленно освобождающаяся форма оксибутинина на основе осмотической системы доставки OROS, которая обеспечивает медленное высвобождение препарата и постоянную его концентрацию в плазме крови на протяжении 24 ч. Клинические исследования показывают, что медленно освобождающаяся форма оксибутинина эффективна в отношении снижения симптомов ургентного мочеиспускания и сравнима по своему действию с быстро освобождающейся формой (однако с меньшим числом побочных эффектов). Так, сухость во рту отметили 25% больных, получавших медленно освобождающуюся форму оксибутинина, по сравнению с 46%, получавшими быстро освобождающуюся форму. Считают, что поэтому 60% больных ГМП продолжают прием медленно освобождающейся формы оксибутинина на протяжении 12 мес. в дозе 15 мг [14]. При применении стандартной (быстро освобождающейся) формы оксибутинина одним из решений проблемы побочных эффектов является титрование дозы, т.е. ее снижение в случае появления нежелательных эффектов. Нередко такая тактика позволяет подобрать оптимальную дозу препарата с точки зрения эффективности и выраженности побочных эффектов. Другой способ снижения частоты и выраженности побочных эффектов заключается в использовании малых доз оксибутинина, способствующих лучшей переносимости препарата при сохранении терапевтического эффекта [15,16]. В нашей клинике мы также использовали оксибутинин гидрохлорид в дозе 2,5 мг 3 раза в день на протяжении 12 недель у 27 больных ГМП (22 с идиопатической и 5 с нейрогенной детрузорной гиперактивностью). Средний возраст больных (23 женщин и 4 мужчин) составил 42 года (от 21 до 71 года). Результаты оценивали через 12 недель сразу после окончания курса лечения. Из 27 больных ГМП у 11 результат лечения был расценен как хороший и у 7 как удовлетворительный. У большинства больных исчезновение или уменьшение симптомов ГМП отмечалось через несколько дней после начала лечения и сохранялось на протяжении всего курса лечения в течение 12 недель. В то же время у пациентов с длительным анамнезом (>5 лет) учащенного мочеиспускания уменьшение симптомов отмечено в более поздние сроки, а именно через 2–3 нед. приема оксибутинина. У 4 больных результаты лечения были расценены как неудовлетворительные, при этом у 2 из них отмечалась сухость в полости рта. Среди больных с положительным результатом лечения сухость в полости рта также отметили 6, и легкое головокружение 2 больных. Однако указанные эффекты носили незначительный характер и не требовали отмены препарата. Толтеродин тартрат – препарат нового поколения в лечении ГМП. Толтеродин демонстрирует практически одинаковую селективность к разным подтипам мускариновых рецепторов, но в то же время обладает органной специфичностью действия в отношении мочевого пузыря. Именно эта особенность выгодно отличает толтеродин от других препаратов антихолинергического действия и обеспечивает его высокую эффективность с минимальным количеством побочных эффектов при приеме по 2 мг 2 раза в день. Хорошая переносимость препарата в большинстве случаев не требует титрования дозы. Доказана практически одинаковая эффективность толтеродина и оксибутинина в отношении улучшения симптомов ГМП. В то же время переносимость толтеродина оказалась лучше. Например, 9– и 12–месячные курсы лечения толтеродином закончили 91 и 85% больных соответственно и только 18% больных продолжали принимать быстроосвобождающуюся форму оксибутинина в течение 6 мес. Представленные данные свидетельствуют не только о хорошей переносимости толтеродина, но и об отсутствии привыкания к нему с сохранением терапевтической эффективности при длительном применении. Частота побочных эффектов при применении толтеродина практически не отличается от группы плацебо, за исключением сухости во рту, которая отмечается у 39% больных, принимавших толтеродин, и у 16% группы плацебо [14]. Медленно освобождающаяся форма толтеродина 4 мг отличается более значимым снижением эпизодов ургентного недержания мочи и лучшей переносимостью по сравнению с быстро освобождающейся формой. Больные, получавшие медленно освобождающуюся форму толтеродина, отмечали на 23% меньше случаев сухости во рту [17]. К другим медикаментозным препаратам для лечения ГМП относят миотропные спазмолитические релаксанты (флавоксат), антагонисты ионов кальция (нифедепин, верапамил), трициклические антидепресанты (имипрамин), а также агонисты ? –аминомасляной кислоты (диазепам). Результаты лечения препаратами этих групп во многом уступают блокаторам мускариновых рецепторов, и поэтому обычно их используют в сочетании с последними. Поведенческие методики включают анализ и изменение взаимоотношений между симптомами больных и их отношением к своему режиму мочеиспускания [1]. Это может быть достигнуто путем изменения поведения и/или окружающей среды больного. Поведенческая терапия заключается в составлении дневника мочеиспусканий с последующей оценкой времени суток, когда наиболее часто отмечаются эпизоды ургентного недержания мочи. Основываясь на полученных данных, больному предлагают изменить время потребления жидкости и пытаться задерживать мочеиспускание. Обратная биологическая связь – это методика, при которой больному и/или врачу становится доступной при помощи визуальных, звуковых или тактильных сигналов информация о нормальных, ранее не осознанных физиологических процессах [1]. Биологическая обратная связь заключается в подавлении непроизвольных сокращений детрузора посредством сокращений мышц тазового дна. При этом для адекватного контроля сокращений мышц тазового дна используют электромиографию. В последние годы в лечении больных ГМП используют нейромодуляцию , под которой понимают процесс формирования утраченного механизма действия (мочеиспускания) при помощи прямой или опосредованной стимуляции нервных волокон слабым электрическим током. Иными словами, нервная стимуляция представляет собой прямое или опосредованное (через мышечные волокна, кожу) раздражение слабым электрическим током нервных волокон, тогда как нейромодуляция является следствием нервной электростимуляции. Стимуляция слабым электрическим током афферентных волокон соматического отдела периферической нервной системы, идущих в составе различных нервных стволов, но формирующихся преимущественно из третьего сакрального нерва, сопровождается торможением парасимпатической активности тазового нерва и увеличением симпатической активности подчревного нерва. Это приводит к ингибированию повышенной сократительной активности детрузора. С момента применения первых устройств для электростимуляции до настоящего времени предложено много разновидностей электростимуляции при ГМП. Среди них наиболее эффективными являются афферентная электростимуляция тибиального нерва и сакральная нервная электростимуляция. Другим методом лечения ГМП является его денервация . Для этого используют методики, основной задачей которых является снижение детрузорной гиперактивности: гидробужирование мочевого пузыря, трансвезикальное введение фенола, капсаицина, резинифератоксина, инъекции ботулинового токсина в стенку детрузора. Хирургические методы являются последним этапом лечения больных ГМП и применяются при отсутствии эффективности других методов лечения. Необходимо отметить, что до настоящего времени нет определенности относительно целесообразности оперативного лечения ГМП. Гидробужирование мочевого пузыря и инъекции ботулинового токсина в детрузор нередко не обеспечивают длительной ремиссии симптомов ГМП, что предполагает проведение повторных процедур. Учитывая, что зачастую больной и врач не удовлетворены результатами аугментации любого типа, в каждом конкретном случае перед выполнением этих операций необходимо тщательно оценивать выраженность симптомов ГМП и результаты консервативных методов лечения, а также представлять больному полную и подробную информацию о возможных результатах оперативного вмешательства. Таким образом, проблема диагностики и успешного лечения больных нейрогенным ГМП требует комплексного подхода с участием врачей различных специальностей, в первую очередь урологов, неврологов и нейрохирургов. Отсутствие высокоэффективных и универсальных методов лечения диктует необходимость дальнейших исследований в области патогенеза ГМП и разработки новых методов лечения таких больных.

Литература
1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardization of terminology
of lower urinary tract function: report from the
Standardization Sub–committee of the International Continence
Society. Neurourol Urodyn 2002;21:167–178.
2. Milsom I, Abrams P, Cardozo L, Roberts RG, Thuroff J, Wein AJ.
How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are
they managed? A population–based prevalence study. BJU Int
2001;87:760–766.
3. Пушкарь Д.Ю. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин. М.: МЕД-
пресс–информ, 2003; 160 с.
4. Garnett S, Abrams P. The natural history of the overactive bladder
and detrusor overactivity: a review of the evidence regarding
the long–term outcome of the overactive bladder. J Urol 2003;169:843–848.
5. Van Kerrebroeck PE, Koldewijn EL, Scherpenhuizen S, et al. The
morbidity due to lower urinary tract function in spinal cord injury
patients. Paraplegia 1993; 31:320–9.
6. Bycroft J, Hamid R, Bywater H, Patki P, Craggs M, Shah J.
Variation in Urological Practice Amongst Spinal Injuries Units in the
UK and Eire. Neurourol Urodyn 2004; 23:252–6.
7. Morrison J, Steers WD, Brading AF, et al. Neurophysiology and neuropharmacology. In: Abrams P, Cardoza L, Khoury S, Wein A, eds.
Incontinence. 2nd ed. Plymouth, England: Health Publications, 2002:86–163.
8. Yoshimura N, Chancellor MB. Current and future pharmacological
treatment for overactive bladder. J Urol 2002;168:1897–1913.
9. Andersson KE, Hedlund P. Pharmacologic perspective on the physiology
of the lower urinary tract. Urology 2002;605:Suppl 1:13–21.
10. Igawa Y, Yamazaki Y, Takeda H, et al. Functional and molecular
biological evidence for a possible beta3–adrenoceptor in the human
detrusor muscle. Br J Pharmacol 1999;126:819–825.
11. Brading AF. Pathophisiology of the overactive bladder. in
Neurogenic Bladder ed. J. Corcos and E. Schick, Martin Dunitz, London
and New York, 2004
12. Шварц П.Г. Нарушение акта мочеиспускания у больных рассеянным
склерозом ремиттирующего течения. Автореф. дисс. канд. мед. наук.
Москва, 2004.
13. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г. Гиперактивный мочевой пузырь. Ве-
че, Москва, 2003.
14. Appell RA. Urology 1997; 50: 90–6.
15. Malone–Lee J, Lubel D, Szonyi G. Low dose oxybutynin for the
unstable bladder. BMJ. 1992 Apr 18;304(6833):1053.
16. Bemelmans BL, Kiemeney LA, Debruyne FM. Low–dose oxybutynin for
the treatment of urge incontinence: good efficacy and few side
effects. Eur Urol. 2000 Jun;37(6):709–13.
17. Van Kerrebroeck P, Kreder K, Jonas U et al. Urology 2001; 57:
414–21.

.

Какие симптомы говорят о нарушениях иннервации мочевого пузыря?

Мочевыделительная система человека с множественными нервными окончаниями представляет собой сложный механизм. Важным элементом в его работе является возникновение позыва к выводу мочи, способность человека контролировать сдерживание и расслабление мышц. Этот процесс гарантирует иннервация мочевого пузыря (иначе: его связь с ЦНС). Специальные импульсы передаются по нервным тканям, подавая своеобразные сигналы о его заполнении.

Мочевой пузырь – это расположенный в малом тазу орган полого строения. Он служит своеобразным резервуаром для накопления урины (мочи), продуцируемой почками с целью дальнейшего ее выведения из организма.

Благодаря иннервации человек определенное время может сдерживать опорожнение мочевого пузыря усилием воли. Нарушение деятельности нервной системы приводит к сбою в хорошо налаженной системе мочеотделения, что может привести к нейрогенному синдрому.

Алгоритм мочевыделения

Для большего понимания затронутой темы рассмотрим детальный механизм мочевыделения. Средний объем мочевика взрослого человека составляет 500 мл. Однако у обоих полов показатель объема может варьироваться. У мужского пола он доходит до 750 мл, а у женского не превосходит 550 мл.

Итак, непрекращающееся функционирование почек осуществляет время от времени заполнение мочевика уриной. Его способность к расширению стенок дает возможность моче наполнить пузырь до 150 мл, не вызывая при этом никакого дискомфорта. Когда же жидкость превышает указанный объем, то полость органа переходят в стадию растяжения, а давление в нем увеличивается и возникает желание к мочеиспусканию.

Реакция на раздражитель происходит на уровне рефлекса. В смежной области уретрального канала и мочевого пузыря находится внутренний сфинктер, а чуть ниже наружный. Когда полость органа не заполнена жидкостью сверхнормы и не испытывает давления, мышцы внутреннего и наружного сфинктеров сомкнуты, тем самым препятствуя самопроизвольному выделению урины. При появлении же сигналов к опорожнению клапаны ослабляются, стенки пузыря сокращаются, выделяется урина.

Болезни, спровоцированные иннервацией органа в наполненном и опустошенном от мочи состоянии

Эксцесс иннервации ведут к нейрогенному мочевому пузырю. Данный недуг говорит о начале некорректной работы мочевыводящих каналов. Проблемы мочевыводящих путей могут быть получены в течении жизни или оказаться врожденным расстройством, взаимосвязанным с нервами.

Связь мочевого пузыря с нервной системой очень важна для полноценной жизни человека. При возникновении болезни у больного атрофируются мочевыделительные каналы, либо они работают слишком активно. Такие нарушения могут проявиться с травмами или параллельными болезнями (патологии переднего отдела центральной нервной системы, рассеянный склероз, инсульт, паркинсонизм, болезнь Альцгеймера, поражения спинного мозга). Больной полностью теряет контроль над процессом выведения мочи из организма.

В свою очередь нейрогенность мышечного органа подразделяется на гиперактивный и гипоактивный вид развития болезни.

Модель заболевания

Взаимодействие органа мочевыделения с ЦНС происходит за счет присутствия в нем нескольких видов нервов:

  • симпатические;
  • парасимпатические;
  • чувствительные волокна.

Стенки пузыря оснащены множеством рецепторных нервных путей, рассеянных нейронов ВНС (вегетативной нервной системы), а также нервными узлами. Работоспособность перечисленных элементов является основой регулярного управления испускания мочи, поскольку каждый из них исполняет конкретную задачу. Разные нарушения иннервации мочевого пузыря могут привести к множеству расстройств.

Парасимпатическая иннервация

Парасимпатический центр (возбуждающие волокна) располагается в крестцовом отделе спинного мозга. Именно тут начинаются предузловые волокна (преганглионарные), которые формируют тазовое сплетение и участвуют в иннервации тазовых органов.

Волокна активизируют нервные узлы (ганглии), которые находятся в стенках пузыря, затем гладкая мышца сжимается, вследствие этого ослабляются мышцы сфинктера, происходит выделение урины.

Симпатический тип заболевания

Клетки вегетативной нервной системы, принимающие участие в выделении жидкости, находятся в промежуточном латеральном столбе поясничной области спинного мозга. Основная задача состоит в стимуляции закрытия шейки, за счет чего в полости пузыря собирается жидкость.

Поэтому симпатические (задерживающие) нервные окончания в значительном количестве находятся в треугольнике органа мочевыделительной системы и шейке. На процесс выделения мочи симпатические волокна почти не оказывают влияния.

Роль чувствительных нервов

В состав тазовых нервов включены чувствительные нервные волокна, которые посылают сигналы о том, насколько растянулись стенки пузыря. Самые сильные из них исходят от заднего отдела уретрального канала. Собственно они и ответственны за появление рефлекса к опустошению полости мочевика.

Рефлекс парурии (мочеиспускания)

По мере того как мочевик наполняется, появляются быстрые колебания в виде реакции миоцитов на воздействие электрохимического импульса. Стимулирует рефлекторные сокращения активизация нервных окончаний растяжения отдела задней уретры. Нервные импульсы от рецепторов разносятся в крестцовые сегменты (корешки) дорсального мозга по тазовым нервам.

Рефлекс мочеиспускания представляет собой совокупность периодически повторяющихся процессов.

  1. По мере наполнения пузыря мочой возрастает давление.
  2. Сокращение пузыря приводит в действие растяжения.
  3. Поток пульсации нарастает и усиливает сокращения стенки мочевого пузыря.
  4. Импульсы от сокращений переносятся по тазовым нервам к корешкам спинного мозга, и ЦНС формирует позыв к парурии.
  5. Сокращения пузыря при мочеиспускании расслабляют детрузор, и давление стабилизируется.

Рефлекс парурии будет увеличиваться до тех пор, пока не произойдет акт испускания урины.

Нарушение нервной регуляции мочеиспускания

Сбои иннервации органа могут проявить себя в 3 случаях:

  1. Гиперрефлекторный пузырь. Моча не может накопиться даже до минимального объема и начинает сразу выделяться. Из-за этого человек ощущает учащенные позывы к мочеиспусканию, при этом количество испускаемой урины минимально. Данное нарушение является следствием серьезных проблем с ЦНС.
  2. Гипорефлекторность органа. Означает, что жидкость скапливается сверхнормы (до 1,5 л), при этом опустошение мочевого пузыря вызывает трудности. Гипорефлекторность может спровоцировать появление воспаления, развития инфекции в почках. Для данного вид нарушения иннервации характерно поражение крестцового отдела головного мозга.
  3. Арефлекторность. В этом случае человек не может контролировать процесс мочеиспускания, так как оно осуществляется самопроизвольно в момент предельного скопления урины в полости.

Все 3 случая обусловлены различными причинами. Самыми частыми являются:

  • черепно-мозговая травма;
  • болезни сердца;
  • заболевание сосудов;
  • новообразования в мозгу;
  • рассеянный склероз.

Распознать патологическое состояние исходя лишь из внешних признаков проблематично. Форма заболевания напрямую связана с зоной мозга, которая подверглась отклонениям.

Для обозначения нарушения деятельности накопителя урины из-за нервных нарушений, в медицинской практике был введен специальный термин – «нейрогенность пузыря». Разные типы поражений нервных путей по-своему воздействуют на вывод мочи из организма человека, что и будет рассмотрено далее.

Иннервация мочевого пузыря

Передачу импульсов обеспечивает вегетативная НС, дендриты и корешки Основную связь мочевого пузыря с ЦНС обеспечивают соматические нервы, соединенные друг с другом и образующие Тазовые нервы состоят из афферентных (чувствительных) и эфферентных (моторных) волокон. Сигналы о степени растяжения мочевика передаются по афферентным волокнам. Импульсы, исходящие от задней уретры, способствуют активации рефлексов, сориентированных на мочеиспускание.

Опорожнение мочевого пузыря может быть рефлекторным или произвольным. Безусловное мочеиспускание осуществляется благодаря нейронам симпатической и парасимпатической иннервации. За осмысленное мочеиспускание отвечают центростремительные единицы нервной ткани. При заполнении органа уриной повышается давление, возбужденные сенсоры посылают сигнал в дорсальный мозг, а далее в большие полушария.

Поражения мозга, нарушающие иннервацию

Нарушать иннервацию могут такие патологии мозга:

  1. Рассеянный склероз. Ведет к сбою функционирование боковых, задних столбцов шейного отдела спинного мозга. У 50% пациентов при этом выявлен факт непроизвольного испускания урины. Основные признаки развиваются со временем. Секвестрация межпозвонковой грыжи начальной стадии влечет за собой приостановку вывода урины, трудность опустошения органа. После проявляются признаки раздражения.
  2. Супраспинальные нарушения двигательных систем мозга. Поражают конкретно рефлекторную функцию мочеиспускания. Симптомы – энурез, учащенные позывы, в том числе и ночью. Но, поскольку координирование функционирования базовых мышц мочевика сохранено, то давление внутри него остается в пределах нормы, тем самым, исключая развитие урологических болезней.
  3. Периферический паралич. Препятствует рефлекторному сокращению мышц, что не дает мышце нижнего сфинктера самостоятельно расслабляться.
  4. Диабетическая нейропатия. Нарушает функционирование выталкивания урины из полости органа.
  5. Стеноз поясничного отдела позвоночного столба. Поражает систему мочеиспускания в зависимости от разновидности, уровня разрушительного процесса.
  6. Синдром конского хвоста. Может вызвать недержание из-за переполненности пузыря, а также приостановку вывода мочи из организма.
  7. Скрытый спинальный дизрафизм (ССД). Влечет за собой сбой рефлексии пузыря, поэтому контроль мочеиспускания человеку неподвластен. Выделение жидкости начинается самопроизвольно при переполненном жидкостью органе.

Варианты дисфункций при значительных повреждениях мозга

Последствия для мочевыделительной системы при полном поражении спинного мозга:

  1. Нарушенная деятельность надкрестцовых участков спинного мозга, вызванная новообразованием, воспалительным процессом, травмой. Вначале развивается гиперрефлексия мышечной оболочки органа (детрузора), после начинается самостоятельное сокращение мышц сфинктера и пузыря. В итоге давление в органе увеличивается, а объем жидкости на выходе скуден.
  2. Поражение деятельности крестцовых элементов спинного мозга по причине травмы, грыжи. Частота позывов уменьшается, затрудняется вывод мочи. Процесс мочевыделения становится для человека бесконтрольным. Самостоятельное выделение жидкости происходит при переполненности пузыря.

Влияние нарушения иннервации на мочевыводящие пути

При неправильной иннервации нарушается кровоснабжение органов мочевыводящих путей. Так, при нейрогенном мочевом пузыре часто присоединяется цистит, который может вызвать микроцист.

Микроцист – это уменьшение в размере мочевого пузыря из-за хронического воспаления. При микроцисте значительно нарушается функция мочевого пузыря. Микроцист является одним из наиболее сложных осложнений хронического цистита и нейрогенного мочевого пузыря.

При остатках мочи в мочевом пузыре повышается риск воспалительных заболеваний мочевыводящих путей. Если нейрогенный мочевой пузырь осложнился циститом, то это представляет опасность для здоровья и требует иногда оперативного вмешательства.

Диагностика

Диагностика заболевания берет свое начало с подробного опроса пациента. Далее могут быть использованы следующие методы:

  1. Больному предлагают несколько дней вести журнал мочеиспусканий, в котором будут отмечены время, объем употребляемой жидкости.
  2. Тщательное обследование органов мочевыделительной системы на присутствие инфекции, посредством взятия пробы урины.
  3. Исследование внутренних органов системы с помощью: УЗИ, МРТ, рентгена с предварительным введение контрастного средства. Такие способы необходимы для исключения симптомов воспалительного процесса, различных аномалий путей мочевыведения.
  4. Обследование нервной системы для установления (опровержения) патологического состояния головного, спинного мозга при помощи КТ, МРТ.

Не исключены случаи, когда обследование не может найти причину, тогда в заключении говорится о нейрогенном мочевом пузыре неопределенного происхождения.

Лечение

Лечение определяется характером поражения, его степенью и бывает:

  • медикаментозным;
  • хирургическим;
  • немедикаментозным.

Иннервация восстанавливается в полном объеме при применении разных методов лечения.

  1. Терапия для активизации всех отделов нервной системы с применением таких средств:
  • холиномиметики;
  • коферменты;
  • андреномиметики;
  • препараты: Ацеклидин, Цитрохром С, Изоптин.
  1. Метод электрической стимуляции мочевыделительной системы с целью активизации работы сфинктеров.
  2. Применение антидепрессантов, транквилизаторов для поддержки вегетативной регуляции.

Срочная госпитализация требуется при полном прекращении выделения урины. В таком случае до полного излечения для ее выведения используются катетеры. Иннервацию можно восстановить в полном объеме. В период лечения важен режим сна, прогулки, гимнастика.

Мочеотделительный процесс тесно связан с состоянием ЦНС. При нарушении нервных импульсов в одном из ее отделов может возникнуть иннервация мочевого пузыря. Важным является фактор обращения к врачу, своевременное диагностирование и терапия. Связь с ЦНС можно восстановить в полном объеме.

Трофическая функция нервов имеет меньшее значение для нормальной жизнедеятельности тканей, чем кровоснабжение, но в то же время нарушение иннервации может привести к развитию поверхностных некрозов — нейротрофических язв.

Особенность нейротрофических язв — резкое угнетение репаративных процессов. Во многом это связано с тем, что трудно устранить или хотя бы уменьшить влияние этиологического фактора (нарушенной иннервации).

Нейротрофические язвы могут образоваться при повреждении и заболеваниях спинного мозга (травма позвоночника, сирингомиелия), повреждёнии периферических нервов.

Гиперактивный вид нейрогенного органа накопления и выведения мочи

Данный тип развития недомогания нейрогенного мочевого пузыря влечет за собой нарушенную работу части нервной системы, которая расположена над мостом переднего отдела центральной нервной системы. В таком случае напряженность мышц мочевыделительной системы становится более интенсивной.

Врачи диагностируют такие явления как гиперрефлексия детрузора. Такой вид эксцесса иннервации мешковидного органа приводит к неконтролируемому мочеиспусканию, непроизвольное выделение мочи может начаться в любой неподходящий момент. Болезнь причиняет человеку тяжелые социальный и психологический дискомфорт.

При заболевании гиперактивным детрузором у больного моча не накапливается в полом органе, поэтому он вынужден посещать уборную много раз.

Диагностирование и своевременная терапия

Пациенту необходимо сдать общие анализы крови и мочи для выявления возможного воспалительного процесса. Также следует пройти ряд процедур для комплексного обследования мочевыводящих путей, таких как: УЗИ, уретроцитография, цитоскопия, урография, МРТ при необходимости и другие.

Для исследования неврологических отклонений могут назначить пройти обследование ЭЭГ, МРТ или назначить обследования при помощи других методик. Болезнь нейрогенного мочевого пузыря довольно часто излечивается. Главное вовремя обратится к специалисту. Из медикаментов вам могут быть назначены медикаменты, улучшающие циркуляцию крови, антибиотики, андреноблокаторы, холинолитики.

Гипоактивный тип нейрогенного мышечного пузыря

Это вид болезни начинает свое развитие под мостом головного мозга, в большинстве поражение происходит в крестцовой области. Такая дефективность нервной системы влечет не полные сокращения мышц нижних выводящих мочу или совершенное отсутствие необходимых сокращений. Такое течение болезни врачи диагностируют как арефлексия детрузора.

Пациенты просто не способны физиологически сходить нормально в туалет при заполненном органе. Они теряют чувствительность опустошенности мышечного органа, страдая от болей в мочеиспускательном канале. Некоторые не чувствуют позывов к мочеиспусканию, не могут контролировать круговую мышцу, которая служит для сужения либо замыкания мочевого протока.

Лечение функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря | #09/04

Лечение больных с функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря является насущной проблемой нейроурологии. Это связано с тем, что до настоящего времени не разработано эффективных и этиопатогенетически обоснованных методов лечения таких больных.

Выделяют нейрогенные, миогенные (миопатии) и психогенные (неврозы, шизофрения, истерия и др.) факторы, лежащие в основе функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря. Нейрогенные нарушения и повреждения — основная причина таких нарушений. В отсутствие причины функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря следует думать об идиопатических формах заболевания.

Согласно классификации Международного общества по удержанию мочи, функциональные нарушения опорожнения мочевого пузыря — это результат недостаточной функции мочевого пузыря, гиперактивности уретры или следствие комплексного воздействия обоих нарушений [1]. Недостаточная функция мочевого пузыря возникает вследствие снижения или отсутствия сократительной способности детрузора (арефлексия), которые встречаются при локализации повреждения или неврологического поражения в области фронтальных долей и моста головного мозга, сакрального отдела спинного мозга, при повреждении волокон конского хвоста, тазового сплетения и нервов мочевого пузыря, а также при рассеянном склерозе. Гиперактивность уретры — это следствие наружной детрузорно-сфинктерной диссинергии (ДСД) или нерасслабляющегося (спастического) поперечно-полосатого (п/п) сфинктера уретры, также может проявиться как вариант синдрома Фоулера у женщин. При этом наружная ДСД наблюдается при супрасакральном уровне поражения спинного мозга.

В литературе имеются лишь единичные сообщения о распространенности функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря. Так, P. Klarskov и соавт., оценивая обращаемость в лечебные учреждения Копенгагена, выявили, что ненейрогенные формы нарушения опорожнения мочевого пузыря встречаются в среднем у 7 женщин на 100 000 населения [2]. По данным T. Tammela и соавт., после оперативных вмешательств на органах брюшной полости нарушения опорожнения мочевого пузыря встречаются у 2,9 % пациентов, а после проктологических операций — у 25% больных [3]. Многие авторы считают данную проблему особенно значимой у неврологических больных.

Клиническим проявлением снижения сократительной способности детрузора и нерасслабляющегося п/п сфинктера уретры являются симптомы нарушения опорожнения мочевого пузыря, к которым относятся затрудненное мочеиспускание тонкой, вялой струей, прерывистое мочеиспускание, необходимость прилагать усилия и натуживаться, чтобы начать мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

При отсутствии сократительной способности детрузора в сочетании с паралитическим состоянием п/п сфинктера уретры больные опорожняют мочевой пузырь, искусственно увеличивая внутрибрюшное давление, что клинически проявляется мочеиспусканием слабой струей мочи. При отсутствии сократительной способности детрузора в сочетании со спастическим состоянием наружного сфинктера уретры в большинстве случаев самостоятельное мочеиспускание невозможно и отмечается хроническая задержка мочи.

Нерасслабляющийся п/п сфинктер уретры приводит к инфравезикальной обструкции с симптомами нарушения опорожнения мочевого пузыря.

Клинические проявления наружной ДСД (непроизвольное сокращение п/п сфинктера уретры во время мочеиспускания или непроизвольного сокращения детрузора) включают два вида симптомов, а именно: нарушения опорожнения и накопления мочи в мочевом пузыре. Последние включают учащенное и ургентное мочеиспускание нередко в сочетании с ургентным недержанием мочи и никтурией. Для наружной ДСД характерно неполное опорожнение мочевого пузыря и развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Таким образом, различные формы нарушения опорожнения мочевого пузыря могут иметь во многом сходную клиническую картину. В связи с этим правильная и своевременная диагностика функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря является залогом успешного лечения.

Диагностика функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря складывается из сбора жалоб и анамнеза, урологического и неврологического обследования, а также дополнительных методов обследования, среди которых основное место занимает уродинамическое исследование. На начальном этапе обследования обязательна оценка симптомов нижних мочевых путей на основании вопросника I-PSS (Internanional Prostate Symptom Score). Вопросник I-PSS был предложен для оценки нарушений акта мочеиспускания вследствие заболеваний предстательной железы, однако в настоящее время он с успехом применяется и в случаях проявления симптомов заболеваний нижних мочевых путей, вызванных различными факторами, в том числе и неврологического характера.

Для уточнения поведения детрузора и его сфинктеров в фазу опорожнения мочевого пузыря наиболее информативным методом исследования больных является комплексное уродинамическое исследование.

Уродинамическими признаками наружной ДСД, характерной для надкрестцовой локализации патологического процесса, особенно в шейном отделе спинного мозга, являются регистрируемые с помощью электромиографии во время мочеиспускания «всплески» сократительной активности п/п сфинктера уретры и мышц тазового дна. Сокращение мышц тазового дна затрудняет или полностью прерывает поток мочи. Для нерасслабляющегося сфинктера уретры характерно отсутствие снижения электромиографической активности п/п сфинктера уретры во время мочеиспускания. Снижение или отсутствие сократительной способности детрузора уродинамически проявляется отсутствием плавного повышения детрузорного давления в ходе цистометрии или отсутствием позыва к акту мочеиспускания.

Следует подчеркнуть, что только уродинамическое обследование дает возможность достоверно установить форму нарушения функции нижних мочевых путей, приводящих к нарушению опорожнения мочевого пузыря, и во многом определить выбор метода лечения.

Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, также как и экскреторная урография, позволяет уточнить анатомическое состояние верхних мочевых путей и количество остаточной мочи в мочевом пузыре. По количеству остаточной мочи в мочевом пузыре после акта мочеиспускания (в норме до 50 мл) можно косвенно судить о функциональном состоянии детрузора и наличии инфравезикальной обструкции.

В таблице перечислены методы лечения больных с функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря, из которых только медикаментозная терапия и дорзальная ризотомия с электростимуляцией передних корешков могут действительно считаться методами лечения, тогда как другие скорее являются способами опорожнения мочевого пузыря. При этом даже медикаментозная терапия во многом является симптоматическим методом лечения. Несмотря на это, назначение лекарственных средств представляет собой первый этап лечения больных с функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря. Выбор медикаментов зависит от вида нарушения функции нижних мочевых путей. Так, в случае нарушения сократительной способности детрузора применяют антихолинэстеразные средства и М-холиномиметики, а при гиперактивности уретры — центральные миорелаксанты и α-блокаторы.

У 22 больных со сниженной сократительной способностью детрузора использовали дистигмина бромид (убретид) в дозе 5 мг через день за 30 мин до завтрака в течение 2 мес. При этом через каждые 2 нед делали 7-дневный перерыв в приеме препарата. Механизм действия дистигмина бромида заключается в блокировании ацетилхолинэстеразы, что сопровождается увеличением концентрации ацетилхолина в синаптической щели и соответственно приводит к облегчению передачи нервного импульса.

У всех больных терапевтический эффект развивался в первую неделю приема препарата и выражался в снижении среднего балла I-PSS c 15,9 до 11,3, а количества остаточной мочи — с 82,6 до 54,3 мл. Субъективно пациенты отмечали усиление ощущения позыва и облегчение начала акта мочеиспускания.

Следует отметить, что до настоящего времени остается открытым вопрос о продолжительности лечения антихолинэстеразными средствами. По нашим данным, у 82% больных в разные сроки после окончания 2-месячного курса лечения отмечалось возобновление симптомов, потребовавшее повторного назначения препарата.

К сожалению, мы не накопили собственного опыта применения бетанехола у больных со сниженной сократительной способностью детрузора, так как данный препарат не зарегистрирован для клинического применения в нашей стране и соответственно отсутствует в аптечной сети. Механизм действия бетанехола аналогичен действию ацетилхолина на гладкие миоциты. Данные других авторов показывают, что бетанехол может применяться при лечении больных с легкой степенью нарушения сократительной способности детрузора [4, 5].

α1-адреноблокатор доксазозин (кардура) использовали в ходе лечения 30 больных с гиперактивностью уретры, в том числе 14 пациентов с наружной ДСД и 16 с нарушением произвольного расслабления п/п сфинктера уретры. Доксазозин назначали в дозе 2 мг/сут на ночь.

Через 6 мес средний балл по шкале I-PSS у больных с наружной ДСД снизился с 22,6 до 11,4, количество остаточной мочи уменьшилось с 92,6 до 32,4 мл, а максимальная скорость потока мочи увеличилась с 12,4 до 16,0 мл/сек.

Кроме того, через 6 мес у больных с нарушением произвольного расслабления п/п сфинктера уретры средний балл I-PSS снизился с 14,6 до 11,2, количество остаточной мочи — с 73,5 до 46,2 мл, а максимальная скорость потока мочи увеличилась с 15,7 до 18,4 мл/сек.

Баклофен и тизанидин (сирдалуд) являются центральными миорелаксантами. Они снижают возбуждение моторных нейронов и интернейронов и могут ингибировать передачу нервного импульса в спинном мозге, уменьшая спастичность п/п мышц. По нашим данным, после применения баклофена в дозе 20 мг/сут и тизанидина в дозе 4 мг/сут не было выявлено существенной динамики субъективных и объективных симптомов как у больных с наружной ДСД, так и у пациентов с нарушением расслабления п/п сфинктера уретры. Выраженная слабость мускулатуры конечностей на фоне приема этих препаратов не позволяет увеличивать дозу препаратов, что существенно ограничивает их применение в клинической практике.

Следует отметить, что медикаментозная терапия эффективна у больных с начальными и легкими формами нарушения опорожнения мочевого пузыря. Тем не менее ее целесообразно использовать в качестве первого этапа лечения. В случае недостаточной эффективности медикаментозной терапии необходимо искать новые пути решения проблемы адекватного опорожнения мочевого пузыря.

Предложенная Lapides и соавт. в 80-е гг. прошлого столетия интермиттирующая аутокатетеризация мочевого пузыря до настоящего времени остается одним из основных методов опорожнения мочевого пузыря [6]. Однако этот метод имеет ряд осложнений, к которым относятся инфекции нижних мочевых путей, стриктуры уретры и, самое главное, значительное снижение качества жизни. При невозможности выполнения (неврологические больные с тетраплегией, больные с ожирением) или отказе пациента от аутокатетеризации, у лиц с наружной ДСД и нерасслабляющимся сфинктером уретры, а также со сниженной сократительной способностью детрузора для адекватного опорожнения мочевого пузыря применяют в последние годы имплантацию специальных стентов (производства фирм Balton, Mentor, МедCил) и инъекции ботулинического токсина в зону п/п сфинктера уретры.

Рисунок 1. Временный уретральный стент

Временные уретральные стенты имеют форму цилиндра, выполненного из проволочной спирали толщиной 1,1 мм, изготовлены они на основе полимолочной и полигликоликовой кислот с различным периодом разрушения (от 3 до 9 мес) посредством гидролиза (рис. 1). Механические свойства и время разрушения временных стентов зависят от степени поляризации, места и формы зоны имплантации.

Мы имеем опыт применения временных уретральных стентов у семи мужчин с наружной ДСД и у четырех пациентов, у которых отсутствовала сократительная способность детрузора. Временный уретральный стент устанавливали при уретроцистоскопии таким образом, чтобы он «шинировал» как простатический, так и мембранозный отделы уретры. Такое положение стента обеспечивает адекватное опорожнение мочевого пузыря.

У всех больных отмечалось восстановление самостоятельного мочеиспускания сразу после имплантации уретрального стента. Пациенты с наружной ДСД осуществляли мочеиспускание по позыву, а больные с отсутствием сократительной способности детрузора с интервалом 4 ч (6 раз в сутки) с использованием приема Креда. По данным ультразвукового сканирования, через 10 нед после установки стента у больных с наружной ДСД не отмечалось остаточной мочи, а у больных с отсутствием сократительной способности детрузора среднее количество остаточной мочи составило 48 мл и зависело от адекватности выполнения приема Креда. Очень важно, что у больных с наружной ДСД было выявлено снижение максимального детрузорного давления во время мочеиспускания в среднем с 72 до 35 см вод. ст. (профилактика развития пузырно-мочеточникового рефлюкса).

Мы считаем, что временные уретральные стенты обеспечивают адекватное опорожнение мочевого пузыря и показаны тем больным с нарушением опорожнения мочевого пузыря, которым не может быть выполнена интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря или которые воздерживаются от нее по различным причинам. Временные стенты могут являться методом отбора больных для установки постоянных (металлических) стентов.

В последние годы в литературе появились сообщения об успешном использовании ботулинического токсина у больных с функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря. В нашей клинике ботулинический токсин применялся у 16 больных с нарушением опорожнения мочевого пузыря, в том числе у девяти с наружной ДСД, у трех с нерасслабляющимся п/п сфинктером уретры и у четырех с нарушением сократительной способности детрузора. Мы использовали ботулинический токсин типа А фармацевтической фирмы Allergan. Коммерческое название препарата — ботокс (Botox), он представляет собой лиофилизированный порошок белого цвета в вакуумных стеклянных флаконах объемом 10 мл, закрытых резиновой пробкой и герметичным алюминиевым затвором. В одном флаконе содержится 100 ЕД ботулинического токсина типа А.

Рисунок 2. Введение ботулинического токсина у мужчин

Механизм действия ботокса заключается в блокировании выброса ацетилхолина из пресинаптической мембраны в нервно-мышечном синапсе. Фармакологическим эффектом этого процесса является стойкая хемоденервация, а клиническим проявлением — расслабление мышечных структур.

Согласно рекомендациям фирмы-производителя, лиофилизированный порошок разводили 8 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида без консервантов (1 мл полученного раствора содержит 12,5 ЕД ботокса). Использовали трансперинеальную методику введения препарата. У мужчин под контролем указательного пальца, введенного в прямую кишку, специальную иглу с изоляционным покрытием вводили в точку, находящуюся на 2 см латеральнее и выше анального отверстия (рис. 2). У женщин иглу под контролем указательного пальца, введенного во влагалище, вводили в точку на 1 см латеральнее и выше наружного отверстия уретры на глубину 1,5–2,0 см (рис. 3). Во всех случаях положение иглы контролировали электромиографически по характерному звуку динамика электромиографа. В каждую точку вводили по 50 ЕД ботокса.

Рисунок 3. Введение ботулинического токсина у женщин

У всех больных через 10 дней после введения ботулинического токсина исчезла остаточная моча и было отмечено увеличение максимальной скорости потока мочи. Важно, что хемоденервация сфинктера уретры после инъекции ботокса у всех пациентов с нерасслабляющимся п/п сфинктером и наружной ДСД приводила к снижению детрузорного давления, а у больных с нарушением сократительной способности детрузора — к снижению максимального абдоминального давления, вызывающего выделение мочи из наружного отверстия уретры. Это наблюдение представляется крайне важным в отношении профилактики развития пузырно-мочеточникового рефлюкса и сохранения функциональной способности почек. Только у одного больного клинический эффект после инъекции ботокса продолжал сохраняться на протяжении 16 мес, остальным пациентам потребовались повторные инъекции препарата с периодичностью 3–8 мес.

В отдельных случаях, при выраженной инвалидизации больных с нарушением опорожнения мочевого пузыря, используют трансуретральную инцизию или резекцию наружного сфинктера уретры, дренируют мочевой пузырь постоянным уретральным катетером или выполняют цистостомию.

Таким образом, нарушение опорожнения мочевого пузыря может быть следствием различных форм дисфункции нижних мочевых путей. Требуются проведение комплексного уродинамического обследования для уточнения функционального состояния мочевого пузыря и его сфинктеров и выбор адекватного метода опорожнения мочевого пузыря. Отсутствие высокоэффективных и универсальных способов лечения больных с функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря диктует необходимость поиска новых методов терапии таких больных.


Г. Г. Кривобородов, доктор медицинских наук
М. Е. Школьников, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря: признаки, осложнения — Онлайн-диагностика

Медучреждения, в которые можно обратиться

Общее описание

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (НДМП) — это многообразные патологические изменения резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря, являющиеся следствием дизрегуляции мочеиспускания различного происхождения и разного уровня иннервации. Частота патологии — до 10%.

Известны следующие причины:

  • Недостаточная функция супраспинального торможения спинальных центров регуляции мочеиспускания дезонтогенетического генеза;
  • Миелодисплазия;
  • Асинхронное развитие регуляторных систем акта мочеиспускания;
  • Нарушение функционирования вегетативной системы;
  • Нарушения в нейроэндокринной регуляции;
  • Дизрегуляция рецепторной чувствительности;
  • Изменение биоэнергетики детрузора.

Мочевой пузырь является норморефлекторным, когда мочеиспускание происходит при нормальном возрастном объеме мочевого пузыря, гипорефлекторным, когда объем превышает возрастную норму, и гиперрефлекторным, когда объем меньше возрастной нормы.

НДМП сопровождается вторичным хроническим циститом (до 80%), пиелоненефритом (60%), часто осложняется двусторонним ПМР, который может привести к уретерогидронефрозу, рефлюкс-нефропатии, артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.

Симптомы нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Клинически гиперрефлекторный вариант проявляется поллакиурией, императивными позывами на мочеиспускание. Гипорефлекторный вариант характеризуется редкими мочеиспусканиями, ослаблением или отсутствием позыва на мочеиспускание, увеличенным объемом мочи при мочевыделении, инконтиненцией. Характер адаптации детрузора к возрастающему объему мочи позволяет выделить адаптированный и неадаптированный мочевой пузырь. Адаптация детрузора рассматривается как нормальная при несущественном увеличении внутрипузырного давления в фазу накопления. Нарушением адаптации считается непроизвольное сокращение детрузора при заполнении мочевого пузыря, ведущее к увеличению внутрипузырного давления выше 15 см водного столба. Есть и еще одна разновидность НДПМ, симптомы которой появляются при занятии больным вертикального положения, это так называемый постуральный мочевой пузырь. Чаще встречаются гиперрефлекторная (50%), гипорефлекторная (5%), постуральная (25-30%), неадаптированная (60-70%) НДМП.

Диагностика нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

С диагностической целью проводится регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий на протяжении 1-2 суток, сонография мочевого пузыря, урофлоуметрия с целью детекции объема и скорости мочеиспускания, цистоманометрия при естественном наполнении мочевого пузыря, ретроградная цистометрия в вертикальном и горизонтальном положении пациента, непрерывная профилометрия уретры. По показаниям проводят электромиографию мышц тазового дна и анального сфинктера, миелографию, КТ либо МРТ позвоночника.

Лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Лечение гиперрефлекторного неадаптированного мочевого пузыря направлено на увеличение эффективного объема мочевого пузыря и купирование незаторможенных сокращений детрузора в фазу накопления. С этой целью применяются антихолинергические средства. При нестабильности детрузора наиболее эффективен «Дриптан» («Оксибутин»), который назначается детям старше 5 лет при индивидуальном подборе дозы. Применяются антагонисты мускариновых рецепторов, ингибиторы простагландинов. С целью улучшения функционального состояния ЦНС показаны «Пикамилон» по 0,02 2-3 раза в день, «Пантогам». Для усиления действия медикаментов рекомендуется физиотерапия: теплолечение на мочевой пузырь, электрофорез с холинолитиками и спазмолитиками.

Лечение гипорефлекторного мочевого пузыря заключается, прежде всего, в обеспечении регулярного и эффективного опорожнения мочевого пузыря (принудительные мочеиспускания не реже одного раза в 2-3 часа). Из медиментозных средств наиболее эффективны М-холиномиметики. При гипорефлекторном мочевом пузыре происходит гипоксия и метаболические изменения в стенке мочевого пузыря, поэтому в лечение включаются цитохром С, гипербарическая оксигенация, коферментные формы витаминов группы B. Параллельно проводят физиотерапию: СМТ, ДДТ в ритме синкопа по стимулирующей методике, лазер на область мочевого пузыря или спинальные центры мочеиспускания, рефлексотерапия. При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение длительного времени, низкого градиента пузырно-уретрального давления возможно проведение хирургического лечения, заключающиегося в восстановлении гладкомышечного сфинктера уретры и создании или укреплении наружного жома из поперечнополосатой мускулатуры.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

  • Оксибутинина гидрохлорид (Дриптан) — препарат, снижающий тонус гладкой мускулатуры мочевыводящих путей. Режим дозирования: взрослым препарат назначают внутрь по 5 мг 2-3 раза/сут. Детям и лицам пожилого возраста рекомендованная доза составляет 5 мг 2 раза/сут.
  • Пантогам (ноотропный препарат с противосудорожным действием). Режим дозирования: принимается перорально по 0,025 мг 4 раза в день на протяжении 2-3 месяцев.
  • Дистигмина бромид (Убретид) — препарат, улучшающий нервно-мышечную передачу, повышает тонус мочевого пузыря. Режим дозирования: для приема внутрь — 5-10 мг 1 раз/сут.; в/м — 500 мкг 1 раз/сут. Длительность применения устанавливают индивидуально.
  • Неостигмина метилсульфат (Прозерин) — препарат, улучшающий нервно-мышечную передачу, повышает тонус мочевого пузыря. Режим дозирования: внутрь взрослым — по 10-15 мг 2-3 раза/сут.; п/к — 1-2 мг 1-2 раза/сут. Внутрь детям до 10 лет — по 1 мг/сут. на 1 год жизни; для детей старше 10 лет максимальная доза составляет 10 мг. П/к доза рассчитывается по 50 мкг на 1 год жизни, но не более 375 мкг на одну инъекцию. Максимальные дозы: для взрослых при приеме внутрь разовая доза составляет 15 мг, суточная — 50 мг; при п/к введении разовая доза — 2 мг, суточная — 6 мг.
  • Пикамилон (ноотропный препарат, снижает гипоксию детрузора). Режим дозирования: принимать внутрь из расчета 5 мг/кг 2-3 раза в сутки на протяжении 1 месяца.

Рекомендации при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Рекомендуются консультации педиатра, невролога, уролога.

Заболеваемость (на 100 000 человек)

МужчиныЖенщины
Возраст,
лет
0-11-33-1414-2525-4040-6060 +0-11-33-1414-2525-4040-6060 +
Кол-во
заболевших
0.10.51.566670.10.51.56667

Что нужно пройти при подозрении на заболевание

  • 1. Компьютерная томография (КТ) или Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Симптомы

Что такое детрузор мочевого пузыря

Мочевой пузырь - жизненно важный орган. Его болезнь сильно влияет на состояние пациента и всегда доставляет сильный дискомфорт. Чтобы не запустить болезнь, каждому человеку нужно немного разобраться в строении и функциях мочевыделительной системы. Это позволит отличить патологию от нормы и вовремя начать лечение.

Что такое мочевыводящая система

Образование мочи происходит в почках. Кровь фильтруется через стенки сосудов, отдавая вредные и просто ненужные элементы.Затем моча попадает в мочеточники и стекает в мочевой пузырь.

Последний периодически собирает и выводит продукты обмена - мочу.

Если разобрать стену «Кумулятивная власть», то мы увидим, что она состоит из нескольких слоев:

  1. Верхний (защитный).
  2. Средний - состоит из гладких мышц.
  3. Внутренний - представлен слизистым эпителием.

На стенке складок образуется слизистый шарик, который постепенно распрямляется по мере поступления мочи в мочевой пузырь.Но складок нет по всему телу, их нет внизу. За счет этого образуется гладкий пузырный треугольник.

Детрузор мочевого пузыря - средний слой его стенки, он состоит из 3-х шариков гладких мышц. Экстерьер и интерьер образованы из продольных волокон, а в среднем из круглых. Это дает возможность различных сокращений стенок тела.

Как происходит выведение с мочой

Выведение мочи из мочевого пузыря регулируется двумя разными отделами нервной системы - симпатическим и парасимпатическим.Когда в середине появляется достаточное количество мочи и стенки начинают растягиваться, повышается внутрипузырное давление и расправляются складки на слизистой оболочке. Как следствие, возбуждающие рецепторы, которые посылают сигнал в мозг и формируют потребность опорожнения мочевого пузыря.

Анатомические особенности мочевыделительной системы

Как только в центральную нервную систему поступает сигнал от нервных волокон, человек может временно задерживать мочу в мочевом пузыре. Но это происходит только в том случае, если детрузор абсолютно здоров и его регуляция не нарушена.

Когда мозг получает разрешение на мочу, мышцы тела и сфинктеров уретры расслабляются. Происходит акт мочеиспускания.
Когда моча выходит из мочевого пузыря и попадает в уретру, детрузор переходит в стадию расслабления. Процесс идет по кругу. Чтобы начали поступать первые сигналы о наполнении мочевого пузыря, детрузор должен растянуть не менее 100–150 мл мочи.

Накопление мочи в туалете хочется все сильнее и сильнее, а когда его объем превышает 300 мл, сдержать практически невозможно.

Почему неисправен детрузор

Причины, которые могут спровоцировать патологии, разделены на две большие группы:

  1. Нейрогенные - возникают при нарушениях иннервации и заболеваниях нервной системы (болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, механические повреждения спинного или головного мозга).
  2. Без влияния на иннервацию гораздо реже развиваются нейрогенные и преимущественно в преклонном возрасте (атония стенки мочевого пузыря, патология кровообращения, опухолевые процессы в организме или поблизости).
Как определить причину

Сначала врачу нужны подробности, чтобы собрать анамнез заболевания, выслушать жалобы. Важно знать, был ли пациент в последний раз на холодах, не испытывал ли сильного стресса или испуга. Также необходимо узнать о любых ранее определенных заболеваниях, особенно мочеполовой и нервной системы.

После разговора с врачом пациенты получают направления на обследование. Для начала проводят общее исследование крови и анализов мочи, а также УЗИ внутренних органов.Эти тесты помогают исключить патологию мочевого пузыря или почек воспалительного характера, нефролитиаз, узнать о возможных анатомических особенностях органов.
Определить наличие патологического состояния поможет квалифицированный специалист

Если после вышеперечисленных анализов диагноз остается под вопросом, прибегают к более сложным методам обследования:

  1. Цистометрия - выполняется с помощью катетеризации мочевого пузыря. Через специальную трубку корпус заполняется жидкостью или газом, чаще всего физиологическим раствором.Определите максимальный объем мочевого пузыря и давление в теле при различной загруженности.
  2. Урофлоуметрия - полностью безопасный, неинвазивный метод исследования. Пациенту просто нужно помочиться в специальный контейнер. Позволяет определить, как быстро и какой объем жидкости был отделен.
  3. Профилометрия - это процедура, которая назначается для определения давления в уретре и исследования функций сфинктера. Система трубок вводится в уретру, а затем постепенно выводится.При этом специальное устройство удерживает давление мышц уретры.
Патология детрузора

К сожалению, наше тело со временем изнашивается, мочевой пузырь не исключение.

Нарушение его функций может быть двух видов:

  1. Гипорефлективность - в этом случае для возбуждения рецепторов в мочевом пузыре необходимо большое количество мочи. Во время мочеиспускания мышцы достаточно сокращаются. В результате жидкость течет слабым давлением, и пациенты жалуются на чувство неполного опорожнения.
  2. Гиперотражение: в этом случае возбудимость органа сильно повышена. Для возникновения пульса, который идет в мозг, достаточно небольшое количество мочи. Пациенты с этой проблемой будут говорить об очень частом мочеиспускании, но небольшими порциями. В особо тяжелых случаях выдерживает буквально пару капель за одно действие.

Бывает так, что детрузор в отличном состоянии, но мужчина не может помочиться. Чаще всего это связано с нарушениями в нервной системе - формированием нерегулярного пульса, неспособностью мозга получать информацию.Также причиной может быть спазм сфинктера, который закрывает просвет уретры и позволяет мочи выйти наружу.

Если в пузыре накапливается слишком много мочи, детрузор самостоятельно сокращается и происходит непроизвольное мочеиспускание.

Состояние гиперактивности приводит к недержанию мочи

Лечение болезней

В связи с тем, что причин нарушения функции мочеиспускания огромное количество, самостоятельно ставить диагноз не нужно.Оптимальный вариант - обратиться к врачу, который проведет осмотр и отправит на дополнительное обследование. Зная триггерные факторы, специалист сможет назначить правильное и адекватное лечение.

Нейрогенные патологии в первую очередь поражают центральную нервную систему и нервные волокна. В зависимости от симптомов пациентам назначают успокаивающее или стимулирующее средство.

При чрезмерном возбуждении выбор падает на:

  • к препаратам, вызывающим расслабление детрузора - Циботин, Триптан;
  • спазмолитическое средство - Дротаверин, Папаверин, но-шпа;
  • физиотерапевтических методов лечения.

В случае нарушения функции гипорефлексии необходимо назначить препараты, уменьшающие действие ацетилхолина (неостигмин).

Зная, что такое детрузор мочевого пузыря и немного разбираясь в его особенностях, мужчина никогда не пропускает патологию. Главное - внимательно относиться к себе и стараться своевременно проходить профилактические осмотры в поликлиниках.

Просмотры сообщений: 1,456

.

Frontiers | Тестостерон изменяет изменения в мышцах детрузора после частичной обструкции выходного отверстия мочевого пузыря у молодых мышей

Введение

Клапаны задней уретры (PUV) - наиболее частая врожденная причина обструкции выходного отверстия мочевого пузыря у детей (1). Несмотря на то, что уровень смертности от КУВ значительно улучшился при современном медицинском лечении, обструктивная уропатия по-прежнему остается значительным источником заболеваемости во взрослом возрасте (2). До 80% детей с ПУВ проявляют симптомы недержания мочи и инфекций мочевыводящих путей (3).Кроме того, до 50% детей с ПУВ развиваются почечной недостаточности, причем обструктивная уропатия является наиболее частой врожденной причиной трансплантации почки (4). Закрытые створки клапана хирургически лечат вскоре после рождения; однако у детей с PUV на протяжении всей жизни разовьется изменчивость функции мочевого пузыря. Было продемонстрировано, что ухудшение состояния мочевого пузыря часто происходит после полового созревания, при этом возрастает потребность в чистой периодической катетеризации (5).

Исследования с использованием различных животных моделей продемонстрировали гормональную чувствительность мочевого пузыря.В частности, было показано, что замена тестостерона увеличивает массу гладких мышц и соотношение гладких мышц к коллагену у орхиэктомированных крыс (6). Была изучена модель частичной обструкции выходного отверстия мочевого пузыря у самцов мышей, и было показано, что она вызывает гипертрофию детрузора мочевого пузыря (7). Было показано, что тестостерон увеличивает фиброз детрузора в ответ на ишемию-реперфузионное повреждение у кастрированных кроликов (8). Однако на сегодняшний день влияние гормональных манипуляций на реакцию мочевого пузыря самцов мышей на повреждение, вызванное обструкцией, еще не изучено.Таким образом, мы предполагаем, что тестостерон участвует в дезадаптивных фиброзных изменениях, которые возникают после обструкции выходного отверстия мочевого пузыря.

Материалы и методы

Частичная закупорка выходного отверстия мочевого пузыря у мышей Модель

Все хирургические процедуры были одобрены Комитетом по уходу за животными и их использованию Детского научно-исследовательского института Стэнли Манна. Восемь-десятинедельных мышей-самцов CD1 (Charles River Labs, Чикаго, Иллинойс, США) содержали в отдельных клетках, чтобы избежать изменений уровня тестостерона, вызванных групповым содержанием.Мышей анестезировали 3% изофлураном и помещали на спину. Нижняя часть живота была выбрита и обработана раствором провидон-йода. Убедившись в удовлетворительном введении анестезии, был сделан разрез кожи по средней линии нижней части живота и проведен через брюшную стенку. Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря выполнялась аналогично предыдущему отчету, но с некоторыми отличиями (частичная непроходимость или группа ПО) (7). Обратите внимание, что частичная непроходимость обычно обозначается как «pBOO», однако мы будем называть хирургическую и экспериментальную группу PO.При тракции мочевого пузыря снизу вверх производилась тупая диссекция вокруг шейки мочевого пузыря (проксимальнее простаты у самцов мышей), иногда втягивая мочевой пузырь каудально, чтобы гарантировать, что диссекция проходит впереди мочеточников. Затем на шейку мочевого пузыря накладывали полипропиленовый шов 7-0 и завязывали иглой 23-го размера, помещенной рядом с уретрой. Затем иглу удалили. Если животных-самцов кастрировали (кастрированная частичная непроходимость или CPO), одновременно из разреза брюшной полости выводили семенники, перевязывали семенные канатики полипропиленовыми швами 6-0 и резко разделяли.Затем брюшную стенку и кожу по отдельности зашивали полиглактиновыми швами 5-0 прерывистым способом. Имитация животных подвергалась идентичной процедуре вплоть до мобилизации мочевого пузыря. Животным давали выздороветь при условии растворения карпрофена в питьевой воде и умерщвляли через 1 или 4 недели после функциональных исследований, описанных ниже. После умерщвления вывихом шейного отдела позвоночника под изофлурановой анестезией животных взвешивали и вырезали мочевые пузыри на уровне лигатуры.Каждый мочевой пузырь опорожняли от мочи, а затем отдельно взвешивали для 12 фиктивных, 17 PO, 11 CPO и 11 CPOT мышей.

Введение тестостерона

Ципионат тестостерона вводили кастрированной группе с частичной обструкцией во время кастрации и еженедельно после операции в дозе 10 мг / кг (кастрированная группа с частичной обструкцией тестостерона или группа CPOT). У мышей, которым вводили замену тестостерона, кровь брали во время умерщвления и отправляли на коммерческий анализ тестостерона, чтобы убедиться, что они получали адекватную замену (Antech Diagnostics, Irvine, CA, USA).

Пятно на бумаге (VSOP)

VSOP выполняли утром 1, 7 и 28 послеоперационного дня для каждой мыши. Мышей содержали в клетках для метаболизма с фильтровальной бумагой Whatman в течение 2 часов и предоставляли неограниченный доступ к пище и воде. Были отображены листы фильтровальной бумаги. Регистрировали количество и структуру пустот и измеряли площадь каждого окрашивающего пятна с помощью ImageJ (Национальные институты здравоохранения, Бетесда, Мэриленд, США). Используя стандартную кривую, созданную на основе пятен при мочеиспускании из известных объемов мочи, площадь пятна была преобразована в объем выделения.Был проанализирован максимальный выделенный объем.

Гистологический анализ

Мочевые пузыри фиксировали в 10% (мас. / Об.) Формалине (Sigma) на 24 часа, заливали парафином и разрезали поперечно шейкой мочевого пузыря вниз, чтобы получить срезы 4 мкм. Срезы от 4 фиктивных, 4 PO, 4 CPO и 4 CPOT мышей окрашивали трихромом Массона. Срезы получали с 10-кратным и 40-кратным увеличением с использованием вертикального микроскопа Leica, подключенного к камере, и изображения сохраняли в цифровом виде с помощью OpenLab для Mac. Отношение Col / SM количественно определяли с помощью Adobe Photoshop, как описано ранее, и усредняли по четырем 40-кратным сечениям на мочевой пузырь.Для иммуноокрашивания мочевые пузыри фиксировали в 4% (мас. / Об.) Формальдегиде, изготовленном из параформальдегида (EM Sciences), в течение ночи. Ткань промывали DPBS и последовательно уравновешивали 20% (мас. / Об.) И 30% (мас. / Об.) Сахарозой (Sigma) в DPBS. Ткани замораживали в отрывных формах, содержащих OCT (Tissue Tech), в бане с изопентаном с сухим льдом (Sigma).

Иммунофлуоресцентные антитела

Использовали фиксированные мочевые пузыри от 3 фиктивных, 3 PO, 3 CPO и 3 CPOT мышей. Для всех экспериментов вырезали срезы размером 10 мкм.Срезы дважды промывали PBS, инкубировали в течение 5 минут при комнатной температуре в PBS + 0,1% твин (PBT) и блокировали в течение 30 минут при комнатной температуре 10% ослиной сывороткой в ​​PBT. Миозин гладких мышц (SMM) был обнаружен таким же образом с использованием кроличьего миозина против гладких мышц (Biomedical Technologies, 1: 100) в сочетании с ослиным вторичным антителом против кролика Alexa Fluor 546 (Life Technologies, 1: 400).

Статистический анализ

групп сравнивали с использованием ANOVA с апостериорным анализом Стьюдента – Ньюмана – Кеулса.Результаты с P <0,05 считались значимыми. SPSS v22.0 использовался для статистического анализа. Планки погрешностей на рисунках отражают SEM.

Результаты

PO приводит к функциональным изменениям, определенным с помощью уродинамических исследований, и мочеиспускания на бумаге

Частичная обструкция выходного отверстия мочевого пузыря была выполнена на самцах мышей CD-1 и сравнивалась с двумя группами: самцы мышей, перенесшие фиктивную операцию, и самцы мышей, перенесших частичную обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря с кастрацией. Мы измерили уровень тестостерона в сыворотке у кастрированных мышей и обнаружили, что уровень снизился до (<20 пг / дл) в течение 24 часов после орхиэктомии.Влияние обструкции на функцию мочевого пузыря определяли с использованием уродинамических исследований в этих трех группах. Рисунок 1A демонстрирует повышенное пиковое давление мочеиспускания через 1 неделю после обструкции у мышей PO и CPO по сравнению с мышами, имитирующими фиктивную операцию. Репрезентативные уродинамические записи также демонстрируют нестабильность через 1 неделю у мышей PO и CPO (рис. 1C). VSOP, выполненный через 1 неделю после обструкции, отражает эффект обструкции на мышей PO и CPO, который не наблюдается у мышей, подвергшихся ложной хирургии (рисунки 1B, D).Таким образом, наша модель PO оказала значительное функциональное влияние на мочеиспускание у мышей PO и CPO через 1 неделю после операции.

Рисунок 1 . Цистометрия (A) и средний максимальный объем мочеиспускания (B) у мышей через 1 неделю после перорального введения. Столбцы (слева направо) Sham, PO, CPO. (C) Репрезентативные записи цистометрического анализа. (D) Типичные изображения пятен мочеиспускания на ватманской бумаге, помещенной под мышей на 2 часа, как визуализировано с помощью ультрафиолетового изображения.Планки погрешностей - SEM. Статистическая значимость ( P <0,05) указана над столбцами звездочкой.

Хотя обструкция у мышей CPO была продемонстрирована через 1 неделю, эффекты обструкции исчезли через 4 недели. VSOP, проведенный через 4 недели после обструкции, демонстрирует, что у мышей PO есть постоянные модели обструктивного мочеиспускания с меньшими максимальными объемами мочеиспускания, чем у мышей CPO. В то же время у мышей CPO восстанавливаются максимальные объемы мочеиспускания, как у мышей с ложной операцией (Рисунки 3A – C).Общая картина VSOP мышей CPO вернулась к норме, в то время как мыши PO продолжают демонстрировать нескромное распыление мочи, указывающее на потерю контроля над мочевым пузырем.

Ремоделирование мочевого пузыря после заказа на поставку изменено кастрацией

Мы обнаружили, что влияние на функцию мочевого пузыря коррелировало с макроскопическими изменениями в мочевом пузыре мышей PO и CPO. Во время умерщвления мышей через 4 недели после перорального введения мнимые мочевые пузыри казались нормальными по размеру, но мочевые пузыри при пероральном и церебральном яичках были сильно увеличены (рисунки 2A, C – E).После рассечения мочевого пузыря дистальнее лигатуры шейки мочевого пузыря выделяли мочу и взвешивали. Здесь мы обнаружили увеличенный вес мочевого пузыря у мышей PO по сравнению с мышами, подвергшимися фиктивной хирургии, и мышам CPO. Мыши CPO не демонстрировали увеличения веса по сравнению с мышами, подвергшимися фиктивной хирургии (рис. 2В). Гистологическую оценку мочевого пузыря этих мышей проводили с окрашиванием H&E и сравнивали площадь, окружность и толщину мочевого пузыря. Как CPO, так и PO мыши продемонстрировали увеличенную площадь и окружность по сравнению с мышами с ложной операцией, что отражает изменения от повышенного давления в мочевом пузыре после PO (рисунки 2F, H).Однако увеличение толщины мочевого пузыря наблюдалось только у мышей PO (рис. 2G). Это коррелировало с более низким весом мочевого пузыря у мышей CPO, предполагая, что увеличение размера мочевого пузыря в первую очередь связано с «растяжением» мышцы мочевого пузыря, а не с истинной гипертрофией или гиперплазией мышц мочевого пузыря.

Рисунок 2 . Анатомия мочевого пузыря и толщина стенки после перорального введения через 1 неделю. (A) Фотографии удаления мочевого пузыря у мышей. (B) Столбчатая диаграмма, показывающая соотношение веса мочевого пузыря (мг) к массе тела (г) у мышей Sham, PO и CPO. (C – E) Изображения окрашенных H&E срезов мочевого пузыря мышей Sham (C) , PO (D) и CPO (E) . (F) Столбчатая диаграмма, показывающая среднюю общую площадь сечений из ложных, PO и CPO пузырей. (G) Гистограмма, показывающая среднюю толщину стенки мочевого пузыря в имитационных, PO и CPO-пузырях. (H) Столбчатая диаграмма, показывающая среднюю окружность срезов мочевого пузыря мышей Sham, PO и CPO. Планки погрешностей - SEM. Статистическая значимость указана над столбцами звездочкой (* P <0.05, ** P <0,01).

Рисунок 3 . Цистометрия (A) и средний максимальный объем мочеиспускания (B) через 4 недели после имитации или перорального введения. (C) Репрезентативные изображения пятен при мочеиспускании у мышей Sham, PO или CPO через 1 и 4 недели после операции. Планки погрешностей - SEM. Статистическая значимость указана над столбиками со звездочками (** P <0,01). NS указывает, что разница не была статистически значимой.

Фиброз мочевого пузыря усиливается после частичной обструкции выходного отверстия мочевого пузыря

Для того, чтобы выяснить, было ли увеличение массы мочевого пузыря и толщины его стенки исключительно из-за мышечной гипертрофии / гиперплазии или был ли задействован компонент фиброза, через 4 недели после обструкции было выполнено гистологическое исследование фиктивных мочевых пузырей, мышей PO и CPO. .Это было сделано с использованием как окрашивания трихромом по Массону, так и иммунофлуоресценции, специфичной для маркеров фиброза (рис. 4). Как и ожидалось, у мышей PO после обструкции мочевого пузыря было обнаружено повышенное соотношение Col / SM. При кастрации повышенного отношения Col / SM больше не было (рис. 4B). Хотя объем просвета мочевого пузыря был увеличен у мышей CPO, мышечный слой не демонстрировал гипертрофии, о чем свидетельствует такая же толщина стенки мочевого пузыря, как у мышей, подвергшихся ложной хирургии. Кроме того, оценка специфических маркеров фиброза виментин, Col1α1 и FSP-1 с помощью иммунофлуоресценции продемонстрировала повышенную экспрессию у мышей PO по сравнению с фиктивными мышами с соответствующим снижением экспрессии у мышей CPO.Похоже, что кастрация создает условия, при которых происходит нефиброзное ремоделирование мочевого пузыря, что свидетельствует о потенциальной роли тестостерона, в частности, в опосредовании фиброзной реакции на повреждение мочевого пузыря.

Рисунок 4 . Наличие фиброзных белков в стенке мочевого пузыря после перорального введения. (A) Столбчатая диаграмма, показывающая средний процент флуоресценции площади для Col1α1. Значимость обозначается *** P <0,001 или **** P <0,0001. (B) Гистограмма, показывающая соотношение Col / SM в имитационных, PO и CPO пузырях.Значимость обозначена * P <0,05. (C) Типичные изображения иммунофлуоресценции для виментина, Col1α1, FSP-1 и трихрома Массона. Окраска антител имеет красный цвет, а контрастное окрашивание DAPI - синий. Ряды панелей - это секции сверху вниз) Sham, PO и CPO. Слева указаны ряды. Полоса увеличения в верхней левой панели составляет 100 мкм и представляет собой увеличение для всех панелей.

Введение экзогенного тестостерона обращает положительные эффекты кастрации после частичной обструкции выходного отверстия мочевого пузыря

Мы показали, что кастрация в условиях РО будет ослаблять пост-обструктивное ремоделирование в отношении гипертрофии / гиперплазии мочевого пузыря и фиброза.Чтобы продемонстрировать, что это тестостерон-специфический ответ, после кастрации группа мышей подверглась пероральному введению и добавлению тестостерона. Здесь мы использовали либо тестостерон, либо его восстановленный дигидротестостерон (ДГТ). ДГТ имеет в 10 раз большее сродство к рецепторам андрогенов по сравнению с тестостероном и не может ароматизироваться с эстрогеном, что снижает вероятность того, что изменения, происходящие от добавок тестостерона, связаны с повышением уровня эстрогена. Максимальные объемы мочеиспускания, определенные с помощью VSOP, были значительно ниже у мышей CPO плюс тестостерон (CPOT) или CPO плюс DHT (CPOD) по сравнению с мышами CPO (рис. 5A).Макроскопические и микроскопические изменения, наблюдаемые у мышей PO (но не мышей CPO), снова проявились в мочевых пузырях CPOT и CPOD. Вес мочевого пузыря был значительно увеличен у мышей CPOT и CPOD по сравнению с мышами CPO (рис. 5B). Мочевые пузыри CPOT и CPOD также имели повышенное соотношение Col / SM по сравнению с CPO (рис. 5D). Маркеры фиброза также были увеличены в CPOT и CPOD по сравнению с мочевым пузырем CPO, как и реакция на окрашивание трихромом Массона (Фигуры 5C, E). Эти результаты демонстрируют, что экзогенная замена тестостерона у кастрированных мышей-самцов полностью восстанавливала патологические эффекты обструкции мочевого пузыря.В целом, эффекты кастрации и замещения тестостерона убедительно подтверждают роль мужских андрогенов в патогенезе обструкции мочевого пузыря.

Рисунок 5 . Эффекты приема тестостерона у кастрированных мышей. Гистограммы, показывающие средний максимальный объем мочеиспускания (A) , отношение массы мочевого пузыря к массе тела (B) , иммуноокрашивание на Col1α1 (C) и соотношение Col / SM (D). (E) Репрезентативные изображения окрашивания VSOP, трихрома Массона, виментина, Col1α1 и FSP-1 у мышей CPO, CPOT и CPOD.Статистическая значимость обозначена * P <0,05, ** P <0,01, *** P <0,001 или **** P <0,0001.

Обсуждение

Мальчикам, родившимся с КУВ, вскоре после родов проводят хирургическое удаление обструктивных створок. Однако, несмотря на уменьшение обструкции выходного отверстия мочевого пузыря у этих детей, многие пациенты с ПУВ прогрессируют до ухудшения состояния мочевого пузыря, требующего чистой периодической катетеризации для адекватного опорожнения мочевого пузыря (3).Эти изменения часто наблюдались после полового созревания. Клинические изменения у пациентов с резецированными клапанами ранее связывались с физиологическими изменениями, связанными с подростковым возрастом, такими как повышенная фильтрация мочи, а не с гормональными изменениями (1, 5, 9). Однако наши результаты показывают, что андрогены могут играть более важную роль, чем считалось ранее. Мы обнаружили, что присутствие или отсутствие андрогена специфически влияет на клеточные изменения, которые происходят после обструкции, в частности на фиброз.

Информация из исследований, в которых тестостерон добавлялся пациентам с заболеваниями нижних мочевых путей, может дать представление о влиянии андрогенов на заболевание мочевого пузыря. Эти данные относительно немногочисленны, в основном они получены из ретроспективных или проспективных наблюдательных исследований и исследований, в которых тестостерон вводили гипогонадным или эугонадным мужчинам. Однако эти исследования показывают, что прием тестостерона не ухудшает СНМП (10, 11). В частности, многочисленные исследования продемонстрировали улучшение баллов по шкале IPSS у мужчин, получавших андрогенные добавки, хотя многие из них специально не изучали мужчин с известной обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря, а скорее включали когорту, получавшую добавку тестостерона и имевшую различную степень СНМП на исходном уровне.В одно исследование были исключены пациенты с известной обструкцией шейки мочевого пузыря. Корициадис и др. специально сравнили симптомы и уродинамические параметры в исследованиях давления-потока у гипогонадных и эугонадальных мужчин и обнаружили, что уровень тестостерона в сыворотке отрицательно коррелирует с давлением детрузора при максимальном потоке, но не IPSS или любыми другими уродинамическими параметрами (12).

Влияние тестостерона на детрузорную мышцу мочевого пузыря также изучалось на животных моделях. Тек и его коллеги обнаружили, что добавление тестостерона хирургически кастрированным крысам приводит к снижению соотношения коллагена и гладких мышц и увеличению цистометрической емкости (13).Shortliffe et al. (14) обнаружили, что замещение тестостерона у хирургически кастрированных крыс также было связано с увеличением гладких мышц мочевого пузыря, а также с увеличением массы мочевого пузыря (14). В совокупности эти исследования показывают, что у беспрепятственных крыс тестостерон стимулирует рост гладких мышц детрузора через все еще неясный механизм. В модели повреждения мочевого пузыря ишемией-реперфузией у кроликов-самцов Chuang et al. продемонстрировали, что кастрация является защитной, уменьшая фиброз мочевого пузыря и снижая экспрессию различных маркеров, связанных с фиброзом (8).Добавление тестостерона этим кастрированным кроликам привело к усилению фиброза детрузора после повреждения мочевого пузыря. Наши результаты отражают эти результаты и представляют собой первое исследование влияния тестостерона на реакцию на повреждение мочевого пузыря от ПО у молодых мышей.

В то же время малочисленность данных в литературе удивила нас нашими первоначальными результатами. Одно из потенциальных опасений, которое у нас было, заключалось в том, что у мышей не было достаточного препятствия и что наши результаты на кастрированных мышах представляли группу, в которой препятствия просто не возникали.В конце концов, мы знаем, что это неправда, потому что мочевые пузыри в группе CPO изначально имели пятна от мочеиспускания, как и группа с закупоркой, имели аномальное давление по данным цистометрии и имели реконструированные мочевые пузыри. Фактически, мочевые пузыри мышей CPO сильно отличались от фиктивных, что указывает на то, что операция PO произвела глубокий эффект. Наша интерпретация этих результатов заключается в том, что в течение нескольких часов после операции давление в стенке мочевого пузыря увеличивается и что у нормальных мышей коллагены и другие элементы жесткости создаются для предотвращения разрыва мочевого пузыря в брюшную полость.В мочевых пузырях мышей CPO было очень мало отложений коллагена в детрузорной мышце, но в то же время они стали очень большими с тонкими стенками. Возможно, что при нарушении фиброзной реакции в мочевом пузыре высокого давления он растягивается, чтобы вместить накопившуюся мочу. Это типично для того, что мы наблюдали в мочевых пузырях с ХПН, но не в ПО и СРТ. Таким образом, мы предполагаем, что роль тестостерона может заключаться в опосредовании фиброза стенки мочевого пузыря.

Хотя в нашей работе специально использовалась модель мочевого пузыря для определения роли тестостерона в фиброзе мышц в ответ на повреждение гладкой мускулатуры, мы считаем, что это исследование окажется важным при многих процессах фиброзных заболеваний, связанных с полом.Фактически, это было подтверждено несколькими исследованиями в литературе. Cho et al. продемонстрировали, что орхиэктомия ослабляет фиброз почек, наблюдаемый после обструкции мочеточника. В модели односторонней обструкции мочеточника на мышах почки мышей-самцов продемонстрировали повышенную экспрессию альфа-SMA и отложение коллагена (15). Подобно нашей модели обструкции мочевого пузыря, этот фиброзный ответ был минимизирован, если сопутствующая орхиэктомия выполнялась с обструкцией мочеточника. Аналогичные результаты были получены на мышиной модели сердечного фиброза, вызванного перегрузкой давлением.Здесь фиброзные изменения в левом желудочке были купированы орхиэктомией. Это включало притупление сигнального пути TGFβ, который, как известно, важен для стимуляции дифференцировки миофибробластов (16). Возрастной кардиальный и почечный фиброз также был уменьшен орхиэктомией у самцов мышей (17). Кроме того, в исследовании Чжу и его коллег, рецептор андрогена на клетках гладких мышц сосудов был вовлечен в стимулируемую тестостероном кальцификацию гладких мышц. При использовании гладкомышечных клеток сосудов, полученных от мышей с нокаутом специфических для гладких мышц андрогенных рецепторов, кальцификация была притуплена в ответ на лечение тестостероном по сравнению с гладкомышечными клетками дикого типа (18).Таким образом, все большее число исследований, в том числе и наше, обнаруживают связь между тестостероном и патологическими изменениями, связанными с фиброзом.

Механизм, лежащий в основе роли тестостерона в модуляции реакции детрузора на травму, остается невыясненным. Дальнейшая работа по изучению последующих эффектов тестостерона в мышце детрузора могла бы выявить новые терапевтические цели, которые можно было бы использовать для предотвращения или, по крайней мере, улучшения неблагоприятного ремоделирования тканей, наблюдаемого при ПО.Кроме того, можно провести исследования зависимости реакции от дозы, чтобы определить, при каких концентрациях тестостерона в сыворотке крови происходит неблагоприятное ремоделирование. На животных моделях показано, что эстроген ослабляет гипоксию тканей и связанное с ней повреждение детрузора. Дальнейшее изучение взаимодействия тестостерона и эстрогена в модуляции реакции детрузора на травму также может помочь в дальнейшем выяснении этого пути.

Заключение

Молодые самцы мышей с частичной обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря имеют меньшие по размеру пузыри высокого давления, которые являются фиброзными.Кастрация была связана с большими объемами мочеиспускания, меньшим весом мочевого пузыря и меньшим фиброзом детрузора. Замена тестостерона у кастрированных мышей полностью изменила эти эффекты. Это указывает на то, что тестостерон играет роль в модификации изменений в мышцах детрузора после частичной обструкции выходного отверстия мочевого пузыря у мышей. Таким образом, мы предполагаем, что повышенный уровень тестостерона у мальчиков с ПУВ может способствовать снижению функции мочевого пузыря.

Заявление об этике

Это исследование было проведено в соответствии с рекомендациями хирургических руководств Комитета по уходу и использованию животных.Протокол был одобрен Комитетом по уходу за животными и их использованию.

Авторские взносы

Сбор и анализ данных AF, PF, DB, NK и GS. AF, PF, RD и EG - концепция, дизайн и написание рукописей.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Финансирование

Это исследование было поддержано фондом EG от Hartwell Association.

Список литературы

3. Таскинен С., Хейккила Дж., Ринтала Р. Влияние клапанов задней уретры на мочевой пузырь и половую функцию в долгосрочной перспективе. Nat Rev Urol (2012) 9 (12): 699–706. DOI: 10.1038 / nrurol.2012.196

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Holmdahl G, Sillen U. Мальчики с задними клапанами уретры: результаты, касающиеся функции почек, функции мочевого пузыря и отцовства в возрасте от 31 до 44 лет. . Дж. Урол (2005) 174 (3): 1031–4; Обсуждение 1034.DOI: 10.1097 / 01.ju.0000170233.87210.4f

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Holmdahl G, Sillen U, Hanson E, Hermansson G, Hjalmas K. Дисфункция мочевого пузыря у мальчиков с задними клапанами уретры до и после полового созревания. . Дж. Урол (1996) 155 (2): 694–8. DOI: 10.1097 / 00005392-199602000-00094

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Галло CBM, Миранда А.Ф., Феликс-Патрисио Б., Рамос К.Ф., Кардосо ЛЕМ, Коста В.С. и др.Эффекты кастрации и заместительной гормональной терапии в мочевом пузыре крыс: структурный, ультраструктурный и биохимический анализ. Дж. Андрол (2012) 33 (4): 684–90. DOI: 10.2164 / jandrol.111.014159

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Остин Дж.С., Чако С.К., ДиСанто М., Каннинг Д.А., Здерич С.А. Модель частичной обструкции выходного отверстия мочевого пузыря у мышей-самцов выявляет изменения в морфологии детрузора, сократимости и экспрессии изоформ миозина. J Urol (2004) 172 (4 Pt 1): 1524–8.DOI: 10.1097 / 01.ju.0000138045.61378.96

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Чуанг С.М., Лю К.М., Ли Ю.С., Линь Р.Дж., Чанг С.И., Ву В.Дж. и др. Влияние супрафизиологического лечения тестостероном и орхиэктомии на дисфункцию мочевого пузыря, вызванную ишемией / реперфузией, у самцов кроликов. J Sex Med (2013) 10 (5): 1278–90. DOI: 10.1111 / JSM.12104

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Де Дженнаро М., Капитануччи М.Л., Мосиелло Дж., Кайоне П., Сильвери М.Изменение уродинамической картины от младенчества к подростковому возрасту у мальчиков с задними клапанами уретры. BJU Int (2000) 85 (9): 1104–8. DOI: 10.1046 / j.1464-410x.2000.00700.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Перл Дж. А., Берхану Д., Франсуа Н., Массон П., Заргарофф С., Кэши Дж. И др. Добавки тестостерона не ухудшают симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей. . J Urol (2013) 190 (5): 1828–33. DOI: 10.1016 / j.juro.2013.05.111

CrossRef Полный текст | Google Scholar

11.Ясин Д.Дж., Эль-Дуайхи Ю., Ясин А.А., Кашанян Дж., Шабсиг Р., Хаммерер П.Г. Симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей улучшаются при заместительной терапии тестостероном у мужчин с поздним началом гипогонадизма: 5-летнее проспективное обсервационное и продольное регистрационное исследование. World J Urol (2014) 32 (4): 1049–54. DOI: 10.1007 / s00345-013-1187-z

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Корициадис Г., Страводимос К., Митропулос Д., Доуманис Г., Фокитис И., Корициадис С. и др.Андрогены и обструкция выходного отверстия мочевого пузыря: корреляция с переменными давление-поток в предварительном исследовании. BJU Int (2008) 101 (12): 1542–6. DOI: 10.1111 / j.1464-410X.2008.07521.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Тек М., Балли Е., Цимен Б., Эфесой О., Огуз И., Каян С. Влияние заместительной терапии тестостероном на функции и гистологию мочевого пузыря у орхиэктомированных зрелых крыс-самцов. Урология (2010) 75 (4): 886–90. DOI: 10.1016 / j.урология.2009.08.016

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Чо М. Х., Юнг К. Дж., Джанг Х. С., Ким Джи, Пак К. М.. Орхиэктомия снижает фиброз почек после обструкции мочеточника за счет снижения окислительного стресса у мышей. Am J Nephrol (2012) 35 (1): 7–16. DOI: 10.1159 / 000334598

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Монтальво К., Вильяр А.В., Мерино Д., Гарсия Р., Арес М., Ллано М. и др. Андрогены вносят вклад в половые различия в ремоделировании миокарда при перегрузке давлением за счет механизма, включающего TGF-бета. PLoS One (2012) 7 (4): e35635. DOI: 10.1371 / journal.pone.0035635

CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Хьюитсон Т.Д., Чжао С., Вигг Б., Ли С.В., Симпсон Э.Р., Бун В.К. и др. Релаксин и кастрация у мышей-самцов защищают от возрастного сердечного и почечного фиброза, а тестостерон усугубляет, тогда как эстрогены являются независимым фактором, определяющим размер органа. Эндокринология (2012) 153 (1): 188–99. DOI: 10.1210 / en.2011-1311

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18.Zhu D, Hadoke PW, Wu J, Vesey AT, Lerman DA, Dweck MR, et al. Удаление рецептора андрогена из гладкомышечных клеток сосудов демонстрирует роль тестостерона в кальцификации сосудов. Sci Rep (2016) 6: 24807. DOI: 10.1038 / srep24807

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

.

Нейрогенный мочевой пузырь

Врожденные аномалии, такие как менингомиелоцеле и заболевания / повреждение центральной, периферической или вегетативной нервной системы, могут вызывать нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря, которая при отсутствии лечения может привести к прогрессирующему повреждению почек, неблагоприятным физическим последствиям, включая пролежни и инфекции мочевыводящих путей, и психологические и социальные последствия, связанные с недержанием мочи. Комплексная программа переподготовки мочевого пузыря, которая включает соответствующее образование, обучение, лекарства и хирургические вмешательства, может смягчить неблагоприятные последствия нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и улучшить как количество, так и качество жизни.Целями переобучения мочевого пузыря при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря являются профилактика недержания мочи, инфекций мочевыводящих путей, чрезмерного растяжения детрузора и прогрессирующего повреждения верхних мочевых путей из-за хронического чрезмерного давления на детрузор. Понимание физиологии и патофизиологии мочеиспускания необходимо для выбора подходящих фармакологических и хирургических вмешательств для достижения этих целей. Также представлены будущие перспективы возможных вариантов фармакологической, хирургической и регенеративной медицины для лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

1. Общие сведения

Нормальное мочеиспускание подразумевает правильное функционирование как мочевого пузыря, так и уретры. Детрузор с нормальной податливостью и физиологически компетентный сфинктер уретры необходимы для поддержания удержания мочи. Любое повышение абдоминального давления, которое по своей природе вызывает повышение давления в мочевом пузыре, обычно нейтрализуется еще большим повышением уретрального давления.

Нормальное мочеиспускание включает пассивное наполнение мочевого пузыря под низким давлением во время фазы накопления мочи, в то время как мочеиспускание требует координации сокращения детрузора с расслаблением внутреннего и внешнего мочевого сфинктера.Этот процесс мочеиспускания контролируется центральной нервной системой, которая координирует активацию симпатической и парасимпатической нервной системы с соматической нервной системой для обеспечения нормального мочеиспускания с удержанием мочи [1].

Дисфункция мочеиспускания может быть результатом любых механических или физиологических дефектов в системе мочеиспускания, которые приводят к неспособности сфинктера мочевого пузыря соответствующим образом увеличивать (или уменьшать) свое давление в ответ на повышенное давление в мочевом пузыре.Повреждение или заболевания центральной, периферической и вегетативной нервных систем могут привести к нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря может осложнять различные неврологические состояния. В США нейрогенный мочевой пузырь поражает 40–90% людей с рассеянным склерозом, 37–72% людей с паркинсонизмом и 15% пациентов с инсультом [2]. Гиперрефлексия детрузора наблюдается у 50–90% людей с рассеянным склерозом, а еще у 20–30% имеется арефлексия детрузора.Более 200 000 человек имеют травмы спинного мозга, и 70–84% из них имеют хотя бы некоторую степень дисфункции мочевого пузыря [3]. Дисфункция мочевого пузыря также часто встречается при расщеплении позвоночника, которым страдает примерно 1 человек на 1000 живорожденных. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может возникать у 40% детей с расщелиной позвоночника к 5 годам, и до 61% молодых людей с расщелиной позвоночника испытывают недержание мочи [4]. Менее распространенные причины нейрогенного мочевого пузыря включают сахарный диабет с вегетативной невропатией, последствия хирургии таза и синдром конского хвоста из-за патологии поясничного отдела позвоночника.

Manack et al. [3] изучили страховые и аптечные претензии почти 60 000 пациентов с нейрогенным мочевым пузырем за 4-летний период и обнаружили, что частота инфекций нижних мочевых путей составляет 29–36%, задержка мочи - 9–14%, а задержка мочи - 6–11%. частота обструкции мочевыводящих путей. Инфекции верхних мочевых путей были отмечены в 1,4–2,2% когорты нейрогенного мочевого пузыря, и серьезные системные заболевания также были диагностированы в этой группе, включая сепсис у 2,6–4,7% и острую почечную недостаточность у 0,8–2%.2%. Пациенты с нейрогенным мочевым пузырем в среднем посещали 16 офисов и 0,5 отделения неотложной помощи в год, примерно треть из них приводила к госпитализации.

Нейрогенный мочевой пузырь с гиперактивностью детрузора может вызвать недержание мочи, которое не только приводит к смущению, депрессии и социальной изоляции, но также может привести к пролежням кожи, эрозиям уретры и повреждению верхних мочевых путей [5].

2. Анатомия и физиология мочевого пузыря

Прежде чем рассматривать вопросы управления мочевым пузырем, необходимо изучить основы нейроанатомии и нейрофизиологии верхних и нижних мочевых путей.Нормальное произвольное мочеиспускание включает наполнение, хранение и опорожнение мочевого пузыря [1]. Почки получают почти 25% сердечного выброса, фильтруя 180 л в день, хотя только примерно 1 л в день выводится с мочой. Этот фильтрат по мочеточникам попадает в мочевой пузырь. Мочеточники, длина которых составляет примерно 25–30 см, проходят через стенку мочевого пузыря наискосок в мочеточниково-пузырном соединении, образуя односторонний клапан, который предотвращает ретроградный рефлюкс мочи в почки на этапах наполнения и опорожнения мочевого пузыря.Этот механизм одностороннего клапана остается работоспособным только до тех пор, пока наклонный ход мочеточников сохраняется через стенку мочевого пузыря. Мочевой пузырь хранит мочу в системе низкого давления с нормальной емкостью 400–500 см3. Анатомически мочевой пузырь делится на детрузор (также известный как «тело» или «купол» мочевого пузыря), который состоит из гладких мышц, и основание, которое включает треугольник и шейку мочевого пузыря, которые тесно связаны с тазовым дном. На выходе из мочевого пузыря расположены два сфинктера уретры: внутренний (гладкомышечный) сфинктер в шейке мочевого пузыря и проксимальной части уретры и внешний (поперечно-полосатая мышца) сфинктер перепончатой ​​уретры.У женщин менее сложный механизм мочевого сфинктера, окружающий более короткую уретру.

Регуляция мочеиспускания включает в себя механизмы коры, подкорки, ствола мозга, спинного мозга и мочевого пузыря (см. Рисунок 1). Корковые контролирующие области в лобных и поясных извилинах, а также в подкорковых областях оказывают тормозящее влияние на мочеиспускание на уровне моста и возбуждающее влияние на наружный мочевой сфинктер. Это позволяет произвольно контролировать мочеиспускание, так что обычно опорожнение мочевого пузыря может быть отложено до тех пор, пока не будут выбраны подходящее время и место для мочеиспускания.


Понтинный центр мочеиспускания (PMC, также известный как ядро ​​Баррингтона или М-область) необходим для координации мочеиспускания. Это достигается за счет того, что PMC модулирует противоположные эффекты парасимпатической и симпатической нервных систем на нижние мочевыводящие пути. На стадии опорожнения мочевого пузыря PMC посылает возбуждающее воздействие на крестцовый спинной мозг, вызывая сокращение детрузора, одновременно оказывая тормозящее влияние на грудопоясничный мозг, что вызывает расслабление внутреннего мочевого сфинктера.Общий эффект заключается в эвакуации содержимого мочевого пузыря. Напротив, во время фазы накопления мочевого пузыря ингибирование PMC вызывает подавление крестцового отдела спинного мозга, что вызывает релаксацию детрузора, одновременно передавая возбуждающее воздействие на грудопоясничный мозг, вызывая сокращение внутреннего сфинктера уретры. Общий эффект состоит в том, чтобы обеспечить наполнение / хранение мочи в мочевом пузыре. Подробнее об этих механизмах будет сказано ниже.

Считается, что восходящая сенсорная информация о состоянии наполнения мочевого пузыря достигает периакведуктального серого вещества (ПАГ), где затем передается через гипоталамус и таламус в переднюю часть поясной извилины, островок и префронтальную кору.Эти области мозга подавляют PAG, который сам возбуждает PMC. Гипоталамус оказывает возбуждающее влияние на ПАГ. Когда происходит сознательное решение о мочеиспускании, префронтальная кора головного мозга прерывает подавление ПАГ, в то время как одновременно гипоталамус стимулирует ПАГ. Общий результат - возбуждение PMC, вызывающее мочеиспускание.

Спинальные нейроны, участвующие в регуляции мочеиспускания, расположены в спинной комиссуре, поверхностном дорсальном роге и парасимпатическом ядре.Интернейроны посылают ростральные проекции, но также служат для регулирования сегментарных рефлексов позвоночника. Глутамат служит возбуждающим передатчиком на уровне позвоночника, в то время как глицин и -аминомасляная кислота (ГАМК) являются тормозными нейротрансмиттерами.

Три смешанных сенсорных и двигательных нерва (гипогастральный, тазовый и половой нервы) иннервируют нижние мочевыводящие пути. Поджелудочный нерв несет иннервацию симпатической вегетативной нервной системы, тазовый нерв несет иннервацию парасимпатической вегетативной нервной системы, а половой нерв несет иннервацию соматической нервной системы в нижние мочевыводящие пути.

Как показано на рисунке 1, иннервация симпатической нервной системы нижних мочевыводящих путей возникает от уровня спинного мозга T11-L2 до синапса в нижнем брыжеечном и гипогастральном сплетениях, а затем продолжается через гипогастральные нервы к -адренергическим рецепторам в шейке мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры, а также -адренергические рецепторы на дне мочевого пузыря. Симпатические нервные волокна также иннервируют парасимпатические ганглии в стенке детрузора и оказывают тормозящее действие на эти ганглии.Активация грудопоясничного симпатического оттока вызывает выброс норадреналина в нижних мочевых путях, что приводит к расслаблению детрузора и сокращению шейки мочевого пузыря (внутреннего сфинктера).

Иннервация парасимпатической нервной системы нижних мочевыводящих путей возникает из ядра детрузора на уровне спинного мозга S2 – S4 (см. Рисунок 1), которое проходит через тазовые нервы к холинергическим парасимпатическим нейронам в ганглиях детрузора. Ацетилхолин, высвобождаемый при активации этих нейронов, вызывает сокращение детрузора за счет активации мускариновых рецепторов M2 и M3, хотя рецепторы M1 также присутствуют в предсостоящих нервных окончаниях.Парасимпатическая иннервация в проксимальном отделе уретры вызывает высвобождение там оксида азота, что вызывает расслабление гладких мышц уретры. Активация крестцового парасимпатического оттока производит ацетилхолин и оксид азота в нижних мочевыводящих путях, что приводит к сокращению детрузора и расслаблению проксимального отдела уретры.

Соматическая иннервация нервной системы к наружному сфинктеру уретры возникает из полового ядра (Онуфа) на уровне спинного мозга S2 – S4, которое затем проходит через половой нерв к поперечно-полосатым мышцам сфинктера.Супраспинальные центры, которые обычно находятся под произвольным контролем, оказывают возбуждающее влияние на половое ядро ​​на стадии наполнения мочевого пузыря, вызывая сокращение наружного сфинктера уретры и тазового дна, чтобы помочь поддерживать удержание мочи, в то время как на стадии опорожнения мочевого пузыря это нисходящее влияние подавляется, вызывая образование уретрального и тазового дна. релаксация тазового дна, которая способствует опорожнению мочевого пузыря.

Афферентная информация о состоянии наполнения мочевого пузыря передается сенсорными волокнами в плотных субуротелиальных и мышечных сплетениях.Некоторые сенсорные волокна могут проходить через уротелий в полость мочевого пузыря для передачи как физических, так и химических раздражителей. Подавляющее большинство этих сенсорных афферентов представляют собой небольшие миелинизированные волокна А и немиелинизированные волокна С. Afibers реагируют на растяжение стенки мочевого пузыря и вызывают мочеиспускание, тогда как C-волокна реагируют на болезненные раздражители. Большинство афферентных волокон мочевого пузыря проходят по тазовым нервам к ганглиям крестцовых задних корешков, и после передачи этих сигналов в заднем роге спинного мозга эта сенсорная информация передается рострально в область PAG, как описано ранее.

Во время стадии наполнения мочевого пузыря супраспинальные центры вызывают торможение мочеиспускательного центра на мосту, что приводит к усилению грудопоясничного симпатического оттока с одновременным подавлением оттока крестцовых парасимпатических путей в нижние мочевыводящие пути. Эти супраспинальные центры также производят возбуждающий отток через половой нерв, вызывая сокращение внешнего сфинктера уретры. Общий эффект в нормальной физиологии мочевого пузыря заключается в расслаблении гладких мышц детрузора, сокращении гладких мышц шейки мочевого пузыря и сокращении скелетных мышц внешнего сфинктера мочевого пузыря, что позволяет удерживать мочу под низким давлением в мочевом пузыре без утечки.

Во время фазы опорожнения мочевого пузыря тормозящий отток супраспинальных центров к мостовидному центру мочеиспускания подавляется, что приводит к уменьшению грудного симпатического оттока с одновременным усилением оттока крестцовых парасимпатических путей в нижние мочевыводящие пути. Возбуждающий отток надспинальных центров через половой нерв подавляется, вызывая расслабление наружного сфинктера уретры. Общий эффект в нормальной физиологии мочевого пузыря заключается в сокращении гладких мышц детрузора, расслаблении гладких мышц шейки мочевого пузыря и расслаблении скелетных мышц внешнего сфинктера, что позволяет эвакуировать мочу, накопленную в мочевом пузыре.

3. Патофизиология нейрогенного мочевого пузыря

Для группировки нейрогенной дисфункции мочевого пузыря использовалось множество классификаций. У каждого есть свои достоинства и клиническая полезность. Эти классификации могут быть основаны на уродинамических данных (например, Лапидес [6], Крейн и Сироки [7]), нейроурологических критериях (Холд и Брэдли [8], Борс и Комарр [9]) или на функции мочевого пузыря и уретры ( Международное общество воздержания [10], Wein [11]).

Популярная классификация нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, основанная на локализации неврологического поражения, может помочь в выборе фармакологического и хирургического лечения с клиническими нарушениями мочеиспускания, которые наблюдаются в результате нарушений нормальной физиологии мочеиспускания, описанных выше и показанных на Рисунке 1.В этой классификации нейрогенный мочевой пузырь возникает из (1) поражений над центром мочеиспускания моста (например, инсульт или опухоль головного мозга), образующих мочевой пузырь без ограничений, (2) поражения между центром мочеиспускания на мосту и крестцовым отделом спинного мозга (например, травма позвоночника). повреждение спинного мозга или рассеянный склероз с вовлечением шейно-грудного отдела спинного мозга) с образованием мочевого пузыря верхнего двигательного нейрона, (3) поражения крестцового отдела спинного мозга, которые повреждают ядро ​​детрузора, но сохраняют половое ядро, производя смешанный мочевой пузырь типа A, (4) поражения крестцового отдела спинного мозга которые сохраняют ядро ​​детрузора, но повреждают половое ядро, производя мочевой пузырь смешанного типа B, (5) нижний мочевой пузырь мотонейрона от повреждений крестцового отдела спинного мозга или крестцового корешка нерва.

При неингибированной нейрогенной дисфункции мочевого пузыря обычно снижается осознание наполненности мочевого пузыря и мочевого пузыря с низкой емкостью из-за снижения ингибирования центра мочеиспускания моста (PMC) за счет повреждения корковых и подкорковых структур. Недержание мочи может возникать при поражении головного мозга над центром мочеиспускания на мосту, особенно при двусторонних поражениях. Поскольку PMC не поврежден, нормальное противостояние тонуса детрузора и внутреннего / внешнего сфинктера сохраняется, поэтому не возникает высокого давления в мочевом пузыре, которое может привести к повреждению верхних мочевых путей.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря верхнего мотонейрона характеризуется диссинергией детрузора и сфинктера (ДСД), при которой одновременные сокращения детрузора и мочевого сфинктера создают высокое давление в мочевом пузыре (до 80–90 см H 2 O), что приводит к пузырно-мочеточниковому рефлюксу, который может вызвать повреждение почек. Повреждение спинного мозга вызывает спастичность мочевого пузыря и сфинктеров, особенно если поражения выше уровня Т10 (выше иннервации симпатической вегетативной нервной системы мочевого пузыря).Емкость мочевого пузыря обычно снижается из-за высокого тонуса детрузора (нейрогенная гиперактивность детрузора или гиперрефлексия детрузора). Исследования на животных показывают, что активация предсоединительных рецепторов M1 способствует высвобождению ацетилхолина, поэтому чрезмерное высвобождение этого нейромедиатора из-за поражений верхних мотонейронов может быть механизмом, с помощью которого возникает нейрогенная гиперактивность детрузора. Поскольку гипертонус мочевого пузыря вызывает гипертрофию мышцы-детрузора, нормальный наклонный ход мочеточника через стенку детрузора в мочеточниково-пузырном соединении нарушается, что приводит к пузырно-мочеточниковому рефлюксу.Если давление детрузора превышает давление внутреннего / внешнего мочевого сфинктера в проксимальном отделе уретры, может возникнуть недержание мочи.

В нейрогенном мочевом пузыре смешанного типа А (более распространенном из мочевых пузырей смешанного типа) повреждение ядра детрузора приводит к вялости детрузора (также называемой арефлексией детрузора), в то время как интактное половое ядро ​​спастично, образуя гипертонический внешний мочевой сфинктер. Мочевой пузырь большой и имеет низкое давление, поэтому спастический внешний сфинктер вызывает задержку мочи.Давление детрузора низкое, поэтому повреждение верхних мочевых путей в результате пузырно-мочеточникового рефлюкса не происходит, а недержание мочи встречается редко.

Нейрогенный мочевой пузырь смешанного типа B характеризуется вялым внешним мочевым сфинктером из-за поражения полового ядра, в то время как мочевой пузырь спастичен из-за расторможенного ядра детрузора. Таким образом, емкость мочевого пузыря низкая, но везикулярное давление обычно не повышается из-за небольшого сопротивления оттоку. Однако это приводит к проблемам с недержанием мочи.

В нейрогенном мочевом пузыре нижних мотонейронов крестцовые центры мочеиспускания или связанные с ними периферические нервы повреждены, хотя отток грудной симпатической нервной системы в нижние мочевыводящие пути не нарушен. Емкость мочевого пузыря большая, поскольку тонус детрузора низкий (арефлексия детрузора), а иннервация внутреннего мочевого сфинктера не нарушена. Несмотря на низкое давление детрузора, недержание мочи и инфекции мочевыводящих путей не являются редкостью.

Другой тип дисфункции мочевого пузыря был впервые описан в домах престарелых, названный гиперактивностью детрузора с нарушением сократимости мочевого пузыря (DHIC), при котором наблюдаются частые, но слабые непроизвольные сокращения детрузора, вызывающие недержание мочи, несмотря на неполное опорожнение мочевого пузыря [12] (Resnick).DHIC связан с трабекуляцией мочевого пузыря, медленной скоростью сокращения мочевого пузыря и повышенным остаточным объемом мочи после попыток мочеиспускания.

4. Невроурологическое обследование

Это обследование важно для оценки функции нижних мочевыводящих путей.

Необходимо получить полный анамнез пациента, включая предшествующие мочеполовые заболевания / операции, анамнез мочеиспускания, жалобы на мочеиспускание (дизурия, рецидивирующие инфекции, нерешительность, никтурия, недержание мочи, позывы к мочеиспусканию и / или частоту) и лекарства.Седативные / снотворные, антидепрессанты, антипсихотические, антигистаминные, холинолитические, спазмолитические, опиатные, альфа-адренергические агонисты / антагонисты и препараты, блокирующие кальциевые каналы, могут влиять на функцию мочеиспускания. В оптимальном случае дневник мочи пациента с указанием характера мочеиспускания, потребления жидкости и проблем с опорожнением может помочь в оценке пациента и формулировании рекомендаций по лечению.

Необходим медицинский осмотр с акцентом на анатомию таза и неврологическую систему. Неврологическое обследование должно включать психический статус, рефлексы, силу и ощущения (включая крестцовые дерматомы), чтобы определить, есть ли неврологические состояния, которые могут способствовать дисфункции мочеиспускания.При урологическом обследовании можно обнаружить механические проблемы, такие как увеличение простаты или выпадение мочевого пузыря, которые могут повлиять на функцию мочеиспускания. Проблемы с когнитивными способностями, силой рук и координацией, контрактурами суставов, подвижностью, сексуальностью, социальной / медицинской поддержкой и другими факторами могут повлиять на тип реабилитации мочевого пузыря, который возможен для данного пациента. Для пациентов с травмой спинного мозга необходимо определить двигательный уровень поражения позвоночника, полное или неполное повреждение, тонус конечностей, ректальную чувствительность / тонус, наличие / отсутствие произвольного ректального тонуса и бульбокавернозный рефлекс.

Лабораторная оценка пациентов с нейрогенным мочевым пузырем должна включать анализ мочи, посев мочи и чувствительность, уровень азота мочевого пузыря / креатинина и клиренс креатинина [13]. Объем остаточной мочи после мочеиспускания (PVR) включает трансуретральную катетеризацию для измерения остаточного объема мочи в мочевом пузыре сразу после опорожнения, чтобы определить способность мочевого пузыря полностью опорожняться. Определение PVR всегда следует проводить после прекращения катетеризации по Фолею или до начала периодической катетеризации в рамках программы переподготовки мочевого пузыря.PVR необходимы для предотвращения чрезмерного растяжения мочевого пузыря и определения частоты катетеризации, необходимой для поддержания остаточного объема мочи ниже примерно 400 см3. Аномальные остаточные объемы были определены как объемы более 100 см3 или более 20% от объема мочеиспускания, а объемы остаточной мочи менее 100 см3 связаны со сниженным риском развития бактериального цистита [14]. Ультразвук является неинвазивным методом определения остаточных объемов мочи после мочеиспускания, особенно если точное измерение не требуется [15].

Тесты почечного клиренса, включая суточный клиренс креатинина в моче и несколько исследований изотопов, могут использоваться для оценки и последовательного отслеживания функции почек у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем. Часто используемый тест измеряет скорость клубочковой фильтрации с помощью теста на короткий почечный клиренс с использованием 125 I-иоталамата [16].

Уродинамическая оценка должна быть завершена для оценки функции мочеиспускания, включая флоуметрию мочи, цистометрограмму / электромиограмму мочевого пузыря (CMG / EMG), измерение давления в точке утечки Вальсальвы (LPP) и профиль уретрального давления (UPP).Уродинамические исследования являются наиболее точным и объективным средством для определения аномалий в мочевом пузыре и уретре в фазе наполнения / накопления, а также в фазе мочеиспускания при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

Оценка скорости потока мочи - это неинвазивный способ количественной оценки потока мочи, который определяется как объем мочи, выделяемой за единицу времени. Отток мочи зависит от силы сокращения детрузора, а также от сопротивления уретры. Нормальные кривые потока мочи имеют колоколообразную форму с быстрым нарастанием потока мочи до пика, короткой продолжительностью пикового потока мочи и затем быстрым спадом потока мочи.Характер скорости потока мочи не является диагностическим, но высокая скорость потока часто наблюдается при нейрогенной гиперактивности детрузора, а низкая скорость потока может отражать слабое давление детрузора и / или обструкцию выхода мочи.

Цистометрограмма / электромиограмма мочевого пузыря использует газ или жидкость для наполнения мочевого пузыря, что позволяет оценить объем мочевого пузыря, податливость и ощущения, а также документально подтвердить наличие неограниченной активности мочевого пузыря. Давление в мочевом пузыре контролируется во время наполнения и опорожнения с помощью трансуретрального катетера, соединенного с датчиком давления, а также часто измеряется внутрибрюшное давление.Во время обследования определяются ощущения мочевого пузыря, включая ощущение наполнения мочевого пузыря (которое обычно происходит между 100–200 куб. См), первое позыв к мочеиспусканию (которое обычно возникает между 300-400 куб. –500 куб. См). Нормальный объем мочевого пузыря обычно составляет 300–600 куб. Электромиография сфинктера с использованием поверхностных или игольчатых электродов выполняется одновременно, чтобы определить, скоординировано ли мочеиспускание или нет (то есть присутствует ли диссинергия детрузорного сфинктера).

Давление в точке утечки мочевого пузыря - это максимальное давление детрузора, измеренное во время пассивного наполнения до того, как произойдет утечка мочи. Устойчиво высокое давление детрузора может возникать в нейрогенных мочевых пузырях с плохой податливостью -

.

Определение, детрузор, причины, лечение и многое другое

Что такое арефлексия?

Арефлексия - это состояние, при котором ваши мышцы не реагируют на раздражители. Арефлексия - это противоположность гиперрефлексии. Это когда ваши мышцы слишком остро реагируют на раздражители.

Рефлекс - это непроизвольное и быстрое движение части вашего тела в ответ на изменение окружающей среды (раздражители). У людей с арефлексией нет типичных рефлексов, таких как реакция коленного рефлекса.

Арефлексия обычно вызывается основным заболеванием, связанным с заболеванием или повреждением нервной системы.Ваше лечение и общий прогноз будут зависеть от основной причины.

Арефлексия детрузора возникает, когда мышца детрузора не может сокращаться. Детрузор - это мышца в мочевом пузыре, которая контролирует опорожнение мочевого пузыря.

Люди с арефлексией детрузора не могут самостоятельно опорожнить мочевой пузырь. Им необходимо использовать полую трубку, называемую мочевым катетером, для вывода мочи из мочевого пузыря. Детрузорная арефлексия также может называться недостаточной активностью мочевого пузыря или нейрогенным мочевым пузырем.

Основной симптом арефлексии - полное отсутствие рефлексов. Обычно при резком постукивании по сухожилию мышцы сразу же сокращаются. У людей с арефлексией мышца не сокращается при постукивании.

Другие симптомы зависят от основной причины. Люди с арефлексией также могут испытывать такие симптомы, как:

  • покалывание или онемение в руках или ногах
  • нарушение координации мышц
  • мышечная слабость
  • неуклюжесть или регулярное ронирование вещей из рук
  • сексуальная дисфункция, особенно у мужчин
  • запор
  • проблемы с пищеварением
  • недержание мочи (арефлексия детрузора)
  • паралич
  • дыхательная недостаточность

Наиболее частой причиной отсутствия рефлекторной реакции является периферическая невропатия.Периферическая невропатия - это заболевание, при котором нервы не работают из-за их повреждения или разрушения.

Болезнь или травма могут разрушить или повредить ваши нервы. Вот некоторые из состояний, которые могут вызвать арефлексию:

Диабет

Люди с диабетом могут испытывать повреждение нервов в результате:

  • высокого уровня сахара в крови, сохраняющегося в течение длительного периода времени
  • воспаления
  • проблем с почками или щитовидная железа (диабетическая нейропатия)

Дефицит витаминов

Дефицит витаминов E, B-1, B-6 и B-12 может вызвать повреждение нервов и привести к арефлексии.Эти витамины необходимы для здоровья нервов.

Синдром Гийена-Барре (GBS)

При синдроме Гийена-Барре иммунная система по ошибке атакует здоровые нервные клетки периферической нервной системы. Точная причина этого состояния неизвестна. Считается, что его вызывает инфекция, например желудочный грипп или вирус Эпштейна-Барра.

Синдром Миллера-Фишера

Синдром Миллера-Фишера - редкое нервное заболевание. Иногда его считают вариантом или подгруппой GBS.Как и GBS, вирусная инфекция обычно вызывает его.

Другие аутоиммунные заболевания

Аутоиммунные заболевания, такие как рассеянный склероз (РС), ревматоидный артрит (РА) или боковой амиотрофический склероз (БАС), могут привести к повреждению нервов или тканей, что может привести к слабым или отсутствующим рефлексам. Например, при РС иммунная система организма атакует и повреждает защитный слой нервных волокон. Это вызывает воспаление, травму и образование рубцов в нервной системе.

Гипотиреоз

Гипотиреоз возникает, когда организм не производит достаточного количества гормонов щитовидной железы.Это может вызвать задержку жидкости и увеличить давление на нервные ткани.

Травма нервов или спинного мозга

Физическая травма или травма, например, в результате автомобильной аварии или падения, являются частой причиной повреждения нервов. Травма позвоночника обычно приводит к полной потере чувствительности и подвижности ниже травмы. Это включает арефлексию. Обычно затрагиваются только рефлексы ниже уровня травмы.

Нарушение, связанное с употреблением токсинов и алкоголя

Воздействие токсичных химических веществ или тяжелых металлов, таких как свинец или ртуть, может привести к повреждению нервов.Алкоголь также может быть токсичным для нервов. Люди, злоупотребляющие алкоголем, подвержены более высокому риску развития периферической невропатии.

Есть также несколько редких заболеваний, которые могут вызывать арефлексию. К ним относятся:

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП)

ХВДП - это длительное состояние, характеризующееся разрушением нервных волокон в головном мозге. CIDP тесно связан с GBS. Состояние в конечном итоге вызывает потерю мышечных рефлексов.

Синдром мозжечковой атаксии, нейропатии и вестибулярной арефлексии (CANVAS)

Синдром CANVAS является наследственным медленно прогрессирующим неврологическим заболеванием.Со временем это приводит к атаксии (потере координации), арефлексии и другим нарушениям. Средний возраст начала синдрома CANVAS составляет 60 лет.

Мозжечковая атаксия, арефлексия, полая стопа, атрофия зрительного нерва и синдром нейросенсорной тугоухости (CAPOS)

Синдром CAPOS - редкое генетическое заболевание. Обычно это происходит у маленьких детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет.

Синдром CAPOS может возникнуть после болезни, вызывающей высокую температуру. Ребенку может внезапно стать трудно ходить или координировать свои действия.К другим симптомам относятся:

  • мышечная слабость
  • потеря слуха
  • проблемы с глотанием
  • необычные движения глаз
  • арефлексия

Большинство симптомов синдрома CAPOS улучшаются после исчезновения лихорадки, но некоторые симптомы могут сохраняться.

Ваш врач сначала тщательно изучит медицинский анамнез и спросит вас о ваших симптомах, в том числе:

  • , когда у вас появились симптомы
  • , как быстро ваши симптомы ухудшились
  • , если вы были больны непосредственно перед появлением симптомов

Затем ваш врач проведет медицинский осмотр.Они могут провести рефлекторный тест, чтобы определить тяжесть ваших симптомов. Этот тип экзамена помогает оценить реакцию между вашими двигательными путями и сенсорными реакциями.

Во время рефлекс-теста врач использует инструмент, называемый рефлекторным молотком, чтобы проверить вашу реакцию на постукивание по глубоким сухожилиям. Врач может выявить пятна на ваших коленях, бицепсах, пальцах или лодыжках или около них. Если у вас арефлексия, ваши мышцы не будут реагировать на удары молоточком.

Ваш врач может также провести некоторые тесты, чтобы помочь различить все потенциальные причины арефлексии.В зависимости от ваших симптомов эти тесты могут включать:

  • Спинальная пункция. Этот тест также известен как люмбальная пункция. В этой процедуре игла вводится в нижнюю часть спины для забора спинномозговой жидкости. Затем его отправляют в лабораторию для анализа.
  • Анализы крови. Эти тесты позволяют измерять уровень витаминов и сахара в крови.
  • Исследование нервной проводимости. Этот тест проверяет повреждение и дисфункцию нервов.
  • Электромиография. Этот тест оценивает состояние мышц и нервных клеток, которые их контролируют.
  • Компьютерная томография или МРТ. Эти визуализационные тесты проверяют, не давит ли что-нибудь на нерв.

Лечение арефлексии зависит от основной причины. Это может быть лекарство, физиотерапия или и то, и другое.

Лекарства

Точное лекарство, которое пропишет ваш врач, будет зависеть от того, что вызывает ваши симптомы. Например, врачи могут назначить инсулин для лечения диабета.Если у вас есть GBS или CIDP, ваш врач может назначить терапию иммуноглобулином и плазмаферез. Ваш врач может назначить стероиды, чтобы уменьшить воспаление.

Гипотиреоз лечится заместительными гормонами щитовидной железы. Также существует множество лекарств для лечения симптомов аутоиммунных заболеваний.

Физиотерапия

Физическая терапия направлена ​​на укрепление пораженных мышц. Вы узнаете, как безопасно выполнять упражнения, чтобы улучшить ходьбу, бег и общую мышечную силу.Эрготерапевт может помочь вам с повседневными делами.

Лечение арефлексии детрузора

В настоящее время нет специальных лекарств для лечения арефлексии детрузора. Людям с арефлексией детрузора необходимо регулярно мочиться, чтобы мочевой пузырь не переполнялся.

Врач может порекомендовать использовать мочевой катетер, чтобы убедиться, что мочевой пузырь опорожнен. Во время процедуры катетеризации в мочевой пузырь вводится тонкая гибкая трубка для выделения мочи.

Перспективы людей с арефлексией зависят от основной причины. Некоторые из состояний, вызывающих арефлексию, например, рассеянный склероз и ревматоидный артрит, не имеют текущего лечения. Цель лечения - уменьшить тяжесть симптомов и улучшить качество жизни. Большинство людей с MFS и синдромом Гийена-Барре полностью или почти полностью выздоравливают.

Если вы испытываете онемение, слабость или ненормальные ощущения в мышцах или нервах, немедленно обратитесь к врачу для постановки диагноза.Обычно чем раньше будут диагностированы и вылечены эти проблемы, тем лучше будет ваш прогноз.

.

Смотрите также