Социальные сети:

Хроническая надпочечниковая недостаточность симптомы


Хроническая надпочечниковая недостаточность у взрослых > Клинические протоколы МЗ РК


Цель лечения: ликвидация клинических и лабораторных признаков гипокортицизма.
 
Тактика лечения
 
Немедикаментозное лечение: щадящий режим, питание, обогащенное поваренной солью и аскорбиновой кислотой.
 
Медикаментозное лечение
Лечение ХНН направлено на замещение гормональной недостаточности и по возможности – ликвидацию патологического процесса, вызвавшего поражение надпочечников.
 
Лечение хронической надпочечниковой недостаточности
Этиотропное Патогенетическое Симптоматическое
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ
(терапия туберкулеза, сепсиса, гипофизита,  грибковых заболеваний и др.)
ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ (гидрокортизон, кортизона ацетат, преднизолон) Диета, обогащенная поваренной солью
ЛУЧЕВОЕ
(опухоли гипофиза, гипоталамуса)
МИНЕРАЛОКОРТИКОИДЫ (флудрокортизон, дезоксикортикостерона ацетат) ВИТАМИНОТЕРАПИЯ
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЕ
(удаление опухоли, аневризмы и др. головного мозга)
АНАБОЛИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ
(нандролон, эстренола триметилсилиловый эфир)
 
 

Заместительная терапия синтетическими гормонами является жизненно необходимой и не может отменяться ни при каких условиях.

В клинической практике применяются гидрокортизон (кортизол), кортизона ацетат и их полусинтетические производные. Последние, в свою очередь, делятся на нефторированные (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) и фторированные (триамцинолон, дексаметазон и бетаметазон).

При приеме внутрь глюкокортикоиды быстро и почти полностью всасываются в верхних отделах тощей кишки. Прием пищи не влияет на степень всасывания гормонов, хотя скорость этого процесса несколько замедляется.

Особенности применения инъекционных форм обусловлены как свойствами самого глюкокортикоида, так и связанного с ним эфира. Например, сукцинаты, гемисукцинаты и фосфаты растворяются в воде и при парентеральном применении оказывают быстрое, но сравнительно кратковременное действие. Напротив, ацетаты и ацетониды представляют собой мелкокристаллические суспензии и нерастворимы в воде. Их действие развивается медленно, на протяжении нескольких часов, но продолжается длительно. Водорастворимые эфиры глюкокортикоидов могут применяться внутривенно, мелкокристаллические суспензии – нет.

В зависимости от продолжительности действия все глюкокортикоиды делятся на 3 группы: короткого, средней продолжительности и длительного действия.

Эквивалентность дозировки препаратов глюкокортикоидов

Продолжительность действия Название препарата Эквивалентная дозировка (мг)
Короткого действия Гидрокортизон 20
Кортизон 25
Преднизон 5
Преднизолон 5
Метилпреднизолон 4
Средней продолжительности действия Триамцинолон 4
Параметазон 2
Длительного действия Дексаметазон 0,75
Бетаметазон 0,6

Глюкокортикоидная активность полусинтетических препаратов выше, чем у гидрокортизона и кортизона, что объясняется меньшим, по сравнению с природными глюкокортикоидами, связыванием с белком. Особенностью фторированных препаратов является более медленный их метаболизм в организме, что влечет за собой увеличение продолжительности действия лекарств.

ГИДРОКОРТИЗОН является единственным глюкокортикоидом, удовлетворяющим всем требованиям, которые предъявляются к препаратам, применяемым для постоянной заместительной терапии ХНН. Гидрокортизон почти в 4 раза слабее преднизолона по глюкокортикоидной активности, но превосходит его по выраженности минералокортикоидного действия. При ХНН, а также при острой надпочечниковой недостаточности и других неотложных состояниях препараты гидрокортизона являются препаратами выбора.

Основные принципы заместительной терапии ХНН
1. У больных с ХНН препараты глюкокортикостероидов применяются пожизненно;

2. Для заместительной терапии ХНН используют физиологические дозы глюкокортикоидов. Препараты вводятся с учетом ритма секреции глюкокортикоидов (2/3 суточной дозы утром и 1/3 - вечером).

3. Основными препаратами для заместительной глюкокортикоидной терапии ХНН являются гидрокортизон, кортизон, преднизолон, для коррекции минералокортикоидной недостаточности – флудрокортизон.

4. Триамсинолон, дексаметазон, бекламетазон и другие синтетические аналоги при ХНН не применяются, так как эти препараты практически лишены минералокортикоидной активности и не могут оказать существенной помощи в коррекции водно-электролитных расстройств и нарушений гемодинамики. Кроме того, они обладают рядом осложнений (быстро развиваются признаки передозировки, появляются поражения различных органов и систем по типу синдрома Кушинга).

5. Оценка адекватности заместительной терапии глюко- и минералокортикоидами проводится по клиническо-лабораторным параметрам: общее состояние, аппетит, физическая активность, динамика массы тела, АД, ЧСС, уровень электролитов в крови, глюкозы крови натощак. При первичной ХНН объективным критерием компенсации минералокортикоидной недостаточности является нормализация содержания ренина в плазме, а глюкокортикоидной – концентрации АКТГ.

Определение кортизола крови и свободного кортизола мочи на фоне приема препаратов глюкокортикоидов для подбора их адекватной дозы неинформативно и проводить их нецелесообразно.

Особенности заместительной терапии при ХНН
Дозы препаратов зависят от тяжести заболевания, степени компенсации, состояния, в котором находится организм больного (стресс, покой). При легкой форме ХНН назначается гидрокортизон в дозе 15 мг в сутки или кортизона ацетат в дозе 12,5-25 мг в сутки в один или два приема. Если препарат принимается один раз в сутки, то утром после завтрака.

При заболевании средней тяжести и тяжелой назначается обычно комбинированнная терапия – сочетание гидрокортизона или кортизона ацетата, преднизолона и минералокортикоидов. При средней тяжести заболевания назначается обычно гидрокортизон 15-20 мг утром, 5-10 мг после обеда + флудрокортизон 0,1 мг утром; преднизолон 5-7,5 мг и 0,1 мг флудрокортизона после завтрака, гидрокортизон 10 мг после обеда + 5 мг после ужина или кортизона ацетат 25 мг после обеда + 12,5 мг после ужина.

При выраженной декомпенсации желательно переводить больных на внутримышечные инъекции гидрокортизона – не менее 3-4 инъекций в сутки в дозе 75-100 мг с последующим постепенным снижением дозы и переводом больного на прием препаратов per os. Любой стресс, включая лихорадочное заболевание, травму, оперативные вмешательства, могут спровоцировать аддисонический криз. Поэтому необходимо заблаговременное введение дополнительных доз глюкокортикоидов (доза глюко- и минералокортикоидов увеличивается в 2-5 раз по сравнению с поддерживающей дозой). При инфекционных заболеваниях легкой или среднетяжелой формы достаточно дозу глюкокортикоидов увеличить в 2-3 раза. Если заболевание протекает со рвотой, а также при появлении симптомов адреналового криза, больной должен быть госпитализирован для проведения интенсивных мероприятий. При тяжелом течении инфекционных заболеваний или проведении хирургических операций в условиях общей анестезии, как правило, требуется внутривенное введение гидрокортизона (100 мг каждые 8 часов) или гидрокортизона ацетата 50 мг в/м каждые 4-6 часов. Ударные дозы глюкокортикоидов снижают быстро – через 1 или 2 дня после ликвидации стрессовой ситуации.

Доза заместительной терапии во время беременности остается такой же, небольшое увеличение дозы требуется после трех месяцев беременности. При родах введение гормонов производят при тех же условиях, что и при плановых операциях.

При заместительной терапии глюкокортикоидами возможно развитие признаков передозировки препаратов: быстрое увеличение веса, появление мышечной слабости, повышение артериального давления, головные боли, задержка жидкости (появление отеков), снижение уровня калия и повышение уровня натрия в плазме. В этом случае доза вводимых препаратов должна быть уменьшена. Устранение симптомов гиперкортицизма происходит медленно – в течение 4-8 недель.

При сочетании ХНН и язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки предпочтение отдается минералокортикоидам. В случаях недостаточного лечебного эффекта дополнительно назначают глюкортикоиды, начиная с малых доз под прикрытием антацидных препаратов с обязательным одновременным введением анаболических стероидов. В редких случаях, при тяжелом язвенном поражении, прибегают к внутримышечному введению пролонгированных форм (депо-форм) глюкокортикоидов (метилперднизолон) в сочетании с препаратами мизопростола – синтетическими аналогами простагландина Е1. Последние оказывают цитопротективное действие, связанное с увеличением образования слизи и повышением секреции бикарбоната слизистой оболочкой желудка, тем самым повышая ее устойчивость к воздействию вредных факторов.

При сочетании ХНН и сахарного диабета предпочтительнее назначать минералокортикоиды, практически не оказывающие влияния на углеводный обмен.

При недостаточной эффективности – глюкокортикоиды.

В случаях сочетания ХНН и артериальной гипертонии в первую очередь назначаются глюкокортикоиды с минимальным минералокортикоидным действием. Предпочтение отдается преднизолону, который назначают под контролем уровня АД, общего состояния, исследования электролитов и сахара крови.
 
Другие виды лечения: по показаниям лечение туберкулеза легких, сопутствующих заболеваний
 
Хирургическое вмешательство:  
По показаниям – операции по поводу объемных процессов в головном мозге
 
Профилактические мероприятия
Обучение больного, страдающего любой формой хронической надпочечниковой недостаточности, регулярному приему адекватных доз глюко- и минералокотрикоидных препаратов, а также самостоятельному увеличению их дозировок вдвое при любых стрессах (интеркуррентные заболевания, операции, эмоциональные напряжения и др).  
 
Трудоспособность
Больным с хронической надпочечниковой недостаточностью показан перевод на легкую работу с нормированным рабочим днем, исключая ночные смены, командировки, тяжелую физическую нагрузку. В период декомпенсации гипокортицизма больные считаются нетрудоспособными. При тяжелой форме надпочечниковой недостаточности показан перевод на инвалидность.
 
Дальнейшее ведение: у больных с любой формой хронической надпочечниковой недостаточности перед ожидаемым стрессом, например, перед родами, большими и малыми оперативными вмешательствами за сутки вводят гидрокортизон внутримышечно по 25-50 мг 2-4 раза в сутки, дезоксикортикостерона ацетат – по 5 мг в сутки. В день операции дозу препарата увеличивают в 2-3 раза. Во время оперативного вмешательства внутривенно капельно вводят 100-150 мг гидрокортизона и внутримышечно по 50 мг гидрокортизона каждые 4-6 часов в течение 1-2 суток. Парентеральное введение гидрокортизона продолжают после операции в течение 2-3 дней. Затем постепенно переводят на заместительную терапию препаратами преднизолона, гидрокортизона или кортизона и флудрокортизона per os. После ликвидации стресса больного переводят на прежние дозы.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: ликвидация клинических и лабораторных признаков гипокортицизма.

Надпочечниковая недостаточность - причины, симптомы, диагностика и лечение

Надпочечниковая недостаточность – заболевание, возникающее вследствие недостаточной гормональной секреции коры надпочечников (первичная) или регулирующей их гипоталамо-гипофизарной системы (вторичная надпочечниковая недостаточность). Проявляется характерной бронзовой пигментацией кожных покровов и слизистых оболочек, резкой слабостью, рвотой, поносами, склонностью к обморокам. Ведет к расстройству водно-электролитного обмена и нарушению сердечной деятельности. Лечение надпочечниковой недостаточности включает устранение ее причин, заместительную терапию кортикостероидными препаратами, симптоматическую терапию.

Общие сведения

Надпочечниковая недостаточность – заболевание, возникающее вследствие недостаточной гормональной секреции коры надпочечников (первичная) или регулирующей их гипоталамо-гипофизарной системы (вторичная надпочечниковая недостаточность). Проявляется характерной бронзовой пигментацией кожных покровов и слизистых оболочек, резкой слабостью, рвотой, поносами, склонностью к обморокам. Ведет к расстройству водно-электролитного обмена и нарушению сердечной деятельности. Крайним проявлением надпочечниковой недостаточности является надпочечниковый криз.

Корковое вещество надпочечников вырабатывает глюкокортикостероидные (кортизол и кортикостерон) и минералокортикоидные (альдостерон) гормоны, регулирующие основные виды обмена в тканях (белковый, углеводный, водно-солевой) и адаптационные процессы организма. Секреторная регуляция деятельности коры надпочечников осуществляется гипофизом и гипоталамусом посредством секреции гормонов АКТГ и кортиколиберина.

Надпочечниковая недостаточность объединяет различные этиологические и патогенетические варианты гипокортицизма - состояния, развивающегося в результате гипофункции коры надпочечников и дефицита вырабатываемых ею гормонов.

Надпочечниковая недостаточность

Классификация надпочечниковой недостаточности

Недостаточность коры надпочечников может носить острое и хроническое течение.

Острая форма надпочечниковой недостаточности проявляется развитием тяжелого состояния - аддисонического криза, обычно представляющего собой декомпенсацию хронической формы заболевания. Течение хронической формы надпочечниковой недостаточности может быть компенсированным, субкомпенсированным или декомпенсированный.

Согласно начальному нарушению гормональной функции хроническую надпочечниковую недостаточность разделяют на первичную и центральную (вторичную и третичную).

Первичная недостаточность коры надпочечников (1-НН, первичный гипокортицизм, аддисонова или бронзовая болезнь) развивается в результате двустороннего поражения самих надпочечников, встречается более чем в 90% случаев, не зависимо от пола, чаще в зрелом и пожилом возрасте.

Вторичная и третичная надпочечниковая недостаточность встречаются гораздо реже и возникают вследствие недостатка секреции АКТГ гипофизом или кортиколиберина гипоталамусом, приводящих к атрофии коры надпочечников.

Причины надпочечниковой недостаточности

Первичная надпочечниковая недостаточность развивается при поражении 85-90% ткани надпочечников.

В 98% случаев причиной первичного гипокортицизма служит идиопатическая (аутоиммунная) атрофия коркового слоя надпочечников. При этом по неизвестным причинам в организме образуются аутоиммунные антитела к ферменту 21-гидроксилазе, разрушающие здоровые ткани и клетки надпочечников. Также у 60% пациентов с первичной идиопатической формой надпочечниковой недостаточности отмечаются аутоиммунные поражения других органов, чаще – аутоиммунный тиреоидит. Туберкулезное поражение надпочечников встречается у 1-2% пациентов и в большинстве случаев сочетается с туберкулезом легких.

Редкое генетическое заболевание – адренолейкодистрофия служит причиной первичной надпочечниковой недостаточности в 1-2% случаев. В результате генетического дефекта Х-хромосомы возникает недостаток фермента, расщепляющего жирные кислоты. Преимущественное накопление жирных кислот в тканях нервной системы и коры надпочечников вызывает их дистрофические изменения.

Крайне редко к развитию первичной надпочечниковой недостаточности приводят коагулопатии, опухолевые метастазы в надпочечники (чаще из легкого или молочной железы), двусторонний инфаркт надпочечников, ВИЧ-ассоциированные инфекции, двустороннее удаление надпочечника.

Предрасполагают к развитию атрофии коры надпочечников тяжелые нагноительные заболевания, сифилис, грибковые поражения и амилоидоз надпочечников, злокачественные опухоли, пороки сердца, использование некоторых лекарственных препаратов (антикоагулянтов, блокаторов стероидгенеза, кетоконазола, хлодитана, спиронолактона, барбитуратов) и т. д.

Вторичная надпочечниковая недостаточность вызывается деструктивными или опухолевыми процессами гипоталамо-гипофизарной области, приводящими к нарушению кортикотропной функции, в результате:

  • опухолей гипоталамуса и гипофиза: краниофарингиомы, аденомы и др.;
  • сосудистых заболеваний: кровоизлияния в гипоталамус или гипофиз, аневризма сонной артерии;
  • гранулематозных процессов в области гипоталамуса или гипофиза: сифилис, саркоидоз, гранулематозный или аутоиммунный гипофизит;
  • деструктивнотравматических вмешательств: лучевая терапия гипоталамуса и гипофиза, операции, длительное лечение глюкокортикоидами и т. д.

Первичный гипокортицизм сопровождается снижением секреции гормонов коры надпочечников (кортизола и альдоатерона), что приводит к нарушению обмена веществ и баланса воды и солей в организме. При дефиците альдостерона развивается прогрессирующее обезвоживание, обусловленное потерей натрия и задержкой калия (гиперкалиемия) в организме. Водно-электролитные расстройства вызывают нарушения со стороны пищеварительной и сердечно-сосудистой систем.

Уменьшение уровня кортизола снижает синтез гликогена, приводя к развитию гипогликемии. В условиях дефицита кортизола гипофиз начинает повышенно вырабатывать АКТГ и меланоцитостимулирующий гормон, вызывающий усиление пигментации кожи и слизистых. Различные физиологические стрессы (травмы, инфекции, декомпенсация сопутствующих заболеваний) вызывают прогрессирование первичной надпочечниковой недостаточности.

Вторичный гипокортицизм характеризуется только дефицитом кортизола (в результате недостатка АКТГ) и сохранением продукции альдостерона. Поэтому вторичная надпочечниковая недостаточность, по сравнению с первичной, протекает относительно легко.

Симптомы надпочечниковой недостаточности

Ведущим критерием первичной хронической надпочечниковой недостаточности является гиперпигментация кожных покровов и слизистых оболочек, интенсивность которой зависит от давности и тяжести гипокортицизма. Вначале более темную окраску приобретают открытые участки тела, подверженные солнечному облучению, - кожа лица, шеи, рук, а также участки, имеющие в норме более темную пигментацию, - ареолы сосков, наружные половые органы, мошонка, промежность, подмышечные области. Характерным признаком является гиперпигментация ладонных складок, заметная на фоне более светлой кожи, потемнение участков кожи, в большей степени соприкасающихся с одеждой. Цвет кожи варьирует от легкого оттенка загара, бронзового, дымчатого, грязной кожи до диффузно-темного. Пигментация слизистых оболочек (внутренней поверхности щек, языка, неба, десен, влагалища, прямой кишки) синевато-черной окраски.

Реже встречается надпочечниковая недостаточность с мало выраженной гиперпигментацией - «белый аддисонизм». Нередко на фоне участков гиперпигментации у пациентов обнаруживаются беспигментные светлые пятна – витилиго, размером от мелких до крупных, неправильной формы, выделяющиеся на более темной коже. Витилиго встречается исключительно при аутоиммунном первичном хроническом гипокортицизме.

У пациентов с хронической надпочечниковой недостаточностью снижается масса тела от умеренного похудания (на 3-5 кг) до значительной гипотрофии (на 15-25 кг). Отмечаются астения, раздражительность, депрессия, слабость, вялость, вплоть до потери трудоспособности, снижение полового влечения. Наблюдается ортостатическая (при резком изменении положения тела) артериальная гипотензия, обморочные состояния, вызываемые психологическими потрясениями и стрессами. Если до развития надпочечниковой недостаточности у пациента в анамнезе присутствовала артериальная гипертензия, АД может быть в пределах нормы. Практически всегда развиваются расстройства пищеварения - тошнота, понижение аппетита, рвота, боль в эпигастрии, жидкий стул или запоры, анорексия.

На биохимическом уровне происходит нарушение белкового (снижение синтеза белка), углеводного (снижение уровня глюкозы натощак и плоская сахарная кривая после глюкозной нагрузки), водно-солевого (гипонатриемия, гиперкалиемия) обменов. У пациентов отмечается выраженное пристрастие к употреблению соленой пищи, вплоть до употребления чистой соли, связанное с нарастающей потерей солей натрия.

Вторичная надпочечниковая недостаточность протекает без гиперпигментации и явлений недостаточности альдостерона (артериальной гипотонии, пристрастия к соленому, диспепсии). Для нее характерны неспецифические симптомы: явления общей слабости и приступов гипогликемии, развивающихся через несколько часов после еды.

Осложнения надпочечниковой недостаточности

Наиболее грозным осложнением хронического гипокортицизма при не проводимом или неправильном лечении является надпочечниковый (аддисонический) криз – резкая декомпенсация хронической надпочечниковой недостаточности с развитием коматозного состояния. Аддисонический криз характеризуется резчайшей слабостью (вплоть до состояния прострации), падением артериального давления (вплоть до коллапса и потери сознания), неукротимой рвотой и жидким стулом с быстрым нарастанием обезвоживания организма, запахом ацетона изо рта, клоническими судорогами, сердечной недостаточностью, еще большей пигментацией кожных покровов.

Острая надпочечниковая недостаточность (аддисонический криз) по преобладанию симптомов может протекать в трех клинических формах:

  • сердечно-сосудистой, при которой доминируют нарушения кровообращения: бледность кожи, акроцианоз, похолодание конечностей, тахикардия, артериальная гипотония, нитевидный пульс, коллапс, анурия;
  • желудочно-кишечной, напоминающей по симптоматике признаки пищевой токсикоинфекции или клинику острого живота. Возникают спастические боли в животе, тошнота с неукротимой рвотой, жидкий стул с кровью, метеоризм.
  • нервно-психической, с преобладанием головной боли, менингеальных симптомов, судорог, очаговой симптоматики, бреда, заторможенности, ступора.

Аддисонический криз трудно поддается купированию и может вызвать гибель пациента.

Диагностика надпочечниковой недостаточности

Диагностику надпочечниковой недостаточности начинают с оценки анамнеза, жалоб, физикальных данных, выяснения причины гипокортицизма. Проводят УЗИ надпочечников. О первичной надпочечниковой недостаточности туберкулезного генеза свидетельствует наличие кальцинатов или очагов туберкулеза в надпочечниках; при аутоиммунной природе гипокортицизма в крови присутствуют аутоантитела к надпочечниковому антигену21-гидроксилазе. Дополнительно для выявления причин первичной надпочечниковой недостаточности может потребоваться МРТ или КТ надпочечников. С целью установления причин вторичной недостаточности коры надпочечник КТ и МРТ головного мозга.

При первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности наблюдается снижение в крови кортизола и уменьшение суточного выделения свободного кортизола и 17-ОКС с мочой. Для первичного гипокортицизма характерно повышение концентрации АКТГ, для вторичного – его уменьшение. При сомнительных данных за надпочечниковую недостаточность проводят стимуляционный тест с АКТГ, определяя содержание кортизола в крови через полчаса и час после введения адренокортикотропного гормона. Повышение уровня кортизола менее чем на 550 нмоль/л (20 мкг/дл) свидетельствует о недостаточности надпочечников.

Для подтверждения вторичной недостаточности коры надпочечников применяют пробу инсулиновой гипогликемии, вызывающей в норме значительный выброс АКТГ и последующее повышение секреции кортизола. При первичной надпочечниковой недостаточности в крови определяются гипонатриемия, гиперкалиемия, лимфоцитоз, эозинофилия и лейкопения.

Лечение надпочечниковой недостаточности

Современная эндокринология обладает эффективными методами лечения надпочечниковой недостаточности. Выбор метода лечения зависит прежде всего от причины возникновения заболевания и преследует две цели: ликвидацию причины надпочечниковой недостаточности и замещение гормонального дефицита.

Устранение причины надпочечниковой недостаточности включает медикаментозное лечение туберкулеза, грибковых заболеваний, сифилиса; противоопухолевую лучевую терапию на область гипоталамуса и гипофиза; оперативное удаление опухолей, аневризм. Однако при наличии необратимых процессов в надпочечниках, гипокортицизм сохраняется и требует пожизненного проведения заместительной терапии гормонами коры надпочечников.

Лечение первичной надпочечниковой недостаточности проводят глюкокортикоидными и минералокортикоидными препаратами. При легких проявлениях гипокортицизма назначаются кортизон или гидрокортизон, при более выраженных - комбинация преднизолона, кортизона ацетата или гидрокортизон с минералокортикоидами (дезоксикортикостерона триметилацетат, ДОКСА - дезоксикортикостерона ацетат). Эффективность терапии оценивается по показателям артериального давления, постепенному регрессу гиперпигментации, прибавке массы тела, улучшению самочувствия, исчезновению диспепсии, анорексии, мышечной слабости и т. д.

Гормональная терапия у пациентов с вторичной надпочечниковой недостаточностью проводится только глюкокортикоидами, т. к. секреция альдостерона сохранена. При различных стрессовых факторах (травмах, операциях, инфекциях и др.) дозы кортикостероидов увеличивают в 3-5 раз, при беременности незначительное увеличение дозы гормонов возможно лишь во втором триместре.

Назначение анаболических стероидов (нандролон) при хронической надпочечниковой недостаточности показано и мужчинам, и женщинам курсами до 3-х раз в год. Пациентам с гипокортицизмом рекомендовано соблюдение диеты, обогащенной белком, углеводами, жирами, солями натрия, витаминами В и С, но с ограничением солей калия. Для купирование явлений аддисонического криза проводят:

  • регидратационную терапию изотоническим раствором NaCl в объеме 1,5-2,5 л в сутки в сочетании с 20 % р-ром глюкозы;
  • внутривенную заместительную терапию гидрокортизоном или преднизолоном с постепенным снижением дозы по мере стихания явлений острой надпочечниковой недостаточности;
  • симптоматическую терапию заболеваний, приведших к декомпенсации хронической надпочечниковой недостаточности (чаще антибактериальную терапию инфекций).

Прогноз и профилактика надпочечниковой недостаточности

В случае своевременного назначения адекватной гормонально-заместительной терапии течение надпочечниковой недостаточности относительно благоприятное. Прогноз у пациентов с хроническим гипокортицизмом во многом определяется профилактикой и лечением надпочечниковых кризов. При сопутствующих заболеванию инфекциях, травмах, хирургических операциях, стрессах, желудочно-кишечных расстройствах необходимо немедленное увеличение дозы назначенного гормона.

Необходимо активное выявление и постановка на диспансерный учет у эндокринолога пациентов с надпочечниковой недостаточностью и лиц группы риска (длительно принимающих кортикостероиды при различных хронических заболеваниях).

Хроническая надпочечниковая недостаточность | Симптомы и лечение хронической надпочечниковой недостаточности

Причины хронической надпочечниковой недостаточности

Основная причина первичного гипокортицизма - аутоиммунная деструкция коры надпочечников. Появление аутоантител к антигенам клеток надпочечников часто сопровождается продукцией и других органоспецифических аутоантител, что приводит к развитию полиэндокринного синдрома - сочетание хронической надпочечниковой недостаточности с аутоиммунным тиреоидитом, сахарным диабетом, гипопаратиреозом, пернициозной анемией, витилиго, кандидозом. Другая причина первичного поражения надпочечников - туберкулёз, хотя у детей туберкулёзная этиология встречается реже, чем у взрослых. Иногда первичный гипокортицизм может быть обусловлен врождённой гипоплазией коры надпочечников, генетически детерминированным заболеванием с рецессивным типом наследования, сцепленным с Х-хромосомой (встречается только у мальчиков).

Наиболее частая причина вторичного гипокортицизма - деструктивные процессы в гипоталамо-гипофизарной системе (опухоль, травма, инфекция).

Вследствие недостатка глюкокортикоидов, обеспечивающих в здоровом организме активацию глюконеогенеза, уменьшаются запасы гликогена в мышцах и печени, снижается содержание глюкозы в крови и тканях. Снижение поступления глюкозы в ткани приводит к адинамии и мышечной слабости. Недостаток минералокортикоидов вызывает повышение экскреции натрия, хлоридов и воды, что приводит к гипонатриемии, гиперкалиемии, дегидратации и снижению артериального давления. Дефицит надпочечниковых андрогенов, сопровождающий надпочечниковую недостаточность, проявляется задержкой роста и полового развития. При этом снижается интенсивность анаболических процессов в костной и мышечной тканях. Клинические признаки хронической надпочечниковой недостаточности проявляются при разрушении 90% железистых клеток.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Симптомы хронической надпочечниковой недостаточности | Компетентно о здоровье на iLive

Больные жалуются на быструю утомляемость, мышечную слабость, потерю массы тела, снижение или потерю аппетита, апатию, потерю интереса к жизни. Отмечается гипотония, снижение массы тела.

Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек - отличительный признак хронической первичной надпочечниковой недостаточности. Повышенное отложение меланина наблюдается на открытых и закрытых частях тела, особенно в местах трения одежды, на ладонных линиях, в послеоперационных рубцах, на слизистых оболочках полости рта, в области ареол сосков, анального отверстия, наружных половых органов. Гиперпигментация является патогномоничным симптомом первичной надпочечниковой недостаточности и никогда не обнаруживается при вторичной надпочечниковой недостаточности. Только у небольшого количества больных с первичным поражением надпочечников этот симптом может отсутствовать. Потемнение кожных покровов почти всегда является одним из первых проявлений заболевания, так как снижение секреции гормонов корой надпочечников приводит к повышению секреции АКТГ. Она возрастает в 5-10 раз, и усиливается биосинтез гормонов неразрушенной части надпочечников. Вследствие этого неопределенное время секретируются адекватные количества гормонов. Быстрое усиление пигментации кожи и слизистых оболочек свидетельствует о нарастании тяжести заболевания и является прогностическим симптомом наступления аддисонического криза - острой надпочечниковой недостаточности. Напротив, уменьшение пигментации наблюдается при компенсации надпочечниковой недостаточности, достигаемой назначением адекватных доз синтетических аналогов гормонов, посветление кожных покровов и слизистых оболочек сопровождается снижением АКТГ в плазме. В редких случаях при болезни Аддисона возможно возникновение АКТГ-продуцирующих аденом гипофиза. Предполагают, что длительно существующая стимуляция аденогипофиза из-за низкой продукции кортизола приводит к образованию вторичных аденом.

У 5-20 % больных с первичной хронической недостаточностью появляются на коже депигментированные участки витилиго.

Гипотония - один из ранних и обязательных проявлений хронической надпочечниковой недостаточности. Систолическое давление составляет 110-90 мм рт. ст., диастолическое - 70 и ниже. В редких случаях артериальное давление может оставаться нормальным или повышенным (у больных, страдающих, кроме надпочечниковой недостаточности, гипертонической болезнью). Наиболее часто это сочетание встречается после двусторонней адреналэктомии по поводу болезни Иценко-Кушинга.

Характерными для аддисоновой болезни являются головокружения, обморочные состояния, тахикардия, прогрессирующая слабость, гипогликемические состояния. Глюкокортикоиды и альдостерон играют определенную роль в поддержании нормального уровня кровяного давления, процессов глюконеогенеза, а андрогены, секретируемые корой надпочечников, оказывают анаболический эффект. При недостаточности их секреции снижается тонус артериол и капилляров, понижаются уровень сахара в плазме и анаболические процессы в тканях и мышцах. В связи с этим снижается масса тела и наступает выраженная астения. Потеря массы тела - почти постоянный симптом болезни Аддисона - может быть постепенной или быстрой. Похудание обычно коррелирует со степенью нарушения аппетита и выраженностью желудочно-кишечных нарушений. Последние отличаются большим разнообразием: снижение и потеря аппетита, боли в животе, как правило, без четкой локализации, усиливающиеся в период декомпенсации болезни. Характерные и частые проявления - гипоацидный гастрит, спастический колит, нередко язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки. Преобладание жалоб на изменения со стороны желудочно-кишечного тракта у некоторых больных приводит к поздней диагностике хронической надпочечниковой недостаточности; больные длительное время наблюдаются у гастроэнтерологов.

Снижение массы тела при болезни Аддисона связано с истинным уменьшением количества мышечной ткани и потерей тканями жидкости.

Астенизация встречается у большинства больных с хронической надпочечниковой недостаточностью и характеризуется общей слабостью, вялостью, невозможностью вести активный образ жизни. Отдых, как правило, не приводит к восстановлению сил и бодрости. Нередко больным трудно вставать с постели из-за головокружений и потемнения в глазах, тошноты. Астения связана с нарушением всех видов обмена - электролитного, углеводного, белкового; уменьшение и исчезновение ее наступает после компенсации надпочечниковой недостаточности.

При хронической надпочечниковой недостаточности снижается функция половых желез. Обнаружено уменьшение секреции гонадотропинов, особенно ФСГ. Недостаток надпочечниковых гормонов нарушает репродуктивную функцию, вызывает патологию беременности.

Психические нарушения встречаются более чем у половины больных с болезнью Аддисона. При хронической надпочечниковой недостаточности выявляются психические и неврологические нарушения. Иногда они носят нестойкий и легкий характер. Отмечаются апатия или раздражительность, нарушение памяти. С развитием заболевания появляются снижение инициативы, оскудение мышления, негативизм. Острые психические состояния, сопровождающиеся галлюцинациями, наблюдаются довольно редко. У больных с недостаточностью секреции гормонов коры надпочечников на ЭЭГ обнаруживаются изменения: замедленные волны во всех отведениях, уменьшение числа альфа- и бета-волн.

Снижение психической активности и изменение электроэнцефалограммы большинство исследователей связывают с нарушением метаболизма в мозговой ткани, вызванным снижением уровня глюкозы крови и хронической гипогликемией. Повышенная секреция АКТГ у больных с первичным поражением надпочечников также оказывает влияние на поведенческие реакции, процессы запоминания.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Лечение хронической надпочечниковой недостаточности | Компетентно о здоровье на iLive

Лечение хронической надпочечниковой недостаточности направлено, с одной стороны, на ликвидацию процесса, вызвавшего поражение надпочечников и, с другой - на замещение недостатка гормонов.

При подозрении на туберкулезный процесс в надпочечниках необходимо назначение противотуберкулезных препаратов курсами под наблюдением фтизиатра. Больным с аутоиммунным поражением надпочечников проводится терапия левомизолом и тимозином, направленная на нормализацию дефицита Т-супрессоров. В настоящее время она не получила широкого распространения.

Рекомендуемая диета при гипокортицизме должна содержать увеличенное количество калорий, белков, витаминов, поваренной соли до 3-10 г/сут.

Заместительная терапия синтетическими гормонами, обладающими глюкокортикоидным, минералокортикоидным и анаболическим действием, жизненно необходима для больных с хронической надпочечниковой недостаточностью и не может отменяться ни при каких условиях. Компенсация надпочечниковой недостаточности зависит не только от количества введенного препарата, но и от различных условий, связанных с функциональным состоянием организма. Синтетические аналоги гормонов ведут себя в организме не совсем так, как природные. Например, известно, что специфический белок транскортин связывает около 92 % кортизола и лишь 70 % синтетических его аналогов. Считается, что всасывание гормонов в желудочно-кишечном тракте почти полное, но при различных нарушениях функции желудка и кишечника эти условия могут нарушаться. Для перорального назначения применяются синтетические аналоги глюкокортикоидного действия: гидрокортизон, кортизон-ацетат, преднизолон, преднизон, метипред. Гидрокортизон является единственным глюкокортикоидом, который обладает качествами природного гормона. В настоящее время он зарегистрирован в России под названием Кортеф, применяется в таблетках по 5, 10 и 20 мг.

Лечение кортизоном началось с 30-х годов нашего столетия и, несмотря на появление многих новых его аналогов, не утратило своего значения до настоящего времени. Кортизон в печени в основном превращается в кортизол и становится физиологически активным. Наибольшая концентрация препарата в крови определяется через 1-2 ч после введения, а через 8-10 ч почти не определяется. Большей эффективностью, чем кортизон, обладает 9а-фторкортизол - уже через 30 мин после приема его уровень в крови значительно увеличивается, достигая максимума спустя 6-8 ч. Преднизолон содержится в крови 12-36 ч, а гидрокортизон, введенный внутримышечно, - 4-6 ч. Для компенсации хронической надпочечниковой недостаточности необходимо использовать комбинацию преднизолона и кортизона. Доза препаратов зависит от тяжести заболевания и степени компенсации.

При легкой степени хронической надпочечниковой недостаточности рекомендуется проводить лечение кортизоном в дозе 12,5-25 мг/сут в один или два приема. Если доза принимается один раз, то утром после завтрака. Комбинировать лечение можно с назначением аскорбиновой кислоты 1-1,5 г/сут во время еды.

При средней тяжести заболевания обычно назначается преднизолон - 5-7,5 мг после завтрака, а во второй половине дня - 25 мг кортизона-ацетата.

Больным с тяжелым течением хронической надпочечниковой недостаточности, которая наблюдается как при болезни Аддисона, так и после удаления надпочечников по поводу болезни Иценко-Кушинга и других заболеваний, приходится иногда назначать глюкокортикоиды в три приема и обязательно комбинировать их с препаратами ДОКСА. Например, преднизолон рекомендуется в дозе 5-7,5 мг в сочетании с 1 таблеткой ДОКСА под язык после завтрака, кортизон - в дозах 25 мг после обеда и 12,5 мг после ужина. При низком артериальном давлении и плохом аппетите можно добавить к назначениям 1 таблетку ДОКСА днем. Считается, что приведенные дозы, хотя и считаются схематичными, должны компенсировать надпочечниковую недостаточность, если нет каких-либо причин, требующих их увеличения. К объективным показательным действиям глюкокортикоидов относятся увеличение массы тела, прекращение тошноты и желудочно-кишечных расстройств, уменьшение пигментации кожных покровов и слизистых оболочек, улучшение или восстановление толерантности к воде.

Радиоиммунологическое определение АКТГ, кортизола, альдостерона и активности ренина в плазме считается малоинформативным для систематической оценки эффективности заместительной терапии болезни Аддисона.

При средней и тяжелой форме хронической надпочечниковой недостаточности у большинства больных с аддисоновой болезнью и у всех после удаления надпочечников необходимо добавить к лекарственным веществам глюкокортикоидного действия препараты с минералокортикоидным эффектом. Суточная потребность в дезоксикортикостероне-ацетате составляет 5-10 мг. Препараты ДОКСА имеются в различных формах для перорального и внутримышечного введения. Таблетки ДОКСА по 5 мг используются сублингвально. 0,5 % масляный раствор ДОКСА применяется по 1 мл внутримышечно. Пролонгированный препарат триметил-ацетат дезоксикортикостерона назначается внутримышечно по 1 мл один раз в 10-12 дней. Наиболее активным синтетическим минералокортикоидом является флудрокортизон ацетат. В Польше он производится под названием кортинеф, а в Великобритании - флоринеф. Препарат в дозе 0,05-0,1 мг применяется как поддерживающий. В период декомпенсации заболевания его доза увеличивается в 2-3 раза. К объективным показателям действия минералокортикоидов относятся повышение артериального давления, нормализация соотношения натрий /калий, повышение уровня в плазме натрия и снижение содержания калия.

Существует несколько важных условий для заместительной терапии при хронической надпочечниковой недостаточности. Доза и время введения препаратов должны назначаться с учетом продукции и суточного ритма выделения кортикостероидов у здорового человека: 2/3 суточной дозы вводится от 7-9 ч утра и % - во второй половине дня; препараты всегда назначаются после еды. Применение кортикостероидов годами может приводить к нарушениям желудочно-кишечного тракта; при стрессах, инфекциях, операциях, травмах доза глюко- и минералокортикоидов увеличивается в 2-3 раза по сравнению с поддерживающей дозой.

В случае появления у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью желудочно-кишечных расстройств пероральные препараты заменяют парентеральным введением гидрокортизона по 50-100 мг 4-6 раз в сутки и ДОКСА - по 5-15 мгдо компенсации состояния.

Необходимо остановиться на особенностях ведения больных после удаления надпочечников по поводу болезни Иценко-Кушинга. После удаления одного надпочечника гормональная терапия не назначается, так как оставшийся надпочечник компенсирует потребность организма в гормонах. После удаления второго надпочечника (II этап) сразу в 1 -е сутки больные получают внутривенно капельно 75-100 мг водорастворимого гидрокортизона. Одновременно назначаются внутримышечные инъекции гидрокортизона по следующей схеме: 1-2-е сутки - по 50-75 мг каждые 3 ч, 3-й день - 50 мг каждые 4-5 ч, 4-5-е - 50 мг каждые 5 ч, 6-7-е сутки - 50 мг через 8 ч, 9-10-е - по 50 мг 2 раза в день. Как правило, с 8-9-го дня больных постепенно переводят на пероральный прием кортикостероидов, и в процессе наблюдения устанавливают фиксированную дозу препаратов. Назначается преднизолон по 5-15 мг/сут либо 5 мг препарата утром с 1 таблеткой ДОКСА, или 1 таблетка кортинефа и 25 мг кортизона во второй половине дня. В случае сохранения у больных после удаления надпочечников гипертонии дозу заместительной терапии назначают такую же, как и без гипертонии, применяют и препараты ДОКСА. Заместительная терапия гормонами сочетается с гипотензивными средствами, предпочтение отдается препаратам раувольфии. Нужно отметить, что аддисонический криз у больных с надпочечниковой недостаточностью и гипертонией может протекать на фоне повышенного артериального давления. При этих условиях больным необходимо проводить терапию, направленную на ликвидацию аддисонического криза.

После малых оперативных вмешательств больным с хронической надпочечниковой недостаточностью (вскрытие абсцессов, биопсии, экстракции зубов) в 1-е сутки вводят внутримышечно 3 раза по 50 мг гидрокортизона, на 2-3-й день - по 50 мг 2 раза, а с 3-4-го дня больного переводят на обычную дозу кортикостероидных препаратов в таблетках.

При проведении больным с хронической надпочечниковой недостаточностью хирургических вмешательств в плановом порядке накануне операции назначается внутримышечно гидрокортизон по 50 мг каждые 8 ч. В день операции вводится внутримышечно 75 мг гидрокортизона, а в ходе операции - внутривенно капельно - 75-100 мг водорастворимого гидрокортизона на физиологическом растворе или 5 % растворе глюкозы. В 1-2-е сутки после операции гидрокортизон вводят внутримышечно по 50-75 мг каждые 6 ч. На 3-4-е сутки - по 50 мг каждые 8 ч, а на 5-6-е сутки - по 50 мг 2 раза в день и перорально применяют преднизолон 5-10 мг в день. На 7-е сутки вводят внутримышечно 50 мг гидрокортизона и по 5 мг 2-3 раза в день преднизолона. С 8-х суток больных переводят на обычную заместительную пероральную терапию кортикостероидами соответственно фиксированной дозе, индивидуальной для каждого больного. Кроме того, в течение первых 3-4 сут больные получают по 5-10 мг ДОКСА в виде однократной внутримышечной инъекции. В послеоперационном периоде необходим тщательный контроль за состоянием больного. Для этого следует измерять каждый час артериальное давление. В случае признаков надпочечниковой недостаточности - срочно приступать к дополнительному внутривенному введению водорастворимого гидрокортизона из расчета 75 мг за 1-1,5 ч. Количество вводимых гормонов должно быть большим, и длительность их применения может варьировать в зависимости от состояния больного, тяжести оперативного вмешательства, осложнений.

В случае экстренного оперативного вмешательства непосредственно перед операцией вводят внутримышечно 75-100 мл гидрокортизона, в дальнейшем - по приведенной схеме.

При лечении хронической надпочечниковой недостаточности могут возникнуть симптомы передозировки как глюко-, так и минералокортикоидных препаратов. Об этом свидетельствуют быстрое увеличение массы тела, головные боли, появление мышечной слабости, повышение артериального давления, задержка жидкости, отечность лица, снижение уровня калия в плазме и повышение содержания натрия. Доза вводимых препаратов должна быть уменьшена по крайней мере в 2 раза. Устранение симптомов передозировки происходит медленно в течение 4-8 нед. Поддерживающая доза должна быть уменьшенной после ликвидации медикаментозного гиперкортицизма.

Это явление часто встречается при назначении глюкокортикостероидов в повышенной дозе. Присоединение к терапии препаратов ДОКСА позволяет снизить дозу глюкокортикоидных гормонов и получить компенсацию надпочечниковой недостаточности.

В заключение необходимо рассмотреть особенности заместительной терапии у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью при беременности, при сочетании с сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной и околощитовидных желез. Доза заместительной терапии во время беременности остается такой же, небольшое ее увеличение требуется после 3-го месяца. Все больные перед родами госпитализируются. При родах введение гормонов производят при тех же условиях, как и при плановых операциях. При сочетании хронической надпочечниковой недостаточности и сахарного диабета рекомендуется сначала компенсировать надпочечниковую недостаточность, а затем увеличивать дозу инсулина. У больных с комбинацией хронической надпочечниковой недостаточности и гипотиреоза или тиреотоксикоза сначала добиваются полной компенсации надпочечниковой недостаточности, а затем добавляют либо тироксин, либо антитиреоидную терапию. Те же условия выполняются при наличии гипопаратиреоза. Больные с хронической надпочечниковой недостаточностью должны находиться на диспансерном наблюдении и бесплатно обеспечиваться кортикостероидными препаратами.

Диагностика хронической надпочечниковой недостаточности | Компетентно о здоровье на iLive

Диагноз хронической надпочечниковой недостаточности ставится на основании анамнестических данных, клинической картины заболевания, результатов исследования функции коры надпочечников, а также при учете состояния других органов эндокринной системы.

Анамнез заболевания характеризуется длительностью течения, ухудшением самочувствия в осенне-весеннее время года, повышенной чувствительностью к загару, уменьшением массы тела, снижением аппетита, быстрой утомляемостью после физической нагрузки, головокружениями, обморочными состояниями.

На основании анализа частоты клинических симптомов болезни Аддисона показано, что наиболее информативными признаками являются сочетания астении и адинамии со снижением массы тела, гипотонией, меланодермией, психическими отклонениями. Наличие гиперпигментации всегда свидетельствует о первичной надпочечниковой недостаточности.

Туберкулез надпочечников определяют на основании активных или неактивных очагов туберкулезного поражения других органов или обнаружения кальцинатов в области надпочечников. Туберкулезный процесс в надпочечниках часто сочетается с поражением мочеполовой системы. При отсутствии туберкулезного процесса в других органах туберкулиновые пробы позволяют исключить или подтвердить хронический инфекционный процесс в надпочечниках. Из-за медленного развития туберкулезной инфекции в надпочечниках симптомы надпочечниковой недостаточности развиваются постепенно, медленно, в течение нескольких лет и становятся клинически выявляемыми при почти полном разрушении коры надпочечников.

С помощью компьютерной томографии и эхографии можно диагностировать туберкулезный процесс, внутринадпочечниковые кальцинаты, опухоли, метастазы и грибковые заболевания. Чрескожная аспирационная биопсия надпочечников позволяет уточнить характер поражения надпочечников, например, первичную Т-клеточную лимфому надпочечников, сопровождающуюся надпочечниковой недостаточностью, или паразитарные инфекции (эхинококк).

Диагноз аутоиммунной болезни Аддисона ставят на основании определения надпочечниковых аутоантител. Для определения их в крови больных используются реакции связывания комплемента, пассивной гемагглютинации, преципитации; непрямой иммунофлюоресцентный метод, который обладает наибольшей чувствительностью. Он основан на взаимодействии антигена (ткань надпочечника) с антителом (сыворотка больного) с образованием комплекса антиген-антитело, который при дальнейшем взаимодействии с антигаммаглобулином (меченным флюоресцентным красителем) дает на срезах надпочечников специфическое свечение. Если оно обнаруживается, реакция считается положительной.

С помощью метода непрямой иммунофлюоресценции были обнаружены ауто-антитела к клеткам коры надпочечников у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом и их родственников. При этом уровень кортизола и альдостерона у них был нормальным, АКТГ - повышено. Полученные результаты свидетельствуют о наличии скрытой надпочечниковой недостаточности у больных с другими аутоиммунными нарушениями. Своевременное определение аутоантител способствует ранней диагностике нарушений функции коры надпочечников.

Для постановки диагноза первичной надпочечниковой недостаточности могут применяться как непрямые, так и прямые методы исследования функционального состояния коры надпочечников. К косвенным показателям функции коры надпочечников относят пробу с водной нагрузкой, гликемическую кривую после нагрузки глюкозой, исследование содержания калия и натрия в плазме крови, пробу Торна. Прямыми методами являются определение содержания в крови и моче АКТГ и кортикостероидов - кортизола, альдостерона.

Водная проба Робинзона-Поуэра-Кеплера основана на задержке воды в организме больных с аддисоновой болезнью после введения ее внутрь. Это связано с повышением секреции антидиуретического гормона. Положительная проба с водной нагрузкой может быть достаточно доказательной для диагноза хронической надпочечниковой недостаточности при отсутствии у больных заболеваний почек, сердечной недостаточности, цирроза печени и если задержка жидкости может быть предотвращена предварительным назначением кортизона перорально или гидрокортизона внутримышечно в дозе 50 мг.

Низкое содержание глюкозы в крови натощак, спонтанные гипогликемии после богатой углеводами пищи и нагрузки глюкозой характерны для большинства больных с недостаточностью коры надпочечников. Частые гипогликемии с потерей сознания при лечении больных диабетом I типа инсулином являются подозрительными на наличие симптомов болезни Аддисона. В сыворотке крови у них нередко обнаруживаются антитела к коре надпочечников.

Для больных с недостаточной секрецией кортикостероидов характерно снижение уровня калия и повышение содержания натрия в сыворотке крови, а также уменьшение коэффициента натрий/калий, однако даже у нелеченных больных эти показатели отчетливо выявляются лишь в предкризовом состоянии. Эозинопеническая проба Торна, подробно описанная Л. Соффером и Г. А. Зефировой, рассматривается как косвенный метод определения функции коры надпочечников.

Более точными для диагностики болезни Аддисона являются прямые методы исследования функционального состояния гипофизарно-надпочечниковой системы. К ним относятся определение содержания АКТГ, кортизола, альдостерона в плазме крови у больных в течение суток; исследование экскреции с мочой 17-ОКС, 17-КС до и после назначения АКТГ. Повышение уровня АКТГ в плазме - важный диагностический признак первичной надпочечниковой недостаточности. Нарушается ритм секреции АКТГ: увеличивается уровень АКТГ как утром, так и ночью. Но дальнейшая стимуляция АКТГ путем пролонгированного введения кортиколиберина не вызывает увеличения продукции гормона.

Результаты исследования исходного содержания в плазме кортизола, альдостерона и суточного количества 17-ОКС в моче не всегда правильно отражают функцию коры надпочечников, так как у больных с их частичным повреждением эти показатели могут быть нормальными. Поэтому более достоверно исследование функции коры надпочечников в условиях стимулирующих тестов.

Для выявления характера и степени нарушения секреции гормонов корой надпочечников применяют кратковременные и длительные пробы с АКТГ. Препарат назначают внутримышечно и внутривенно. Для кратковременной пробы используют препарат АКТГ - синактен (фирма «Sandos», Швейцария), внутривенно. С целью длительной стимуляции коры надпочечников назначают внутримышечно суспензию цинк-кортикотропина или синактен-депо. Кратковременная проба с внутривенным введением позволяет определить реакцию коры надпочечников на стресс и дифференцировать глюко- и минералокортикоидную недостаточность по уровню кортизола и альдостерона в плазме, определяемому через 30 и 60 мин после быстрого внутривенного введения 25 ЕД (0,25 мг) синактена, растворенного в 5 мл физиологического раствора. Считается, что при нормальной функции коры надпочечников минимальное увеличение концентрации кортизола и альдостерона в плазме под влиянием препарата должно составить не менее 200 %. Если уровень гормонов при данной пробе не повышается, то это свидетельствует об отсутствии наличных резервов коры надпочечников. Нормальный подъем содержания кортизола и альдостерона в результате пробы не исключает надпочечниковую недостаточность, так как этот тест не выявляет потенциальных резервов.

Для определения потенциальных резервов коры надпочечников применяют пробу с длительной стимуляцией надпочечников с использованием пролонгированных препаратов АКТГ, вводимых внутримышечно: суспензии цинк-кортикотропина и синактена-депо. При пробе с суспензией цинк-кортикотропина препарат вводят по 30-40 ЕД внутримышечно ежедневно в течение 3-5 дней. При пробе с синактеном инъекцию проводят однократно и также внутримышечно. Определение содержания 17-ОКС в моче проводят как до введения препаратов, так и в течение 1-, 3-, 5-го дня стимуляции коры надпочечников. У здоровых людей экскреция 17-ОКС в моче увеличивается до 300-700 % от исходного уровня. При полной первичной надпочечниковой недостаточности уровень 17-ОКС в крови и в моче будет низким и одинаковым до и после стимуляции. При относительной надпочечниковой недостаточности исходное содержание 17-ОКС может быть нормальным или сниженным, в 1-й день стимуляции увеличивается до уровня здоровых людей, однако на 3-й день содержание 17-ОКС остается на одном уровне. Таким образом, при сохранении наличных резервов секреции гормонов корой надпочечников имеется отсутствие потенциальных резервов. Напротив, при вторичной надпочечниковой недостаточности в первые дни стимуляции АКТГ может не произойти увеличения секреции гормонов, а в последующие 3-5 сут содержание их может достичь нормальных значений. Важным моментом для постановки диагноза хронической надпочечниковой недостаточности является правильная оценка данных, полученных во время проведения тестов с АКТГ. Необходимо учитывать исходный уровень гормонов и степень их увеличения после нагрузочной пробы в процентах.

Врач должен осознавать всю меру ответственности при постановке диагноза гипокортицизма, так как заместительная терапия кортикостероидами назначается пожизненно и в случае ошибочного диагноза не сможет быть отменена из-за подавления секреции АКТГ и развития вторичной надпочечниковой недостаточности, наблюдаемой у больных, получающих кортикостероиды по поводу других заболеваний.

Дифференциальный диагноз следует проводить между первичной и вторичной надпочечниковой недостаточностью, с заболеваниями, протекающими с гиперпигментацией, гипотонией и желудочно-кишечными расстройствами.

Вторичная надпочечниковая недостаточность гипофизарного происхождения характеризуется бледностью кожных покровов, признаками недостаточности других эндокринных желез из-за снижения секреции тропных гормонов гипофиза. Чаще наблюдаются гипотиреоз, гипогонадизм и недостаточный рост. При вторичной надпочечниковой недостаточности в отличие от первичной обнаруживаются сниженный уровень АКТГ и потенциальные резервы коры надпочечников при длительной их стимуляции.

Значительно сложнее провести дифференциальный диагноз между полигландулярной недостаточностью аутоиммунного происхождения и гипофизарной недостаточностью. В этих случаях в диагностике аутоиммунного процесса важно определение в крови больных органных специфических аутоантител.

Гиперпигментация кожных покровов встречается у больных с пеллагрой, дерматомиозитом, склеродермией, при метастазах меланомы, циррозах печени, гепатохроматозе, при лечении препаратами, содержащими мышьяк, серебро, золото, висмут. Анамнестические данные и результаты исследования функции коры надпочечников позволяют исключить все эти заболевания. Необходимо помнить о наследственной, национальной пигментации и индивидуальной чувствительности к солнечным лучам. Дифференциальная диагностика с гипотонической болезнью несложна и проводится с помощью лабораторных тестов.

Анорексия и желудочно-кишечные расстройства встречаются у больных с заболеваниями желудка, при беременности, нефрите, нервной анорексии, неврастении. У этой группы больных отсутствует гиперпигментация. Исследования функционального состояния коры надпочечников помогают исключить у них болезнь Аддисона.

При частых гипогликемиях дифференциальный диагноз следует проводить с функциональным и органическим гиперинсулинизмом.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Хроническая надпочечниковая недостаточность | Симптомы и лечение хронической надпочечниковой недостаточности

Диагностика хронической надпочечниковой недостаточности

Основным диагностическим критерием гипокортицизма является снижение содержания кортизола и альдостерона в сыворотке крови. При начальном гипокортицизме низкий уровень кортизола и альдостерона сопровождается увеличением содержания АКТГ и ренина в плазме крови.

Дефицит глюкокортикоидов приводит к гипогликемии.Минералокортикоидная недостаточность характеризуется гиперкалиемией и гипонатриемией.

При стертых формах хронической надпочечниковой недостаточности проводится проба стимуляции АКТГ: после забора крови для определения базального уровня кортизола вводится препарат АКТГ пролонгированного действия тетракосактидов или быстрого действия синкорпина, кортикотропин при 8:00 утра. Затем повторно определяют уровень кортизола через 12-24 часа после введения тетракозактида или через 60 минут после приема кортикотропина.У здоровых детей содержание кортизола после введения АКТГ в 4-6 раз превышает базальный уровень. Отсутствие ответа на стимуляцию свидетельствует о снижении резервов коры надпочечников.

[15], [16], [17], [18], [19]

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику хронической надпочечниковой недостаточности следует проводить с нейроциркуляторной дистонией по гипотоническому типу, эссенциальной артериальной гипотензии. Сочетание артериальной гипотензии с похуданием может быть при язвенной болезни желудка, нервной анорексии, онкологической патологии.При наличии гиперпигментации дифференциальная диагностика проводится с дерматомиозитом, склеродермией, пигментно-папиллярной дистрофией кожи, отравлением солями тяжелых металлов.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

.

Надпочечниковая недостаточность - AMBOSS

Резюме

Надпочечниковая недостаточность - это снижение выработки гормонов коры надпочечников (глюкокортикоидов, минералокортикоидов и андрогенов надпочечников) и может быть первичной, вторичной или третичной. Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона) вызвана поражением надпочечников. Наиболее частой причиной первичной надпочечниковой недостаточности в США на сегодняшний день является аутоиммунный адреналит, который может возникать спорадически или как проявление полигландулярных аутоиммунных синдромов.Вторичная надпочечниковая недостаточность является результатом снижения выработки АКТГ (адренокортикотропного гормона), а третичная надпочечниковая недостаточность является результатом снижения выработки CRH (кортикотропин-рилизинг-гормона) гипоталамусом. Снижение уровней АКТГ или CRH наблюдается после внезапного прекращения длительной терапии глюкокортикоидами или при заболеваниях гипофиза / гипоталамуса. Пациенты с хронической надпочечниковой недостаточностью могут проявлять постуральную гипотензию, тошноту, рвоту, потерю веса, анорексию, летаргию, депрессию и / или хроническую гипонатриемию.Пациенты также могут иметь потерю либидо в результате гипоандрогении. Пациенты с первичной надпочечниковой недостаточностью также склонны к развитию гиперпигментации кожи, легкой гиперкалиемии и метаболического ацидоза. Уровни кортизола в сыворотке, которые остаются низкими даже после введения экзогенного АКТГ (тест стимуляции АКТГ), подтверждают диагноз первичной надпочечниковой недостаточности. Заместительная глюкокортикоидная терапия гидрокортизоном требуется при всех формах надпочечниковой недостаточности. Дозу глюкокортикоидов следует увеличивать в периоды стресса (например,g., хирургия, травма, инфекции), чтобы предотвратить надпочечниковый криз, который представляет собой тяжелый, острый тип надпочечниковой недостаточности, который проявляется шоком, лихорадкой, нарушением сознания и сильной болью в животе. Кризис надпочечников опасен для жизни, и его следует немедленно лечить высокими дозами гидрокортизона и внутривенными жидкостями.

Этиология

Надпочечниковая недостаточность - это неспособность надпочечников вырабатывать адекватное количество гормонов коры надпочечников. Он может быть первичным, вторичным или третичным.

Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона)

Первичная надпочечниковая недостаточность может быть вызвана резким разрушением надпочечников (острая надпочечниковая недостаточность; например, из-за массивного кровоизлияния в надпочечники) или его постепенным прогрессирующим разрушением или атрофией (хроническая надпочечниковая недостаточность; например, из-за аутоиммунных состояний, инфекции) .

Вторичная надпочечниковая недостаточность

Вторичная надпочечниковая недостаточность вызвана состояниями, которые снижают выработку АКТГ (нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы).

Третичная надпочечниковая недостаточность

Третичная надпочечниковая недостаточность вызвана состояниями, которые снижают выработку CRH.

  • Наиболее частой причиной является внезапное прекращение хронической терапии глюкокортикоидами.
  • К более редким причинам относится дисфункция гипоталамуса (например, из-за травмы, образования, кровотечения или анорексии): ↓ CRH → ↓ ACTH → ↓ выброс кортизола

Вторичная и третичная надпочечниковая недостаточность гораздо более распространены, чем первичная надпочечниковая недостаточность!

Патофизиология

Для получения основной информации о надпочечниках и их функциях см. Гормоны коры надпочечников.

Повреждение надпочечников приводит к дефициту всех трех гормонов, вырабатываемых корой надпочечников: андрогена, кортизола и альдостерона.

Ссылки: [6]

Клинические особенности

.

Надпочечниковая недостаточность: определение, симптомы и лечение

Надпочечниковая недостаточность - это состояние, которое возникает, когда надпочечники не вырабатывают достаточного количества определенных гормонов, включая кортизол.

Нарушение работы этих гормонов может вызвать ряд симптомов, включая хроническую усталость, мышечную слабость и боль в животе.

Существует несколько типов надпочечниковой недостаточности, включая болезнь Аддисона, также называемую первичной надпочечниковой недостаточностью.

Все виды надпочечниковой недостаточности встречаются редко.Около 1 из 100 000 человек в Соединенных Штатах болеет болезнью Аддисона. Чаще встречается вторичная надпочечниковая недостаточность, в то время как данных о распространенности третичной надпочечниковой недостаточности мало.

В этой статье обсуждаются различные типы недостаточности надпочечников, симптомы и варианты лечения.

Надпочечники - это небольшие железы, расположенные над почками. Они производят жизненно важные гормоны, в том числе кортизол.

Надпочечниковая недостаточность - это когда надпочечники не вырабатывают достаточного количества определенных гормонов.Это приводит к снижению уровня кортизола, гормона стресса, важного для многих функций организма.

Существует три типа надпочечниковой недостаточности:

  • Первичная надпочечниковая недостаточность, или болезнь Аддисона: Повреждение надпочечников влияет на выработку ими гормонов.
  • Вторичная надпочечниковая недостаточность: Гипофиз головного мозга не вырабатывает достаточно адренокортикотропного гормона, который влияет на выработку кортизола в надпочечниках.Это приводит к снижению уровня гормонов.
  • Третичная надпочечниковая недостаточность: Гипоталамус в головном мозге, область, которая влияет на выработку гормонов в надпочечниках, производит слишком мало кортикотропин-рилизинг-гормона (CRH), что приводит к снижению уровня гормонов.

Гормоны надпочечников влияют на многие функции организма. Примеры этих гормонов включают кортизол, который помогает контролировать кровяное давление, воспаление и метаболизм, а альдостерон уравновешивает минералы в крови.

Ограничивая эти гормоны, надпочечниковая недостаточность вызывает широкий спектр симптомов, от слабости до низкого уровня сахара в крови.

Надпочечниковая недостаточность может вызывать многие типы симптомов, которые часто сначала слабы, но со временем ухудшаются.

Все типы надпочечников имеют похожие симптомы. К наиболее частым симптомам надпочечниковой недостаточности относятся:

  • хроническая усталость или сильная усталость
  • мышечная слабость
  • снижение аппетита и потеря веса
  • боли в животе

Другие симптомы могут включать:

  • боль в суставах
  • низкое кровяное давление
  • головокружение
  • тошнота
  • рвота
  • раздражительность
  • депрессия
  • низкий уровень сахара в крови
  • нерегулярные менструации
  • потеря полового влечения
  • потемнение кожи, например, на локтях и коленях

В некоторых случаях люди с этим заболеванием могут испытывать надпочечниковый кризис.Здесь симптомы внезапно ухудшаются, обычно из-за болезни, травмы или инфекции.

Надпочечниковый криз требует неотложной помощи. Без медицинского вмешательства состояние может стать опасным для жизни.

Болезнь Аддисона является результатом серьезного повреждения коры надпочечников, которая окружает надпочечники.

Повреждение обычно вызвано аутоиммунной реакцией. Именно здесь иммунная система организма по ошибке атакует собственные здоровые ткани. Это причина примерно 8–9 из 10 случаев болезни Аддисона.

До сих пор неясно, что вызывает эту аутоиммунную реакцию. Реакция чаще возникает после операции или любого серьезного стрессового фактора. Он также может влиять на людей, живущих с ВИЧ, из-за побочных эффектов лекарств, вторичного рака или заражения инфекцией.

В некоторых случаях инфекция может вызвать болезнь Аддисона. Например, в некоторых странах частой причиной этого заболевания является туберкулез.

Вторичная недостаточность надпочечников может быть вызвана:

  • аутоиммунными реакциями
  • опухолями или инфекциями
  • хирургическим вмешательством на гипофизе
  • травмами головного мозга
  • генетикой

Большинство случаев третичной надпочечниковой недостаточности возникает после того, как человек внезапно прекращает длительное течение использование кортикостероидов.

Это потому, что кортикостероиды повышают уровень кортизола в организме. Длительное употребление приводит к тому, что гипоталамус вырабатывает меньше CRH. После прекращения приема кортикостероидов гипоталамусу нужно время, чтобы снова начать производить достаточное количество CRH.

В настоящее время нет лекарства от надпочечниковой недостаточности, но лечение может помочь людям справиться с симптомами. Эти варианты зависят от симптомов и тяжести состояния.

При выборе лечения врачи также принимают во внимание возраст и общее состояние здоровья человека.

Заместительная гормональная терапия - это распространенная форма лечения надпочечниковой недостаточности, которая включает замену гормонов, которые больше не производятся надпочечниками, включая кортизол.

Для замены кортизола врачи обычно назначают гидрокортизон в виде таблеток несколько раз в день. Они также могут порекомендовать флудрокортизон для баланса минералов в организме без альдостерона.

Многим людям придется принимать эти лекарства всю жизнь. Люди, у которых наблюдается надпочечниковый кризис, могут лечиться с помощью внутривенного капельного введения.

Некоторым людям с первичной надпочечниковой недостаточностью могут быть полезны определенные диеты, например диета с высоким содержанием натрия. Дополнительное потребление кальция и витамина D может поддерживать здоровье костей у людей, принимающих кортикостероиды.

Основным осложнением надпочечниковой недостаточности является надпочечниковый шок.

Шок надпочечников может вызвать серьезные симптомы без предупреждения. Обычно это результат нагрузки на тело, например, травмы или операции. Состояние требует немедленной медицинской помощи.

Без лечения шок надпочечников может привести к судорогам или коме, а также к летальному исходу.

Не всегда удается предотвратить многие случаи надпочечниковой недостаточности. Состояние обычно является результатом аутоиммунной реакции.

Люди могут предотвратить третичную надпочечниковую недостаточность, избегая внезапного прекращения терапии кортикостероидами.

Симптомы надпочечниковой недостаточности различны, что затрудняет диагностику. Многие из этих симптомов сначала легкие и могут остаться незамеченными.

Врачи оценят симптомы и могут назначить дополнительные анализы, которые обычно включают забор крови. Медицинские работники могут проверить уровень гормонов и минералов в крови на наличие признаков заболевания.

Врач также может порекомендовать медицинские визуализационные тесты. Например, они могут использовать МРТ для оценки состояния надпочечников или гипофиза.

Многие люди не замечают первых симптомов надпочечниковой недостаточности. Однако со временем симптомы могут ухудшиться и стать более заметными.Постоянное чувство усталости, слабости или потери веса - частые признаки этого состояния.

Если симптомы проявляются быстро, это может быть признаком надпочечникового шока. В этих случаях немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Надпочечниковая недостаточность - это пожизненное заболевание, но заместительная гормональная терапия может помочь справиться с симптомами.

Врач может посоветовать иметь при себе медицинскую карточку в случае шока надпочечников. Людям, у которых наблюдается шок надпочечников, требуется немедленная медицинская помощь. Во время путешествий также может потребоваться прививка с кортизолом.

Надпочечниковая недостаточность влияет на надпочечники и ограничивает выработку гормонов в организме. В основном он влияет на кортизол и может вызывать широкий спектр симптомов.

Надпочечниковая недостаточность поддается заместительной гормональной терапии. Однако в некоторых случаях может произойти шок надпочечников. Это неотложная медицинская помощь, требующая немедленного лечения.

.

Вторичная недостаточность надпочечников - что вам нужно знать

  1. CareNotes
  2. Вторичная недостаточность надпочечников

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях. Несоблюдение может повлечь за собой судебный иск.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

Что такое вторичная недостаточность надпочечников?

Вторичная надпочечниковая недостаточность (SAI) - это состояние, которое развивается, когда надпочечники не вырабатывают достаточное количество гормонов надпочечников.Надпочечники контролируются гипофизом в головном мозге. SAI развивается, когда гипофиз не производит достаточного количества химического вещества, называемого АКТГ, для контроля выработки гормона надпочечников. Гормоны надпочечников, такие как кортизол, помогают организму справляться со стрессом, поддерживать нормальное кровяное давление и балансировать соль и жидкость. Они также контролируют то, как ваш организм использует сахар, жиры и белки. Кризис надпочечников может произойти, если уровень гормона надпочечников станет слишком низким. Это состояние опасно для жизни и требует немедленного лечения.

Что вызывает вторичную надпочечниковую недостаточность?

Любая процедура, состояние или заболевание, затрагивающее ваш гипофиз, может вызвать SAI.

  • Проблемы при родах: У женщин, теряющих большое количество крови во время или после родов, может развиться ВОФК из-за повреждения гипофиза.
  • Состояние здоровья: Определенные заболевания и инфекции могут вызывать SAI. Обратитесь к своему врачу за информацией об этих условиях.
  • Лекарства: Длительное лечение стероидными препаратами при других состояниях обычно вызывает SAI. Это может быть временное или постоянное. Ваш риск SAI также увеличивается, если вы внезапно прекращаете прием стероидных препаратов. Другие лекарства также могут увеличить риск возникновения SAI. Спросите своего лечащего врача, повышают ли какие-либо из принимаемых вами лекарств риск развития ВОА.
  • Лучевая терапия: Лучевая терапия на голове может вызвать повреждение головного мозга и гипофиза.
  • Травма: Операция, прямая травма или травма головы могут вызвать кровотечение и повреждение гипофиза. Сгустки крови в мозгу могут оказать давление на гипофиз и повредить его. Ваш гипофиз может перестать работать правильно на короткое время или на всю оставшуюся жизнь.
  • Опухоли: Определенные опухоли головного мозга и гипофиза могут вызывать SAI. Опухоли из других органов, которые распространяются на мозг, также могут вызывать SAI.

Каковы признаки и симптомы вторичной недостаточности надпочечников?

Признаки и симптомы могут развиваться медленно в течение месяцев или лет:

  • Головокружение, слабость и усталость
  • Тошнота, рвота, снижение аппетита и потеря веса
  • Депрессия или проблемы с ясным мышлением
  • Боль в мышцах, суставах и спине
  • Выпадение волос или белые участки кожи
  • Потемнение определенных участков кожи, таких как участки, подверженные воздействию солнца, соски, область гениталий и внутренняя часть рта
  • Желание определенных продуктов, например лакричника и соленой пищи

Как диагностируется вторичная надпочечниковая недостаточность?

Ваш лечащий врач спросит о ваших симптомах и о том, когда они появились.Он может спросить о вашей истории болезни. Вам также может понадобиться любое из следующего:

  • Анализы крови: Ваша кровь проверяется на уровень гормонов и на наличие проблем со здоровьем, которые может вызывать ваш ВОФК.
  • Анализ мочи: Ваша моча проверяется на содержание гормонов надпочечников.
  • Тесты на химическую стимуляцию: В этом тесте ваша кровь проверяется дважды. Первый раз его тестируют для измерения уровня гормонов. Затем вам вводят химические вещества, которые заставляют гипофиз и надпочечники вырабатывать гормоны.Ваша кровь будет сдана во второй раз, чтобы увидеть, повысился ли уровень гормонов.

Как лечится вторичная надпочечниковая недостаточность?

Стероидные препараты назначают для балансировки уровня стероидных гормонов, которые естественным образом вырабатывают надпочечники. Возможно, вам придется принимать это лекарство до конца жизни. Возможно, вам придется изменить количество, которое вы принимаете, когда вы больны или испытываете повышенный стресс. Ваш лечащий врач закажет вам лекарство, которое можно сделать в качестве укола при надпочечниковом кризисе.Попросите вашего поставщика медицинских услуг показать вам и другу или члену семьи, как это сделать. Прекращайте прием этого лекарства , а не , прежде чем поговорить со своим врачом. Вы можете вызвать надпочечниковый кризис, если внезапно перестанете принимать стероиды.

Каковы риски вторичной недостаточности надпочечников?

  • У вас может быть аллергическая реакция на лекарства, используемые для лечения вашего ВОА. Лекарства могут привести к увеличению веса или появлению синяков. Они могут вызвать учащенное сердцебиение и мышечную слабость.Лечение может сделать ваши кости хрупкими и более легкими.
  • Если вы не примете лекарство, вы можете стать слабым, усталым и растерянным. Необработанный SAI может привести к опасному для жизни состоянию, которое называется надпочечниковым кризисом. Кризис надпочечников может привести к потере слишком большого количества жидкости, снижению артериального давления и впадению в кому.

Когда мне следует связаться с поставщиком медицинских услуг?

  • У вас жар.
  • У вас тошнота, рвота, диарея или боль в животе.
  • Вы потеете или мочитесь чаще, чем обычно.
  • У вас больше нет лекарства или вы перестали его принимать.
  • У вас есть вопросы или опасения по поводу вашего состояния или ухода.

Когда мне следует немедленно обратиться за медицинской помощью или позвонить по номеру 911?

  • Когда встаешь, всегда кружится голова.
  • У вас очень сильная боль в животе, пояснице или спине.
  • У вас очень сухая кожа, сухой рот и язык, или вы чувствуете сильную жажду.
  • Ваши симптомы ухудшаются даже после приема лекарств.

Соглашение об уходе

У вас есть право помочь спланировать свое лечение. Узнайте о своем состоянии здоровья и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения со своими поставщиками медицинских услуг, чтобы решить, какое лечение вы хотите получать. Вы всегда имеете право отказаться от лечения. Вышеуказанная информация носит исключительно учебный характер. Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом перед тем, как следовать любому лечебному режиму, чтобы узнать, безопасно ли оно для вас и эффективно.

© Copyright IBM Corporation 2020 Информация предназначена только для использования конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health

, защищенной авторским правом. Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим поставщиком медицинских услуг, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности

Подробнее о вторичной недостаточности надпочечников

Сопутствующие препараты
.

Содержание здоровья A-Z

Найти врача Назад Найти врача Найти врачей по специальности
  • Семейная медицина
  • Внутренняя медицина
  • Акушерство и гинекология
  • Стоматология
  • Ортопедическая хирургия
  • Просмотреть все специальности
Найти врачей по
    20 Состояние Фибромиалгия
  • Беспокойство
  • СДВГ
  • Апноэ во сне
  • Мигрень
Найдите врачей по процедуре
  • Обезболивание
  • Ортопедическая хирургия позвоночника
  • Консультации по вопросам брака
  • Помощь в лечении грыжи Миллионы людей находят подходящего врача и необходимую им помощь Найти больницу Назад Найти больницу Лучшие больницы
    • Просмотреть все
    Лучшие больницы по специальности
    • Аппендэктомия
    • Хирургия спины и шеи (кроме спондилодеза )
    • Бариатрическая хирургия
    • Хирургия сонных артерий
    • Просмотреть все
    Больницы по наградам
    • Превосходство в уходе за женщинами
    • Безопасность пациентов
    • Лучшие больницы Америки
    • Просмотреть все
    Здоровье от A до Я Назад Здоровье от A до Я Узнать О Условиях
    • Боль в спине
    • Рак
    • Диабет
    • Высокое кровяное давление
    • Кожные заболевания
    • Просмотреть все условия
    Узнать о процедурах
    • Ангиопластика
    • Хирургия катаракты
    • Операция на колене 9011
    • Хирургия плеча
    • См. Все процедуры
    Руководства по приемам
    • Астма
    • ХОБЛ
    • Депрессия
    • Псориаз
    • Ревматоидный артрит
    • Обсудить все врачи
    • Посмотреть все врачи новейшие методы лечения и советы по здоровью Наркотики A – Z Найдите рецептурные препараты, чтобы узнать, почему они используются, побочные эффекты и многое другое.Авторизоваться Меню Найти врача Назад Найти врача Найти врачей по специальности
      • Семейная медицина
      • Внутренняя медицина
      • Акушерство и гинекология
      • Стоматология
      • Ортопедическая хирургия
      • Просмотреть все специальности
      Найти врачей по
        20 Состояние Фибромиалгия
      • Беспокойство
      • СДВГ
      • Апноэ во сне
      • Мигрень
      Найдите врачей по процедуре
      • Обезболивание
      • Ортопедическая хирургия позвоночника
      • Консультации по вопросам брака
      • Помощь в лечении грыжи Миллионы людей находят подходящего врача и необходимую им помощь Найти больницу Назад Найти больницу Лучшие больницы
        • Просмотреть все
        Лучшие больницы по специальности
        • Аппендэктомия
        • Хирургия спины и шеи (кроме спондилодеза )
        • Бариатрическая хирургия
        • Хирургия сонных артерий
        • Просмотреть все
        Больницы по наградам
        • Превосходство в уходе за женщинами
        • Безопасность пациентов
        • Лучшие больницы Америки
        • Просмотреть все
        Здоровье от A до Я Назад Здоровье от A до Я Узнать О Условиях
        • Боль в спине
        • Рак
        • Диабет
        • Высокое кровяное давление
        • Кожные заболевания
        • Просмотреть все условия
        Узнать о процедурах
        • Ангиопластика
        • Хирургия катаракты
        • Операция на колене 9011
        • Хирургия плеча
        • См. Все процедуры
        Руководства по приемам
        • Астма
        • ХОБЛ
        • Депрессия
        • Псориаз
        • Ревматоидный артрит
        • Обсудить все врачи
        • Посмотреть все врачи новейшие методы лечения и советы по здоровью Наркотики A – Z Найдите рецептурные препараты, чтобы узнать, почему они используются, побочные эффекты и многое другое.Авторизоваться Поиск Возле Поиск

          Поделиться

          • Twitter
          • Facebook
          • LinkedIn
          .

          % PDF-1.4 % 937 0 объект > endobj xref 937 328 0000000016 00000 н. 0000007995 00000 н. 0000008142 00000 п. 0000008707 00000 н. 0000008843 00000 н. 0000008957 00000 н. 0000009956 00000 н. 0000010943 00000 п. 0000011871 00000 п. 0000012689 00000 п. 0000013603 00000 п. 0000014495 00000 п. 0000015378 00000 п. 0000016207 00000 п. 0000016230 00000 п. 0000016308 00000 п. 0000016422 00000 п. 0000016499 00000 н. 0000016729 00000 п. 0000016812 00000 п. 0000016867 00000 п. 0000016930 00000 п. 0000017005 00000 п. 0000017080 00000 п. 0000017197 00000 п. 0000017390 00000 п. 0000019909 00000 п. 0000020240 00000 п. 0000020306 00000 п. 0000020423 00000 п. 0000020446 00000 п. 0000020524 00000 п. 0000020601 00000 п. 0000020793 00000 п. 0000023280 00000 п. 0000023609 00000 п. 0000023675 00000 п. 0000023792 00000 п. 0000023815 00000 п. 0000023893 00000 п. 0000023970 00000 п. 0000024163 00000 п. 0000026629 00000 п. 0000026959 00000 п. 0000027025 00000 п. 0000027142 00000 п. 0000027165 00000 п. 0000027243 00000 п. 0000027320 00000 н. 0000027400 00000 н. 0000027521 00000 п. 0000027711 00000 п. 0000028084 00000 п. 0000028440 00000 п. 0000028506 00000 п. 0000028623 00000 п. 0000028693 00000 п. 0000028787 00000 п. 0000039738 00000 п. 0000040005 00000 п. 0000040275 00000 п. 0000040302 00000 п. 0000040694 00000 п. 0000077409 00000 п. 0000077449 ​​00000 п. 0000077528 00000 п. 0000079661 00000 п. 0000079739 00000 п. 0000079818 00000 п. 0000080297 00000 п. 0000080376 00000 п. 0000080849 00000 п. 0000080928 00000 п. 0000081398 00000 п. 0000081477 00000 п. 0000081946 00000 п. 0000082025 00000 п. 0000082493 00000 п. 0000082572 00000 н. 0000083037 00000 п. 0000083116 00000 п. 0000083581 00000 п. 0000083660 00000 п. 0000084121 00000 п. 0000084200 00000 п. 0000084669 00000 п. 0000084748 00000 п. 0000085212 00000 п. 0000085291 00000 п. 0000085753 00000 п. 0000085832 00000 п. 0000086296 00000 п. 0000086375 00000 п. 0000086848 00000 н. 0000086927 00000 п. 0000087390 00000 п. 0000087469 00000 н. 0000087927 00000 п. 0000088006 00000 п. 0000088470 00000 п. 0000088549 00000 п. 0000089008 00000 п. 0000089087 00000 п. 0000089546 00000 п. 0000089625 00000 п. 0000090076 00000 п. 0000090155 00000 п. 0000090508 00000 п. 0000090587 00000 п. 0000091050 00000 п. 0000091129 00000 п. 0000091599 00000 н. 0000091678 00000 п. 0000092149 00000 п. 0000092228 00000 п. 0000092696 00000 п. 0000092775 00000 п. 0000093244 00000 п. 0000093323 00000 п. 0000093793 00000 п. 0000093872 00000 п. 0000094345 00000 п. 0000095090 00000 п. 0000095169 00000 п. 0000097286 00000 п. 0000097364 00000 п. 0000097443 00000 п. 0000097922 00000 п. 0000098001 00000 п. 0000098473 00000 п. 0000098552 00000 п. 0000099026 00000 н. 0000099105 00000 п. 0000099578 00000 н. 0000099657 00000 н. 0000100126 00000 н. 0000100205 00000 н. 0000100673 00000 н. 0000100752 00000 н. 0000101220 00000 н. 0000101299 00000 н. 0000101763 00000 н. 0000101842 00000 н. 0000102307 00000 п. 0000102386 00000 п. 0000102855 00000 п. 0000102934 00000 п. 0000103398 00000 н. 0000103477 00000 н. 0000103942 00000 н. 0000104021 00000 н. 0000104495 00000 н. 0000104574 00000 н. 0000105035 00000 н. 0000105114 00000 п. 0000105574 00000 п. 0000105653 00000 п. 0000106114 00000 п. 0000106193 00000 п. 0000106652 00000 п. 0000106731 00000 н. 0000107193 00000 н. 0000107272 00000 н. 0000107730 00000 н. 0000107809 00000 н. 0000108218 00000 п. 0000108297 00000 н. 0000108772 00000 н. 0000108851 00000 н. 0000109324 00000 п. 0000109403 00000 п. 0000109876 00000 н. 0000109955 00000 н. 0000110428 00000 н. 0000110507 00000 н. 0000110976 00000 п. 0000111055 00000 н. 0000111528 00000 н. 0000111607 00000 н. 0000112074 00000 н. 0000112820 00000 н. 0000112899 00000 н. 0000115011 00000 н. 0000115090 00000 н. 0000115114 00000 п. 0000115193 00000 н. 0000115271 00000 н. 0000115465 00000 н. 0000117959 00000 н. 0000118293 00000 н. 0000118362 00000 н. 0000118481 00000 н. 0000118505 00000 н. 0000118584 00000 н. 0000118662 00000 н. 0000118856 00000 н. 0000121388 00000 н. 0000121723 00000 н. 0000121792 00000 н. 0000121911 00000 н. 0000121935 00000 н. 0000122014 00000 н. 0000122092 00000 н. 0000122285 00000 н. 0000124767 00000 н. 0000125103 00000 н. 0000125172 00000 н. 0000125291 00000 н. 0000125370 00000 н. 0000127484 00000 н. 0000127562 00000 н. 0000127641 00000 н. 0000128116 00000 н. 0000128195 00000 н. 0000128672 00000 н. 0000128751 00000 н. 0000129221 00000 н. 0000129300 00000 н. 0000129776 00000 п. 0000129855 00000 н. 0000130333 00000 н. 0000130412 00000 н. 0000130887 00000 н. 0000130966 00000 н. 0000131443 00000 н. 0000131522 00000 н. 0000131992 00000 н. 0000132071 00000 н. 0000132541 00000 н. 0000132620 00000 н. 0000133087 00000 н. 0000133166 00000 п. 0000133634 00000 н. 0000133713 00000 н. 0000134183 00000 п. 0000134262 00000 н. 0000134737 00000 н. 0000134816 00000 н. 0000135282 00000 н. 0000135361 00000 п. 0000135822 00000 н. 0000135901 00000 н. 0000136368 00000 н. 0000136447 00000 н. 0000136916 00000 н. 0000136995 00000 н. 0000137459 00000 н. 0000137538 00000 п. 0000137999 00000 н. 0000138078 00000 н. 0000138431 00000 н. 0000138510 00000 н. 0000138982 00000 н. 0000139061 00000 н. 0000139530 00000 н. 0000139609 00000 н. 0000140087 00000 н. 0000140166 00000 п. 0000140644 00000 н. 0000140723 00000 н. 0000141200 00000 н. 0000141279 00000 н. 0000141750 00000 н. 0000141829 00000 н. 0000142303 00000 н. 0000143049 00000 н. 0000143128 00000 н. 0000145236 00000 п. 0000145314 00000 п. 0000145393 00000 н. 0000145870 00000 н. 0000145949 00000 н. 0000146430 00000 н. 0000146509 00000 н. 0000146985 00000 п. 0000147064 00000 н. 0000147537 00000 п. 0000147616 00000 н. 0000148092 00000 н. 0000148171 00000 н. 0000148648 00000 н. 0000148727 00000 н. 0000149197 00000 н. 0000149276 00000 н. 0000149750 00000 п. 0000149829 00000 н. 0000150300 00000 н. 0000150379 00000 н. 0000150850 00000 н. 0000150929 00000 н. 0000151398 00000 н. 0000151477 00000 н. 0000151948 00000 н. 0000152027 00000 н. 0000152499 00000 н. 0000152578 00000 н. 0000153049 00000 н. 0000153128 00000 н. 0000153601 00000 н. 0000153680 00000 н. 0000154153 00000 н. 0000154232 00000 н. 0000154703 00000 н. 0000154782 00000 н. 0000155255 00000 н. 0000155334 00000 н. 0000155804 00000 н. 0000155883 00000 н. 0000156301 00000 н. 0000156380 00000 н. 0000156857 00000 н. 0000156936 00000 н. 0000157413 00000 н. 0000157492 00000 н. 0000157973 00000 н. 0000158052 00000 н. 0000158531 00000 н. 0000158610 00000 н. 0000159090 00000 н. 0000159169 00000 н. 0000159648 00000 н. 0000159727 00000 н. 0000160203 00000 н. 0000160948 00000 н. 0000161027 00000 н. 0000163125 00000 н. 0000007797 00000 н. 0000006856 00000 н. трейлер ] / Назад 325993 / XRefStm 7797 >> startxref 0 %% EOF 1264 0 объект > поток h ޔ TkHSa ~ s & nE.P + 2vI -I2V0T :) tMCtthAyG; || 9;

          .

          Смотрите также