Социальные сети:

Клинические рекомендации пиелонефрит беременных


Пиелонефрит и беременность | Сафронова Л.А.


Пиелонефрит - самое частое заболевание почек у беременных. Это инфекционное поражение встречается в 6-10% случаев. Возникновению пиелонефрита (ПН) способствуют гормональные изменения, свойственные беременности, сдавление мочеточников растущей маткой, наличие очагов инфекции в организме (ангина, кариозные зубы, фурункулез и др.). Под влиянием прогестерона, продуцируемого плацентой, наблюдается расслабление гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря и мочеточников. Наблюдается склонность к запорам и значительное замедление пассажа мочи. Отмечаются расширение, удлинение, искривление мочеточников с перегибами и петлеобразованием, увеличение полости лоханок. Нарушается уродинамика верхних мочевыводящих путей и кровообращение в почках. В этих условиях создается благоприятный фон для распространения инфекции восходящим путем из уретры, мочевого пузыря по субэпителиальному слою ткани в почечные лоханки. Известно распространение инфекции гематогенным путем из очага воспаления в миндалинах, зубах, половых органах, желчном пузыре и пр. Всякое препятствие оттоку мочи усугубляет развитие инфекции мочевых путей - камни, аномалии развития, перегибы мочеточника и т.д. К развитию гестационного ПН предрасполагают благоприятные условия для активации латентно протекающей инфекции в почках: нарушения уродинамики верхних мочевых путей и гемодинамики в почках ухудшают выведение из почек инфекционных агентов, попавших в нее гематогенно. В то же время дизурия, нарушение функции мочевого пузыря, увеличение его объема в результате снижения тонуса, ухудшает эвакуацию мочи из верхних мочевых путей, что способствует ее задержке и развитию воспаления в почках. Патологический процесс развивается в интерстициальной ткани почки и завершается ее склерозированием, сдавливанием почечных канальцев, при этом рано нарушается концентрационная способность почек. На этом фоне может развиться почечная гипертензия, которая наблюдается у 20% беременных с ПН. При злокачественном течении артериальной гипертензии развивается сморщенная почка и хроническая почечная недостаточность. Инфицирование стенки мочеточника нарушает его перистальтику, приводит к стазу мочи. Инфекция в почечных лоханках способствует образованию камней, травмирующих эпителий мочевыводящих путей. Образуется порочный круг - на фоне беременности снижается эвакуация мочи, способствуя развитию инфекции, а инфекция мочевых путей усугубляет стаз и тяжесть патологического процесса.

Возбудителями ПН у беременных часто являются условно-патогенные микроорганизмы. Кишечная палочка высевается у 36-88% беременных и вызывает склероз почечных лоханок, околопочечной клетчатки и капсулы почек. Протей (5-20%) своими ферментами расщепляет белки и мочевину с образованием аммиака и других веществ, которые повреждают клетки эпителия почек и мочеточников. Эта инфекция вызывает образование камней и имеет рецидивирующее течение. Из мочи беременных высевают также клебсиеллу, энтерококк и др. Однако чаще всего возбудителями ПН являются грамотрицательные микроорганизмы - стрептококки групп D и B, стафилококки и микрококки. Воспаление в почках могут вызывать также Candida, Myсoplasma hominis, Ureаplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, анаэробные бактерии. При свежем процессе находят, как правило, одного возбудителя, при длительно существующем - несколько.

Клиническая картина

Различают острый и хронический ПН. Появление или обострение ПН чаще происходит в 22-28 недель беременности, когда резко возрастают уровни половых и кортикостероидных гормонов. Этот период является критическим для беременных, больных ПН.

Острый ПН начинается с повышения температуры до 38-40o С, озноба, головной боли, боли в конечностях. Выраженные признаки интоксикации сопровождаются болями в пояснице, усиливающимися при дыхании, иррадиацией по ходу мочеточников, в паховую область, бедро, половые губы. Симптом Пастернацкого положительный. При присоединении цистита появляется учащенное болезненное мочеиспускание. В ряде случаев отмечается повышение температуры до субфебрильных цифр без озноба. Боль в пояснице появляется только на 2-3 день, сначала двусторонняя, затем – с одной стороны, чаще справа. Это связывают со сдавлением мочеточника правой яичниковой веной, варикозно расширяющейся во время беременности. Она находится в одном тесном соединительнотканном футляре с мочеточником. Выделяют интерстициальную, серозную и гнойную формы ПН. Последняя подразделяется на апостематозный нефрит, карбункул и абсцесс почки. Если развивается гнойный ПН, интоксикация сопровождается тахикардией (до 120-140 уд/мин), головной болью, слабостью, адинамией, иктеричностью склер, тошнотой, рвотой. В 25% наблюдений присоединяются симптомы бактериально-токсического шока с падением артериального давления, резкой бледностью, акроцианозом, спутанностью сознания. При тяжелом течении ПН появляются признаки почечно-печеночной недостаточности с азотемией, выраженной желтухой. При распространении процесса на паранефральную клетчатку появляется симптом напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненность в подреберье и напряжение мышц поясничной области. Дифференциальный диагноз проводится с гриппом, аппендицитом, холециститом.

Хронический ПН начинается, как правило, в детстве. Длительный период ремиссии способствует несерьезному отношению к заболеванию. Обострения бывают связаны с гормональными сдвигами (пубертатный период, замужество, беременность, роды). Вне обострения больные чувствуют себя хорошо, иногда появляются неотчетливые жалобы на недомогание, головную боль, тупую боль в пояснице. У 5-10% беременных встречается бессимптомная бактериурия без каких-либо признаков воспаления мочевыводящих путей ни в настоящем, ни до беременности. У 40% женщин она переходит в клинически выраженный ПН. Некоторые авторы расценивают бессимптомную бактериурию, как предстадию ПН. Диагностика пиелонефрита представлена в таблице 1.

Ведение беременности и родов

Пиелонефрит неблагоприятно влияет на течение беременности и состояние плода. Поздний гестоз присоединяется не менее чем у 40% больных ПН, особенно хроническим. Невынашивание у них достигает 30% за счет преждевременных родов. Перинатальная смертность составляет 25-50%. У новорожденных находят признаки внутриутробного инфицирования, они более подвержены послеродовым гнойно-септическим заболеваниям. Некоторые дети рождаются с врожденным везикулезом, однако ни у одного из новорожденных не выявлен врожденный ПН. При наличии почечной гипертензии гораздо чаще возникают осложнения беременности, незрелость детей и перинатальная смертность.

В зависимости от формы ПН выделено 3 степени риска по возникновению осложнений во время беременности и родов. 1 степень - женщины с острым ПН, возникшим во время беременности. 2 степень - беременные с хроническим ПН, 3 степень - беременные, страдающие ПН в сочетании с гипертензией, или азотемией, или беременные с ПН единственной почки. При 1 и 2 степени риска беременность можно пролонгировать при условии контроля за состоянием мочи 2 раза в месяц (в период между 22 и 28 неделей - еженедельно) и наблюдения у нефролога. При 3 степени беременность противопоказана из-за резкого ухудшения здоровья во время беременности с риском для жизни женщины. Госпитализация показана: при возникновении осложнений беременности; при обострении ПН на любом сроке беременности – в специализированный стационар или в обсервационное отделение роддома; в критические сроки (22-28 нед) для обследования и определения функционального состояния почек; при выявлении гипоксии или гипотрофии плода. Наиболее благоприятный исход беременности наблюдается при остром ПН, возникшем во время беременности с хорошим эффектом от лечения. При возникновении показаний для урологической операции сначала проводят операцию, а потом решают вопрос о сохранении беременности. Прерывание беременности не улучшает течения гнойного процесса в почке. Лечение должно быть направлено на восстановление функции почек. Особое внимание надо уделять профилактике осложнений беременности у женщин, страдающих ПН, следить за динамикой артериального давления, массы тела, тонусом матки, состоянием плода, проводить профилактику невынашивания беременности. При выявлении признаков претоксикоза проводить активную профилактику позднего гестоза, мягкую стимуляцию диуреза в условиях женской консультации, профилактику обострения ПН.

Родоразрешение у больных ПН предпочтительно через естественные родовые пути в обсервационном отделении роддома многопрофильной больницы. Широко используются спазмолитики и анальгетики, даже при наличии нефростомы возможны самопроизвольные роды. Кесарево сечение допустимо только по строгим акушерским показаниям, предпочтительно без вскрытия брюшной полости (экстраперитонеальным путем) во избежание тяжелых септических осложнений в послеоперационном периоде.

У 20% женщин после перенесенного гестационного пиелонефрита функция почек остается сниженной. Обострение заболевания наблюдается на 4-й и 12-14 день (критические сроки). Необходимо провести обследование, профилактику обострения ПН до выписки из роддома. В дальнейшем – наблюдение у уролога.

Лечение пиелонефрита

Терапия ПН зависит от формы и стадии заболевания, вида возбудителя, срока беременности. Основой лечения острого ПН являются антибиотики на фоне восстановления пассажа мочи из больной почки с помощью катетеризации мочеточников после предварительной хромоцистографии. Эвакуация из почечной ткани воспалительного детрита предотвращает развитие бактериального шока, который может быть связан с выделением большого количества эндотоксинов из погибших под влиянием антибиотиков микроорганизмов при нарушенной выделительной функции мочевыводящих путей. В I триместре используют полусинтетические пенициллины, которые не оказывают эмбриотоксического действия - ампициллин, оксациллин, метициллин. Во II триместре спектр антибиотиков расширяется ввиду включения защитной функции плаценты. Категорически запрещается вводить препараты тетрациклинового ряда, стрептомицин и левомицетин. С осторожностью - аминогликозиды (канамицин, гентамицин) ввиду их ото- и нефротоксического действия. Ниже указан выбор антибактериальной терапии в зависимости от вида возбудителя.

 

Доза антибиотика рассчитывается в зависимости от суммарной функциональной способности почек в соответствии с относительной плотностью мочи. Для усиления антибактериального действия антибиотики в течение 2-х недель назначают в комбинации с 5-НОК, невиграмоном, фурагином, уросульфаном. На фоне антибактериальной терапии широко используется инфузионная, дезинтоксикационная, седативная, десенсибилизирующая терапия, витамины, растительные и салуретические (дробно, малыми дозами) мочегонные препараты. Проводится тщательное наблюдение за состоянием плода, обязательна профилактика гипоксии и гипотрофии плода. При выявлении задержки развития плода - соответствующее лечение. При безуспешности консервативной терапии показано оперативное лечение (нефростомия, декапсуляция почки, нефрэктомия).

 

Как видно из вышеизложенного, традиционная терапия ПН предполагает использование значительного числа лекарственных средств с разнообразными механизмами воздействия на организм. Учитывая рост аллергических реакций на медикаменты, ограничения в использовании лекарственных средств ввиду их влияния на состояние плода у беременных, страдающих ПН, оправдан поиск препаратов комбинированного действия растительного происхождения, которые не вызывают побочных реакций и не влияют на плод. В последнее время в урологической практике применяется растительный препарат Канефрон. Он оказывает антисептическое, противовоспалительное, спазмолитическое, антибактериальное, диуретическое действие, уменьшает проницаемость капилляров почек, что соответствует патогенезу развития патологического процесса в почках при ПН. Кроме того, он не вызывает аллергических реакций и рекомендован к применению у детей, начиная с грудного возраста. Использование препарата в урологической клинике ММА имени И.М. Сеченова показало, что канефрон оказывает антисептическое, спазмолитическое, противовоспалительное действие на мочеполовой тракт, уменьшает проницаемость капилляров почек, обладает диуретическим эффектом, улучшает функцию почек, потенцирует эффект терапии антибиотиками. Детальное исследование функции почек проводилось у больных, страдающих различными формами воспаления мочевыводящих путей и уратным нефролитиазом. Наблюдались широкий противомикробный спектр действия и активность при устойчивой к синтетическим препаратам микрофлоре. Сочетание противомикробных и противовоспалительных свойств особенно ценно при хроническом течении ПН. Установлено также, что канефрон усиливает выведение солей мочевой кислоты и подщелачивает мочу, что препятствует формированию камней в почках. Канефрон действует на тубулярный аппарат почки, в результате чего выделение белка с мочой значительно снижается. При увеличении диуреза до 2-2,5 литров не происходило нарушения соотношения микроэлементов крови. Ученые пришли к выводу, что канефрон - оптимальный препарат для лечения хронических заболеваний мочевыводящих путей, когда требуются длительные курсы терапии. Лекарственные растения, входящие в канефрон (золототысячник, любисток, розмарин), содержат активные вещества (фенолкарбоновые кислоты, горечи, эфирные масла, фталиды, флавоноиды), обеспечивающие многопрофильность воздействия препарата на организм.

Опыт использования канефрона с целью лечения поздних гестозов во ВНИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН в Санкт-Петербурге (В.Л. Печерина) у беременных с почечной патологией показал высокую эффективность препарата при патологии почек и несомненный лечебный и профилактический эффект при развитии позднего гестоза у наблюдаемых беременных.

Канефрон можно рекомендовать:

• для предгравидарной подготовки женщин, страдающих хроническим пиелонефритом с целью улучшения функционального состояния мочевыделительной системы, испытывающей во время беременности значительное увеличение нагрузки;

• для лечения ПН у беременных, начиная с ранних сроков беременности;

• для профилактики обострений ПН во время беременности в критические периоды;

• для профилактики осложнений беременности, связанных с нарушением функционального состояния почек, в том числе такого тяжелого и трудно поддающегося лечению, как ОПГ-гестоз на фоне ПН;

• для профилактики обострений и лечения мочекаменной болезни.

 

 

Литература:

1. В.Н. Серов с соавт. Практическое акушерство. М., Медицина. 1989 г.

2. Справочник по акушерству и гинекологии под редакцией Г.М. Савельевой. М., Медицина. 1996 г

3. С.Н.Калинина. Роль Канефрона в лечении острого серозного пиелонефрита и в профилактике его гнойных осложнений

4. Ю.А. Пытель , А.В. Амосов. Растительный препарат Канефрон в урологической практике. Лечащий врач, 6 1999, 38-9

5. В.Л. Печерина, Е.В. Мозговая. Профилактика позднего гестоза. Русский медицинский журнал № 3 2000 г.

Комбинированный растительный препарат –

Канефрон Н (торговое название)

(BIONORICA Arzneimittel GmbH)

.

Беременность и хронический пиелонефрит: клинические и иммунологические аспекты (обзор) - Российский вестник акушера-гинеколога - 2016-05

Пиелонефрит (ПН) — одно из частых заболеваний почек у беременных. ПН представляет собой воспалительный процесс в почке с преимущественным поражением интерстициальной ткани, обусловленное специфической бактериальной инфекцией, с вовлечением в процесс лоханок и чашечек. Воспалительный процесс может наблюдаться во время беременности, родов и в послеродовом периоде [1—4].

Возникновению и развитию ПН у беременных и родильниц способствуют два основных фактора: инфекционный очаг в организме и нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей (МВП) [5—7]. Клиническая диагностика ПН у беременных требует использования методов, позволяющих определить функцию органов мочевыделительной системы, наличие и концентрацию микроорганизмов в моче, их патогенность и чувствительность к антибактериальным препаратам, необходимых для постановки диагноза и выбора рациональной тактики лечения [8, 9].

В период беременности и родов под влиянием механических, нейрогуморальных и эндокринных факторов возникают сложные анатомо-функциональные изменения в мочевыводящих органах, направленные на обеспечение нормального процесса беременности. Частота манифестации ПН у беременных колеблется от 10,8 до 28,3% и имеет тенденцию к росту [1, 10].

В ряде публикаций [6, 11—13] отмечен продолжающийся рост числа инфекционновоспалительных заболеваний МВП, в том числе ПН, выявляемого у 15% лиц молодого возраста. Эти проблемы актуальны с позиций современного акушерства, имеющего перинатальную направленность, ввиду того, что чаще всего заболевание проявляется во время беременности, ведет к осложненному течению беременности и высокой заболеваемости новорожденных, обусловленной внутриутробным инфицированием плода и развитием плацентарной недостаточности [9, 13, 14].

По мнению отдельных авторов [15, 16], что не только ПН осложняет течение беременности, но и беременность отрицательно влияет на течение воспалительного процесса в почках, при этом до 1/3 случаев наблюдается его обострение. Прогрессирующая беременность может привести к обострению ПН, учащению приступов почечной колики, ухудшению функции единственной почки у женщин, перенесших нефрэктомию [9, 15]. Сочетание П.Н. и беременности повышает риск развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ), развивающихся у 14—27,8% родильниц [11, 17, 18]. Выделяют три степени риска развития осложнений при ПН, зависящие от имеющихся клинических симптомов — гипертензии, азотемии, длительности заболевания и степени поражения почек. Для І степени такого риска характерно развитие ПН в период беременности, при этом беременность и роды протекают вполне благополучно. При ІІ степени риска имеется неосложненный хронический ПН, существовавший до беременности, частота развития осложнений беременности составляет от 20 до 50% (угроза прерывания, ГВЗ, плацентарная недостаточность различной степени выраженности). Наблюдаются сохраненная функция почек, отсутствие гипертензивного синдрома. Несмотря на обострения ПН в период беременности, катетеризацию мочеточников или операции на почках, беременность может быть сохранена. При наличии ІІІ степени риска, при которой имеются ПН с гипертензией, хроническая почечная недостаточность (ХПН), ПН единственной почки, беременность противопоказана ввиду возможного развития тяжелых форм преэклампсии, прогрессирования ХПН. При наличии единственной почки и развитии ПН беременность допустима только при хорошей ее функции, при ухудшении функции почки — прерывание беременности независимо от срока гестации [1, 4].

Этиология и патогенез

Возникновение и развитие ПН у беременных и родильниц обусловлены наличием двух основных факторов: инфекционного очага в организме и нарушения уродинамики верхних МВП [4, 7, 19].

По единодушному мнению урологов, ПН беременных (гестационный пиелонефрит), а также пиелонефриты, обусловленные различными обструктивными уропатиями, относятся к разряду осложненных инфекций верхних МВП, переходящих нередко в тяжелые гнойно-воспалительные заболевания послеродового периода [4, 7, 20].

Наиболее частыми возбудителями воспалительного процесса в почках являются микроорганизмы, существующие в норме в желудочно-кишечном тракте, органах мочевыделительной системы, нижних отделах половых органов женщины [4, 17, 21—25].

Выявлено, что вирусы, генитальные микоплазмы, хламидии и грибы также могут инициировать развитие ПН [6, 7, 12]. Известно, что при рецидивирующих инфекциях МВП влагалище женщин чаще колонизировано уропатогенными микроорганизмами [7, 26]. По данным P. Goluszko [27], в 52% посевов содержимого влагалища у женщин с рецидивирующей мочевой инфекцией выделяются грамотрицательные бактерии, тогда как у пациенток без данной патологии они определяются лишь в 24% наблюдений. Кроме того, отмечается высокая колонизация влагалища Е. coli, E. faecalis, Klebsiella [4, 7, 25, 26].

Несмотря на значительное число исследований, посвященных ПН, его этиология и патогенез у беременных продолжают оставаться предметом изучения. До сих пор окончательно не решены вопросы значимости факторов, способствующих развитию ПН при восходящем инфицировании. Известно, что основой механизма его развития являются следующие факторы: анатомо-функциональные особенности женских МВП; нарушение уродинамики верхних МВП; наличие бессимптомной бактериурии у беременной и бессимптомной бактериоспермии у мужа; наличие инфекционных заболеваний во время беременности и хронических очагов инфекции в организме [5—7, 28].

Гормональные дискорреляции в период беременности сопровождаются нарушениями функции мочевого пузыря — снижением тонуса, увеличением емкости, нарушением мочеиспускания, ухудшающими эвакуацию мочи из верхних МВП. У беременных, больных ПН, содержание гормонов в крови значительно превышает аналогичные показатели у здоровых беременных [3—5, 13, 29].

J. Delzell и соавт. [24] подчеркивают, что с ранних сроков беременности (с 6-й недели) и во второй ее половине (20—22 нед) практически у 90% женщин выявляются расширения просвета мочеточников, сохраняющиеся до родоразрешения. Ввиду увеличения матки более чем в 50 раз при доношенной беременности появляется дополнительный фактор сдавления МВП беременной маткой, способствующий развитию или обострению имеющегося хронического П.Н. Повышенный объем мочевого пузыря и снижение его тонуса, а также тонуса мочеточников способствуют застою мочи, возникновению мочеточниково-пузырного рефлюкса и гидронефроза [3, 5, 13]. Наряду с этим физиологическое увеличение объема плазмы крови в период беременности сопровождается снижением концентрации мочи. У 70% беременных женщин развивается глюкозурия, ведущая к росту бактериальной флоры в моче, а увеличение содержания гестагенов и эстрогенов в моче приводит к снижению устойчивости эпителия нижних МВП к инвазии микроорганизмов. Рост содержания плацентарных и плодовых гормонов в крови способствует изменениям тонуса мочеточников, почечных лоханок и вызывает нарушение уродинамики задолго до появления механических факторов [3, 5, 13].

ПН сопровождается выраженными сдвигами в иммунной системе организма, влияющими на течение и прогрессирование заболевания. При П.Н. происходит значительная инфильтрация паренхимы почек полиморфноядерными лейкоцитами, Т- и B-лимфоцитами, плазматическими клетками [30—33] на фоне угнетения функциональной активности нейтрофилов, естественных клеток-киллеров и нарушения иммунорегуляторных механизмов иммунного ответа [34—36].

Среди неспецифических защитных факторов наиболее важная роль в защите организма от возбудителей инфекции принадлежит фагоцитозу [23]. Фагоцитарные реакции направлены на удаление факторов, нарушающих внутреннюю среду организма, за счет повышения клеточно-опосредованного и гуморального иммунных ответов, что предотвращает повреждение клеток. Недостаточность фагоцитарной активности нейтрофилов является важнейшим фактором патогенеза воспалительного урологического заболевания [5, 17, 32].

При нарушении фагоцитоза наблюдается персистенция бактерий, вызывающих воспалительные изменения в почке [32, 33]. Дефекты фагоцитарной защиты при инфекционно-воспалительных болезнях почки рассматриваются как одно из условий их хронизации [32]. Выраженная активность процесса с высокой бактериурией сопровождается, как правило, снижением показателей фагоцитоза [33, 36]. Наиболее выражены нарушения фагоцитарного механизма при вторичном ПН [37, 38]. Длительная антибактериальная терапия приводит к угнетению фагоцитоза [39]. По мнению других исследователей [40], при ПН отмечается повышение активности фагоцитов.

Сведения о состоянии гуморального иммунитета при хроническом ПН весьма противоречивы. При первичном и вторичном ПН отмечена достаточная сохранность В-звена иммунитета [32]. По мнению других авторов [30], активная стадия ПН сопровождается уменьшением содержания В-лимфоцитов, особенно при первичном ПН.

Активная стадия микробно-воспалительного заболевания почек сопровождается повышением содержания IgA, расцениваемым как поражение тубулярного и клубочкового аппарата [36]. Установлено также повышение уровня IgM в активной стадии ПН [41].

Снижение в периферической крови уровня иммуноглобулинов основных классов — IgG и IgA расценивается как иммунодефицит, требующий коррекции [36]. При хроническом ПН изменяется содержание и других гуморальных показателей защиты: лизоцима, комплемента, циркулирующих иммунных комплексов [32].

Для хронического ПН характерно относительное и абсолютное уменьшение содержания лейкоцитов в периферической крови, наиболее выраженное в активную стадию заболевания, причем больше у больных с первичным ПН [9, 11, 20]. Такое соотношение Т-клеток в разгар ПН, вероятно, обусловлено нарушением функции тимуса вследствие инфекционно-токсических воздействий.

У больных с частыми рецидивами хронического ПН, кроме низких показателей Т-клеток в общем пуле и их функциональной активности, отмечен дефицит отдельных субпопуляций лимфоцитов [33, 40]. При этом наблюдается снижение иммунорегуляторного индекса за счет повышения числа цитотоксических Т-клеток [36]. Усиление супрессорного действия в начальной стадии инфекционного процесса, по-видимому, является биологическим процессом [36]. Клинически неблагоприятным следует считать низкие значения цитотоксических Т-клеток [30, 35].

Изложенное позволяет сделать заключение о наличии дефицита количественных и функциональных показателей Т-звена иммунитета при хроническом П.Н. Причину супрессии клеточного иммунитета у больных одни видят в предшествующем ПН иммунодефиците, усугубляющемся при развитии болезни [34—36], другие — в дефектах фагоцитоза, когда замедленная элиминация бактерий приводит к антигенной гиперстимуляции супрессорной ветви клеточного иммунитета [33, 42].

Интерес у исследователей вызывает роль цитокинов в патологическом процессе, поскольку именно они стимулируют рост и пролиферацию клеток, регулируют гемопоэтические клетки, их дифференцировку, клонирование и селекцию, определяют адекватность иммунного ответа [43—45]. Цитокины считают также фабрикой иммунных медиаторов [43—45]. Оценка состояния иммунитета не может быть законченной без учета цитокиновой сети при всех заболеваниях, осложненных вторичной иммунной недостаточностью [36, 43, 45].

Цитокины секретируются клетками многих типов и представляют собой единую систему регуляции иммунных процессов, воспаления, а также роста, дифференцировки и функциональной активности клеток различной тканевой принадлежности [17, 43, 46]. В физиологических условиях их спектр в крови сравнительно узок, а регуляторное действие ограничено специфическими ингибиторами. При стрессе и патологических состояниях расширяется качественный состав цитокинов и увеличивается их количество [43, 47].

Семейство цитокинов подразделяется на интерлейкины (ИЛ), факторы некроза опухоли (ФНО), колониестимулирующие факторы (КСФ), интерфероны (ИФ), факторы роста (ФР), супрессорные факторы (СФ), хемокины [43].

Цитокины обладают невероятной мощью, действуя локально в малых количествах [31, 36, 43]. Биологическая активность цитокинов проявляется только в случае, если они связаны со своими рецепторами [31, 36, 43], располагающимися на поверхности мембран клеток-мишеней и специфичными к каждому из цитокинов или к группе цитокинов. Аффинность рецепторов цитокинов к их лигандам в основном высока (от 10–9 до 10–15). Они, как правило, не экспрессированы постоянно на поверхности клетки, а появляются после антигенного раздражения или под влиянием самого цитокина [41, 43, 44]. Рецепторы к цитокинам экспрессируются в относительно небольшом количестве — 10–2—10–5 на клетку [22]. Более того, лишь незначительный процент этих рецепторов нуждается в связывании для появления максимальной реакции.

Таким образом, очень низкие уровни цитокинов могут индуцировать выраженный биологический эффект. Наименьшее количество рецепторов используют КСФ, а наибольшее — ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-7 и ИЛ-8. Связывание цитокинов с клеточной поверхностью ведет к изменениям в синтезе клеточных РНК и поведения клеток.

Провоспалительные цитокины ИЛ-1 и ФНО-α опосредуют общие метаболические сдвиги, характерные для ответа макроорганизма на инфекцию (лихорадка, повышение проницаемости сосудов, усиление процессов коагуляции, нейтрофилия и др.) [31, 43]. Аналогично их действие на мононуклеарные фагоциты, когда цитокины выступают как аутокринные иммунорегуляторы. Те же цитокины в очаге воспаления активируют функцию полинуклеарных фагоцитов, осуществляя паракринную регуляцию этих клеток [31, 43, 44].

Множественные биологические свойства цитокинов раскрыты на примере ИЛ-1β, который принимает участие в метаболических, физиологических, гематологических, иммунологических процессах организма [43]. Установлено, что в этиологической структуре уроинфекций преобладают бактерии семейства Enterobacteriaceae, имеющие общую структурную единицу в виде липополисахаридов (ЛПС). Именно ЛПС энтеробактерий являются мощным активатором синтеза эндогенного пирогена или ИЛ-1β.

Все провоспалительные цитокины являются взаимными индукторами: ИЛ-1β усиливает собственную продукцию, а также продукцию ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α. Последний в свою очередь индуцирует синтез ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 [36, 43, 45]. Провоспалительные цитокины обычно выступают как синергисты не только в качестве факторов неспецифической защиты, но и в качестве основы механизмов хронических инфекций, индуцируя системные повреждающие реакции в организме [31, 45].

Значение цитокинов для жизнедеятельности организма трудно переоценить. Наиболее изучено их участие в регуляции иммуногенеза. Они необходимы для всех этапов иммунного ответа. В частности, цитокины определяют дифференцировку Т-хелперов в Т-хелперы первого, второго или нулевого типов (Th-1, Th-2 и Th-0 соответственно). Th-1 и Th-2 различаются между собой профилем синтезируемых ими цитокинов в ответ на различные индукторы [31, 43, 45]. Th-1 продуцирует ИЛ-2, ИЛ-3, ФНО-α и ФНО-β; Th-2 — ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10 и ГМ-КСФ, а Th-0 — цитокины, характерные для Th-1 и Th-2, но менее активно [35, 43, 45]. Известно, что Th-1 определяют развитие иммунитета по клеточному, а Th-2 — по гуморальному типу. Обычно вирусы и внутриклеточные паразиты индуцируют продукцию ИЛ-12, который способствует дифференцировке Т-хелперов в Th-1, а антигены внеклеточных бактерий, гельминтов и аллергены стимулируют цитокинопосредованную дифференцировку Т-хелперов в Th-2 [35, 36]. Суперантигены, в отличие от обычных антигенов, могут направлять дифференцировку Т-хелперов в обоих направлениях, ведущих к неадекватному ответу организма. Такая же неадекватность иммунного ответа наблюдается при переходе Th-1 в Th-2 в течение инфекции, что обусловливает формирование иммунопатологических реакций [43, 47]. Так, внутриклеточные паразиты могут индуцировать синтез цитокинов, осуществляющих негативную регуляцию клеточного иммунитета, обеспечивая себе возможность внутриклеточного выживания и размножения [36, 47].

Иммунорегуляторная активность отдельных монокинов отличается на разных этапах формирования иммунного ответа. Так, для ИЛ-1, ИЛ-3 характерна стимуляция пролиферации стволовых клеток, для ИЛ-1, ИЛ-6 — презентация антигена, для ФНО и ИЛ-1 — активация пролиферации Т-лимфоцитов; ИЛ-1, ИЛ-3 и ИЛ-6 усиливают пролиферацию В-лимфоцитов, ИЛ-6 и ИЛ-10 — продукцию антител. Стимуляцию дифференцировки цитотоксических клеток проводят ИЛ-6 и ИЛ-12 [40, 43, 44].

Для изучения микроорганизмов и секреции провоспалительных цитокинов односторонний ПН в эксперименте получали путем введения в мочевой пузырь крыс Е. соli. В инфицированной почке обнаруживали значительное увеличение бактерий, регистрировали локальную продукцию ИЛ-6 и ИЛ-8, идентифицированную иммунохимически, а также деструкцию почечной паренхимы, сопровождаемую выраженной инфильтрацией лейкоцитами. Данные результаты указывают на участие провоспалительных цитокинов в иммунопатогенезе ПН на самых ранних стадиях его развития [27, 48].

В последние годы появились работы, посвященные изучению участия цитокинов в развитии хронического П.Н. Выявлены изменения цитокинового статуса у детей с хроническим ПН на основании определения ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-10 [32]. Кроме того, при изучении хронического ПН получены количественные характеристики некоторых факторов (ИЛ-6, ИЛ-8), связанных с воспалением у больных с хроническим ПН в стадии ремиссии и обострения [15, 32, 35].

Эти данные свидетельствуют о важности и перспективности дальнейшего изучения механизмов действия цитокинов при заболеваниях мочевыводящих путей, их роли в пато- и иммуногенезе.

Таким образом, развитие и течение ПН сопровождается значительными сдвигами в иммунной системе организма, что служит основанием для применения иммуноактивных препаратов в комплексном лечении больных с этим заболеванием [37].

У пациенток с хроническим ПН выявляются косвенные признаки иммунодефицита: длительное латентное течение воспалительного процесса, кратковременный эффект от антибактериальной терапии, множественные очаги хронической инфекционной патологии, подверженность острым респираторно-вирусным инфекциям. Причиной иммунных нарушений могут служить первичные изменения иммунного ответа, обусловленные генетическими факторами. Однако, по современным представлениям, именно бактериальные и вирусные инфекции становятся одной из частых причин развития вторичной иммунной недостаточности [30, 32, 36, 40].

Исследование параметров клеточного и гуморального иммунитета беременных с ПН показало, что иммунологическая реактивность организма этих пациенток зависит от стадии заболевания. По данным некоторых авторов, при остром процессе иммунологическая реактивность организма повышается, при латентном течении незначительно снижается, при хроническом наблюдается выраженное угнетение активности факторов иммунитета [30, 41, 45].

Клинические проявления

Наиболее часто ПН развивается у беременных (48%), реже у родильниц (35%) и рожениц (17%). Гестационный П.Н. встречается в среднем в 12,2—17%, достигая 33% в группе высокого риска. Наиболее часто (около 50% женщин) он развивается во ІІ триместре беременности, у 20% — в І триместре и у 30% — в ІІІ триместре. ПН развивается чаще в правой почке (до 80%), у 15% имеется двусторонний процесс. Клинические проявления ПН у беременных и у небеременных женщин не различаются [5, 9, 11, 13, 32].

Хронический ПН имеет тенденцию к рецидивирующему клиническому течению: периоды обострений заболевания чередуются с периодами ремиссий. В течение многих лет болезнь может протекать латентно, обостряясь во время острых интеркуррентных инфекций, в период беременности, либо долгое время не проявляя себя [15]. При клиническом обследовании у 1/3 больных с хроническим ПН не удается обнаружить признаков воспалительного процесса в МВП [2, 3, 49].

У беременных клинические признаки хронического ПН могут наслаиваться на симптомы, связанные с осложнениями беременности, спровоцированными заболеванием или развившимися независимо. Например, боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область и низ живота могут быть связаны с повышением тонуса матки при угрозе прерывания беременности; протеинурия, гипертензия, отечный синдром могут свидетельствовать о присоединении гестоза; лейкоцитурия может быть признаком инфицирования нижних отделов генитального тракта, а длительный субфебрилитет в ранние сроки беременности зачастую характерен для физиологического течения беременности. Данные признаки усложняют клиническую диагностику ПН у беременных, что побуждает к использованию высокоинформативных и чувствительных методов постановки диагноза [1, 4].

Для «чистых» форм ПН отеки нехарактерны; АД нормальное, за исключением тяжелых случаев, сопровождающихся вторичной гипертензией; диурез достаточный. При сочетании с преэклампсией отеки встречаются у 90% женщин, АД повышается до значительных цифр, имеется выраженная протеинурия, при офтальмоскопии обнаруживают глубокие изменения глазного дна: ангиоретинопатию, нейроретинопатию, кровоизлияния с отеком сетчатки [4, 50].

Обострение хронического ПН во время беременности обусловливает необходимость тщательного наблюдения врача, углубленного и детализированного сбора анамнеза и расширения диагностического поиска ввиду того, что нередко имеется стертая клиническая картина.

Для совершенствования диагностики заболеваний органов мочевой системы ведущими акушерами разработан и внедрен в родовспомогательных учреждениях страны алгоритм обследования больных женщин, в основе которого лежит оценка анамнестических данных, традиционных клинико-лабораторных показателей, микробиологических исследований, ультразвукового сканирования почек, результатов магнитно-резонансной томографии, урографии, эндоскопических и рентгенологических (в случае необходимости) данных, а также контроль состояния системы мать—плацента—плод [4, 7, 10].

Одно из первых мест занимает исследование мочи, позволяющее изучить концентрационную и выделительную способность почек по результатам пробы Зимницкого. При хроническом ПН имеются изогипостенурия, никтурия и полиурия. При сморщивании почек, рубцевании, затихании воспалительного процесса низкая относительная плотность мочи может явиться единственным признаком заболевания [4, 7, 13].

Для оценки состояния клубочковой фильтрациии и канальцевой реабсорбции при заболеваниях почек используют пробу Реберга с изучением почечного кровотока [1].

В дифференциальной диагностике заболеваний почек, особенно при вялотекущих патологических процессах, важными являются количественные методы подсчета форменных элементов мочи (содержание эритроцитов и лейкоцитов и их соотношение), для этого наиболее часто применяется метод Нечипоренко [4].

Выделение микроорганизмов из мочи зависит от остроты воспалительного процесса, длительности заболевания, наличия факторов, нарушающих пассаж мочи, предшествовавшего антибактериального лечения, перенесенных оперативных вмешательств и инструментальных исследований [1, 4, 7, 10].

Для диагностики почечной патологии важным является определение общего белка и белковых фракций, холестерина, электролитов в крови, кислотно-основного состояния, азотемии. При биохимическом исследовании крови выявляются гипопротеинемия и диспротеинемия за счет уменьшения содержания альбуминов и нарастания уровня глобулинов, отмечается кратковременное и умеренное повышение концентрации мочевины и креатинина, свидетельствующее о нарушении функции почек [32].

При диагностике воспалительных заболеваний различных органов, в том числе МВП, в последние годы используется определение уровней цитокинов — белков, вырабатываемых преимущественно активированными клетками иммунной системы, лишенных специфичности в отношении антигенов и являющихся медиаторами межклеточных взаимодействий при иммунном ответе, гемопоэзе, воспалении [31, 43, 45].

Одним из методов диагностики воспалительного процесса в почках на начальных этапах обследования является термография, являющаяся неинвазивным методом и заключающаяся в регистрации повышения температуры тела в области пораженного органа. Данный метод может быть использован в качестве метода экспресс-диагностики, позволяющего уже на ранних стадиях заболевания дифференцировать патологию почек от болезней других органов, а также в качестве теста, определяющего дальнейшее целенаправленное обследование пациенток и обе

Неосложненная инфекция мочевых путей у беременных. Современные представления о лечении и профилактике | #09/18

Неосложненная инфекция мочевых путей у беременных. Современные представления о лечении и профилактике

В данной статье изложены современные представления об инфекции мочевыводящих путей у беременных. Раскрыты особенности антибактериальной терапии в зависимости от локализации инфекционного процесса в мочевых путях, представлена тактика ведения беременных

#09/18 Ключевые слова / keywords: Антибактериальная терапия, Беременность, Бессимптомная бактериурия, Инфекция мочевых путей, Пиелонефрит, Уронефрология, Фитотерапия, Цистит, Инфекции, Antibacterial therapy, Pregnancy, Asymptomatic bacteriuria, Urinary tract infection, Pyelonephritis, Uronefrologiya, Phyto-therapy, Cystitis, Infection
О. Б. Поселюгина

2018-10-03 14:14

 12811 прочтений

Uncomplicated urinary tract infection in pregnant women. Modern views on treatment and prevention O. B. Poselyugina

In the article, modern views on urinary tract infection in pregnant women are presented. The features of antibacterial therapy depending on the localization of the infectious process in the urinary tract are revealed, the tactics of management of pregnant women according to clinical recommendations are given. Phytotherapy and prevention in this disease are covered.

Гестационный пиелонефрит: диагностика, профилактика, лечение | Серов В.Н., Тютюнник В.Л.

Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в диагностике и лечении инфекций мочевыводящих путей, они продолжают оставаться одной из наиболее важных областей современной медицины [1,5,10,14,16]. Актуальность данной проблемы обусловлена высокой частотой встречаемости этого вида патологии. В США данные инфекции ежегодно являются причиной 7 млн. посещений и более 1 млн. экстренных обращений к врачам. Эта группа заболеваний лидирует среди внутрибольничных инфекций, составляя около 40–45% от их общего числа. На лечение инфекций мочевыводящих путей ежегодно в США тратится более 2 млрд. долларов. Распространенность данных заболеваний в России составляет около 1000 случаев на 100000 населения в год [2,11,13,15].

Под понятием инфекции мочевыводящих путей понимают наличие любых микроорганизмов в мочевых путях, в норме являющихся стерильными. Традиционно их разделяют в зависимости от локализации инфекционно–воспалительного процесса: в мочевом пузыре – цистит, почках – пиелонефрит или только в моче – бактериурия, а также от наличия или отсутствия клинических проявлений – симптоматические и бессимптомные инфекции мочевыводящих путей [9,12,17,18,20].
Самым частым заболеванием почек (особенно у беременных) является пиелонефрит, встречающийся в 6–10% случаев. Это – неспецифический воспалительный процесс, в который вовлекаются интерстициальная ткань и чашечно–лоханочная система почек. Данное воспаление может наблюдаться во время беременности, родов или в послеродовом периоде. Его возникновению способствуют сдавление мочеточников растущей маткой, наличие очагов инфекции в организме (ангина, кариес, фурункуллез и др.), гормональные изменения, свойственные беременности. Под влиянием прогестерона, продуцируемого плацентой, наблюдается расслабление гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря и мочеточников. При этом отмечается склонность к запорам и значительное замедление пассажа мочи из–за расширения, удлинения, искривления мочеточников с перегибами и петлеобразованием, увеличения полости лоханок. Нарушается уродинамика верхних мочевыводящих путей и кровообращение в почках. В этих условиях создается благоприятный фон для распространения инфекции восходящим путем из уретры, мочевого пузыря по субэпителиальному слою ткани в почечные лоханки. В то же время дизурия, нарушение функции мочевого пузыря, увеличение его объема в результате снижения тонуса, ухудшает эвакуацию мочи из верхних мочевых путей, что способствует ее задержке и развитию воспаления в почках. Пато­логический процесс развивается в интерстициальной ткани почки и завершается ее склерозированием, сдавливанием почечных канальцев, при этом рано нарушается концентрационная способность почек. На этом фоне может развиться почечная гипертензия, которая наблюдается у 20% беременных с пиелонефритом. При злокачественном течении артериальной гипертензии может развиться почечная недостаточность. Инфици­рование стенки мочеточника нарушает его перистальтику, приводит к стазу мочи. Инфекция в почечных лоханках способствует образованию камней, травмирующих эпителий мочевыводящих путей. Образуется порочный круг – на фоне беременности снижается эвакуация мочи, способствуя развитию инфекции, а инфекция мочевых путей усугубляет стаз и тяжесть патологического процесса [10,11,14,16,19].
Пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода, проявляющееся в значительной частоте угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, плацентарной недостаточности, гипоксии плода, его внутриутробного инфицирования, гестоза и осложненного течения периода адаптации у новорожденного [5,10,15,18,19]. Кроме того, прогрессирующая беременность может провоцировать обострение пиелонефрита, учащение приступов почечной колики, ухудшает функцию единственной почки у женщин, перенесших нефрэктомию.
Существуют три степени риска при пиелонефрите в зависимости от наличия или отсутствия гипертонии, азотемии, длительности заболевания почек и выраженности поражения почек [11]:
I степень – острый пиелонефрит, возникший во время беременности;
II степень – хронический неосложненный пиелонефрит, существовавший до беременности;
III степень – пиелонефрит с гипертонией, хроническая почечная недостаточность, пиелонефрит единственной почки.
У женщин с заболеванием почек на протяжении всей беременности, начиная с ранних сроков, необходимо тщательное наблюдение за функциональным состоянием почек, течением беременности.
При I степени риска беременность и роды протекают, как правило, благополучно. Такие осложнения, как анемия, угроза прерывания, поздний токсикоз, встречаются приблизительно с такой же частотой, как у здоровых беременных. Однако нередко может наблюдаться внутриутробное инфицирование плода.
При II степени риска отмечается значительная частота осложнений – 20–50% (самопроизвольный аборт, преждевременные роды, гипотрофия плода, поздний токсикоз, повышается перинатальная смертность), ухудшается течение пиелонефрита. Тактика индивидуальная. Если функция почек сохранена, нет гипертензивного синдрома, отсутствуют токсикозы, то беременность может быть сохранена, даже если во время беременности были многократные обострения заболевания, катетеризация мочеточников или операция на почках.
При III степени риска, как правило, беременность противопоказана, так как при ней развиваются тяжелые формы позднего токсикоза, прогрессирует почечная недостаточность. При пиелонефрите единственной почки беременность допустима только при ее хорошем функциональном состоянии. При малейшем ухудшении функции почки показано срочное прерывание беременности независимо от срока гестации.
Существуют следующие классификации пиелонефрита:
– По длительности течения воспалительного процесса подразделяют на острый или хронический (рецидивирующий). Острый пиелонефрит – острое экссудативное воспаление ткани почки и лоханки с выраженной лихорадкой, интоксикацией, болью, нарушением функ­ции почки. Хронический – прогрессирующее воспаление ткани и канальцев почки, вызывающее деструктивные изменения в чашечно–лоханочной системе и сморщивание почки; характеризуется длительным латентным или рецидивирующим течением;
– По клиническому течению выделяют серозный или гнойный пиелонефрит. Серозный протекает при субфебрильной или даже нормальной температуре, без симптомов интоксикации. Распознается преимущественно по лабораторным признакам. Гнойный подразделяют на диффузно–гнойную (недеструктивную) форму – излечивается консервативными методами и очагово–гнойную форму (апостематозный нефрит, карбункул и абсцесс почки) – лечение оперативное.
Возбудителями пиелонефрита у беременных часто являются условно–патогенные микроорганизмы. При пиелонефрите преимущественно (примерно 70–80% больных) в посеве мочи определяются микроорганизмы группы энтеробактерий (кишечная палочка, протей, клебсиелла), реже – энтерококк, синегнойная палочка. Наряду с перечисленными возбудителями инфекция мочевыводящих путей может вызываться кандидами, хламидиями, уреаплазмой, микоплазмой и вирусами. При обследовании пациентов редко в моче выделяется монокультура возбудителя заболевания. Как правило, обнаруживаются ассоциации микроорганизмов. Инфи­цирование почки чаще всего происходит восходящим путем из нижних мочевых путей или гематогенным – при существовании в организме внепочечного очага.
Предрасполагающими факторами к возникновению пиелонефрита в гестационном периоде являются нарушения уродинамики мочевыводящих путей и кровообращения в почках.
Начиная с ранних сроков беременности, у 80% здоровых женщин возникают функциональные изменения мочевыводящих путей, проявляющиеся нарушением тонуса и сократительной активности, гипотензией, гипокинезией, дилатацией чашечно–лоханочной системы и мочеточников. На этом фоне развиваются пузырно–мочеточниковые и лоханочно–почечные рефлюксы, в результате которых повышается внутрилоханочное давление, приводящее к проникновению мочи, микробов, токсинов в ткань почки, что предрасполагает к развитию острого пиелонефрита. Кроме того, предпосылки к развитию воспалительного процесса в почках создают аномалии развития мочевыводящих путей, конкременты, опухоли, перегибы мочеточника и др. Чаще всего пиелонефрит возникает в 22–28 недель беременности.
Острый пиелонефрит у беременных и родильниц характеризуется внезапным началом, высокой температурой тела, ознобами, выраженной интоксикацией с наличием характерных локальных симптомов: боли в поясничной области, соответствующие стороне поражения, иррадиирующие в верхнюю часть живота, паховую область, половые губы, бедро. Наиболее тяжелым течение пиелонефрит бывает при сочетании с другими заболеваниями мочевой системы: нефролитиаз, аномалии развития, нефроптоз, при пиелонефрите единственной почки.
При сочетанной патологии отмечаются частые ре­цидивы, тяжелые формы токсикоза и ухудшение функ­ционального состояния почек.
В современных условиях преобладают латентно протекающие формы хронического пиелонефрита, сопровождающиеся неоднократными рецидивами в период беременности. Его признаками могут быть бессимптомная бактериурия и пиурия.
Диагностика пиелонефрита основывается на данных анамнеза, клинической картины заболевания, данных лабораторных исследований, ультразвукового исследования, хромоцистоскопии, рентгенологических методов ис­следования. В последние годы наиболее значимой в диагностике заболеваний мочевыводящей системы явля­ется магнитно–резонансная томография. Преиму­щест­вами магнитно–резонансной томографии являются: это объективный метод медицинской визуализации всех систем и органов при различных заболеваниях; неинвазивность, безопасность применения и высокая диагностическая информативность; способность визуализации не только структур различных органов, но и их соотношений с прилегающими тканями, получение информации об их кровоснабжении; возможность использования у беременных.
Рекомендуемые лабораторные исследования при пиелонефрите:
1) Гемограмма: острый пиелонефрит – лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом нейтрофилов, гипохромная анемия; биохимические показатели – гипопротеинемия, диспротеинемия, умеренное повышение концентрации мочевины и креатинина;
2) Общий анализ мочи: острый пиелонефрит – пиурия, бактериурия, протеинурия менее 1 г/л, микрогематурия; хронический пиелонефрит – непостоянная бактериурия, лейкоциты более 10–15 в поле зрения;
3) Анализ мочи по Нечипоренко: при пи

Гестационный пиелонефрит - причины, симптомы, диагностика и лечение

Гестационный пиелонефрит — это инфекционное воспаление межуточной ткани, чашечно-лоханочного и канальцевого аппарата почек, остро возникшее или обострившееся под влиянием уродинамических нарушений при беременности. В острой фазе проявляется болями в пояснице, дизурией, лихорадкой, в хронической может протекать бессимптомно. Диагностируется с помощью лабораторных исследований крови и мочи, УЗИ почек. Базовая схема лечения предполагает комбинацию позиционной дренирующей, антибактериальной, дезинтоксикационной и десенсибилизирующей терапии. При тяжелом течении возможны хирургические вмешательства: катетеризация лоханок, нефростомия, декапсуляция почек, нефрэктомия.

Общие сведения

Гестационный пиелонефрит встречается у 3-10% беременных, является наиболее распространенной урологической патологией, осложняющей течение беременности. Хронические формы заболевания чаще диагностируют при повторных гестациях, острые — у первобеременных, что связано с высоким тонусом передней брюшной стенки нерожавшей женщины и, соответственно, большим давлением беременной матки на мочеточники. По данным специалистов в сфере клинической урологии, у каждой третьей пациентки расстройство связано с гестацией, более чем в половине случаев пиелонефрит дебютирует у беременных, в 15% случаев — у рожениц, до 20-30% — в послеродовом периоде. Актуальность своевременной диагностики и лечения патологии связана с высокой вероятностью развития тяжелых акушерских и перинатальных осложнений вплоть до прерывания беременности.

Гестационный пиелонефрит

Причины

Воспалительные изменения в чашечно-лоханочной и канальцевой системах почек беременных возникают под действием инфекционных агентов. В 95% случаев неосложненного пиелонефрита с установленным патогеном из мочи выделяется монокультура возбудителя, у 5% пациенток воспаление поддерживается микробной ассоциацией. Обычно заболевание вызывают условно-патогенные микроорганизмы, колонизирующие периуретральную область: у 80% больных высеивается кишечная палочка, у 10% — сапрофитный стафилококк, значительно реже выявляются клебсиеллы, протей, энтерококки, стрептококки, эпидермальный стафилококк, псевдомонады, кандиды, хламидии, гонококки, микоплазмы и вирусы. По данным исследований акушерства, у 0,5-30% беременных патогенная микрофлора в моче не определяется.

Специалисты выявили ряд предрасполагающих и провоцирующих факторов, которые способствуют более быстрому проникновению возбудителей и их распространению по органам мочевыделительной системы в гестационном периоде. Группу риска составляют пациентки с аномалиями развития почек, мочеточников, мочекаменной болезнью, сахарным диабетом, а также женщины, принадлежащие к социально незащищенным контингентам населения. Вероятность развития пиелонефрита у беременных существенно повышают:

  • Изменения уродинамики при гестации. Под влиянием прогестерона и сдавливания мочеточников растущей маткой у 80% здоровых беременных происходит расширение лоханок, чашечек, уретеральных протоков. На поздних гестационных сроках ослабляется сфинктер уретры. Ситуация усугубляется ускорением клубочковой фильтрации на фоне ослабления перистальтики мочеточников, снижения тонуса мочевого пузыря, гемодинамических нарушений в чашечно-лоханочном аппарате.
  • Бессимптомная бактериурия. Из мочи 4-10% пациенток высеивается условно-патогенная флора, но клинические признаки воспалительных процессов отсутствуют. Поскольку моча является подходящей средой для размножения микроорганизмов, на фоне ее застоя и рефлюксов в мочевыводящих органах у 30-80% женщин с бактериурией происходит активация сапрофитной флоры, развивается острый пиелонефрит. Дополнительным фактором риска становятся ранее перенесенные урологические воспаления.
  • Инфекционная генитальная и экстрагенитальная патология. Инфицирование мочи с восходящим распространением возбудителя возможно при вульвитах, кольпитах, эндоцервицитах, бактериальном вагинозе. В ряде случаев возбудитель попадает в почечную ткань гематогенно из очагов хронических инфекций при их латентном течении или носительстве. Высокой бактериемии способствует иммуносупрессия, возникающая в конце гестационного периода из-за увеличения уровня глюкокортикоидов.

Патогенез

Основным путем распространения возбудителей гестационного пиелонефрита является восходящее инфицирование. Анатомо-функциональные изменения мочевыводящих органов при беременности способствуют застою мочи, повышению гидростатического давления в мочевом пузыре, мочеточниках, лоханках и, как следствие, возникновению пузырно-мочеточникового, мочеточниково-лоханочного, пиелотубулярного и пиеловенозного рефлюксов. Сначала микроорганизмы колонизируют нижние отделы мочевыделительного тракта — уретру и мочевой пузырь. Затем за счет существующих рефлюксов они распространяются до уровня почечной лоханки, адгезируются к уротелию и проникают в ткань почек, вызывая острый воспалительный процесс. Намного реже инфицирование происходит гематогенным путем.

Классификация

Для систематизации форм гестационного пиелонефрита используют патогенетические и клинические критерии, отображающие особенности развития и течения заболевания. Предложенную классификацию применяют для выбора оптимальной тактики ведения беременности и родов, прогнозирования вероятных осложнений. Акушеры-гинекологи и врачи-нефрологи различают следующие варианты пиелонефрита беременных:

  • По патогенезу: первичный и вторичный. Воспаление считается первичным, если возникло на интактной морфологической основе. Вторичному пиелонефриту предшествуют обструкция при анатомических пороках, дизэмбриогенетические поражения почек, дисметаболические нефропатии.
  • По течению: острый и хронический. Острое воспаление возникает в 2-10% случаев преимущественно при первой беременности и отличается бурной клинической симптоматикой. Хроническое развивается постепенно (латентная форма) или становится продолжением острого (рецидивирующая манифестная форма).
  • По периоду: обострения, частичная и полная ремиссия. Для обострения характерна активная симптоматика, появляющаяся при поражении почечной ткани. При частичной ремиссии отмечается обратное развитие симптомов, при полной — клинико-лабораторные признаки пиелонефрита отсутствуют.

Процесс чаще бывает правосторонним, реже — левосторонним или двухсторонним. В зависимости от характера патологических изменений выделяют серозные, диффузные, гнойные очаговые (деструктивные) и апостематозные формы воспаления. Наиболее тяжелыми вариантами пиелонефрита гестационного периода являются абсцесс и карбункул почки. При систематизации заболевания важно учитывать функциональное состояние почек, которое может быть сохраненным или нарушенным.

Симптомы гестационного пиелонефрита

У впервые беременных женщин признаки заболевания обычно появляются на 4-5 месяцах гестационного срока, при повторной беременности — на 6-8 месяцах. Наиболее типичным симптомом пиелонефрита является интенсивная боль на стороне поражения по типу почечной колики, которая возникает в области поясницы и иррадиирует в низ живота, пах, наружные гениталии, внутреннюю поверхность бедра. В III триместре болевые ощущения менее интенсивны, превалируют проявления дизурии. Для острого воспаления характерны внезапное начало и выраженный интоксикационный синдром — слабость, значительная гипертермия, ознобы, суставные и мышечные боли. Латентные хронические формы зачастую протекают бессимптомно и выявляются лабораторно.

Осложнения

Возникновение гестационного пиелонефрита осложняет течение беременности и ухудшает ее прогноз. Заболевание предоставляет угрозу как для женщины, так и для плода. Одним из частых акушерских осложнений пиелонефрита беременных во II триместре становится сочетанная форма гестоза с появлением отеков, повышением артериального давления, возникновением протеинурии, изменениями сосудов глазного дна, грубыми нарушениями капиллярной архитектоники и легочной гипертензией. Возрастает риск угрозы прерывания беременности, самопроизвольного аборта, преждевременных родов из-за повышения возбудимости матки на фоне выраженного болевого синдрома и лихорадки. Зачастую развивается анемия за счет угнетения синтеза эритропоэтина в почечной ткани.

Перинатальные осложнения обычно вызваны фетоплацентарной недостаточностью, приводящей к гипоксии плода и задержке его развития. При пиелонефрите чаще наблюдается внутриутробное инфицирование плода, подтекание околоплодных вод, амнионит. У новорожденных становится более вероятным развитие синдрома острой дыхательной недостаточности. Перинатальная смертность достигает 2,4%. Отдельную группу осложнений гестационного периода составляют инфекционно-септические состояния, ассоциированные с воспалением почек, — септицемия, септикопиемия, инфекционно-токсический шок. Развитие беременности обостряет течение хронического пиелонефрита, приводит к учащению приступов почечных колик, провоцирует почечную недостаточность.

Диагностика

Особенностью диагностического этапа при подозрении на гестационный пиелонефрит является ограничение обследований методами, не представляющими опасности для развития плода и протекания беременности. В период гестации для защиты ребенка от радиационной нагрузки не рекомендуется проводить экскреторную урографию, другие рентгенологические и радиоизотопные исследования. Инструментальные методики (катетеризацию мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок, цистоскопию, хромоцистоскопию) применяют ограниченно из-за возможного вертикального заноса инфекции, изменения топографо-анатомического расположения матки и мочевых органов. Ведущими считаются лабораторные и неинвазивные инструментальные исследования:

  • Общеклинический и биохимический анализы крови. Характерными признаками острого пиелонефрита являются эритропения, снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. В сыворотке крови определяются признаки гипопротеинемии, диспротеинемии, могут незначительно повышаться концентрации креатинина и мочевины.
  • Общий анализ мочи. При остром течении заболевания в материале в большом количестве обнаруживаются лейкоциты и бактерии. Уровень белка в моче составляет до 1 г/л. Возможна микрогематурия. Для хронического пиелонефрита характерно непостоянное выделение бактерий и лейкоцитурия от 10-15 клеток в поле зрения. При необходимости исследование дополняют анализом по Нечипоренко.
  • Посев мочи на микрофлору. Метод позволяет идентифицировать возбудителя, оценить степень бактериальной обсемененности по количественному содержанию колониеобразующих единиц (для большинства микроорганизмов диагностически значимым является титр от 105 КОЕ/мл). В ходе бактериологического исследования можно определить чувствительность флоры к противомикробным препаратам.
  • УЗИ почек. Эхография считается одним из наиболее простых, информативных и безопасных методов определения размеров почек, толщины их коркового слоя, выявления расширенных чашечек и лоханок. С помощью этого метода хорошо диагностируется сопутствующая урологическая патология — анатомические пороки развития, камни, гидронефроз, доброкачественные и злокачественные неоплазии.

В качестве дополнительных методов обследования могут быть рекомендованы пробы Зимницкого и Реберга, направленные на оценку функциональных возможностей почек, УЗДГ сосудов почек, тепловизионное исследование, жидкокристаллическая термография. При остром пиелонефрите гестационного периода дифференциальная диагностика проводится с аппендицитом, острым холециститом, печеночной или почечной коликой, обострившейся язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, пищевыми токсикоинфекциями, гриппом. По показаниям назначают консультации уролога, хирурга, гастроэнтеролога, гепатолога, инфекциониста.

Лечение гестационного пиелонефрита

Основными задачами терапии при воспалении коллекторных систем почек являются купирование клинической симптоматики, борьба с инфекционным агентом, вызвавшим заболевание, улучшение пассажа мочи, ликвидация ее застоя, предупреждение возможных осложнений. Стандартная схема лечения беременной с пиелонефритом обычно включает такие группы препаратов, как:

  • Антибактериальные средства. До получения результатов анализов на чувствительность флоры назначают эмпирическую противомикробную терапию. В I триместре рекомендованы ингибитор-защищенные пенициллины, со II триместра допускается использование цефалоспоринов, макролидов. В течение всего гестационного периода запрещено применение фторхинолонов, в I и III триместрах — сульфаниламидов. В последующем антибиотикотерапия корригируется с учетом данных бактериального посева. Возможна комбинация с растительными уроантисептиками.
  • Детоксикационные и десенсибилизирующие препараты. Для выведения токсических продуктов метаболизма, накапливающихся при нарушении функции почек, активно используют инфузионную терапию с внутривенным капельным введением низкомолекулярных декстранов, альбумина, водно-солевых растворов. Чтобы предотвратить возможные аллергические реакции на введение антибактериальных препаратов, применяют средства с антигистаминным эффектом (неселективные и селективные блокаторы гистаминовых рецепторов, стабилизаторы мембран тучных клеток и др.).

Важную роль в лечении пиелонефрита играет позиционная дренирующая терапия, направленная на восстановление пассажа мочи – беременной рекомендовано положение на здоровом боку или коленно-локтевая позиция. Для ускорения эффекта возможно введение спазмолитических средств. При отсутствии результатов лоханка катетеризируется через мочеточниковый стент, катетер, чрескожную пункционную или открытую нефростому. Для влияния на отдельные звенья патогенеза назначают ангиопротекторы, салуретики и нестероидные противовоспалительные средства, которые угнетают секрецию медиаторов воспаления и уменьшают болевой синдром.

Оперативное лечение показано при наличии гнойно-деструктивных вариантов заболевания (апостематоза, абсцесса, карбункула). Предпочтение отдается органосохраняющим операциям — вскрытию абсцессов, иссечению карбункулов, декапсуляции пораженного органа. В исключительных случаях при высокой угрозе тяжелых инфекционно-септических осложнений выполняется нефрэктомия. В большинстве случаев беременность при пиелонефрите удается сохранить. Показанием для прерывания гестации служит осложнение заболевания тяжелым гестозом, острой почечной недостаточностью, выраженной гипоксией плода. Оптимальным способом родоразрешения являются естественные роды с прикрытием спазмолитическими препаратами для предупреждения окклюзии мочеточников. Кесарево сечение производится строго по акушерским показаниям в связи с повышенной вероятностью инфекционных осложнений после операции. После родов рекомендовано раннее вставание для улучшения оттока мочи, возможно назначение пролонгированных сульфаниламидов.

Прогноз и профилактика

Исход беременности определяется особенностями течения заболевания. Наиболее благоприятен прогноз у пациенток с острым пиелонефритом, возникшим во время гестационного периода. Частота основных акушерских осложнений в таком случае не превышает показатели у здоровых беременных, но возрастает риск внутриутробного инфицирования ребенка. При обострении хронического неосложненного пиелонефрита, дебютировавшего до беременности, гестация осложняется на 20-50% чаще, однако при адекватной терапии может быть сохранена. Сочетание хронической формы заболевания с артериальной гипертензией или почечной недостаточностью делает вынашивание ребенка проблематичным. Профилактика гестационного пиелонефрита предполагает раннюю постановку на учет в женской консультации, своевременное выявление бактериурии, коррекцию диеты и двигательной активности для улучшения пассажа мочи, санацию очагов хронической инфекции.

Инфекции мочеполовых путей при беременности > Архив


Тактика лечения для этапа ПМСП
 

Бессимптомная бактериурия
Беременность не повышает частоту бактериурии, но при ее наличии способствует развитию пиелонефрита. Не существует научных доказательств, что бактериурия предрасполагает к развитию анемии, гипертензии и преэклампсии, хронических болезней почек, амнионита, эндометрита.
Беременные с бактериурией относятся к группе высокого риска по частоте самопроизвольных выкидышей, мертворождений и внутриутробной задержки развития плода. Уровень неонатальной смертности и недонашивания повышается в 2-3 раза.
Подавляющее большинство беременных с бактериурией могут быть выявлены при первом визите к врачу в ранние сроки беременности, у 1% бактериурия развивается в более поздние сроки беременности. 

Лечению подлежат все беременные с бактериурией. Лечение бактериурии в ранних сроках беременности предотвращает развитие пиелонефрита в 70-80% случаев, а также 5-10% всех случаев недонашивания. Короткий курс лечения (1-3 недели) ампициллином, цефалоспоринами или нитрофуранами столь же эффективен в устранении бактериурии (79-90%), как и постоянный прием антимикробных средств. Ни один препарат не имеет преимущества перед другими, в связи с чем выбор препарата должен осуществляться эмпирически по клиническим и лабораторным показателям.
При выявлении бактериурии лечение начинается с 3-х дневного курса антибактериальной терапии с последующим ежемесячным культуральным исследованием мочи для контроля.
При повторном выявлении бактериурии (16-33%) необходимо назначить поддерживающую терапию до родов и еще 2 недели после родов (однократный прием препарата вечером после еды).
Пенициллины и цефалоспорины не представляют опасности для плода.
Сульфаниламиды могут стать причиной гипербилирубинемии и ядерной желтухи у новорожденных.
Тетрациклины вызывают дисплазию костей и зубов.
Нитрофураны могут стать причиной гемолиза у плодов с дефицитом глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы.
Аминогликозиды могут вызвать повреждение 8 пары черепно-мозговых нервов у плода.


Лечение острого цистита при беременности
Диагностируется по клинической картине: частые, болезненные мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. 
Бактериологическое подтверждение инфекции возможно только у 50% беременных с дизурией. Случаи с отсутствием бактериурии относятся к острому уретральному синдрому, имеющему связь с хламидийной инфекцией. Риск развития острого пиелонефрита после цистита составляет 6%.
Беременные с циститом подлежат такому же лечению, как и беременные с бактериурией.


Острый пиелонефрит при беременности
Беременным с клиникой острого пиелонефрита показана обязательная госпитализация в стационар. По окончании лечения пиелонефрита беременной должна быть назначена поддерживающая терапия до конца беременности. Необходимо проводить культуральное исследование мочи 2 раза в месяц и лечение выявленной бактериурии.


Терапевтическая тактика


1. Лечение бессимптомной бактериурии и острого цистита у беременных проводится в течение 3 суток по одной из следующих схем:

- *амоксициллин 250-500 мг через 8 часов, 3 раза в сутки;

- *амоксициллин/клавуланат 375-625 мг через 8-12 часов, 2-3 раза в сутки;

- *цефазолин 1 мг, 2 раза в сутки;

- фурагин 50 мг, через 6 часов.


2. При повторном выявлении бактериурии необходимо назначить поддерживающую терапию до родов и еще 2 недели после родов (однократный прием препарата вечером после еды) по одной из предложенных схем:

- нитрофурантоин 100 мг на ночь;

- фурагин 50 мг через 6 часов;

- *амоксициллин 250 мг на ночь;

- *цефазолин 1,0 в/м на ночь.
 

Перечень основных медикаментов:

1. *Амоксициллин 500 мг, 1000 мг табл.

2. *Амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг табл.

3. *Цефазолин порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг

4. *Цефалексин 250 мг, 500 мг табл., капс.

5. Фурагин 100 мг табл.
 

Перечень дополнительных медикаментов: нет


Критерии перевода на следующий этап лечения:

- острый пиелонефрит;

- обострение хронического пиелонефрита.

Тактика лечения для этапа ПМСП (медицинский пункт)

При первом обращении беременной к среднему медицинскому работнику необходимо провести бактериоскопическое исследование мочевого осадка с целью выявления бактерий и лейкоцитов.
При выявлении патологических изменений показана консультация акушера-гинеколога и терапевта с целью назначения лечения. Проведение лечения в условиях фельдшерско-акушерского пункта (ФАП) возможно только после врачебных назначений.


Перечень основных медикаментов: нет

Перечень дополнительных медикаментов: нет


Критерии перевода на следующий этап лечения:

- выявление бактерий, лейкоцитов при микроскопии осадка мочи;

- наличие клинических признаков (частые, болезненные мочеиспускания, императивные (ложные) позывы к мочеиспусканию, боли в поясничной области, повышение температуры тела, ознобы).


* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Инфекции при беременности: острый пиелонефрит

Как правило, если у вас развивается пиелонефрит во время беременности, вас госпитализируют для лечения. Вам будут вводить внутривенные антибиотики, возможно, цефалоспориновые препараты, такие как цефазолин (Анцеф) или цефтриаксон (Роцефин).

Если ваши симптомы не улучшаются, возможно, бактерии, вызывающие инфекцию, устойчивы к принимаемому вами антибиотику. Если ваш врач подозревает, что антибиотик не убивает бактерии, он может добавить к вашему лечению очень сильный антибиотик, называемый гентамицин (гарамицин).

Закупорка мочевыводящих путей - другая основная причина неудач лечения. Обычно это вызвано камнем в почках или физическим сдавливанием мочеточника растущей маткой во время беременности. Обструкцию мочевыводящих путей лучше всего диагностировать с помощью рентгеновского или ультразвукового исследования почек.

Как только ваше состояние начнет улучшаться, вам могут разрешить выписаться из больницы. Вам будут назначать антибиотики перорально в течение 7–10 дней. Ваш врач выберет лекарство в зависимости от его эффективности, токсичности и стоимости.Часто назначают такие препараты, как триметоприм-сульфаметоксазол (Септра, Бактрим) или нитрофурантоин (Макробид).

Рецидивирующие инфекции на более поздних сроках беременности не редкость. Самый экономически эффективный способ снизить риск рецидива - принять ежедневную дозу антибиотика, такого как сульфизоксазол (гантризин) или макрокристаллы моногидрата нитрофурантоина (Macrobid), в качестве профилактической меры. Помните, что дозировки препарата могут отличаться. Ваш врач назначит вам то, что подходит вам.

Если вы принимаете профилактические препараты, вам также следует проверять мочу на наличие бактерий каждый раз, когда вы посещаете врача.Также не забудьте сообщить своему врачу, если какие-либо симптомы вернутся. Если симптомы возвращаются или если анализ мочи показывает наличие бактерий или лейкоцитов, ваш врач может порекомендовать другой посев мочи, чтобы определить, необходимо ли лечение.

.

Инфекции мочевыводящих путей во время беременности

1. Паттерсон Т.Ф., Андриоле В.Т. Бактериурия при беременности. Инфекция Dis Clin North Am . 1987; 1: 807–22 ....

2. Михаил М.С., Аняэгбунам А. Дисфункция нижних мочевыводящих путей при беременности: обзор. Наблюдение за акушерскими гинеколами . 1995; 50: 675–83.

3. Лукас MJ, Каннингем Ф.Г. Мочевые инфекции при беременности. Clin Obstet Gynecol . 1993; 36: 855–68.

4. Барр Дж. Г., Ричи Дж. В., Генри О, Эль-Шейх М, эль Диб К. Микроаэрофильные / анаэробные бактерии как причина инфекции мочевыводящих путей во время беременности. Br J Obstet Gynaecol . 1985; 92: 506–10.

5. McDowall DR, Бьюкенен Дж. Д., Фэрли К.Ф., Гилберт ГЛ. Анаэробные и другие привередливые микроорганизмы при бессимптомной бактериурии у беременных. J Заразить Dis . 1981; 144: 114–22.

6. Kass EH. Беременность, пиелонефрит и недоношенность. Clin Obstet Gynecol . 1970; 13: 239–54.

7. Штамм В.Е., Hooton TM. Лечение инфекций мочевыводящих путей у взрослых. N Engl J Med . 1993; 329: 1328–34.

8. Gratacos E, Торрес П.Дж., Вила J, Алонсо ПЛ, Карарах В. Скрининг и лечение бессимптомной бактериурии у беременных позволяют предотвратить пиелонефрит. J Заразить Dis .1994; 169: 1390–2.

9. Harris RE, Томас В.Л., Щелоков А. Бессимптомная бактериурия при беременности: бактерии, покрытые антителами, функция почек и задержка внутриутробного развития. Am J Obstet Gynecol . 1976; 126: 20–5.

10. Антимикробная терапия акушерских больных. Образовательный бюллетень ACOG No. 245. Вашингтон, округ Колумбия: Американский колледж акушеров и гинекологов, март 1998 г., 245: 8–10.

11. Целевая группа превентивных служб США.Руководство по клиническим профилактическим услугам: отчет Рабочей группы США по профилактическим услугам. 2-е изд. Балтимор: Williams & Wilkins, 1996.

12. Harris RE. Значение искоренения бактериурии во время беременности. Акушерский гинекол . 1979; 53: 71–3.

13. Ромеро Р., Оярзун Э, Мазор М, Сиртори М, Хоббинс JC, Бракен М. Метаанализ взаимосвязи между бессимптомной бактериурией и преждевременными родами / низкой массой тела при рождении. Акушерский гинекол . 1989. 73: 576–82.

14. Роуз DJ, Эндрюс WW, Гольденберг Р.Л., Оуэн Дж. Скрининг и лечение бессимптомной бактериурии беременных для профилактики пиелонефрита: анализ экономической эффективности и затрат-выгод. Акушерский гинекол . 1995; 86: 119–23.

15. WC Wadland, Plante DA. Скрининг на бессимптомную бактериурию при беременности. Решение и анализ затрат. Дж Фам Прак .1989. 29: 372–6.

16. Бахман Ю.В., Heise RH, Naessens JM, Тиммерман МГ. Исследование различных тестов для выявления бессимптомных инфекций мочевыводящих путей у акушерских групп. JAMA . 1993; 270: 1971–4.

17. Дафф П. Подбор антибиотиков при инфекциях у акушерских больных. Семин Перинатол . 1993; 17: 367–78.

18. Krieger JN. Осложнения и лечение инфекций мочевыводящих путей во время беременности. Урол Клин Норт Ам . 1986; 13: 685–93.

19. Педди Б.А., Бейли Р.Р., Wells JE. Устойчивость изолятов Escherichia coli мочевыводящих путей к котримоксазолу, сульфонамиду, триметоприму и ампициллину: 11-летнее исследование. N Z Med J . 1987; 100: 341–2.

20. Сандерс С.К., Сандерс В.Е. младший Устойчивость к бета-лактамам у грамотрицательных бактерий: глобальные тенденции и клиническое влияние. Clin Infect Dis . 1992; 15: 824–39.

21. Мастертон Р.Г., Эванс, округ Колумбия, Strike PW. Разовая доза амоксициллина в лечении бактериурии у беременных и в послеродовом периоде - контролируемое клиническое испытание. Br J Obstet Gynaecol . 1985. 92: 498–505.

22. Harris RE, Gilstrap LC 3d, Симпатичная А. Разовая антимикробная терапия бессимптомной бактериурии во время беременности. Акушерский гинекол . 1982; 59: 546–9.

23. Campbell-Brown M, McFadyen IR.Бактериурия при беременности лечится однократным приемом цефалексина. Br J Obstet Gynaecol . 1983; 90: 1054–9.

24. Якоби П., Neiger R, Мерцбах Д, Палди Э. Однодозовая антимикробная терапия при бессимптомной бактериурии у беременных. Am J Obstet Gynecol . 1987; 156: 1148–52.

25. Харрис RE, Gilstrap LC 3d. Цистит при беременности: отдельная клиническая картина. Акушерский гинекол .1981; 57: 578–80.

26. Gilstrap LC 3d, Cunningham FG, Whalley PJ. Острый пиелонефрит при беременности: антероспективное исследование. Акушер Гинеколь 1981; 57: 409–13.

27. Ангел JL, О'Брайен ВФ, Финан М.А., Моралес WJ, Озеро М, Кнуппель Р.А. Острый пиелонефрит при беременности: проспективное исследование пероральной и внутривенной антибиотикотерапии. Акушерский гинекол . 1990; 76: 28–32.

28. Миллар Л.К., Крыло DA, Пол RH, Граймс Д.А.Амбулаторное лечение пиелонефрита при беременности: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерский гинекол . 1995; 864 пт 1560–4.

29. Крыло DA, Хендершотт CM, Debuque L, Миллар LK. Рандомизированное испытание трех схем антибиотиков для лечения пиелонефрита во время беременности. Акушерский гинекол . 1998. 92: 249–53.

30. Loughlin KR. Лечение урологических проблем во время беременности. Урология .1994; 44: 159–69.

31. Мид П.Дж., Харрис RE. Заболеваемость бета-гемолитическим стрептококком группы B при инфекциях мочевыводящих путей в дородовом периоде. Акушерский гинекол . 1978; 51: 412–4.

32. Пройти MA, Серый БМ, Диллон ХК младший Послеродовые и перинатальные инфекции, вызванные стрептококками группы B. Am J Obstet Gynecol . 1982; 143: 147–52.

33. Моллер М, Томсен AC, Борч К, Динесен К, Здравкович М.Разрыв плодных оболочек и премату

.

Инфекции мочевыводящих путей - AMBOSS

Последнее обновление: 29 октября 2020 г.

Резюме

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) - это инфекции мочевыводящей системы (мочевого пузыря, уретры, почек), которые обычно вызываются бактериями, особенно E. coli. Женщины подвержены высокому риску заражения ИМП из-за более короткой уретры и близости анальной и генитальной областей. Другие факторы риска включают половой акт, постоянные мочевые катетеры, беременность и аномалии мочевыводящих путей.Клинические данные зависят от того, какая часть мочевыводящих путей поражена. ИМП нижних отделов мочеиспускания проявляются дизурией, надлобковой болью, позывами к мочеиспусканию и учащением мочеиспускания, тогда как ИМП верхних отделов дополнительно проявляются лихорадкой и болью в боку. Диагноз обычно ставится на основании клинических данных и может быть подтвержден обнаружением пиурии, бактериурии, а также положительными результатами анализа мочи на лейкоцитарную эстеразу и нитриты. Пациентам с осложненным циститом может потребоваться дальнейшая оценка с помощью посева мочи и / или визуализации. Лечение также зависит от того, какая часть мочевыводящих путей поражена.Эмпирическая антибактериальная терапия первой линии при неосложненных ИМП включает амбулаторную терапию пероральным триметоприм-сульфаметоксазолом, нитрофурантоином или фосфомицином на срок до 7 дней. При осложненных ИМП антибиотикотерапию следует продлить на 7–14 дней. Беременных женщин с циститом следует обследовать и лечить при положительном результате бессимптомной бактериурии.

Этиология

Патогены

Бактерии

Вирусы

Прочие патогены

Предрасполагающие факторы

Факторы, зависимые от хозяина

  • Структурные или функциональные аномалии мочевыводящих путей [4]
    • Предотвратить опорожнение мочевого пузыря и / или привести к застою мочи
    • Примеры включают:
  • Секс
    • Женщины: женщины имеют анатомическую предрасположенность, поскольку их уретра короче, а анальная и генитальная области находятся в непосредственной близости → бактерии распространяются из анальной области → колонизация влагалища → восходящие ИМП [5]
    • Мужчины: повышенный риск у необрезанных младенцев мужского пола [6]
  • Беременность: гормональные изменения во время беременности → застой мочи и пузырно-мочеточниковый рефлюкс → повышенный риск ИМП
  • Постменопауза: ↓ эстроген → ↓ вагинальные лактобациллы → ↑ вагинальный pH → ↑ колонизация E.coli [5]
  • Хронический запор: частая причина ИМП у детей
  • Предыдущие условия

Прочие факторы

  • Половой акт
    • Цистит медового месяца; : тип нижних инфекций мочевых путей, который возникает у женщин после первого полового акта или после длительного периода воздержания.
    • Использование диафрагмы и спермицидов
  • Катетер-ассоциированная инфекция мочевыводящих путей (CAUTI)

SEEK PP = S - S.saprophyticus, E - E. coli, E - Enterococcus, K - Klebsiella, P - Proteus, P - Pseudomonas - это бактерии, обычно связанные с ИМП.

Классификация

В соответствии с анатомическим расположением [7] [8]

В соответствии с предрасполагающими факторами [9] [10] [11]

  • Неосложненные ИМП: ИМП при иммунокомпетентном пременопаузе , небеременные женщины без состояний, предрасполагающих к инфекции или неэффективности терапии
  • Осложненные ИМП: ИМП у мужчин, беременных или женщин в постменопаузе, детей и лиц с факторами, предрасполагающими их к инфекции или неудаче терапии.К таким факторам относятся:
    • Наличие каких-либо значительных функциональных или анатомических аномалий (например, аденомы простаты, обструкции, стриктуры)
    • ИМП, распространяющиеся за пределы мочевого пузыря (например, сепсис, простатит)
    • История урологических патологий (например, нейрогенный мочевой пузырь, кисты почек, камни)
    • История нарушения функции почек или трансплантации почки
    • Сахарный диабет или другие нарушения обмена веществ
    • Нарушение иммунитета (например, у реципиентов трансплантата, ВИЧ / СПИД)
    • Недавняя история инструментовки (например,ж., цистоскопия) или установка медицинских устройств (например, мочевого катетера, нефростомических трубок, стентов)
    • Инфекция, вызванная устойчивым уропатогеном, или недавнее использование антибиотиков
.

Руководство KDIGO по клинической практике по гломерулонефриту Руководство по клинической практике

Обзор процесса

Сопредседатели Рабочей группы, Заболевания почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO), Группа по обзору доказательств (ERT) и Национальный фонд почек (NKF) ) вспомогательный персонал провел три трехдневных встречи для обучения процессу разработки рекомендаций, обсуждения темы и выработки консенсуса.

Создание групп

Сопредседатели KDIGO назначили сопредседателей рабочей группы, которые затем собрали рабочую группу, которая будет отвечать за разработку руководящих принципов.В рабочую группу вошли люди, имеющие опыт работы в детской и взрослой нефрологии, эпидемиологии и патологии почек. Для поддержки в обзоре доказательств, опыта в методах и разработке руководств NKF заключил контракт с ERT, базирующимся в Центре Тафтса по разработке и внедрению рекомендаций по заболеваниям почек в Медицинском центре Тафтса в Бостоне, Массачусетс, США. В состав ERT входили врачи-методисты, имеющие опыт нефрологии и внутренней медицины, а также научные сотрудники и ассистенты.ERT инструктировал и консультировал членов Рабочей группы на всех этапах обзора литературы, критической оценки литературы и разработки рекомендаций. Рабочая группа и ERT тесно сотрудничали на протяжении всего проекта.

Систематический обзор: общий процесс

Первой задачей Рабочей группы было определение общих тем и целей руководства. Сопредседатели Рабочей группы составили предварительный список тем. Рабочая группа определила ключевые клинические вопросы и упорядоченные темы для систематического обзора и описательного обзора.Рабочая группа и ERT доработали и уточнили каждую тему систематического обзора, уточнили критерии отбора, стратегии поиска литературы и формы извлечения данных.

ERT провела поиск литературы, а также просмотр аннотаций и статей. ГЭР также координировала методологические и аналитические процессы подготовки отчета. Кроме того, он определил и стандартизировал методологию в отношении этих поисков и извлечения данных и подготовил резюме доказательств. На протяжении всего проекта ERT предлагала предложения по разработке рекомендаций, вела дискуссии по систематическому обзору, поиску литературы, извлечению данных, оценке качества и применимости статей, обобщению доказательств, классификации доказательств и рекомендаций и достижению консенсуса.При участии рабочей группы ERT завершила подходящие исследования, выполнила извлечение всех данных и обобщила данные в сводные таблицы. Они также создали предварительные профили доказательств, которые были заполнены членами Рабочей группы. Члены Рабочей группы проверили все включенные статьи, формы извлечения данных и сводные таблицы на предмет точности и полноты. Рабочая группа взяла на себя основную роль в написании рекомендаций и обоснований и сохранила за собой окончательную ответственность за содержание рекомендаций и сопровождающих их описаний.

По вопросам лечения гломерулонефрита (ГН) были проведены систематические обзоры соответствующих критериям рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) (см. Таблицу 32 в исходном руководящем документе). Для этих тем ERT создала подробные формы для извлечения данных и извлекла информацию об исходных данных для популяций, вмешательствах, дизайне исследования, результатах, а также предоставила оценку качества исследования и результатов. Затем ERT свела исследования в сводные таблицы и присвоила оценки за качество доказательств в консультации с Рабочей группой.

Уточнение тем

На первом трехдневном собрании члены Рабочей группы добавляли комментарии к документу с объемом работ, подготовленному председателями рабочих групп и ERT, пока в первоначальный рабочий документ не были включены все интересующие темы в Рабочую группу. Инклюзивный комбинированный набор вопросов лег в основу последовавшего обсуждения и обсуждения. Рабочая группа стремилась обеспечить выявление и рассмотрение всех тем, которые считаются клинически значимыми и заслуживающими рассмотрения.Основные темы, представляющие интерес для лечения ГН, включали нефропатию иммуноглобулина А (IgAN), волчанку и васкулит, болезнь минимальных изменений (MCD) и фокальный сегментарный гломерулосклероз (FSGS), а также мембранозную нефропатию (MN), мембранопролиферативный гломерулонефрит (MPGN). , и инфекция.

В начале процесса разработки рекомендаций было решено, что они будут ориентированы на пациентов с ГН. Таким образом, все темы, систематические обзоры и критерии включения в исследование были ограничены пациентами с подтвержденным биопсией диагнозом ГН, за исключением заболеваний, которые не требуют подтверждения биопсией.

На основе списка тем рабочая группа и ERT разработали список конкретных исследовательских вопросов, по которым будет проводиться систематический обзор. По каждой теме систематического обзора сопредседатели рабочих групп и ГЭР сформулировали четко определенные вопросы исследования систематического обзора с использованием хорошо отлаженной системы. Для каждого вопроса были согласованы явные критерии для популяции, вмешательства или предиктора, средства сравнения, представляющих интерес результатов и особенностей дизайна исследования. Был составлен список представляющих интерес результатов.

Рабочая группа и ERT согласовали конкретные результаты, представляющие интерес: смертность от всех причин, терминальная стадия почечной недостаточности (ESRD), ремиссия заболевания, рецидив, протеинурия, функция почек и побочные эффекты. ТПН и смертность были признаны критически важными. Рабочая группа оценила клинические исходы, ориентированные на пациента (такие как смерть, ТПН, ремиссия и категориальная протеинурия и изменения функции почек), как более важные, чем промежуточные исходы (такие как непрерывные исходы протеинурии и функции почек).Категориальные исходы - это те, которые описывают, когда пациент переходит из одного состояния здоровья (например, макроальбуминурии) в другое (например, отсутствие альбуминурии). Непрерывными результатами могут быть только оценки лабораторных показателей (например, изменение протеинурии в мг / дл). Результаты были далее классифицированы как имеющие критическое, высокое или умеренное клиническое значение для пациентов с ГН. Как правило, критерии отбора определялись на основе клинической ценности, соответствия руководствам и клинической практике, определения того, повлияет ли набор исследований на рекомендации или силу доказательств, а также практических вопросов, таких как доступное время и ресурсы.

Оценка силы рекомендаций

Сила рекомендации оценивается как Уровень 1 или Уровень 2. В поле «Схема оценки силы рекомендаций» отображается номенклатура болезней почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO) для оценки силы рекомендации и значения каждого уровня для пациентов, клиницистов и политиков. Рекомендации могут быть за или против чего-либо. Таблица 40 в исходном руководящем документе показывает, что сила рекомендации определяется не только качеством доказательств, но и другими, часто сложными, суждениями относительно размера чистой медицинской пользы, ценностей, предпочтений и затрат. .Формальный анализ решений, включая анализ затрат, не проводился.

Неклассифицированные отчеты

Эта категория была разработана для того, чтобы рабочая группа могла давать общие рекомендации. Обычно неклассифицированное заявление соответствует следующим критериям: оно содержит рекомендации, основанные на здравом смысле; он напоминает об очевидном; он недостаточно конкретен, чтобы можно было применить доказательства к проблеме, и, следовательно, он не основан на систематическом обзоре доказательств. Общие примеры включают рекомендации относительно частоты тестирования, направления к специалистам и обычного медицинского обслуживания.Мы стремились свести к минимуму использование неклассифицированных рекомендаций.

Эта схема выставления оценок с двумя уровнями силы рекомендации вместе с четырьмя уровнями оценки качества доказательств и опцией неклассифицированного утверждения для общего руководства была принята Правлением KDIGO в декабре 2008 года. Рабочая группа взял на себя основную роль в написании рекомендаций и обоснований и сохранил за собой окончательную ответственность за содержание руководящих положений и сопровождающего их описания.Группа по обзору доказательств (ERT) проверила проекты рекомендаций и оценок на соответствие выводам обзора доказательств.

.

Смотрите также