Социальные сети:

Набор уретральных жестких бужей


Набор уретральных бужей в Москве

1

Цену уточняйте

Набор уретральных бужей (жестких)

Доставка из г. Санкт-Петербург

100% из 14

Набор уретральных бужей в Санкт-Петербурге

1

Цену уточняйте

Набор уретральных бужей (жестких)

Доставка из г. Санкт-Петербург

100% из 14

Набор уретральных бужей в Симферополе

1

Цену уточняйте

Набор уретральных бужей (жестких)

Доставка из г. Санкт-Петербург

100% из 14

Бужи урологические в Москве. Сравнить цены и поставщиков промышленных товаров на маркетплейсе Tiu.ru

1

Цену уточняйте

Жесткие уретральные бужи, тип прямой / оливообразный, материал ПВХ

Доставка из г. Москва

6 отзывов

Уретральные бужи в Москве. Сравнить цены и поставщиков промышленных товаров на маркетплейсе Tiu.ru

1

Цену уточняйте

Жесткие уретральные бужи, тип прямой / оливообразный, материал ПВХ

Доставка из г. Москва

6 отзывов

Набор уретральных бужей в Красноярске

1

Цену уточняйте

Набор уретральных бужей (жестких)

Доставка из г. Санкт-Петербург

100% из 14

Мужская цистоскопия, ретроградная уретрограмма, уретроскопия

Первый шаг в диагностике стриктуры уретры или составлении эффективного плана лечения стриктуры уретры - это получение полной истории болезни пациента. «История» - это отчет пациента о симптомах мочеиспускания, описание любого предшествующего лечения и общая информация, такая как медицинские заболевания, любые предшествующие операции и дилатация уретры или уретротомия, или, в частности, операции по уретропластике, аллергии и т. Д.Для наших пациентов нет ничего необычного в том, что предыдущее лечение стриктуры уретры с помощью дилатации, разрезов и / или открытой хирургии было неудачным.

Мы рекомендуем пациентам брать с собой свои медицинские записи на первичный прием. Это гарантирует, что записи доступны для просмотра во время посещения. По нашему опыту, когда пациенты полагаются на записи, отправленные по факсу из других офисов, записи не были получены до назначенного времени приема. Когда проводится операция, требуется, чтобы хирург продиктовал подробный отчет, который называется «оперативный диктант».Затем это записывается и становится частью больничной карты. Мы считаем наиболее полезными оперативные диктанты предшествующих операций на уретре.

Во время полного медицинского осмотра особое внимание следует уделить оценке внешнего вида кожи полового члена и отверстия уретры. В некоторых случаях вариантом реконструкции уретры может быть восстановление с использованием кожи полового члена в качестве «пластыря», и, по показаниям, выполняется, когда мужчина необрезан с нормальной кожей или обрезан с некоторым избытком кожи (лишняя кожа). .Внешний вид отверстия уретры (называемого уретральным проходом) также важен. Если наблюдается сужение уретры на кончике полового члена, это называется «стенозом внутреннего канала». Если есть связанное с этим изменение цвета кончика уретры на беловатый оттенок, особенно при наличии аномалий кожи полового члена, это может быть диагностическим признаком склероза лихена, также называемого ксеротическим облитерирующим баланитом (см. Раздел о склерозе лишайников).

После сбора анамнеза и медосмотра следующим шагом будет оценка уретры.Это единственный способ узнать, что происходит внутри уретры и какова точная длина, расположение и тяжесть стриктуры уретры.

Калибровка Bougie

Когда отверстие уретры на кончике полового члена (уретральный проход) является узким или если есть сужение только глубоко до отверстия уретры (область, называемая «ямкой навикулярной»), лучший способ определить фактический калибр ( окружность = размер) уретры этой части уретры с помощью инструментов, называемых Bougie-a-boules.

.

Стриктуры заднего уретры

Перелом таза Повреждения уретры обычно представляют собой частичные, а чаще - полные разрывы проксимального отдела бульбарного канала и дистального перепончатого отдела уретры. Неотложная помощь включает установку надлобковой трубки. После первичная перегруппировка поместить уретральный катетер остается спорная темой, но то, что не является спорным в том, что, когда есть развитие стриктур (который, как правило, облитерирующий с отвлечением дефектом) после надлобкового размещения трубки или мочеиспускательного удаления катетера, стандарт Осторожно проводится отсроченная реконструкция уретры с иссечением и первичным анастомозом.В данной статье дается обзор ведения пациентов с переломом таза и уретры, а также методы предоперационной визуализации уретры и последующей задней уретропластики.

1. Введение

Травма перелома таза у мужчин, часто вторичная по причине автомобильной травмы или травмы таза, может быть связана с травмами задней уретры, особенно при диастазе лонного симфиза или переломах смещенной нижней медиальной лонной кости [ 1]. Термин «простатомембранозное разрушение» часто используется для описания этих повреждений, и эта терминология предполагает, что рассечение происходит на стыке простатической и перепончатой ​​частей задней уретры.Однако более поздние исследования, в том числе обзор аутопсии пациентов мужского пола, которые перенесли травмы уретры, связанные с переломом таза, и умерли от сопутствующей множественной травмы, показали, что повреждения обычно являются перепончатыми и дистальнее мочеполовой диафрагмы [2]. Может быть проксимальное или дистальное расширение, но повреждение обычно остается дистальнее верумонтана простаты. До тех пор, пока шейка мочевого пузыря остается неповрежденной, у таких пациентов после операции следует поддерживать удержание мочи. Кроме того, у многих пациентов остается значительный вклад рабдосфинктера, что продемонстрировано видеоуродинамическим тестированием после реконструкции [3].

Классическим признаком повреждения уретры у пациента с переломом костей таза является кровь в наружном проходе уретры, но другие симптомы, такие как вздутие мочевого пузыря, невозможность опорожнения и гематома промежности, также должны вызывать серьезные подозрения. В более старых текстах подчеркивается, что при пальцевом ректальном обследовании обнаружена высоко расположенная простата, но при физикальном обследовании это не является надежным результатом.

2. Первичная оценка и лечение

Ретроградная уретрограмма (RUG) показана при подозрении на повреждение уретры и обычно выявляет значительную экстравазацию из-за частичного разрыва или, чаще, полного разрыва (рис. 1).Первоначальным лечением должно быть установка надлобковой трубки как наиболее эффективного и немедленного способа дренирования мочевого пузыря. Идеальная надлобковая трубка имеет размер не менее 16 французских единиц и расположена по средней линии на 2 пальца выше лобкового симфиза. Впоследствии варианты включают первичную перестройку или надлобковое удаление в течение нескольких месяцев с последующей задней уретропластикой.

Цель первичной перестройки - сблизить отрезанные концы уретры, чтобы потенциально избежать последующего образования стриктуры.Исторически это выполнялось открытым способом с попыткой немедленного ремонта. От этой процедуры в основном отказались из-за чрезмерно высоких показателей эректильной дисфункции и недержания мочи по сравнению с теми, кто перенес отсроченное восстановление [4]. Однако развитие эндоскопических технологий позволило провести первичную эндоскопическую перестройку (PER) уретры без потенциально повреждающих обширных манипуляций, которые требовались для немедленного открытого восстановления и в настоящее время регулярно предпринимаются в некоторых центрах.

При таком подходе потенциально можно избежать образования стриктуры. Однако частота стриктуры остается высокой после PER, и важно, чтобы эти пациенты находились под наблюдением в течение длительного времени. Недавний метаанализ показал, что частота образования стриктур после ПЭР составляет 49%, но это, вероятно, недооценка, поскольку литература состоит в основном из небольших ретроспективных серий случаев с переменным последующим наблюдением, которое не всегда включает цистоскопию для подтверждения проходимости [ 5].

Хотя иногда и успешно, PER может иметь непредвиденные последствия, если стриктуры не лечить надлежащим образом.В недавнем исследовании среднее время до окончательного разрешения стеноза было значительно больше у пациентов, перенесших PER (122 месяца по сравнению с 6 месяцами), потому что они перенесли несколько эндоскопических вмешательств без разрешения их стеноза [6]. Повторяющиеся не только безуспешные вмешательства обходятся дорого для системы здравоохранения, но и могут подвергать пациента болезненному саморасширению или расширению в офисе, а также могут вызвать острую задержку мочи, требующую неотложной помощи.

Цель ограничения немедленного лечения установкой надлобковой трубки - обеспечить успешное окончательное восстановление после того, как ткани заживут, обычно через 3 месяца. Установка надлобковой трубки может быть легко выполнена в любом травматологическом центре без необходимости немедленной реконструктивной экспертизы, и впоследствии пациент может быть направлен для дальнейшего лечения. В этой ситуации очень успешна задняя уретропластика с показателем проходимости 97.6% в собственном учреждении.

Хотя преимущества первичной перестройки являются предметом споров, следует подчеркнуть, что, когда стриктура развивается после первичной перестройки, последующее лечение не вызывает споров. Лучшим подходом является надлобковое отведение мочи в течение нескольких месяцев с последующей реконструкцией уретры. Не следует рекомендовать лечение с помощью дилатации, уретротомии и / или самокатетеризации в попытке избежать открытого хирургического вмешательства, поскольку эти варианты позволяют справиться с хронической проблемой, тогда как правильно выполненная уретропластика почти всегда излечивает.

3. Предоперационное планирование
3.1. Трехмесячная отсрочка

Мы ждем 3 месяца с момента травмы или удаления катетера в случае неудачной первичной перестройки перед выполнением уретропластики, чтобы дать время на заживление первоначальной экстравазации, расслоение гематомы и прояснение степени травмы. определены. Было показано, что после манипуляции требуется несколько месяцев «покоя уретры», прежде чем стриктуры передней уретры станут четко определенными [7].При травме задней уретры, связанной с переломом таза, первоначальная визуализация выявляет экстравазацию, тогда как визуализация через 3 месяца после травмы обычно подтверждает отсутствие экстравазации и четкое определение местоположения и длины дефекта. Недавние публикации показывают, что задержка часто составляет минимум 3–6 месяцев. Однако интервал между первичным повреждением и уретропластикой может превышать один год при наличии сочетанных повреждений [8–12].

3.2. Надлобковая трубка

Хотя идеальная надлобковая трубка имеет длину не менее 16 Fr по средней линии и значительно выше средней линии лонного симфиза, пациенты часто сначала проходят лечение с помощью трубок, которые расположены далеко латеральнее средней линии или чуть выше симфиза.В некоторых случаях устанавливаются катетеры «пигтейл» очень маленького калибра (рис. 1). Катетеры с косичками малого калибра особенно склонны к образованию отложений и, в конечном итоге, к задержке мочи. Кроме того, катетеры, расположенные непосредственно над симфизом, более неудобны, чем катетеры, расположенные выше от кости. Когда пациентов направляют на реконструкцию задней части уретры и у них есть трубки неадекватного калибра или если трубка находится не в идеальном положении, мы предпочитаем чрескожно установить новую трубку 16 Fr.Обычно это делается как можно скорее, если калибр небольшой, и не менее чем за 1 месяц до уретропластики, чтобы во время операции был установлен стабильный тракт.

Основное преимущество идеального расположения средней линии надлобковой трубки с установленным трактом состоит в том, что это облегчает операцию и предотвращает необходимость временной везикостомии. Во время задней уретропластики, когда пациент находится в положении литотомии, после того, как достигается обнажение промежности и рассечение уретры, металлический звук обычно продвигается через установленный тракт, и рассечение промежности продолжается по направлению к кончику звука, пока звук не станет видимым и продвинулся в промежность.Если калибр тракта недостаточен, звук не будет распространяться без расширения во время операции. Это может быть связано с кровотечением и нарушением целостности тракта. Когда трубка находится чуть выше кости, необходим очень острый угол, чтобы звук проходил через шейку мочевого пузыря. Более того, когда тракт расположен латеральнее средней линии, жесткий звук не может надежно продвигаться медиально к шейке мочевого пузыря по средней линии, а затем дистально по задней уретре. Один из вариантов - создать временную везикостомию.Однако это значительно увеличивает время и осложняет реконструктивную операцию, и поэтому мы не предпочитаем это.

3.3. Предоперационная визуализация уретры и цистоскопия

Перед окончательной реконструкцией уретры уретроскопия, антеградная цистоскопия и одновременная антеградная цистоуретрограмма и ретроградная уретрограмма (RUG) позволяют поставить окончательный диагноз точной длины и локализации дефекта. Один из распространенных методов визуализации - наполнение мочевого пузыря контрастом под действием силы тяжести через надлобковую трубку и выполнение RUG, когда пациента просят ввести Вальсальву и попытаться опорожнить кишечник.Эта попытка опорожнения может открыть шейку мочевого пузыря и позволить заполнить заднюю уретру проксимальнее облитерации, и будет определена длина дефекта (рис. 2 (а)). Однако во многих случаях пациент не может расслабиться для мочеиспускания, когда уретра облитерирована и контраст вводится через половой член. Когда шейка мочевого пузыря не повреждена, внешний вид будет таким, как показано (Рисунок 2 (b)). Расстояние между мочевым пузырем и дистальным концом дефекта не равно длине дистракционного дефекта, поскольку простатическая уретра не визуализируется.В недавнем исследовании, цель которого состояла в том, чтобы определить, можно ли предсказать тип уретропластики на основе определенных особенностей предоперационной визуализации, 38% из 100 пациентов исследования, оцененных с помощью цистоуретрограммы Вальсальвы и RUG, были исключены из-за отсутствия визуализации уретра ниже шейки мочевого пузыря [7].

Наш предпочтительный подход заключается в том, чтобы сначала выполнить антеградную цистоскопию с пациентом, предварительно подготовленным и задрапированным в наклонном положении, после того, как получена скаутская пленка 14 × 17 для подтверждения правильного положения и проникновения.Антеградная цистоскопия важна для выявления камней в мочевом пузыре, которые, возможно, необходимо удалить перед операцией, а также для оценки шейки мочевого пузыря. Открытая шейка мочевого пузыря в состоянии покоя позволяет предположить, что после реконструкции уретры может наблюдаться повышенная частота недержания мочи. Iselin и Webster идентифицировали 15 пациентов с переломом таза уретры и открытой шейкой мочевого пузыря в состоянии покоя [13]. У шести пациентов после уретропластики возникло недержание мочи, у восьми - недержание мочи. Однако MacDiarmid et al.определили 4 пациентов с открытой шейкой мочевого пузыря в покое, и все эти пациенты остались живы после операции [14]. Хотя некоторые хирурги иногда выполняют реконструкцию шейки мочевого пузыря во время задней уретропластики [15], большинство из них не считает это необходимым, учитывая наблюдение, что открытая шейка мочевого пузыря в покое не позволяет надежно прогнозировать послеоперационное недержание мочи. Когда мы наблюдаем открытую шейку мочевого пузыря в состоянии покоя, пациенту сообщают, что может быть повышенная частота послеоперационного недержания мочи, но это открытие не влияет на наше лечение.

3.4. Предоперационная оценка уретры: Визуализация уретры

После того, как зонд продвигается через шейку мочевого пузыря, отмечается расположение проксимальной части повреждения, и это почти всегда дистальнее вертумонтана простаты в перепончатой ​​уретре. Когда кончик эндоскопа находится на уровне облитерации, вводится полный контраст, который затем заполняет заднюю уретру и мочевой пузырь. Одновременно выполняется RUG. Наша предпочтительная техника выполнения RUG - это наложить марлю вокруг венечной борозды, чтобы растянуть половой член, и ввести контраст через конусообразный адаптер Тейлора (Cook Urological), подключенный к шприцу объемом 60 см3, наполненному контрастом полной силы (рис. 3).Во многих опубликованных учебниках рекомендуется продвигать катетер в ладьевидную ямку и надувать баллон с использованием 1–3 см контраста для образования уплотнения. Тем не менее, баллонный калибр катетеров нескольких различных размеров при надувании всего 2 куб. калибр примерно 24 французских (рис. 4 (а)).Следовательно, баллон расширит нормальный дистальный отдел передней части уретры, что может быть связано со значительной болью и даже стриктурой ямки. Мы видели пациентов, направленных по поводу стриктур, изначально ограниченных бульбарной уретрой, у которых затем развились стриктуры узкокалиберной ямки после проведения болезненной визуализации уретры, при которой методика включала надувание баллона внутри ямки (рис. 4 (b)).

Одновременная антеградная и ретроградная визуализация и эндоскопия, выполненные надлежащим образом, четко определяют точную длину и местоположение дефекта.Другие методы визуализации, которые можно использовать, включают МРТ и ультразвук [16]. Однако мы так и не нашли показания для проведения этих дополнительных тестов. Рентгеноскопия предлагает преимущество динамической визуализации в реальном времени. Однако к недостаткам можно отнести меньшее поле зрения и меньшее разрешение по сравнению с обычными рентгенограммами. Мы предпочитаем формирование изображений на плоских пластинах с использованием цифровых кассет, которые можно оцифровывать и хранить в электронном виде, а также печатать на пленке 14 × 17. Хотя увеличение и расположение могут влиять на масштаб, мы заметили, что длина облитерации, измеренная непосредственно на пленке, очень точно соответствует длине дефекта во время операции.Большинство дефектов имеют длину от 1 до 3 см.

Определение точного местоположения стриктуры также имеет решающее значение для управления. Хотя при переломе костей таза обычно травмируется задняя уретра, если во время перелома таза также имеется трансмиссионная травма, травма может относиться к бульбарной уретре, что меняет стратегию лечения. Например, у мужчины, получившего травму таза во время автокатастрофы, была обнаружена значительная экстравазация на RUG в день травмы, и ему удалось провести лечение с помощью латерально установленной надлобковой трубки.Отсроченная визуализация и антеградная цистоскопия подтвердили проксимальный бульбарный дефект уретры и нормальную мембранозную уретру (рис. 5). Хотя травматические проксимальные бульбарные и мембранозные разрывы лечатся с помощью иссечения и первичного анастомоза, бульбарная уретропластика не требует антеградного доступа для облегчения идентификации открытого проксимального сегмента. Если бы травма была перепончатой, тогда была бы установлена ​​новая надлобковая трубка по средней линии для облегчения последующего антеградного доступа к проксимальному сегменту во время задней уретропластики.Однако, поскольку для бульбарной уретропластики не требуется антеградный доступ, установка новой срединной трубки не потребовалась.


3.5. Предоперационная оценка сосудов

Передняя уретра имеет двойное кровоснабжение с дополнительным незначительным вкладом, обеспечиваемым перфорацией сосудов между кавернозными телами и губчатым телом. Бульбарные артерии входят в губчатое тело на уровне самой проксимальной части бульбарной уретры и обеспечивают антеградный кровоток к губчатому телу передней уретры.Кроме того, дорсальные артерии проходят внутри сосудисто-нервных структур вдоль дорсальной стороны полового члена, поверхностно по отношению к телам, и снабжают головку полового члена, которая является дистальным расширением губчатого тела. Это обеспечивает вторичное кровоснабжение передней уретры, поскольку кровь течет ретроградным образом по губчатому телу. Когда уретра полностью пересечена при выходе из передней уретры, любые открытые бульбарные артерии перевязывают или прижигают.Затем передняя уретра выживает как лоскут, основываясь на вкладе ретроградной дорсальной артерии в дополнение к перфорирующим сосудам. Хотя это и не опубликовано, несколько урологов-реконструкторов отметили, что в редких случаях стриктуры длинных бульбарных сегментов развивались как ишемическое осложнение задней уретропластики. Предполагалось, что механизм ишемического стеноза нарушен из-за снабжения бульбарной артерии во время операции у пациентов, перенесших травму промежности, которая нарушила кровоснабжение дорсальной артерии.Мы наблюдали случаи ишемического стеноза у пациентов с гипоспадией, у которых развились незаметные бульбарные стриктуры и которым лечили уретральный стент [17]. Перед установкой стента у этих пациентов при уретроскопии была отмечена передняя уретра нормального калибра дистальнее бульбарной стриктуры. После установки стента у них развилось тяжелое пануретральное заболевание. Это имеет смысл анатомически, поскольку гипоспадия и корректирующая операция связаны с нарушением дистального отдела губчатого тела и связанным с этим ретроградным кровоснабжением более проксимального отдела передней уретры.Эти пациенты, вероятно, были «бульбарно-зависимыми», и расширение стента нарушило антеградный кровоток в бульбарной артерии дистальнее стента. Поэтому, в дополнение к антеградной цистоскопии и контрастной визуализации, мы выполняем предоперационную оценку сосудов для выявления пациентов с тяжелым нарушением артериального притока в обе дорсальные артерии и в отдельных случаях выполняем реваскуляризацию полового члена перед реконструкцией уретры. Реваскуляризация полового члена обеспечивает микрососудистый анастомоз нижней надчревной артерии с дорсальной артерией полового члена (рис. 6).

Эректильная дисфункция и сосудистые повреждения половых органов тесно связаны с переломами таза и нарушениями уретры. Недавний метаанализ показал, что у 34% всех пациентов с переломом таза уретры развилась эректильная дисфункция даже до лечения, отличного от салфеток для надлобковой трубки [18]. В исследовании Shenfeld et al. 25 пациентов, перенесших травматические разрывы задней уретры, были обследованы с помощью тестирования ночного набухания полового члена [19]. У 18 пациентов (72%) была обнаружена эректильная дисфункция, и эти пациенты перенесли дуплекс полового члена с фармакологической эрекцией, который выявил нарушение артериального притока у 5/18 пациентов.Остальные пациенты были сочтены имеющими нейрогенную этиологию эректильной дисфункции. Davies et al. провели дуплексное тестирование полового члена у 56 мужчин, перенесших разрывы задней уретры, и выявили 25 мужчин с сосудистыми нарушениями. Этим пациентам была сделана артериограмма. У 21 человека была реконструкция одного или обоих половых органов, а у 4 - нет. Этим 4 пациентам была выполнена реваскуляризация до реконструкции уретры, и ни у одного пациента не развился ишемический стеноз после операции [20].Ограничением этого исследования является то, что неизвестно, развился бы у кого-либо из этих пациентов стеноз, если бы реконструкция была выполнена без предварительной реваскуляризации. Это область споров. Однако мы считаем, что сосудистые исследования и реваскуляризация в отдельных случаях оправданы на основании анатомических принципов и имеющихся данных. Более того, реваскуляризация часто позволяет успешно лечить эректильную дисфункцию, связанную с переломами костей таза [21].

3.6. Реконструкция задней уретры: подготовка и позиционирование пациента

Перед окончательной пластикой пациенты помещаются в высокую литотомию во время физического обследования для оценки сгибания бедра и способности переносить это положение. У некоторых пациентов могут быть нерешенные проблемы со спиной или другие ортопедические проблемы, которые затем могут усугубиться из-за длительного литотомического позиционирования. В нашей серии из 85 пациентов самая большая задержка составила 19 месяцев. У этого пациента было тяжелое нарушение сгибания бедра, которое сохранялось более 12 месяцев после травмы.При продолжающейся физиотерапии подвижность вернулась к норме, и позиционирование было выполнено безопасно и без компромиссов. Посев мочи отправляется за неделю до операции. Образец получают путем зажима надлобковой трубки, а затем через 20 минут разжимания трубки над контейнером для образца. Затем образец берется непосредственно из надлобковой трубки, а не из дренажного мешка. Любой смешанный рост культивируется отдельно. Пациенты принимаются за день до операции для лечения антибиотиками двойного покрытия.Наш протокол заключается в том, чтобы вводить пиперациллин / тазобактам и тобрамицин, но корректировать антибиотики, если это указано, на основании результата посева. На сегодняшний день ни у одного пациента не было осложнения инфекции промежности, которое может быть связано с нарушением функции уретры и развитием стриктуры.

Хотя некоторые урологи-реконструктивные урологи предпочитают низкую литотомию, мы предпочитаем экспозицию увеличенной литотомии. Однако такая позиция может быть связана с тяжелыми осложнениями, включая нейропраксию, компартмент-синдром и рабдомиолиз [22–24].К счастью, нейропраксия обычно непостоянна. Дефицит чувствительности встречается чаще, чем нарушение моторики, и риск осложнения позиционирования зависит от времени проведения литотомии. Одна из форм преувеличенной литотомии, часто используемая при простатэктомии промежности, заключается в значительном сгибании бедер таким образом, чтобы бедра были параллельны спине и полу. В исследовании, проведенном Holzbeierlein и соавт., Из 111 мужчин, перенесших радикальную простатэктомию промежности в этом крайнем литотомическом положении со средней продолжительностью менее 3 часов, 23 (21%) страдали осложнением позиционирования.Из этих 23 пациентов 17 имели симптомы во время выписки, а 6 нуждались в физиотерапевтической поддержке для передвижения [25].

Мы используем стол Skytron Custom 6000, модифицированный Джорданом, чтобы предложить электронный механизм наклона таза для поддержки таза в качестве альтернативы поднятию ягодиц и размещению опоры для мешков с фасолью (рис. 7 (а)). Кроме того, стремена модифицированы для обеспечения дополнительного разгибания, что снижает сгибание бедра и колена. Пенопласт помещается вдоль тыльной части стопы и передних ног для равномерного распределения давления (рис. 7 (b)).Ранее мы использовали гелевые подушечки, но обнаружили, что использование подушек из более мягкой пены снижает частоту временного (24–28 часов) онемения тыльной части стопы. Избегают чрезмерного сгибания бедер и колен, а ботинки наклонены, чтобы не давить на икры.

3.7. Реконструкция задней уретры: хирургическая техника
3.7.1. Облучение

Разрез промежности по средней линии является одним из возможных вариантов. Мы предпочитаем лямбда-разрез в форме перевернутой буквы «Y», чтобы получить большую открытость (рис. 8 (а)).Он проходит медиальнее седалищных бугров сзади и вдоль срединного шва мошонки. Затем рассечение резко проходит через подкожно-жировую клетчатку в продольном направлении по средней линии до тех пор, пока не встретится луковично-губчатая мышца. Промежуточный ретрактор Джордана-Симпсона используется для облегчения обнажения, как показано (рис. 8 (b)). Хотя в продаже имеются другие ретракторы, такие как ретрактор Lone Star, преимущества ретрактора Jordan включают фиксацию кольца и возможность использования множества различных специализированных лезвий в дополнение к крючкам, используемым в системе Lone Star.Кроме того, храповые механизмы с наклоном облегчают боковой отвод для облегчения экспонирования. Затем луковично-губчатая мышца разделяется и втягивается в стороны, чтобы обнажить луковицу. Луковица отделяется от тела промежности, и мы обнаружили, что использование биполярного коагулятора облегчает это рассечение и поддерживает гемостаз до такой степени, что отсасывание требуется редко. Затем уретру по окружности мобилизуют от пеноскротального перехода дистально к проксимальному отхождению передней уретры (рис. 8 (c)).Это делается резко, без использования зажимов под прямым углом, которые могут разорвать губчатое тело. Луковичные артерии рассекают и прижигают, если они проходимы.

В нескольких недавних статьях описана операция по сохранению бульбарной артерии анастомотической передней уретропластикой [26, 27]. Хотя использование артериосберегающей хирургии во время реконструкции задней уретры не было опубликовано, недавно представленный реферат описывает успешное использование этой техники у 9 пациентов [28]. Было проведено интраоперационное УЗИ, артерия с самым сильным сигналом была сохранена.Ни у одного пациента не развился рецидив стриктуры при среднем периоде наблюдения 10 месяцев. Это, возможно, представляет собой будущую модификацию оперативной техники.

3.7.2. Проксимальное обнажение и иссечение рубца

После того, как уретра адекватно мобилизована, ее пересекают на дистальной стороне дефекта, которую можно точно локализовать во время операции с использованием катетера 16 Fr или були Bougie á boule. Впоследствии, если предоперационная визуализация не предполагает облитерацию очень короткого сегмента, мы обычно разделяем тела тела на уровне треугольной связки и отводим их латерально, чтобы улучшить проксимальную экспозицию и облегчить удаление рубцовой ткани, которая обычно имеет беловатый цвет и плотную.

Затем удаляется надлобковая трубка и изогнутый металлический звук продвигается через установленный тракт в мочевой пузырь, а затем через шейку мочевого пузыря, руководствуясь ощущениями, пока импульс кончика звука не будет пальпироваться в промежности в качестве звук управляется. Это направляет рассечение в соответствующем направлении к открытой проксимальной части уретры. Один из вариантов - продвинуть звук Ван Бюрена. Хотя эти инструменты часто легко доступны и знакомы большинству урологов, тот факт, что инструмент изогнут только на кончике и сужается к более заостренному кончику относительно стержня инструмента, делает эти инструменты плохо подходящими для использования при задней уретропластике, особенно когда используется преувеличенная позиция литотомии.Тем не менее, полукруглый звук Хейгроува предназначен для лучшего следования по пути от надлобкового доступа к перепончатой ​​уретре (рисунки 9 (а) и 9 (b)). Кончик изогнутый и гладкий, калибр не превышает 16–18 Fr, и, следовательно, расширение тракта не требуется, если постоянная надлобковая трубка была 16 Fr.

Однако бывают случаи, когда кончик звука может не прощупываться. Это может быть связано с наличием очень плотного рубца или неправильным расположением звука. Это представляет собой серьезную проблему, потому что, если расслоение происходит в неправильном направлении, то, что вводится, может быть мочевой пузырь или задняя уретра проксимальнее дистальной части открытой уретры.Это может существенно «обойти» шейку мочевого пузыря и может привести к тяжелому послеоперационному недержанию мочи. Это серьезное ограничение использования твердого звука, управляемого вслепую. В этих случаях можно использовать гибкий цистоскоп, но поскольку активное отклонение эндоскопа ограничено только кончиком эндоскопа, может быть трудно продвинуть кончик эндоскопа в правильное положение, особенно когда пациент находится в высокой литотомии. а хирург располагается на уровне промежности. Чтобы предотвратить возможность ложных проходов, некоторые хирурги выполняют жесткую антеградную цистоскопию до того, как пациент будет подготовлен и задрапирован в положении преувеличенной литотомии, продвигают прицел через шейку мочевого пузыря и простатическую уретру, а затем пальпируют промежность, чтобы определить, есть ли кончик размах ощутим или нет [29].Если кончик эндоскопа не пальпируется или если надлобковая трубка расположена латерально, перед установкой литотомии создается временная везикостомия, а затем удаляется после завершения восстановления (рис. 9 (c)). Было установлено, что создание везикостомии позволяет хирургу ощутимо идентифицировать шейку мочевого пузыря перед инструментарием задней уретры и что этот маневр исключает возникновение ложных проходов и мизанастомоз передней уретры в другие места, кроме апикальной простатической уретры.Хотя этот маневр может быть эффективным, он значительно увеличивает время и болезненность операции.

Именно по этой причине мы предпочитаем всегда использовать срединную надлобковую трубку, даже если для этого требуется установка новой трубки не менее чем за 1 месяц до уретропластики, чтобы дать время тракту созреть и использовать новый визуализирующий звук. (Уретральный звук Гельмана, CS Surgical) (Рисунок 9 (d)). Этот звук имеет контур, подобный звуку Хейгроува, но полый, что позволяет продвигать гибкую цистоскопию через звук (рис. 9 (e)).Затем кончик звука и / или кончик цистоскопа можно направить на облитерацию под прямым наблюдением. Дополнительным преимуществом является то, что свет из прицела может быть виден, чтобы направлять рассечение. До развития визуализирующего звука 2/9 пациентов в нашем учреждении потребовали временной везикостомии во время реконструкции. Впоследствии 76 пациентов (в возрасте 4–77 лет) прошли реконструкцию (в том числе 6 педиатрических пациентов и 14 пациентов, которым до направления были безуспешны процедуры), и 0 из 76 пациентов потребовалась временная везикостомия.В любом случае звук можно было направить в нужное место под прямым наблюдением. По нашему опыту, визуализация звука задней уретры значительно облегчает надежную идентификацию и рассечение проксимального сегмента во время реконструкции задней уретры. С использованием этого устройства открытая диссекция может быть ограничена исследованием промежности даже в педиатрических и сложных случаях. Одним из недостатков звука является то, что внешний диаметр (OD) больше, чем OD твердого звука Хейгроува, и с твердым звуком легче управлять.Поэтому мы продолжаем использовать твердый звук, когда кончик пальпируется в промежности. Хотя полый звук большего диаметра не будет так легко распространяться через надлобковый тракт при использовании постоянных трубок 16–18 Fr перед операцией, конец гибкого цистоскопа можно сначала продвинуть в мочевой пузырь, а затем звук можно продвинуть через прицел, используя прицел как эквивалент направляющего провода.

Самым сложным этапом реконструкции задней уретры является проксимальное обнажение и рассечение после рассечения уретры.Один из вариантов - резкий разрез рубцовой ткани, продвижение носового зеркала через рубец и наложение швов в форме буквы «J» через зеркало, чтобы инициировать анастомоз [30]. Мы предпочитаем иссекать рубцовую ткань до тех пор, пока не будет обнаружена нормальная здоровая ткань. Эластичная ткань легче вывертывается, продвигая слизистую оболочку из глубины таза во время наложения первых нескольких швов, что облегчает наложение последующих швов. Наша цель - добиться проксимального замещения 10-12 рассасывающихся монофиламентных швов 3-0.Мы чередуем использование фиолетового PDS и прозрачного монокрила, чтобы помочь сохранить ориентацию во время завершения анастомоза.

3.7.3. Инфрапубэктомия

В случаях, когда рубец особенно плотный, а дефект длинный, возможно, что кончик звука не будет прощупываться, и свет цистоскопа не будет виден даже при использовании визуализирующего звука. В этих случаях рубцовая ткань чуть ниже срединного симфиза резко иссекается на участке диаметром 1-2 см.Поскольку рассечение распространяется глубоко в таз, часто требуется инфрапубэктомия, чтобы облегчить иссечение проксимального рубца. Телесные тела, которые уже были разделены, втягиваются латерально, обнажая спинную вену, которую затем мобилизуют и перевязывают, обнажая срединный симфиз лобка. Затем используются надкостничные элеваторы для латерального удаления медиальных ножек и освобождения нижней поверхности кости от прилегающей ткани. Губки Kerrison обеспечивают контролируемое удаление кости, что расширяет обнажение и облегчает дальнейшее проксимальное рассечение.Более того, разделение тел и инфрапубэктомия обеспечивают более прямой путь прохождения уретры, что способствует восстановлению без напряжения.

3.7.4. Дополнительные маневры

Некоторые авторы сообщают, что в дополнение к дистальной мобилизации, разделению голени и инфрапубэктомии, для достижения приемлемого уровня натяжения в отдельных случаях требовалось перемаршрутизация супракрурального тела [31]. Эта техника, по-видимому, связана с высокой частотой рестеноза.В недавно опубликованной комбинированной серии из 142 случаев 4 были перенесены перенаправление, а у 3 из этих пациентов (75%) развился рестеноз [12]. Другие хирурги никогда не находят супракруральное перетекание полезным маневром. Часто говорят, что целью является анастомоз «без натяжения». В этом нет необходимости, поскольку обычно существует определенное врожденное напряжение вдоль губчатого тела. По этой причине при пересечении уретры обычно происходит некоторое втягивание дистального сегмента.Наша цель - не анастомоз без натяжения, а скорее анастомоз без неприемлемого натяжения, которое могло бы привести к фиксации полового члена во время эрекции или разделению анастомоза. На сегодняшний день мы ни разу не сталкивались со случаем, когда требовалось бы сверхкратное изменение маршрута.

Другой вариант в сложных случаях с большим дефектом - транспубический доступ [32–34]. Это метод, который мы никогда не считали необходимым, и более свежие отчеты подтверждают, что инфрапубэктомия обычно обеспечивает адекватное проксимальное воздействие в сложных случаях [35].

Еще один инструмент, который, как сообщается, устраняет более длинные дефекты, - это перенос ткани с помощью лоскутов или трансплантатов [31]. По всей видимости, это проводилось в основном в более старых сериях исследований, а недавние отчеты не подтверждают использование или необходимость переноса тканей. К счастью, иссечение и первичный анастомоз могут быть надежно выполнены во время реконструкции задней уретры, учитывая, что трубчатые лоскуты и трансплантаты обычно связаны с высокой частотой неудач, а ткани, окружающие перепончатую уретру глубоко внутри таза проксимальнее треугольной связки, не представляют отличное ложе для фиксации трансплантата.

3.7.5. Анастомоз

После того, как проксимальные швы наложены вдоль широко открытого проксимального сегмента, окруженного розовой здоровой слизистой оболочкой проксимально, и гибкая цистоскопия дополнительно подтвердит, что отверстие находится дистальнее вертумонтана в соответствующем месте, дистальный сегмент наложен на дорсальную лопатку и калиброван с помощью бужей. буль. Калибр должен быть больше 30 Шр. Затем анастомоз завершается установкой стентирующего катетера. Мы предпочитаем использовать мягкий силиконовый катетер 14 Fr.Небольшой круглый дренаж помещают глубоко рядом с губчатым телом, глубоко в луковично-губчатую мышцу, который затем повторно аппроксимируют вдоль вентральной средней линии, а второй плоский дренаж диаметром 7 мм помещают поверхностно по отношению к мышце. Затем разрез закрывают рассасывающимся швом в 2 слоя и накладывают прозрачную повязку. Никакой компрессионной повязки не требуется.

3.8. Послеоперационный уход

Наш протокол заключается в том, чтобы поддерживать стентирование уретрального катетера и надлобковую отводку мочи в течение 3 недель, а затем выполнять VCUG, удаляя стентирующий катетер, заполняя мочевой пузырь контрастом с помощью гравитационной установки и затем получая пленку во время мочеиспускания.В редких случаях экстравазации заменяют новый стентирующий катетер и проводят повторное исследование на следующей неделе. Другие хирурги предпочитают удаление катетера без послеоперационной визуализации [36]. В большинстве случаев сила потока будет превосходной, и затем надлобковая трубка удаляется. Если струя слабая, трубка закупоривается, и пациенту предлагается отключить трубку дома, если он не может помочиться, чтобы проверить остатки, отключив трубку после мочеиспускания. Одной из возможных причин затруднения мочеиспускания является нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, связанная с исходной травмой, особенно если она связана с травмой спины.Через несколько месяцев после удаления трубки выполняется гибкая уретроскопия, чтобы окончательно подтвердить широкую проходимость пластики. Затем пациентам рекомендуется пройти оценку исходной скорости потока и остаточного мочеиспускания, а затем повторять ее ежегодно. В настоящее время нет единого мнения относительно надлежащего последующего наблюдения после операции.

3.9. Результаты

В нашей серии из 85 пациентов до направления 17 подверглись неудачному эндоскопическому лечению и 17 - неудачной открытой операции.На момент операции 19 пациентам была сделана инфрапубэктомия, и ни одному пациенту не потребовалось перенаправление супракруральной области. Ни одному пациенту не потребовалось переливание крови, и единственная стойкая нейропраксия была у одного пациента, у которого было стойкое покалывание в пальцах ног, которое исчезло через несколько месяцев. На момент уретроскопии через 4 месяца после операции у 2 пациентов было отмечено сужение среднего калибра. Одному из этих пациентов через 2 года после операции была сделана дилатация, а другому пациенту не требовалось лечения.Это соответствует 97,6% успешности при строгом соблюдении требований к длительной и широкой проходимости ремонта и без необходимости дополнительной обработки.

В других сериях сообщается о подобной частоте успеха для взрослых, подростков и детей, и это указывает на то, что рецидив стриктуры после правильно выполненной задней уретропластики должен быть редким событием [35, 37]. У пациентов, обратившихся в наш центр после неудачной операции, рецидив часто наступал в течение нескольких дней или недель, что позволяет предположить, что это были технические неполадки, вероятно, из-за неадекватного иссечения рубца.Дальнейшее предположение о том, что техническая неопытность хирурга, вероятно, является наиболее частой причиной неудач, заключается в том, что эти пациенты обычно имеют успешный результат с той же техникой эксцизионной пластики, когда ревизионная операция выполняется специалистом по реконструкции уретры. Опубликованные документы из справочных центров подтверждают, что в случае неудачной открытой пластики иссечение и первичный анастомоз по-прежнему остаются процедурой выбора, а при правильном выполнении она обеспечивает очень высокий уровень успеха [38, 39].В заключение, отсроченные разрывы задней уретры легко поддаются успешной реконструкции с помощью эксцизионной задней уретропластики через промежностный доступ.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

.

трубок уретры :: TubeGalore

HD 84% 6:46

Надувной фаллоимитатор: накачивание и наполнение, оргазм, выталкивание, зияние

.

13 часто задаваемых вопросов о безопасности, вставных материалах, стерилизации и др.

Зондирование уретры включает в себя введение игрушки в уретру - трубку, по которой моча выводится из мочевого пузыря.

Эта практика фактически началась как медицинская процедура по устранению непроходимости уретры.

И когда все сделано правильно и безопасно, это может быть удовлетворительной формой сексуальной игры.

Заинтригованы? Прочтите, чтобы узнать больше о том, почему это сделано, какие объекты используются и (что наиболее важно) как это сделать безопасно.

Половые органы плотно покрыты нервами.

Уретра проходит через особо чувствительные участки головки полового члена (головки полового члена), клитора и точки G. Звук напрямую стимулирует эти нервы.

Звучащая игрушка также может напрямую стимулировать простату, если она введена достаточно глубоко.

А это табу! Звучание может быть захватывающим просто потому, что оно новое и необычное для вас, а также несколько рискованное и нетрадиционное.

Само по себе зондирование не приносит пользы для здоровья.

Но звучание может обеспечить сексуальное удовлетворение, что может помочь вам почувствовать себя более счастливым и даже менее тревожным или подавленным по поводу своей сексуальной жизни.

И если вы общаетесь с другими практикующими через онлайн-форумы или семинары, вы можете обнаружить, что участие в сообществе может положительно повлиять на вашу практику и общее самосознание.

Хорошо ли это или плохо - это полностью субъективно.

Ваши сексуальные вкусы, чувствительность к боли и готовность переживать это могут повлиять на ваши чувства.

Поначалу это может показаться странным, как будто вам нужно в туалет или что-то царапает внутреннюю часть уретры.

Но когда вы узнаете, какие игрушки и техники работают для вас, это может приносить все большее удовольствие.

Да! Но только если вы все сделаете правильно.

Это включает:

  • стерилизацию игрушек перед зондированием
  • поиск игрушки подходящего размера (не слишком толстой или тонкой)
  • делайте это медленно и осторожно
  • обращение за медицинской помощью, если необходимо, из-за травм или застрявших игрушек

Размер уретры не изменится, если вы будете только время от времени практиковать звучание.

Но если вы практикуете регулярно - думайте еженедельно - и используете игрушки все большего размера или с большей текстурой, ваша уретра может начать растягиваться. Для некоторых это часть удовольствия!

Если вы планируете это сделать, не торопитесь и будьте осторожны, не растягивайте его до такой степени, что это повредит или вызовет другой дискомфорт.

Безопасное зондирование не оказывает длительного воздействия на то, как вы моетесь.

Может быть, когда вы писаете после сеанса зондирования, он может жалить, но обычно это временно.

Единственный реальный риск связан с использованием слишком больших игрушек или слишком грубых игрушек, когда они вставлены.

Есть несколько серьезных рисков, которые следует учитывать перед тем, как попробовать эту практику:

  • Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) из-за попадания бактерий на вашей игрушке в небольшие порезы внутри уретры
  • повреждение тканей из-за слишком грубого или использование инструмента с абразивной текстурой
  • застревает игрушка , если она заходит слишком глубоко в уретру или вы не используете достаточное количество смазки

Не пытайтесь зондировать, если у вас есть:

Вот некоторые вещи, которые следует сохранить в уме при выборе игрушки.

Типы

Наиболее распространенными типами являются:

  • пробки , которые входят в уретру всего на дюйм или около того и могут иметь шар или обруч вокруг них
  • звуковые оповещатели , длинные, тонкие и цилиндрической формы, позволяющей проникать глубже в уретру
  • Катетеры , которые используются в медицинских процедурах и предназначены для ввода в уретру

Материал

Большинство заглушек или звуковых оповещателей изготовлены из:

  • хирургической нержавеющей стали или титан
  • силикон
  • пластик

Титановые звуковые оповещатели легче вставить и достаточно тяжелые, чтобы их можно было вставить самостоятельно, но они негибкие.

Силиконовые звуковые оповещатели более гибкие и мягкие, но их трудно вставить из-за их текстурированной поверхности.

Длина

Эхолоты имеют диапазон от полдюйма до любой длины, которую вы можете себе представить, до фута, а иногда и больше.

Чаще всего длина составляет от 3 до 6 дюймов.

Обхват

Обхват измеряется в миллиметрах. Если вы только начинаете, выберите маленький и постепенно увеличивайте его небольшими приращениями.

Форма

Большинство эхолотов длинные и тонкие. Некоторые совершенно прямые. Другие слегка изогнуты или имеют выпуклости посередине или на концах.

Если у вас есть пенис, некоторые из них могут оборачиваться вокруг головки, как обруч с прикрепленным шариком, который входит в отверстие уретры.

Текстура

Существует большое разнообразие текстур, в том числе:

  • гладкая
  • ребристая
  • шипованная
  • волнистая
  • ребристая

Вот наше пошаговое руководство по безопасному звучанию.

Стерилизация

Мыть все .

Стерилизуйте игрушки в кипящей воде или растворе бетадина перед их использованием.

Используйте мягкое мыло без запаха и теплую воду для мытья рук и внешних половых органов.

Позиция

  1. Удобно! Встаньте, сядьте, лягте или как хотите.
  2. Нанесите много смазки рядом с отверстием уретры и на игрушку. Используйте смазку на водной основе, не содержащую химикатов.
  3. Если у вас вульва, раздвиньте половые губы и разделите их, чтобы вам было легче получить доступ к отверстию уретры.
  4. Если у вас есть пенис, получите частичную эрекцию. Полная эрекция может сделать отверстие уретры более плотным или сделать половой член слишком чувствительным для введения.

Введение

  1. Одной рукой осторожно раздвиньте отверстие уретры, а другой рукой направьте игрушку внутрь.
  2. Идите медленно! Не применяйте силу, если чувствуете давление, или если игрушка проталкивается через уретру.Некоторые тяжелые игрушки, такие как стальные или титановые заглушки, вставляются сами по себе.
  3. Осторожно встряхните область гениталий или таза, если она перестает двигаться, чтобы помочь ей двигаться.
  4. Не заставляйте его входить, если он не входит так далеко, как вы хотите. Осторожно удалите его и нанесите больше смазки на игрушку и область гениталий. Вы также можете попробовать игрушку меньшего или более тонкого размера.

Ручная стимуляция

После того, как вы почувствуете себя комфортно с тем, насколько далеко он находится, попробуйте переместить его в нескольких направлениях, чтобы увидеть, что вам лучше всего и какие нервные окончания вы можете стимулировать.Попробуйте также осторожно втянуть и вытащить его.

Вы также можете нежно массировать область гениталий, чтобы получить дополнительное удовольствие. И, конечно же, вы или ваш партнер можете приложить губы к звучащему устройству и напевать, чтобы вызвать вибрацию внутренней части уретры.

Удаление и очистка

После завершения:

  1. Осторожно и медленно извлеките игрушку из уретры. Тратить твое время! Остановитесь или двигайтесь медленнее, если вам больно или неудобно. Если нужно, добавьте больше смазки возле отверстия уретры.
  2. Немедленно помочитесь, чтобы удалить из уретры бактерии или смазку. Это нормально, если он укусит или немного обожжет в течение дня или двух после этого.
  3. Опять вымойте все, , включая руки, область гениталий и игрушку, которую вы использовали.

Зондирование уретры является безопасной практикой, если вы принимаете надлежащие меры предосторожности.

Используйте смазку

В уретре есть множество мышц, которые помогают выталкивать мочу из мочевого пузыря. Вы не сможете ввести инструмент в уретру без большого количества смазки, которая помогает инструменту скользить внутрь и наружу.

Не используйте смазку с обезболивающим. Это может уменьшить как боль, так и удовольствие, которое вы испытываете, что может быть опасно: чувство дискомфорта - единственный способ, который вы знаете, чтобы остановить или изменить то, что вы делаете.

Вытащите игрушку и сразу же остановитесь, если заметите:

  • боль
  • онемение
  • ощущение холода вокруг гениталий или по всему телу
  • необычные изменения цвета ваших половых органов, например, бледность или синюшность
  • необычные выделения
  • отек
  • покраснение
  • кровотечение
Другие меры предосторожности

Также примите во внимание следующее:

  • Не используйте предметы, не предназначенные для зондирования, такие как пальцы, вилки, соломинки , так далее.
  • Не используйте смазки на масляной основе или ароматические смазки.

Вот несколько советов, которые помогут удалить игрушку, которая могла застрять или зашла слишком глубоко:

  • Сохраняйте спокойствие, , и сосредоточьтесь на том, что делаете.
  • Попробуйте расслабить генитальные мышцы. Это поможет расслабить мышцы уретры и повысит вероятность выскальзывания игрушки.
  • Попытайтесь нащупать игрушку кожей сверху. Затем попробуйте вытолкнуть игрушку, осторожно сжимая ткани вокруг того места, где игрушка вошла.
  • Сядьте в теплой воде , чтобы сделать кожу более эластичной и расширить уретру.
  • Если теплая ванна не помогает, нанесите немного смазки вокруг отверстия уретры и попытайтесь капнуть немного в уретру. Так будет легче вытащить игрушку.
  • Не выходит? Немедленно обратитесь в службу неотложной помощи или в отделение неотложной помощи. Держите область гениталий как можно более неподвижной, чтобы предотвратить любые внезапные или резкие движения, которые могут повредить уретру.
  • Будьте честны и прямы со своим поставщиком медицинских услуг. Это нормально - смущаться, но не упускайте никаких деталей, когда разговариваете с медсестрой или врачом. Им необходимо знать, какой инструмент вы использовали и как он там застрял, чтобы обеспечить наиболее эффективное лечение.

Звуки могут быть забавным способом изменить вашу сексуальную жизнь.

Но это не для всех, и это нужно делать с согласия всех участников.

Убедитесь, что вы принимаете надлежащие меры предосторожности, выбираете подходящую игрушку и экспериментируете, пока не найдете технику, которая вам больше всего нравится.

.

Смотрите также