Социальные сети:

Операции на надпочечниках


Операции на надпочечниках по полису ОМС в Москве

КБ МГМУ им. Сеченова

ул. Б. Пироговская, д. 6, стр. 1

ул. Б. Пироговская, д. 6, стр. 1

Односторонняя адреналэктомия лапаротомным доступом

Двухсторонняя адреналэктомия лапаратомным доступом

Эндоскопическая адреналэктомия односторонняя

показать еще 2 цены

НКЦ ОАО “РЖД” на Волоколамском шоссе

Волоколамское шоссе, д. 84

Волоколамское шоссе, д. 84

Адреналэктомия открытая

Адреналэктомия лапароскопическая

МКНЦ им. А.С. Логинова на шоссе Энтузиастов

шоссе Энтузиастов, д. 86

шоссе Энтузиастов, д. 86

Адреналэктомия (без стоимости расходных материалов)

Лапароскопическая адреналэктомия (без стоимости расходных материалов)

НМХЦ им. Пирогова на Нижней Первомайской 70

ул. Нижняя Первомайская, д. 70

ул. Нижняя Первомайская, д. 70

Адреналэктомия

Эндоскопическая адреналэктомия односторонняя

Эндоскопическая адреналэктомия двусторонняя

ФГУ Эндокринологический научный центр на Ульянова

ул. Дмитрия Ульянова, д. 11

ул. Дмитрия Ульянова, д. 11

Адреналэктомия

Адреналэктомия двусторонняя

Проведение оперативного вмешательства пациентам с поражением надпочечников (Болезнь и синдром Кушинга, андростерома, эстрома, альдостерома)

ЦКБ №2 ОАО “РЖД”

ул. Будайская, д. 2

ул. Будайская, д. 2

Адреналэктомия лапароскопическая

Удаление надпочечника (адреналэктомия)

Волынская больница на Староволынской

ул. Староволынская, д. 10

ул. Староволынская, д. 10

Удаление феохромоцитомы

Удаление феохромоцитомы (лапароскопическая)

ДКБ им. Семашко

ул. Ставропольская, д. 23, корп. 1

ул. Ставропольская, д. 23, корп. 1

Адреналэктомия лапароскопическая

ФМБЦ им. А.И. Бурназяна на Маршала Новикова

ул. Маршала Новикова, д. 23

ул. Маршала Новикова, д. 23

Лапаротомия, адреналэктомия

Лапароскопическая адреналэктомия

Нефрэктомия радикальная адреналэктомия

ФГУ Эндокринологический научный центр на Москворечье

ул. Москворечье, д. 1

ул. Москворечье, д. 1

Адреналэктомия

Адреналэктомия двусторонняя

Проведение оперативного вмешательства пациентам с поражением надпочечников (Болезнь и синдром Кушинга, андростерома, эстрома, альдостерома)

НИИ урологии им. Н.А. Лопаткина

ул. 3-я Парковая, д. 51, стр. 1

ул. 3-я Парковая, д. 51, стр. 1

Адреналэктомия

Лапароскопическая адреналэктомия

Нефрадреналэктомия

показать еще 1 цену

Онкоцентр им. Н.Н. Блохина на Каширском шоссе

Каширское шоссе, д. 23

Каширское шоссе, д. 23

Лапароскопическая адреналэктомия

Андреналэктомия

Лндрепалэктомия комбинированная с резекцией прилежащих анатомических образований

показать еще 1 цену

ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко

Госпитальная пл., д. 3

Госпитальная пл., д. 3

Нефрэктомия, эпинефронэктомия

Эпинефронэктомия

ФНКЦ ФМБА на Ореховом бульваре

Ореховый бульвар, д. 28

Ореховый бульвар, д. 28

Лапароскопическая адреналэктомия

Двусторонняя лапароскопическая (ретроперитонеоскопическая) адреналэктомия

Центральный клинический госпиталь ФТС

Открытое шоссе, д. 32

Открытое шоссе, д. 32

Открытая адреналэктомия, простая

Лапароскопическое удаление надпочечника

РНЦХ им. Б.В. Петровского в Абрикосовском переулке

Абрикосовский пер., д. 2

Абрикосовский пер., д. 2

Адреналэктомия

Резекция надпочечника

Робот-ассистированная адреналэктомия, тотальная

показать еще 1 цену

МНИОИ им. П.А. Герцена

2-й Боткинский пр-зд, д. 3

2-й Боткинский пр-зд, д. 3

Односторонняя адреналэктомия видеоэндоскопическая

Адреналэктомия (двусторонняя)

Открытая адреналэктомия (односторонняя)

показать еще 2 цены

ФГБУ РНЦ рентгенорадиологии на Профсоюзной

ул. Профсоюзная, д. 86

ул. Профсоюзная, д. 86

Односторонняя адреналэктомия торакофренотомным доступом

Первая Градская больница им. Н.И. Пирогова

Ленинский пр-т, д. 8

Ленинский пр-т, д. 8

Лапароскопическая адреналэктомия

ГКБ им. Ф.И. Иноземцева

ул. Фортунатовская, д. 1

ул. Фортунатовская, д. 1

Тотальная адреналэктомия

Эндоскопическая адреналэктомия односторонняя

ГКБ им. В.М. Буянова

ул. Бакинская, д. 26

ул. Бакинская, д. 26

Лапароскопическая адреналэктомия

Тотальная адреналэктомия

Частичная адреналэктомия

Клиническая больница УДП РФ на Лосиноостровской

ул. Лосиноостровская, д. 45

ул. Лосиноостровская, д. 45

Лапароскопическая адреналэктомия

Адреналэктомия

Комбинированная адреналэктомия

ГКБ №57 им. Д.Д. Плетнева

ул. 11-я Парковая, д. 32

ул. 11-я Парковая, д. 32

Адреналэктомия

Феохромоцитома. Гиперфункция мозгового слоя надпочечников*

ЦКБ УДП РФ

ул. Маршала Тимошенко, д. 15

ул. Маршала Тимошенко, д. 15

Открытая адреналэктомия, простая

Лапароскопическое удаление надпочечника

Институт хирургии им. А.В. Вишневского

ул. Большая Серпуховская, д. 27

ул. Большая Серпуховская, д. 27

Правосторонняя адреналэктомия

Правосторонняя адреналэктомия лапароскопическим доступом

Робот-ассистированная левосторонняя адреналэктомия

показать еще 1 цену

ЛРЦ Минздрава России

Иваньковское шоссе, д. 3

Иваньковское шоссе, д. 3

Лапароскопическая адреналэктомия технология единого хирургического доступа SILS (без стоимости расходного материала)

Поликлиника №2 ФГБУ ФКЦ ВМТ ФМБА России

ул. Новозаводская, д. 14А

ул. Новозаводская, д. 14А

Адреналэктомия, в том числе лапароскопическая

ДКБ №13 им. Н.Ф. Филатова

ул. Садовая-Кудринская, д. 15

ул. Садовая-Кудринская, д. 15

Частичная адреналэктомия

ГКБ им. С.П. Боткина

2-й Боткинский пр-д, д. 5

2-й Боткинский пр-д, д. 5

Лапароскопическая адреналэктомия

Адреналэктомия (лапаротомия)

ГКБ №64 им. В. В. Виноградова

ул. Вавилова, д. 61

ул. Вавилова, д. 61

Адреналэктомия

Лапароскопическая адреналэктомия

Адреналэктомия (удаление надпочечника) в клинике Медицина 24/7

МЕДИЦИНА 24/7 Лучшая клиника экспертной онкологии Личный кабинет +7 (495) 230-00-01 Автозаводская 16/2 Facebook клиники Медицина 24/7 Youtube канал клиники Медицина 24/7 Instagram клиники Медицина 24/7 Лучшая клиника экспертной онкологии МЕДИЦИНА 24/7 +7 (495) 230-00-01 Москва, Автозаводская ул, 16к2, круглосуточно Личный кабинет Записаться на прием
  • Онкология
    • Центр онкологии
    • Онкологический консилиум
    • Методы диагностики рака
    • Биопсия Назад

      Биопсия

      • Биопсия влагалища
      • Биопсия гортани
      • Биопсия желудка
      • Биопсия кожи
      • Биопсия кости
      • Биопсия легких
      • Биопсия пищевода
      • Биопсия полового члена
      • Биопсия слизистой
      • Биопсия толстой кишки
      • Биопсия щитовидной железы
      • Биопсия шейки матки
      • Ножевая биопсия шейки матки
      • Биопсия почки
    • Заболевания Назад

      Заболевания

      • Опухоли головы и шеи
        • Рак головного мозга
        • Рак горла
        • Рак гортани
        • Рак губы
        • Рак десны
        • Рак нёба
        • Рак пищевода
        • Рак языка
      • Рак желудка и пищевода
        • Стадии рака желудка
        • Лечение рака желудка
        • Лечение рака пищевода
      • Рак кишечника
        • Рак кишечника
        • Рак кишечника 4 стадии
        • Рак тонкого кишечника
        • Рак прямой кишки
        • Рак толстой кишки
        • Рак слепой кишки
        • Рак двенадцатиперстной кишки
        • Рак ободочной кишки
      • Рак крови
      • Рак легких
        • Немелкоклеточный рак легкого
        • Рак легкого 4 стадии
        • Рак бронхов
      • Лимфома
        • Фолликулярная лимфома
      • Миелома
      • Рак молочной железы
        • Карцинома молочной железы

Операции на надпочечниках, в том числе лапароскопическим методом

Опухоли надпочечников- патологическое разрастание тканей коркового или мозгового вещества надпочечников, состоящее из качественно изменившихся клеток, ставших атипичными в отношении дифференцировки, характера роста и продукции гормонов.

В зависимости от функциональной активности новообразования надпочечников бывают гормональнонеактивными и гормонльноактивными, что клинически проявляется синдромами гиперкортицизма или гиперальдостеронизма, вирилизирующим или феминизирующим синдромами, катехоламиновыми кризами.

Хирургическое лечение в обьеме удаления пораженого надпочечника вместе с опухолью- единственный радикальный метод оказания медицинской помощи пациентам.

Современная хирургическая эндокринология базируется исключительно на обоснованном индивидуальном подходе к выбору доступа к надпочечнику и техники адреналэктомии. В настоящее время люмботомию и лапаротомию редко используют в специализированных учереждениях. Торакофренотомия в десятом межреберье используется при открытых (традиционных) вмешательствах. Лапаротомия допустима для расширенных и/или повторных оперативных вмешательствах, при рецидиве опухоли надпочечника, метастатическом поражении печени и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

"Золотой стандарт" в хирургии надпочечников- эндовидеохирургическая адреналэктомия, показаниями для которой являются:

  • Доброкачественные гормональноактивные опухоли не более 5 см в диаметре (альдостерома, кортикостерома, феохромацитома, андростерома), обуславливающие развитие тяжелых гормональных и обменных нарушений.
  • Гомонально- неактивные опухоли (инценденталомы, кисты, липомы), размеры которых не превышают 8 см в диаметре.
  • Адренокортикальный рак 1 и 2 стадии.

Преимущества эндовидеохирургической адреналэктомии: меньшая травматичность, косметичность вмешательства, более легкое течение послеоперационного периода, ранняя физическая активизация пациентов и малый срок из пребывания в стационаре (4-5 дней), раннее восстановление трудоспособности с сохранением качества жизни практически здорового человека.

лечение, диагностика, операция по удалению аденомы надпочечника

Доброкачественные опухоли надпочечников, которые не имеют признаков злокачественности, называют аденомами.

Часто опухоли надпочечников выявляют случайно. Тогда она называется «инсиденталомой» (от слова incidental – случайный). Согласно мировой статистике, инсиденталомы встречаются у каждого десятого человека на Земле. Существует  много разновидностей инсиденталом в зависимости от их  строения. Однако, уточнить какая это опухоль - собственно аденома, феохромоцитома, липома, киста, гемангиома, тератома, нейрофиброма, саркома, рак надпочечника или другое возможно только при детальном полноценном обследовании. Производить такое обследование целесообразно в эндокринологическом центре, где имеется соответствующее оборудование и опытные врачи.

Если при обследовании признаков злокачественности опухоли не обнаружено, тогда правомерно называть такую опухоль аденомой надпочечников. Гормонально аденомы могут быть активные (они встречаются реже) и  неактивные (их 98%). Одни из них вырабатывают кортизол - их называют кортикостеромами, другие производят альдостерон - это альдостеромы; а некоторые продуцируют мужские половые гормоны андрогены - это андростеромы.

Симптоматика аденомы

Наблюдается довольно большое распространение опухолей надпочечников в человеческой популяции. И зачастую, случайное их обнаружение, свидетельствует о том, что  определённой симптоматикой это заболевание проявляется редко. Как правило, размеры опухолей надпочечников не велики, а для того, чтобы влиять на окружающие ткани, сдавливая их, размер опухоли должен превышать 10 см, что встречается крайне редко. Кроме того, разнообразную симптоматику имеют только гормонально активные аденомы, а их всего 2 %. В то время, как гормонально неактивные - клинически себя не проявляют и обнаруживаются на УЗИ или КТ - исследованиях неожиданно.

Разберем симптоматику гормонально-активных опухолей. В зависимости от того, какой гормон вырабатывает опухоль, появляется соответствующая симптоматика.

Клиника кортикостером

Такой вариант аденомы чаще встречается у женщин 20-40 лет. Значительная выработка кортизола опухолью (гиперкортицизм) приводит к развитию у пациента «синдрома Иценко-Кушинга». Гиперкортицизм у большинства пациентов проявляется ожирением, которое имеет специфические черты: жир откладывается  на лице, шее, груди. Характерно округлое лицо, кожа истончается, а на тыле кисти наблюдается исчезновение подкожного жира. Мышцы ягодиц, плечи, ноги становятся слабыми, так как атрофируются мышцы. Человеку трудно двигаться, вставать.  Возможно появление грыж, так как происходит и атрофия мышц брюшной стенки;  отмечается «лягушачий живот». На коже живота, молочных желез, бедрах и плечах появляются характерные растяжения багрово-красного цвета, которые называются "стрии". Формируется остеопороз из-за того, что кости теряют из своей структуры минеральные соли, наблюдаются переломы и снижение высоты тел позвонков. Бывают переломы шейки бедра. Стероидный сахарный диабет встречается у одного из 10 пациентов. Такой диабет обычно компенсируется диетой и противодиабетическими средствами в таблетках. У женщин появляется избыточный рост волос, нарушается менструальный цикл. Страдает психика пациентов - возникают депрессивные реакции.

Симптомы альдостеромы

Так как эта опухоль вырабатывает альдостерон, то развивается состояние, имеющее название "первичный гиперальдостеронизм", другое название - "синдром Конна".

Альдостерома - доброкачественная опухоль, размером не более 3 см. Наиболее типичным симптомом для этого заболевания является повышение артериального давления. Патогенетический механизм связан с тем, что избыток альдостерона, влияя на клетки дистальных канальцев почек, усиливает реабсорбцию ионов натрия, таким образом увеличивая его количество в организме больного. Избыточное количество натрия приводит к задержке жидкости, а следствием этого является увеличение объема циркулирующей крови и соответственно - артериального давления. Натриево-калиевый обмен тонко регулируется на уровне почечных канальцев: альдостерон, активируя реабсорбцию натрия в почках, в обмен на это усиливает выведение калия с мочой.  Таким образом, другим важным симптомом этой  гормонально-активной опухоли является гипокалиемия (снижение калия в крови). Это приводит к слабости, ухудшению работоспособности, к судорогам и болям в мышцах.

Если опухоль вырабатывает андростерон - мужской половой гормон, она называется андростерома. У мужчин эта опухоль обнаруживается поздно, так как симптомы её не заметны. У женщин наблюдаются симптомы вирилизации – грубеет голос,  начинают расти  волосы на лице и подбородке, нарастает мышечная масса; молочные железы, наоборот, уменьшаются, но увеличивается клитор. Цикл менструаций нарушается.

Алгоритм для диагностики аденомы надпочечника

  • Если обнаружена опухоль надпочечника, то первый вопрос, на который следует получить ответ, - «это  доброкачественная аденома или адренокортикальный рак?»

  • Второй вопрос: «имеется или нет гормональная активность?»

Здесь на помощь приходит компьютерный томограф. Важно использовать  мультиспиральный томограф, который делает не менее 64 срезов. Исследование надпочечников выполняется с проведением внутривенного контрастирования. В результате  исследования необходимо получить размеры опухоли, определить её плотность. Незлокачественная аденома имеет небольшую плотность, контуры четко прослеживаются, размер не велик - чаще около 3 см, иногда крупнее. На втором этапе после введения контрастного вещества производится исследование опухоли в венозную или артериальную фазу для определения скорости накопления и вымывания контраста, что  в доброкачественной опухоли происходит быстро и полностью.

  • Иногда, для уточнения  диагностических вопросов может применяться МРТ, но реже, чем КТ.

  • Если стоит задача выяснить, не поражен ли надпоч

Операции на надпочечниках — цены от 15900 руб. в Нижнем Новгороде, 3 адреса

Операции на надпочечниках выполняются по поводу заболеваний, связанных с гиперфункцией желез: гиперплазии или опухолей надпочечников (аденомы, карциномы, феохромоцитомы, кортикостеромы, альдостеромы, андростеромы и др.). Всего в Нижнем Новгороде найдено 3 клиники, где выполняют операции на надпочечниках.

Стоимость операций на надпочечниках в Нижнем Новгороде

Цены: от 15900р. до 26400р.

3 адреса, 3 цены, средняя цена ?р.

Открытая адреналэктомия

Лапароскопическое удаление надпочечника

Двустороннее удаление надпочечников

Резекция надпочечника

Удаление феохромоцитомы

Нефрадреналэктомия

Робот-ассистированная адреналэктомия

Фильтр:

Круглосуточные

Показать все фильтры

Сбросить

Круглосуточные Сортировка

По умолчанию

сбросить фильтр

Найдено 3 центра

Скрыть фильтр

Цены в других городах

Резекция и удаление надпочечников. Подготовка к операции и доступы к надпочечнику

Подготовка к операции и доступы к надпочечнику зависят от характера поражения и степени нарушения функции надпочечника. Современные методы диагностики позволяют точно определить, какой из надпочечников поражен, поэтому к эксплоративной лапаротомии для ревизии обоих надпочечников прибегают редко. Успех операции во многом зависит от правильно подобранной заместительной гормональной терапии, что требует привлечения врачей различных специальностей.

ПОДГОТОВКА

Для предотвращения надпочечниковой недостаточности при подготовке больных к операции (за исключением больных с феохромоцитомой и нейробластомой) назначают стероиды - обычно кортизона ацетат в дозе 100 мг/сут внутрь в течение 2 дней до операции. Дополнительно вводят по 100 мг препарата внутривенно перед началом операции и после нее. Заместительная терапия в дальнейшем зависит от количества сохраненной ткани надпочечника.

Болезнь и синдром Кушинга

Избыточное количество глюкокортикоидов в крови обусловливает симптомокомплекс, известный как синдром Кушинга. У 70% больных его причиной является избыточная продукция адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофизом. В таких случаях говорят о болезни Кушинга. Избыточная секреция глюкокортикоидов может быть обусловлена также первичной опухолью коры надпочечников (у 20-25% больных) или опухолью другой локализации, например овсяноклеточным раком легких или опухолью вилочковой железы (у 5-10% больных).

При подготовке больного к операции необходимо исключить опухоль гипофиза. Для этого определяют суточную динамику кортизола в сыворотке крови. Фиксированный уровень свидетельствует о синдроме Кушинга. Проводят пробу с дексаметазоном. Снижение уровня кортизола под влиянием дексаметазона является признаком двусторонней гиперплазии надпочечников, отсутствие снижения - признаком опухоли. Определяют уровень АКТГ для исключения эктопической секреции этого гормона.

При синдроме Кушинга проводят радиоизотопное исследование или КТ, которые позволяют уточнить локализацию опухоли надпочечника соответственно у 65 и 80% больных. Еще более точным методом является раздельное исследование венозной крови, оттекающей от надпочечников. При болезни Кушинга применяют препараты, подавляющие секрецию гормонов гипофизом (бромокриптин) или разрушающие клетки коры надпочечников (митотан), облучение гипофиза, транссфеноидальную гипофизэктомию или двусторонюю резекцию надпочечников.

Дифференциальная диагностика аденом, кист, миелолипом, рака коры нередко представляет значительные трудности.
При синдроме Кушинга вечером накануне операции и утром перед вмешательством внутривенно вводят 100-200 мг кортизона ацетата со скоростью 10 мг/ч, затем - внутримышечно по 75 мг каждые 8 ч в первые 2 дня и каждые 12 ч на 3-й и 4-й дни после операции. В дальнейшем переходят на поддерживающие дозы по 25 мг внутрь 2 раза в сутки в сочетании с приемом флудрокортизона внутрь по 0,1 мг/сут в течение 1 мес. Учитывая подверженность таких больных инфекционным осложнениям, незадолго до операции и после нее назначают антибиотики.

Первичный гиперальдостеронизм

При низком уровне калия в сыворотке крови необходимо исключить гиперальдостеронизм. Для этого определяют уровень альдостерона в моче. Если он повышен, уточняют его уровень в положении лежа и после 4 ч двигательной активности. Снижение показателя свидетельствует об аденоме. Для уточнения локализации аденомы прибегают к сцинтиграфии с 1311-метайодбензилгуанидином (с пробой с дексаметазоном или без нее), КТ с шагом исследования 0,5 см, определению уровня альдостерона в крови, оттекающей от надпочечников, а также к МРТ. Венографию надпочечников выполняют редко.

Если установить локализацию опухоли не удается (что бывает редко), то, решаясь на ревизию надпочечников, следует помнить, что аденомы левого надпочечника встречаются в 3 раза чаще, и воспользоваться двусторонним задним доступом, описанным в этой главе, или двусторонним передним доступом. При гиперальдостеронизме, обусловленном двусторонней гиперплазией надпочечников, наиболее эффективно медикаментозное лечение. Диагностические операции с целью ревизии надпочечников сейчас не выполняют, так как имеющиеся методы исследования обычно позволяют установить локализацию опухоли.

В течение 2-3 нед до операции применяют спиронолактон в дозе 100-400 мг/сут (или аминоглутетимид) до нормализации уровня калия в сыворотке и АД. В некоторых случаях при альдостеронпродуцирующей опухоли вместо адреналэктомии оправдана резекция надпочечника (энуклеация опухоли) (Nakada et al., 1995).

Феохромоцитома

Для диагностики феохромоцитомы определяют уровень катехоламинов в плазме крови, в частности адреналина, норадреналина, метанефрина и норметанефрина. В сомнительных случаях выполняют пробу с клонидином. Определяют локализацию опухоли с помощью КТ, МРТ с получением Т1- и Т2-взвешенных томограмм (феохромоцитомы выявляются на Т1-взвешенных томограммах; аденомы имеют меньшую, чем метастазы опухоли, плотность), сцинтиграфии с 1311-метайодбен-зилгуанидином, раздельного исследования крови, оттекающей от надпочечников.

Для взрослых за 1-2 дня до операции готовят 2 дозы цельной крови независимо от результатов определения ОЦК.
Не проводят исследования, связанные со стрессом или назначением стимулирующих препаратов. Хотя применение адреноблокаторов перед операцией и во время вмешательства позволяет предупредить гипертонические кризы, оно затрудняет выявление небольших феохромоцитом вненадпочечниковой локализации, так как иногда внезапное повышение давления при ревизии является единственным признаком, подтверждающим их наличие.

При необходимости адренергической блокады назначают празозин по 2-5 мг 2 раза в сутки в течение 10-14 дней или феноксибензамин, начальную дозу которого (10 мг 3-4 раза в сутки) постепенно увеличивают до полного прекращения гипертонических кризов и достижения легкой постуральной гипотензии. Дополнительно можно применить ингибиторы синтеза катехоламинов, например а-метилтирозин. В случае нарушений ритма после достижения стабильной а-адренергической блокады внутрь назначают кардиоселективный Р^адреноблокатор (атенолол). При нарушениях ритма во время операции внутривенно вводят лидокаин или пропранолол. Операционная должна быть оснащена всем необходимым оборудованием для мониторинга; желательно, чтобы во время операции присутствовали 2 анестезиолога.

Устанавливают 2 венозных катетера: для мониторинга ЦВД и для инфузионной терапии. Через переходник к венозному катетеру присоединяют систему с раствором антигипертензивного препарата. Переходник должен располагаться по возможности ближе к катетеру, чтобы мертвое пространство, которое может привести к задержке попадания препарата в кровяное русло, было минимальным. Для мониторинга АД канюлируют лучевую или плечевую артерию. Налаживают мониторинг ЭКГ. Для вводного наркоза используют тиопентал натрия. Применение галотана и курареподобных средств нежелательно. Предпочтение следует отдать изофлурану в сочетании с суксаметонием и закисью азота.

Для купирования гипертонических кризов вводят нитропруссид натрия или фентоламин. Гипертензию, возникающую при интубации или удалении опухоли, устраняют внутривенным введением фентоламина. В любом случае, прежде чем начать или продолжить операцию, необходимо стабилизировать АД. При возникновении во время операции гипотензии, связанной с прекращением стимуляции а-адренорецепторов и увеличением емкости сосудистого русла, переливают кровь и плазмозаменители. Можно дополнительно ввести симпатомиметики. Однако вазоконстрикторы могут вызвать почечную недостаточность и ишемию мозга. При гипотензии, развивающейся после удаления опухоли, необходимо увеличить ОЦК переливанием крови и жидкостей.

После операции продолжают мониторинг АД в связи с сохраняющимся риском острой гипотензии, особенно постуральной. Гипотензию устраняют внутривенным введением жидкостей. Регулярно определяют уровень глюкозы в крови для своевременного выявления гипогликемии. Каждые 6 мес в течение 3 лет и ежегодно в последующие 4 года определяют содержание метанефринов и ванилилминдальной кислоты в моче.

ВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Признаками рака надпочечника, обнаруживаемыми при КТ, являются увеличение размеров надпочечника, наличие в нем очагов обызвествления и некроза. МРТ показана лишь в случаях, когда необходимо исключить прорастание опухоли в нижнюю полую вену, печень, а также дифференцировать рак надпочечника от рака верхнего полюса почки (Schlund et al., 1995).

Таблица 23.1. Хирургическое лечение заболеваний надпочечников



ДОСТУПЫ

Операция на надпочечнике состоит из двух этапов: осуществления доступа и удаления или резекции надпочечника. Успех операции зависит от знания хирургической анатомии надпочечника, его кровоснабжения и тщательности гемостаза. Выбор доступа зависит от диагноза (табл. 23.1).

Боковой доступ в десятом межреберье или торакоабдоминальный  достаточны для односторонней адреналэктомии при опухоли относительно небольших размеров. Эти доступы позволяют выделить только один надпочечник. При феохромоцитомах, при которых необходима ревизия брюшной полости, боковой доступ неприменим. При больших опухолях надпочечника, особенно правого, оптимальным является торакоабдоминальный доступ. У детей при опухолях надпочечников (кроме феохромоцитом) используют боковой доступ с одной или с обеих сторон; передний или задний доступы менее удобны. При альдостеронпродуцирующей опухоли надпочечника боковой доступ более предпочтителен.

Для одномоментного удаления или резекции обоих надпочечников показан задний доступ; он требует меньше времени и реже сопровождается осложнениями. Его следует предпочесть переднему доступу у тучных больных. Однако больные при этом доступе находятся в перевернутом положении «складного ножа», что затрудняет проведение ИВЛ. Особенно показан задний доступ при двусторонней гиперплазии надпочечников. Однако он более ограничен, чем боковой доступ, и поэтому не может быть использован при больших опухолях надпочечника. Тем не менее и при заднем доступе, осуществленном через ложе XI ребра с вскрытием плевральной полости и рассечением диафрагмы, можно получить широкое операционное поле. В редких случаях при альдостеронпродуцирующей аденоме неустановленной локализации прибегают к двустороннему переднему доступу.

Передний чрезбрюшинный доступ из верхнего поперечного разреза  является доступом выбора при феохромоцитоме в связи с частым поражением обоих надпочечников, а также вненадпочечниковой локализацией опухоли (15% случаев). Следует помнить, что у детей феохромоцитома часто локализуется в обоих надпочечниках. Феохромоцитому удаляют вместе с прилежащей тканью нервного гребешка. Однако в связи с совершенствованием методов диагностики и возможностью установления точной локализации фео-хромоцитомы боковой доступ более оправдан, так как при нем осложнения наблюдаются реже.

Следует взять за правило не использовать данный доступ у больных с вненадпочечниковой локализацией феохромоцитомы моложе 18 лет и у беременных. Передний доступ предпочтителен у маленьких детей при нейробластоме в связи с тем, что эта опухоль имеет инфильтративный рост и часто прорастает в окружающие ткани. По этой же причине передний доступ из верхнего поперечного разреза показан при опухолях размером более 10 см, а также при повторной операции по поводу рецидива опухоли надпочечника. К недостаткам переднего доступа относятся большая глубина операционной раны, высокое расположение надпочечников в ране и большие затраты времени на его осуществление. Кроме того, после операции могут развиться кишечная непроходимость и спаечная болезнь.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Сосудистая сеть надпочечников хорошо развита, поэтому необходим тщательный гемостаз. Последовательно выделяют верхний край, переднюю, заднюю и латеральную поверхности надпочечника. При выделении надпочечник захватывают за окружающую соединительную ткань, поскольку сам он имеет тонкую капсулу и очень хрупкую ткань. Нижнюю поверхность надпочечника при этом не отделяют от почки. Выделение левого надпочечника завершают лигированием или клипированием артерий, отходящих к нему от аорты, предварительно наложив зажим на соединительную ткань между надпочечником и аортой.

В последнюю очередь пережимают и лигируют в воротах надпочечниковую вену. Удаление правого надпочечника может быть связано с большими трудностями, так как надпочечниковая вена на этой стороне короткая и впадает непосредственно в нижнюю полую вену (в отличие от сравнительно длинной левой надпочечниковой вены, впадающей в левую почечную вену). Иногда большие гормонально-активные опухоли надпочечника вызывают обструкцию нижней полой вены, при этом вены, расположенные ниже уровня обструкции, значительно расширяются, становятся хрупкими и легко рвутся. В таких случаях после удаления надпочечника следует тщательно проверить, не повреждена ли нижняя полая вена. При небольшом кровотечении из вены место повреждения на несколько минут тампонируют. Если кровотечение продолжается, накладывают гемостатическую губку, а перед ушиванием раны кровоточащий участок укрывают перемещенным лоскутом из фасции Героты.

Таким образом, при выборе доступа к надпочечнику необходимо исходить из следующих принципов. Для правого надпочечника, который расположен позади нижней полой вены, правосторонний поперечный разрез является слишком низким, более подходящий доступ - с рассечением плевры и диафрагмы, как при торакоабдоминальном доступе. При небольших опухолях у худых больных оправдан задний доступ с резекцией XII ребра, пересечением плевры и диафрагмы и отслаиванием тканей от нижней поверхности диафрагмы.

Отведя почку книзу, можно выделить бессосудистые участки надпочечника, соответствующие его верхнему краю и латеральной поверхности, после чего без особых трудностей перевязать или клипировать сосуды к его нижней поверхности и медиальному краю. При больших опухолях, которые часто являются злокачественными, можно прибегнуть к верхнему поперечному разрезу («шеврон»), который, однако, неудобен для удаления опухоли правого надпочечника. Наиболее подходящим в таких случаях является торакоабдоминальный доступ через восьмое межреберье, но он требует много времени.

Если надпочечник прилежит к нижней поверхности печени, двенадцатиперстную кишку мобилизуют, отводят медиально и обнажают нижнюю полую вену. Это позволяет лигировать надпочечниковую вену. Следует иметь в виду, что феохромоцитомы и рак надпочечника могут прорастать в нижнюю полую вену. Боковой доступ применяют у больных с избыточной массой тела, при одностороннем поражении и небольших размерах опухоли.

ЧРЕЗБРЮШИННАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ

Больного укладывают в полубоковое положение, накладывают пневмоперитонеум, устанавливают необходимое количество портов.

Рассекают париетальную брюшину от печеночного изгиба ободочной кишки до двенадцатиперстной кишки (при удалении правого надпочечника) или от диафрагмально-толстокишечной связки горизонтально, вдоль поперечной ободочной, и каудально, вдоль нисходящей ободочной кишки (при удалении левого надпочечника). Вскрывают почечную капсулу. Уточняют локализацию надпочечника и опухоли в паранефральной клетчатке (можно воспользоваться лапароскопическим УЗ-датчиком, работающим на частоте 7,5 МГц). Идентифицируют центральную надпочечниковую вену и клипируют ее по возможности дистальнее (справа - у места впадения в нижнюю полую вену, что сделать значительно труднее из-за небольшой длины правой надпочечниковой вены).

Выделять надпочечник начинают с верхнего края, стараясь попасть в слой между диафрагмой и надпочечником. Мелкие сосуды пережигают аргоновым коагулятором. Надпочечниковые артерии в процессе выделения клипируют. Небольшие артерии можно коагулировать. Опасность кровотечения при лапароскопическом удалении надпочечника велика. Выделенный надпочечник измельчают морцеллятором и удаляют в пластиковом пакете (Endobag).

Хинман Ф.

Опубликовал Константин Моканов

Хирургия надпочечников | Отделение хирургии Колумбийского университета


Два основных способа выполнения операции по удалению надпочечника (т. Е. адреналэктомия ) - это малоинвазивная или открытая операция. Наиболее распространенной малоинвазивной операцией является лапароскопическая адреналэктомия, при которой делают 3 или 4 очень маленьких разреза и удаляют надпочечник с помощью небольшой камеры и специальных инструментов.После того, как пациенту рекомендовано провести адреналэктомию, решение о том, какой подход использовать, основывается на характеристиках опухоли, включая размер, тип, внешний вид при визуализирующих исследованиях, а также на том, перенес ли пациент ранее абдоминальную операцию. В целом лапароскопический доступ предпочтительнее открытого доступа, поскольку лапароскопия значительно снижает дискомфорт, ускоряет заживление и оставляет после себя только крошечные шрамы. Кроме того, после лапароскопической адреналэктомии большинство пациентов могут выписаться из больницы на следующий день после операции.В Центре надпочечников мы выполняем 98% операций на надпочечниках с использованием минимально инвазивных методов, чтобы обеспечить пациентам минимальные нарушения их нормальной жизни.

Лапароскопическая адреналэктомия

Хирурги Центра надпочечников удаляют подавляющее большинство опухолей надпочечников лапароскопически . При лапароскопической адреналэктомии надпочечник удаляют через 3 или 4 очень маленьких разреза (каждый размером от до ½ дюйма) и удаляют надпочечник с помощью небольшой камеры и специальных инструментов. Лапароскопическая адреналэктомия предлагает самое короткое время восстановления и наименьшее количество послеоперационных болей. Большинство пациентов могут покинуть больницу в течение одного-двух дней после операции. Как правило, опухоли размером менее 10 см с низким риском развития рака коры надпочечников могут быть удалены лапароскопическим путем. Примерно 2% лапароскопических операций необходимо преобразовать (т. Е. Заменить) на традиционный открытый разрез. Наиболее частые причины перехода на открытую операцию включают: признаки рака, неожиданные результаты, сложную анатомию, опухоль, которая больше, чем ожидалось, и опухоль, которая застряла (т.е. вторжение в окружающие органы. Наши хирурги проводят два типа лапароскопической адреналэктомии и адаптируют операцию к размеру опухоли и каждому пациенту:

  • Лапароскопический трансабдоминальный доступ : используются три или четыре очень маленьких разреза в брюшной полости, расположенные непосредственно под грудной клеткой спереди, для доступа к надпочечникам через брюшную полость. Это отличный метод лечения опухолей любого типа и размера.
  • Лапароскопический забрюшинный доступ : используются три очень маленьких разреза, расположенных чуть ниже грудной клетки сзади, для доступа к надпочечникам снаружи брюшной полости (т.е. через забрюшинное пространство). Это отличный способ лечения опухолей размером менее 6 см и пациентов, перенесших ранее абдоминальные операции. Это передовая методика, которая предлагается только в нескольких избранных учреждениях по всему миру.

В то время как пациенты, перенесшие лапароскопическую трансабдоминальную адреналэктомию, испытывают минимальную послеоперационную боль и быстро возвращаются к своей нормальной жизни, когда у нас есть выбор, мы предпочитаем выполнять лапароскопическую ретроперитонеальную адреналэктомию, потому что мы обнаружили, что она быстрее и вызывает меньший дискомфорт. и имеет меньше рисков, чем даже лапароскопическая трансабдоминальная адреналэктомия.Кроме того, у пациентов, которые ранее перенесли абдоминальную операцию, внутри брюшной полости может быть рубцовая ткань (то есть спайки), которые могут затруднить повторную операцию на брюшной полости. Лапароскопический ретроперитонеальный доступ позволяет избежать образования рубцовой ткани, позволяя хирургу полностью находиться вне брюшной полости. Однако не все пациенты подходят для лапароскопического ретроперитонеального доступа. Пациентам с опухолями более 6 см, проблемами со спиной и / или индексом массы тела> 35 (т. Е. Индексом массы тела) необходимо лапароскопический трансабдоминальный доступ.

Открытая адреналэктомия

Хотя большинство опухолей надпочечников можно удалить лапароскопическим способом, некоторые опухоли надпочечников следует удалять с помощью традиционной открытой операции. Более крупные опухоли (обычно размером более 10-15 сантиметров) и опухоли, которые считаются раком коры надпочечников, обычно удаляются с помощью открытой операции. Пациенты, перенесшие открытую адреналэктомию, часто остаются в больнице в течение нескольких дней после операции. В зависимости от размера и типа опухоли различают три типа открытых операций:

  • Трансабдоминальный доступ : используется либо вертикальный разрез посередине живота, либо подреберный разрез (т.е.е. разрез по низу грудной клетки). Преимущество этого подхода заключается в том, что хирург получает доступ к обоим надпочечникам через один разрез. Основным недостатком этого подхода является то, что необходимо переместить ряд различных органов, чтобы добраться до надпочечников. Необходимость переместить органы в сторону повышает риск повреждения окружающих органов.
  • Торако-абдоминальный доступ : используется большой разрез, проходящий через грудную клетку, брюшную полость и диафрагму, обеспечивая широкий доступ к этой области.Хотя это более инвазивный подход, этот подход выбирается для очень больших злокачественных опухолей, когда хирургу требуется максимальный доступ для безопасного удаления опухоли.
  • Забрюшинный доступ : используется разрез ниже 11-го ребра, часть которого может быть удалена во время операции. Этот боковой разрез обеспечивает отличное обнажение без проникновения в брюшную или грудную полости. При таком подходе окружающие органы не нужно перемещать в сторону, чтобы добраться до надпочечников, что снижает риск осложнений.

Кортикальная адреналэктомия

Кора головного мозга - это часть надпочечников, вырабатывающая кортизол, важный гормон. Если у человека удалена кора надпочечников во время операции на надпочечниках, у него может развиться надпочечниковая недостаточность, и может потребоваться прием стероидных препаратов. Чтобы избежать этого, в некоторых случаях хирурги могут сохранить часть нормальной коры надпочечников. Это возможно, если у пациента есть двусторонние опухоли надпочечников (опухоли обоих надпочечников) или небольшие опухоли, явно не раковые (например, аденомы, продуцирующие альдостерон).Также называемая частичной адреналэктомией, кортикальная адреналэктомия обычно включает удаление только опухоли с тонким ободком нормальной ткани. Кортикальная адреналэктомия может быть выполнена с помощью любого из описанных выше лапароскопических или открытых доступов. Опытный хирург надпочечников должен объяснить риски и преимущества этого подхода, а также то, является ли он идеальным выбором для пациента.

Каковы потенциальные риски операции на надпочечниках?

Исследования показали, что риск осложнений в хирургии напрямую зависит от опыта хирурга.Поскольку операции на надпочечниках относительно редки, очень важно найти хирурга, который специализируется на этом типе операции. В опытных руках риски операции на надпочечниках , особенно лапароскопической адреналэктомии, низкие.

Общие риски:

Как и при любой операции, существует риск инфицирования и кровотечения. Инфекции раны (то есть инфекция кожи в месте разреза) и абсцесс (то есть инфекция внутри) возникают примерно в 1-2% случаев, но более вероятны при открытых операциях.Инфекции чаще встречаются у пациентов с синдромом Кушинга, потому что это заболевание вызывает плохое заживление ран. Точно так же, хотя надпочечник находится рядом с некоторыми из самых больших кровеносных сосудов в организме, значительное кровотечение и необходимость в переливании крови случаются редко и случаются менее чем в 1% случаев. Это также более вероятно при открытых операциях и у пациентов с феохромоцитомой / параганглиомой и очень большими опухолями. Еще одна потенциальная проблема при любом типе хирургического вмешательства - образование тромба (т.е. ТГВ или тромбоз глубоких вен). Эти сгустки крови могут оторваться и попасть в легкие (например, при ТЭЛА или легочной эмболии). Чтобы предотвратить образование тромбов, на ноги до, во время и после операции помещают устройства для последовательного сжатия (например, Venodynes) для поддержания кровообращения. Кроме того, может быть сделана инъекция мягкого разбавителя крови. К счастью, ТГВ и ПЭ встречаются очень редко. Инфекции легких (например, пневмония) редко встречаются у пациентов, перенесших лапароскопическую адреналэктомию, но могут развиться у 6% пациентов после открытой адреналэктомии.Любая операция на брюшной полости может привести к «засыпанию» кишечника на короткий период времени после операции, называемой кишечной непроходимостью. Непроходимость кишечника возникает менее чем у 3% пациентов, и обычно она проходит через несколько дней или неделю после операции. Илеус чаще встречается после открытой адреналэктомии. Наконец, риск инсульта, сердечного приступа и других серьезных проблем крайне редок и в основном зависит от общего состояния здоровья пациента и других медицинских проблем. Пациенты должны пройти предоперационное обследование, чтобы определить эти риски и возможные способы их избежать.

Надпочечниковая недостаточность:

Надпочечниковая недостаточность - это опасная для жизни проблема, когда организм не вырабатывает достаточное количество стероидов. У пациентов, у которых другие надпочечники в норме, не должно развиваться надпочечниковой недостаточности. Фактически, человеку нужно всего около 33% общего объема надпочечников, чтобы быть нормальным с точки зрения гормонов. Следовательно, удаление только одного надпочечника должно оставить у пациентов более чем достаточно надпочечниковой ткани. Надпочечниковая недостаточность обычно возникает только у пациентов с синдромом Кушинга, когда другой надпочечник временно «спит», потому что опухоль подавила его, или у пациентов, у которых удалены оба надпочечника, которые не получают достаточного количества заменителей стероидов в форме таблеток.Симптомы этого состояния включают общее недомогание, тошноту, рвоту и спутанность сознания. Пациенты также могут впадать в депрессию, и их врачей следует немедленно уведомить, если друзья, родственники или коллеги заметят изменение в поведении пациента. Пациентам, перенесшим адреналэктомию по поводу болезни Кушинга, может потребоваться прием стероидов в течение года или более после операции. Пациентам, у которых были удалены оба надпочечника, потребуются пожизненные стероиды.

Травма окружающих органов

Надпочечники окружены множеством органов и крупных кровеносных сосудов, которые очень редко могут быть повреждены, поскольку они отодвинуты в сторону (т.е. мобилизован) во время операции. Левый надпочечник окружен селезенкой, поджелудочной железой, желудком, почкой, толстой кишкой и их кровеносными сосудами. Хотя один из этих органов повреждается редко (т.е. менее 1%), чаще всего поражается селезенка, и иногда ее необходимо удалить. Правый надпочечник окружен печенью, двенадцатиперстной кишкой (т.е. 1-й частью тонкой кишки), толстой кишкой, поджелудочной железой, почкой и нижней полой веной (т.е. НПВ - самой большой веной в организме, которая берет кровь из нижней половины тело обратно к сердцу).Повреждение кровеносных сосудов почек может привести к гипертонии (повышенному кровяному давлению). При больших опухолях и раке надпочечников может потребоваться удаление почки вместе с надпочечником, если есть вероятность, что опухоль прорастает в нее (т. Е. Инвазия).

На что похож рекавери?

После операции пациент проснется от анестезии в палате восстановления. Пациенты обычно чувствуют сонливость в течение часа или около того после завершения операции, но в это время они должны иметь возможность принимать посетителей.Как правило, пациенты должны иметь возможность есть, пить и ходить в ночь перед операцией. Пациентам, перенесшим открытую операцию, возможно, придется подождать до следующего дня, прежде чем они смогут сделать это. Катетер Фолея (то есть специальный катетер, помещаемый в мочевой пузырь для сбора мочи) обычно удаляется в течение 12 часов после окончания операции.

Послеоперационный дискомфорт:

Пациенты, перенесшие лапароскопическую операцию, испытывают некоторый дискомфорт в местах разрезов, но гораздо меньше, чем пациенты, перенесшие открытую операцию.В послеоперационном периоде пациенты смогут контролировать свои собственные обезболивающие с помощью кнопки, называемой PCA (то есть анестезия, контролируемая пациентом). Эта система представляет собой внутривенный насос с кнопкой, которую пациент может нажать, чтобы получить обезболивающее при необходимости. Поскольку пациент может есть и боль находится под хорошим контролем, внутривенные наркотические препараты будут заменены на слабые наркотические средства в форме таблеток, которые обеспечивают более продолжительный и более равномерный контроль боли. В дополнение к наркотическим средствам пациентам обычно назначают НПВП (т.е. нестероидные противовоспалительные препараты), такие как торадол, тайленол или ибупрофен, чтобы уменьшить количество необходимых наркотических обезболивающих. Пациентам, перенесшим открытую операцию, может быть установлена ​​эпидуральная анестезия (то есть временный катетер в позвоночнике, по которому доставляется обезболивающее) в течение первых нескольких дней после операции.

Выписка из больницы:

После лапароскопической адреналэктомии пациенты могут быть выписаны из больницы уже на следующий день после операции. Пациентов с синдромом Кушинга могут попросить остаться на 2-3 дня, чтобы начать постепенное снижение дозы стероидов (т.е. медленно снижая количество принимаемых стероидных таблеток). С другой стороны, после открытой адреналэктомии пациенты остаются в среднем от 3 до 5 дней, в основном для того, чтобы помочь контролировать послеоперационный дискомфорт.

После выписки из больницы:

Общее время, пока пациенты не вернутся к норме, варьируется. После лапароскопической адреналэктомии большинство пациентов вернулись к своему обычному образу жизни через 2–4 недели. Общее время восстановления после открытой адреналэктомии значительно медленнее, и пациенты должны планировать период восстановления от 4 до 6 недель.Пациентам следует избегать подъема тяжестей (> 10 фунтов) и активной физической активности в течение месяца, чтобы избежать образования грыжи на разрезе. Пациенты могут принимать душ через 2 дня после операции, но следует избегать купания (погружения разреза (-ов) в воду) и плавания в течение 1 недели.

Следующие шаги

Если вы имеете дело с проблемой надпочечников, наша команда в Колумбийском адреналинном центре всегда готова помочь. Позвоните по телефону (212) 305-0444 или запишитесь на прием онлайн.

.

Информация для пациентов хирургии надпочечников | Johns Hopkins Medicine в Балтиморе, Мэриленд

Опухоли надпочечников могут быть злокачественными (рак) или доброкачественными (не раковые). Эти опухоли могут вызывать разные симптомы.

У некоторых пациентов диагностируется первичный гиперальдостеронизм, состояние, при котором слишком много альдостерона вырабатывается гладкими поверхностями надпочечников, что может вызвать снижение уровня калия в крови. У 80% этих пациентов это вызвано аденомой (доброкачественной опухолью) в коре надпочечников, которая выделяет слишком много альдостерона.Симптомы могут включать высокое кровяное давление, низкий уровень калия в крови и мышечную слабость.

Синдром Кушинга также вызывается опухолью коры надпочечников. Симптомы могут включать лунное лицо (круглое, опухшее лицо), буйволиный горб (увеличение жировых подушечек чуть ниже задней части шеи), туловищное ожирение (увеличение веса вокруг живота), истощение мышц, легкие синяки, растительность на лице. , багровые «растяжки» на животе, высокое кровяное давление и изменение эмоций от высокого до низкого.

Другой тип опухоли надпочечников называется феохромоцитомой. Феохромоцитомы обычно располагаются в мозговом веществе надпочечников. Около 85-90% возникают случайно, но некоторые могут возникать в семьях. Симптомы могут включать головную боль, потливость, учащенное сердцебиение (учащенное сердцебиение) и высокое кровяное давление. Также будет высокий уровень катехоламинов (адреналина и норэпинефрина) в моче и крови.

Большинство опухолей надпочечников можно удалить с помощью хирургической процедуры, называемой лапароскопической адреналэктомией.У небольшого числа пациентов может потребоваться преобразование лапароскопической адреналэктомии в открытую адреналэктомию. Некоторым пациентам сначала может быть предпочтительнее открытая адреналэктомия. Ваш хирург объяснит вам конкретную операцию и объяснит, почему она рекомендуется в вашем случае.

Как и любая хирургическая процедура, здесь есть риски. Есть риск кровотечения и резких перепадов артериального давления. Риск заражения настолько низок, что антибиотики обычно не используются. Также существует очень низкий риск пневмонии, повреждения кишечника, селезенки, поджелудочной железы или печени.Также существует небольшой риск, связанный с анестезией. Однако относительный риск осложнений очень низок и обычно перевешивается потенциальными преимуществами операции. Ваш хирург обсудит с вами эту информацию и ответит на любые ваши вопросы.

Перед назначением

Наши врачи хотят убедиться, что мы готовы к вашему визиту, и поэтому, прежде чем мы сможем назначить встречу, нам потребуется, чтобы вы предоставили нам следующее:

  • Медицинские записи
  • Радиологические изображения ( КТ / КТ или МРТ) на компакт-диске и сообщает
  • Результаты лабораторных анализов (кортизол, альдостерон, метанефрины, кэтоламины), если таковые имеются

До операции

После того, как операция будет назначена, будут приняты меры для вашего предварительного оперативная оценка секретарем вашего хирурга.Вы встретитесь с практикующей медсестрой или помощником врача в Зоне предоперационной оценки в Амбулаторном центре Джонса Хопкинса. Предварительная оценка может включать анамнез, физикальные, лабораторные исследования, рентген грудной клетки, анализ мочи и ЭКГ.

За 24 часа до операции вам необходимо соблюдать жидкую диету. Это включает желе, бульон, фруктовое мороженое, чай, кофе и газированные напитки. Не следует пить молоко, сливки, молочные коктейли, апельсиновый или томатный сок, крем-супы или овсянку. Перед операцией вам могут назначить лекарства для снижения артериального давления.Важно принимать их по назначению. Если вы принимаете аспирин или нестероидные противовоспалительные средства, вам следует прекратить их прием за неделю до операции. Ночью перед операцией нельзя есть и пить после полуночи.

День операции

Секретарь вашего врача сообщит вам, где будет проходить операция и в какое время вам нужно прибыть в больницу в день операции. Очень важно приехать как минимум за 2 часа до операции. Во время операции ваша семья может ждать в зоне ожидания для семьи.Они будут обновляться представителем пациента и персоналом операционной. Ваш хирург поговорит с ними после завершения операции.

Что будет в хирургии?

Вам будет проведена общая анестезия. Вас кладут на спину или на бок в зависимости от того, как удаляется надпочечник. Вам вставят катетер Фолея в мочевой пузырь для слива мочи. Кроме того, через нос или рот в желудок будет введена небольшая трубка.Это сохранит ваш желудок пустым и предотвратит тошноту и рвоту. У вас также будет одна или несколько трубок для внутривенного введения жидкости. Если вам предстоит лапароскопическая адреналэктомия, на боковой стороне живота будут сделаны четыре-пять небольших разрезов. Эти небольшие разрезы используются лапароскопическими инструментами для удаления надпочечников. При открытой адреналэктомии делается один длинный разрез посередине или поперек живота. Разрез зашивают, а затем закрывают белыми лентами, называемыми стерильными полосками, и сухой марлевой повязкой.Операция обычно длится от двух до четырех часов.

После операции

Вы останетесь в палате восстановления на несколько часов. Когда вы выйдете из наркоза, за вами будут внимательно наблюдать. Вечером после операции у вас будет жидкая диета на ужин. На следующее утро вам предложат обычную еду. Если вам нужно что-то от боли, медсестра / медбрат при необходимости даст вам обезболивающее. Вам будет предложено встать с постели и прогуляться ночью перед операцией. У вас также может болеть горло.Это результат установки анестезиологических трубок во время операции. Обычно помогают леденцы от горла и спрей. Многие пациенты, перенесшие лапароскопическую адреналэктомию, готовы пойти домой после завтрака. Пациенты, перенесшие открытую адреналэктомию, обычно остаются от трех до пяти ночей.

Инструкции по выписке

  • Диета: Вы можете вернуться к своей обычной диете.
  • Лекарства: Вы можете возобновить прием любых лекарств, которые принимали до операции. Если потребуются какие-либо новые лекарства, вам дадут рецепт на них и инструкции.
  • Обезболивание: Вам дадут рецепт на обезболивающее, которое следует принимать в соответствии с указаниями.
  • Активность: Вы можете возобновить нормальную деятельность. Вы можете устать, когда вернетесь домой. Вы можете подняться по лестнице и покататься на машине. Ходьба рекомендуется, чтобы уменьшить дискомфорт в животе и помочь в нормальном испражнении. Вы не должны садиться за руль, пока принимаете обезболивающие или пока не сможете безопасно и быстро затормозить. Некоторая мышечная болезненность может быть отмечена по тому, как вас расположили на операционном столе во время операции.Не поднимайте ничего больше 20 фунтов.
  • Принятие душа: Вы можете принять душ, но следите за тем, чтобы разрез оставался чистым и сухим.
  • Уход за швом: Стерильные полоски следует удалить через семь дней после выписки. Сначала разрез будет красным и приподнятым, но со временем исчезнет.

Признаки инфекции

  • Температура выше 100 градусов F в течение более 24 часов
  • Отек, болезненность, покраснение, необычный дренаж из разрезов
  • Тошнота, рвота или дрожащий озноб

Когда обращаться к хирургу

Обратитесь к своему хирургу при появлении любых признаков инфекции или если боль не купируется обезболивающими.

Последующее наблюдение

Позвоните в кабинет хирурга, чтобы договориться о повторном приеме.

Обычное восстановление

Большинству пациентов требуется 1-2 недели для восстановления после лапароскопической операции и 5-6 недель после открытой адреналэктомии.

.

Операция по удалению надпочечников (адреналэктомия) Информация для пациентов от SAGES

О надпочечниках

Что такое надпочечники?

Надпочечники - это два небольших органа, по одному над каждой почкой. Они имеют треугольную форму и размером с большой палец. Надпочечники известны как эндокринные железы, потому что они производят гормоны. Эти гормоны участвуют в контроле артериального давления, химических уровней в крови, использования воды в организме, использования глюкозы и реакции «бей или беги» во время стресса.Эти производимые надпочечниками гормоны включают кортизол, альдостерон, гормоны адреналина - адреналин и норадреналин - и небольшую часть половых гормонов организма (эстроген и андрогены).

Что вызывает проблемы с надпочечниками?

Заболевания надпочечников относительно редки. Самая распространенная причина, по которой пациенту может потребоваться удаление надпочечника, - это избыточное производство гормонов опухолью, расположенной внутри надпочечника. Большинство этих опухолей небольшие и не являются раковыми.Они известны как доброкачественные новообразования, которые обычно можно удалить лапароскопическими методами. Удаление надпочечника также может потребоваться при некоторых опухолях, даже если они не производят избыток гормонов, например, очень большие опухоли, или если есть подозрение, что опухоль может быть раком или иногда называется злокачественной. К счастью, злокачественные опухоли надпочечников встречаются редко. Образование или опухоль надпочечников иногда обнаруживается случайно, когда пациенту делают рентгеновское исследование для оценки другой проблемы.

Каковы симптомы проблем с надпочечниками?

Пациенты с проблемами надпочечников могут иметь различные симптомы, связанные с избыточной выработкой гормонов аномальной железой.Опухоли надпочечников, связанные с избыточной выработкой гормонов, включают феохромоцитомы, опухоли, продуцирующие альдостерон, и опухоли, продуцирующие кортизол. Некоторые из этих опухолей и их типичные особенности приведены ниже.

  • Феохромоцитомы производят избыток гормонов, которые могут вызывать очень высокое кровяное давление и периодические приступы, характеризующиеся сильными головными болями, чрезмерным потоотделением, беспокойством, сердцебиением и учащенным сердцебиением, которые могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут.
  • Опухоли, продуцирующие альдостерон , вызывают высокое кровяное давление и низкий уровень калия в сыворотке (крови).У некоторых пациентов это может вызвать симптомы слабости, утомляемости и частого мочеиспускания.
  • Опухоли, продуцирующие кортизол , вызывают синдром, называемый синдромом Кушинга, который может характеризоваться ожирением (особенно лица и туловища), высоким уровнем сахара в крови, высоким кровяным давлением, нарушениями менструального цикла, хрупкой кожей и заметными растяжками. Однако в большинстве случаев синдром Кушинга вызывается небольшими опухолями гипофиза и не лечится удалением надпочечников. В целом на опухоли надпочечников приходится около 20% случаев синдрома Кушинга.
  • Случайно обнаруженное образование в надпочечниках может быть любым из вышеуказанных типов опухолей или может вообще не производить гормоны. В большинстве случаев обнаруженные образования надпочечников не производят избытка гормонов, не вызывают никаких симптомов, являются доброкачественными и не нуждаются в удалении. Хирургическое удаление случайно обнаруженных новообразований надпочечников показано только при:
    • Обнаружено, что опухоль вырабатывает избыток гормонов
    • Большой размер (более 4-5 сантиметров или 2 дюймов в диаметре)
    • Если есть подозрение, что опухоль злокачественная.
  • Рак надпочечников (рак коры надпочечников) - это редкие опухоли, которые на момент постановки диагноза обычно очень большие. Удаление этих опухолей обычно проводится открытой операцией на надпочечниках.

При подозрении на опухоль надпочечников на основании симптомов или при рентгенологическом исследовании пациенту следует сдать анализы крови и мочи, чтобы определить, не вызывает ли опухоль избыточного производства гормонов.

Для обнаружения подозреваемой опухоли надпочечников обычно используются специальные рентгеновские исследования, такие как компьютерная томография, ядерная медицина, МРТ или выборочный забор венозных проб.

Хирургическое удаление надпочечников является предпочтительным методом лечения пациентов с опухолями надпочечников, которые выделяют избыток гормонов, и при первичных опухолях надпочечников, которые выглядят злокачественными.

Лапароскопическое удаление надпочечников

Каковы преимущества лапароскопического удаления надпочечников?

Раньше для удаления опухоли надпочечника требовалось сделать большой разрез от 6 до 12 дюймов на животе, на боку или спине. Сегодня с помощью техники, известной как минимально инвазивная хирургия, удаление надпочечника (также известное как «лапароскопическая адреналэктомия») может выполняться через три или четыре разреза размером 1 / 4–1 / 2 дюйма.Пациенты могут покинуть больницу через один или два дня и вернуться к работе быстрее, чем пациенты, выздоравливающие после открытой операции. Результаты операции могут отличаться в зависимости от типа процедуры и общего состояния пациента.

Общие преимущества:

  • Меньше послеоперационной боли
  • Более короткое пребывание в больнице
  • Более быстрое возвращение к нормальной деятельности
  • Улучшение косметического результата
  • Снижение риска образования грыжи или отделения раны
Вы кандидат на лапароскопическое удаление надпочечников?

Хотя лапароскопическое удаление надпочечников имеет много преимуществ, оно может не подходить для некоторых пациентов.Получите тщательное медицинское обследование у хирурга, имеющего квалификацию лапароскопического удаления надпочечников, после консультации с вашим лечащим врачом или эндокринологом, чтобы выяснить, подходит ли вам этот метод.

Какая требуется подготовка?

Перед операцией некоторым пациентам могут потребоваться лекарства для контроля симптомов опухоли, таких как высокое кровяное давление.

  • Пациентам с феохромоцитомой (см. Предыдущую страницу) необходимо будет начать прием специальных лекарств за несколько дней до операции, чтобы контролировать свое кровяное давление и частоту сердечных сокращений.
  • Пациентам с опухолью, продуцирующей альдостерон (см. Предыдущую страницу), возможно, потребуется проверить уровень калия в сыворотке крови и принять дополнительный калий, если его уровень низкий.
  • Пациенты с синдромом Кушинга (см. Предыдущую страницу) должны будут получать дополнительные дозы кортизона в день операции и в течение нескольких месяцев после этого, пока оставшиеся надпочечники не вернутся к нормальной работе.
  • Предоперационная подготовка включает анализ крови, медицинское обследование, рентген грудной клетки и ЭКГ в зависимости от вашего возраста и состояния здоровья.
  • После того, как ваш хирург обсудит с вами потенциальные риски и преимущества операции, вам необходимо будет предоставить письменное согласие на операцию.
  • В зависимости от вашего состояния может потребоваться переливание крови и / или продуктов крови.
  • Рекомендуется принять душ накануне или утром перед операцией.
  • После полуночи накануне операции вы не должны есть и пить ничего, кроме лекарств, которые ваш хирург разрешил вам запивать глотком воды утром в день операции.
  • Перед операцией может потребоваться временно отменить прием препаратов, разжижающих кровь, противовоспалительных препаратов и больших доз витамина Е, на короткий период времени.
  • Диетические лекарства или зверобой не следует использовать в течение двух недель до операции.
  • Бросьте курить и займитесь любой помощью по дому.

Лапароскопическая процедура удаления надпочечников

Как выполняется лапароскопическое удаление надпочечников?
  • Операция проводится под общей анестезией, поэтому пациент во время процедуры спит.
  • Канюля (инструмент, похожий на узкую трубку) вводится в брюшную полость в верхней части живота или сбоку чуть ниже ребер.
  • Через канюлю вводится лапароскоп (крошечный телескоп), подключенный к специальной камере. Это дает хирургу увеличенное изображение внутренних органов пациента на экране телевизора.
  • Вставляются другие канюли, которые позволяют хирургу аккуратно отделить надпочечник от его прикреплений. После того, как надпочечник был рассечен, его помещают в небольшой пакет и затем удаляют через один из разрезов.Почти всегда необходимо удалить весь надпочечник, чтобы безопасно удалить опухоль.
  • После того, как хирург удаляет надпочечник, небольшие разрезы закрываются.

Что произойдет, если процедура не может быть выполнена лапароскопически?

У небольшого числа пациентов лапароскопический метод невозможен. В этой ситуации операция преобразуется в открытую процедуру. Факторы, которые могут увеличить возможность выбора или перехода на «открытую» процедуру, могут включать:

  • Ожирение
  • История предшествующих операций на брюшной полости с образованием плотной рубцовой ткани
  • Неспособность четко визуализировать надпочечники
  • Проблемы с кровотечением во время операции
  • Определенные характеристики опухоли, такие как большой размер или инвазия в соседние структуры.
  • Решение о проведении открытой процедуры - это суждение, принимаемое вашим хирургом до или во время самой операции. Когда хирург считает, что безопаснее всего преобразовать лапароскопическую процедуру в открытую, это не осложнение, а скорее здравое хирургическое решение. Решение перейти на открытую процедуру строго основано на безопасности пациента.

Ожидаемые результаты

Чего мне следует ожидать после операции?

После операции важно следовать указаниям врача.Хотя многие люди чувствуют себя лучше всего через несколько дней, помните, что вашему телу нужно время, чтобы зажить.

  • После лапароскопического удаления надпочечников за большинством пациентов можно обращаться в обычном хирургическом отделении медсестер. Иногда пациенту с феохромоцитомой может потребоваться госпитализация в отделение интенсивной терапии после операции для контроля артериального давления. Большинство пациентов могут быть выписаны из больницы в течение одного-двух дней после операции.
  • Пациентам с опухолью, продуцирующей альдостерон, необходимо будет проверить уровень калия в сыворотке после операции и, возможно, потребуется продолжить прием лекарств для контроля артериального давления.
  • Пациентам с кортизол-продуцирующими опухолями и синдромом Кушинга необходимо принимать таблетки преднизона или кортизола после операции. Затем доза снижается с течением времени, поскольку оставшийся нормальный надпочечник возобновляет адекватную выработку гормона кортизола.
  • Пациентам рекомендуется заниматься легкой деятельностью дома после операции. Пациенты могут снять повязки и принять душ на следующий день после операции.
  • Послеоперационная боль обычно незначительна, и пациентам может потребоваться обезболивающее или обезболивающее.
  • Большинство пациентов могут вернуться к нормальной деятельности в течение одной недели, включая вождение, подъем по лестнице, легкий подъем и работу.
  • Вам следует позвонить и назначить повторный прием в течение 2–3 недель после операции.
Какие осложнения могут возникнуть?

Как и при любой операции, есть риск осложнения. Осложнения при операции могут
включать:

  • Побочная реакция на общую анестезию
  • Высокое кровяное давление
  • Кровотечение
  • Травма других органов
  • Проблемы с ранами, сгустки крови, сердечные приступы и другие серьезные осложнения после лапароскопической адреналэктомии возникают редко
Когда звонить врачу

Обязательно позвоните своему врачу или хирургу, если у вас появятся следующие признаки:

  • Стойкая лихорадка выше 101 градуса F (39 C)
  • Кровотечение
  • Увеличение отека живота
  • Боль, которую не снимают лекарства
  • Постоянная тошнота или рвота
  • Озноб
  • Постоянный кашель или одышка
  • Гнойный дренаж (гной) из любого разреза
  • Покраснение вокруг любого разреза, которое усиливается или увеличивается
  • Вы не можете есть или пить жидкость

Эта брошюра не предназначена для обсуждения с вашим хирургом необходимости операции на надпочечниках.Если у вас есть вопросы о необходимости операции на надпочечнике, альтернативных счетах или страховом покрытии, а также об обучении и опыте хирургов, не стесняйтесь спрашивать об этом своего хирурга или его / ее офисный персонал. Если у вас есть вопросы об операции или последующем наблюдении, обсудите их со своим хирургом до или после операции.

Цветные изображения: Атлас минимально инвазивной хирургии, Jones DB, et al. Авторское право 2006 Cine-Med.

.

надпочечников, опухолей и хирургии. Отмеченные наградами Adrenal Doctors

Надпочечники расположены на верхней части почки с обеих сторон тела. Надпочечники - это железы оранжевого цвета, расположенные в верхней части обеих почек. Надпочечники размером и формой напоминают печенье с предсказаниями, они сидят на почках, как шляпы. У каждого человека есть два надпочечника, которые вырабатывают несколько важных гормонов, необходимых для здорового образа жизни. Хотя некоторые заболевания надпочечников лечат гормонами, большинство заболеваний надпочечников лечат хирургическим путем, чтобы удалить опухоль надпочечников, которая вызывает очень специфические гормональные проблемы. Вернитесь на эту домашнюю страницу или воспользуйтесь системой навигации слева или полем поиска, чтобы найти темы.

Раздел 1: Введение в надпочечники

Что такое надпочечники? Основы работы надпочечников и обзор заболеваний, которые они вызывают.

Нормальная функция надпочечников. Надпочечники вырабатывают несколько разных гормонов, которые помогают поддерживать кровяное давление и солевой баланс в крови.

Анатомия надпочечников.Узнайте, как анатомия надпочечников превращает операцию на надпочечниках в операцию для экспертов.

Распространенные проблемы с надпочечниками Краткий обзор наиболее распространенных проблем с надпочечниками и способов их лечения.

Современные методы лечения Обзор лучших вариантов лечения опухолей надпочечников и причины, по которым для достижения наилучшего результата вам следует обратиться к самому опытному хирургу.

О Центре надпочечников Карлинг. Центр надпочечников Carling - самый загруженный в мире хирургический центр надпочечников, обслуживающий пациентов из всех 50 штатов и со всего мира.

Станьте нашим пациентом. Центр надпочечников Carling - это самый крупный в мире центр лечения надпочечников. Вы можете попросить доктора Карлинга провести операцию на надпочечниках.

Раздел 2: Опухоли надпочечников

Опухоли надпочечников могут вызывать множество различных симптомов. Поперечный разрез типичной аденомы надпочечника (стрелка). Имеет типичный желто-оранжевый цвет. Эта опухоль вызвала синдром Кушинга (слишком много кортизола). Обзор опухолей надпочечников.Взгляд новичка на опухоли надпочечников.

Симптомы опухолей надпочечников. Специфические симптомы, вызванные различными заболеваниями надпочечников и опухолями надпочечников.

Высокое кровяное давление и опухоли надпочечников. Узнайте, как большинство опухолей надпочечников вызывают высокое кровяное давление.

Лаборатория и анализ крови на опухоли надпочечников. Мы проверяем функцию надпочечников и опухоли надпочечников, измеряя различные гормоны надпочечников.

Сканирование опухолей надпочечников.Различные типы рентгеновских снимков, компьютерной томографии и других видов сканирования, используемых для оценки надпочечников и опухолей надпочечников.

Инциденталомы надпочечников. Опухоли надпочечников, которые были обнаружены «неожиданно» при рентгене живота или спины по какой-то другой причине.

Риски рака при опухолях надпочечников. Большинство опухолей надпочечников доброкачественные, но некоторые злокачественные.


Раздел 3: Хирургия опухолей надпочечников

Опухоль правого надпочечника (стрелка) на компьютерной томографии.Это оказалась феохромоцитома (слишком много гормона адреналина).

Адреналэктомия с мини-задней осью (MBSA). Также называется минимально инвазивной хирургией надпочечников с задней осью или хирургией с мини-задней ретроперитонеальной осью. Эта минимально инвазивная операция является лучшей операцией на надпочечниках, и ее следует проводить при 95% опухолей надпочечников.

Преимущества адреналэктомии с мини-задней осью (MBSA). Внимательно ознакомьтесь со многими преимуществами этой самой совершенной минимально инвазивной операции на надпочечниках.Это значительно лучше и быстрее, чем любые другие операции на надпочечниках, включая роботизированную операцию на надпочечниках (мы даже не будем делать операцию над надпочечниками с помощью роботов). Если ваш хирург рекомендует роботизированную адреналэктомию, вам нужно будет узнать второе мнение.

8 видов хирургии надпочечников. Узнайте о 8 различных способах, которыми хирург может удалить опухоль надпочечников - некоторые из них уже устарели! Узнайте, почему доктор Карлинг предпочитает адреналэктомию с мини-задней осью (MBSA) практически в каждом случае.

Частичная адреналэктомия: частичная кортикально-сохраняющая операция надпочечников.Иногда нам нужно сохранить часть надпочечника и удалить только опухоль надпочечника, а не всю железу.

Старомодная открытая трансабдоминальная хирургия надпочечников. Операция через брюшную полость для удаления опухолей надпочечников должна быть rar

.

Операция по лечению рака надпочечников

Основным методом лечения рака надпочечников является удаление надпочечника, операция, называемая адреналэктомия . Хирург попытается удалить как можно большую часть рака, включая любые области распространения рака. Если близлежащие лимфатические узлы увеличены, их также необходимо удалить и проверить на распространение рака.

Один из способов удалить надпочечник - через разрез на спине, чуть ниже ребер.Это хорошо работает для небольших опухолей, но может быть трудно хорошо рассмотреть большие опухоли.

Чаще всего хирург делает разрез через переднюю часть живота. Это позволяет хирургу более четко видеть опухоль и легче определить, распространилась ли она. Это также дает хирургу возможность удалить крупный рак, который разросся в тканях и органах около надпочечников. Например, если опухоль переросла в почку, необходимо удалить почку полностью или частично. Если он врос в мышцы и жир вокруг надпочечника, эти ткани также необходимо удалить.

Иногда рак может перерасти в нижнюю полую вену, большую вену, по которой кровь идет от нижней части тела к сердцу. В таком случае требуется очень обширная операция для полного удаления опухоли и сохранения вены. Чтобы удалить опухоль из вены, хирургу может потребоваться обойти кровообращение тела, поместив пациента в обходной насос сердце-легкие, аналогичный тому, который используется в кардиохирургии. Если рак перерос в печень, возможно, потребуется удалить и часть печени, в которой находится рак.

Также можно удалить небольшие опухоли надпочечников с помощью тонкой полой трубки с подсветкой (с крошечной видеокамерой на конце), называемой лапароскопом . Вместо большого разреза на коже для удаления опухоли делают несколько маленьких. Хирург вводит лапароскоп через одну из них. Это позволяет ему или ей заглянуть внутрь живота. Затем другие инструменты, вводимые через эту трубку или через другие небольшие разрезы, используются для удаления надпочечника.Основное преимущество этого метода заключается в том, что, поскольку разрезы меньше, пациенты быстрее восстанавливаются после операции.

Хотя лапароскопическая хирургия используется для лечения аденом надпочечников (доброкачественных опухолей), они часто не подходят для лечения более крупных опухолей надпочечников. Это потому, что по возможности важно удалить опухоль целиком. Чтобы удалить большую опухоль с помощью лапароскопа, хирургу, возможно, придется сначала разбить ее на мелкие части. Это увеличивает риск распространения рака.Рак надпочечников, который прорастает в близлежащие ткани или лимфатические узлы, также бывает трудно полностью удалить с помощью лапароскопии.

.

рисков хирургии надпочечников | Медицинский центр Мэрилендского университета

Перейти к основному содержанию

Предупреждение

Коронавирус: что нужно знать пациентам, посетителям и нашему сообществу Коронавирус: что нужно знать пациентам, посетителям и нашему сообществу

Вернуться на системный уровень

Поиск Переключить навигацию

  • JobsLanding Page
  • GivingLanding Страница
  • Страница новостей
  • Сообщество
  • Для специалистов в области здравоохранения Стр.
Поиск

Отправить поиск

  • Поиск врача Страница посадки
  • Целевая страница служб здравоохранения Переключить раскрывающийся список
    • Сердце и сосуды Landing Page
    • Целевая страница для торакальной хирургии
    • Целевая страница
    • Neurosciences
    • Посадочная страница трансплантата
    • Ортопедия посадочная страница
    • Целевая страница "Здоровье женщин"
    Просмотреть все медицинские услуги
    • Телемедицина: посещение врача онлайн
    • Исследования и клинические испытания
  • Посадочная страница локаций
  • Посадочная страница для пациентов и посетителей
  • Посадочная страница портала пациента
  • Целевая страница вакансий
  • Даёт посадочную страницу
  • Целевая страница новостей
  • Общинная посадочная страница
  • Для H
.

Смотрите также