Социальные сети:

Осложнения перкутанной нефролитотрипсии


диагностика и лечение » Библиотека врача

1. Türk C. et al. EAU Guidelines on Interventional Treatment for Urolithiasis. Eur Urol. 2016;69(3):475–482.

2. Assimos D. et al. Surgical Management of Stones: American Urological Association/Endourological Society Guideline, PART I. J Urol. 2016;196(4):1153–1160.

3. Russian Society of Urology: Guidelines on Urolithiasis. 2019. https://www.ooorou.ru/public/uploads/ROU/Files/КР%20МКБ%209.pdf

4. Rudenko V.I., Semenyakin I.V., Malkhasyan V.A., Gadzhiev N.K. Urolythiasis. Urologiia. 2017;2:30–63.

5. Desai M. et al. The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study: Staghorn versus nonstaghorn stones. Int. Braz J Urol. 2011;37(5):661.

6. Gadzhiev N. et al. Are we ready to predict percutaneous nephrolithotomy (PCNL) stone-free failure? J Clin Urol. 2016;9(1):11–18.

7. Becker B. et al. MP24-13 a new mobile application for kidney stone patients. J Urol. 2018;199(4S).

8. Xiang H., Chan M., Brown V., Huo Y.R., Chan L., Ridley L. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of low-dose computed tomography of the kidneys, ureters and bladder for urolithiasis. Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology. 2017;61(5):582–590.

9. De La Rosette J.J.M.C.H. et al. Categorisation of complications and validation of the Clavien score for percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol. 2012;62(2):246–255.

10. Öztürk H. Gastrointestinal system complications in percutaneous nephrolithotomy: A systematic review. J Endourol. 2014;28(11):1256–1267.

11. Gorelov D.S. et al. Residual stones after PNL: problems of diagnosis and treatments (literature review). Exp. Сlinical Urol. 2019;11(1):57–62.

12. Cheng F., Yu W., Zhang X., Yang S., Xia Y., Ruan Y. Minimally invasive tract in percutaneous nephrolithotomy for renal stones. J Endourol. 2010;24(10):1579–1582.

13. Wang J., Zhang C., Tan G., Yang B., Chen W., Tan D. The use of adjunctive hemostatic agents in tubeless percutaneous nephrolithotomy: A meta-analysis. Urolithiasis. 2014;42(6):509–517.

14. Kumar S., Randhawa M.S., Ganesamoni R., Singh S.K. Tranexamic acid reduces blood loss during percutaneous nephrolithotomy: A prospective randomized controlled study. J Urol. 2013;189(5):1757–1761.

15. Lee K.L., Stoller M.L. Minimizing and managing bleeding after percutaneous nephrolithotomy. Curr Opin Urol. 2007;17(2):120–124.

16. Martov A.G., Dutov S.V., Andronov A.S. Ultra-mini percutaneous nephrolithotripsy in the treatment of renal stones. Urologiia. 2016;2:82–89.

17. Khan F., Borin J.F., Pearle M.S., McDougall E.M., Clayman R.V. Endoscopically Guided Percutaneous Renal Access: "Seeing Is Believing&quot. J Endourol. 2006;20(7):451–455.

18. Yu C. et al. Hemostatic agents used for nephrostomy tract closure after tubeless PCNL: A systematic review and meta-analysis. Urolithiasis. 2014;42(5):445–453.

19. Omar M., Monga M., Noble M. Iatrogenic hepatic subcapsular biloma following PCNL: Diagnosis and management. J Can Urol Assoc. 2015;9(6):E397–E399.

20. Cassar K., Munro A. Iatrogenic splenic injury. J.R. Coll. Surg. Edinb. 2002;47(6):731–41.

21. Carey R.I., Siddiq F.M., Guerra J., Bird V.G. Conservative management of a splenic injury related to percutaneous nephrostolithotomy. JSLS J. Soc. Laparoendosc. Surg. 2006;10(4):504–06.

22. Canby-Hagino E.D., Morey A.F., Jatoi I., Perahia B., Bishoff J.T. Fibrin sealant treatment of splenic injury during open and laparoscopic left radical nephrectomy. J Urol. 2000;164(6):2004–2005.

23. Sherman J.L., Hopper K.D., Greene A.J., Johns T.T. The retrorenal colon on computed tomography: a normal variant. J Comput. Assist Tomogr. 1985;9(2):339–341.

24. Traxer O. Management of injury to the bowel during percutaneous stone removal. J Endourol. 2009;23(10):1777–1780.

25. Öztürk H. Treatment of Colonic Injury During Percutaneous Nephrolithotomy. Rev Urol. 2015;17(3):194–201.

26. Patil N.A., Kundargi V.S., Patil S.B., Biradar A.N., Desai A.S. Conservative management of accidental gall bladder puncture during percutaneous nephrolithotomy. Cent Eur J Urol. 2014;67(2):191–192.

27. Al-Assiri M., Binsaleh S., Libman J., Anidjar J. Jejunal perforation during percutaneous nephrolithotrypsy. Scientific World Journal. 2005;5:496–499.

28. Gadzhiev N., Gorelov D., Smirnov A., Al-Shukri S., Petrov S. Novel Approach for Endoscopic Management of Duodenal Injury during Perirenal Infected Haematoma Drainage after Shock-Wave Lithotripsy. Case Rep. Urol. 2018;2018:1–3.

29. Kallidonis P., Panagopoulos V., Kyriazis I., Liatsikos E. Complications of percutaneous nephrolithotomy. Curr Opin Urol. 2016;26(1):88–94.

30. Tefekli A. et al. Isolated upper pole access in percutaneous nephrolithotomy: A large-scale analysis from the CROES percutaneous nephrolithotomy global study. J Urol. 2013;189(2):568–573.

31. Palnizky G., Halachmi S., Barak M. Pulmonary complications following percutaneous nephrolithotomy: A prospective study. Curr Urol. 2014;7(3):113–116.

32. Sourial M.W., Francois N., Box G.N., Knudsen B.E. Supracostal access tubeless percutaneous nephrolithotomy: minimizing complications. World J. Urol. 2018;1–5.

33. Lezrek M. et al. Needle renal displacement technique for the percutaneous approach to the superior calix. J Endourol. 2011;25(11):1723–1726.

34. Lallas C.D., Delvecchio F.C., Evans B.R., Silverstein A.D., Preminger G.M.,Auge B.K. Management of nephropleural fistula after supracostal percutaneous nephrolithotomy. Urology. 2004;64(2):241–245.

35. Segura J.W. et al. Percutaneous removal of kidney stones: Review of 1,000 cases. J Urol. 1985;134(6):1077–1081.

36. Shahrour W., Andonian S. Ambulatory percutaneous nephrolithotomy: Initial series. Urology. 2010;76(6):1288–1292.

37. Pyron C.L., Segal A.J. Air embolism: A potential complication of retrograde pyelography. J Urol. 1983;130(1):125–126.

38. Chahal D. et al. Paradoxical air embolism during percutaneous nephrolithotomy due to patent foramen ovale: Case report. Can Urol Assoc J. 2015;9(9–10):E658–E660.

39. Diri A., Karakan T., Resorlu M., Kabar M., Germiyanoglu C. Intraperitoneal stone migration during percutaneos nephrolithotomy. Arch Ital Urol Androl. 2014;86(4):293–294.

40. Lezrek M. et al. V8 Stone migration in the pleural cavity: An unusual complication of percutaneous renal surgery. Eur Urol Suppl. 2014;13(1):eV8.

41. Fu W., Yang Z., Xie Z., Yan H. Intravenous misplacement of the nephrostomy catheter following percutaneous nephrostolithotomy: two case reports and literature review. BMC Urol. 2017;17(1):43.

42. Singh P. et al. Systemic Inflammatory Response Syndrome Following Percutaneous Nephrolithotomy: Assessment of Risk Factors and Their Impact on Patient Outcomes. Urol Int. 2016;96(2):207–211.

43. Olvera-Posada D. et al. Risk factors for postoperative complications of percutaneous nephrolithotomy at a tertiary referral center. J Urol. 2015;194(6):1646–1651.

44. O’Keeffe N.K., Mortimer A.J., Sambrook P.A., Rao P.N.Severe sepsis following percutaneous or endoscopic procedures for urinary tract stones. Br J Urol. 1993;72(3):277–283.

45. Kumar S., Bag S., Ganesamoni R., Mandal A.K., Taneja N., Singh S.K. Risk factors for urosepsis following percutaneous nephrolithotomy: Role of 1 week of nitrofurantoin in reducing the risk of urosepsis. Urol Res. 2012;40(1):79–86.

46. Benson A.D., Juliano T.M., Miller N.L. Infectious outcomes of nephrostomy drainage before percutaneous nephrolithotomy compared to concurrent access. J Urol. 2014;192(3):770–774.

47. Margel D., Ehrlich Y., Brown N., Lask D., Livne P.M., Lifshitz D.A. Clinical implication of routine stone culture in percutaneous nephrolithotomy – A prospective study. Urology. 2006;67(1):26–29.

48. Gautam G., Singh A.K., Kumar R., Hemal A.K., Kothari A. Beware! Fungal urosepsis may follow endoscopic intervention for prolonged indwelling ureteral stent. J Endourol. 2006;20(7):522–524.

49. Keoghane S.R., Cetti R.J., Rogers A.E., Walmsley B.H. Blood transfusion, embolisation and nephrectomy after percutaneous nephrolithotomy (PCNL). BJU Int. 2013;111(4):628–632.

50. Ganpule A.P., Shah D.H., Desai M.R. Postpercutaneous nephrolithotomy bleeding. Curr Opin Urol. 2014;24(2):189–194.

51. Tefekli A., Altunrende F., Tepeler K., Tas A., Aydin S., Muslumanoglu A.Y. Tubeless percutaneous nephrolithotomy in selected patients: A prospective randomized comparison. Int Urol Nephrol. 2007;39(1):57–63.

52. Parsons J.K., Jarrett T.W., Lancini V., Kavoussi L.R. Infundibular stenosis after percutaneous nephrolithotomy. J Urol. 2002;167(1):35–38.

53. Goel A., Goel A., Dalela D. Excluded Calyx Following Percutaneous Nephrolithotomy: A Rare Complication. Indian J Surg. 2013;75(1):56–58.

54. Hwang T.K., Park Y.H. Endoscopic infundibulotomy in tuberculous renal infundibular stricture. J Urol. 1994;151(4):852–854.

55. Kim H.L., Gerber G.S. Use of ureteroscopy and holmium:yttrium-aluminum-garnet laser in the treatment of an infundibular stenosis. Urology. 2000;55(1):129–131.

56. Unsal A. et al. Prediction of Morbidity and Mortality After Percutaneous Nephrolithotomy By Using the Charlson Comorbidity Index. Urology. 2012;79(1):55–60.

57. Whitehurst L., Jones P., Somani B.K. Mortality from kidney stone disease (KSD) as reported in the literature over the last two decades: a systematic review. World J Urol. 2018;1–18.

дренаж при литоэкстракции, осложнения операции

Формирование камней в почках является распространённым патологическим процессом. Примерно у одного из 10 пациентов, обратившихся с характерными симптомами, обнаруживаются конкременты разного размера. Если разрушить камни при помощи лекарственных препаратов не получается, то назначается операция. Лучшим способом хирургического удаления является перкутанная нефролитотрипсия.

Показания

С латыни название операции переводится как «чрескожное разрушение камней почки». Перкутанная нефролитотрипсия представляет собой современный малотравматичный метод удаления камней из мочевыводящих путей через специальный аппарат, введенный в прокол в спине.

Применяется этот способ в сложных ситуациях, к которым относятся:

  • крупные камни;
  • трудно разбиваемые конкременты, например, оксалатные, цистиновые;
  • инфицированные камни;
  • большое скопление конкрементов, расположение камней в нижнем полюсе почек;
  • коралловые образования;
  • формирование камней в пересаженном органе;
  • особенности организма, например, ожирение, опущение почки, деформация скелета;
  • нет положительного эффекта от применения других методов;
  • почечные колики.

Перкутанная нефролитотрипсия проводится при образовании камней от 0,5 до 2,5 см в диаметре.

Противопоказания

Хирургическое вмешательство проводится со стороны спины, поэтому абсолютным противопоказанием будет затруднённый доступ к почке в такой позиции. Это может быть при ожирении высокой степени, увеличении селезёнки или нефизиологическом расположении толстого кишечника. В таких случаях применяют иные способы удаления камней.

Другие противопоказания для операции:

  • нарушение свёртываемости крови;
  • состояния после инфаркта или инсульта;
  • психические отклонения;
  • расположение камней в труднодоступных местах;
  • патологии сердца и сосудов в период обострения;
  • наличие «вколоченных» (ущемленных) конкрементов;
  • воспалительные, инфекционные заболевания мочеполовой сферы в острой стадии;
  • онкология;
  • повреждения кожного покрова, открытые раны, ссадины в области проведения операции;
  • сужение мочеточника;
  • период менструации;
  • беременность, кормление ребёнка грудью.

Все вопросы с противопоказаниями решаются в индивидуальном порядке. С разработкой новых препаратов в анестезиологии противопоказаний для применения перкутанной нефролитотрипсии становится меньше. При необходимости проводится дополнительное лечение, используются иные способы избавления от камней в зависимости от их химического состава, формы и размера.

Хирургия располагает большим арсеналом средств для оказания помощи при мочекаменной болезни. Хорошими возможностями обладают медицинские центры не только в Москве, но и других городах страны.

Преимущества

Нефролитотрипсия считается передовым методом при удалении камней. Высокая эффективность (до 98%) операции позволяет убрать большинство конкрементов через маленький прокол в спине. При этом на теле пациента не остаётся швов, рубцов, шрамов.

Рана после операции не подвергается риску инфицирования и другим негативным последствиям. Соседние органы не травмируются, здоровые ткани остаются неповреждёнными. Кровотечение во время хирургического вмешательства по объёму невелико, по сравнению с полостными операциями.

Восстановительный период проходит легче. Пациент находится в стационаре примерно 5 дней. Не нужно снимать швы. Требуются минимальные ограничения в режиме. Негативные последствия возникают редко.

Подготовка

Для проведения нефролитотрипсии пациент госпитализируется в больницу. Перед операцией проводится обследование состояние здоровья. Оно включает электрокардиограмму, стандартный анализ мочи и крови, при необходимости делают рентген грудной клетки.

Если в моче обнаруживается инфекция, то за неделю до операции пациент проходит курс антибактериальной терапии. Это позволяет очистить мочевыделительную систему от патологических бактерий, избежать осложнений после операции.

Пациент должен предупредить врача о приёме лекарственных средств на постоянной основе. При употреблении препаратов для разжижения крови их приём прекращается за несколько дней до операции. Так снижается риск развития кровотечения во время медицинских манипуляций.

Перед операцией делают очистительные клизмы. Они снижают загазованность кишечника. Трубка нефроскопа будет установлена более безопасно, проведению операции не будут препятствовать скопления кишечных газов.

Прокол производится в поясничной области. Для лучшей обработки этого участка волосы на нём предварительно сбривают.

На подготовительной беседе с хирургом, анестезиологом пациент может задать все волнующие его вопросы о ходе операции, технике её проведения, последствиях и осложнениях. Врачи расспрашивают больного о наличии аллергии на лекарственные средства. Накануне операции рекомендуется лёгкий ужин, на следующий день нельзя кушать и пить.

Техника проведения

Операция с литоэкстракцией (удалением инструментами камней) длится от одного до трёх часов в зависимости от сложности и запущенности заболевания. Тонкий, гибкий катетер, проходя мочеточник и мочеиспускательный канал, проникает в полость почки. Далее аккуратно вводят контраст. Это помогает просмотреть границы почки на аппаратуре, определить расположение камня. Если нужно, ставится стент.

Затем в поясничной области выполняется разрез не более 8 мм. Его расширяют для введения нефроскопа (специальный эндоскоп для выполнения лечебных и диагностических манипуляций в урологии, оборудован рабочими и осветительными элементами). Камень разрушают при помощи лазера или ультразвука, постепенно убирают части. В конце операции устанавливают дренажную трубку для отхождения мочи в восстановительный период. Все действия контролируются при помощи УЗИ и рентгеновского аппарата.

Послеоперационный период

Перкутанная нефролитотрипсия является щадящей операцией. Но это вмешательство в работу организма, поэтому могут возникнуть осложнения даже после идеального исполнения. Для исключения негативных последствий принимаются меры для их предотвращения, которые представлены в таблице.

Осложнение

Описание

Кровотечение

Риск возникновения составляет 4%. При подготовке подписывается соглашение о переливании донорской крови, чтобы снизить вероятность большой потери.

Повреждение соседних органов

Вероятность маленькая, так как операция проходит под контролем УЗИ и рентгеновского оборудования.

Неполное удаление камней

Если камень имеет большой размер или находится в труднодоступном месте, то за одну процедуру его невозможно удалить. Такие тонкости обговариваются на предварительной беседе.

Необходимость полостной операции

При обнаружении трудностей или осложнений возникает необходимость в открытом вмешательстве.

Инфекции, воспаления

Даже при тщательной подготовке у 8% пациентов развиваются инфекционные осложнения, наблюдаются воспаления.

Меньше всего осложнений возникает при лазерной перкутанной нефролитотрипсии.

На восстановительном этапе большое значение придаётся физической активности. Пациента заставляют вставать и ходить почти сразу после операции даже при общей слабости. Рекомендуется спокойная пешая прогулка, скандинавская ходьба. Так удаётся избежать застоя крови в нижних конечностях, снижения кровоснабжения в почках.  

Дренаж при чрескожной перкутанной нефролитотрипсии убирают через 3 дня, тогда можно свободнее совершать прогулки. Не следует поднимать тяжести более 5 кг. Физические нагрузки постепенно увеличиваются, через 2 недели уже можно вести обычный образ жизни.

Лечение мочекаменной болезни не нужно откладывать. Положение может осложняться, камни имеют способность сдвигаться, перекрывая протоки, тогда требуется срочная госпитализация.

Цена операции зависит от количества конкрементов, состояния здоровья пациента. В государственной клинике нефролитотрипсия может стоить меньше, но в частных медицинских центрах будет более современное оборудование. Нужно записаться на приём к специалисту, обговорить все волнующие вопросы, это поможет принять правильное решение.

особенности. Операция по удаление камней в почках.

Перкутанная нефролитотрипсия в урологии

В современной медицине нефролитотрипсия — предпочтительный способ лечения почечнокаменной болезни, когда полностью неинвазивные методы не дают результата. Технология была разработана в качестве альтернативы открытому удалению камня, связанному с риском травматизма.

Чрескожная нефролитотрипсия предполагает введение нефроскопа через небольшой разрез в поясничной области. С помощью тонкой трубки инструмент доставляется в полость почки, что сопровождается минимальным повреждением тканей. Под воздействием лазерных импульсов конкремент дробится на мелкие фракции, которые извлекаются из органа или выводятся естественным путем.

Мини-перкутанная нефролитотрипсия — что это? Наряду с обычной, практикуется минимально-инвазивная операция, при которой используется более тонкий инструмент, а разрез на коже не превышает 5-7 мм.

Показания к мини-перкутанной нефролитотрипсии

    Основные показания для операции:
  • наличие в почке камня размером более 1,5 см;
  • наличие коралловидного, сложного конкремента;
  • множественные образования;
  • неприменимость или неэффективность дистанционной литотрипсии;
  • появление обструкций.

Контактная нефролитотрипсия позволяет устранять крупные, плотные, в том числе «вколоченные» и инфицированные конкременты, которые не могут быть ликвидированы дистанционным воздействием. Операция также назначается пациентам с мочекаменной болезнью при наличии противопоказаний к дистанционной литотрипсии.

Противопоказания к операции перкутанной нефролитотрипсии

Несмотря на минимальную травматичность, операция перкутанная нефролитотрипсия имеет несколько противопоказаний. Метод неприменим при наличии осложнений, в частности сужения на фоне нефроптоза, при добавочной почечной артерии или протяженной стриктуре выводного протока.

Операция не назначается, если диагностика выявляет труднодоступное расположение конкремента (когда планируется инструментальное извлечение камня).

Лазерная нефролитотрипсия может иметь и условные противопоказания, в том числе связанные с физиологическими особенностями или состоянием пациента. В каждом случае решение о выборе способа лечения принимается индивидуально.

Подготовка к операции

Поскольку операция осуществляется под общим наркозом, пациенту необходимо предварительно проконсультироваться с анестезиологом. Врач должен проверить отсутствие противопоказаний к лекарствам для анестезии, убедиться в отсутствии аллергии на лекарственные препараты. Пациенту также следует сообщить об имеющихся заболеваниях.

Если пациент принимает определенные медикаменты, их перечень также должен быть выявлен. Следует исключить такие лекарства, которые способны спровоцировать осложнения при проведении операции. В частности требуется как минимум за неделю до процедуры отменить прием антикоагулянтов, провоцирующих кровотечение.

Перед операцией выполняется тщательная подготовка кишечника. Чтобы предупредить инфекционные осложнения, назначают антимикробные средства.

Как выполняется мини-перкутанная нефролитотрипсия

В начале операции пациент вводится в сон и укладывается на живот. Определив подходящее место для прокола, врач делает небольшой разрез на коже, через который вводится нефроскоп. На обнаруженный камень направляют лазер.

Перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией предполагает инструментальное извлечение конкремента без его разрушения. С помощью специализированной аппаратуры камень выводится из организма. При этом возможен ряд осложнений.

После проведения основных манипуляций чашечно-лоханочная система проверяется на предмет кровотечения или фрагментов конкремента. Затем инструмент выводят, при необходимости устанавливают нефростомический дренаж.

Перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией (нефролитолапаксия) — что это? Сложный термин обозначает последовательное дробление (трипсию), а затем извлечение осколков (экстракцию) в ходе операции.

Послеоперационный период и возможные осложнения

После окончания манипуляций, которые продолжаются от 1 до 2 часов, пациент переводится сперва под наблюдение реаниматолога, а затем под наблюдение лечащего врача. Вставать, пить и принимать еду обычно разрешается на следующие сутки. В течение 3-5 дней предписывается находиться в стационаре клиники.

Чрескожная нефролитотрипсия, по отзывам пациентов, достаточно легко переносится. В послеоперационный период возможен небольшой дискомфорт из-за нефростомы (если она устанавливается).

Врач обязан предупредить пациента, назначая нефролитотрипсию с литоэкстракцией, что это менее травматичный метод, в сравнении с открытой хирургией, однако, в числе возможных осложнений можно выделить: кровотечение из-за повреждения сосудов, перфорацию и ряд других рисков. Также, у нас проводятся такие операции, как лапароскопическая резекция почки и лапароскопическая нефрэктомия.

Перкутанная нефролитотрипсия: показания, подготовка к процедуре и отзывы


22.09.2020 Алёна Машева Здоровье

Проблема мочекаменной болезни весьма актуальна в урологии. Число страдающих нефролитиазом с каждым годом только увеличивается. Если не предпринимать никаких терапевтических мер, то заболевание быстро приводит к различным нарушениям всех систем организма. Самым эффективным способом избавления от нефролитиаза считается хирургическое вмешательство. Одним из вариантов такого лечения является перкутанная нефролитотрипсия. Процедура малоинвазивная и показывает высокую эффективность.

Что такое перкутанная нефролитотрипсия?

Впервые данный метод в качестве альтернативы открытого удаления камней в почках применили в 1973 году. Перкутанная (чрезкожная контактная) нефролитотрипсия – способ лечения мочекаменной болезни путем дробления почечных конкрементов при прямом контакте с ними. Метод дает возможность удалить крупные (более 1 см), одиночные и множественные камни в почках, а также разрушить коралловидные камнеобразования, расположенные во внутреннем пространстве чашечно-лоханочной системы фасолевидного органа.

Измельчение камней осуществляется посредством воздействия на них ударной волны. Выведение осколков происходит через нефроскоп с помощью двух- или трехлопастного захвата, корзинки Дормиа (литоэкстрактор) или других инструментов: иглы, эвакуатора Ellik.

Показания к хирургическому вмешательству

Врачи среди хирургических методов лечения мочекаменной болезни чаще всего отдают предпочтение дистанционной литотрипсии. Однако в некоторых случаях данная процедура неэффективна и существенно уступает другим методикам. Опираясь на результаты обследований, врач выбирает оптимальный способ удаления почечных конкрементов.

Перкутанную нефролитотрипсию назначают при следующих показаниях:

  • Одиночные или множественные крупные камни (более 20 мм).
  • Коралловидные конкременты в полости чашечно-лоханочной системе почки.
  • Инфицированные, оксалатные, цистиновые камни.
  • Обструктивные осложнения.
  • Противопоказания к дистанционной литотрипсии или слишком быстрое рецидивирование болезни после применения данного способа.
  • Неэффективность других методов лечения.
  • Противопоказания

    Перкутанная нефролитотрипсия – это прежде всего хирургическая манипуляция, имеющая ряд особенностей, препятствующих применению данного метода. Противопоказаниями к проведению процедуры являются:

  • Все триместры беременности.
  • Нарушения гемокоагуляции.
  • Изменения почечной структуры, при которых затруднен доступ к конкрементам.
  • Стриктура мочеточника.
  • Сердечно-сосудистые заболевания.
  • Наличие злокачественных новообразований.
  • При инфекциях и острых воспалительных процессах операцию переносят. Хирургическое вмешательство можно провести только через две недели после окончания антибактериальной терапии. Также процедуру не проводят во время менструации.

    Виды операции

    Перкутанная нефролитотрипсия выполняется различными способами. Их выбор зависит от вида и количества почечных камней.

  • При конкрементах, имеющих размер более 1,5 см, выполняют контактное дробление. По инструментальному каналу особого устройства, предназначенного для диагностирования почечной лоханки (нефроскоп), к камню подводят зонт литотриптора – инструмента для разрушения камня и производят дробление с одновременной аспирацией (засасывание) мелких осколков. Литолапаксия может проводиться при помощи ультразвукового либо пневматического литотриптора.
  • При коралловидных и множественных камнях применяют комбинирование контактной и дистанционной литотрипсии. Первоначально при помощи ригидных инструментов удаляют предельно допустимый объем коралловидного конкремента, в том числе и его лоханочный фрагмент. Оставшиеся чашечковые части камня дробят посредством дистанционной литотрипсии. Нередко дистанционную литотрипсию заменяют фибронефроскопией. Фиброскоп выводит на экран точное изображение, что улучшает качество операции и снижает риск осложнений.
  • Для удаления камней размером до 15 мм применяют перкутанную нефролитотрипсию с литоэкстракцией – это дробление камня с последующим извлечением осколков при помощи специальных аппаратов, предназначенных для захватывания камней.
  • Уролог в каждом конкретном случае применяет именно тот способ лечения, который поможет пациенту избавиться от камня с минимальным травмированием больного и почки.

    Подготовка к операции

    Назначает операцию уролог после консультации с терапевтом, нефрологом и анестезиологом. Изначально необходимо выявить все противопоказания, чтобы в процессе и после хирургической манипуляции не возникло осложнений, например, отека Квинке. Из-за аллергии на компоненты наркоза может появиться отек горла, и пациент может задохнуться. Подготовка к процедуре перкутанной нефролитотрипсии заключается в прохождении комплекса обследований.

  • Исследования крови: ОАК, биохимический анализ, определение резус-фактора, коагулограмма, антитела к ВИЧ, маркеры гепатита В, С.
  • Исследования мочи: общий анализ и бактериальный посев.
  • Анализ кала на яйца глист.
  • Иммуноглобулин IgE.
  • Ультразвуковое сканирование почек.
  • Экскреторная урография.
  • Флюорография, ЭКГ с расшифровкой.
  • Также необходимо получить заключение профильных специалистов: эндокринолога (наличие или отсутствие сахарного диабета), флеболога (выявление варикозной болезни). Срок годности таких заключений 1 месяц.

    Техника выполнения

    Хирургическая манипуляция, направленная на лечение нефролитиаза путем дробления камней с последующим их выведением, чаще всего проводится по плановым показаниям. Операция перкутанная нефролитотрипсия выполняется под общей анестезией и состоит из двух этапов.

    1. Формирование доступа к почечным конкрементам. Осуществление доступа – значимый этап процедуры, оказывающий влияние на конечный результат и благополучный исход операции. Правильный доступ дает возможность убрать наибольший объем коралловых камней. Конкремент любых размеров, расположенный в лоханке, удаляют полностью без вспомогательных вмешательств. Прокол стенки почки делают под рентгенологическим и ультразвуковым контролем. Для страховки в мочеточник устанавливают струну, которая служит ориентиром при расширении нефростомического прохода. Струну удаляют по завершении операции.
    2. Удаление почечного камня. В почку устанавливают трубку и по ней вводят ригидные инструменты (нефроскоп, ультразвуковой буж или лазерное волокно, щипцы), с помощью которых осуществляют дробление и эвакуацию фрагментов конкремента из чашечно-лоханочной системы почки. После чего почку скрупулезно осматривают. Удостоверившись, что камень извлечен полностью, в проход вставляют нефростомический дренаж или мочеточниковый стенд. Трубки удаляют спустя 3-4 дня после операции.

    Осложнения

    Перкутанная нефролитотрипсия считается щадящим и относительно безопасным методом лечения мочекаменной болезни. Но так как процедура инвазивная, всегда существует риск осложнений.

  • Кровотечение. Почка состоит из нефронов, представляющих структурно-функциональную единицу органа. Нефрон – это клубочек кровеносных капилляров. При неаккуратном манипулировании инструментом развивается кровотечение.
  • Травмирование близлежащих органов. Вероятность возникновения нарушения целостности очень низкая, но все же существует.
  • Ожог от ультразвукового литотриптора.
  • Разрыв чашечки почки под воздействием ударной волны электрогидравлического литотриптора.
  • Перфорация полых структур, выводящих мочу.
  • Частым осложнением перкутанной нефролитотрипсии с литоэкстракцией является разрыв стенки лоханки при «выталкивании» камня в почечную паренхиму. А также утеря конкремента в мышцах при его извлечении.

    Последствия

    Часто после операции развивается пиелонефрит. Это связано с занесением инфекции во время процедуры или в ранний реабилитационный период. Способствуют формированию заболевания недолеченные инфекционно-воспалительные патологии.

    Перкутанная нефролитотрипсия – это метод лечения. Никто не может гарантировать, что камни снова не появятся в почках. Уменьшить или даже исключить такую вероятность можно лишь при соблюдении диеты, распорядка дня, нужно избегать факторов, способствующих формированию мочекаменной болезни. Также стоит учитывать, что если фрагменты конкрементов были удалены не полностью, то впоследствии рецидив гарантирован.

    Прогноз

    По статистике в 95 % прогноз на выздоровление благоприятный. Пациенты больше не испытывают неудобств, сопутствующих наличию камней в почках. Но не стоит забывать, что эффективность терапии зависит от соблюдения всех врачебных рекомендаций.

    Удаление камней из почки не подразумевает удаление органа, следовательно, человеку инвалидность не положена. Естественным становится вопрос о том, через сколько дней человек считается трудоспособным после перкутанной нефролитотрипсии и когда можно выходить на работу. При успешно проведенной операции без осложнений пациент может вернуться к привычной жизни и трудовой деятельности через неделю.

    Реабилитация

    После операции на протяжении нескольких дней пациент наблюдается в медучреждении. Ему назначают курс антибиотиков для предупреждения воспалительного процесса, делают перевязки. Больной каждый день сдает мочу и кровь на анализ для прослеживания динамики процесса выздоровления.

    Многих интересует: при перкутанной нефролитотрипсии на сколько дают больничный лист? Продолжительность нахождения в стационаре — неделя, при условии, что ни возникло никаких осложнений. Больничный лист можно получить в день выписки с указанием количества дней нахождения в больнице.

    Отзывы пациентов и врачей

    Мочекаменная болезнь и ее лечение изучается довольно давно. Дробление камней считается наиболее эффективным методом терапии. Врачебные отзывы о перкутанной нефролитотрипсии только положительные. Урологи отмечают, что применение современной аппаратуры увеличивает эффективность операции и значительно снижает риск негативных последствий. С помощью гибких нефоскопов осуществляется доступ в самые трудные места почки, в особенности это актуально при коралловидных камнеобразованиях.

    Большинство пациентов, перенесших операцию, положительно отзываются о ней. Женщины основным достоинством считают отсутствие безобразного шрама и короткий период реабилитации.

    Источник: fb.ru



    показания, подготовка к процедуре и отзывы

    Проблема мочекаменной болезни весьма актуальна в урологии. Число страдающих нефролитиазом с каждым годом только увеличивается. Если не предпринимать никаких терапевтических мер, то заболевание быстро приводит к различным нарушениям всех систем организма. Самым эффективным способом избавления от нефролитиаза считается хирургическое вмешательство. Одним из вариантов такого лечения является перкутанная нефролитотрипсия. Процедура малоинвазивная и показывает высокую эффективность.

    Что такое перкутанная нефролитотрипсия?

    Впервые данный метод в качестве альтернативы открытого удаления камней в почках применили в 1973 году. Перкутанная (чрезкожная контактная) нефролитотрипсия – способ лечения мочекаменной болезни путем дробления почечных конкрементов при прямом контакте с ними. Метод дает возможность удалить крупные (более 1 см), одиночные и множественные камни в почках, а также разрушить коралловидные камнеобразования, расположенные во внутреннем пространстве чашечно-лоханочной системы фасолевидного органа.

    Измельчение камней осуществляется посредством воздействия на них ударной волны. Выведение осколков происходит через нефроскоп с помощью двух- или трехлопастного захвата, корзинки Дормиа (литоэкстрактор) или других инструментов: иглы, эвакуатора Ellik.

    Показания к хирургическому вмешательству

    Врачи среди хирургических методов лечения мочекаменной болезни чаще всего отдают предпочтение дистанционной литотрипсии. Однако в некоторых случаях данная процедура неэффективна и существенно уступает другим методикам. Опираясь на результаты обследований, врач выбирает оптимальный способ удаления почечных конкрементов.

    Перкутанную нефролитотрипсию назначают при следующих показаниях:

    • Одиночные или множественные крупные камни (более 20 мм).
    • Коралловидные конкременты в полости чашечно-лоханочной системе почки.
    • Инфицированные, оксалатные, цистиновые камни.
    • Обструктивные осложнения.
    • Противопоказания к дистанционной литотрипсии или слишком быстрое рецидивирование болезни после применения данного способа.
    • Неэффективность других методов лечения.

    Противопоказания

    Перкутанная нефролитотрипсия – это прежде всего хирургическая манипуляция, имеющая ряд особенностей, препятствующих применению данного метода. Противопоказаниями к проведению процедуры являются:

    • Все триместры беременности.
    • Нарушения гемокоагуляции.
    • Изменения почечной структуры, при которых затруднен доступ к конкрементам.
    • Стриктура мочеточника.
    • Сердечно-сосудистые заболевания.
    • Наличие злокачественных новообразований.

    При инфекциях и острых воспалительных процессах операцию переносят. Хирургическое вмешательство можно провести только через две недели после окончания антибактериальной терапии. Также процедуру не проводят во время менструации.

    Виды операции

    Перкутанная нефролитотрипсия выполняется различными способами. Их выбор зависит от вида и количества почечных камней.

    • При конкрементах, имеющих размер более 1,5 см, выполняют контактное дробление. По инструментальному каналу особого устройства, предназначенного для диагностирования почечной лоханки (нефроскоп), к камню подводят зонт литотриптора – инструмента для разрушения камня и производят дробление с одновременной аспирацией (засасывание) мелких осколков. Литолапаксия может проводиться при помощи ультразвукового либо пневматического литотриптора.
    • При коралловидных и множественных камнях применяют комбинирование контактной и дистанционной литотрипсии. Первоначально при помощи ригидных инструментов удаляют предельно допустимый объем коралловидного конкремента, в том числе и его лоханочный фрагмент. Оставшиеся чашечковые части камня дробят посредством дистанционной литотрипсии. Нередко дистанционную литотрипсию заменяют фибронефроскопией. Фиброскоп выводит на экран точное изображение, что улучшает качество операции и снижает риск осложнений.
    • Для удаления камней размером до 15 мм применяют перкутанную нефролитотрипсию с литоэкстракцией – это дробление камня с последующим извлечением осколков при помощи специальных аппаратов, предназначенных для захватывания камней.

    Уролог в каждом конкретном случае применяет именно тот способ лечения, который поможет пациенту избавиться от камня с минимальным травмированием больного и почки.

    Подготовка к операции

    Назначает операцию уролог после консультации с терапевтом, нефрологом и анестезиологом. Изначально необходимо выявить все противопоказания, чтобы в процессе и после хирургической манипуляции не возникло осложнений, например, отека Квинке. Из-за аллергии на компоненты наркоза может появиться отек горла, и пациент может задохнуться. Подготовка к процедуре перкутанной нефролитотрипсии заключается в прохождении комплекса обследований.

    • Исследования крови: ОАК, биохимический анализ, определение резус-фактора, коагулограмма, антитела к ВИЧ, маркеры гепатита В, С.
    • Исследования мочи: общий анализ и бактериальный посев.
    • Анализ кала на яйца глист.
    • Иммуноглобулин IgE.
    • Ультразвуковое сканирование почек.
    • Экскреторная урография.
    • Флюорография, ЭКГ с расшифровкой.

    Также необходимо получить заключение профильных специалистов: эндокринолога (наличие или отсутствие сахарного диабета), флеболога (выявление варикозной болезни). Срок годности таких заключений 1 месяц.

    Техника выполнения

    Хирургическая манипуляция, направленная на лечение нефролитиаза путем дробления камней с последующим их выведением, чаще всего проводится по плановым показаниям. Операция перкутанная нефролитотрипсия выполняется под общей анестезией и состоит из двух этапов.

    1. Формирование доступа к почечным конкрементам. Осуществление доступа – значимый этап процедуры, оказывающий влияние на конечный результат и благополучный исход операции. Правильный доступ дает возможность убрать наибольший объем коралловых камней. Конкремент любых размеров, расположенный в лоханке, удаляют полностью без вспомогательных вмешательств. Прокол стенки почки делают под рентгенологическим и ультразвуковым контролем. Для страховки в мочеточник устанавливают струну, которая служит ориентиром при расширении нефростомического прохода. Струну удаляют по завершении операции.
    2. Удаление почечного камня. В почку устанавливают трубку и по ней вводят ригидные инструменты (нефроскоп, ультразвуковой буж или лазерное волокно, щипцы), с помощью которых осуществляют дробление и эвакуацию фрагментов конкремента из чашечно-лоханочной системы почки. После чего почку скрупулезно осматривают. Удостоверившись, что камень извлечен полностью, в проход вставляют нефростомический дренаж или мочеточниковый стенд. Трубки удаляют спустя 3-4 дня после операции.

    Осложнения

    Перкутанная нефролитотрипсия считается щадящим и относительно безопасным методом лечения мочекаменной болезни. Но так как процедура инвазивная, всегда существует риск осложнений.

    • Кровотечение. Почка состоит из нефронов, представляющих структурно-функциональную единицу органа. Нефрон – это клубочек кровеносных капилляров. При неаккуратном манипулировании инструментом развивается кровотечение.
    • Травмирование близлежащих органов. Вероятность возникновения нарушения целостности очень низкая, но все же существует.
    • Ожог от ультразвукового литотриптора.
    • Разрыв чашечки почки под воздействием ударной волны электрогидравлического литотриптора.
    • Перфорация полых структур, выводящих мочу.

    Частым осложнением перкутанной нефролитотрипсии с литоэкстракцией является разрыв стенки лоханки при «выталкивании» камня в почечную паренхиму. А также утеря конкремента в мышцах при его извлечении.

    Последствия

    Часто после операции развивается пиелонефрит. Это связано с занесением инфекции во время процедуры или в ранний реабилитационный период. Способствуют формированию заболевания недолеченные инфекционно-воспалительные патологии.

    Перкутанная нефролитотрипсия – это метод лечения. Никто не может гарантировать, что камни снова не появятся в почках. Уменьшить или даже исключить такую вероятность можно лишь при соблюдении диеты, распорядка дня, нужно избегать факторов, способствующих формированию мочекаменной болезни. Также стоит учитывать, что если фрагменты конкрементов были удалены не полностью, то впоследствии рецидив гарантирован.

    Прогноз

    По статистике в 95 % прогноз на выздоровление благоприятный. Пациенты больше не испытывают неудобств, сопутствующих наличию камней в почках. Но не стоит забывать, что эффективность терапии зависит от соблюдения всех врачебных рекомендаций.

    Удаление камней из почки не подразумевает удаление органа, следовательно, человеку инвалидность не положена. Естественным становится вопрос о том, через сколько дней человек считается трудоспособным после перкутанной нефролитотрипсии и когда можно выходить на работу. При успешно проведенной операции без осложнений пациент может вернуться к привычной жизни и трудовой деятельности через неделю.

    Реабилитация

    После операции на протяжении нескольких дней пациент наблюдается в медучреждении. Ему назначают курс антибиотиков для предупреждения воспалительного процесса, делают перевязки. Больной каждый день сдает мочу и кровь на анализ для прослеживания динамики процесса выздоровления.

    Многих интересует: при перкутанной нефролитотрипсии на сколько дают больничный лист? Продолжительность нахождения в стационаре - неделя, при условии, что ни возникло никаких осложнений. Больничный лист можно получить в день выписки с указанием количества дней нахождения в больнице.

    Отзывы пациентов и врачей

    Мочекаменная болезнь и ее лечение изучается довольно давно. Дробление камней считается наиболее эффективным методом терапии. Врачебные отзывы о перкутанной нефролитотрипсии только положительные. Урологи отмечают, что применение современной аппаратуры увеличивает эффективность операции и значительно снижает риск негативных последствий. С помощью гибких нефоскопов осуществляется доступ в самые трудные места почки, в особенности это актуально при коралловидных камнеобразованиях.

    Большинство пациентов, перенесших операцию, положительно отзываются о ней. Женщины основным достоинством считают отсутствие безобразного шрама и короткий период реабилитации.

    Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений после перкутанной нефролитотрипсии с использованием препарата пиобактериофага

    Развитие инфекционно-воспалительных осложнений (ИВО) после урологических операций чаще всего связано с госпитальной инфекцией, однако после перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛТ) развитие ИВО имеет свои особенности. Наличие биопленок снаружи и внутри камня, особенно коралловидного, способствует высвобождению эндотоксина и других факторов патогенности возбудителей во время дробления камня. Развитие синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) после ПНЛТ часто расценивается как «атака пиелонефрита» и пациентов лечат соответственно этому диагнозу.

    Конечно, у части пациентов состояние может осложниться развитием тяжелых инфекционных осложнений – бактериемии, уросепсиса, пиелонефрита и т.д. M.S. Michel с соавт. отмечали развитие лихорадки у 21,0-32,1% больных, тогда как такие тяжелые осложнения, как септицемия встречались в 0,3-4,7% [1]. Лихорадка, развившаяся в послеоперационном периоде после ПНЛТ была отмечена у 10,5% больных в исследовании CROES study. Однако, как отмечают авторы, не всегда она ассоциировалась с развитием инфекционного процесса [2].

    В исследовании M. Rivera пациенты получали обширную антибактериальную терапию при наличии положительного культурального анализа мочи или камня, всем остальным проводили антимикробную терапию в течение 7 дней до и 7 дней после ПНЛТ. Авторы пытались идентифицировать пре- и послеоперационные предикторы инфекционных осложнений. Из 227 пациентов, подвергшихся ПНЛТ инфекционные осложнения отмечены у 37 (16%), из них: у 11 (5%) ИМП/пиелонефрит; у 21 (9%) – ССВР и у 2-х пациентов (0.9%) развился сепсис.

    Не отмечено значительных различий в группах пациентов с инфекционными осложнениями и без них в отношении возраста, пола, размера камня, наличия сахарного диабета или длительности операции. По результатам проведенного однофакторного анализа выявлено, что наличие струвитного состава камня, положительной культуры камня во время операции, коралловидного камня и множественных камней, ассоциировалось с риском послеоперационных инфекционных осложнений.

    Однако при проведении мультивариантного анализа выявлено, что только коралловидные камни ассоциировались с развитием лихорадки/ССВР/сепсиса (OR 3.14; p=0,02) и общими инфекционными осложнениями (OR 2,53; p=0,02) [(3]. К независимым факторам риска развития ИВО после ПНЛТ также относят наличие сахарного диабета (OR=4,511, p=0,001), длительность операции (OR=2,588, p=0,043, длительную ирригацию (OR=2,353, p=0,036) и инфекционный генез камней (OR=5,862, p=0,001)[4].

    Также наличие положительной культуры камня и антеградный стент, как факторы риска развития послеоперационных ИВО, подтверждают и S. Bolomytis и соавт. [5], тогда как наличие резидуальных камней и множественных доступов во время ПНЛТ не являлись факторами риска. В руководстве Европейской урологической Ассоциации (ЕУА) 2018 г. опубликовано всего 10 строчек об эффективности разных режимов антибактериальной профилактики перед нефролитотрипсией [6].

    Сравнив частоту развития ССВР после ПНЛТ при применении комбинации сульбактама/ампициллина или цефуроксима не выявлено различий в показателях ССВР или уросепсиса [7]. E. Tuzel и соавт. сравнивали однократное введение цефтриаксона и комбинацию цефтриаксона и цефалоспорина 3-го поколения до удаления нефростомы (в среднем, через 1-3 дня) у 73 пациентов. Они не обнаружили различий в частоте инфекционных осложнений между двумя режимами [8].

    Таким образом, Руководство ЕУА рекомендует однократно вводить профилактическую дозу антибиотика для снижения риска симптоматических ИМП после перкутанной нефролитотрипсии, причем степень рекомендации – сильная [6]. Развитию инфекционных осложнений также способствует установка уретральных катетеров, стентов, нефростом после ПНЛТ с развитием т.н. «катетер-ассоциированной инфекции мочевых путей». С первых часов установки катетеров и дренажей начинается контаминация их микроорганизмами с формированием различных биопленок на их поверхностях.

    В условиях антибиотикорезистентности, а также с учетом специфики возникновения развития мочевой инфекции после перкутанной нефролитотрипсии, актуален поиск альтернативных методов, направленных на улучшение результатов лечения пациентов с камнями почек инфекционного генеза, уменьшение числа рецидивов камней после перкутанной нефролитотрипсии.

    Одной из таких альтернатив может стать применение препаратов бактериофагов до и после перкутанной нефролитотрипсии. Наши исследования, проведенные совместно с НИЦ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи показали возможность проникновения бактериофагов в биопленки.

    МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

    Наблюдательное исследование проведено на базе 1-го урологического отделения НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала НМИЦ радиологии Минздрава России в 2018 г.

    Цель исследования: изучение эффективности применения Пиобактериофага поливалентного очищенного для лечения и профилактики развития инфекционных осложнений после перкутанной нефролитотрипсии.

    Исследование проведено у 60 пациентов с большими и коралловидными камнями почек, которым выполняли ПНЛТ. Больным проводили антимикробную периоперационную профилактику: за 2 часа до операции назначали либо антибиотик, либо препарат пиобактериофаг. Также помещали на 30 минут до операции уретральные катетеры и дренажи в препарат пиобактериофага. Временные отрезки выбраны на основании результатов предварительно проведенных научных исследований в НИЦ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи (2016-2018гг). Эти исследования показали, что предварительная обработка катетеров фаговыми препаратами несколько уменьшает количество микроорганизмов, прикрепленных к поверхности катетеров (рис. 1).

    При этом, увеличение времени экспозиции катетера в фаговом растворе никакого существенного значения не имело. В то же время при исследовании влияния препаратов бактериофагов на уже сформированные биопленки клиническими изолятами микроорганизмов было показано, что препарат бактериофага способен разрушать «свежие» (сформированные в течение 2-6 часов) бактериальные биопленки (рис. 2). Исследования «in vitro» показали, что оптимальным временем инкубации «зрелой» (суточной) биопленки в фаговом препарате является 18 часов. При таком времени инкубации зрелая биопленка практически полностью гибнет.

    Таким образом, проведенные исследования препарата «Пиобактериофаг поливалентный очищенный» в НИЦ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи показали следующее:

    • обработка катетеров фаговым препаратом замедляет процесс обсеменения катетеров микроорганизмами;
    • оптимальное время экспозиции фагового препарата на поверхности катетеров/нефростом 30 мин;
    • «Пиобактериофаг поливалентный очищенный» разрушает свежую бактериальную биопленку. Более длительная инкубация фагового препарата (в течение 18 часов) способна разрушать даже зрелые (суточные) бактериальные пленки.


    ​Рис. 1. Сравнительный анализ микробного обсеменения нативных катетеров и катетеров, обработанных фаговыми препаратами в динамике. OD 540 – оптическая плотность при длине волны 540 нм


    ​​Рис. 2. Влияние фагового препарата «Пиобактериофаг поливалентный очищенный» на сформированные биопленки клинических изолятов. OD 540 – оптическая плотность при длине волны 540 нм

    Исследуемый препарат: Пиобактериофаг поливалентный очищенный, производства АО «НПО «Микроген». Препарат содержит смесь очищенных фильтратов фаголизатов бактерий Staphylococcus spp, Streptococcus spp, Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli.

    Клиническая часть исследования Для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений препарат Пиобактериофаг поливалентый очищенный назначали перорально в дозе 40 мл однократно внутрь за 2 часа до операции и в послеоперационном периоде по 40 мл 3 раза в день в течение 3-5 дней или проводили периоперационную антибактериальную профилактику (ципрофлоксацин 1г внутривенно капельно в течение всей операции) и антибактериальную терапию в послеоперационном периоде от 3 до 5 дней, в зависимости от результатов чувствительности выделенных микроорганизмов или продолжали ципрофлоксацин.

    Катетеры и нефростомические дренажи перед их установкой погружали в раствор пиобактериофага поливалентного очищенного, время экспозиции 30 минут.

    Пациенты, в зависимости от результатов бактериологического анализа мочи до операции были разделенына 4 группы (табл. 1).

    Катетеры и дренажи исследовали на микрофлору (посев) во всех 4-х группах пациентов в следующие сроки:

    • на 1 сутки после операции – уретральный катетер;
    • на 3-4 сутки – нефростомический дренаж.

    Была разработана карта наблюдения пациента, как в бумажномварианте, так и в электронном виде. Данные на пациентов заносили в таблицу EXСEL, в которых регистрировали ФИО, номер группыпо нашему исследованию, анамнестические данные, диагноз, размер и форма камня, наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, гидронефроз).

    Отмечали длительность заболевания, перенесенные операции, наличие бактериурии до операции, вид операции («перк или мини-перк»), количество доступов и установленных нефростом после ПНЛТ, наличие резидуальных (оставленных) камней. Бактериологическое исследование мочи, уретральных катетеров и нефростом выполняли в следующие сроки:

    • моча до операции, на 3 и 7 сутки;
    • моча из лоханки, взятой во время ее пункции при ПНЛТ;
    • уретральный катетер;
    • нефростома.

    В таблицу также вносили данные о наличии биопленок на катетерах по результатам исследования их в лаборатории биопленок института микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи. Обязательно регистрировали все случаи присоединения инфекционных осложнений после операции и в течение всего периода пребывания пациента в отделении.

    Вносились данные: развитие ССВР и септических осложнений, уровень прокальцитонина, необходимость в дополнительном назначении антибиотиков у пациентов, леченных препаратом пиобактериофага и, наконец, результаты долгосрочного наблюдения – через 30 дней после операции: их состояние и результаты анализов мочи (по телефонному опросу, так как большинство пациентов были иногородние).

    Оценку результатов исследования проводили на основании статистического анализа и экспертной оценки. Статистический анализ результатов осуществляли с помощью программ Statistica v.10, использовали непараметрические критерии статистического анализа. Сравнительный анализ между группами проведен с помощью критерия Манна-Уитни и Хи-критерия Пирсона.

    Таблица 1. Распределение больных по группам и методам лечения

    Группа I
    профилактическая,
    контрольная (n-15)
    Группа II
    основная,
    контрольная (n=15)
    Группа III
    профилактическая
    (n=15)
    Группа IV
    основная
    (n=15)
    Пациенты с камнями почек с неинфицированной мочой (роста нет по результатам бактериологических анализов мочи) Пациенты с камнями почек, с бактериурией по результатам бактериологических анализов мочи Пациенты с камнями почек с неинфицированной мочой (роста нет по результатам бактериологических анализов мочи) Пациенты с камнями почек, с бактериурией
    Антибактериальная профилактика антибиотиком – ципрофлоксацином 1000 мг в\в капельно в течение 60 минут во время ПНЛТ. Установка катетеров, дренажей, стентов (необработанных бактериофагами). В послеоперационном периоде – антибактериальная терапия (3-5 дней) Антибактериальная профилактика – ципрофлоксацин 1000 мг в\в капельно в течение 60 минут во время ПНЛТ. Установка катетеров, дренажей, стентов, (необработанных бактериофагами. В послеоперационном периоде – антибактериальная терапия, согласно чувствительности к антибиотикам выделенного уропатогена (3-5 дней) Препарат пиобактериофаг применяли однократно за 2 часа до операции 40 мл перорально. Установка катетеров, дренажей, стентов, обработанных препаратом пиобактериофагом. Назначали терапию пиобактериофагом (по 40 мл 3 р. в день) после операции (3-5 дней), при наличии показаний добавляли антибиотики Препарат пиобактериофаг применяли за 2 часа до операции 40 мл перорально. Установка катетеров, дренажей, стентов, обработанных пиобактериофагом. В послеоперационном периоде в течение 3-5 дней назначался препарат пиобактериофаг по 40 мл 3 р. в день

    РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

    Перед тем, как начать клиническую часть исследования было проведено определение резистентности выделенных микроорганизмов у урологических пациентов нашего стационара к препаратам бактериофагов (рис. 3).


    Рис. 3. Резистентность микроорганизмов к препаратм бактериофагов

    Как видно из рисунка 3, наиболее устойчивыми к препаратам бактериофагов были P. aeruginosa (от 33% до 57%), P. mirabilis(от 47,8% до 85,7%), K. pneumonia (от 60% до 68%). Устойчивость E. Coli колебалась от 15 до 21%, в зависимости от препарата и производителя.

    В таблице 2 перечислены микроорганизмы, которые были выделены из мочи пациентов II и IV групп до операции.

    ​Таблица 2. Выделенные микроорганизмы из мочи пациентов до оперативного вмешательства

    Микроорганизм Группа пациентов, получавших антибиотики (группа II) Группа пациентов, получавших бактериофаги (группа IV)
    Количество % Количество %
    E.coli* 11 73,3 12 80
    Klebsiella pneumoniae * 3 20,0 1 6,7
    Streptococcus anginosus* 1 6,7 - -
    Providencia stuartii - - 1 6,7
    Enterococcus faecalis* - - 1 6,7

    *- mixt инфекция

    Во II группе, E.coli выделили у 11 пациентов, из них у 3 – совместно с Enterococcus faecalis; у одного пациента E. coli гемолитическая в титре 105 КОЕ/мл. Klebsiella pneumoniae обнаружена у трех пациентов, из них у двух – совместно с Enterococcus faecalis. Streptococcus anginosus вместе с Corynebacterium spp. 103 КОЕ/мл. выделили у 1 пациента. В IV группе пациентов с бактериурией E. coli выделили у 12 пациентов, из них у 1 – совместно с Enterococcus faecalis. В этой группе пациентов у всех выделенных возбудителей (E.coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus anginosus) была выявлена чувствительность к препарату Пиобактериофагу поливалентному очищенному.

    У пациентов I и III групп, которым также проводили периоперационную профилактику антибиотиками и фагами, в посеве мочи роста не выявлено.

    До начала нашего исследования мы выделили 100 штаммов кишечной палочки из мочи урологических пациентов и отправили их в г. Пермь на фаговое производство НПО «Микроген» (являющегося единственным производителем препаратов бактериофагов в России). До подбора препаратов бактериофагов к нашим штаммам кишечной палочки антибактериальная активность пиобактериофага поливалентного была 72%. После подбора фагов из сточных вод из 12 городов (которые были получены с января по март 2017 г.) антибактериальная активность бактериофагов по Аппельману в разведении 10-4 и выше увеличилась до 92%.

    При сравнительном анализе результатов посевов мочи на флору и чувствительность к антимикробным препаратам, взятых из лоханки почки во время ПНЛТ и мочи до операции, были получены результаты, представленные в таблице 3.

    Таблица 3. Микроорганизмы, выделенные из лоханки почки во время ПНЛТ у пациентов различных групп

    Микроорганизм Количество пациентов %
    Группа I
    Роста микрофлоры не выявлено 14 93,3
    Klebsiella pneumoniae 1 6,7
    Группа II
    Роста микрофлоры не выявлено 5 33,3
    Enterococcus faecalis 2 13,3
    E.coli* 6 40,0
    Klebsiella pneumoniae* 2 13,3
    E.coli выделилась у 6 пациентов, из них у 1 пациента вместе с Enterococcus faecalis, у 1 пациента вместе с Klebsiella pneumonia Klebsiella pneumoniae у 2 пациентов, из них у 1 пациента вместе Enterococcus faecalis
    Группа III
    Роста микрофлоры не выявлено 10 66,7
    E.coli* 4 26,6
    Morganella morganii 1 6,7
    *Всего E.coli выделилась у 4 пациентов, из них у 1 пациента вместе с Enterococcus faecalis, у 1 пациента - вместе с Streptococcus anginosus, у 1 - вместе с Proteus mirabilis
    Группа IV
    Роста микрофлоры не выявлено 7 46,7
    E.coli* 7 46,7
    Pseudomonas aeruginosa* 1 6,7
    *Всего E.coli выделили у 7 пациентов, из них у 2 пациентов вместе с Enterococcus faecalis, у 1 пациента - совместно со Streptococcus anginosus, у 1 - совместно с Proteus mirabilis. Pseudomonas aeroginosa выделили у 1 пациента совместно с Providencia struartii, Enterococcus faecalis

    Таблица 4. Сравнительный анализ данных воспалительной реакции между группами пациентов по Хи-критерию Пирсона

    Группы пациентов Лейкоцитоз 1 сутки Лейкоцитоз 3 сутки Лейкоцитоз 7 сутки П/я сдвиг 1 сутки П/я сдвиг 3 сутки П/я сдвиг 7 сутки T >38°C 1 cутки T >38°C 3 cутки T >38°C 7 cутки ССВР
    I и III группы н/р р=0,0001 н/р р=0,0001 р=0,03 р=0,008 н/р н/р н/р н/д
    II и IV группы р=0,004 р=0,004 р<0,0001 р<0,0001 н/д р<0,005 н/д н/р н/р н/д

    Таблица 5. Сравнительный анализ бактериологических результатов между группами пациентов по Хи-критерию Пирсона

    Группы пациентов Посев мочи из лоханки почки Посев катетера Посев нефростомического дренажа Посев мочи 3 сутки Посев мочи 7 сутки
    I и III группы p<0,0001 р=0,05 р=0,05 р<0,0001 р<0,0001
    II и IV группы р=0,05 p<0,001 p=0,003 р<0,0001 н/д

    Таблица 6. Микроорганизмы, выделенные на поверхности уретрального катетера у пациентов различных групп

    Микроорганизм Количество пациентов %
    Группа I
    Роста микрофлоры не выявлено 8 53,3
    Proteus mirabilis 1 6,7
    Staphylococcus epiderdimis 1 6,7
    Staphylococcus haemolyticus* 2 13,3
    Enterococcus faecalis* 3 20,0
    Klebsiella pneumoniae* 2 13,3
    *Klebsiella pneumoniae выделен у 2 пациентов, из них у 1 пациента вместе Enterococcus faecalis. Enterococcus faecalis - у 2 пациентов, из них у 1 вместе с Staphylococcus haemolyticus
    Примечание. В данной группе количество выделенных микроорганизмов превышает 15, так как были выделены несколько микроорганизмов с одного катетера (микст инфекция
    Группа II
    Роста микрофлоры не выявлено 7 46,6
    Proteus mirabilis 1 6,7
    Enterococcus faecalis* 3 20,0
    Candida spp. 1 6,7
    Cor.striatum* 1 6,7
    E. coli* 3 20,0
    Lac.spp. 1 6,7
    Klebsiella pneumoniae 1 6,7
    *Enterococcus faecalis выделен у 2 пациентов, из них у 1 пациента - вместе с Klebsiella pneumoniae, Cor.striatum у 1 пациента, совместно с E.coli, Lac.spp.
    Примечание. В данной группе количество выделенных микроорганизмов превышает 15, так как были выделены несколько микроорганизмов с одного катетера (микст инфекция)
    Группа III
    Роста микрофлоры не выявлено 6 40,0
    Klebsiella pneumoniae* 4 26,6
    Morganella 2 13,3
    Staphylococcus agalactiae 1 6,7
    Enterococcus faecalis* 3 20,0
    St. aureus 1 6,7
    *Всего E.coli выделилась у 4 пациентов, из них у 1 пациента вместе с Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae у 2 пациентов, из них у 1 пациента вместе с Enterococcus faecalis
    Группа IV
    Роста микрофлоры не выявлено 3 20,0
    E.coli* 7 46,7
    St.epidermidis* 1 6,7
    Cor.striatum* 1 6,7
    Enterobacter cloacae 1 6,7
    *Всего E.coli выделили у 7 пациентов, из них у 3 пациентов вместе с Enterococcus faecalis, у 1 пациента - вместе с Enterococcus faecalis и St.epidermidis, у 1 пациента совместно с Cor.striatum
    ​Примечание. В данной группе количество выделенных микроорганизмов превышает 15, так как были выделены несколько микроорганизмов с одного катетера (микст инфекция)

    При сравнительном статистическом анализе по различию между группами I-III и II-IV по критерию Хи-квадрат Пирсона получены достоверные различия в группах I и III (р< 0,0001), между группами II и IV достоверных различий не получено. Таким образом, антибактериальная профилактика у пациентов со стерильной мочой перед операцией имеет преимущества перед бактериофагопрофилактикой в плане «стерильности» мочи во время операции.

    По результатам исследований катетеров в НИЦ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи по факту наличия бактериального роста (наличие биопленки) на кусочках удаленных от пациентов катетеров было показано, что на большинстве клинических образцах катетеров были сформированы бактериальные пленки (в 63,4% – при фагопрофилактике и в 70% – при антибиотикопрофилактике, р=0,32).

    Результаты клинического исследования

    При сравнительном анализе данных 4-х групп пациентов по разным показателям проводили статистический анализ по различию между группами по критерию Хи-квадрат Пирсона. Сравнивали данные лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига, гипертермии после ПНЛТ на 1, 3, 7 сутки между 1 и 3 группами пациентов, у которых не обнаружено роста микроорганизмов в моче перед операцией и которым профилактически назначали либо антибиотики (группа I), либо бактериофаги (группа III). Пациенты с бактериурией перед ПНЛТ, которым также проводили антимикробную профилактику перед ПНЛТ либо антибиотиком (группа II), либо бактериофагом (группа IV) – сравнивали между собой по тем же показателям (табл. 4).

    Таким образом, при оценке таких показателей, как лейкоцитоз после ПНЛТ, в группе I и III,где в моче пациентов перед операцией не было выявлено роста, мы не обнаружили различий на 1 и 7 сутки после операции, тогда как по показателю палочкоядерный сдвиг вформуле крови достоверно сдвиг был больше в группе, получавшей препараты бактериофагов.

    По гипертермии после ПНЛТ во всех группах не выявлено различий, а к 7 суткам в обеих группах температура тела нормализовалась. По частоте развития ССВР (наличие ≥2 признаков воспаления) между I и III группами пациентов не обнаружено различий, тогда как в группе III у одного пациента в послеоперационном периоде развился острый пиелонефрит, что потребовало добавления антибактериальной терапии.

    При сравнении данных между группами II и IV (т.е. пациенты с бактериурией перед операцией), по таким показателям, как лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг, после ПНЛТ на 1-е, 3-и и 7-е сутки показатели более выражены в группе, получавшей бактериофаги. В то же время, по показателю гипертермия не выявлено различий; более того, в обеих группах к 7-м суткам температура тела нормализовалась. По ССВР разницы между 2-мя группами не получено (р<0,004).

    Сравнительный анализ бактериологических результатов мочи, катетеров, нефростомических дренажей между группами представлен в таблице 5.

    Таким образом, данные бактериологических исследований мочи показывают, что бактериофаги «работают» несколько медленнее, чем антибиотики. Только в группе пациентов с предоперационной бактериурией на 7 сутки после ПНЛТ не получено достоверных различий в результатах бактериологического исследования мочи в обеих группах пациентов. В таблице 6 представлены бактериологические данные по уретральным катетерам, удаленным в 1 сутки после ПНЛТ.

    При сравнительном анализе бактериологических результатов уретральных катетеров между группами пациентов по Хи-критерию Пирсона между группами I и III получена тенденция к статистической достоверности р=0,059, а различия между группами II и IV статистически достоверны (р<0,0001). Таким образом, кратковременная (30 минут) обработка уретральных катетеров препаратами бактериофагов и фаготерапия не снижают контаминацию катетеров микроорганизмами, также как и применение антибиотиков.

    ​Таблица 7. Микроорганизмы, выделенные с поверхности нефростомических дренажей в различных группах больных

    Микроорганизм Количество пациентов %
    Группа I
    Роста микрофлоры не выявлено 8 53
    Pseudomonas aeruginosa 2 13,3
    Staphylococcus hominis 1 6,7
    Klebsiella pneumoniae 2 13,3
    Staphylococcus haemoliticus 1 6,7
    Enterococcus faecalis 1 6,7
    Группа II (n-13)
    Роста микрофлоры не выявлено 7 46,6
    Enterococcus faecalis* 1 6,7
    E. coli* 3 20,0
    Klebsiella pneumoniae* 1 6,7
    Candida albicans 1 6,7
    Escherichia coli всего выделен у 3 пациентов, из них у 2 - вместе с Enterococcus faecalis.
    Enterococcus faecalis всего выделился у 4 пациентов, из них у 2 - с Escherichia coli.
    Примечание 1: Общее количество выделенных микроорганизмов превышает 13, так как отмечалась микст инфекция.
    Примечание 2: В группе количество исследуемых нефростомических дренажей 13, так как 2 пациента были выписаны с функционирующими нефростомическими дренажами.
    Группа III (n=13)
    Роста микрофлоры не выявлено 2 15,3
    Staphylococcus epidermidis 1 7,6
    Klebsiella pneumoniae* 1 7,6
    St. aureus 3 23,0
    Acinetobacter baumannii 1 7,6
    Enterococcus faecalis* 1 7,6
    Corynebacterium spp. 1 7,6
    Proteus mirabilis 1 7,6
    В группе количество исследуемых нефростомических дренажей 13, так как 2 пациента были выписаны с функционирующими нефростомическими дренажами
    Группа IV
    Роста микрофлоры не выявлено 8 61,5
    Staphylococcus epidermidis 1 7,6
    Escherichia coli* 2 15,3
    Pseudomonas aeruginosa 1 7,6
    Enterococcus faecalis* 1 7,6
    Escherichia coli всего выделенау 2 пациентов, из них у 1-вместе с Enterococcus faecalis. Enterococcus faecalis выделился у 1 пациента вместе с Escherichia coli.
    Примечание 1: Общее количество выделенных микроорганизмов превышает 13, так как отмечалась микст инфекция.
    Примечание 2: В группе пациентов получающих профилактику и лечение антибиотиками с бактериурией количество исследуемых нефростомических дренажей 13, так как 2 пациента были
    выписаны с функционирующими нефростомическими дренажами

    В таблице 7 представлены данные по выделенным микроорганизмам с поверхности нефростомических дренажей, как обработанных, так и необработанных препаратом Пиобактериофага в течение 30 минут до ПНЛТ.

    При сравнительном анализе данных групп I и III, а также II и IV, используя критерий ХИ- квадрат Пирсона, данные отличаются достоверно (р<0,001).

    При сравнении среднего койко/дня в 2-х группах пациентов, леченных бактериофагами или антибиотиками не получено статистической разницы (11,3 vs 10,48 р=0,86).

    Есть достоверные отличия только при анализе сопряженности таких показателей, как почечная недостаточность и развитие ССВР в случае применения антибиотиков. При сравнительном анализе между объединёнными группами (получавшие антибиотики и получавшие бактериофаги) с помощью критерия Манна-Уитни нет достоверности в отличиях между группами по таким показателям, как лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, гипертермия.

    Таким образом, в целом, антибактериальная профилактика и бактериофагопрофилактика показали одинаковый эффект. Влияние какого либофактора на развитие инфекционно-воспалительных осложнений ИВО после операции не доказано из-за малой выборки данных, но, например, влияние множественных камней на ИВО может при большой выборке оказаться достоверным, т.к. в настоящем исследовании р= 0,06.

    Через 30 дней после выписки пациентов из клиники (проводили телефонный опрос, так как большинство пациентов были иногородними). В группе, получавшей антибиотики, у одного пациента за это время была проведена повторная операция по поводу резидуального камня почки. В обеих группах отмечалась бактериурия по данным клинического анализа мочи: в I группе пациентов у 18,75%, в III группе – у 13,3%. В тоже время как во II группе бактериурия была в 26,6%, а в IV – у 20% пациентов. При сравнительном анализе статистической достоверности различий этого показателя между группами c применением бактериофагов и без них не получено.

    ВЫВОДЫ

    Препарат пиобактериофаг поливалентный очищенный может применяться с целью профилактики и лечения инфекционновоспалительных осложнений при ПНЛТ, как альтернатива антибактериальной профилактике, что имеет большое значение в условиях роста антибиотикорезистентных возбудителей.

    По таким показателям, как повышение температуры тела после операции на 1, 3, 7 сутки, а также по развитию синдрома системной воспалительной реакции достоверных различий не получено. Более того, к 7-м суткам показатели крови (лейкоциты и палочкоядерные нейтрофилы) пришли к нормальным значениям во всех 4-х группах, что свидетельствует о равной эффективности как антибиотиков, так и бактериофагов.

    Для улучшения антимикробного действия необходим постоянный мониторинг чувствительности микроорганизмов к препаратам бактериофагов и постоянный подбор (адаптация) препаратов бактериофагов к возбудителям урологических инфекций.

    ЛИТЕРАТУРА

    1. Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ. Complications in percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol 2007;51(4):899-906.
    2. Kreydin, EI, Eisner BH. Risk factors for sepsis after percutaneous renal stone surgery. Nat Rev Urol 2013;10(10):598-605. doi:10.1038/nrurol.2013.183
    3. Rivera M, Viers B, Cockerill P, Agarwal D, Mehta R, Krambeck AJ. Pre- and postoperative predictors of infection-related complications in patients undergoing percutaneous nephrolithotomy. Endourol 2016;30(9):982-6. doi: 10.1089/end.2016.0191.
    4. Liu Yu-qing, Lu Jian, HAO Yi-chang, XIAO Chun-lei, MA Lu-lin. Predicting model based on risk factors for urosepsis after percutaneous nephrolithotomy. J Peking University 2018;50(3):507-513
    5. Bolomytis S, Harding R, Timoney A, Keeley F, Jacobson K, Collin N, Philip J. PCNL SIRS risk increasing in patientswith positive stone culture and suboptimalrenal drainage. Bristol Urological Institute, EAU, 2018. Poster 325
    6. Bonkat G, Pickard R, Bartoletti R., Cai T, Bruyère F, Geerlings SE, et al. Guidelines EAU. Urological Infections. URL: https://uroweb.org/guideline/urological-infections/
    7. Seyrek M, Binbay M, Yuruk E, Akman T, Aslan R, Yazici O, et al. Perioperative prophylaxis for percutaneous nephrolithotomy: Randomized study concerning the drug and dosage. J Endourol 2012;26(11):1431-6. doi: 10.1089/end.2012.0242.
    8. Tuzel E., Aktepe OC, Akdogan B. Prospective comparative study of two protocols of antibiotic prophylaxis in percutaneous nephrolithotomy. J Endourol 2013;27(2):172-6. doi: 10.1089/end.2012.0331.
    Прикрепленный файлРазмер
    Скачать статью1.39 Мб

    Ключевые слова: перкутанная нефролитотрипсия, мочевая инфекция, пиобактериофаг

    Чрескожная литотрипсия почечнокаменной болезни (ЧКНЛ)

    Чрескожная хирургия камней обычно используется для более крупных камней. Небольшая полая трубка вводится прямо через спину пациента в почку, через которую затем можно использовать более крупные инструменты для фрагментации и извлечения камня (камней). Хотя этот подход обычно требует пребывания в больнице и является более инвазивным, чем уретероскопия или экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия, часто это наиболее эффективный метод быстрого и полного лечения крупных камней.Для получения дополнительной информации о сравнении хирургических вариантов лечения камней в почках см. Нашу сравнительную таблицу.

    Чрескожная хирургия камня также может быть показана в определенных ситуациях, когда мочеточник ниже почки обструкции, например, при обструкции лоханочно-мочеточникового перехода, когда уретероскоп не может быть продвинут снизу.

    Краткие сведения о чрескожной нефролитотрипсии:

    • Обычное время работы: 1-2 часа
    • Обычное пребывание в стационаре: 1-2 дня
    • Среднее количество дней до выхода на работу: около недели
    • Среднее количество дней до восстановления нормального состояния: около двух недель

    Фотография, на которой показан нефроскоп, используемый для чрескожной нефролитотрипсии.Серая трубка вокруг инструмента - это оболочка, временно помещенная в почку для обеспечения доступа. Для сравнения размеров показано перо.

    Видео процедуры чрескожной нефролитотрипсии.

    Видео процедуры чрескожной нефролитотрипсии мягкого матричного камня. Этот вид камня встречается редко и в основном состоит из элементов мягких тканей. Обычно это связано с инфекцией.

    .

    Чрескожная нефролитотрипсия: сравнение стандартных и малоинвазивных технологий

    Рогачиков В.В., Кудряшов А.В., Брук Ю.Ф., Игнатьев Д.Н.

    Сведения об авторах:

    • Рогачыков В.В. - к.м.н., врач уролог негосударственного учреждения здравоохранения «Центральная клиническая больница № 6» ОАО «РЖД», Рогачиков @ mail.ru
    • Кудряшов А.В. - врач-уролог Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 15 оф. Филатова О.М. »Департамента здравоохранения города Москвы, [email protected], ORCID 0000-0002-9270-8385
    • Ручей Ю.Ф. - врач-уролог Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медико-хирургический центр им. Агера Н.С. Пирогова »Минздрава РФ, mosurol @ gmail.com
    • Игнатьев Д.Н. - врач-уролог негосударственного учреждения здравоохранения «Центральная клиническая больница № 6» ОАО «РЖД», [email protected]

    Введение: Перспективы и возможности хирургического лечения мочекаменной болезни значительно расширились за последние годы.

    Цель: Сравнительная оценка эффективности стандартной чрескожной нефролитотрипсии и мини-нефролитолапаксии у пациентов с большими (до 2,5 - 3 см) камнями в почках и мочеточниках.

    Материалы и методы: В урологической клинике Национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова 215 пациентов прошли курс лечения от нефролитиаза в период с мая 2015 г. по декабрь 2017 г. Стандартная нефролитотрипсия и экстракция (нефролитолапаксия), требующие доступа 30 Ch, были выполнены 112 пациентам, которые составили 1-ю группу. , 5) Х проведено 103 пациентам (2 группа).

    Результаты: Размер камней в двух группах был в установленных пределах, при этом 43% камней были меньше, а 57% камней больше 12 см3.Одиночные камни обнаружены у 82% (85 в 1-й группе, 91 во 2-й) пациентов, оленьи роговые камни - у 18% (у 27 и 12 соответственно) пациентов. У 28%, 57%, 9% пациентов камни были расположены в чашечках, лоханке и лоханочно-мочеточниковом переходе соответственно, без существенных различий между группами. Признаки обструкции и нарушения внутрипочечной уродинамики выявлены у 32% пациентов с аналогичным распределением в группах 1 и 2. Средняя продолжительность операции составила 110 (65 - 240) минут, в группе 1 - 98 минут, во 2 группе - 134 минуты.

    Продолжительность рентгенологического обследования составила 12 (5 - 37) минут (15 в 1-й группе, 9 во 2-й). Осложнения, вызванные хирургическим вмешательством, были представлены кровотечением (14%) и перфорацией верхних мочевых путей (7%).

    Переливание крови потребовалось 2 пациентам из стандартной группы. Возникшая инфекция мочевыводящих путей потребовала корректировки антибактериальной терапии у 11% пациентов.

    Частота отсутствия камней после операции составила 67% (61% в 1-й группе, 88% во 2-й), а через 1 месяц после операции - 89% (82% и 96% соответственно).По данным ядерно-почечного сканирования восстановление функции почек не зависит от ширины доступа. Очаговое поражение паренхимы обнаружено у 36% пациентов, получавших стандартное лечение.

    Заключение: Чрескожная мини-нефролитолапаксия сегодня - это высокоэффективный и малоинвазивный метод, позволяющий избавиться даже от оленьего рогового почечника, снизить возможные интраоперационные и послеоперационные риски и в кратчайшие сроки вернуть пациента в полностью активное состояние.

    Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов

    Приложение Размер
    Скачать 454,35 КБ

    Ключевые слова: Мочекаменная болезнь, чрескожная минитролитолитотрипсия, чрескожная нефролитолапаксия

    .

    Эффективность и безопасность чрескожной нефролитотрипсии через верхнюю чашечку

    Гулиев Б.Г., Комяков Б.К., Стецик Е.О., Заикин А.Ю.

    Сведения об авторах:

    • Гулиев Б.Г. - доктор технических наук, профессор кафедры урологии Северо-Западного государственного медицинского университета, заведующий урологическим центром роботизированной хирургии Мариинской больницы, г. Санкт-Петербург, gulievbg @ mail.ru, ORCID 0000-0002-2359-6973
    • Комяков Б.К. - д.т.н., профессор, заведующий кафедрой урологии Северо-Западного государственного медицинского университета, г. Санкт-Петербург, [email protected], ORCID 0000-0002-8606-9791
    • Стецик Э.О. - аспирант кафедры урологии Северо-Западного государственного медицинского университета, Санкт-Петербург, [email protected], ORCID 0000-0001-5300-5479
    • Заикин А.Ю. - аспирант кафедры урологии Северо-Западного государственного медицинского университета, [email protected], ORCID 0000-0003-1551-0284

    Введение. Чрескожная нефролитотрипсия (ПНЛ) в основном выполняется через доступ к нижней чашечке, но у отдельной группы пациентов показан доступ к верхней чашечке. Наше исследование было направлено на сравнение результатов ПНЛ, выполненных с разным доступом.

    Материалы и методы. В исследование включены результаты ПНЛ у 568 пациентов с первичными почечными камнями, лечившихся в урологической клинике Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова на базе урологического отделения городской больницы №2 и центра урологии и роботизированной хирургии Мариинской больницы. Пациенты с рецидивирующими камнями и в анамнезе предшествующие операции на почках и верхних мочевых путях были исключены из этого исследования. Пациентов мужского пола было 360 (63,4%), женщин - 208 (36,6%).Средний возраст пациентов составил 48,6 ± 15,2 (28–76) лет. Пациенты были разделены на две группы: I (основная) группа - 240 (42,5%) ПНЛ через верхнюю чашечку; II (контрольная) группа - 328 (57,5%) ПНЛ через нижнюю чашечку. Средний размер камня в группе I составил 2,6 (2,4 - 3,8) см, а во II группе - 2,6 (2,4 - 3,8) см. Проведен сравнительный анализ продолжительности операции и ее эффективности, интраоперационных и послеоперационных осложнений, сроков госпитализации.

    Результаты. Не было конверсий в открытую операцию. В I группе ПНЛ оказалась эффективной у 206 (85,8%) из 240 пациентов, во II группе - у 335 (91,0%) из 368 пациентов. Однако количество пациентов с камнями оленьего рога в группе I преобладало по сравнению со группой II (25,6% / 14,8%). Среднее время операции (56,0 ± 18,5 / 48,4 ± 14,5 мин), время госпитализации (4,5 ± 1,8 / 4,2 ± 1,4 дня) и продолжительность обезболивания (2,4 ± 1,0 / 2,2 ± 0,9 дней) частота послеоперационной лихорадки (7,9% / 8,1%) достоверно не различалась.Повторной ПНЛ из-за остаточных камней не было. В I группе дополнительные вмешательства потребовались 34 (14,2%) пациентам (25 - ДУВЛ, 9 - уретероскопия), во II группе - 33 (9,0%) пациентам (23 - ДУВЛ, 10 - уретероскопия). Случаев травм живота не было. Переливание крови потребовалось 17 (7,1%) пациентам I группы и 12 (3,3%) пациентам II группы. В первичной группе было 3 (1,3%) случая повреждения плевры, которое привело к гидротораксу (2 случая) и гемотораксу (1 случай). Этим пациентам выполнены пункция и дренирование.В контрольной группе таких осложнений не наблюдалось.

    Заключение. Чрескожный доступ через верхнюю чашечку обеспечивает прямой доступ к основной части почечной собирательной системы и позволяет удалить большую часть оленьего камня и удалить камни верхнего мочеточника. Частым осложнением межреберного доступа к собирательной системе является травма плевры, лечение которой зависит от тяжести симптомов и может потребовать дренирования плевральной полости.

    Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

    Приложение Размер
    Скачать 464,25 КБ
    .

    Минимально инвазивная чрескожная нефролитотрипсия: деликатный и эффективный инструмент при лечении крупных камней в почках

    Меринов Д.С., Павлов Д.А., Фатихов Р.Р., Епишов В.А., Гурбанов Ш.Ш., Артемов А.В.

    Чрескожная нефролитотрипсия (PCNL) стал стандартом для большие и рогатые камни почка, вытесняя открытую операцию. Сегодня стандартный PCNL по сравнению с техника использования инструмента с меньшим диаметром.Желание используйте минимально возможный доступ проистекает из необходимости сократить интра- и послеоперационный осложнения. В этой статье мы очертить мировые данные по эффективность и безопасность мини-кожного нефролитотрипсия (MiniPERC) и на основном аспекты и показания к этому малоинвазивная техника.

    Наш опыт использования этой техники состоит из 36 пациентов в возрасте диапазон от 3 до 54 лет, когда MiniPerc был предпочтен стандартному PCNL.Послеоперационные показатели макрогематурия и гипертермия составили соответственно 11,1% и 13,8%. Остаточные камни присутствовали в 13,8%, что означает, что MiniPERC было достаточно эффективным лечением (86,2%). Подводя итоги, MiniPERC может использоваться как хорошая альтернатива к стандартному PCNL, не принимая учитывать ограниченный доступ к почка.

    Приставка Размер
    Скачать статью 887.42 КБ
    .

    Чрескожная нефролитотрипсия у пациента с камнями подковообразной почки и деформацией позвоночника

    Епишов В.А., Артемов А.В., Арустамов Л.Д., Гурбанов Ш.Ш., Малова Ю.А., Меринов Д.С.

    Сильная деформация позвоночного столба в сочетании с аномалиями развития верхних мочевыводящих путей приводит к изменению топографической анатомии почки. Это обстоятельство создает дополнительные трудности в хирургическом доступе и создает предпосылки для более тщательного выбора тактики оперативного лечения.Сегодня чрескожная нефролитотрипсия (ПНЛ) считается золотым стандартом в лечении почечнокаменной болезни. Поэтому нашей целью было оценить эффективность и безопасность данного метода оперативного лечения пациента с указанными выше состояниями.

    В статье описан клинический случай поэтапного выполнения ПНЛ у пациентки 54 лет. Пациентке поставлен диагноз: аномалия развития верхних мочевыводящих путей, камни в подковообразной почке, почечнокаменная болезнь, хронический пиелонефрит. (ремиссия), врожденный левосторонний кифосколиоз IV степени на уровне Th X-XII.

    Учитывая наличие двустороннего оленьего нефролитиаза, значительную кифосколиотическую деформацию и данные общеклинического обследования, первым этапом лечения была ПНЛ левой части подковообразной почки. На втором этапе выполнялась ПНЛ на контралатеральном участке почки. Ранние и поздние послеоперационные периоды не сопровождались какими-либо осложнениями. В результате эффективность оперативного вмешательства в данном клиническом случае составила 100%.

    Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

    Приставка Размер
    Скачать 1,11 МБ

    Ключевые слова: мочекаменная болезнь, оленьий нефролитиаз, чрескожная нефролитолапаксия, ПКНЛ, подковообразная почка, деформация позвоночника

    .

    Наш опыт применения микроперкутанной нефролитотрипсии в лечении крупных камней в почках

    Попов С.В., Орлов И.Н., Мартов А.Г., Асфандияров Ф.Р., Емельяненко А.В.

    Сведения об авторах:

    • S.V. - доктор физико-математических наук, главный врач клинической больницы Санкт-Петербурга.Люк, доцент кафедры урологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова Минздрава России, e-mail: [email protected]
    • Орлов И.Н. - заведующий отделением урологии № 1 клинической больницы Святого Луки, ассистент кафедры урологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова Минздрава России, e-mail: [email protected]
    • Мартов А.Г. - д-р.Н., Зав. Отделением урологии и андрологии ИППК ФМБК ФМБА России имени А.И. Бурназяна, заведующая отделением урологии городской клинической больницы имени Д.Д. Плетнев, e-mail: [email protected]
    • Асфандияров Ф.Р. - д.т.н., доцент, заведующий кафедрой урологии Астраханского государственного медицинского университета Минздрава России, главный внештатный уролог Минздрава Астраханской области, e-mail: [email protected]
    • Емельяненко А.В. - уролог клинической больницы Святого Луки, e-mail: [email protected]

    Введение. В статье представлены результаты применения микроперекожной нефролитотрипсии (Micro-PNLT) при лечении крупных камней. Этот метод был впервые описан М.Р. Десаи в 2011 году, и с тех пор потенциал MicroPNLT в лечении мочекаменной болезни активно обсуждается в медицинской литературе. Набор Micro-PNLT зарегистрирован для использования на территории Российской Федерации в 2018 году.

    Материалы и методы. 43 пациентам с мочекаменной болезнью и камнем размером 20 мм и более (средний размер камня 21,4 ± 1,3) в ГУБ «Св. Клиническая больница Луки ».

    Результаты. Средний размер камней составил 21,4 ± 1,3 мм (20-25 мм), средняя плотность камней - 1191 ± 1184 HU, среднее время операции - 89,5 ± 12 мин, уровень гемоглобина до операции - 138 ± 10,5, гемоглобин после операции - 136 ± 10,9.

    Стент

    JJ с тракцией нити стента через кожу поясничного отдела интраоперационно установлен 30 пациентам; трем пациентам была выполнена нефростомия по 8 Ch, которая была удалена на вторые сутки после операции; 10 пациентов прошли операцию без дренажа.Среднее время госпитализации составило 3,4 ± 1,3 дня, полное исчезновение камня (ЗК) наблюдалось у 85,9% пациентов. Единственным отмеченным осложнением была почечная колика у пациентов, которым не устанавливали JJ-стент или нефростомию (10 пациентов). Существенных осложнений не отмечено.

    Обсуждение. В настоящее время у урологов есть микрохирургические инструменты для доступа к почке, которые снижают количество осложнений. Поэтому медицинские условия для эндоурологических операций (ПНЛТ, ретроградная нефролитотрипсия) расширяются.Однако стандартная НПЛТ остается «золотым стандартом» при лечении крупных камней в почках. Для уменьшения травматизма почечной паренхимы все чаще применяется микроперкутанная нефролитотрипсия. Исследования, сравнивающие результаты микро- и стандартной PNLT, показывают, что Micro-PNLT превосходит стандартную PNLT с точки зрения частоты кровотечений и продолжительности госпитализации. Также отмечается, что размер протока, созданного при доступе к почке, влияет на частоту геморрагических осложнений. В нашем исследовании мы показали, что использование чехла мочеточника уменьшило количество остаточных фрагментов и открыло перспективы лечения камней размером более 20 мм.

    Выводы. MicroPТLT - относительно новый метод лечения камней в почках; Первые результаты позволяют применять его у пациентов с большими и одиночными камнями в почках, у пациентов, ранее перенесших открытые операции; у пациентов со сложной анатомией системы чаша-таз, например, с длинными (более 2 см) и узкими шейками чашечек. Использование Micro-PNLT в этой ситуации значительно снижает риск кровотечения, а использование стандартной PNLT в случае узкой шеи увеличивает его.Необходимо дальнейшее изучение результатов MicroPNLT при больших камнях в почках, а также у пациентов, принимающих антикоагулянты.

    Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов

    Приставка Размер
    Загрузить 1,26 МБ

    Ключевые слова: : чрескожная нефролитотрипсия, микроперекожная нефролитотрипсия, оболочка мочеточника, катетер «стент»

    .

    Смотрите также