Социальные сети:

Острое почечное повреждение классификация


Острое почечное повреждение — классификация, диагностика и методы лечения

Острое почечное повреждение (ОПП) – быстрый регресс функционирования почек, с последующим накоплением в крови отходов организма. Синдром может провоцироваться:

  • Нарушением кровообращения в почках
  • Медленным оттоком мочевины из почек
  • Циррозом печени
  • Врожденной почечной недостаточностью

До недавнего времени, эту патологию называли острой почечной недостаточностью.

Классификация

По степени развития ОПП делится на 3 категорий. Ниже приведены причины каждой категорий ОПП.

  • Преренальное. Частая рвота и диарея, разного рода кровотечения, ослабление мускулов кровеносных сосудов, а также релаксация почечной мускулатуры могут стать причиной преренальной стадии ОПП.
  • Ренальное. Поражающие почки препараты и рентгеноконтрастные вещества – одна из причин ренальной стадии ОПП. Другие причины – это васкулит, тромбоз почечных сосудов, злокачественная гипертензия, острый гломерулонефрит. Гломерулонефрит в 90% случаев переходит к почечной недостаточности.
  • Постренальное. Обструкция и камни в мочеточнике, также внутриканальцевое сужение приводят к непроходимости мочи. Развивается постренальное ОПП.
  • Международная классификация ОПП по RIFLE, помогает выявить класс повреждения. Аббревиатура RIFLE расшифровывается так: риск, повреждение, недостаточность, потеря, хроническая стадия.  Чтобы определить класс ОПП, используется показатели фильтрации почек и мочеиспускания:

    • Риск – креатинин выше в 1,5 раза или фильтраця ниже 25% от нормы, мочеиспускание &lt,0,5 мл\кг\час&gt, за 6 часов.
    • Повреждение – креатинин выше в 2 раза или фильтрация уменьшена наполовину от нормы. Объем мочи &lt,0,5мл\кг\час&gt, за 12 часов
    • Недостаточность – креатинин выше в 3 раза, а фильтрация ниже на 75%. Мочеиспускание &lt,0,3мл\кг\час&gt, за сутки.
    • Потеря почечной функции – необратимое ОПП, полный отказ почек.
    • Терминальная почечная недостаточность – последняя стадия хронической почечной недостаточности.

    Симптомы

    Первые симптомы ОПП – отек конечностей и прибавка в весе. После накопления отходов организма появляются:

    • Внезапные судороги.
    • Тошнота.
    • Рвота.
    • Недомогание.
    • Эпилептические припадки.
    • Затуманенность разума.
    • Кома.

    При вдохе и положений лежа болит грудная клетка. Слышится шум трения наружной оболочки сердца – перикарда. Далее накапливается жидкость в легких, что затрудняет дыхание. Гломерулонефрит раскрашивает мочу в цвет «пепси-колы». Существенное увеличение почек признак симптома Пастернацкого. Этот симптом сопровождается болевыми ощущениями и увеличением эритроцитов в моче.

    Моча является одним из основных индикаторов ОПП. В зависимости от объема выделяемой мочи, можно определить период заболевания. Есть 4 периода течения недуга.

  • Начиная воздействием повреждающего фактора, до появления первых клинических признаков повреждения почек проходит не больше суток.
  • Некоторые варианты заболевания могут сопровождаться периодом снижения объема мочи, в течение 2 недель.
  • Устранение повреждающего фактора, восстанавливает функционирование поврежденной почки. Этот период проявляется полиурией и длится 2 недели. Увеличение объема выделяемой мочи, повышает риск обезвоживания, при неадекватном употреблений жидкости.
  • Вовремя поставленный диагноз и своевременное лечение приводят к периоду восстановления. Полное восстановление функций почек длится 4 месяца.
  • Диагностика

    Диагноз ставится на основании:

    • Анамнеза.
    • Физикального осмотра.
    • Лабораторного обследования.
    • Инструментального исследования.

    Главная цель постановления диагноза – это определение этиологии заболевания. В зависимости от стадии ОПП назначается соответствующее лечение, которое направлено на устранение обратимых причин. Основную роль в установлении причин является сбор анамнеза. Для этого выясняется:

    • Прошедшие повреждения почек, сведения биохимических анализов крови(креатинин, мочевина) и общего анализа мочи.
    • Хирургические вмешательства, течение и осложнения после операции до развития ОПП.
    • Заболевания, которые привели к развитию ОПП, также симптоматика этих болезней. Данные о болях в пояснице, изменении цвета мочи, затруднение при мочеиспускании. Последние приемы у гинеколога, уролога и анколога.
    • Данные о консервативном лечении (полихимиотерапия, антибиотики, аналгетики), лечении народными средствами или о контактировании с токсичными веществами, в течение ближайших месяцев, до развития почечного повреждения.
    • Получение дополнительных сведений о больном, выявляющие или исключающие причины острого почечного повреждения.

    Физикальный осмотр включает в себя:

    • Чтобы выявить олигурию, анурию, полиурию или никтурию, оценивают объем выделяемой мочи.
    • Осмотр слизистых оболочек на предмет бледности, желтизны или посинения.
    • Оценка кожного покрова на наличие отеков, высыпаний или кровотечения
    • Измерение температуры тела
    • Состояние нервной системы
    • Оценка состояния органов сердечно-сосудистой системы, брюшной полости, почек, по физикальным данным.(перкуссия, пальпация, аускультация)

    Лабораторное диагностирование острого почечного повреждения включает в себя:

  • Общий анализ крови.
  • Анализ крови на уровень креатинина, натрия, мочевины, фосфора и кальция.
  • Общий и биохимический анализ мочи.
  • При подозрении на аутоиммунное заболевание, проводят иммунологические тесты на комплементы.
  • Для более точной диагностики используются следующие инструменты:

    • УЗИ почек.
    • Доплерография сосудов почек.
    • УЗИ малого таза при постренальном повреждении почек.
    • Компьютерная томография почек и малого таза.

    Лечение

    Лечение ОПП делится на следующие категории:

  • Немедикаментозное
  • Медикаментозное
  • Хирургическое вмешательство
  • Диализ
  • Немедикаментозное лечение требует постельного режима и определенной диеты. Диета ограничивает поступление жидкости и натрия, в виде поваренной соли. Суточная норма жидкости зависит от объема выделенной мочи + 300 мл воды. Если же появляются отеки, стоит ограничить соль до 0,3 гр в сутки. Употребляемые белки животного происхождения уменьшаются до 0,6-0,7 г/кг массы тела. Первые двое суток постельный режим ведется дома, после в общих палатах.

    При медикаментозном лечении для восполнения и нормализации систем организма вводится перечень лекарств:

    • Антагонист кальция, для выведения излишков этих элементов из организма.
    • 20-ти процентная глюкоза в паре с инсулином для нормализации калия в крови.
    • Гидрокарбонат натрия
    • Для восполнения объема крови, при ее потере, назначают 5% декстрозу и слабый раствор хлорида натрия.
    • От повышенного давления и отекания используют внутривенную инъекцию фуросемида. Для выведения нефротоксических лекарств используют перфузор.
    • При угрозе жизни больного, из-за снижения сердечного ритма, вводят допамин в течение суток. Для предотвращения повторных инцидентов следует измерять артериальное давление в течение двух суток.

    Хирургические методы лечения направлены на устранение нарушения оттока мочи из организма. Хирургическое вмешательство проходит при непосредственном участии уролога. Для отвода мочи, в мочевой пузырь вводят катетер.

    При недостаточном эффекте возможно удаление предстательной железы. Высокая непроходимость мочеточных каналов требует наложение внешнего дренажа – нефростомы. Такая мера приводит к восстановлению объема выделяемой мочи и нормализации фильтрации почек. Если же предыдущие методы не были удачными, то назначается операция.

    Заместительная почечная терапия применяется при следующих условиях:

  • Неэффективность медикаментозного лечения.
  • Энцефалопатия.
  • Чрезмерный объем жидкости в организме.
  • Чрезмерное количество калия.
  • Главной задачей диализной терапии, является полное восстановление работы почек за 3-7 недель. Не во всех больницах имеется «искусственная почка» из-за дороговизны данного аппарата. Альтернативным вариантом может стать перитонеальный диализ (ПД).

    Процедура проста и не требует высококвалифицированного специалиста. В брюшную полость пациенту вводят катетер, на 5-10 см ниже пупка. После вводят 2 литра диализного раствора. Основные осложнения при перитонеальном диализе – воспаление брюшной полости и отверстие в кишечнике. ПД идеально подходит для больных с нестабильным движением крови в сосудах (гемодинамика).

    Эффективность лечения проверяется по следующим критериям:

  • Вывод из острого состояния.
  • Устранение отеков и судорог.
  • Нормализация щелочно-солевого баланса.
  • Нормальный диурез.
  • Восстановление функций почек.
  • Нормализация давления.
  • Нормальный уровень креатинина и мочевины в крови.
  • Search for:

    Новое на сайте

    • Нарушение иннервации мочевого пузыря: причины, диагностика и лечение
    • Некротический нефроз — клиническая картина и методы лечения
    • Как восстановить слизистую мочевого пузыря: методы и препараты
    • Макрофаги в моче: что это значит, чем это опасно и что делать
    • Аминоацидурия: что это, причины, классификация и лечение

    Copyright 2018 Все о здоровье почек. Все права защищены.

    +

    Загрузка...

    Острая почечная недостаточность у детей > Клинические протоколы МЗ РК


    Цели лечения:
    - Преренальная ОПН - восстановление ОЦК
    - Ренальная ОПН - устранить причину ОПН, катаболизм и патогенетическая терапия (иммуносупрессия и т.д.)
    - Постренальная ОПН - устранить обструкцию
     
    Тактика лечения: попытка устранить причину, срочная госпитализация
     
    Немедикаментозное лечение: режим постельный, диета, калорийность 1400 ккал/м²/сут.
     
    Медикаментозное лечение

    Общие принципы лечения ОПН:
    - лечение основного заболевания
    - коррекция электролитных нарушении
    - предупреждение перенагрузки жидкостью
    - предупреждение прогрессирования почечной недостаточности
    - обеспечение полноценного питания
    - расчет дозы лекарственных препаратов по СКФ
    - заместительная почечная терапия

    1. При анурии диуретики не назначаются

    2. Иммуносупрессивная терапия при гломерулярных заболеваниях

    3. Гиперкалиемия при ОПН обусловлена выходом калия из клетки в условиях метаболического ацидоза и снижением его экскреции почками. Коррекция гиперкалиемии начинается при уровне калия плазмы >5,5 ммоль/л:
    1) Внутривенное введение 4% р-ра бикарбоната натрия 1-2 мл/кг в течение 20 мин под контролем КОС крови – начало действия через 5-10 мин, продолжительность действия  1-2 часа.
    2) Внутривенное введение 20% глюкозы в 1-2 гр/кг с инсулином - начало действия через 30-60 мин, продолжительность действия   2-4 часа.
    3) Внутривенное медленное введение 10% р-ра глюконата кальция 0,5-1,0 мл/кг с наблюдением за числом сердечных сокращений. Повторное введение до исчезновения изменений на ЭКГ - начало действия немедленно, продолжительность действия   30-60 мин.
    4) Гемодиализ, перитонеальный диализ

    4. Коррекция метаболического ацидоза производится при наличии в клинике заболевания ацидотической одышки и снижении уровня SB крови < 15-12 ммоль/л. Рекомендуется назначать бикарбонат натрия в дозе 0,12-0,15 гр/кг или 3-5 мл/кг 4% р-ра в течение суток дробно в 4-6 приемов под контролем КОС крови. Первый прием из расчета 1/2 дозы.

    5. Гипонатриемия развивается в результате длительного  потребления или введения гипотонических расстройств. Коррекции подлежит только тяжелая гипонатриемия, когда Na плазмы ниже 125 ммоль/л и это сопровождается клинической симптоматикой, важнейшим компонентом которой является отек мозга. При острой гипонатриемии (длительность <48 час.) скорость коррекции около 2 ммоль/л/час до разрешения симптомов: 3% NaCL в дозе 1-2 мл/кг с сопутствующим введением фуросемида. При хронической гипонатриемии (длительность >48 час.): скорость коррекции не выше 1.5 ммоль/л/час, или 15 ммоль/сут., частый неврологический контроль, контроль электролитов мочи и плазмы крови каждые 1-2 часа. Натрий мочи не должен превышать 1.5 ммоль/л/час или 20 ммоль/сут.

    6. Антигипертензивная терапия [2]

    Рекомендуемая доза антигипертензивных препаратов  у детей с почечной недостаточностью

    препараты нормальная
    доза
    Доза расчета по СКФ (мл/мин/1.73м²)
    50-30 30-10 ниже 10
    Антагонисты Са+        
    Амлодипин 0,05- 0,15мг/кг/сут N N N
    Дилтиазем 1 мг/кг/сут N N N
    Нифедипин 0,5-2 мг/кг/сут N N N
    β  блокаторы        
    Атенолол 0,5-2 мг/кг/сут N 50% 25-50%
    Бисопролол 2 мг/кг/сут N 66% 50%
    Пропраналол 0,5-1 мг/кг/сут N N N
    иАПФ При ОПН иАПФ  не используется
     
    Другие виды лечения: Диализ. В литературе нет четких показаний для начала проведения диализной терапии. Решение принимает врач нефролог, который осматривает.

    1. Выбор диализной терапии: В зависимости от возраста (у новорожденных, детей раннего и младшего возраста предподчтителен перитонеальный диализ)

    Наличие критических симптомов подразумевает начало заместительной терапии не зависимо от степени тяжести:
    1.       Олигоанурия более 3 сут.
    2.       Мочевина крови > 30 ммоль/л
    3.       по рRIFLE, стадии  F и L, если креатинин нарастает быстро
    4.       Гиперкалиемия (К+ > 7,0 ммоль/л)
    5.       перегрузка объемом более 10% от веса 
    6.       Уремическая энцефалопатия
    7.       Уремический перикардит
    8.       для обеспечения адекватного питания
     
    Преимущества и недостатки гемо - и перитонеального  диализа [2,4]

    Показатели Перитонеальный диализ Гемодиализ
    Продолженная терапия Да Нет
    Устойчивость гемодинамики Да Нет
    Достигается баланс жидкости Да/нет изменчиво Да, нерегулярно
    Легко выполнять Да Нет
    Метаболический контроль Да Да, нерегулярно
    Продолженное удаление токсина Нет/да, зависит от структуры токсина- высоко молекулярные токсины не выводится Нет
    Антикоагулянт Нет Да/нет, нерегулярно
    Быстрое удаление токсина Нет Да
    Требуется подготовленная медсестра Да/ нет, зависеть от ситуации Да
    Мобильность пациентов Да, если использовать интермитирующий ПД. Нет
    Требует сосудистого доступа Нет Да
    Недавняя операция в брюшной полости Нет Да
    Вентрикулоперитонеальный шунт Да/нет, относительно противопоказано Да
    Контроль на ультрафильтрацией Да/ нет, изменчиво Да, нерегулярно
    Потенциальная инфекция Да Да
     
    Хирургическое вмешательство:
    - хирург- биопсия почки, имплантация перитонеального катетера, при обструкции МВС
    - анестезиолог- катетеризация центральной вены
     
    Профилактические мероприятия (профилактика осложнений):
    - профилактика вирусных, бактериальных, грибковых инфекций
    - профилактика нарушений электролитного баланса

    Дальнейшее ведение

    Принципы диспансеризации:
    1. Диета с ограничением продуктов, богатых калием (изюм, курага, бананы, компот, шоколад, сухофрукты, орехи, виноград), копченых, жирных, жареных блюд в течение 1 месяца
    2. Наблюдение врача нефролога, участкового педиатра по месту жительства.
    3. ОАК, ОАМ 1 раз в 7-10 дней в течение 1 месяца, затем 1 раз в месяц при стабильных показателях.
    4. Контрольные биохимические анализы крови (креатинин, мочевина, калий, кальций, натрий)  1 раз в неделю в течение 1 месяца, затем 1 раз в месяц при стабильных показателях.
    5. Мед. отвод от прививок на 5 лет.
    6. Контрольные анализы крови на ВИЧ, вирусный гепатит В, вирусный гепатит С через 6 месяцев, если проведена гемотрансфузия.
    7. Если имеется артериальная гипертензия смотри пункт 15.2.6.
    8. Госпитализация в нефрологическое отделение  через 3 месяца для оценки функции почек в динамике
     
    Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и  лечения, описанных в протоколе. 
    ·        Восстановление адекватного диуреза
    ·        Нормализация электролитного баланса
    ·        Нормализация АД
    ·        Коррекция ацидоза
    ·        Нормализация уровня гемоглобина
    ·        Нормализация уровня креатинина и мочевины в биохимическом анализе крови
    ·        Выздоровление
    ·        Переход в ХПН
    ·        Летальность 

    Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
    Амлодипин (Amlodipine)
    Атенолол (Atenolol)
    Бисопролол (Bisoprolol)
    Декстроза (Dextrose)
    Дилтиазем (Diltiazem)
    Инсулин человеческий короткого действия (Short-acting human insulin)
    Кальция глюконат (Calcium gluconate)
    Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)
    Натрия хлорид (Sodium chloride)
    Нифедипин (Nifedipine)
    Пропранолол (Propranolol)
    Фуросемид (Furosemide)

    Республиканское общественное объединение «Общество нефрологов, врачей диализа и трансплантологов»

    Добро пожаловать на официальный сайт «Общества нефрологов, врачей диализа и трансплантологов Казахстана»

    Мы рады Вас приветствовать на официальном сайте  Республиканского общественного объединения «Общество нефрологов, врачей диализа  и трансплантологов Казахстана». Наше объединение  вносит весомый вклад в развитие практического здравоохранения   Республики Казахстан и оказывает активное содействие в медицинской и образовательной работе врачей нефрологического профиля. 

    Согласно нашему уставу одно из основных направлений деятельности Республиканского общественного объединения «Общество нефрологов, врачей диализа  и трансплантологов Казахстана» является поддержка развития всех отраслей нефрологической службы (клинической нефрологии, диализа и трансплантологии) в Республике Казахстан, где не маловажный компонент реализации поставленных задач – это информационная поддержка врачей нефрологов, диализа и трансплантологов и предоставления для них актуальной информации. В связи с этим мы единогласно решили о запуске официального сайта.

    Республиканское общественное объединение «Общество нефрологов, врачей диализа  и трансплантологов Казахстана» выходит на новый уровень. Мы уверены, что благодаря нашей сплоченной и профессиональной команде и нашему стратегическому видению в области нефрологии, диализа, трансплантации,  в будущем это обязательно  позитивно отразиться на здоровье населения Республики Казахстан, и сделает существенный вклад в реализацию Плана нации «100 конкретных шагов по реализации 5 институциональных реформ».

    Добро пожаловать!
    С уважением,
    руководитель РОО «Общество нефрологов, врачей диализа и трансплантологов Казахстана»
    профессор Туганбекова Салтанат Кинесовна

    причины, симптомы, диагностика и лечение

    ОПП (острое почечное повреждение) – патологическое состояние, спровоцированное внезапной потерей мочевыводящей системы способности функционировать. ОПП диагностируют, если патология формируется за непродолжительное время (не более нескольких недель). Основное проявление ОПП – накопление в организме продуктов распада с включением азотистых компонентов. Это явление называется азотемией.

    Нюансы и категории

    Спровоцировать ОПП может травма, перенесенное хирургическое вмешательство или патология. Известны случаи, когда функционирование органа слабело в силу генетических предпосылок, переданных по наследству болезней. Разработана объединяющая в себе все известные случаи острого почечного повреждения классификация. Основной признак для деления случаев на группы – механизм формирования патологического состояния.

    Если состояние объясняется нарушением кровотока в почках, диагностируют преренальное ОПП. При проблемах оттока урины, объясняющихся патологией, устанавливают постренальное ОПП. Наконец, ренальное – это такой тип патологии, который объясняется повреждениями ткани почек. Спровоцировать их могут очаги воспаления или иные агрессивные факторы. В медицине ренальное повреждение известно под альтернативным термином «паренхиматозное». Это наименование отражает суть явления – страдает почечная паренхима, ее структура нарушается под влиянием внешних явлений.

    Что провоцирует патологию?

    Известно несколько причин, способных привести к ОПП. При определении конкретных, свойственных случаю, их обязательно фиксируют в личной карте пациента, в истории болезни. Острое почечное повреждение преренального типа, как установили врачи, обычно формируется при недостаточности кровотока в почках. Привести к этому могут различные патологические состояния, включая понижение объема крови, единовременно находящейся в сосудистой системе. Такое вероятно на фоне острой потери крови или при сильной рвоте, инфекционном поражении кишечника с диареей – эти состояния могут привести к утере жидких фракций крови. Определенные риски сопряжены с употреблением мочегонных. Если пациент неправильно применяет препараты, через почки возможна потеря некоторого объема крови. Спровоцировать такую проблему может неадекватная работа надпочечниковой коры или перитонит, травма, сильный ожог, панкреатит в острой форме – на фоне таких состояний нарушается отток жидкостей.

    Закодированное шифром N17 в МКБ-10 острое почечное повреждение может наблюдаться, если нарушается работа сердечной мышцы. При резком угнетении ее способности сокращаться страдает кровеносная система, что может стать причиной преренального ОПП. Патология сопровождается уменьшением объемов выбрасываемой за один сократительный акт крови. Нередко это наблюдается на фоне инфаркта, клапанного заболевания, миокардита. Спровоцировать ОПП может аритмия в тяжелой форме или легочная тромбоэмболия.

    Факторы и причины: продолжая тему

    Возможно острое почечное повреждение по причине снижения сосудистого тонуса в этом органе. Спровоцировать явление может заражение крови, наркоз или излишне активное употребление препаратов для снижения давления. В ряде случаев ОПП объясняется патологическими артериальными сокращениями, объясняющимися избыточностью содержания кальция в организме. Есть риск развития ОПП на фоне употребления лекарственных средств из группы циклоспоринов, а также препаратов, содержащих норадреналин, лекарств «Такролимус», «Амфотерицин В».

    Известны случаи, когда острое почечное повреждение развивалось из-за печеночного цирроза, приведшего к гепаторенальному синдрому. В некоторых случаях причина состояния – сбои проходимости в сосудистой системе почек. Это может провоцироваться венозной, артериальной окклюзией. Такие риски свойственны больным атеросклерозом, васкулитом в системной форме. Повышен риск ОПП на фоне эмболии, тромбоза, сосудистой аневризмы. При выявлении первопричины состояния следует рассмотреть возможность внешнего давления на сосуд.

    Известны случаи, когда причиной ОПП становился слишком высокий уровень вязкости жидкости в кровеносной системе. Это возможно при патологиях крови: миеломе, заболевании Вальденстрема, полицитемии.

    Этиология: ренальная форма

    Эта разновидность острого почечного повреждения у детей и взрослых может сформироваться по причине патологического состояния клубочков почек и небольших артерий, находящихся в органе. Из синдромов, способных спровоцировать ОПП, стоит упомянуть васкулит, гломерулонефрит, преэклампсию. Повышены риски у лиц, страдающих красной волчанкой. В определенном проценте случаев ОПП можно связать со склеродермией. Почечная паренхима может пострадать при диссеминированном свертывании крови внутри сосудов, при росте холестериновой концентрации, сопровождающейся формированием кристаллов. Эти элементы наносят вред структурам почек.

    Преренальное острое почечное повреждение может со временем привести к ренальному. К примеру, нередко такое наблюдается при продолжительных сбоях кровотока в почках, не корректируемых медикаментозными методами. Это приводит к перфузии. Аналогичное явление могут вызвать токсические эффекты различных соединений: циклоспорина, веществ, используемых для рентгеновских исследований, антибиотиков. Повышен риск ОПП при применении препаратов химиотерапии для лечения злокачественного новообразования. В ряде случаев отравляющий эффект наблюдается со стороны соединений, формирующихся в человеческом организме в ходе нормальных реакций: белковых структур, миоглобина и некоторых других. С опасностями связаны случаи, когда нарушаются процессы метаболизма или вывода из организма опасных веществ, что приводит к росту концентрации.

    Инфекции и патологии

    Проведение КТ почек при подозрении на ОПП наверняка поможет подтвердить этот диагноз или опровергнуть, а также уточнить, по какой причине нарушение сформировалось. Известно, что в ряде случаев к нему приводят очаги воспаления. Повышена опасность ОПП при пиелонефрите в острой форме, заражении грибками из рода Кандида, а также при инфицировании цитомегаловирусом. Возможно влияние аллергического ответа организма. Чаще это наблюдается при приеме пациентом антимикробных препаратов бета-лактамного типа, диуретиков, «Каптоприла», «Рифампицина». Опасности связаны с терапевтическим курсом нестероидных противовоспалительных медикаментов, «Триметоприма» и лекарств из группы сульфаниламидов.

    При подозрении на ОПП необходимо срочно обратиться к доктору. Первая мера – вызов врача-уролога на дом. Специалист соберет анамнез и определит, необходима ли госпитализация. Предположить, что симптомы указывают на ОПП, можно, если у пациента ранее был установлен саркоидоз – он может стать причиной формирования гранулем в почечной паренхиме, что провоцирует ОПП. Еще одна возможная предпосылка – инфильтрация атипичными структурами почечных тканей при лимфоме, лейкемии.

    Редкие случаи: нюансы ОПП

    Известны такие ситуации, когда причину острого почечного повреждения выявить не удавалось. При этом в карте пациента указывают идиопатическую форму патологического состояния. Даже проводимое с применением самых современных аппаратов КТ почек не дает точного представления о спровоцировавших паренхиматозное ОПП явлениях. Нюансы корректировки состояния при этом определяют исходя из особенностей развития патологии.

    Известны случаи, когда требовался вызов врача-уролога на дом по причине сбоев в работе почек на фоне использования «Метотрексата», «Индинавира». Госпитализация и исследование состояния пациента могут подтвердить ОПП, вызванное формированием в канальцах почек кристаллов. Соединения, поступающие с упомянутыми лекарственными средствами, изредка могут переходить в твердую форму. Такие риски сопряжены и с использованием сульфаниламидных антимикробных препаратов, щавелевой кислоты. В некоторой степени опасно парентеральное применение «Ацикловира».

    Также к числу редко встречающихся факторов относятся некротические кортикальные процессы, нефропатия на фоне употребления низкокачественных медикаментов и пищевых добавок. Изредка острое почечное повреждение наблюдается на фоне нефропатии, вызванной препаратами с варфарином, фосфатами. ОПП возможно:

    • если у пациента удалили единственную почку;
    • при отторжении трансплантированного органа.

    Этиология: постренальное ОПП

    На эту причину могут указывать нефротические отеки, а также иные патологические состояния, позволяющие заподозрить неправильный отток урины. Спровоцировать ОПП могут почечные патологии, в частности, формирование камней в мочеточнике. Причина явления, состав камней от случая к случаю варьируются достаточно сильно. Кроме камней, замедлить продвижение урины и заблокировать отток жидкости может сгусток крови, наружное давление со стороны опухоли или фиброзное перерождение тканей. Определенные риски связаны с неправильными действиями хирурга, если при операции мочеточник перевязали или пересекли без необходимости к этому.

    В ряде случаев ОПП объясняется нейрогенным мочевым пузырем. При таком состоянии наблюдаются сбои в работе нервной системы, ответственной за сокращения, расслабление стенок пузыря. Знать, к какому врачу обращаться с почками (к урологу), необходимо, если установлено заболевание предстательной железы – оно с определенной степенью вероятности может спровоцировать ОПП, требующее срочной квалифицированной помощи. Чаще всего к такому исходу приводит доброкачественное разрастание органа, хотя в ряде случаев патология связана со злокачественной опухолью.

    Проявления и нюансы

    Несмотря на столь большое разнообразие причин, клиническая картина в большинстве случаев сходная. Признаки, симптомы болезней почек у женщин и мужчин, безусловно, отличаются, что в определенной степени влияет на проявления ОПП. В общем случае пациент ощущает себя слабым, его тошнит и рвет, ослабевает аппетит, ухудшается работоспособность. Наблюдается состояние общего отравления организма. В некоторых случаях путается сознание. Сокращаются объемы выделяемой урины вплоть до полного отсутствия жидкости. Олигурия во многом зависит от патогенеза случая. Так, из статистики известно, что при преренальной форме олигурия наблюдается в каждом втором случае.

    Основной признак, симптом болезней почек у женщин, мужчин, провоцирующие постренальное ОПП – анурия. Наиболее типично это случаям, когда нарушение мочевого передвижения произошло в нижней части системы вывода урины из организма. Диурез отсутствует полностью. При ренальной форме при сходной первопричине объемы урины сохраняются на прежнем уровне или увеличиваются.

    Шаг за шагом

    Принято говорить о четырех стадиях острого почечного повреждения. Первая – начальный период. Его длительность – с момента начала влияния агрессивного фактора до проявления первичной симптоматики патологии. Как правило, длительность этапа – в пределах 24 часов.

    Второй шаг – понижение диуреза. Он наблюдается не при всякой форме заболевания (зависит от причин, провоцирующих ОПП). Длительность периода – до 14 суток.

    Третья стадия – полиурия. Начинается в момент, когда агрессивный фактор исключается, длится, пока восстанавливается работоспособность почек. В этот период становятся больше объемы выводимой из организма урины. Продолжительность этапа зависит от длительности первых двух шагов. Полиурия у большинства пациентов фиксируется в течение нескольких недель. Активность диуреза указывается на восстановление печной функциональности, но одновременно сигнализирует о высоком риске дегидратации. Необходимо контролировать употребляемые больным в пищу объемы жидкости.

    Наконец, последний шаг – выздоровление. Его длительность достигает нескольких месяцев. Период завершается, когда функциональность органа полностью восстанавливается.

    Нюансы этапов

    В редких случаях диагностируется только два первых этапа заболевания. Это свойственно ситуации, когда пациент не получает квалифицированной помощи врачей. ОПП при таком развитии положения приводит к хронической недостаточности работы почек.

    Уточнение состояния

    В первую очередь врач осмотрит пациента и опросит на предмет симптомов, а также оценит информацию из истории болезни. Далее наступает этап лабораторных, инструментальных исследований. Сперва берут образцы крови для биохимического изучения, урину. Заподозрить ОПП можно при повышении креатининового уровня и концентрации мочевины. Возможны проявления ацидоза или повышенное содержание калия. Учитывают, что скорость фильтрации через почечные клубочки не дает точного представления о тяжести патологического состояния. Чтобы определить динамику состояния, необходимо регулярно проверять креатининовый уровень и диурез.

    Снижение диуреза при ООП приводит к повышению концентрации калия до 6,5 ммоль/л и более. При превышении указанного параметра избыток калия становится опасным для жизни человека. Вместе с этим наблюдается выше уровня содержание фосфата при сниженных показателях кальция. Это указывает на рабдомиолиз, то есть нарушение функционирования мышечных тканей. Если анализ позволяет уточнить рост миоглобина, КФК, можно с уверенностью говорить о нарушении работы мышечных тканей. Такие показатели указывают на продолжительное сдавление почек.

    При хронической недостаточности работы почек возможна анемия. Если при ОПП анализы подтверждают такой синдром, можно предположить острую кровопотерю.

    Изучение урины

    К критериям острого почечного повреждения относится высокий удельный вес урины: параметр превышает 1,025 г/мл в случае преренальной формы. При ренальной чаще диагностируется изостенурия. В урине можно выявить протеиновые фракции, объясняющиеся воспалительными процессами. Такое особенно типично для картины гломерулонефрита. В осадке урины возможно обнаружение аномальных элементов. Их специфика нередко помогает установить, что именно стало причиной ОПП в конкретном случае.

    В посвященных диагностике острого почечного повреждения рекомендациях можно увидеть информацию о правилах трактовки наличия канальцевых клеток в урине: это позволяет предположить ренальный тип патологии. Наличие эритроцитов, клеточных цилиндров указывает на гломерулонефрит. Содержание лейкоцитов позволяет заподозрить острый пиелонефрит. На постренальное патологическое состояние указывают свежие эритроциты в выделениях.

    Что делать?

    Основная задача терапевтического курса – максимально быстрое исключение фактора, спровоцировавшего ОПП. Во внушительном проценте случаев только избавление от агрессивного явления уже становится достаточной мерой для выздоровления. Это свойственно, в частности, ОПП на фоне нефротоксических препаратов.

    При остром почечном повреждении клинические рекомендации включают контроль водного баланса. Важно отслеживать потребляемые объемы жидкости и проверять вес. Не реже раза в сутки выявляют креатининовый уровень и иные значимые параметры крови. При тяжелом течении требуется заместительная терапия: необходимо очищать кровеносную систему от продуктов обменных реакций.

    Основная задача доктора – обеспечить пациенту все условия для нормализации почечной функциональности. Если больной следует указаниям доктора, вероятность полного излечения оценивается в 95%. В то же время важно помнить о риске летального исхода. Это в большей степени свойственно случаю, когда ОПП формируется на фоне тяжелого заболевания, а также у человека в преклонном возрасте. Для детей выше среднего оценивается вероятность осложнений.

    Предупреждение ОПП

    Первая и основная мера предупреждения ОПП – выявление и адекватная корректировка любой почечной патологии, которая может стать причиной острого почечного повреждения. Необходимо уделять внимание всем состояниям, заболеваниям, по причине которых может снизиться объем крови в кровеносной системе.

    При повышенной вероятности развития ОПП важно контролировать диурез, снимать показатели раз в 24 часа или чаще. Следует проверять качество крови на предмет концентрации продуктов метаболизма. При необходимости использовать токсичные для почек лекарственные препараты их назначают особенно аккуратно, только в условиях, когда можно постоянно отслеживать состояние больного. Если есть более безопасная альтернатива, необходимо прибегнуть к ней.

    Нюансы состояния

    Одна из основных особенностей ОПП – продолжительность терапевтического курса. Только лишь заместительная терапия – зачастую недостаточный подход для стабилизации и улучшения итогов лечения. При ОПП важно уделять внимание корректировке баланса электролитов, поддержанию иммунитета, а также правильному питанию больного в период выздоровления. Из медицинской статистики известно, что ОПП особенно часто встречается среди пациентов интенсивной терапии, а также поступивших в реанимацию лиц. Для этой категории особенно высока вероятность летального исхода. По некоторым оценкам, для указанных групп уровень смертности при ОПП достигает 60%. Чтобы минимизировать такой исход, важно правильно подобрать момент начала лечения, дозировку препаратов, выбор метода контроля свертываемости крови.

    Как считают ученые, в последнее время нет существенных прорывов в изучении ОПП и разработке методов борьбы с этим состоянием. Очищение крови, поддержка состояния больного питательными компонентами, корректировка баланса электролитов, патофизиология синдрома и применение допплерометрии требуют более детального и глубокого изучения. Предположительно, именно разработка этих аспектов позволит в будущем добиться серьезного прогресса в лечении ОПП.

    ОПП: очищение крови как залог успешности терапии

    Разработка новой концепции очищения крови, как предполагают специалисты, поможет добиться серьезного прогресса в лечении ОПП. Теории, доказавшие свою истинность, объясняют, что именно через эффективный подход к очистке крови можно снизить экспрессию медиаторов воспаления. При этом проработка результативных методик восстановления гомеостаза гарантирует наилучшие исходы случаю. Воспалительные процессы объединяют огромное количество медиаторов, и модулирование посредством работы с отдельными компонентами в настоящее время не показывает желаемого итога. Заместительная терапия с исключением медиаторов воспаления, в том числе токсинов микробов, считается наиболее перспективным методом лечения ОПП.

    Важные шаги в исследовании этой темы сделаны в последние полтора десятилетия. Работы в указанном направлении не останавливаются, что позволяет надеяться на формирование принципиально новых и эффективных подходов к корректировке ОПП. Стоит отметить: исследования в этом направлении одновременно ведут несколько крупных медицинских институтов в разных странах мира, что позволяет надеяться на скорое достижение результатов.

    Острое повреждение почек


    "Чудес не бывает, но должны же они когда-нибудь случаться!" Станислав Лец

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ

    Острое повреждение почек (ОПП) — быстрое снижение функции почек, приводящее к невозможности поддерживать водный, электролитный и кислотно-щелочной гомеостаз (UK Renal Association).

    Эпидемиология острого повреждения почек

    Kolhe N, et al. Int J Clin Pract. 2016;70:330–9.


    ФАКТОРЫ РИСКА ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК

     • Сердечная недостаточность.
     • Сепсис.
     • Гиповолемия.
     • Нефротоксичные лекарства (20%): НПВП, аминогликозиды, ванкомицин, амфотерицин В, контрасты, циклоспорин, ИАПФ, БРА.
     • Хроническая болезнь почек (рСКФ <60 мл/мин/1.73 м²).
     • Болезнь периферических артерий.
     • Болезнь печени.
     • Диабет.
     • Возраст >75 лет.

    Причины острого повреждения почек

    Вне палаты интенсивной терапии. Clin Pract Nephr. 2006;2:364–77.


    ЭТИОЛОГИЯ

     • Преренальное: гиповолемия, снижение сердечного выброса, почечная вазоконстрикция/вазодилатация (ИАПФ, БРА, НПВП), окклюзия почечной артерии.
     • Ренальное: острый канальцевый некроз, острые тубулоинтерстициальные болезни, внутриканальцевая обструкция, болезни клубочков и микрососудов.
     • Постренальное: камни, сгустки крови, папиллярный некроз, болезни мочевого пузыря, уретры, простаты.

    Виды острого повреждения почек

    Hou S, et al, 1983; Kaufman J, et al, 1991.


    ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ (KDIGO)

    Острое повреждение почек диагностируется при наличии одного из критериев:
     • повышение креатинина плазмы на ≥26.5 мкмоль/л от исходного уровня за 48 ч или
     • повышение креатинина плазмы в 1.5 раза от исходного уровня, которое точно или возможно произошло в течение недели или
     • выделение мочи <0.5 мл/кг/ч >6 ч подряд.

    Острая болезнь почек диагностируется при наличии одного из критериев:
     • острое повреждение почек или
     • рСКФ <60 мл/мин/1.73 м² в течение <3 мес, или
     • снижение рСКФ более 35% в течение <3 мес, или
     • повышение креатинина плазмы >50% в течение <3 мес.


    Морфология при остром кортикальном некрозе

    Haymanj, Wikimedia Commons.


    ДИАГНОСТИКА

     • Креатинин плазмы.
     • Объем выделяемой мочи, водный баланс.
     • Калий, натрий, мочевина, рН плазмы.
     • Анализ мочи.
     • Посев мочи, крови (при необходимости).
     • Сонография почек.
     • Биопсия почек.

    Морфология при остром тубулярном некрозе

    Уплощение эпителия, потеря ядер, в просвете канальцев обломки клеток.


    СТАДИИ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК (AKIN)

    1 стадия
     • Прирост креатинина плазмы ≥26.5 мкмоль/л или в 1.5–1.9 раза.
     • Выделение мочи <0.5 мл/кг/ч >6 ч подряд.

    2 стадия
     • Прирост креатинина плазмы в 2.0–2.9 раза.
     • Выделение мочи <0.5 мл/кг/ч >12 ч.

    3 стадия
     • Прирост креатинина плазмы ≥3 раз или >353 мкмоль/л или заместительная терпия.
     • Выделение мочи <0.3 мл/кг/ч >24 ч или анурия >12 ч.


    Критерии острого повреждения почек и морфология

    ГНП — гломерулонефрит с полулуниями, ОБП — острая болезнь почек, ОТИН — острый тубулоинтерстициальный нефрит, ОТН — острый тубулярный некроз, ТМА — тромботическая микроангиопатия. Chu R, et al. CJASN. 2014;9:1175–82.


    ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

     • Гиперкалиемия (>6 ммоль/л).
     • Ацидоз.
     • Уремическая энцефалопатия.
     • Отек легких.
     • Перикардит.

    Исходы острого повреждения почек после выписки (USRDS)

    ОПП — острое повреждение почек, ТПН — терминальная почечная недостаточность.


    ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

     □ Катетер-ассоциированный сепсис (Staph. aureus), острое повреждение почек, 2 стадия. [N17.9]
     □ Острое повреждение почек (диклофенак), 2 стадия. Гиперкалиемия, АВ блокада 3–4:1 с гипотензией. [N14.0]
     □ Стабильная стенокардия III ФК. Ангиопластика передней межжелудочковой артерии голометаллическим стентом, осложненная контрастной нефропатией, ОПП 1 стадия. [I20.8]
     □ Острое повреждение почек (гентамицин), 2 стадия. [Y40.5]

    Течение острого повреждения почек

    Vanmassenhove J, et al. The Lancet. 2017;389(10084):2139–51.


    ЛЕЧЕНИЕ

     • Адекватное введение жидкости: 500 мл (250 мл при сердечной недостаточной в анамнезе).
     • Инотропные препараты/вазопрессоры (вазопрессин, норадреналин, добутамин, допамин): при выраженной гипотензии и шоке.
     • Диуретики: не влияют на выживаемость, показаны при перегрузке объемом.
     • Отказ от нефротоксичных препаратов.
     • 25–35 ккал/кг/сут и до 1.7 г/кг/сут аминокислот при гиперкатаболическом состоянии и заместительной терапии.
     • Коррекция вводимых лекарств в соответствии с измененной функцией почек.
     • Гемодиализ: наличие показаний в течение >72 ч.

    Стандартная или ускоренная заместительная терапия (STARRT-AKI)

    Стандартная при сохранении показаний >72 ч, ускоренная в течение 12 ч. N Engl J Med. 2020;3:240–51.


    ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИЕ ПОКАЗАНИЯ К ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

     • Отек легких.
     • Гипокалиемия >6.5 ммоль/л.
     • Метаболический ацидоз рН <7.1.
     • Уремические осложнения: перикардит, энцефалопатия, кровотечение ...

    ПРОФИЛАКТИКА

     • Активное лечение основного заболевания.
     • Введение 1 л 0.9% р-ра NaCl до и через 12 ч после контраста. При очень высоком риске можно заменить на натрия бикарбонат (1 л 5% глюкозы + 150 ммоль/л бикарбоната, 3 мл/кг/ч в течение 1 ч до введения контраста и 1 мл/кг/ч в течение 6 ч после.
     • Отказ от нефротоксичных препаратов у пациентов с факторами риска ОПП.

    классификация, лечение, причины, симптомы, признаки

    Термином «острое поражение почек» (ОПП) описывают нарушения функции почек различной степени тяжести, начиная от уменьшения объема мочи и увеличения ретенционных параметров почек вплоть до полной утраты почечной функции (= острой почечной недостаточности) с необходимостью диализа.

    Частота острого повреждения почек находится в пределах от 10 до 40%, следовательно, это одно из самых распространенных органных осложнений, которое оказывает значительное влияние на ход заболевания и прогноз и может повлечь за собой дальнейшие органные осложнения (например, уремическую энцефалопатию, нарушение баланса электролитов, гиперволемию). С патофизиологической точки зрения различают:

    • Преренальное повреждение в результате недостаточной перфузии при гипотонии и/или дефицита объема
    • Ренальное повреждение вследствие прямого повреждения почечной паренхимы, например, ишемический и/ или токсический тубулонекроз
    • Постренальное повреждение вследствие обструкции отводящих мочевых путей.

    Кроме приведенной выше патофизиологической классификации, в последние годы появились классификации острого повреждения почек по степени тяжести (критерии RIFLE и критерии AKIN).

    Различные стадии функциональных нарушений почек в клинической практике отражаются в концентрации сывороточного креатинина и скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Скорость клубочковой фильтрации примерно соответствует клиренсу креатинина. Как правило, существует линейная связь между показателем креатинина сыворотки и СКФ, поскольку удвоение сывороточного креатинина соответствует уменьшению СКФ примерно на 50%.

    Внимание: в случае тяжелого (СКФ < 30%) и, прежде всего, острого нарушения функции почек показатели как креатинина, так и мочевины не подходят для отражения динамических изменений СКФ, поскольку для их накопления требуется определенное время, что может привести к задержке с установлением диагноза острого повреждения почек. Кроме того, различные факторы могут приводить к повышению или понижению секреции или элиминации креатинина и, следовательно, к ложно высоким или низким показателям. До сих пор остается неясной клиническая значимость определения уровня цистатина-С, подъем которого раньше указывает на изменение СКФ.

    Причины острого повреждения почек

    Причинами отказа функции почек могут быть:

    • Острое повреждение почек при полиорганной недостаточности при сепсисе, (поли)травме, ожоге и т.п.
    • Препараты (частота ок. 20-30% случаев ОПП у критически больных пациентов):
      • йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества
      • нестероидные антифлогистики/анальгетики
      • антибиотики (аминогликозиды, амфотерицин В, пенициллин, цефалоспорин, ванкомицин, рифампицин, сульфонамид)
      • препараты лития, ацикловир, циклоспорин А, метотрексат, цисплатин, ингибиторы АПФ
      • диуретики, маннитол (осмотическое повреждение почек)
    • Острый интерстициальный нефрит (в частности, медикаментозный или параинфекционный)
    • Острый гломерулонефрит (иммуноопосредованное воспалительное повреждение почечных клубочков, например, острый постинфекционный гломерулонефрит или быстро прогрессирующий гломерулонефрит)
    • Цирроз печени
    • Сердечная недостаточность.

    Симптомы и признаки острого повреждения почек

    Острое повреждение почек определяется на основании следующих критериев:

    • Резкое снижение почечной функции (<48 часов)
    • Подъем креатинина сыворотки >50% исходного показателя (или >0,3 мг/дл)
    • Уменьшение объема мочи (олигурия < 0,5 мл/кг массы тела/час в течение минимум 6 часов или дольше) вплоть до анурии.
    • Признаки гиперволемии: периферические отеки, отек легких с диспноэ, набухшие шейные вены
    • При инфекциях: лихорадка, иногда боли.

    Внимание: в терминальной стадии острого отказа почечной функции может наступить полиуретическая фаза.

    Диагностика острого повреждения почек

    • Лабораторные данные: увеличение показателей параметров почечной ретенции, креатинина и мочевины сыворотки, а также уменьшение СКФ; кроме того, с ухудшением нарушения почечной функции развивается гиперфосфатемия и метаболический ацидоз
    • Вес тела (для контроля содержания жидкости)
    • Рентгенография грудной клетки: признаки центрального застоя/отека легких, плевральный выпот, увеличение сердца
    • УЗИ (почек и отводящих мочевых путей): морфология, размер, признаки застоя, камни, обызвествления, остаточная моча в мочевом пузыре
    • Эхокардиография: признаки гиперволемии, насосная функция
    • КТ или МРТ черепа: возможен отек мозга, диагностика методом исключения при подозрении на уремическую энцефалопатию
    • При неясной картине по показаниям биопсия почек.

    Осложнения острого повреждения почек

    • Гиперволемия («перегрузка объемом») вплоть до тяжелой гипергидратации с развитием застойной сердечной недостаточности, периферических и легочных отеков, а также асцита
    • Нарушение электролитного баланса, прежде всего, гиперкалиемия
    • Отек легких, альвеолит, пневмония
    • Кардиомиопатия, перикардит
    • Уремическая нейропатия: сильнее выраженная дистально, аксональная, в большей мере сенсорная, чем моторная нейропатия, обычно с сопровождающимися жжением, дизастезиями и восходящими гипестезиями, часто с поражением автономной нервной системы, нередко проявляется в форме мононевропатии, например,срединного нерва («карпальный туннельный синдром»), или повреждения отдельных черепно-мозговых нервов (например, преддверно-улиткового нерва), или синдрома беспокойных ног
    • Уремическая миопатия: часто проксимальные парезы нижних конечностей, снижение способности переносить нагрузку и раннее мышечное истощение, иногда мышечная атрофия в динамике (дифференциальный диагноз: стероидная
    • миопатия при длительной иммуносупрессии)
    • Ренальная/уремическая энцефалопатия: ренальная энцефалопатия представляет собой, как правило, хроническое заболевание, которое обычно ухудшается при острых заболеваниях и может в динамике прогрессировать
    • ранние симптомы: усталость, апатия, нарушения концентрации, моторная неловкость
    • в динамике: эмоциональная лабильность, фронтальный синдром с аффективной расторможенностью и нарушением абстрактного мышления
    • на поздних стадиях уремической энцефалопатии: типичная триада в виде гипервентиляции, миоклоний и расстройств сознания; кроме того, делирантная картина, психозы, ажитация, гиперрефлексия, тремор, очаговые неврологические выпадения, генерализованные судорожные припадки
    • Анемия, нарушения свертываемости крови
    • Нарушение иммунитета против инфекций и иммунокомпетентности с повышенной опасностью инфицирования
    • Активация цитокинов и других медиаторов, способных привести к повреждению других органов (системное повреждение, воспалительный синдром с повреждением отдаленных органов)
    • Инсулинорезистентность с гипергликемией, гиперлипидемией, гиперпаратиреоидизмом
    • Активация катаболизма белков и потеря аминокислот
    • Хроническая почечная недостаточность с постоянной потребностью в диализе

    Лечение острого повреждения почек

    Лучшей терапией является предупреждение острого повреждения почек!

    Важным является поддержание адекватного среднего артериального давления и тем самым достаточного ренального перфузионного давления с помощью волемической терапии растворами электролитов и, при необходимости, в случае стойкой гипотонии — посредством применения катехоламинов (норадреналина и добутамина).

    Внимание:

    • Допамин в «почечной дозе» не обладает нефропротекторным эффектом!
    • Растворы гидроксиэтилкрахмала связаны с повышенной частотой почечной недостаточности у пациентов с сепсисом.
    • Чтобы избежать гиперволемии у олигурических пациентов, целесообразно вначале ввести жидкость в форме болюса (например, 500-1000 мл внутривенно), чтобы посмотреть, отреагирует ли на это пациент (или почки) вообще. Гиперволемию можно (насколько возможно) обнаружить или контролировать путем контроля веса.

    Перед и после введения контрастного средства или интервенции (например, операции) пациентам группы риска (пониженная СКФ, сахарный диабет, сердечная недостаточность, нефротоксические препараты, повторное введение контрастного средства в течение одной недели) обязательно вводится жидкость: всего 2 л 0,9% раствора NaCl внутривенно за 12 часов до и после введения контрастного средства.

    Дополнительно к введению жидкости пациентам группы риска можно назначить N-ацетилцистеин, при этом клиническая польза не гарантирована, поскольку, хотя креатинин сыворотки может упасть, это не обязательно ассоциируется с изменением СКФ.

    В клинической практике часто применяются петлевые диуретики, но при остром повреждении почек они, как правило, не оказывают положительного влияния на функцию почек, как и на профилактику почечной недостаточности. Однако такие диуретики можно попробовать применить с целью индукции диуреза и оптимизации жидкостного баланса. Длительный прием или высокие дозы могут скорее навредить, поэтому при отсутствии эффекта терапию диуретиками следует завершить через 12-24 часа.

    Нефротоксические медикаменты необходимо исключить, отменить или откорректировать дозу. К ним относятся, например, амфотерицин В (или применение липидного раствора), аминогликозиды (предпочтительно принимать только один раз в день), ванкомицин, низкомолекулярные гепарины, дигоксин, соталол.

    Инфекции следует последовательно лечить.

    Терапевтическое применение ИВЛ может по-разному влиять на нарушение функции почек (изменение гемодинамики, активация системы ренин-ангиотензин-альдо-стерон, гипоксемия), улучшая или ухудшая ситуацию, поэтому настройки ИВЛ следует, при необходимости, корректировать (в частности, предпочитать способ спонтанного дыхания).

    Показание к заместительной почечной терапии (гемодиализ или гемофильтрация, оба метода могут применяться постоянно или периодически) имеется в следующих случаях:

    • Стойкая олигурия и увеличение ретен-ционных параметров почек
    • Тяжелая гиперкалиемия
    • Устойчивый к терапии метаболический ацидоз
    • Устойчивая к терапии гиперволемия с органными осложнениями (например, отеком легких)
    • Уремический перикардит
    • Уремическая энцефалопатия
    • Для удаления ядовитых веществ при интоксикациях водорастворимыми веществами.

    Маркером уремических осложнений может служить показатель мочевины сыворотки, поскольку он часто коррелирует со степенью уремии (норма мочевины в сыворотке: 12-50 мг/дл). При показателях >70-100 мг/дл следует обсудить перспективу заместительной почечной терапии.

    Выбор метода заместительной почечной терапии зависит, с одной стороны, от местных условий (наличия приборов, опыта), а с другой стороны от индивидуальной клинической ситуации пациента. Интенсивность заместительной почечной терапии (в расчете на объем диализа в мл/кг массы тела /час) менее релевантна, чем раннее начало терапии.

    Осложнения и проблемы заместительной терапии

    • Гемодинамическая нестабильность вследствие сдвигов в объеме, прежде всего при перерывах в лечении
    • Потеря белков, например, альбумина, иммуноглобулинов
    • Повышенная склонность к кровотечениям вследствие компенсаторной антикоагуляции
    • Острый гемолиз (при хроническом диализе часто отмечается анемия)
    • Нарушения баланса электролитов (преимущественно калия и натрия), регулярный лабораторный контроль
    • Относительная недостаточность дозировок препаратов (прежде всего, антибиотиков, контроль уровня в плазме)
    • Температурные потери с опасностью гипотермии (и соответствующими метаболическими изменениями)
    • Дефекты приборов, ошибки в обслуживании приборов и ошибки в применении препаратов с последующим повышением тяжести заболевания и смертности — соблюдение инструкций при эксплуатации приборов, обучение/тренинг, привлечение опытных врачей и медицинского персонала
    • Дисэквилибриум-синдром (вследствие быстрого падения осмолярности сыворотки): головные боли, тревожность, тошнота в результате развития отека мозга, при тяжелых формах миоклонии, судорожные припадки и делирий
    • Диализная энцефалопатия («диализная деменция») при хронической необходимости диализа вследствие токсичности алюминия: вначале часто языковые и речевые, а также двигательные нарушения; на поздней стадии психотически-деменциальная картина с галлюцинациями и параноидальными бредовыми представлениями.

    Антибиотики и антимикотики при нарушениях функции почек

    • На выбор дозировки влияет не только функция почек, но и клиническая ситуация, возраст, пол и вес пациента
    • Ввиду депонирования жидкости (асцит, отеки) повышается объем распределения и возможна недостаточность дозировки (водорастворимых) антибиотиков.
    • Клиренс креатинина не является статистической величиной, его показатели подлежат ежедневным колебаниям.
    • При применении антибиотиков необходимо учитывать различие в показателях времени полураспада.
    • Связывание белка может отличаться в зависимости от тяжести и вида заболевания (например, изменение уровня альбумина, показателя рН, уровня билирубина, гепарина, кумуляция эндогенных ингибиторов связывания).
    • При почечной недостаточности могут быть нарушены различные метаболические процессы.

    Прогноз при остром повреждении почек

    Хотя еще не все патомеханизмы получили объяснение, современное состояние исследований свидетельствует о том, что острое повреждение почек связано с явным ухудшением прогноза. Подъем сывороточного креатинина на 0,3 мг/дл или олигурия уже ассоциируются с высокой летальностью.

    Для контроля антибиотикотерапии при узком терапевтическом диапазоне необходимо определить уровень препарата в крови.

    Острая травма почек: классификация, диагностика и лечение


    Острое повреждение почек, также известное как острая почечная недостаточность, включает быстрое снижение функции почек, демонстрируемое обратимым увеличением количества азотных отходов и креатинина, контролируемого по азоту мочевины в сыворотке крови (BUN) и уровням креатина в течение от нескольких часов до недель. Из-за разногласий по определяющим параметрам острого повреждения почек были разработаны три классификации.Первой была RIFLE (стадия риска, травмы, сбоя, потери, конечная стадия), созданная в 2002 году, в которой были определенные критерии для каждой стадии, основанные на значениях креатинина сыворотки, СКФ и диуреза. Сеть острых травм почек (AKIN) была сформирована в 2004 году, создав следующие критерии острого повреждения почек: «резкое (в течение 48 часов) снижение функции почек, определяемое как абсолютное повышение уровня креатинина сыворотки на 0,3 мг / дл или более, или увеличение креатинина сыворотки на 50% или более (в 1,5 раза от исходного уровня) или снижение диуреза (олигурия <0.5 мл / кг / ч в течение> 6 часов). "AKIN дает это определение для всего диапазона острого повреждения почек, от легкой до тяжелой. В 2012 году еще один набор руководящих принципов был изложен в документе" Глобальные результаты по улучшению состояния почек "(KDIGO ), который также имеет систему стадирования (1, 2, 3) со своими конкретными критериями. Fujii et al. проанализировали эффективность каждой стратегии классификации, основанной на креатинине, для прогнозирования больничной смертности, обнаружив, что RIFLE и KDIGO превосходят AKIN.

    Оценка риска острой травмы почек

    Существует множество факторов, которые могут способствовать острому повреждению почек, и шансы на его развитие в результате определенного воздействия варьируются от одного человека к другому.Понимание факторов восприимчивости основано на наблюдательных исследованиях, посвященных различным факторам, таким как тип, продолжительность, серьезность и количество воздействий. Рекомендуется, чтобы пациенты, у которых развилось острое повреждение почек, постоянно находились под контролем уровня креатинина в сыворотке до полного исчезновения воздействия. Также необходимо провести оценку инфекции, так как эти пациенты подвергаются высокому риску развития последующей инфекции. В оценку риска должен быть включен подробный анамнез и физический осмотр, включая обсуждение лекарств, назначаемых вместе с любыми безрецептурными, растительными средствами и добавками.Руководства по рациональному питанию рекомендуют, чтобы «наблюдения за тяжелобольными пациентами обеспечивали обоснование для поддержания общего потребления энергии на уровне не менее 20 ккал / кг / день, но не более 25–30 ккал / кг / день, что эквивалентно 100–130% от нормы. расход энергии в состоянии покоя ». Авторы также обнаружили на основе обзора литературы, что фуросемид и петлевые диуретики неэффективны и, возможно, вредны для предотвращения острого повреждения почек и могут фактически увеличить риск смерти. Смертность людей с острым повреждением почек, не помещенных в отделение интенсивной терапии, может достигать 10%, когда поражен только один орган, но когда поражено несколько органов, этот показатель увеличивается до более чем 50%.

    Острая преренальная травма почек

    Острое преренальное повреждение почек - это, по сути, нормальная почка, которая реагирует на гипоперфузию, снижение кровоснабжения почек, снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Одной из основных причин этого синдрома у пожилых людей является гиповолемия в результате обезвоживания, которая может быть вызвана гастроэнтеритом или приемом лекарств, например диуретиками. Распознавание этой стадии почечной недостаточности важно, потому что на этом этапе ее можно успешно лечить в большинстве случаев, но если ее не лечить или если лечение не приносит результатов, это может привести к острому некрозу канальцев.Пациенты с преренальным острым повреждением почек обычно проявляют жажду, снижение диуреза, головокружение и ортостатическую гипотензию. Классическими симптомами обезвоживания являются сухость слизистых оболочек и снижение тургора кожи - коже требуется время, чтобы вернуться в нормальное положение. Методы лечения являются чисто поддерживающими, и поддержание объемного гомеостаза имеет первостепенное значение. В настоящее время не существует терапевтических агентов, используемых для лечения острого повреждения почек, а такие лекарства, как дофамин, несиритид, маннитол и фенолдопам, могут даже быть вредными для пациента.

    Острый некроз канальцев

    Острый некроз канальцев чаще встречается у пациентов с гиповолемией и гипотонией. Существует три фазы острого некроза канальцев, включая начало, поддержание и выздоровление. В фазе инициации наблюдается быстрое снижение СКФ с резким повышением уровня мочевины крови и креатинина в сыворотке. На этом этапе, когда у пациента наблюдается тяжелая гиповолемия и гипотензия, первым делом следует провести первоначальную проверку уровня мочевины и креатинина в сыворотке, а также комплексный метаболический профиль и анализ мочи.Далее следует немедленно приступить к замене жидкости. Поддерживающая фаза характеризуется устойчивым снижением СКФ в течение 1-2 недель, в то время как уровень азота мочевины и креатинина в сыворотке продолжает расти. Если на поддерживающей фазе пациент не может принимать пищу или жидкости, ему следует предложить нутритивную поддержку. Наконец, начинается фаза восстановления, и функция канальцев восстанавливается с увеличением диуреза и медленным снижением уровня азота мочевины и креатинина в сыворотке. Необходимо провести повторную оценку необходимости продолжения замены жидкости.

    При остром канальцевом некрозе, в отличие от преренального острого повреждения почек, основным патофизиологическим проявлением является изменение почечных канальцев. В одном или нескольких сегментах канальцев происходит гибель и дисфункция канальцевых эпителиальных клеток, что является исходным событием, приводящим к почечной недостаточности. Разные компоненты связывают повреждение канальцев со снижением клубочковой фильтрации, включая повреждение канальцевых клеток, которое нарушает обратный захват канальцев, и тканевые остатки, мертвые клетки и клеточные остатки, которые блокируют почечные канальцы, что снижает СКФ.Как и при остром преренальном повреждении почек, лечение острого канальцевого некроза заключается в предотвращении дальнейшего повреждения путем исправления основного состояния.
    Управление

    Ведение пациента с острым повреждением почек должно основываться на основном состоянии, таком как гиповолемия и гипотония. После завершения фазы восстановления и прекращения замещения жидкости, мониторинг приема адекватных жидкостей для обеспечения гидратации. Кроме того, следует начать нутритивную поддержку с адекватным потреблением белка и калорий, а также добавление рекомендованных суточных значений витаминов.Чтобы предотвратить перегрузку жидкостью, пациенту следует продолжать прием мочегонных средств и контролировать его. Следующие меры могут гарантировать, что пациент не вернется к ситуации, способствующей развитию почечной недостаточности снова: измерение ортостатического артериального давления с правильным размером манжеты, ежедневный контроль веса, управление балансом жидкости, соблюдение режима приема лекарств и снижение потребления натрия с пищей. Профилактические меры, включая обучение пациентов, будут иметь большое значение для обеспечения поддержания функции почек и поощрения соблюдения плана лечения.Самоуправление пациентом или опекуном имеет решающее значение для хороших результатов лечения.


    .

    Острая почечная недостаточность - обзор

    ИСТОРИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ

    Острая почечная недостаточность (ОПН) - это внезапное развитие почечной недостаточности, которое приводит к задержке азотистых отходов (азота мочевины и креатинина) в организме. Несмотря на консенсус относительно этого широкого определения, существуют различные мнения относительно степени повышения сывороточного креатинина, достаточной для установления диагноза ОПН. 1–4 Эти различия в диагностических критериях, а также в исследуемых популяциях привели к различиям в сообщаемой частоте, причинах и исходах ОРЛ.В попытке прийти к более стандартному определению ОРЛ в некоторых недавних исследованиях особое внимание уделялось критериям RIFLE. 5–8 Эти критерии относятся к различным элементам пути развития ОПН, включая риск (R), травму (I), неудачу (F), потерю (L) и конечную стадию (E), и основаны как на величина повышения концентрации креатинина в сыворотке и диуреза. Критерии RIFLE для диагностики ОПН представлены в Таблице 56-1. Хотя необходима дальнейшая валидация критериев RIFLE, эти критерии могут служить разумной отправной точкой для более единообразного подхода к клиническим аспектам ОРЛ.Ясно, что необходимы лучшие критерии для единообразного определения ARF.

    Хотя точное определение ARF может оставаться спорным, эксперты обычно считают

    .

    Острое повреждение почек - AMBOSS

    Последнее обновление: 15 июля 2020 г.

    Резюме

    Острое повреждение почек (ОПП) - это внезапная потеря функции почек с последовательным повышением уровня креатинина и азота мочевины крови (АМК). Чаще всего это вызвано снижением почечной перфузии (преренальное), но также может быть связано с прямым повреждением почек (внутрипочечным или внутренним) или недостаточным оттоком мочи (постренальным). При ОПП нарушается кислотно-щелочной гомеостаз, а также баланс жидкости и электролитов, а также нарушается выведение веществ, в том числе лекарственных, с мочой.Основной симптом ОПП - олигурия или анурия; в некоторых случаях полиурия может возникать в результате нарушения канальцевой реабсорбции. Диагностика ОПН требует повышения концентрации креатинина в сыворотке и / или снижения диуреза. Конкретное расследование проводится по предполагаемой причине. Для предотвращения необратимой потери функции почек необходимы быстрая оценка, диагностика и лечение.

    Этиология

    Острое преренальное повреждение почек (∼ 60% случаев)

    Преренальные причины включают любое состояние, приводящее к снижению почечной перфузии.

    • Гиповолемия
      • Истощение объема: например, кровотечение, рвота, диарея, потоотделение, ожоги, диуретики, недостаточное пероральное употребление, острый панкреатит.
      • Снижение циркулирующего объема: например, гепаторенальный синдром, цирроз печени, печеночная недостаточность; , нефротический синдром, застойная сердечная недостаточность
    • Гипотония: например, сепсис, обезвоживание, кардиогенный шок (снижение сердечного выброса), анафилактический шок.
    • Стеноз почечной артерии
    • Лекарства, влияющие на перфузию клубочков: e.ж., циклоспорин, такролимус, НПВП, ингибиторы АПФ

    Избегайте одновременного приема ингибиторов АПФ и НПВП у пациентов со сниженной почечной перфузией (например, с застойной сердечной недостаточностью, стенозом почечной артерии), поскольку это может значительно снизить скорость клубочковой фильтрации (СКФ)!

    Внутреннее острое повреждение почек (~ 35% случаев)

    Внутренние причины включают любое заболевание, которое приводит к тяжелому прямому повреждению почек.

    Длительная преренальная недостаточность ведет к внутренней недостаточности, потому что снижение почечной перфузии вызывает некроз канальцев!

    Постренальное острое повреждение почек (∼ 5% случаев)

    Постренальные причины включают любое состояние, которое приводит к двусторонней обструкции потока мочи из почечной лоханки в уретру.

    Пока контралатеральная почка остается интактной, пациенты с односторонней обструкцией мочеточника обычно поддерживают нормальный уровень креатинина в сыворотке.

    Каталожные номера: [1] [2] [3]

    Патофизиология

    Преренальная

    Внутренняя

    • Повреждение сосудистого или канальцевого компонента нефрона → некроз или апоптоз канальцевых клеток → снижение реабсорбционной способности электролитов (например,g., Na + ), воду и / или мочевину; (в зависимости от локализации повреждения по трубчатой ​​системе) → повышенное содержание Na + и H 2 O в моче → снижение осмоляльности мочи

    Постренальный

    Четыре фазы ОПП (некоторые пациенты могут не пройти все фазы)

    .

    Острое повреждение почек - wikiwand

    Для более быстрой навигации этот iframe предварительно загружает страницу Wikiwand для Острое повреждение почек .

    Подключено к:
    {{:: readMoreArticle.title}}

    Из Википедии, свободной энциклопедии

    {{bottomLinkPreText}} {{bottomLinkText}} Эта страница основана на статье в Википедии, написанной участники (читать / редактировать).
    Текст доступен под Лицензия CC BY-SA 4.0; могут применяться дополнительные условия.
    Изображения, видео и аудио доступны по соответствующим лицензиям.
    {{current.index + 1}} из {{items.length}}

    Спасибо за жалобу на это видео!

    Пожалуйста, помогите нам решить эту ошибку, написав нам по адресу support @ wikiwand.com
    Сообщите нам, что вы сделали, что вызвало эту ошибку, какой браузер вы используете и установлены ли у вас какие-либо специальные расширения / надстройки.
    Спасибо! .

    Wikizero - Острая травма почек

    Из Википедии в свободной энциклопедии

    Острое повреждение почек
    Другие названия Острая почечная недостаточность (ОПН)
    Патологический образец почки, показывающий заметную бледность коры головного мозга, контрастирующую с более темными участками сохранившейся костного мозга.Пациент умер от острой почечной недостаточности.
    Специальность Нефрология, урология

    Острое повреждение почек ( AKI ), ранее называлось острая почечная недостаточность ( ARF ), [1] [2] is резкая потеря функции почек, развивающаяся в течение 7 дней. [3]

    Причины этого многочисленны. Обычно это происходит из-за повреждения ткани почек, вызванного снижением кровотока в почках (ишемия почек) по любой причине (например,ж., низкое кровяное давление), воздействие веществ, вредных для почек, воспалительный процесс в почках или закупорка мочевыводящих путей, затрудняющая отток мочи. ОПП диагностируется на основании характерных лабораторных данных, таких как повышенный уровень азота мочевины и креатинина в крови или неспособность почек производить достаточное количество мочи.

    ОПП может привести к ряду осложнений, включая метаболический ацидоз, высокий уровень калия, уремию, изменение баланса жидкости в организме и воздействие на другие системы органов, включая смерть.Люди, перенесшие ОПП, могут иметь повышенный риск хронического заболевания почек в будущем. Лечение включает лечение основной причины и поддерживающую терапию, например заместительную почечную терапию.

    .

    Острая травма почек - проект EMCrit

    Вы здесь: Домашняя страница / IBCC / Острая травма почек

    , Джош Фаркас

    СОДЕРЖАНИЕ


    определение и значение AKI

    (назад к содержанию)


    определения
    • Существует множество аналогичных критериев для определения острого повреждения почек (RIFLE, AKIN, KDIGO).Приведенная выше классификация KDIGO в настоящее время является предпочтительным определением.
    • AKI - мощный предсказатель смертности. Приведенный выше рисунок был получен для госпитализированных пациентов, но аналогичные кривые встречаются для ОПН в различных контекстах (например, пациенты интенсивной терапии, пациенты с сепсисом). 1
      • Неясно, является ли AKI причиной этой смертности или это просто маркер для основных проблем (или, скорее всего, и ). Тем не менее, пациенты с ОПН заслуживают серьезного внимания, потому что они относятся к группе высокого риска.
    • Эти определения не идеальны:
      • Отсечки несколько произвольны. Например, я не могу найти никаких убедительных доказательств того, почему 0,5 см3 / кг / час является пороговым значением для определения олигурии (в некоторых более новых публикациях предполагается, что 0,3 см3 / кг / час может иметь более высокую специфичность). 2
      • Прогноз сильно различается на каждой стадии ОПП (как показано ниже).
    более подробное понимание типов и прогнозов
    • Прогноз зависит от изменений диуреза и креатинина (рисунок выше). 3 Упоминание некоторых конкретных типов:
    • (1) Изолированная олигурия (низкий диурез со стабильным креатинином).
      • Этим пациентам редко требовался диализ, за ​​исключением случаев тяжелой олигурии (стадия 3).
      • Это часто может означать «преренальную» почечную недостаточность - почка компенсирует гипоперфузию уменьшением диуреза, но продолжает нормально функционировать.
      • К олигурии следует относиться серьезно и адекватно оценивать. Однако олигурия менее 12 часов не обязательно является катастрофой, особенно если креатинин остается стабильным.
    • (2) Неолигурическая почечная недостаточность (повышенный креатинин при нормальном диурезе)
      • Подавляющему большинству этих пациентов (99,7% в целом) диализ не требуется.

    причины ОПП

    (вернуться к содержанию)


    частые причины ОПН в отделении интенсивной терапии
    • Преренальные : Нарушения перфузии
      • Шок любой этиологии
      • Гепаторенальный синдром
      • Синдром брюшной полости
      • Скорая гипертоническая болезнь
      • Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром
    • Внутренняя почечная недостаточность
      • Нефротоксические препараты (перечисленные ниже)
      • Клеточный лизис (рабдомиолиз, гемолиз, синдром лизиса опухоли)
      • Острый гломерулонефрит
      • Острый тубулоинтерстициальный нефрит (ОТИН)
      • Острый тубулярный некроз (ОНТ)
    • Постренальный : Урологическая непроходимость
      • Обструкция простаты
      • Катетер Фолея с окклюзией или неправильным расположением
      • Нефролитиаз
    общие нефротоксины
    • Антибиотики
      • Ванкомицин
      • Аминогликозиды
      • Амфотерицин
      • сульфаниламиды
      • Пентамидин
      • Противовирусные препараты: ацикловир, ганцикловир, индинавир, цидофовир
      • Бета-лактамы ( редко могут вызывать интерстициальный нефрит)
    • Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА)
    • ,00
    • НПВП
    • Все, что снижает сердечный выброс (например,грамм. бета-адреноблокаторы, дилтиазем)
    • Ингибиторы кальциневрина (циклоспорин, такролимус)
    • Химиотерапевтические средства (например, цисплатин, метотрексат)
    • Маннитол
    • Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ)
    • Натрия хлорид (0,9% или 3% в большом количестве)

    тесты для оценки причины AKI

    (вернуться к содержанию)


    Панель AKI: тесты на заказ
    • Электролиты (включая Ca / Phos / Mg)
    • Креатининкиназа
    • Общий анализ мочи
      • Интерпретация показана выше.
      • Если общий анализ мочи указывает на гломерулонефрит или острый интерстициальный нефрит, обратитесь к нефрологу, чтобы просмотреть микроскопию мочи и рассмотреть возможность проведения биопсии почек.
    • Дополнительные лаборатории, если указано
      • Соответствующие уровни лекарств (например, ванкомицин, аминогликозид, циклоспорин, такролимус)
      • Лаборатории для лизиса опухолей при злокачественных новообразованиях (литы, кальций, фосфат, мочевая кислота)
    • УЗИ почек и мочевого пузыря
      • Основная роль - исключение гидронефроза, но может предоставить дополнительную информацию (например,грамм. рубцовые или поликистозные почки).
      • Немедленное прикроватное ультразвуковое исследование может ускорить диагностику (не забудьте осмотреть мочевой пузырь).

    Пожилой человек F отправлен из NH после отсутствия диуреза x 18 часов. Кроме того, Фоли заменил 18 часов назад… Не уверен, что это победа, но определенно быстрая диагностика ED! @ACEP_EUS @ultrasoundpod @DavidPigottMD #FOAMus #UABWOTW pic.twitter.com/GSCP2r1Cf9

    - UAB Emergency Ultrasound (@UAB_Sono) 16 апреля 2018 г.

    Не думайте, что каждый катетер Фолея функционирует должным образом! Очень важно незамедлительно распознать дисфункциональный катетер Фолея.

    испытания не на заказ
    • Электролиты мочи и FENa
      • Ранее считалось, что экскреция натрия с мочой и фракционная экскреция натрия (FENa) могут помочь дифференцировать преренальную и внутреннюю почечную недостаточность. Однако более поздние исследования показали, что FENa работает плохо. 4–6
    • Эозинофилы в моче
      • Плохая эффективность для диагностики острого трубчатого интерстициального нефрита. 7
    Значение олигурии
    • Олигурия - это подгруппа острого повреждения почек, определяемая низким диурезом (<0,3–0,5 мл / кг / час в течение нескольких часов, или примерно <500 мл / день). 2
    • Хотя олигурия традиционно часто интерпретируется как суррогат гиповолемии, это неверно. Олигурия может быть вызвана любым типом почечной недостаточности (если она достаточно тяжелая).

    Это задумано просто как грубая концептуальная схема олигурии, а не как жесткий протокол. Например, если оценка выявляет наличие определенного диагноза (например, септический или кардиогенный шок), дальнейшее лечение будет направлено на решение этой проблемы. Основная проблема - подумать об этом, а не рефлекторно вводить жидкости.

    # 1: исключить препятствие
    • Непроходимость встречается редко, но это диагноз, который нельзя пропустить.
    • Золотой стандарт - это ультразвуковое исследование мочевого пузыря и почек у постели больного. У худых пациентов это часто бывает быстро и легко.
    • Установка и устранение неисправностей катетера Фолея (с помощью промывки) является разумной альтернативой. Большинство обструкций, вызывающих олигурию, расположены в уретре, и их можно устранить с помощью установки Фолея (односторонняя непроходимость мочеточника не должна вызывать олигурию из-за выделения мочи из противоположной почки).

    [Жемчужина ночной смены] 85 лет, тяжелый сепсис.Ее клиническое состояние улучшилось через 12 часов и 2 л жидкости. У нее была анурия, а выделение мочи было буквально 0 ??? Подождите ... куда вставлен катетер Фолея? @MartinQuirosMD #FOAMed #POCUS pic.twitter.com/EZFkKsPWPL

    - Йель Тунг Чен (@yaletung) 12 июля 2019 г.

    # 2: гемодинамическая оценка
    • Выполните краткий обзор диаграммы, уделяя особое внимание тенденциям в жизненно важных функциях, добавленным новым лекарствам (например, гипотензивным), сердечному анамнезу.
    • В центре внимания этой оценки, как правило, находится статус объема, но следует учитывать и другие факторы (например,грамм. сердечный выброс).
    • Если пациент гипертоник , это свидетельствует о наличии внутренней почечной недостаточности (а не о шоке или гиповолемии).
    # 3a: проблема с объемом?
    • Предназначен для лечения гиповолемии всего тела .
    • Лучшими показаниями для предоставления жидкости являются одно из следующих:
      • 1) Тенденции ввода / вывода, показывающие, что у пациента существенно отрицательный результат в течение последнего дня (например, нефропатия, вызывающая потерю соли или агрессивный диурез).
      • 2) Клинический анамнез тошноты / рвоты, диареи и плохого приема внутрь в сочетании с эхокардиограммой, показывающей гиповолемию.
    • Если пациент - гипертоник, - это аргумент против гиповолемии, что снижает вероятность помощи при введении жидкости.
    • Внимание: проблема объема не очень полезна при впервые возникшей олигурии в отделении интенсивной терапии :
      • Подлинная гиповолемия чаще всего встречается среди пациентов, поступающих в больницу впервые (например,грамм. из-за гастроэнтерита и плохого приема внутрь).
      • У пациентов ОИТ довольно редко внезапно развивается гиповолемия без очевидной причины (например, кровоизлияние или отрицательный баланс жидкости на записанных I / O). Напротив, большинство пациентов в отделении интенсивной терапии склонны задерживать жидкость и развивать гиперволемию во время пребывания в отделении интенсивной терапии.
    # 3b: проблема с вазопрессором?
    • Хотя САД> 65 мм является достаточным для большинства пациентов, некоторым пациентам с хронической гипертензией может потребоваться более высокое кровяное давление для адекватной перфузии почек.
    • Если есть опасения, что САД слишком низкое, то артериальное давление можно повысить на пару часов с помощью инфузии норэпинефрина или фенилэфрина (например, до САД> 75 мм). Если это стимулирует диурез, следует поддерживать более высокое значение САД.
    # 3c: вызов инотропа?
    • Если есть доказательства плохого сердечного выброса и опасения по поводу кардиогенного шока, возможно, имеет смысл попробовать инотроп.
    • Улучшение диуреза после введения инотропа подтверждает диагноз кардиогенного шока.В этом случае продолжайте лечение кардиогенного шока, как описано ранее в этой главе.
    # 3d: стресс-тест фуросемида

    • Это проверенный тест функции почек, который предсказывает вероятность стойкой почечной недостаточности и диализа. 8–11
    • Если пациент не прошел стресс-тест на фуросемид, это свидетельствует о значительной внутренней почечной недостаточности. В этой ситуации дальнейшие гемодинамические манипуляции (напр.грамм. дополнительные жидкости внутривенно) вряд ли поможет.
    • Подробнее о стресс-тесте на фуросемид здесь.

    управление АКИ

    (вернуться к содержанию)


    Почечная недостаточность в отделении интенсивной терапии обычно многофакторна. Лечение включает выявление и устранение всех сопутствующих факторов.

    №1. исследовать и лечить любые идентифицируемые причины
    • Просмотрите таблицу возможных поражений почек и рассмотрите возможность дифференциального диагноза (указанного выше).
    • Получить соответствующие лаборатории и исследования изображений. Следует лечить любую конкретную причину (ы).
    №2. прекратить прием любых нефротоксических препаратов
    • Внимательно просмотрите список лекарств. По возможности прекратите прием любых нефротоксических препаратов.
    • Ниже приведен список наиболее распространенных нефротоксических препаратов, но он не является исчерпывающим. В случае сомнений поищите незнакомые препараты, чтобы определить, могут ли они быть нефротоксичными:
      • Антибиотики
        • Ванкомицин
        • Аминогликозиды
        • Амфотерцин
        • сульфаниламиды
        • Пентамидин
        • Противовирусные препараты: ацикловир, ганцикловир, индинавир, цидофовир
        • Бета-лактамы редко могут вызывать интерстициальный нефрит
      • Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА)
      • ,00
      • НПВП
      • Все, что снижает сердечный выброс (например,грамм. бета-адреноблокаторы, дилтиазем)
      • Ингибиторы кальциневрина (циклоспорин, такролимус)
      • Химиотерапевтические средства (например, цисплатин, метотрексат)
      • Маннитол
      • Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ)
    • Следует избегать приема лекарств, которые могут снизить сердечный выброс и почечную перфузию (например, бета-адреноблокаторы, другие гипотензивные средства). Хотя они не могут быть непосредственно нефротоксичными, они все же могут снижать перфузию почек и косвенно вредить почкам.
    № 3. почечно очищенные препараты с коррекцией дозы
    • Обратите внимание, что расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на основе уровня креатинина будет вводить в заблуждение в контексте острого повреждения почек.
      • Формулы для СКФ работают только в установившемся состоянии (равновесных) условиях. Обычно этого не происходит при остром повреждении почек.
      • Например: при полном прекращении функции почек креатинин часто повышается примерно на ~ 1 мг / дл в день.Таким образом, если креатинин пациента увеличивается с 0,7 мг / дл до 1,7 мг / дл, его СКФ может быть чрезвычайно низкой (намного ниже расчетной СКФ).
    • В этом вам может помочь консультация фармацевта.
    №4. не давать калий
    • Прекратите прием препаратов калия и калийсберегающих диуретиков.
    • При отсутствии токсичности дигоксина или гипомагниемии умеренная гипокалиемия обычно хорошо переносится.
    • При остром повреждении почек может быть разумным избегать приема добавок калия, если уровень калия существенно не снижен (например,грамм. <3 мМ).
      • Если вы беспокоитесь о риске Torsade de Pointes, убедитесь, что уровень магния не является низким. В этом контексте давать магний безопаснее, чем давать калий.
    №4. поддерживать адекватный MAP
    • MAP> 65 мм обычно является целевой MAP для пациентов с ОПП. САД> 80 мм может улучшить почечные исходы у некоторых пациентов, особенно с хронической гипертензией. 12
      • Если есть сомнения, рассмотрите возможность применения вазопрессора : дайте пациенту прессор для увеличения САД и определите, улучшает ли это диурез.
    • Что касается почечных исходов, вазопрессин может иметь небольшое преимущество перед другими вазопрессорами, особенно у пациентов с тахикардией и системной вазодилатацией. 13
    № 5. поддерживать эуволемию
    • Обычно избегайте жидкостей
      • Неолигурический ОПП обычно не является следствием гипоперфузии, а не должен указывать на наличие дополнительных жидкостей.
      • Жидкость следует давать только в том случае, если после тщательной оценки есть доказательства гиповолемии (подробнее об этом выше).
    • Если используются жидкости, выберите лучшую
      • Для пациентов с гиповолемией и уремическим ацидозом предпочтительной жидкостью является изотонический бикарбонат (D5W с 150 мэкв / л бикарбоната натрия). Подробнее об этом ниже (см. №6).
      • Для пациентов с гиповолемией и нормальным уровнем бикарбоната сыворотки предпочтительной жидкостью является сбалансированный кристаллоид (например, лактатные рингеры или плазмолит). Избегайте физиологического раствора. 12,14,15 Вопреки популярной догме, LR полностью безопасен при гиперкалиемии.
    • Избегайте перегрузки по объему
      • Перегрузка может вызвать внутрикапсулярный отек почек (опухоль в пределах почки, которая ухудшает перфузию, что немного похоже на синдром компартмента). Кроме того, повышенное центральное венозное давление ухудшает перфузию почек, затрудняя отток венозной крови из почек.
      • Основные шаги по предотвращению перегрузки объемом включают отказ от поддерживающей жидкости или повторных болюсов жидкости.
      • Следите за балансом жидкости (входные данные vs.выходов) и избегайте постоянного накопления объема или общего чистого прироста более нескольких литров. Например, если у пациента чистый результат на 1-2 литра положительного результата в день, это быстро станет серьезной проблемой.
      • Диурез (фуросемид с тиазидом или без него) следует использовать для предотвращения или лечения перегрузки объемом. Пациентам с почечной недостаточностью могут потребоваться огромные дозы диуретиков. Если это не эффективно, может потребоваться диализ для контроля состояния объема.
    №6.лечение ацидоза
    • Нефрологи десятилетиями использовали бикарбонат для предотвращения диализа. Совсем недавно исследование BICAR-ICU продемонстрировало, что использование бикарбоната в отделении интенсивной терапии для лечения метаболического ацидоза с анионной щелью действительно позволяет избежать диализа. 16 Не совсем ясно, действительно ли бикарбонат улучшает функцию почек или просто улучшает ацидоз. Тем не менее, отказ от диализа является значимым результатом, ориентированным на пациента.
    • Бикарбонат натрия обычно является препаратом первой линии для лечения уремического ацидоза.Точный целевой уровень не ясен, но использование pH> 7,2 может быть разумным (примерно соответствует уровню бикарбоната более ~ 17 мэкв / л). 16
    • Состав и способ введения бикарбоната зависят от клинического сценария и тяжести ацидоза:
      • Изотонический бикарбонат полезен для пациентов с истощением объема (D5W с 150 мэкв / л бикарбоната натрия). Проблема с изотоническим бикарбонатом заключается в том, что для пациентов с эуволемией или гиперволемией он обеспечивает значительную объемную нагрузку.
      • Ампулы гипертонического бикарбоната (ампулы 50 мл с 1 мэкв / мл бикарбоната) отлично подходят для пациентов с гипонатриемией . Например, две ампулы (100 мг-экв / л) обычно повышают содержание бикарбоната и натрия на ~ 3 мг-экв / л. Ампулы следует продвигать медленно в течение ~ 10 минут каждую, чтобы избежать резких колебаний pH. Проблема с этой стратегией заключается в том, что у пациентов с исходным уровнем натрия выше ~ 140 мэкв / л это может вызвать гипернатриемию.
      • Таблетки бикарбоната для перорального применения можно использовать для пациентов с легким ацидозом, чтобы предотвратить ухудшение состояния со временем.Каждая таблетка 650 мг содержит 7,6 мг-экв бикарбоната натрия (что немного). В зависимости от степени тяжести 650-1300 мг можно назначать два или три раза в день.
    • Диализ - это терапия второй линии при ацидозе в ситуациях, когда бикарбонат неэффективен или противопоказан.
    №7. лечение гиперкалиемии
    • Это показано на рисунке ниже. Для получения дополнительной информации см. Главу о гиперкалиемии .

    №8.оценка показаний к диализу
    • Возможные показания:
      • Ацидоз, резистентный к бикарбонату внутривенно.
      • Электролитные нарушения (как правило, рефрактерная к диурезу гиперкалиемия).
      • Перегрузка жидкостью, рефрактерная к диуретикам.
      • Уремические симптомы (например, делирий, астериксис, перикардиальный выпот).
    • Сравнение раннего и позднего начала диализа остается спорным. Лучшим показанием к более раннему диализу может быть пациент, у которого постепенно накапливается жидкость и быстро развивается тяжелая перегрузка объемом.Как обсуждалось выше, даже при отсутствии явного отека легких системный застой может напрямую повредить почки, усугубляя почечную дисфункцию.
    №7. инициировать фосфатсвязывающие препараты, если уровень фосфата> 6 мг / дл
    • Ацетат кальция (PHOSLO)
      • Таблетки 667 мг, начать с двух таблеток три раза в день во время еды
      • Полезен для пациентов с гипокальциемией. Избегайте при гиперкальциемии или интоксикации витамином D.
    • Севеламер (RENAGEL)
      • Начните с 800 мг перорально 3 раза в день во время еды, при необходимости удвойте дозу.
      • Неабсорбируемая смола позволяет избежать проблем с Mg, Ca (может быть предпочтительнее для пациентов на диализе).
      • Может нарушить всасывание некоторых лекарств из кишечника.

    контрольный список

    (вернуться к содержанию)



    подкаст

    (назад к содержанию)


    Следуйте за нами в iTunes

    вопросы и обсуждения

    (вернуться к содержанию)


    Чтобы эта страница оставалась небольшой и быстрой, вопросы и обсуждение этого сообщения можно найти на другой странице. здесь .

    • Неспособность полностью оценить ОПП в отделении интенсивной терапии. В большинстве случаев ОПП разрешается без специального вмешательства (например, с лечением основного сепсиса). Однако иногда выявляется конкретная проблема, требующая особого лечения (например, обструкция катетера Фолея, гломерулонефрит). Найти этих пациентов - все равно что искать иголку в стоге сена.
    • Измерение электролитов мочи и расчет фракционной экскреции натрия (FENa) бесполезны. 4–6
    • Слепое предположение о том, что любому пациенту с олигурией требуется болюс жидкости.

    Далее:

    Ссылки

    1.

    Ван Х, Джайн Дж., Глассок Р., Уорнок Д. Сравнение абсолютных изменений креатинина в сыворотке с заболеванием почек: улучшение глобальных результатов. Консенсусные определения для характеристики стадий острого повреждения почек. Циферблат нефрола . 2013; 28 (6): 1447-1454. [PubMed]

    2.

    Кунст Г., Остерманн М. Интраоперационная разрешающая олигурия - сколько это слишком много? Бр. Дж. Анаэст . 2017; 119 (6): 1075-1077. [PubMed]

    3.

    Келлум Дж., Силеану Ф., Муруган Р., Луко Н., Шоу А., Клермон Г. Классификация ОПП по выделению мочи по сравнению с уровнем креатинина в сыворотке. Дж. Ам Соц Нефрол . 2015; 26 (9): 2231-2238. [PubMed]

    4.

    Легран М., Ле С., Пербет С. и др. Концентрация натрия в моче для прогнозирования чувствительности к жидкости у пациентов с олигурией в ОИТ: проспективное многоцентровое обсервационное исследование. Crit Care . 2016; 20 (1): 165. [PubMed]

    5.

    Пахва А., Сперати С. Индексы фракционной экскреции с мочой в оценке острого повреждения почек. Дж Хосп Мед . 2016; 11 (1): 77-80. [PubMed]

    6.

    Остерманн М., Джоаннидис М. Острое повреждение почек 2016: диагностика и диагностическое обследование. Crit Care . 2016; 20 (1): 299. [PubMed]

    7.

    Муриити А., Наср С., Люнг Н. Полезность эозинофилов в моче при диагностике острого интерстициального нефрита. Clin J Am Soc Nephrol . 2013; 8 (11): 1857-1862. [PubMed]

    8.

    Чавла Л., Дэвисон Д., Браша-Митчелл Э. и др. Разработка и стандартизация стресс-теста фуросемида для прогнозирования тяжести острого повреждения почек. Crit Care . 2013; 17 (5): R207. [PubMed]

    9.

    Койнер Дж., Дэвисон Д., Браша-Митчелл Э. и др. Стресс-тест фуросемида и биомаркеры для прогнозирования тяжести ОПП. Дж. Ам Соц Нефрол . 2015; 26 (8): 2023-2031. [PubMed]

    10.

    Мацуура Р., Комару Ю., Миямото Ю. и др. Ответ на различные дозы фуросемида предсказывает прогрессирование ОПП у пациентов в ОИТ с повышенными уровнями NGAL в плазме. Энн Интенсивная терапия . 2018; 8 (1): 8. [PubMed]

    11.

    Lumlertgul N, Peerapornratana S, Trakarnvanich T, et al. Сравнение раннего и стандартного начала заместительной почечной терапии у пациентов с острым повреждением почек, не отвечающих на стресс-тест фуросемидом (исследование FST). Crit Care . 2018; 22 (1): 101. [PubMed]

    12.

    Ичай С., Винсоно С., Сувайн Б. и др. Острое повреждение почек в периоперационном периоде и в отделениях интенсивной терапии (кроме заместительной почечной терапии). Энн Интенсивная терапия . 2016; 6 (1): 48. [PubMed]

    13.

    Гордон А., Мейсон А., Тирунавуккарасу Н. и др. Влияние раннего вазопрессина против норэпинефрина на почечную недостаточность у пациентов с септическим шоком: рандомизированное клиническое испытание VANISH. JAMA . 2016; 316 (5): 509-518. [PubMed]

    14.

    Self W, Semler M, Wanderer J и др.Сбалансированные кристаллоиды по сравнению с физиологическим раствором у некритически больных взрослых. N Engl J Med . 2018; 378 (9): 819-828. [PubMed]

    15.

    Семлер М., Селф В., Странник Дж. И др. Сбалансированные кристаллоиды по сравнению с физиологическим раствором у тяжелобольных взрослых. N Engl J Med . 2018; 378 (9): 829-839. [PubMed]

    16.

    Джабер С., Погам С., Футье Е. и др. Терапия бикарбонатом натрия для пациентов с тяжелой метаболической ацидемией в отделении интенсивной терапии (BICAR-ICU): многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование фазы 3. Ланцет . 2018; 392 (10141): 31-40. [PubMed]

    Интернет-книга интенсивной терапии - онлайн-учебник, написанный Джошем Фаркасом (@PulmCrit), доцентом кафедры легочной медицины и реанимации Университета Вермонта.
    .

    Смотрите также