Социальные сети:

Острое почечное повреждение стадии


Острая почечная недостаточность - причины, симптомы, диагностика и лечение

Острая почечная недостаточность – это потенциально обратимое, внезапно наступившее выраженное нарушение или прекращение функции почек. Характерно нарушение всех почечных функций (секреторной, выделительной и фильтрационной), выраженные изменения водно-электролитного баланса, быстро нарастающая азотемия. Диагностика осуществляется по данным клинических и биохимических анализов крови и мочи, а также инструментальных исследований мочевыделительной системы. Лечение зависит от стадии ОПН, включает симптоматическую терапию, методы экстракорпоральной гемокоррекции, поддержание оптимального артериального давления и диуреза.

Общие сведения

Острая почечная недостаточность – внезапно развивающееся полиэтиологическое состояние, которое характеризуется серьезными нарушениями функции почек и представляет угрозу для жизни пациента. Патология может провоцироваться заболеваниями мочевыделительной системы, нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы, эндогенными и экзогенными токсическими воздействиями, другими факторами. Распространенность патологии составляет 150-200 случаев на 1 млн. населения. Пожилые люди страдают в 5 раз чаще лиц молодого и среднего возраста. В половине случаев ОПН требуется гемодиализ.

Острая почечная недостаточность

Причины

Преренальная (гемодинамическая) острая почечная недостаточность возникает вследствие острого нарушения гемодинамики, может развиваться при состояниях, которые сопровождаются снижением сердечного выброса (при тромбоэмболии легочной артерии, сердечной недостаточности, аритмии, тампонаде сердца, кардиогенном шоке). Нередко причиной становится уменьшение количества внеклеточной жидкости (при диарее, дегидратации, острой кровопотере, ожогах, асците, вызванном циррозом печени). Может формироваться вследствие выраженной вазодилатации при бактериотоксическом или анафилактическом шоке.

Ренальная (паренхиматозная) ОПН провоцируется токсическим или ишемическим поражением почечной паренхимы, реже - воспалительным процессом в почках. Возникает при воздействии на почечную паренхиму удобрений, ядовитых грибов, солей меди, кадмия, урана и ртути. Развивается при бесконтрольном приеме нефротоксичных медикаментов (противоопухолевые препараты, ряд антибиотиков и сульфаниламидов). Рентгенконстрастные вещества и перечисленные препараты, назначенные в обычной дозировке, могут стать причиной ренальной ОПН у больных с нарушением функции почек.

Кроме того, данная форма ОПН наблюдается при циркуляции в крови большого количества миоглобина и гемоглобина (при выраженной макрогемаглобинурии, переливании несовместимой крови, длительном сдавлении тканей при травме, наркотической и алкогольной коме). Реже развитие ренальной ОПН обусловлено воспалительным заболеванием почек.

Постренальная (обструктивная) ОПН формируется при остро возникшей обструкции мочевыводящих путей. Наблюдается при механическом нарушении пассажа мочи при двухсторонней обтурации мочеточников камнями. Реже возникает при опухолях предстательной железы, мочевого пузыря и мочеточников, туберкулезном поражении, уретритах и периуретритах, дистрофических поражениях забрюшинной клетчатки.

При тяжелых сочетанных травмах и обширных хирургических вмешательствах патология вызывается несколькими факторами (шок, сепсис, переливание крови, лечение нефротоксичными препаратами).

Симптомы ОПН

Выделяют четыре фазы острой почечной недостаточности:начальная, олигоанурическая, диуретическая, выздоровления. На начальной стадии состояние пациента определяется основным заболеванием. Клинически эта фаза обычно не выявляется из-за отсутствия характерных симптомов. Циркуляторный коллапс имеет очень малую продолжительность, поэтому проходит незамеченным. Неспецифичные симптомы ОПН (сонливость, тошнота, отсутствие аппетита, слабость) замаскированы проявлениями основного заболевания, травмы или отравления.

На олигоанурической стадии анурия возникает редко. Количество отделяемой мочи - менее 500 мл в сутки. Характерна выраженная протеинурия, азотемия, гиперфосфатемия, гиперкалиемия, гипернатиемия, метаболический ацидоз. Отмечается понос, тошнота, рвота. При отеке легкого вследствие гипергидратации появляется одышка и влажные хрипы. Больной заторможен, сонлив, может впасть в кому. Нередко развивается перикардит, уремический гастроэнтероколит, осложняющийся кровотечениями. Пациент подвержен инфекции вследствие снижения иммунитета. Возможен панкреатит, стоматит паротит, пневмония, сепсис.

Олигоанурическая фаза ОПН развивается в течение первых трех суток после воздействия, обычно длится 10-14 дней. Позднее развитие олигоанурической фазы считается прогностически неблагоприятным признаком. Период олигурии может укорачиваться до нескольких часов или удлиняться до 6-8 недель. Продолжительная олигурия чаще возникает у пожилых пациентов с сопутствующей сосудистой патологией. При продолжительности фазы более месяца необходимо провести дифференциальную диагностику для исключения прогрессирующего гломерулонефрита, почечного васкулита, окклюзии почечной артерии, диффузного некроза коры почек.

Длительность диуретической фазы составляет около двух недель. Суточный диурез постепенно увеличивается и достигает 2-5 литров. Отмечается постепенное восстановление водно-электролитного баланса. Возможна гипокалиемия вследствие значительных потерь калия с мочой. В фазе восстановления происходит дальнейшая нормализация почечных функций, занимающая от 6 месяцев до 1 года.

Осложнения

Выраженность нарушений, характерных для почечной недостаточности (задержка жидкости, азотемия, нарушение водно-электролитного баланса) зависит от состояния катаболизма и наличия олигурии. При тяжелой олигурии отмечается снижение уровня клубочковой фильтрации, существенно уменьшается выделение электролитов, воды и продуктов азотного обмена, что приводит к более выраженным изменениям состава крови.

При олигурии увеличивается риск развития водной и солевой сверхнагрузки. Гиперкалиемия вызвана недостаточным выведением калия при сохраняющемся уровне его высвобождения из тканей. У больных, не страдающих олигурией, уровень калия составляет 0,3-0,5 ммоль/сут. Более выраженная гиперкалиемия у таких пациентов может говорить об экзогенной (переливание крови, лекарственные препараты, наличие в рационе продуктов, богатых калием) или энодгенной (гемолиз, деструкция тканей) калиевой нагрузке.

Первые симптомы гиперкалиемии появляются, когда уровень калия превышает 6,0-6,5 ммоль/л. Больные жалуются на мышечную слабость. В некоторых случаях развивается вялый тетрапарез. Отмечаются изменения ЭКГ. Снижается амплитуда зубцов P, увеличивается интервал P-R, развивается брадикардия. Значительное повышение концентрации калия может вызвать остановку сердца. На первых двух стадиях ОПН наблюдаются гипокальциемия, гиперфосфатемия, слабо выраженная гипермагниемия.

Следствием выраженной азотемии является угнетение эритропоэза. Развивается нормоцитарная нормохромная анемия. Угнетение иммунитета способствует возникновению инфекционных заболеваний у 30-70% пациентов с острой почечной недостаточностью. Присоединение инфекции утяжеляет течение заболевания и нередко становится причиной смерти больного. Выявляется воспаление в области послеоперационных ран, страдает полость рта, дыхательная система, мочевыводящие пути. Частым осложнением ОПН является сепсис.

Отмечается сонливость, спутанность сознания, дезориентация, заторможенность, чередующаяся с периодами возбуждения. Периферическая нейропатия чаще возникает у пожилых пациентов. При ОПН может развиться застойная сердечная недостаточность, аритмия, перикардит, артериальная гипертензия. Больных беспокоит ощущение дискомфорта в брюшной полости, тошнота, рвота, потеря аппетита. В тяжелых случаях наблюдается уремический гастроэнтероколит, часто осложняющийся кровотечениями.

Диагностика

Основным маркером острой почечной недостаточности является повышение калия и азотистых соединений в крови на фоне значительного уменьшения количества выделяемой организмом мочи вплоть до состояния анурии. Количество суточной мочи и концентрационную способность почек оценивают по результатам пробы Зимницкого. Важное значение имеет мониторинг таких показателей биохимии крови, как мочевина, креатинин и электролиты, что позволяет судить о тяжести ОПН и эффективности проводимых лечебных мероприятий.

Главной задачей в диагностике ОПН является определение ее формы. Для этого проводится УЗИ почек и сонография мочевого пузыря, которые дают возможность выявить или же исключить обструкцию мочевыводящих путей. В некоторых случаях выполняется двусторонняя катетеризация лоханок. Если при этом оба катетера свободно прошли в лоханки, но выделение мочи по ним не наблюдается, можно с уверенностью исключить постренальную форму ОПН. При необходимости оценить почечный кровоток проводят УЗДГ сосудов почек. Подозрение на канальцевый некроз, острый гломерулонефрит или системное заболевание является показанием для биопсии почки.

Лечение ОПН

В начальной фазе терапия направлена, прежде всего, на устранение причины, которая вызвала нарушение функции почек. При шоке необходимо восполнить объем циркулирующей крови и нормализовать артериальное давление. При отравлении нефротоксинами больным промывают желудок и кишечник. Применение в практической урологии таких современных методов лечения как экстракорпоральная гемокоррекция позволяет быстро очистить организм от токсинов, которые стали причиной развития ОПН. С этой целью проводят гемосорбцию и плазмаферез. При наличии обструкции восстанавливают нормальный пассаж мочи. Для этого осуществляют удаление камней из почек и мочеточников, оперативное устранение стриктур мочеточников и удаление опухолей.

В фазе олигурии для стимуляции диуреза больному назначают фуросемид и осмотические диуретики. Для уменьшения вазоконстрикции почечных сосудов вводят допамин. Определяя объем вводимой жидкости, кроме потерь при мочеиспускании, рвоте и опорожнении кишечника, необходимо учитывать потери при потоотделении и дыхании. Пациента переводят на безбелковую диету, ограничивают поступление калия с пищей. Проводится дренирование ран, удаление участков некроза. При выборе дозы антибиотиков следует учитывать тяжесть поражения почек.

Гемодиализ назначается при повышении уровня мочевины до 24 ммоль/л, калия – до 7 ммоль/л. Показанием к гемодиализу являются симптомы уремии, ацидоз и гипергидратация. В настоящее время для предупреждения осложнений, возникающих вследствие нарушений метаболизма, врачи-нефрологи все чаще проводят ранний и профилактический гемодиализ.

Прогноз и профилактика

Летальность в первую очередь зависит от тяжести патологического состояния, ставшего причиной развития ОПН. На исход заболевания влияет возраст больного, степень нарушения функции почек, наличие осложнений. У выживших пациентов почечные функции восстанавливаются полностью в 35-40% случаев, частично – в 10-15% случаев. 1-3% больных необходим постоянный гемодиализ. Профилактика заключается в своевременном лечении заболеваний и предупреждении состояний, которые могут спровоцировать ОПН.

причины, симптомы и методы лечения

Почки — парные органы, которые фильтруют кровь от конечных продуктов метаболизма, а также токсических веществ, попавших в организм извне. В процессе фильтрации образуется моча, вместе с которой  выводятся эти вредные вещества. Кроме того, почки являются частью эндокринной системы, принимая участие в синтезе некоторых гормонов. Также они задействованы в белковом и углеводном метаболическом обмене.

Почечная недостаточность – заболевание, при котором эти органы теряют возможность в достаточной мере осуществлять свою функцию.

Возникает уремия – отравление человека токсическими продуктами обмена, сбой кислотно-щелочного и водно-солевого баланса, и как следствие – нарушение работы всего организма.

Почечная недостаточность – опасное заболевание с высоким риском летальности. которое требует немедленного врачебного вмешательства и строгого контроля.

Функции почек

Выделительная

В нефронах (структурных единицах почек) происходит фильтрация крови, в результате чего образуется моча.

С мочой выводятся:

  • Остатки белкового обмена: мочевина, креатинин, соли аммония, серная, фосфорная, мочевая кислоты.
  • Избыток воды, солей, микро- и макро-элементов, глюкозы.
  • Гормоны.
  • Вредные вещества стороннего происхождения, в том числе лекарственные препараты.

Гомеостатическая

Гомеостаз означает равновесие внутренней среды организма. Количество и соотношение жизненно важных веществ (например, воды, натрия, калия и др.) могут колебаться лишь в ограниченных пределах – даже небольшое нарушение баланса ведет заболеванию.

Почки «следят» за тем, чтобы количество выведенных веществ соответствовало количеству поступивших. Так поддерживается водно-солевой, кислотно-щелочной, электролитический, осмотический гомеостаз. А значит обеспечивается постоянный объем крови, внешне- и внутриклеточной жидкости, бесперебойное протекание метаболических процессов, сохраняется нормальный уровень кровяного давления.

Эндокринная

Это синтез некоторых биологически активных веществ и гормонов.

Например, почками вырабатывается гормон эритропоэтин, который стимулирует выработку в костном мозге эритроцитов. Также в них завершается процесс формирования активного витамина D3 (кальцитриола), который формирует костную ткань.

Метаболическая

Участие в расщеплении белков, построении части клеточных мембран. Синтез глюкозы из других веществ.

Что такое почечная недостаточность

Если почки не справляются в полной мере со своими задачами – это состояние называют почечной недостаточностью. 

Заболевание делится на две формы – острую и хроническую:

  1. Острая почечная недостаточность или острое повреждение почек (ОПН) – развивающееся в течение нескольких дней или недель заболевание. Имеет потенциально обратимый характер – часто работа органов восстанавливается. Однако это происходит не всегда, и у больного развивается ХПН.
  2. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – медленно прогрессирующая патология почек, ведущая к необратимому нарушению их функции. Заболевание развивается от нескольких месяцев до нескольких лет.

ОПН перерастает в ХПН, если острое повреждение длится более 3-х месяцев, и работа почек не восстанавливается в полной мере после ликвидации причин. А также, если причины носят постоянный характер – например, при аутоиммунном разрушении почечных клеток.

Если поражена одна почка, а вторая работает нормально, здоровый орган возьмет на себя функции обоих. Человек будет чувствовать себя здоровым как субъективно, так и по лабораторным показателям. Поэтому почечная недостаточность возникает при поражении обеих почек.

Как острое так и хроническое снижение функции органов может возникнуть в любом возрасте, однако чаще происходит у пожилых людей.

Как проявляется почечная недостаточность 

Симптоматика зависит от формы и стадии развития заболевания: 

  • При ОПП первыми симптомами становится резкое уменьшение или прекращение мочеиспускания.
  • При ХПП нарастание симптомов происходит медленно. На ранней стадии следствием нарушения функции почек может стать их неспособность снижать объем мочи в ночное время путем обратного поглощения из нее воды. Поэтому при нетяжелой форме болезни единственным симптомом может стать никтурия – частое ночное мочеиспускание.

По мере прогрессирования патологии нарушается фильтрующая и выделительная функция почек. Из организма не выводятся кислоты обмена, поэтому кислотно-щелочной баланс крови сдвигается в кислую сторону (ацидоз). В крови накапливается мочевина, фосфорные, азотистые вещества, возникает избыток солей. Такое самоотравление организма называется уремией, или мочекровием.

Как проявляется почечная недостаточность при уремии можно понять по наличию следующих симптомов:

  • снижение аппетита;
  • апатия, общая слабость;
  • жажда;
  • неприятный вкус во рту;
  • расстройство сна;
  • ухудшение памяти;
  • понижение температуры тела в среднем до 35С;
  • тошнота.

Если лечение не принесло результата, и заболевание развивается дальше, интоксикация распространяется на нервную систему. У человека возникают непроизвольные подергивания мышц, появляется заторможенность реакций.

Организм начинает избавляться от токсинов другими способами, например через непрерывную рвоту и понос. Изо рта возникает запах аммиака.

Азотистые вещества выделяются через кожу и слизистые оболочки, что приводит к их раздражению, а затем к уремическому гастриту, трахеиту, стоматиту. Может возникнуть тяжелая патология – воспаление сердечной мышцы (перикардит).

При заполнении легких жидкостью и поражении перикарда возникает одышка.

На терминальных стадиях развития уремии на носу, подбородке и шее больного выступают белесые кристаллы мочевины (уремический иней). Падает кровяное давление, возникает спутанность сознания.

Смерть может наступить от уремической комы. 

При тяжелой стадии почечной недостаточности происходит нарушение работы практически всех систем организма.

При этом почки не могут производить в достаточном количестве гормон  эритропоэтин, поэтому у больного падает количество эритроцитов и развивается анемия.

Выработка кальцитриола также снижается, что приводит к хрупкости костей. У детей почечная недостаточность приводит к задержке роста костной ткани.

Развивается гипертоническая болезнь и сердечная недостаточность.

Стойкое повышения количества мочевой кислоты зачастую ведет к подагре.

Причины почечной недостаточности

Почечная недостаточность развивается по трем основным причинам:

  • нарушение кровообращения органов;
  • поражение нефронов;
  • закупорка мочевыводящих путей.

К развитию ХПН чаще всего приводят две патологии:

  • Сахарный диабет.
  • Тяжелая артериальная гипертензия (повышение артериального давления).

Именно эти заболевания приводят к поражениям мелких сосудов, питающих почки, и стойкому нарушению их кровообращения.

В ряде случаев выявить причину развития болезни невозможно.

Диагностика

Врач выполняют визуальный осмотр пациента и назначает лабораторные и аппаратные исследования.

Биохимический анализ крови:

  1. Определение уровня конечных продуктов метаболизма в крови: креатинина, мочевой кислоты и азота. 
  2. Установление уровня кислотности крови (выявление ацидоза).
  3. Определение количества электролитов в крови. 

Общий анализ крови:

Определение уровня гемоглобина и эритроцитов. Показатели ниже нормы могут говорить о потере способности почек участвовать в синтезе эритроцитов.

Анализы мочи:

  1. Общеклинический анализ позволяет определить наличие белка, крови, и патологических клеток в моче.
  2. Биохимический — выявляет количество электролитов – натрия, калия, кальция, фосфатных соединений.

Из аппаратных исследований чаще назначают УЗИ и КТ (компьютерная томография). 

В тяжелых случаях применяют биопсию почек – анализ ткани, позволяющий судить о степени и характере ее поражения. Не назначается, если на УЗИ было выявлено значительное уменьшение органов и рубцовые изменения.

Лечение почечной недостаточности

Заболевание хронической формы, как правило, прогрессирует даже при проведении лечения. Однако скорость процесса можно снизить, а качество жизни пациента повысить.

Это зависит контроля над заболеванием, которое привело к развитию ХПН. Например при сахарном диабете очень важно поддержание уровня сахара в норме, так же, как и уровня АД при гипертонической болезни – иначе качество работы почек будет стремительно снижаться.

Крайне важны мероприятия, предпринимаемые для сохранения функции почек:

  • Ограничение потребление жидкости. 
  • Отказ от приема ряда лекарственных препаратов, дающих повышенную нагрузку на почки.
  • Диетотерапия. Ограничение в рационе продуктов и напитков с повышенным содержанием натрия, фосфора, калия. Это поваренная соль, молочные продукты, печень, бобовые, орехи, также строго дозируется количество белка. В случае ОПН диеты нужно придерживаться до выздоровления пациента, при ХПН — на протяжении всей жизни.
  • Лекарственная терапия. Назначается врачом по результатам анализов.
  • Диализ. Аппаратное выведение продуктов жизнедеятельности. Проводится при тяжелом и прогнозируемо длительном нарушении функции почек. При тяжелой ХПН применяется на постоянной основе.

Пациент должен постоянно следить за биохимией крови – уровнем креатинина, мочевины и фосфатов в крови, ее кислотностью, а также регулярно сдавать анализы мочи.

В случае возникновения осложнений – анемии, сердечной недостаточности, остеодистрофии и т.д.  – необходимо подключать направленную терапию.

При развитии тяжелой ХПН человеку показана операция по пересадке почки.

Без адекватного лечения почечная недостаточность приводит к летальному исходу.

Профилактика

Не всегда возможно предупредить развитие почечной недостаточности.

Однако снизить ее вероятность вам помогут:

  • Здоровый образ жизни.
  • Контроль веса.
  • Ограничение употребления соли, пива, копченостей, белковых продуктов.
  • Отказ от курения.
  • Физическая активность.

При подозрении на нарушение работы органов мочевыделительной системы обязательно обращайтесь к врачу.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Острая почечная недостаточность (ОПН) — это быстрое, острое снижение или полное прекращение всех функций почек по причине тяжелого поражения большей части почечной ткани, в результате чего происходит накопление отходов белкового обмена в организме.

Содержание статьи:

Вследствие нарушения экскреторной (выделительной) функции почек в кровь человека попадают азотистые шлаки, которые при нормальной деятельности организма удаляются вместе с мочой. Их количество увеличивается, общее состояние больного ухудшается, значительно нарушается обмен веществ. Заболевание также характеризуется резким уменьшением количества выделяемой мочи (олигурия) до полного ее отсутствия (анурия).

В большинстве случаев ОПН является обратимым процессом, но при отсутствии своевременной медицинской помощи и формирования глубокого поражения почечной ткани процесс становится необратимым и переходит в хроническую форму.

Диагностика заболевания осуществляется на основе данных клинических и биохимических анализов крови и мочи, а также инструментальных исследований мочевыделительной системы.

Лечение зависит от текущей стадии острой почечной недостаточности.

Этиология острой почечной недостаточности (ОПН)

Возникновение и состояние ОПН зависит от причин, которые можно условно разделить на три группы:

  1. Преренальная. Коллапс, шок, тяжелые аритмии, сепсис, сердечная недостаточность, нарушение кровообращения, значительное снижение объема циркулирующей крови (как следствие обильной потери крови), анафилактический или бактериотоксический шок, уменьшение количества внеклеточной жидкости и многие другие причины могут вызвать состояния, при которых развивается преренальная ОПН.
  2. Ренальная. Токсическое воздействие на почечную паренхиму ядовитых грибов, удобрений, урана, ртути, солей кадмия и меди. Развивается при бесконтрольном приеме антибиотиков, сульфаниламидов, противоопухолевых препаратов и пр. При циркуляции в крови большого количества гемоглобина и миоглобина (по причине длительного сдавливания тканей при травме, переливании несовместимой крови, алкогольной и наркотической коме и т.д.). Реже наблюдается развитие ренальной ОПН вследствие воспалительного заболевания почек.
  3. Постренальная. Механическое нарушение оттока мочи, вызванное двусторонней обструкцией мочевых путей камнями. Реже возникает при тяжелых травмах, обширных хирургических вмешательствах, опухолях мочевого пузыря, предстательной железы, уретритах и пр.

Неожиданная дисфункция почек при ОПН приводит к ярко выраженным нарушениям обмена веществ, в случае неоказания своевременной медицинской помощи возникают последствия, несовместимые с жизнью.

Развитие острой почечной недостаточности происходит от нескольких часов до семи дней и может длиться двадцать четыре часа. Если своевременно обратиться за помощью к врачам, то лечение закончится полным восстановлением функций обеих почек.

Симптомы почечной недостаточности (ОПН)

Различают четыре фазы острой почечной недостаточности. В начальной стадии состояние больного определяется основным заболеванием, вызывающим ОПН. Какие-либо характерные симптомы отсутствуют. Неспецифичные симптомы ОПН — ухудшение самочувствия, потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея, отеки нижних и верхних конечностей, увеличение объема печени, заторможенность или возбужденность больного — замаскированы проявлениями основного заболевания, отравления или травмы.

При первой стадии заболевания, длящейся от нескольких часов до нескольких дней, также проявляются ярко выраженная бледность кожных покровов, характерные боли в животе, вызванные острой интоксикацией.

При второй фазе (олигоанурической) отмечается резкое уменьшение количества выделяемой мочи. В данный период в крови накапливаются конечные продукты метаболизма, основные из которых азотистые шлаки. По причине прекращения выполнения функций почками нарушаются кислотно-щелочное равновесие и водно-электролитный баланс.

В результате перечисленных процессов возникают следующие симптомы ОПН: тошнота, рвота, потеря аппетита, периферические отеки, нарушение сердечного ритма и нервно-психическое расстройство.

По причине острой задержки жидкости в организме может развиться отек головного мозга, легких, асцит или гидроторакс.

Стадия олигоанурии длится в среднем две недели, ее продолжительность зависит от объема поражения почки, адекватности проводимого лечения и скорости восстановления эпителия почечных канальцев.

Третья стадия (восстановительная) характеризуется постепенным восстановлением диуреза и проходит в два этапа. При первом суточное количество мочи не превышает 400 мл (начальный диурез), затем происходит постепенное увеличение объема мочи — до двух литров и более. Это говорит о регенерации клубочковой функции почки.

Стадия диуреза длится 10-12 дней. В этот период нормализуется деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной системы, пищеварительных органов.

Четвертая стадия — стадия выздоровления. Полностью регенерируют функции почек. Восстановление организма после длительного лечения может длиться от нескольких месяцев до одного года и более. В этот период нормализуется объем выделяемой мочи, водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс. В отдельных случаях ОПН может перейти в хроническую форму.

Диагностика острой почечной недостаточности (ОПН)

Как уже говорилось выше, основным показателем острой почечной недостаточности является повышение азотистых соединений и калия в крови при значительном уменьшении количества выделяемой организмом мочи вплоть до состояния анурии. Концентрационная способность почек и количество суточной мочи оцениваются по результатам пробы Зимницкого. Большое значение имеет мониторинг показателей мочевины, креатинина и электролитов. Именно они позволяют судить о тяжести ОПН и эффективности проводимого лечения.

Главной задачей в диагностике заболевания является определение ее формы. Для этого проводится УЗИ почек и мочевого пузыря, позволяющее выявить или исключить закупорку мочевыводящих путей. В некоторых случаях проводится двусторонняя катетеризация лоханок. Если оба катетера свободно прошли в лоханки, но выделения мочи по ним не наблюдается, можно с уверенностью исключить постренальную форму ОПН.

С целью определить почечный кровоток проводят УЗДГ сосудов почек. При подозрении на острый гломерулонефрит, канальцевый некроз или системное заболевание проводится процедура биопсии почки.

Осложнения острой почечной недостаточности

Опасность для здоровья и состояния больного ОПН заключается в ее осложнениях.

Нарушение водно-солевого обмена. При олигурии увеличивается риск развития водной и солевой сверхнагрузки. Недостаточное выведение калия при сохраняющемся уровне его высвобождения из тканей организма называется гиперкалиемией. У больных, не страдающих данным заболеванием, уровень калия составляет 0,3-0,5 ммоль/сут. Первые симптомы гиперкалемии возникают при показателях 6,0-6,5 ммоль/сут. Появляется боль в мышцах, отмечаются изменения ЭКГ, развивается брадикардия, а повышенное содержание калия в организме способно вызвать остановку сердца.

На первых двух стадиях ОПН наблюдаются гиперфосфатемия, гипокальцемия, слабо выраженная гипермагниемия.

Изменение крови. Угнетение эритропоэза является следствием выраженной азотемии. При этом происходит сокращение жизни эритроцитов, развивается нормоцитарная нормохромная анемия.

Иммунные нарушения. Инфекционные заболевания возникают у 30-70% пациентов с ОПН вследствие ослабления иммунитета. Присоединившаяся инфекция осложняет течение заболевания и нередко становится причиной смерти больного. Воспаляется область послеоперационных ран, страдает дыхательная система, полость рта, мочевыводящие пути. Частым осложнением острой почечной недостаточности является сепсис, который может вызываться как грамположительной, так и грамотрицательной флорой.

Неврологические нарушения. У больных ОПН фиксируются сонливость и заторможенность, чередующаяся с периодами возбуждения, наблюдается спутанность сознания, дезориентация в пространстве. Периферическая нейропатия чаще возникает у пациентов пожилого возраста.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. При заболевании ОПН может развиться аритмия, артериальная гипертензия, перикардит, застойная сердечная недостаточность.

Нарушения деятельности ЖКТ. У пациентов с ОПН отмечается ощущение дискомфорта в брюшной полости, потеря аппетита, тошнота и рвота. В тяжелых случаях развивается уремический гастроэнтероколит, осложняющийся кровотечениями.

Лечение острой почечной недостаточности (ОПН)

Самое главное в лечении ОПН — это своевременное выявление всех симптомов, устранение причин, спровоцировавших повреждение почек.

Лечение в начальной фазе. Терапия направлена на устранение причины, вызвавшей нарушение функции почек. При шоке необходимо нормализовать артериальное давление и восполнить объем циркулирующей крови. При отравлении нефротоксинами больным промывается желудок и кишечник. В урологии применяется экстракорпоральная гемокоррекция, позволяющая быстро очистить организм от токсинов, ставшими причиной развития ОПН. С этой целью проводятся гемосорбция и плазмаферез. При наличии обструкции восстанавливают нормальный пассаж мочи. Для этой цели удаляются камни из почек и мочеточников, устраняются стриктуры мочеточников, и удаление опухолей происходит хирургическим путем.

Лечение в фазе олигурии. Больному назначаются фуросемид и осмотические диуретики для стимуляции диуреза. Для уменьшения вазоконстрикции почечных сосудов вводится допамин. Важно учитывать потери при потоотделении и дыхании (400 мл), определяя объем вводимой жидкости, кроме потерь при рвоте, опорожнении кишечника и мочеиспускании. Пациенту ограничивают поступление калия с пищей, его переводят на строгую безбелковую диету. Проводится дренирование ран и удаление участков некроза. При выборе дозы антибиотиков учитывается тяжесть поражения почек.

Показания к гемодиализу. Гемодиализ проводится пациенту с ОПН при повышении уровня мочевины до 24 ммоль/л, калия — до 7 ммоль/л. Симптомы уремии, ацидоз и гипергидратация являются показаниями к проведению гемодиализа. В настоящее время для предупреждения осложнений, возникающих вследствие нарушений метаболизма, нефрологи все чаще проводят ранний и профилактический гемодиализы.

Прогноз при острой почечной недостаточности

На исход заболевания ОПН влияет возраст пациента, степень нарушения функции почек, наличие сопутствующих осложнений. Летальный исход зависит от тяжести патологического состояния, ставшего причиной развития острой почечной недостаточности.

Если при обнаружении острой почечной недостаточности своевременно поставлен диагноз, правильно проведено лечение в стационарных условиях, то выздоровление больных гарантируется на 40%. Частичное восстановление функций почек отмечается в 10-15% случаев, в постоянном гемодиализе нуждаются 1-3% пациентов.

Профилактика острой почечной недостаточности

Проведение профилактических мероприятий во избежание заболевания острой почечной недостаточностью включает необходимость полного устранения различных этиологических факторов. Если у больного в наличии хроническое заболевание почек, то после прохождения обследования и консультации врача требуется постепенно снижать дозу ранее назначенных лекарственных препаратов.

Также для предотвращения проявления острой почечной недостаточности необходимо ежегодно проходить рентгеноконтрастное обследование, за сутки до процедуры введя гипотонический раствор натрия, чтобы развился в большом количестве полиурий.

При эффективной профилактике, своевременном и адекватном лечении такого заболевания, как острая почечная недостаточность, можно предотвратить все его тяжелые последствия, сохранить функцию почек в нормальном состоянии.

Острое почечное повреждение — классификация, диагностика и методы лечения

Острое почечное повреждение (ОПП) – быстрый регресс функционирования почек, с последующим накоплением в крови отходов организма. Синдром может провоцироваться:

  • Нарушением кровообращения в почках
  • Медленным оттоком мочевины из почек
  • Циррозом печени
  • Врожденной почечной недостаточностью

До недавнего времени, эту патологию называли острой почечной недостаточностью.

Классификация

По степени развития ОПП делится на 3 категорий. Ниже приведены причины каждой категорий ОПП.

  • Преренальное. Частая рвота и диарея, разного рода кровотечения, ослабление мускулов кровеносных сосудов, а также релаксация почечной мускулатуры могут стать причиной преренальной стадии ОПП.
  • Ренальное. Поражающие почки препараты и рентгеноконтрастные вещества – одна из причин ренальной стадии ОПП. Другие причины – это васкулит, тромбоз почечных сосудов, злокачественная гипертензия, острый гломерулонефрит. Гломерулонефрит в 90% случаев переходит к почечной недостаточности.
  • Постренальное. Обструкция и камни в мочеточнике, также внутриканальцевое сужение приводят к непроходимости мочи. Развивается постренальное ОПП.
  • Международная классификация ОПП по RIFLE, помогает выявить класс повреждения. Аббревиатура RIFLE расшифровывается так: риск, повреждение, недостаточность, потеря, хроническая стадия.  Чтобы определить класс ОПП, используется показатели фильтрации почек и мочеиспускания:

    • Риск – креатинин выше в 1,5 раза или фильтраця ниже 25% от нормы, мочеиспускание &lt,0,5 мл\кг\час&gt, за 6 часов.
    • Повреждение – креатинин выше в 2 раза или фильтрация уменьшена наполовину от нормы. Объем мочи &lt,0,5мл\кг\час&gt, за 12 часов
    • Недостаточность – креатинин выше в 3 раза, а фильтрация ниже на 75%. Мочеиспускание &lt,0,3мл\кг\час&gt, за сутки.
    • Потеря почечной функции – необратимое ОПП, полный отказ почек.
    • Терминальная почечная недостаточность – последняя стадия хронической почечной недостаточности.

    Симптомы

    Первые симптомы ОПП – отек конечностей и прибавка в весе. После накопления отходов организма появляются:

    • Внезапные судороги.
    • Тошнота.
    • Рвота.
    • Недомогание.
    • Эпилептические припадки.
    • Затуманенность разума.
    • Кома.

    При вдохе и положений лежа болит грудная клетка. Слышится шум трения наружной оболочки сердца – перикарда. Далее накапливается жидкость в легких, что затрудняет дыхание. Гломерулонефрит раскрашивает мочу в цвет «пепси-колы». Существенное увеличение почек признак симптома Пастернацкого. Этот симптом сопровождается болевыми ощущениями и увеличением эритроцитов в моче.

    Моча является одним из основных индикаторов ОПП. В зависимости от объема выделяемой мочи, можно определить период заболевания. Есть 4 периода течения недуга.

  • Начиная воздействием повреждающего фактора, до появления первых клинических признаков повреждения почек проходит не больше суток.
  • Некоторые варианты заболевания могут сопровождаться периодом снижения объема мочи, в течение 2 недель.
  • Устранение повреждающего фактора, восстанавливает функционирование поврежденной почки. Этот период проявляется полиурией и длится 2 недели. Увеличение объема выделяемой мочи, повышает риск обезвоживания, при неадекватном употреблений жидкости.
  • Вовремя поставленный диагноз и своевременное лечение приводят к периоду восстановления. Полное восстановление функций почек длится 4 месяца.
  • Диагностика

    Диагноз ставится на основании:

    • Анамнеза.
    • Физикального осмотра.
    • Лабораторного обследования.
    • Инструментального исследования.

    Главная цель постановления диагноза – это определение этиологии заболевания. В зависимости от стадии ОПП назначается соответствующее лечение, которое направлено на устранение обратимых причин. Основную роль в установлении причин является сбор анамнеза. Для этого выясняется:

    • Прошедшие повреждения почек, сведения биохимических анализов крови(креатинин, мочевина) и общего анализа мочи.
    • Хирургические вмешательства, течение и осложнения после операции до развития ОПП.
    • Заболевания, которые привели к развитию ОПП, также симптоматика этих болезней. Данные о болях в пояснице, изменении цвета мочи, затруднение при мочеиспускании. Последние приемы у гинеколога, уролога и анколога.
    • Данные о консервативном лечении (полихимиотерапия, антибиотики, аналгетики), лечении народными средствами или о контактировании с токсичными веществами, в течение ближайших месяцев, до развития почечного повреждения.
    • Получение дополнительных сведений о больном, выявляющие или исключающие причины острого почечного повреждения.

    Физикальный осмотр включает в себя:

    • Чтобы выявить олигурию, анурию, полиурию или никтурию, оценивают объем выделяемой мочи.
    • Осмотр слизистых оболочек на предмет бледности, желтизны или посинения.
    • Оценка кожного покрова на наличие отеков, высыпаний или кровотечения
    • Измерение температуры тела
    • Состояние нервной системы
    • Оценка состояния органов сердечно-сосудистой системы, брюшной полости, почек, по физикальным данным.(перкуссия, пальпация, аускультация)

    Лабораторное диагностирование острого почечного повреждения включает в себя:

  • Общий анализ крови.
  • Анализ крови на уровень креатинина, натрия, мочевины, фосфора и кальция.
  • Общий и биохимический анализ мочи.
  • При подозрении на аутоиммунное заболевание, проводят иммунологические тесты на комплементы.
  • Для более точной диагностики используются следующие инструменты:

    • УЗИ почек.
    • Доплерография сосудов почек.
    • УЗИ малого таза при постренальном повреждении почек.
    • Компьютерная томография почек и малого таза.

    Лечение

    Лечение ОПП делится на следующие категории:

  • Немедикаментозное
  • Медикаментозное
  • Хирургическое вмешательство
  • Диализ
  • Немедикаментозное лечение требует постельного режима и определенной диеты. Диета ограничивает поступление жидкости и натрия, в виде поваренной соли. Суточная норма жидкости зависит от объема выделенной мочи + 300 мл воды. Если же появляются отеки, стоит ограничить соль до 0,3 гр в сутки. Употребляемые белки животного происхождения уменьшаются до 0,6-0,7 г/кг массы тела. Первые двое суток постельный режим ведется дома, после в общих палатах.

    При медикаментозном лечении для восполнения и нормализации систем организма вводится перечень лекарств:

    • Антагонист кальция, для выведения излишков этих элементов из организма.
    • 20-ти процентная глюкоза в паре с инсулином для нормализации калия в крови.
    • Гидрокарбонат натрия
    • Для восполнения объема крови, при ее потере, назначают 5% декстрозу и слабый раствор хлорида натрия.
    • От повышенного давления и отекания используют внутривенную инъекцию фуросемида. Для выведения нефротоксических лекарств используют перфузор.
    • При угрозе жизни больного, из-за снижения сердечного ритма, вводят допамин в течение суток. Для предотвращения повторных инцидентов следует измерять артериальное давление в течение двух суток.

    Хирургические методы лечения направлены на устранение нарушения оттока мочи из организма. Хирургическое вмешательство проходит при непосредственном участии уролога. Для отвода мочи, в мочевой пузырь вводят катетер.

    При недостаточном эффекте возможно удаление предстательной железы. Высокая непроходимость мочеточных каналов требует наложение внешнего дренажа – нефростомы. Такая мера приводит к восстановлению объема выделяемой мочи и нормализации фильтрации почек. Если же предыдущие методы не были удачными, то назначается операция.

    Заместительная почечная терапия применяется при следующих условиях:

  • Неэффективность медикаментозного лечения.
  • Энцефалопатия.
  • Чрезмерный объем жидкости в организме.
  • Чрезмерное количество калия.
  • Главной задачей диализной терапии, является полное восстановление работы почек за 3-7 недель. Не во всех больницах имеется «искусственная почка» из-за дороговизны данного аппарата. Альтернативным вариантом может стать перитонеальный диализ (ПД).

    Процедура проста и не требует высококвалифицированного специалиста. В брюшную полость пациенту вводят катетер, на 5-10 см ниже пупка. После вводят 2 литра диализного раствора. Основные осложнения при перитонеальном диализе – воспаление брюшной полости и отверстие в кишечнике. ПД идеально подходит для больных с нестабильным движением крови в сосудах (гемодинамика).

    Эффективность лечения проверяется по следующим критериям:

  • Вывод из острого состояния.
  • Устранение отеков и судорог.
  • Нормализация щелочно-солевого баланса.
  • Нормальный диурез.
  • Восстановление функций почек.
  • Нормализация давления.
  • Нормальный уровень креатинина и мочевины в крови.
  • Search for:

    Новое на сайте

    • Нарушение иннервации мочевого пузыря: причины, диагностика и лечение
    • Некротический нефроз — клиническая картина и методы лечения
    • Как восстановить слизистую мочевого пузыря: методы и препараты
    • Макрофаги в моче: что это значит, чем это опасно и что делать
    • Аминоацидурия: что это, причины, классификация и лечение

    Copyright 2018 Все о здоровье почек. Все права защищены.

    +

    Загрузка...

    Острое повреждение почек


    "Чудес не бывает, но должны же они когда-нибудь случаться!" Станислав Лец

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ

    Острое повреждение почек (ОПП) — быстрое снижение функции почек, приводящее к невозможности поддерживать водный, электролитный и кислотно-щелочной гомеостаз (UK Renal Association).

    Эпидемиология острого повреждения почек

    Kolhe N, et al. Int J Clin Pract. 2016;70:330–9.


    ФАКТОРЫ РИСКА ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК

     • Сердечная недостаточность.
     • Сепсис.
     • Гиповолемия.
     • Нефротоксичные лекарства (20%): НПВП, аминогликозиды, ванкомицин, амфотерицин В, контрасты, циклоспорин, ИАПФ, БРА.
     • Хроническая болезнь почек (рСКФ <60 мл/мин/1.73 м²).
     • Болезнь периферических артерий.
     • Болезнь печени.
     • Диабет.
     • Возраст >75 лет.

    Причины острого повреждения почек

    Вне палаты интенсивной терапии. Clin Pract Nephr. 2006;2:364–77.


    ЭТИОЛОГИЯ

     • Преренальное: гиповолемия, снижение сердечного выброса, почечная вазоконстрикция/вазодилатация (ИАПФ, БРА, НПВП), окклюзия почечной артерии.
     • Ренальное: острый канальцевый некроз, острые тубулоинтерстициальные болезни, внутриканальцевая обструкция, болезни клубочков и микрососудов.
     • Постренальное: камни, сгустки крови, папиллярный некроз, болезни мочевого пузыря, уретры, простаты.

    Виды острого повреждения почек

    Hou S, et al, 1983; Kaufman J, et al, 1991.


    ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ (KDIGO)

    Острое повреждение почек диагностируется при наличии одного из критериев:
     • повышение креатинина плазмы на ≥26.5 мкмоль/л от исходного уровня за 48 ч или
     • повышение креатинина плазмы в 1.5 раза от исходного уровня, которое точно или возможно произошло в течение недели или
     • выделение мочи <0.5 мл/кг/ч >6 ч подряд.

    Острая болезнь почек диагностируется при наличии одного из критериев:
     • острое повреждение почек или
     • рСКФ <60 мл/мин/1.73 м² в течение <3 мес, или
     • снижение рСКФ более 35% в течение <3 мес, или
     • повышение креатинина плазмы >50% в течение <3 мес.


    Морфология при остром кортикальном некрозе

    Haymanj, Wikimedia Commons.


    ДИАГНОСТИКА

     • Креатинин плазмы.
     • Объем выделяемой мочи, водный баланс.
     • Калий, натрий, мочевина, рН плазмы.
     • Анализ мочи.
     • Посев мочи, крови (при необходимости).
     • Сонография почек.
     • Биопсия почек.

    Морфология при остром тубулярном некрозе

    Уплощение эпителия, потеря ядер, в просвете канальцев обломки клеток.


    СТАДИИ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК (AKIN)

    1 стадия
     • Прирост креатинина плазмы ≥26.5 мкмоль/л или в 1.5–1.9 раза.
     • Выделение мочи <0.5 мл/кг/ч >6 ч подряд.

    2 стадия
     • Прирост креатинина плазмы в 2.0–2.9 раза.
     • Выделение мочи <0.5 мл/кг/ч >12 ч.

    3 стадия
     • Прирост креатинина плазмы ≥3 раз или >353 мкмоль/л или заместительная терпия.
     • Выделение мочи <0.3 мл/кг/ч >24 ч или анурия >12 ч.


    Критерии острого повреждения почек и морфология

    ГНП — гломерулонефрит с полулуниями, ОБП — острая болезнь почек, ОТИН — острый тубулоинтерстициальный нефрит, ОТН — острый тубулярный некроз, ТМА — тромботическая микроангиопатия. Chu R, et al. CJASN. 2014;9:1175–82.


    ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

     • Гиперкалиемия (>6 ммоль/л).
     • Ацидоз.
     • Уремическая энцефалопатия.
     • Отек легких.
     • Перикардит.

    Исходы острого повреждения почек после выписки (USRDS)

    ОПП — острое повреждение почек, ТПН — терминальная почечная недостаточность.


    ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

     □ Катетер-ассоциированный сепсис (Staph. aureus), острое повреждение почек, 2 стадия. [N17.9]
     □ Острое повреждение почек (диклофенак), 2 стадия. Гиперкалиемия, АВ блокада 3–4:1 с гипотензией. [N14.0]
     □ Стабильная стенокардия III ФК. Ангиопластика передней межжелудочковой артерии голометаллическим стентом, осложненная контрастной нефропатией, ОПП 1 стадия. [I20.8]
     □ Острое повреждение почек (гентамицин), 2 стадия. [Y40.5]

    Течение острого повреждения почек

    Vanmassenhove J, et al. The Lancet. 2017;389(10084):2139–51.


    ЛЕЧЕНИЕ

     • Адекватное введение жидкости: 500 мл (250 мл при сердечной недостаточной в анамнезе).
     • Инотропные препараты/вазопрессоры (вазопрессин, норадреналин, добутамин, допамин): при выраженной гипотензии и шоке.
     • Диуретики: не влияют на выживаемость, показаны при перегрузке объемом.
     • Отказ от нефротоксичных препаратов.
     • 25–35 ккал/кг/сут и до 1.7 г/кг/сут аминокислот при гиперкатаболическом состоянии и заместительной терапии.
     • Коррекция вводимых лекарств в соответствии с измененной функцией почек.
     • Гемодиализ: наличие показаний в течение >72 ч.

    Стандартная или ускоренная заместительная терапия (STARRT-AKI)

    Стандартная при сохранении показаний >72 ч, ускоренная в течение 12 ч. N Engl J Med. 2020;3:240–51.


    ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИЕ ПОКАЗАНИЯ К ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

     • Отек легких.
     • Гипокалиемия >6.5 ммоль/л.
     • Метаболический ацидоз рН <7.1.
     • Уремические осложнения: перикардит, энцефалопатия, кровотечение ...

    ПРОФИЛАКТИКА

     • Активное лечение основного заболевания.
     • Введение 1 л 0.9% р-ра NaCl до и через 12 ч после контраста. При очень высоком риске можно заменить на натрия бикарбонат (1 л 5% глюкозы + 150 ммоль/л бикарбоната, 3 мл/кг/ч в течение 1 ч до введения контраста и 1 мл/кг/ч в течение 6 ч после.
     • Отказ от нефротоксичных препаратов у пациентов с факторами риска ОПП.

    причины, симптомы, диагностика и лечение

    ОПП (острое почечное повреждение) – патологическое состояние, спровоцированное внезапной потерей мочевыводящей системы способности функционировать. ОПП диагностируют, если патология формируется за непродолжительное время (не более нескольких недель). Основное проявление ОПП – накопление в организме продуктов распада с включением азотистых компонентов. Это явление называется азотемией.

    Нюансы и категории

    Спровоцировать ОПП может травма, перенесенное хирургическое вмешательство или патология. Известны случаи, когда функционирование органа слабело в силу генетических предпосылок, переданных по наследству болезней. Разработана объединяющая в себе все известные случаи острого почечного повреждения классификация. Основной признак для деления случаев на группы – механизм формирования патологического состояния.

    Если состояние объясняется нарушением кровотока в почках, диагностируют преренальное ОПП. При проблемах оттока урины, объясняющихся патологией, устанавливают постренальное ОПП. Наконец, ренальное – это такой тип патологии, который объясняется повреждениями ткани почек. Спровоцировать их могут очаги воспаления или иные агрессивные факторы. В медицине ренальное повреждение известно под альтернативным термином «паренхиматозное». Это наименование отражает суть явления – страдает почечная паренхима, ее структура нарушается под влиянием внешних явлений.

    Что провоцирует патологию?

    Известно несколько причин, способных привести к ОПП. При определении конкретных, свойственных случаю, их обязательно фиксируют в личной карте пациента, в истории болезни. Острое почечное повреждение преренального типа, как установили врачи, обычно формируется при недостаточности кровотока в почках. Привести к этому могут различные патологические состояния, включая понижение объема крови, единовременно находящейся в сосудистой системе. Такое вероятно на фоне острой потери крови или при сильной рвоте, инфекционном поражении кишечника с диареей – эти состояния могут привести к утере жидких фракций крови. Определенные риски сопряжены с употреблением мочегонных. Если пациент неправильно применяет препараты, через почки возможна потеря некоторого объема крови. Спровоцировать такую проблему может неадекватная работа надпочечниковой коры или перитонит, травма, сильный ожог, панкреатит в острой форме – на фоне таких состояний нарушается отток жидкостей.

    Закодированное шифром N17 в МКБ-10 острое почечное повреждение может наблюдаться, если нарушается работа сердечной мышцы. При резком угнетении ее способности сокращаться страдает кровеносная система, что может стать причиной преренального ОПП. Патология сопровождается уменьшением объемов выбрасываемой за один сократительный акт крови. Нередко это наблюдается на фоне инфаркта, клапанного заболевания, миокардита. Спровоцировать ОПП может аритмия в тяжелой форме или легочная тромбоэмболия.

    Факторы и причины: продолжая тему

    Возможно острое почечное повреждение по причине снижения сосудистого тонуса в этом органе. Спровоцировать явление может заражение крови, наркоз или излишне активное употребление препаратов для снижения давления. В ряде случаев ОПП объясняется патологическими артериальными сокращениями, объясняющимися избыточностью содержания кальция в организме. Есть риск развития ОПП на фоне употребления лекарственных средств из группы циклоспоринов, а также препаратов, содержащих норадреналин, лекарств «Такролимус», «Амфотерицин В».

    Известны случаи, когда острое почечное повреждение развивалось из-за печеночного цирроза, приведшего к гепаторенальному синдрому. В некоторых случаях причина состояния – сбои проходимости в сосудистой системе почек. Это может провоцироваться венозной, артериальной окклюзией. Такие риски свойственны больным атеросклерозом, васкулитом в системной форме. Повышен риск ОПП на фоне эмболии, тромбоза, сосудистой аневризмы. При выявлении первопричины состояния следует рассмотреть возможность внешнего давления на сосуд.

    Известны случаи, когда причиной ОПП становился слишком высокий уровень вязкости жидкости в кровеносной системе. Это возможно при патологиях крови: миеломе, заболевании Вальденстрема, полицитемии.

    Этиология: ренальная форма

    Эта разновидность острого почечного повреждения у детей и взрослых может сформироваться по причине патологического состояния клубочков почек и небольших артерий, находящихся в органе. Из синдромов, способных спровоцировать ОПП, стоит упомянуть васкулит, гломерулонефрит, преэклампсию. Повышены риски у лиц, страдающих красной волчанкой. В определенном проценте случаев ОПП можно связать со склеродермией. Почечная паренхима может пострадать при диссеминированном свертывании крови внутри сосудов, при росте холестериновой концентрации, сопровождающейся формированием кристаллов. Эти элементы наносят вред структурам почек.

    Преренальное острое почечное повреждение может со временем привести к ренальному. К примеру, нередко такое наблюдается при продолжительных сбоях кровотока в почках, не корректируемых медикаментозными методами. Это приводит к перфузии. Аналогичное явление могут вызвать токсические эффекты различных соединений: циклоспорина, веществ, используемых для рентгеновских исследований, антибиотиков. Повышен риск ОПП при применении препаратов химиотерапии для лечения злокачественного новообразования. В ряде случаев отравляющий эффект наблюдается со стороны соединений, формирующихся в человеческом организме в ходе нормальных реакций: белковых структур, миоглобина и некоторых других. С опасностями связаны случаи, когда нарушаются процессы метаболизма или вывода из организма опасных веществ, что приводит к росту концентрации.

    Инфекции и патологии

    Проведение КТ почек при подозрении на ОПП наверняка поможет подтвердить этот диагноз или опровергнуть, а также уточнить, по какой причине нарушение сформировалось. Известно, что в ряде случаев к нему приводят очаги воспаления. Повышена опасность ОПП при пиелонефрите в острой форме, заражении грибками из рода Кандида, а также при инфицировании цитомегаловирусом. Возможно влияние аллергического ответа организма. Чаще это наблюдается при приеме пациентом антимикробных препаратов бета-лактамного типа, диуретиков, «Каптоприла», «Рифампицина». Опасности связаны с терапевтическим курсом нестероидных противовоспалительных медикаментов, «Триметоприма» и лекарств из группы сульфаниламидов.

    При подозрении на ОПП необходимо срочно обратиться к доктору. Первая мера – вызов врача-уролога на дом. Специалист соберет анамнез и определит, необходима ли госпитализация. Предположить, что симптомы указывают на ОПП, можно, если у пациента ранее был установлен саркоидоз – он может стать причиной формирования гранулем в почечной паренхиме, что провоцирует ОПП. Еще одна возможная предпосылка – инфильтрация атипичными структурами почечных тканей при лимфоме, лейкемии.

    Редкие случаи: нюансы ОПП

    Известны такие ситуации, когда причину острого почечного повреждения выявить не удавалось. При этом в карте пациента указывают идиопатическую форму патологического состояния. Даже проводимое с применением самых современных аппаратов КТ почек не дает точного представления о спровоцировавших паренхиматозное ОПП явлениях. Нюансы корректировки состояния при этом определяют исходя из особенностей развития патологии.

    Известны случаи, когда требовался вызов врача-уролога на дом по причине сбоев в работе почек на фоне использования «Метотрексата», «Индинавира». Госпитализация и исследование состояния пациента могут подтвердить ОПП, вызванное формированием в канальцах почек кристаллов. Соединения, поступающие с упомянутыми лекарственными средствами, изредка могут переходить в твердую форму. Такие риски сопряжены и с использованием сульфаниламидных антимикробных препаратов, щавелевой кислоты. В некоторой степени опасно парентеральное применение «Ацикловира».

    Также к числу редко встречающихся факторов относятся некротические кортикальные процессы, нефропатия на фоне употребления низкокачественных медикаментов и пищевых добавок. Изредка острое почечное повреждение наблюдается на фоне нефропатии, вызванной препаратами с варфарином, фосфатами. ОПП возможно:

    • если у пациента удалили единственную почку;
    • при отторжении трансплантированного органа.

    Этиология: постренальное ОПП

    На эту причину могут указывать нефротические отеки, а также иные патологические состояния, позволяющие заподозрить неправильный отток урины. Спровоцировать ОПП могут почечные патологии, в частности, формирование камней в мочеточнике. Причина явления, состав камней от случая к случаю варьируются достаточно сильно. Кроме камней, замедлить продвижение урины и заблокировать отток жидкости может сгусток крови, наружное давление со стороны опухоли или фиброзное перерождение тканей. Определенные риски связаны с неправильными действиями хирурга, если при операции мочеточник перевязали или пересекли без необходимости к этому.

    В ряде случаев ОПП объясняется нейрогенным мочевым пузырем. При таком состоянии наблюдаются сбои в работе нервной системы, ответственной за сокращения, расслабление стенок пузыря. Знать, к какому врачу обращаться с почками (к урологу), необходимо, если установлено заболевание предстательной железы – оно с определенной степенью вероятности может спровоцировать ОПП, требующее срочной квалифицированной помощи. Чаще всего к такому исходу приводит доброкачественное разрастание органа, хотя в ряде случаев патология связана со злокачественной опухолью.

    Проявления и нюансы

    Несмотря на столь большое разнообразие причин, клиническая картина в большинстве случаев сходная. Признаки, симптомы болезней почек у женщин и мужчин, безусловно, отличаются, что в определенной степени влияет на проявления ОПП. В общем случае пациент ощущает себя слабым, его тошнит и рвет, ослабевает аппетит, ухудшается работоспособность. Наблюдается состояние общего отравления организма. В некоторых случаях путается сознание. Сокращаются объемы выделяемой урины вплоть до полного отсутствия жидкости. Олигурия во многом зависит от патогенеза случая. Так, из статистики известно, что при преренальной форме олигурия наблюдается в каждом втором случае.

    Основной признак, симптом болезней почек у женщин, мужчин, провоцирующие постренальное ОПП – анурия. Наиболее типично это случаям, когда нарушение мочевого передвижения произошло в нижней части системы вывода урины из организма. Диурез отсутствует полностью. При ренальной форме при сходной первопричине объемы урины сохраняются на прежнем уровне или увеличиваются.

    Шаг за шагом

    Принято говорить о четырех стадиях острого почечного повреждения. Первая – начальный период. Его длительность – с момента начала влияния агрессивного фактора до проявления первичной симптоматики патологии. Как правило, длительность этапа – в пределах 24 часов.

    Второй шаг – понижение диуреза. Он наблюдается не при всякой форме заболевания (зависит от причин, провоцирующих ОПП). Длительность периода – до 14 суток.

    Третья стадия – полиурия. Начинается в момент, когда агрессивный фактор исключается, длится, пока восстанавливается работоспособность почек. В этот период становятся больше объемы выводимой из организма урины. Продолжительность этапа зависит от длительности первых двух шагов. Полиурия у большинства пациентов фиксируется в течение нескольких недель. Активность диуреза указывается на восстановление печной функциональности, но одновременно сигнализирует о высоком риске дегидратации. Необходимо контролировать употребляемые больным в пищу объемы жидкости.

    Наконец, последний шаг – выздоровление. Его длительность достигает нескольких месяцев. Период завершается, когда функциональность органа полностью восстанавливается.

    Нюансы этапов

    В редких случаях диагностируется только два первых этапа заболевания. Это свойственно ситуации, когда пациент не получает квалифицированной помощи врачей. ОПП при таком развитии положения приводит к хронической недостаточности работы почек.

    Уточнение состояния

    В первую очередь врач осмотрит пациента и опросит на предмет симптомов, а также оценит информацию из истории болезни. Далее наступает этап лабораторных, инструментальных исследований. Сперва берут образцы крови для биохимического изучения, урину. Заподозрить ОПП можно при повышении креатининового уровня и концентрации мочевины. Возможны проявления ацидоза или повышенное содержание калия. Учитывают, что скорость фильтрации через почечные клубочки не дает точного представления о тяжести патологического состояния. Чтобы определить динамику состояния, необходимо регулярно проверять креатининовый уровень и диурез.

    Снижение диуреза при ООП приводит к повышению концентрации калия до 6,5 ммоль/л и более. При превышении указанного параметра избыток калия становится опасным для жизни человека. Вместе с этим наблюдается выше уровня содержание фосфата при сниженных показателях кальция. Это указывает на рабдомиолиз, то есть нарушение функционирования мышечных тканей. Если анализ позволяет уточнить рост миоглобина, КФК, можно с уверенностью говорить о нарушении работы мышечных тканей. Такие показатели указывают на продолжительное сдавление почек.

    При хронической недостаточности работы почек возможна анемия. Если при ОПП анализы подтверждают такой синдром, можно предположить острую кровопотерю.

    Изучение урины

    К критериям острого почечного повреждения относится высокий удельный вес урины: параметр превышает 1,025 г/мл в случае преренальной формы. При ренальной чаще диагностируется изостенурия. В урине можно выявить протеиновые фракции, объясняющиеся воспалительными процессами. Такое особенно типично для картины гломерулонефрита. В осадке урины возможно обнаружение аномальных элементов. Их специфика нередко помогает установить, что именно стало причиной ОПП в конкретном случае.

    В посвященных диагностике острого почечного повреждения рекомендациях можно увидеть информацию о правилах трактовки наличия канальцевых клеток в урине: это позволяет предположить ренальный тип патологии. Наличие эритроцитов, клеточных цилиндров указывает на гломерулонефрит. Содержание лейкоцитов позволяет заподозрить острый пиелонефрит. На постренальное патологическое состояние указывают свежие эритроциты в выделениях.

    Что делать?

    Основная задача терапевтического курса – максимально быстрое исключение фактора, спровоцировавшего ОПП. Во внушительном проценте случаев только избавление от агрессивного явления уже становится достаточной мерой для выздоровления. Это свойственно, в частности, ОПП на фоне нефротоксических препаратов.

    При остром почечном повреждении клинические рекомендации включают контроль водного баланса. Важно отслеживать потребляемые объемы жидкости и проверять вес. Не реже раза в сутки выявляют креатининовый уровень и иные значимые параметры крови. При тяжелом течении требуется заместительная терапия: необходимо очищать кровеносную систему от продуктов обменных реакций.

    Основная задача доктора – обеспечить пациенту все условия для нормализации почечной функциональности. Если больной следует указаниям доктора, вероятность полного излечения оценивается в 95%. В то же время важно помнить о риске летального исхода. Это в большей степени свойственно случаю, когда ОПП формируется на фоне тяжелого заболевания, а также у человека в преклонном возрасте. Для детей выше среднего оценивается вероятность осложнений.

    Предупреждение ОПП

    Первая и основная мера предупреждения ОПП – выявление и адекватная корректировка любой почечной патологии, которая может стать причиной острого почечного повреждения. Необходимо уделять внимание всем состояниям, заболеваниям, по причине которых может снизиться объем крови в кровеносной системе.

    При повышенной вероятности развития ОПП важно контролировать диурез, снимать показатели раз в 24 часа или чаще. Следует проверять качество крови на предмет концентрации продуктов метаболизма. При необходимости использовать токсичные для почек лекарственные препараты их назначают особенно аккуратно, только в условиях, когда можно постоянно отслеживать состояние больного. Если есть более безопасная альтернатива, необходимо прибегнуть к ней.

    Нюансы состояния

    Одна из основных особенностей ОПП – продолжительность терапевтического курса. Только лишь заместительная терапия – зачастую недостаточный подход для стабилизации и улучшения итогов лечения. При ОПП важно уделять внимание корректировке баланса электролитов, поддержанию иммунитета, а также правильному питанию больного в период выздоровления. Из медицинской статистики известно, что ОПП особенно часто встречается среди пациентов интенсивной терапии, а также поступивших в реанимацию лиц. Для этой категории особенно высока вероятность летального исхода. По некоторым оценкам, для указанных групп уровень смертности при ОПП достигает 60%. Чтобы минимизировать такой исход, важно правильно подобрать момент начала лечения, дозировку препаратов, выбор метода контроля свертываемости крови.

    Как считают ученые, в последнее время нет существенных прорывов в изучении ОПП и разработке методов борьбы с этим состоянием. Очищение крови, поддержка состояния больного питательными компонентами, корректировка баланса электролитов, патофизиология синдрома и применение допплерометрии требуют более детального и глубокого изучения. Предположительно, именно разработка этих аспектов позволит в будущем добиться серьезного прогресса в лечении ОПП.

    ОПП: очищение крови как залог успешности терапии

    Разработка новой концепции очищения крови, как предполагают специалисты, поможет добиться серьезного прогресса в лечении ОПП. Теории, доказавшие свою истинность, объясняют, что именно через эффективный подход к очистке крови можно снизить экспрессию медиаторов воспаления. При этом проработка результативных методик восстановления гомеостаза гарантирует наилучшие исходы случаю. Воспалительные процессы объединяют огромное количество медиаторов, и модулирование посредством работы с отдельными компонентами в настоящее время не показывает желаемого итога. Заместительная терапия с исключением медиаторов воспаления, в том числе токсинов микробов, считается наиболее перспективным методом лечения ОПП.

    Важные шаги в исследовании этой темы сделаны в последние полтора десятилетия. Работы в указанном направлении не останавливаются, что позволяет надеяться на формирование принципиально новых и эффективных подходов к корректировке ОПП. Стоит отметить: исследования в этом направлении одновременно ведут несколько крупных медицинских институтов в разных странах мира, что позволяет надеяться на скорое достижение результатов.

    Острая почечная недостаточность: симптомы и причины

    Острая почечная недостаточность - это когда почки человека не работают так хорошо, как раньше. Обычно это происходит очень внезапно, в течение нескольких часов или до двух дней. Многие люди не испытывают симптомов, пока их состояние не улучшится.

    В результате острой почечной недостаточности (ОПН) почки не фильтруют и не удаляют продукты жизнедеятельности должным образом, и у человека часто падает диурез.

    В идеале врач должен немедленно выявить ОРЛ, и лечение может начать устранять основные причины.

    Часто человек испытывает ОРЛ, когда у него другое серьезное заболевание, например, пневмония или сепсис.

    В результате они могут не сразу наблюдать симптомы ОРЛ.

    Некоторые симптомы, вызывающие ОРЛ, включают:

    • очень темная моча
    • спутанность сознания
    • снижение диуреза
    • кожный зуд или кожные высыпания из-за накопления отходов
    • давление или боль в груди
    • одышка
    • отек нижних конечностей
    • тошнота необъяснимого характера

    Некоторые люди могут испытывать серьезные побочные эффекты, включая судороги и потерю сознания.

    Врачи обычно классифицируют ОПН по одной из трех стадий в зависимости от результатов анализов и количества диуреза. Стадия 1 является наименее тяжелой, а стадия 3 - наиболее тяжелой.

    В исследовательской статье в журнале American Family Physician описываются этапы следующим образом:

    Стадия 1

    У человека на стадии 1 ОРЛ внезапно увеличивается уровень креатинина в сыворотке, продукта почечных отходов, на 0,3 миллиграмма в сутки. децилитр (мг / дл) или увеличение на 1.В 5–2 раза от исходного уровня.

    Человек также будет производить менее 0,5 миллилитра на килограмм (мл / кг) своего веса в час в течение 6 часов или более.

    Стадия 2

    У человека на 2 стадии ОПН повышается уровень креатинина в два-три раза по сравнению с исходным уровнем. У них также будет диурез менее 0,5 мл / кг массы тела в течение 12 часов и более.

    Стадия 3

    Уровень креатинина у человека в три раза превышает базовый уровень или больше 4.0 мг / дл. У них не будет мочи в течение 12 часов или менее 0,3 мл / кг в течение 24 часов.

    Из-за тяжести этой стадии потребуется немедленная заместительная почечная терапия, постоянная форма диализа.

    Как правило, врач начинает назначать вмешательства до того, как ОПН у человека переходит в стадию 3.

    Люди, которые болеют и проходят лечение в больнице, особенно подвержены риску ОРЛ. Это особенно верно для тех, кто находится в отделении интенсивной терапии (ОИТ).

    Исследования показали, что до 7 процентов всех пациентов в больнице и 66 процентов пациентов в отделениях интенсивной терапии будут испытывать ОРФ.

    Доктора также используют три категории для классификации причин ОПН:

    • Преренальная : что-то влияет на кровоток в почках, и эти органы не могут правильно работать. Примеры этих причин включают низкое кровяное давление, чрезмерную кровопотерю и обезвоживание.
    • Постренальный : Что-то блокирует мочеточники, где моча выходит из почек, что влияет на работу органов.Основные причины этого включают камни в почках, рак и увеличение простаты у мужчин.
    • Внутренние почечные : Состояние здоровья повреждает почки, или что-то внутри не работает так хорошо, как раньше. Распространенными причинами этого являются инфекции почек, образование тромбов в почках или другие заболевания. Причиной также может быть прием лекарств, которые, как известно, повреждают почки.

    Лекарства, которые могут повредить почки, включают:

    • рифампин
    • фенитоин (дилантин)
    • ингибиторы протонной помпы
    • нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

    В идеале врач сможет определить причину вызвать у человека ОРФ быстро.Это означает, что они могут порекомендовать лечение, чтобы предотвратить перерастание острого состояния в хроническую почечную недостаточность.

    Лечение ОПН зависит от того, что вызывает заболевание. Имеется множество возможных причин ОРЛ, поэтому существует множество методов лечения.

    Примером является ситуация, когда у человека наблюдается значительная потеря крови в результате травмы или болезни, и затем врачи могут вводить препараты крови и жидкости для восстановления объема крови.

    Врачи также ограничат использование лекарств, которые, как известно, токсичны для почек, таких как контрастный краситель и некоторые антибиотики.

    Если у человека активная бактериальная инфекция, врач может назначить антибиотики.

    Людям с очень низким кровяным давлением могут потребоваться специальные лекарства для поддержания кровяного давления. Врачи обычно вводят эти препараты внутривенно.

    Людям с тяжелым нарушением функции почек может потребоваться диализ.

    Диализ - это когда аппарат действует как искусственная почка, фильтруя кровь человека для удаления продуктов жизнедеятельности и удаления жидкости до улучшения функции почек.

    Некоторые из факторов риска ОРЛ, выявленных врачами, включают:

    Если человек перенес ОРЛ в прошлом, у него больше шансов перенести ее в будущем. Они также подвержены большему риску других осложнений со здоровьем, таких как инсульт, болезни сердца, болезни почек или сердца.

    Не всегда можно предотвратить ARF. Однако есть несколько шагов, которые можно предпринять, чтобы минимизировать риск.

    Эти шаги включают:

    • Соблюдение здоровой диеты и поддержание желаемого уровня сахара в крови, если у кого-то есть диабет.
    • Поддержание нормального кровяного давления с помощью диеты, физических упражнений и лекарств, если необходимо.
    • Избегать чрезмерного использования лекарств, которые фильтруют почки, особенно ибупрофена и аспирина. Избыточное количество этих лекарств может повредить почки.

    ОПН или острое повреждение почек могут быстро стать серьезными, если их не лечить. Жизненно важно признать, что человек производит меньше мочи, чем следовало бы, или что их симптомы могут указывать на замедление работы почек.

    Если человек думает, что у него признаки ОРЛ, ему следует немедленно поговорить со своим врачом.

    .

    Острое повреждение почек (почечная недостаточность) Обзор NCLEX

    В этом обзоре NCLEX будет обсуждаться острое повреждение почек (также называемое острой почечной недостаточностью) .

    Будучи студентом медсестры, вы должны быть знакомы с острым повреждением почек, а также с тем, как ухаживать за пациентами, страдающими этим заболеванием.

    Вопросы такого типа можно найти на NCLEX и определенно на экзаменах по медсестринскому делу.

    Не забудьте пройти тест на острое повреждение почек.

    Из этого обзора NCLEX вы узнаете следующее:

    • Определение острого повреждения почек
    • Причины (преренальные, внутрипочечные, постренальные)
    • Этапы АКИ
    • Признаки и симптомы
    • Сестринское вмешательство
    • Лечение

    NCLEX Лекция по острой травме почек

    Острая травма почек Обзор NCLEX

    Что такое острая травма почек? Это ВНЕЗАПНОЕ снижение функции почек, которое приведет к накоплению отходов в крови, перегрузке жидкостью и дисбалансу электролитов.ОПП может быть обратимым.

    Основы о почках:

    Роль почек? Фильтрует кровь, образуя фильтрат, называемый мочой. Кроме того, почки регулируют уровень электролитов, выводят шлаки и избыток жидкости в организме. Почки обычно фильтруют клетки крови или белки НЕ НЕ .

    Взрослый человек обычно выделяет 1-2 литра мочи в день.

    Как почки вырабатывают мочу? Через нефроны в почках (сердце также играет в этом роль, в частности, кровоток, обеспечиваемый сердцем для снабжения кровью почек).

    Каждая почка содержит миллионов нефронов . Каждый нефрон получает свежую кровь из сердца через афферентную артериолу.

    Нефрон состоит из двух основных частей:

    • Почечные тельца (функция - ФИЛЬТР крови и создание фильтрата ... отсюда моча)
      • Клубочки
      • Капсула Боумена
    • Почечный каналец (функция - РЕАБСОРБИРОВАТЬ и СЕКРЕТИРОВАТЬ вещества В / ВЫХОДЕ из фильтрата с помощью перитубулярных капилляров)
    • Проксимальная извитая трубка
    • Петля Генле
    • Дистальная извитая трубка
    • Трубка для сбора

    * В заключение, существует обратный поток веществ из нефрона в перитубулярные капилляры (циркуляция) до тех пор, пока фильтрат не станет таким, каким его хочет организм, а затем он будет покидать тело в виде мочи.Таким образом, канальцы имеют решающее значение при принятии решения о том, что должно остаться или вернуться в кровоток.

    ОДНАКО, когда нефроны повреждены, как при ВНУТРИНАЛЬНОЙ недостаточности , этот механизм нарушается, и пациент испытывает дисбаланс электролитов, снижение скорости клубочковой фильтрации, снижение диуреза, азотемию (повышение уровня азота мочевины и креатинина в крови… продукты жизнедеятельности).

    Моча состоит из:

    • Вода
    • Ионы: натрия, хлорида, кальция, калия, магния, фосфата, бикарбоната
    • креатинин *
    • Мочевина

    Лабораторная работа по определению функции почек:

    • * Креатинин : является продуктом распада мышц, фильтруется исключительно из кровотока через клубочки и НЕ реабсорбируется и не секретируется в нефроне .Следовательно, , скорость фильтрации креатинина клубочками помогает нам определить эффективность работы почек , поэтому мы собираем уровни в крови для измерения уровня креатинина.

    Нормальный уровень креатинина 0,6-1,20 мг / дл

    Повышение уровня креатинина в организме = почки НЕ фильтруют должным образом

    • Клиренс креатинина : количество крови, которое почки могут произвести за минуту, не содержащее креатинина.

    Нормальный клиренс креатинина: 85-125 мл / мин (женщины) и 95-140 мл / мин (мужчины)

    Значение клиренса креатинина вместе с возрастом, полом, весом и расой может помочь определить СКФ (скорость клубочковой фильтрации).

    • Скорость клубочковой фильтрации : скорость кровотока через почки (мл / мин). Это показывает, насколько хорошо клубочки фильтруют кровь… отлично подходит для определения функции почек.

    Нормальная СКФ у взрослых: 90 мл / мин и выше (помните, что это зависит от возраста, веса, креатинина, пола и расы пациента)

    Нормальная СКФ = нормальный диурез, нормальный уровень азота мочевины и креатинина, нормальный электролитный и водный баланс

    Пониженная СКФ = низкий диурез наряду с увеличением количества продуктов жизнедеятельности в крови (креатинина и АМК), дисбалансом электролита / жидкости и накоплением жидкости

    • BUN (азот мочи крови): мочевина (измеряется как азот мочевины крови) является продуктом жизнедеятельности, образующимся в результате распада белка в печени.Он секретируется в кровь и фильтруется через почки.

    Нормальное АМК: 6-20 мг / дл (при ОПП этот уровень становится больше 20 мг / дл)

    Причины острой почечной недостаточности

    Преренальная травма : проблема с перфузией почек ( любая травма ДО почек )

    • Это приводит к снижению функции почек. Почки лишены питательных веществ, которые могут нормально функционировать, и того количества крови, которое они могут фильтровать.В конечном итоге это может привести к внутрипочечному повреждению, когда повреждаются нефроны.

    Что может привести к снижению перфузии почек?

    • Проблемы с сердцем при снижении сердечного выброса, как при остром инфаркте миокарда. В этом состоянии сердечная мышца повреждена и не может перекачивать достаточное количество крови к почкам.
    • Другие причины: массивное кровотечение (внутреннее или внешнее), обезвоживание (гиповолемия… диарея, рвота), ожоги и т. Д.

    Внутрипочечная травма : повреждение нефронов почек (повреждение ВНУТРИ почек)

    • Когда нефроны повреждены, почки не могут фильтровать кровь, поддерживать уровень электролитов и выводить из организма лишние отходы и жидкость.

    Что может привести к повреждению нефронов в почках?

    • Нефротоксические препараты: НПВП
      • Антибиотики «аминогликозиды»
      • Химиопрепараты
      • Контрастные красители, используемые в процедурах
    • Инфекция «гломерулонефрит»
    • Травма

    Постренальная травма : закупорка мочевыводящих путей от почек до уретры (повреждение обнаружено ПОСЛЕ почек)

    • Это предотвращает отток мочи из почек, что приводит к повышению давления и отходам в почках и ухудшает их функцию.

    Что может вызвать закупорку в этой области?

    • Камни почек
    • Увеличенная простата
    • Мочевой пузырь не опорожняется должным образом из-за нервного повреждения «инсульт»

    Стадии острой почечной недостаточности

    • Инициирование : причина вызывает повреждение почек, а затем начинают появляться признаки и симптомы, которые приводят к следующей стадии. Этот этап длится от нескольких часов до нескольких дней.
    • Олигурический : * некоторые пациенты пропускают эту стадию и сразу переходят в стадию диуреза

    Моча будет меньше 400 мл / день

    Glomerulus НЕ фильтрует кровь должным образом : СНИЖЕНИЕ СКФ , что приведет к следующим признакам и симптомам, которые вы увидите у пациента:

    • Повышение уровня мочевины и креатинина : нейронные изменения, зуд
      • УХОД ЗА ПИТАНИЕМ Роль : диета с низким содержанием белка (ПОЧЕМУ? Помните, что мочевина - это продукт распада белка в печени), безопасность
    • Повышенный уровень калия (гиперкалиемия)> 5.1 мэкв / л: из-за снижения способности нефронов выводить калий. Он накапливается в крови, и у пациента есть риск серьезного сердечного приступа.
      • УХОД ЗА ПИТАНИЕМ Роль : ограничение продуктов, богатых калием, мониторинг ЭКГ на предмет изменений (высокие заостренные зубцы T, широкий QRS и удлиненный интервал PR), мониторинг лабораторных показателей ... может быть приказано дать Кайексалат перорально или ректально для удаления лишнего калия. крови), поместите на кардиомонитор для наблюдения за ритмом.
    • Увеличение жидкости в организме : отек, с риском перегрузки жидкостью (легочные, сердечные проблемы: гипертония)
      • Уход за детьми Роль : ограничение потребления жидкости, СТРОГИЕ I и O, ежедневные веса каждый день, оценка отеков, тонов сердца, звуков легких (потрескивание), мониторинг частоты дыхания и насыщения кислородом, нейросостояния
    • Метаболический ацидоз : pH крови менее 7.35 из-за уменьшения выведения ионов водорода нефронами. Пациент может быть сбит с толку и перехватить дыхание Куссмауля. Это глубокое и быстрое дыхание. Дыхательная система пытается это компенсировать, выбрасывая углекислый газ (который является кислотой), чтобы помочь повысить pH крови.
      • УХОД Роль: контролировать респираторный и нейро статус, безопасность
    • Легкая гипонатриемия (может быть нормальной): разжижается из-за перегрузки жидкостью и снижения способности нефрона реабсорбировать натрий
    • Высокое содержание фосфора и низкое содержание кальция : нефрон не может регулировать уровни фосфата и кальция
    • Высококонцентрированная моча : высокий удельный вес мочи> 1.020

    Как долго длится этот этап? От недели до 2 недель . Важно, чтобы этот этап был как можно короче, потому что чем дольше пациент остается на этом этапе, тем выше риск долгосрочного повреждения почек.

    Лечение: диализ… здесь кровь фильтруется с помощью специальной машины, которая действует как нефрон для удаления из организма лишних отходов, воды и электролитов.

    Нефроны не могут концентрировать мочу (поэтому они еще не могут регулировать уровни воды и электролитов), но они могут фильтровать отходы. Итак, что можно найти в моче с высокой концентрацией? ОТХОДЫ… особенно мочевина.

    Это вызовет ОСМОТИЧЕСКИЙ ДИУРЕЗ.

    Пациент будет выделять чрезмерное количество мочи ( 3-6 литров / день) из-за осмотического диуреза . Это происходит из-за высокого количества мочевины во вновь отфильтрованном фильтрате .

    Уход за больными. Роль : строгие I и O, ежедневные веса, наблюдение за признаками и симптомами обезвоживания, ГИПОВОЛЕМИИ, гипотонии.

    По мере улучшения СКФ (все еще ненормального) это позволит BUN и CREAT уменьшиться, но уровни все равно будут ненормальными. Таким образом, азотемия пациента начнется с , переходя в , и пациент станет более внимательным и ориентированным.

    Другие признаки и симптомы этой стадии:

    Гипокалиемия: на заказ врача могут давать добавки и внутривенные жидкости для предотвращения обезвоживания

    Разбавленная моча : низкий удельный вес мочи <1.020

    Длится от недели до 3 недель

    Начинается, когда СКФ возвращается к норме и почки начинают нормально функционировать.

    Диурез нормализуется вместе с уровнем мочевины, креатинина и электролитов. Следовательно, организм способен поддерживать эти ценности.

    Эта стадия может длиться год и более, и это зависит от степени повреждения почек и возраста пациента.

    Некоторые пациенты не могут перейти к фазе выздоровления, и вместо этого у них развивается хроническая болезнь почек.

    Больше обзоров NCLEX

    Каталожные номера:

    1. «Острая травма почек, хроническое заболевание почек, каждое из которых является риском для другого». Национальные институты здравоохранения (NIH) . Интернет. 10 июля 2017.
    2. «Статистика заболеваний почек в США | NIDDK ». Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек . Интернет. 11 июля 2017.
    3. «Почечная недостаточность | NIDDK ». Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек .Интернет. 10 июля 2017.
    .

    Острая почечная недостаточность - DaVita

    Если вы не уверены в разнице между острой почечной (также называемой почечной) недостаточностью и хронической почечной недостаточностью, вы обратились по адресу. Хроническая почечная недостаточность - это состояние, при котором способность почек фильтровать отходы из кровотока со временем ухудшается, как правило, с течением времени.

    Острая почечная недостаточность - это внезапная потеря этой важной способности.Если ваши почки получили прямое повреждение или непроходимость, вы подвергаетесь риску. Хотя это состояние может быть опасным для жизни, оно также может быть обратимым.

    Что еще мне нужно знать об острой почечной недостаточности?

    Острая почечная недостаточность - это внезапная и резкая потеря функции почек. Это состояние быстро развивается, часто всего за несколько дней.

    Здоровые почки фильтруют и удаляют шлаки и лишнюю жидкость из крови и превращают ее в мочу.Когда вы сталкиваетесь с острой почечной недостаточностью, почки функционируют менее чем на 10 процентов от нормальной функции. Это означает, что в кровотоке накапливаются такие отходы, как креатинин и азот мочевины. Если эти отходы не удалить, вы можете почувствовать себя очень плохо.

    Что вызывает острую почечную недостаточность?

    Симптомы почечной недостаточности бывает трудно обнаружить. Острая почечная недостаточность может возникнуть по разным причинам:

    • Травма раздавливания может привести к повреждению внутренних органов, в том числе почек
    • Чрезмерное воздействие металлов, растворителей, некоторых антибиотиков и лекарств
    • Инфекция почек может привести к их отключению

    Обструкции мочевыводящих путей или почечной артерии могут вызвать острую почечную недостаточность.Опухоли, камни в почках или увеличенная простата могут блокировать отток мочи в мочевыводящие пути. Закупорка почечной артерии прекращает поступление кислорода к почкам, и почки нуждаются в кислороде для работы.

    Шок или травма тела могут привести к понижению артериального давления. Иногда стресс от операции на теле может снизить кровяное давление до опасного уровня. Чрезвычайно низкое кровяное давление означает, что кровоток снижается, а почки не получают кислород и не фильтруют кровь так же эффективно, как раньше.

    Каковы симптомы острой почечной недостаточности?

    Один из наиболее очевидных симптомов почечной недостаточности - уменьшение количества мочи. Этот симптом встречается в 70 процентах случаев. Многие люди с острой почечной недостаточностью выделяют только 16 унций мочи в день (в среднем у взрослого человека от 34 до 50 унций мочи в день).

    Когда диурез низкий, возникает задержка жидкости, вызывающая отеки ног, ступней и лодыжек.Поскольку шлаки не выводятся из вашего тела, вы почувствуете себя плохо. Кроме того, многие люди сообщают:

    • Тошнота
    • Рвота
    • Чувство сонливости
    • Затруднения с вниманием
    • Онемение или снижение чувствительности в руках и ногах

    Врачи могут диагностировать острую почечную недостаточность с помощью анализов крови и мочи.

    Как лечится острая почечная недостаточность?

    Врачи сначала проведут лечение любых обратимых заболеваний, вызвавших почечную недостаточность. Инфекции можно лечить с помощью лекарств. Возможно, потребуется удалить закупорки, такие как опухоли или камни в почках. Поскольку лечение причин острой почечной недостаточности требует времени, ваш организм не сможет удалить отходы из кровотока. Чтобы вывести токсины из кровотока и помочь вам почувствовать себя лучше, вам понадобится диализ.

    Иногда в результате острой почечной недостаточности в крови повышается уровень калия. Это состояние называется гиперкалиемией. Врачи могут назначить лекарства для контроля уровня калия.

    Чтобы поддерживать уровень отходов и электролитов на приемлемом уровне, вы можете быть переведены на почечную диету с низким содержанием белка, соли и калия. Также может быть ограничено потребление жидкости.

    Можно ли предотвратить острую почечную недостаточность?

    Принятие необходимых мер для сохранения здоровья - лучший способ предотвратить острую почечную недостаточность.Если вы собираетесь госпитализировать по поводу операции или болезни, помните о рисках и осложнениях любой процедуры, которой вы можете подвергнуться. Немедленно сообщайте о любых изменениях диуреза. И, как всегда, выполняйте все инструкции, которые дают вам врачи и медсестры.

    Поддержание открытого канала связи со своим лечащим врачом может помочь вам получить необходимое лечение в случае острой почечной недостаточности.

    .

    Острая травма почек Практические вопросы NCLEX

    Это викторина, которая содержит обзорных вопросов NCLEX для острого повреждения почек (также называемого острой почечной недостаточностью) . Как медсестре, оказывающей помощь пациенту с ОПН, важно знать признаки и симптомы, патофизиологию, уход за больными, обучение пациентов и лечение этих состояний.

    В предыдущей серии обзоров NCLEX я рассказал о других почечных заболеваниях, о которых вас могут спросить на экзамене NCLEX, поэтому обязательно ознакомьтесь с этими отзывами и викторинами.

    Не забудьте посмотреть лекцию об острой травме почек перед тем, как пройти тест.

    Острая травма почек. Практические вопросы NCLEX

    Этот тест проверит ваши знания об острой почечной недостаточности (также называемой острой почечной недостаточностью) при подготовке к NCLEX.

    • 1. ______________ фильтруется исключительно из кровотока через клубочки и НЕ реабсорбируется обратно в кровоток, а выводится с мочой.*
    • 2. У пациента с острым повреждением почек СКФ (скорость клубочковой фильтрации) составляет 40 мл / мин. Какие признаки и симптомы ниже могут быть у этого пациента? Выберите все подходящие варианты: *
    • 3. Вы оцениваете показатели утренних лабораторных анализов у ​​пациентки, которая восстанавливается после инфаркта миокарда. Какое лабораторное значение ниже требует, чтобы вы уведомили врача? *
    • 4. Пациент мужского пола 55 лет поступил с массивным желудочно-кишечным кровотечением. Какой тип острой почечной недостаточности у пациента? *
    • 5.Выберите всех пациентов из группы риска острого внутрипочечного повреждения? *
    • 6. Пациент с острым повреждением почек находится в следующих лабораториях: СКФ 92 мл / мин, АМК 17 мг / дл, калий 4,9 мэкв / л, и креатинин 1 мг / дл. Объем мочи пациента за сутки - 1,75 литра. На основании этих данных, на какой стадии ОПП находится этот пациент? *
    • 7. У 36-летнего пациента мужского пола диагностировано острое повреждение почек. Пациент выделяет 4 л мочи в день. Какое осложнение может возникнуть в зависимости от стадии ОПП у данного пациента? Выберите все подходящие варианты: *
    • 8.Верно или неверно: у всех пациентов с острым повреждением почек будет прогрессировать олигурическая стадия ОПП, но не у всех пациентов будет прогрессировать стадия диуреза. *
    • 9. У какого из пациентов с острым повреждением почек ниже стадия олигурии ОПП:
      • A. 56-летний мужчина с метаболическим ацидозом, сниженной СКФ, повышенным уровнем азота мочевины / креатинина, гиперкалиемией, отеком и выделением мочи 350 мл / день.
      • B. Женщина 45 лет с метаболическим алкалозом, гипокалиемией, нормальной СКФ, повышенным уровнем азота мочевины / креатинина, отеком и диурезом 600 мл / день.
      • C. 39-летний мужчина с метаболическим ацидозом, гиперкалиемией, улучшением СКФ, устранением отеков и выделением мочи 4 л / день.
      • D. 78-летняя женщина с респираторным ацидозом, повышенной СКФ, пониженным уровнем азота мочевины / креатинина, гипокалиемией и выделением мочи 550 мл / день.
    • 10. Вы разрабатываете план ухода за пациентом в стадии диуреза ОПП. Какой медсестринский диагноз вы бы включили в план лечения? *
    • 11. Обучая группу студентов медсестер стадиям острого повреждения почек, студент спрашивает, как долго длится стадия олигурии.Вы объясняете студенту, что этот этап может длиться? *
    • 12. У пациента с ОПП диурез 350 мл / день. Кроме того, утренние анализы показали повышенный уровень азота мочевины и креатинина, а также уровень калия 6 мэкв / л. Какая диета, назначенная врачом, наиболее подходит для этого пациента? *

    (ПРИМЕЧАНИЕ. Когда вы нажмете «Отправить», эта же страница обновится. Прокрутите вниз, чтобы увидеть результаты.)

    Острая почечная недостаточность (острая почечная недостаточность) Вопросы NCLEX

    1. ______________ фильтруется исключительно из кровотока через клубочки и НЕ реабсорбируется обратно в кровоток, а выводится с мочой.

    A. Мочевина

    B. Креатинин

    C. Калий

    D. Магний

    Ответ: Б. Креатинин - это продукт распада мышц, который выводится из кровотока через клубочки нефрона.Это единственное вещество, которое полностью фильтруется из крови, но НЕ реабсорбируется обратно в систему. Выводится с мочой. Вот почему тест на клиренс креатинина используется в качестве индикатора для определения функции почек и для расчета скорости клубочковой фильтрации.

    2. У пациента с острым повреждением почек СКФ (скорость клубочковой фильтрации) составляет 40 мл / мин. Какие признаки и симптомы ниже могут быть у этого пациента? Выберите все подходящие варианты:

    A. Гиперволемия

    Б.Гипокалиемия

    C. Повышенный уровень BUN

    D. Пониженный уровень креатинина

    Ответы: A и C. Скорость клубочковой фильтрации показывает, насколько хорошо клубочки фильтруют кровь. Нормальная СКФ обычно составляет 90 мл / мин или выше. СКФ 40 мл / мин указывает на то, что способность почек фильтровать кровь снижена. Следовательно, почки не смогут удалить отходы и избыток воды из крови… следовательно, у этого пациента будет наблюдаться гиперволемия и повышенный уровень азота мочевины.У пациента будет ГИПЕРкалиемия (не гипо), потому что почки не могут вывести калий из крови. Кроме того, ПОВЫШЕННЫЙ уровень креатинина (не сниженный) будет присутствовать, потому что почки не могут удалить избыточные продукты жизнедеятельности, такие как креатинин.

    3. Вы оцениваете показатели утренних лабораторных исследований у пациентки, которая восстанавливается после инфаркта миокарда. Какое лабораторное значение ниже требует, чтобы вы уведомили врача?

    A. Уровень калия 4,2 мг-экв / л

    Б.Клиренс креатинина 35 мл / мин

    C. АМК 20 мг / дл

    D. pH крови 7,40

    Ответ: B. Нормальный уровень клиренса креатинина у женщин должен составлять 85-125 мл / мин (95-140 мл / мин у мужчин). Уровень клиренса креатинина показывает количество крови, которое почки могут вырабатывать за минуту, но не содержащее креатинина. Помните, что креатинин - это продукт распада мышц. Следовательно, почки должны уметь удалять чрезмерное количество этого вещества из кровотока.Пациент, перенесший инфаркт миокарда, подвержен риску острого преренального повреждения из-за снижения сердечного выброса в почки из-за поврежденной сердечной мышцы (сердце не может перекачивать кровь так же эффективно из-за ишемии). Все остальные лабораторные значения нормальные.

    4. Больной 55 лет поступил с массивным желудочно-кишечным кровотечением. Какой тип острого повреждения почек у пациента?

    A. Постренальный

    B. Внутрипочечный

    C. Преренальный

    Д.Внутренний почечный

    Ответ: C. Преренальная травма возникает из-за снижения перфузии почек, вторичной по причине (массивное желудочно-кишечное кровотечение… пациент теряет объем крови). Это приводит к значительному снижению функции почек, потому что почки лишены питательных веществ для функционирования и количества крови, которое они могут фильтровать. Преренальное повреждение может в конечном итоге привести к внутрипочечному повреждению, когда повреждаются нефроны.

    5. Выберите всех пациентов из группы риска острой внутрипочечной травмы?

    А.Мужчина 45 лет с почечным камнем.

    B. Мужчина 65 лет с доброкачественной гиперплазией простаты.

    C. Женщина 25 лет, проходящая курс химиотерапии.

    D. Женщина 36 лет со стенозом почечной артерии.

    E. Мужчина 6 лет с острым гломерулонефритом.

    F. 87-летний мужчина, принимающий от инфекции аминогликозидные препараты.

    Ответы: C, E и F. Эти пациенты подвержены риску внутрипочечного повреждения, то есть повреждения нефронов почек.Пациенты в вариантах A и B подвержены риску ПОСЛЕПОЧЕЧНОГО повреждения, поскольку имеется препятствие, которое может вызвать обратный поток мочи в почку, что может привести к снижению функции почек. Пациент в варианте D подвержен риску ПРЕЧЕЧНОЙ травмы из-за проблем с перфузией почек.

    6. Пациент с острым повреждением почек находится в следующих лабораториях: СКФ 92 мл / мин, АМК 17 мг / дл, калий 4,9 мэкв / л и креатинин 1 мг / дл. Суточный диурез пациента равен 1.75 литров. На основании этих данных, на какой стадии ОПП находится этот пациент?

    A. Инициирование

    Б. Диурез

    К. Олигурик

    D. Восстановление

    Ответ: D. Пациент находится на стадии выздоровления с ОПП. Лабораторные анализы пациента и диурез показывают, что функция почек вернулась к норме. Помните, что этапы восстановления начинаются, когда СКФ (скорость клубочковой фильтрации) возвращается к норме (нормальная СКФ 90 мл / мин или выше), что позволит поддерживать уровень отходов и уровень электролитов.

    7. Больному 36 лет диагностировано острое повреждение почек. Пациент выделяет 4 л мочи в день. Какое осложнение может возникнуть в зависимости от стадии ОПП у данного пациента? Выберите все подходящие варианты:

    А. Водное отравление

    B. Гипотония

    C. Низкий удельный вес мочи

    D. Гипокалиемия

    E. Нормальная СКФ

    Ответы: B, C и D. Этот пациент находится в стадии ДИУРЕЗИС ОПП. Теперь нефроны начинают фильтровать отходы, но не могут концентрировать мочу.Теперь в фильтрате содержится большое количество мочевины (поскольку нефроны могут фильтровать мочевину из крови), что вызывает осмотический диурез. Выделение мочи будет чрезмерным (от 3 до 6 л / день). Следовательно, пациент подвержен риску развития гипотонии, разбавленной мочи (низкий удельный вес мочи) и гипокалиемии (отходы калия в моче). Пациент не подвергается риску водной интоксикации и не будет иметь нормальной СКФ до стадии выздоровления.

    8. Верно или неверно: у всех пациентов с острым повреждением почек будет прогрессировать олигурическая стадия ОПП, но не у всех пациентов будет прогрессировать стадия диуреза.

    Ответ - ЛОЖЬ. Некоторые пациенты пропускают олигурическую стадию ОПП и переходят в стадию диуреза.

    9. Какой из пациентов с острым повреждением почек находится в олигурической стадии ОПП:

    A. 56-летний мужчина с метаболическим ацидозом, сниженной СКФ, повышенным уровнем азота мочевины / креатинина, гиперкалиемией, отеком и выделением мочи 350 мл / день.

    B. Женщина 45 лет с метаболическим алкалозом, гипокалиемией, нормальной СКФ, повышенным уровнем азота мочевины / креатинина, отеком и диурезом 600 мл / день.

    C. 39-летний мужчина с метаболическим ацидозом, гиперкалиемией, улучшением СКФ, устранением отеков и выделением мочи 4 л / день.

    D. Женщина 78 лет с респираторным ацидозом, повышенной СКФ, пониженным уровнем азота мочевины / креатинина, гипокалиемией и диурезом 550 мл / день.

    Ответ: A. Во время олигурической стадии ОПП у пациента будет диурез 400 мл / день или МЕНЬШЕ. Это происходит из-за снижения GRF (скорости клубочковой фильтрации), что приведет к увеличению количества отходов в крови (увеличение BUN / креатинина), метаболическому ацидозу (снижению экскреции ионов водорода), гиперкалиемии, гиперволемии (отек / гипертония), и диурез <400 мл / день.

    10. Вы разрабатываете план ухода за пациентом с ОПП на стадии диуреза. Какой медсестринский диагноз вы бы включили в план обслуживания?

    A. Избыточный объем жидкости

    B. Риск дисбаланса электролитов

    C. Задержка мочи

    D. Острая боль

    Ответ: B. Во время стадии диуреза при ОПП пациент теряет чрезмерное количество мочи (3-6 литров в день) и подвергается риску дефицита жидкости и электролитного дисбаланса.Медсестра должна следить за уровнем электролитов пациента, особенно калия (гипокалиемия).

    11. Обучая группу студентов медсестер стадиям острого повреждения почек, студент спрашивает, как долго длится стадия олигурии. Вы объясните ученику, может ли этот этап длиться?

    A. 1-2 недели

    Б. 1-3 дня

    C. От нескольких часов до 2 недель

    D. 12 месяцев

    Ответ - A. Стадия олигурии может длиться 1-2 недели. Что касается других стадий ОПП: начало: от нескольких часов до нескольких дней, диурез: 1-3 недели и выздоровление: 12 месяцев и более.

    12. У пациента с ОПН диурез 350 мл / день. Кроме того, утренние анализы показали повышенный уровень азота мочевины и креатинина, а также уровень калия 6 мэкв / л. Какая диета, назначенная врачом, наиболее подходит для этого пациента?

    A. С низким содержанием натрия, высоким содержанием белка и низким содержанием калия

    B. С высоким содержанием белка, низким содержанием калия и натрия

    C. Низкое содержание белка, калия и натрия

    D. С высоким содержанием белка и калия

    Ответ: C.Пациентам с ОПН, особенно в олигурической стадии ОПН, следует придерживаться диеты с низким содержанием белка, калия и натрия. Это связано с тем, что почки не могут отфильтровывать продукты жизнедеятельности, избыток воды и поддерживать баланс электролитов. У пациента будет накопление шлаков (BUN и креатинин). Помните, что эти отходы являются побочным продуктом белка (мочевины) и распада мышц (креатинина). Поэтому пациенту следует избегать продуктов с высоким содержанием белка. Кроме того, у пациента есть риск гиперкалиемии и перегрузки жидкостью (ему необходимы продукты с низким содержанием калия и натрия).

    Больше викторин NCLEX

    Не забудьте рассказать об этой викторине своим друзьям, поделившись ею в Facebook, Twitter и других социальных сетях. Вы также можете пройти более увлекательные медсестринские викторины.

    * Заявление об ограничении ответственности: хотя мы делаем все возможное, чтобы предоставить учащимся точные и углубленные учебные викторины, этот тест / тест предназначен только для образовательных и развлекательных целей. Пожалуйста, обратитесь к последним обзорным книгам NCLEX для получения последних обновлений по сестринскому делу. Авторские права на эту викторину принадлежат RegisteredNurseRn.com. Пожалуйста, не копируйте этот тест напрямую; однако, пожалуйста, поделитесь ссылкой на эту страницу со студентами, друзьями и другими людьми.

    .

    Заместительная почечная терапия в условиях интенсивной терапии

    Заместительная почечная терапия (ЗПТ) часто требуется для лечения тяжелобольных пациентов с острым повреждением почек (ОПН). Имеются ограниченные доказательства в поддержку существующей практики ЗПТ в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Недавно опубликованные рандомизированные контрольные испытания (РКИ) поставили под сомнение наше понимание ЗПТ при интенсивной терапии. Оптимальное время и дозировка продолжают оставаться предметом споров; однако текущие данные свидетельствуют о отложенной стратегии с менее интенсивным дозированием при использовании ЗПТ.Различные режимы ЗПТ дополняют друг друга без определенного преимущества в отношении смертности или сохранения функции почек. При продолжительной заместительной почечной терапии (ЗЗПТ) выбор антикоагулянтной терапии остается региональной цитратной антикоагуляцией с более низким риском кровотечения по сравнению с гепарином. ЗПТ может использоваться для поддержки стойкой сердечной недостаточности, но развивающиеся методы лечения, такие как гемоперфузия, в настоящее время не рекомендуются при сепсисе.

    1. Введение

    Острое повреждение почек (ОПП) имеет значительную связь с высокой смертностью у тяжелобольных пациентов [1].Острая заместительная почечная терапия (ЗПТ) обеспечивает поддерживающее лечение пациентов с тяжелым ОПП и полиорганной недостаточностью (ПОН). Непрерывная заместительная почечная терапия (ЗПТ), в частности, используется для гемодинамически нестабильных пациентов с ОПП в условиях отделения интенсивной терапии (ОИТ). Это стандартная практика в большинстве отделений интенсивной терапии в Соединенном Королевстве (Великобритании) и Республике Ирландия [2]. Однако существует ограниченный консенсус относительно времени проведения ЗПТ, оптимальной дозировки, методах лечения и терапевтической эффективности помимо лечения ОПП.В свете появляющихся данных мы надеемся предоставить основанный на фактах обзор для решения этих проблем.

    2. Время начала ЗПТ

    Время начала ЗПТ у тяжелобольных пациентов с ОПП при отсутствии абсолютных показаний является сложной задачей [3]. Существует общая тенденция начинать ЗПТ до того, как у пациента появятся абсолютные показания в отделении интенсивной терапии (таблица 1) [4, 5]. Эта тенденция в основном обусловлена ​​данными наблюдений, предполагающих, что относительно более раннее начало ЗПТ связано со снижением смертности [6–8].Основным ограничением является определение понятий «ранний» и «отсроченный» с использованием исследователями различных параметров, включая биохимические маркеры, такие как азот мочевины крови (BUN) и креатинин; клинические маркеры, такие как диурез и водный баланс; и время от начала развития ОПП [9–12].


    1.1. Перегрузка жидкостью, устойчивая к терапии диуретиками
    1.2. Метаболический ацидоз (pH <7,15), не поддающийся лечению
    1.3. Гиперкалиемия ( K > 6,5 мэкв / л), не поддающаяся лечению
    1.4. Симптомы или признаки уремии (энцефалопатия, перикардит и кровоточащий диатез)
    Другие важные показания для ЗПТ
    1.5. Отравление диализирующимся препаратом или токсином
    1.6. Гипертермия, резистентная к обычным методам охлаждения
    1.7. Опасные для жизни электролитные нарушения при острой почечной недостаточности
    1.8. Прогрессирующая азотемия или олигурия, не поддающаяся лечению

    2.1. Данные наблюдений

    Данные исследования Программы улучшения помощи при остром заболевании почек (PICARD), многоцентрового наблюдательного исследования ОПП, показали, что у пациентов, которым потребовалась ЗПТ без предшествующего хронического заболевания почек (ХБП), начало лечения при более низком АМК ≤ 76 мг / дл по сравнению с ≥76 мг / дл было связано с более низкой 14- и 28-дневной смертностью [11, 13].В другом исследовании исследователи использовали ретроспективные данные для оценки когорты из 130 пациентов с септическим шоком, которым потребовалась ЗПТ с АМК <100 мг / дл, определяемой как ранняя ЗПТ, и АМК ≥ 100 мг / дл как отсроченная ЗПТ [14]. В группе ранней ЗПТ смертность на 14, 28 и 365 дней была значительно ниже, чем в группе отсроченной ЗПТ.

    Данные наблюдений за пациентами с ОПП после кардиохирургических вмешательств продемонстрировали улучшение выживаемости при более раннем начале ЗПТ [10, 12, 15]. В двух исследованиях в качестве критерия раннего начала ПЗПТ использовалось снижение диуреза (<100 мл в течение 8 часов подряд после операции, несмотря на введение фуросемида).Достижение определенных пороговых значений АМК, сывороточного креатинина или калия было спусковым механизмом для отсроченного начала терапии. В первом из этих исследований изучались исходы 64 пациентов с высокой исходной распространенностью сердечной недостаточности 3 или 4 класса и хронической болезни почек (ХБП). Сообщается о выживаемости 78% в группе раннего начала по сравнению с 57% в группе отсроченного начала () [10]. Было также обнаружено, что в группе раннего начала пребывания в ОИТ значительно короче (12.5 против 8,5 дней; ), более короткое пребывание в больнице (20,9 против 15,4 дня;) и более низкий уровень полиорганной недостаточности (ПОН) (19% против 29%;). Второе исследование, ретроспективный анализ ОПП после АКШ с использованием исторической контрольной группы, снова показало значительно улучшенную выживаемость (77% против 45%;), более короткую продолжительность пребывания в ОИТ (12 против 8 дней;) и более короткую продолжительность госпитализации. пребывание (30 против 15 дней) в группе раннего лечения (12).

    Анализ подгрупп Финского исследования острой почечной недостаточности (FINNAKI) сравнивал раннюю ЗПТ с ЗПТ при появлении абсолютных показаний [16].Начало ЗПТ после появления абсолютных показаний (отсроченное начало) было связано с более высокой 90-дневной смертностью по сравнению с ранним ЗПТ.

    Данные наблюдений относительно восстановления врожденной почечной функции, основанные на времени начала ЗПТ, сильно различаются, причем некоторые предполагают отсутствие связи [17].

    2.2. Рандомизированное контрольное исследование (РКИ)

    Три РКИ, посвященных ОПП после искусственного кровообращения, были направлены на определение идеального времени начала ЗПТ [18–20].Все исследования были недостаточно мощными при небольшом размере выборки. В самом большом из них с 106 участниками группа ранней ЗПТ определялась как диурез <30 мл / час в течение 6 часов или клиренс креатинина <20 мл / мин, а группа отсроченной ЗПТ при появлении абсолютных показаний. Существенной разницы в 28-дневной смертности отмечено не было [20].

    Индийское РКИ с участием 208 пациентов с преимущественно тропическими инфекциями или акушерскими осложнениями, связанными с ОПП, сравнивало раннюю группу ЗПТ (определяемую как АМК> 70 мг / дл (> 23 ммоль / л) или креатинин сыворотки> 7 мг / дл (619 микромоль). / l) к отсроченной ЗПТ (определяемой как абсолютные показания) [21].В исследование было включено относительно молодое население со средним возрастом 42 года. Не было отмечено значительных различий в смертности или восстановлении почек.

    Канадское исследование рандомизировало 101 пациента с ОПП, вторичным по отношению к гиповолемии или сепсису, с диурезом <6 мл / кг в течение 12 часов и липокалином, ассоциированным с желатиназой нейтрофилов (NGAL)> 400 нг / мл, для ранней или отсроченной ЗПТ [22]. Группа ранней ЗПТ была инициирована в течение 12 часов после рандомизации, тогда как группа отсроченной ЗПТ была начата при появлении одного из следующих показаний: сывороточный калий> 6 мэкв / л, сывороточный бикарбонат <10 мЭкв / л или PaO 2 / FIO 2 <200 с признаками отека легких.Все 48 пациентов, отнесенных к ранней группе, начали ЗПТ в течение 12 часов после рандомизации. Тридцать три (63%) из 52 пациентов, отнесенных к группе отсроченного лечения, потребовали ЗПТ, в то время как 25% восстановили функцию почек без необходимости какого-либо диализа. Не было значительных различий в смертности или почечных исходах между группами раннего и отсроченного лечения.

    Исследование раннего и позднего начала заместительной почечной терапии у тяжелобольных пациентов с острой почечной недостаточностью (ELAIN) представляло собой одноцентровое рандомизированное исследование с участием 231 тяжелобольного пациента, в котором проверялось, может ли ранняя ЗПТ по сравнению с отсроченной ЗПТ снизить общую смертность. через 90 дней [23].Ранняя ЗПТ определялась как начало ЗПТ в течение 8 часов после выполнения AKI стадии 2 по KDIGO, а отсроченная ЗПТ определялась как начало ЗПТ в течение 12 часов после развития ОПП 3 стадии по KDIGO или при появлении абсолютных показаний. Девяносто четыре процента участников были послеоперационными, из которых 46% - после кардиохирургических операций. Все пациенты в ранней группе получали ЗПТ, как и 91% пациентов в группе отсроченной ЗПТ. Средняя разница во времени до начала ЗПТ в результате рандомизации между двумя вмешательствами составила 21 час.Всем пациентам проводилась непрерывная вено-венозная гемодиафильтрация (CVVHDF). Первичный результат показал абсолютное снижение 90-дневной смертности на 15,4% в группе ранней ЗПТ (39,3%) по сравнению с отсроченной ЗПТ (54,7%). Ранняя ЗПТ также привела к более высокой вероятности независимости от диализа, значительно меньшей продолжительности ЗПТ (9 против 25 дней) и сокращению срока пребывания в больнице (51 против 82 дней). Однако у этого исследования был низкий индекс хрупкости, равный 3, что означало, что 3 дополнительных смерти в ранней группе сделали бы разницу в смертности незначительной.Из-за единой конструкции центра существует возможность для выбора, включения и предвзятости лечения.

    Исследование «Стратегии начала заместительной почечной терапии в отделении интенсивной терапии» (AKIKI) представляло собой крупное многоцентровое рандомизированное исследование с участием 620 пациентов в критическом состоянии, в котором проверялось, может ли отсроченная ЗПТ по сравнению с ранней ЗПТ снизить 60-дневную смертность от всех причин [24] . В нем участвовало 31 отделение интенсивной терапии из Франции. Отсроченная ЗПТ была определена как абсолютный признак развития, а ранняя ЗПТ как начало ЗПТ в течение 6 часов после выполнения 3-й стадии ОПП по KDIGO.Все участники находились на ИВЛ и / или на вазопрессорной поддержке, у большинства из них был септический шок. Девяносто восемь процентов получали ЗПТ в ранней группе по сравнению с 51% в отсроченной группе. Средняя разница в начале ЗПТ составила 57 часов. Основным режимом ЗПТ был прерывистый гемодиализ (ИБС). Первичный результат показал отсутствие существенной разницы в 60-дневной смертности между ранним ЗПТ (48,5%) и отсроченным ЗПТ (49,7%). При отсроченной ЗПТ количество дней без ЗПТ было больше (19 vs.17 дней), а частота инфекций кровотока, связанных с катетером, была ниже (5% против 10%) по сравнению с ранней стратегией. Не было различий в ключевых вторичных результатах, включая дни без вентиляции и вазопрессоров до 28-го дня, продолжительность пребывания в ОИТ, продолжительность пребывания в больнице и диализную зависимость на 60-й день.

    Хотя AKIKI и ELAIN являются двумя крупнейшими РКИ, изучающими эффект Что касается времени проведения ЗПТ, они все еще были недостаточно эффективны для выявления существенных различий в смертности между различными стратегиями начала ЗПТ.Между двумя РКИ имелись некоторые ключевые различия, которые привели к противоположным результатам. Отсроченное вмешательство RRT ELAIN было аналогично раннему RRT AKIKI (AKI KDIGO 3). В исследовании ELAIN в основном принимали участие послеоперационные пациенты (94%) с ОПП, по сравнению с преимущественно медицинскими пациентами с септическим шоком при ОПП. Режим RRT также отличался от CVVHDF, используемого в ELAIN, по сравнению с в основном IHD в AKIKI.

    В недавно опубликованном многоцентровом РКИ с участием 488 пациентов с сепсисом (IDEAL-ICU) по срокам заместительной почечной терапии у пациентов с острой почечной недостаточностью и сепсисом не было обнаружено значительных различий в 90-дневной смертности между ранней ЗПТ (<12 часов). стадии отказа по критериям RIFLE, по сравнению с стадией 3 KDIGO) и отсроченным RRT (> 48 часов стадии отказа по критериям RIFLE) [25].Первоначально ИБС использовалась в качестве метода ЗПТ у 45% пациентов. Среднее время до ЗПТ в ранней группе по сравнению с группой отсроченной стратегии составило 7,6 часа и 51,5 часа соответственно. Пациенты, которым требовалась срочная ЗПТ при постановке диагноза ОПП, были исключены. 21% пациентов не нуждались в ЗПТ с отложенной стратегией ЗПТ из-за восстановления естественной функции почек; однако был отмечен более высокий уровень серьезных электролитных нарушений. Испытание было досрочно прекращено комиссией по мониторингу безопасности на основании бесполезности, так как для точной оценки эффекта выбора времени ЗПТ требовалось около 9500 участников на группу.Исследование подтверждает результаты исследования AKIKI (таблица 2) [24, 26]. Все РКИ по определению сроков проведения ЗПТ имеют высокий риск систематической ошибки для сокрытия распределения.


    ELAIN (23) AKIKI (24) IDEAL-ICU (25)

    Дизайн RCT RCT РКИ
    Настройка Единый центр Многоцентровый (31 ОИТ) Многоцентровый (29 ОИТ)
    Население Преимущественно послеоперационные пациенты; 47% - после операции на сердце. Пациенты с септическим шоком преимущественно с медицинской точки зрения Пациенты с септическим шоком
    (i) Основные критерии включения (i) KDIGO, стадия 2
    (ii) NGAL> 150 мг / мл
    (iii) Критическое заболевание, включая по меньшей мере одно из следующих значений: тяжелый сепсис / поддержка вазопрессоров / рефрактерная перегрузка жидкостью / оценка SOFA> 2.
    (i) KDIGO стадия 3 (Cr> 354 мкмоль / л или анурия в течение> 12 часов или диурез <0,3 мл / кг / ч в течение 24 часов)
    (i) Критическое заболевание (ИВЛ или вазопрессор)
    (i ) Степень несостоятельности критериев RIFLE: Олигурия (диурез <0.3 мл на килограмм массы тела в час в течение ≥24 часов), анурия в течение 12 часов или более, или уровень креатинина в сыворотке, в 3 раза превышающий исходный уровень, или ≥4 мг на децилитр (≥350 мк моль на литр)
    ( ii) Септический шок <48 часов после начала вазопрессорной поддержки
    (i) Основные критерии исключения Предшествующее почечное заболевание eGFR <30 мл / мин / 1,73 м2 Предшествующее заболевание почек CrCl <30 мл / мин / 1,73 м2 Терминальная стадия почечной недостаточности и обструктивной нефропатии
    (ii) No.Пациентов 231 620 488
    Исходные характеристики
    (i) Оценка SOFA (ранняя или отложенная) 15,6 против 16 10,9 против 10,8 12,2 и 12,4
    (i) Оценка APACHE II (ранний или отложенный) 30,6 и 32,7 Недоступно (NA) NA
    Вмешательство - раннее RRT <8 часов AKI KDIGO 2 <6 часов AKI KDIGO 3 <12 часов стадии отказа RIFLE
    RRT с задержкой управления <12 часов AKI KDIGO 3 или абсолютного показателя Абсолютные показания (мочевина> 40 мг / дл, K +> 6 ммоль / л, pH <7.15, острый отек легких, олигурия / анурия> 72 часов) > 48 часов стадия отказа по критериям RIFLE или по абсолютным показаниям, развивающимся
    Требование ЗПТ в отсроченной группе (%) 91 51 62
    Метод RRT CVVHDF Несколько модальностей:> 50% первоначально на IHD Несколько модальностей: 45% первоначально на IHD
    Первичный результат
    (i ) Смертность при раннем и отсроченном RRT Через 90 дней: 39.3% против 54,7% Через 60 дней: 48,5% против 49,7% Через 90 дней: 58% против 54%
    (ii) значение 0,03 0,79 0,38
    Вторичный результат
    (i) Продолжительность раннего и отложенного RRT (средние дни) 9 против 25 NA 4 против 2
    (ii) Текущее требование для RRT Через 90 дней: 13% против 15% Через 60 дней: 2% против 5% Через 90 дней: 2% против 3%
    Заключение Раннее начало ЗПТ по сравнению с отсроченным началом ЗПТ снизило смертность первые 90 дней. Нет существенной разницы в смертности между ранней и отсроченной стратегиями начала терапии ЗПТ. Отсроченная стратегия предотвратила потребность в ЗПТ у большого количества пациентов. Нет существенной разницы в 90-дневной смертности между ранней и стратегией ЗПТ среди пациентов с септическим шоком.

    Стандартное и ускоренное начало ЗПТ в исследовании острого повреждения почек (STARRT-AKI) - это продолжающееся многоцентровое РКИ, в котором проводится дальнейшая оценка оптимального времени для начала ЗПТ с целью снижения смертности [27].

    В заключение, основываясь на ограниченных доказательствах, при рассмотрении сроков начала ЗПТ в MOF следует учитывать физиологический резерв отдельных пациентов, основанный на возрасте, факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний, сопутствующих легочных заболеваниях, исходной функции почек и тенденциях маркеров воспалительного и почечного повреждения. быть оцененным. Отсроченная стратегия ожидания в течение 48–72 часов после перехода к AKI KDIGO 3 или до появления абсолютных показаний может быть применима к большинству пациентов с септическим шоком [24–26].Пациентам с низким физиологическим резервом и ОПН может помочь «ранняя ЗПТ» до появления абсолютных показаний, особенно перегрузки жидкостью [11, 28]. Может быть потенциальная польза от начала ЗПТ до появления абсолютных показаний при ОПП, связанных с тяжелыми ожогами, или у послеоперационных пациентов, особенно после кардиохирургических вмешательств [23, 29]. Стресс-тест с фуросемидом (FST) может использоваться у пациентов с эуволемией с острым канальцевым некрозом и без ХБП, когда болюс фуросемида 1–1,5 мг / кг с выделением менее 200 мл мочи за 2 часа отражает повышенный риск прогрессирования Требование AKI и RRT [30, 31].Рабочая группа Инициативы по качеству острых заболеваний (ADQI) по ЗПЗ рекомендовала начинать ЗПТ, когда метаболические потребности и потребности в жидкости превышают общую емкость почек; однако не существует конкретных критериев для определения чрезмерного спроса и низкой мощности (таблица 3) [32]. Важно отметить, что ни одно из крупных исследований пациентов с септическим шоком не рассматривало стадию 2 KDIGO как показание для ранней ЗПТ; таким образом, необходимы дальнейшие исследования, чтобы окончательно установить, что ранняя ЗПТ не приносит пользы в этой группе пациентов.


    Заявление о консенсусе 1.1 : Острый ЗПТ следует рассматривать, когда метаболические потребности и потребности в жидкости превышают общую емкость почек
    Заявление о консенсусе 1.2 : Спрос на функцию почек определяется непочечными сопутствующие заболевания, тяжесть острого заболевания, а также содержание растворенных веществ и жидкости.
    Консенсус 1,3 : Общая функция почек измеряется с помощью множества различных методов.Изменения функции почек и длительность почечной дисфункции можно предвидеть по маркерам поражения почек.
    Заявление о консенсусе 1,4 : Дисбаланс спроса и возможностей является динамическим и должен регулярно оцениваться
    Заявление о консенсусе 1,5 : Для пациентов, которым требуется несколько типов поддержки органов, следует принимать во внимание решения о начале или приостановлении ЗПТ вместе с другими методами лечения
    Консенсусное заявление 1.6 : После принятия решения о начале ЗПТ терапию следует начинать как можно скорее, обычно в течение менее 3 часов.
    Заявление о консенсусе 2.1 : Выбор метода ЗПТ зависит от возможностей / доступности технологии, унаследованных от нее рисков и текущих потребностей пациента
    Заявление о консенсусе 2.2 : Существуют непрерывные типы ЗПТ. рекомендуется в ситуациях, когда сдвиги в жидкостном балансе и метаболические колебания плохо переносятся.Прерывистые и длительные периодические типы ЗПТ играют роль в ситуациях, когда реабилитация или мобилизация являются приоритетом, а колебания жидкости и метаболизма допускаются
    Заявление о консенсусе 2.3 : Доступность технологий определяется местными законами, местными ресурсами, включая персонал, его обучение / опыт и лабораторную поддержку, а также финансовые ограничения. Выбор технологий, которые должны быть доступны, должен уравновесить эти проблемы.
    Заявление о консенсусе 3.1 : В ситуациях, когда требуются другие экстракорпоральные методы лечения, рекомендуется непрерывная ЗПТ, а интегрированные системы предпочтительнее параллельных систем.
    Заявление о консенсусе 4.1 : Следует рассмотреть вопрос о смене модальностей, если дисбаланс спроса и пропускной способности или приоритеты лечения изменились и могут быть лучше удовлетворены альтернативными методами.
    Заявление о консенсусе 5.1 : ЗПТ следует прекратить, если функция почек восстановилась в достаточной степени для снижения дисбаланса потребности и возможностей (текущего и ожидаемого) до приемлемого уровня или если общие цели лечения изменились.
    Консенсус 5.2 : Чтобы определить устойчивое восстановление функции почек, мы рекомендуем контролировать диурез и SCr во время ЗПТ.
    Заявление о консенсусе 5,3 : Для пациентов, которым требуется несколько типов поддержки органов, решения об отмене ЗПТ следует рассматривать вместе с другими методами лечения

    3.Оптимальное дозирование CRRT

    Обоснование очень высокой скорости потока сточных вод (> 60 мл / кг / час) было обусловлено ограниченными данными, предполагающими, что удаление медиаторов воспаления улучшит гомеостаз у пациентов с сепсисом. Вначале небольшие краткосрочные рандомизированные контролируемые исследования, характерные для ПЗПТ при септическом ОПП, показали, что высокая скорость оттока снижает потребность в вазопрессорах, тем самым улучшая гемодинамическую стабильность [33–35]. Первоначальные данные предполагали улучшение выживаемости при относительно более высокой скорости стока (> 35 мл / кг / час) [36, 37].В исследовании IVOIRE, в котором участвовали 137 пациентов с ОПП, ассоциированными с септическим шоком, сравнивали скорость стока 70 мл / кг / час с 35 мл / кг / час. Не было значительных различий в потребности в вазопрессорах и смертности в течение 28 дней между двумя группами [38]. В недавнем Кокрановском обзоре (2017) также был сделан вывод об отсутствии преимущества в отношении смертности при использовании гемофильтрации в больших объемах (HVHF) по сравнению со стандартной терапией при ОПП, вторичной по отношению к септическому шоку [39].

    Однако обсуждение неполное без упоминания двух знаковых испытаний, исследования VA / NIH Acute Renal Failure Trial Network (ATN) и рандомизированного исследования заместительной терапии нормального и усиленного уровней (RENAL) [40, 41].В этих испытаниях сравнивали HVHF со стандартной терапией. В исследовании ATN, включавшем 1124 пациентов, высокоинтенсивная ЗПТ определялась как ИБС или устойчивый низкоэффективный диализ (SLED) 6 раз в неделю у гемодинамически стабильных пациентов, или CVVHDF при скорости потока сточных вод 35 мл / кг в час в гемодинамических условиях. нестабильные пациенты. Лечение стандартной интенсивности было определено как три сеанса лечения ИБС в неделю или CVVHDF при 20 мл / кг в час соответственно. Это исследование показало, что более интенсивное лечение не было связано со снижением смертности, улучшением восстановления почек или снижением частоты внепочечной органной недостаточности по сравнению с менее интенсивной терапией [40].Он также показал значительно большее количество эпизодов гипотензии, требующих поддержки вазопрессорами и гипофосфатемии в группе высокой интенсивности.

    На сегодняшний день исследование RENAL является наиболее полной работой по теме дозирования CRRT. 1508 пациентов были рандомизированы для лечения высокой интенсивности (40 мл / кг / час) или лечения более низкой интенсивности (25 мл / кг / час). Режим ПЗПТ - CVVHDF в обеих группах. Более высокая интенсивность ПЗПТ не снизила смертность через 90 дней и уровень диализной зависимости или улучшила гемодинамический профиль, но была связана со значительно более высокими показателями гипофосфатемии [41].

    В заключение, высокие скорости стока не влияют на смертность, но связаны с более сильными электролитными нарушениями, потребностями в уходе, потребностями в питании и трудностями в поддержании терапевтических доз лекарств. Текущие данные предполагают выполнение ПЗПТ при минимальной доставленной дозе потока сточных вод 20-25 мл / кг / час (таким образом, прописывая> 25 мл / кг / час для учета перерывов в лечении) [40-42]. Дальнейшие более масштабные исследования требуют оптимального дозирования ПЗПТ у пациентов с септическим шоком (рис. 1).


    4. Методика ЗПТ

    Отсутствуют высококачественные данные, напрямую сравнивающие ЗПТ и ИБС, из-за предпочтительного использования ЗПТ у гемодинамически нестабильных пациентов и отсутствия доступности ЗПТ во всех центрах. Текущая база данных свидетельствует о том, что ПЗПТ не дает определенных преимуществ в отношении смертности или сохранения функции почек по сравнению с ИБС [43, 44].

    ЗПТ, разработанная в Германии в 1970-х гг., Обычно является предпочтительным выбором для ЗПТ у гемодинамически нестабильных пациентов из-за потенциального преимущества более контролируемого удаления жидкости и растворенных веществ, которое поддерживает физиологическую стабильность, особенно среднее артериальное давление [45–47].Накопление жидкости является независимым фактором риска плохого прогноза при MOF, и было показано, что CRRT превосходит общее удаление жидкости по сравнению с IHD [13]. Устойчивый низкоэффективный диализ (SLED) имеет сопоставимые гемодинамические результаты и может быть рассмотрен в MOF [48].

    CRRT ассоциируется с меньшим увеличением внутричерепного давления (ВЧД) по сравнению с ИБС. Таким образом, он является предпочтительным вариантом при печеночной недостаточности, ожидающей трансплантации, и остром мозговом повреждении, состояниях, предрасполагающих к отеку мозга [49–51].

    Пациентам с ОПН, ассоциированным с гиперкатаболическими состояниями, такими как тяжелые ожоги, рабдомиолиз, посттравма или синдром лизиса опухоли, может помочь ПЗПТ, так как эти состояния имеют тенденцию к более тяжелой гемодинамической нестабильности, метаболическому ацидозу и перегрузке жидкостью [29, 52].

    ИБС считается терапией первой линии в ситуациях, требующих быстрой коррекции электролитов (гиперкалиемии), экстренного удаления жидкости и отравлений.

    В целом CRRT, IHD и SLED являются дополнительными методами, и их использование зависит от состояния пациента, наличия медперсонала, оборудования и других ресурсов.Для одного и того же пациента можно использовать несколько методов. В нашей практике мы продолжаем использовать ПЗПТ у гемодинамически нестабильных пациентов в отделении интенсивной терапии, после чего мы переводим их на ИБС, когда вазопрессорная поддержка больше не требуется (таблица 4).


    IHD SLED CRRT

    Стоимость + ++ ++++
    Продолжительность 4 часа ежедневно
    / через день
    6–12 часов ежедневно
    / через день
    24 часа (хотя достигает 16 часов в среднем.)
    Непрерывный
    Гемодинамическая нестабильность Наименее подходящий Хороший Наиболее совместимый
    Совместим с экстракорпоральным жизнеобеспечением Нет Нет Да
    При повышенном внутричерепном давлении Повышается Может увеличиваться Обычно без изменений
    Антикоагуляция Можно пропустить Можно пропустить Можно использовать предварительное разведение для поддержания контура
    Концентрация почечно очищенных препаратов в сыворотке Значительные колебания Некоторое колебание Наименьшее колебание
    Сосудистый доступ AV свищ или нетуннелированный или туннельный катетер AV свищ или нетуннелированный или туннельный катетер Нетуннелированный или туннельный катетер
    Совместим с поддерживающим настои большого объема (антибиотики, питание и др.) Нет Требуются ежедневные и более длительные сеансы Наиболее совместимы
    Мобилизация Наиболее совместимы Могут быть совместимы, если проводить их в ночное время / во время отдыха Несовместимо - необходимо прекратить.

    ИБС: прерывистый гемодиализ; SLED: устойчивый низкоэффективный диализ; ПЗПТ: непрерывная заместительная почечная терапия.

    Широко распространено мнение, что CRRT удаляет или изменяет продукцию медиаторов воспаления и тем самым может восстановить иммунный гомеостаз. Адсорбция медиаторов воспаления на поверхности гемофильтров играет в этом процессе роль, дополняющую простую конвекцию [53, 54]. Однако следует отметить, что гемофильтрация может вызывать удаление как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов [54]. Мембраны с высоким отсечением (HCO) и высокая скорость потока сточных вод сочетаются с CRRT для удаления цитокинов у пациентов с сепсисом [55, 56].Текущие данные, однако, не поддерживают рутинное использование мембраны HCO или высокую скорость потока сточных вод, и требуются более крупные РКИ для выяснения каких-либо преимуществ почек или смертности [39]. Гемоперфузионная терапия рассматривается при септическом шоке для снижения медиаторов воспаления и улучшения гемодинамической стабильности. Однако исследование EUPHRATES, многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, не продемонстрировало никаких преимуществ в отношении смертности от использования гемоперфузионной терапии полимиксином B при септическом шоке, связанном с высокими уровнями эндотоксина. Таким образом, гемоперфузия при септическом шоке в настоящее время не рекомендуется [57].

    6. ЗПТ и поддержка органов

    В условиях интенсивной терапии ОПН встречается у большого процента пациентов с ОРДС, кардиогенным шоком и фульминантной печеночной недостаточностью. Опыт использования ПЗПТ в ведении этих пациентов вызвал интерес к тому, может ли это вмешательство улучшить результаты даже у пациентов без ОПН, то есть, играет ли ПЗПТ поддерживающую роль в лечении сердечной, легочной или печеночной недостаточности.

    6.1. ЗПТ при сердечной недостаточности

    В исследовании UNLOAD сравнивали безопасность и эффективность ранней ультрафильтрации (УФ) и стандартной диуретической терапии у пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью (СН).Ранняя УФ вызвала большую потерю жидкости и веса через 48 часов с уменьшением количества повторных госпитализаций, количества дней пребывания в стационаре и внеплановых посещений клиники при последующем наблюдении через 90 дней. Креатинин сыворотки был одинаковым в обеих группах [58]. В исследовании CARRESS-HF также рассматривались безопасность и эффективность УФ по сравнению с поэтапным фармакологическим подходом, основанным на целевом диурезе (UO) 3-5 л / день [59]. Внутривенные диуретики, тиазидоподобные диуретики (метолазон), инотропные агенты, вспомогательное устройство для левого желудочка (LVAD) и кроссовер ультрафильтрации использовались в усиленном подходе для достижения желаемого UO.Пошаговая фармакологическая терапия показала превосходство над УФ с точки зрения сохранения функции почек, меньшего количества побочных эффектов и аналогичной потери веса через 96 часов. Меньшее РКИ продемонстрировало более низкую частоту повторных госпитализаций через 1 год, когда УФ использовался в качестве основного метода лечения декомпенсированной сердечной недостаточности [60].

    В свете вышеупомянутых результатов мы в целом согласны с рекомендациями Американского колледжа кардиологов (ACC) о том, что УФ является разумным терапевтическим методом при рефрактерной сердечной недостаточности, не поддающейся лечению [61].

    6.2. ЗПТ при синдроме острого респираторного дистресс-синдрома

    Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) наблюдается в 15% случаев госпитализации в ОИТ, наиболее частой причиной является сепсис [62]. Исследование FACCT продемонстрировало, что консервативная стратегия инфузии была связана с уменьшением механической вентиляции и необходимости ЗПТ. Апостериорный анализ того же исследования показал снижение заболеваемости ОПП при консервативной инфузионной стратегии [64]. Несколько небольших исследований показали снижение требований к вентиляции и улучшение оксигенации при использовании CRRT при ОРДС [65, 66].Небольшое исследование с участием 53 пациентов показало преимущество начала ПЗПТ в течение 12 часов после развития ОРДС по сравнению с 48 часами [65]. Однако в ретроспективном анализе исследования AKIKI подгруппа пациентов с ОРДС или сепсисом и AKI KDIGO 3 не показала разницы в количестве дней без ИВЛ и 60-дневной смертности [26]. Раннее восстановление почек также наблюдалось при отсроченной ЗПТ.

    При положительном жидкостном балансе и ОРДС, ПЗПТ может рассматриваться как средство уменьшения внесосудистого объема легких и более легко поддерживает консервативную стратегию контроля жидкости.

    6.3. ЗПТ при печеночной недостаточности

    Применение стратегий очистки крови у людей с печеночной недостаточностью в основном происходило в условиях испытаний и пока не является общепринятой практикой. Экспериментальные подходы включали гемодиабсорбцию и систему рециркуляции молекулярного адсорбента (MARS) [67]. Небольшие исследования с использованием этих методов в лечении печеночной недостаточности показали пользу у пациентов с острой или хронической печеночной недостаточностью, гепаторенальным синдромом (HRS) и даже фульминантной печеночной недостаточностью.Ввиду отсутствия более надежных доказательств, подтверждающих эти данные, нельзя дать никаких рекомендаций в поддержку их рутинного использования в клинической практике [68]. Нет никаких доказательств того, что ЗПТ увеличивает долгосрочную выживаемость при ГРС без трансплантации печени. Таким образом, ПЗПТ следует использовать только в том случае, если существует обратимый элемент печеночной недостаточности или пациент внесен в список для трансплантации печени [69].

    7. Антикоагуляция в ЗПТ

    Свертывание экстракорпорального контура - основная проблема при ЗПТ, в первую очередь из-за накопления белков в процессе, называемом концентрационной поляризацией.При замене свернувшихся гемофильтров происходит значительная потеря терапевтического времени, что снижает эффективность лечения. Таким образом, антикоагулянтная терапия должна быть индивидуальной для каждого пациента.

    Варианты антикоагуляции для CRRT можно разделить на четыре категории.

    7.1. Без антикоагуляции

    ЗПТ без антикоагуляции следует рассматривать в качестве первой линии у пациентов с высоким риском кровотечения, например, с тяжелой тромбоцитопенией, дисфункцией печени, нарушением свертывания крови или любым другим противопоказанием к региональной антикоагуляции (цитрат).Выживаемость гемофильтра может быть продлена за счет уменьшения гемоконцентрации внутри фильтра за счет жидкости для замены предварительного разведения, поддержания процента фракции фильтрации <20% и достижения относительно высокой скорости кровотока (200–300 мл / мин) [70, 71]. Пациентам, получающим терапевтическую антикоагулянтную терапию по другим показаниям (например, при фибрилляции предсердий), не требуется дополнительная антикоагулянтная терапия для ПЗПТ.

    7.2. Региональная антикоагуляция

    Этот метод позволяет продлить срок службы гемофильтра без системной антикоагуляции; таким образом, его можно использовать у пациентов с умеренным и высоким риском кровотечения.Доступны варианты регионарной антикоагуляции гепарина (RHA) и регионарной цитратной антикоагуляции (RCA).

    ПКА является предпочтительным методом антикоагуляции при ПЗПТ в соответствии с рекомендациями KDIGO [42]. Данные РКИ предполагают более низкую частоту кровотечений, меньшую стоимость и более длительную выживаемость гемофильтра, но аналогичную общую смертность по сравнению с системными антикоагулянтами (на основе гепарина) [72–74]. Цитрат связывается с кальцием (и магнием), нарушая кальций-зависимые прокоагулянты.Комплексы цитрат-кальций частично удаляются со сточными водами, а остальная часть метаболизируется в печени, где они превращаются в бикарбонат в соотношении 1: 3, а кальций высвобождается [75]. Для восполнения потери кальция требуется реинфузия кальция через центральную линию. В основном используются два разных препарата RCA: 4% тринатрийцитрат или антикоагулянт цитрат-декстроза форма А с использованием различных протоколов. ПКА технически сложнее выполнить, чем системная антикоагуляция с помощью НФГ, и может привести к гипокальциемии, гипомагниемии, гипернатриемии, метаболическому алкалозу (при сохранении функции печени) и метаболическому ацидозу с высоким анионным промежутком (при дисфункции печени).Таким образом, он относительно противопоказан при остром повреждении печени и кардиогенном шоке со значительным лактоацидозом [75].

    RHA включает в себя предварительную инфузию UFH и нейтрализацию с помощью постфильтра для инфузии протамина. RHA редко используется на практике и несет в себе более высокий риск анафилактоидной реакции, гипотонии, лейкопении, тромбоцитопении, вторичной по отношению к протамину, и более короткую выживаемость гемофильтра по сравнению с RCA [76].

    7.3. Систематическая антикоагуляция

    Инфузия НФГ остается наиболее широко используемым антикоагулянтом, несмотря на то, что является вариантом второй линии (когда ПКА противопоказана) в соответствии с рекомендациями KDIGO и имеющимися доказательствами, свидетельствующими о том, что ПКА превосходит выживаемость гемофильтра и риск кровотечения [42, 74].Многолетний опыт, обратимость с протамином и простота использования поддерживают его популярность [77]. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) - это осложнение, которое может развиться в течение пяти-десяти дней после приема гепарина, что требует немедленного прекращения приема гепарина (подробнее обсуждается ниже) [78]. Цель состоит в том, чтобы поддерживать активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) между 40 и 45 секундами [79].

    Низкомолекулярный гепарин (НМГ) имеет потенциальное преимущество в виде меньшего кровотечения и риска ГИТ по сравнению с НФГ.Однако опыт его использования ограничен и требует мониторинга серийного фактора Ха. Ограниченные данные РКИ предполагают, что НМГ имеют более высокую частоту кровотечений по сравнению с ПКА, но сходны с НФГ [80, 81]. Выживаемость гемофильтра с антикоагулянтом НМГ может немного превосходить НФГ [81].

    7.4. Антикоагулянтная терапия в особых случаях и другие агенты

    Иммуноопосредованная ГИТ (тип 2) - это осложнение, наблюдаемое при применении гепарина. Это протромботическое состояние, которое обычно требует системной антикоагуляции на ПЗПТ.Варианты лечения включают антикоагулянты, не содержащие гепарина, такие как аргатробан, лепирудин и данапароид [82–86]. Аргатробан обладает метаболизмом в печени и может быть предпочтительным при ОПП. Эпопростенол (простациклин) также является приемлемым вариантом; однако его использование при MOF ограничено из-за значительного риска гипотензии, повышения внутричерепного давления и относительно короткого срока службы гемофильтра [87, 88]. Простациклин обладает эффектом сохранения гепарина и может играть роль в центрах, которые используют НФГ в качестве основного способа антикоагуляции [89].

    8. Заключение

    Роль ЗПТ в отделении интенсивной терапии заключается в первую очередь в поддержке почечной дисфункции с помощью MOF. Стратегии его использования динамичны и развиваются. Оптимальное время для начала ЗПТ остается предметом дискуссий в литературе, хирургическим пациентам может быть полезно раннее начало терапии, тогда как пациентам с сепсисом и MOF может быть полезна отложенная стратегия. ПЗПТ считается первой линией при ведении критически больных пациентов с гемодинамической нестабильностью, хотя нет окончательных доказательств, позволяющих предположить преимущества в отношении смертности или сохранения функции почек по сравнению с ИБС.ЗПТ - потенциальный терапевтический вариант при лечении стойкой застойной сердечной недостаточности; однако другие методы лечения, такие как гемоперфузия при сепсисе, оказались неэффективными. ПКА имеет сравнительно более низкий риск кровотечения по сравнению с терапией на основе гепарина и остается выбором антикоагулянта при ПЗПТ.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов.

    Вклад авторов

    Все авторы в равной степени внесли свой вклад в этот документ с концепцией и дизайном исследования, обзором и анализом литературы, составлением и критическим пересмотром и редактированием, а также окончательным утверждением окончательной версии.

    Благодарности

    Авторы благодарят Мунизу Маншад Сатти, MBBS MRCPI MSc (клинические исследования), Национальный университет Ирландии в Голуэе.

    .

    Рекомендации | Острое повреждение почек: профилактика, выявление и лечение | Руководство

    1.3.1 Обнаружение острого повреждения почек в соответствии с определениями (p) RIFLE (детский риск, травма, отказ, потеря, терминальная стадия почечной недостаточности), AKIN (сеть острых травм почек) или KDIGO (болезнь почек: улучшение глобальных результатов). , используя любой из следующих критериев:

    • Повышение уровня креатинина сыворотки на 26 мкмоль / л или выше в течение 48 часов

    • Повышение уровня креатинина сыворотки на 50% или более, которое, как известно или предположительно произошло в течение последних 7 дней

    • - снижение диуреза до менее 0.5 мл / кг / час более 6 часов у взрослых и более 8 часов у детей и подростков

    • падение рСКФ у детей и подростков на 25% или более за последние 7 дней. [2013]

    1.3.2 Регулярно контролировать уровень креатинина в сыворотке у всех взрослых, детей и молодых людей с острым повреждением почек или с риском развития острого поражения почек. Частота мониторинга должна варьироваться в зависимости от клинической необходимости, но ежедневное измерение является типичным в больнице. [2013]

    .

    Смотрите также