Социальные сети:

Рак паренхимы почки


Рак почки - причины, симптомы, диагностика и лечение, прогноз

Рак почки - это различные в гистологическом плане варианты злокачественной неопластической трансформации почечной ткани. Клиническими признаками служат ренальные симптомы (боль, гематурия, опухолевидное образование) и экстраренальные (общие) проявления. Диагностика требует тщательного общеклинического, лабораторного, ультразвукового, рентгенологического, томографического, радиоизотопного исследования мочевыводящей системы. Показана радикальная или расширенная нефрэктомия; иммунотерапия, химиотерапия, таргетная терапия.

Общие сведения

Рак почки составляет 2-3% от всех онкологических заболеваний, а во взрослой клинической онкоурологии занимает 3-е место после рака простаты и рака мочевого пузыря. Преимущественно выявляется у пациентов 40-60 лет, при этом у мужчин статистически в 2-3 раза чаще, чем у женщин. Согласно современным воззрениям, является полиэтиологическим заболеванием; развитие опухоли может быть вызвано самыми различными факторами и воздействиями: генетическими, гормональными, химическими, иммунологическими, лучевыми.

Причины

По современным данным, на заболеваемость раком почки влияет целый ряд факторов. При почечно-клеточном раке у больных выявлен определенный тип мутаций - транслокация 3-ей и 11-ой хромосом, а также доказана возможность наследования предрасположенности к возникновению опухолевого процесса (болезнь Гиппеля-Линдау). Причиной роста всех злокачественных опухолей, в том числе и поражающих почку, является недостаточность противоопухолевой иммунной защиты (включая ферменты репарации ДНК, антионкогены, естественные киллерные клетки).

Табакокурение, злоупотребление жирной пищей, неконтролируемый прием анальгетиков, диуретических и гормональных препаратов значительно повышают риск заболеваемости раком почек. К возникновению неоплазии могут приводить хроническая почечная недостаточность и регулярное проведение гемодиализа, поликистоз почек, нефросклероз, развивающийся на фоне сахарного диабета, артериальной гипертензии, нефролитиаза, хронического пиелонефрита.

Новообразование может быть спровоцировано химическим воздействием на организм (при контакте с канцерогенами - нитрозаминами, циклическими углеводородами, асбестом и др.), а также радиационным излучением. Возможно развитие рака после ранее перенесенной травмы органа.

Классификация

Морфологические варианты неоплазии крайне вариабельны, что объясняет наличие нескольких гистологических классификаций. Согласно гистологической классификации, принятой ВОЗ, к основным видам злокачественных опухолей почки относят:

Международная TNM-классификация 1997 г. является общей для различных видов рака почки (T - размер первичной опухоли; N – распространенность на лимфатические узлы; M – метастазы в органы-мишени).

  • T1 – опухолевый узел менее 7 см, локализация ограничена почкой
  • Т1a – размер опухолевого узла до 4 см
  • Т1b – размер опухолевого узла от 4 до 7 см
  • T2 – опухолевый узел более 7 см, локализация ограничена почкой
  • Т3 – опухолевый узел прорастает в околопочечную клетчатку, надпочечник, вены, однако инвазия ограничена фасцией Герота
  • Т3а – инвазия паранефральной клетчатки или надпочечника в границах фасции Герота
  • Т3b – прорастание почечной или нижней полой вены ниже диафрагмы
  • T3c – прорастание нижней полой вены выше диафрагмы
  • Т4 – распространение опухоли за пределы почечной капсулы с поражением прилегающих структур и органов-мишеней.

По наличию/отсутствию метастатических узлов принято различать стадии: N0 (признаки поражения лимфоузлов отсутствуют), N1 (выявляется метастаз в единичном регионарном лимфоузле), N2 (выявляются метастазы в нескольких регионарных лимфоузлах). По наличию/отсутствию отдаленных метастазов различают следующие стадии: М0 (отдаленные метастазы в органах мишенях не выявляются), М1 (обнаруживаются отдаленные метастазы, как правило, в легких, печени или костях).

Симптомы рака почки

При небольших размерах опухоль может протекать бессимптомно. Возникающие у пациентов проявления отличаются разнообразием, среди них выделяют ренальные и экстраренальные симптомы. К ренальным признакам относится триада: наличие крови в моче (гематурия), боль в области поясницы и пальпаторно определяемое образование на стороне поражения. Одновременное появление всех симптомов характерно для больших опухолей при запущенном процессе; на более ранних стадиях выявляются один или реже два признака.

Ренальные симптомы

Гематурия является патогномоничным признаком рака почки, может появляться однократно или периодически уже на ранних этапах заболевания. Может начинаться неожиданно, безболезненно при удовлетворительном общем самочувствии, может быть незначительной (микрогематурия) и тотальной (макрогематурия). Макрогематурия возникает в результате повреждения кровеносных сосудов при прорастании опухоли в почечную паренхиму, сдавлении ею внутрипочечных вен. Выделение с мочой червеобразных кровяных сгустков сопровождается почечными коликами.

Боли являются поздним признаком неоплазии. Они носят тупой, ноющий характер и обусловлены сдавлением нервных окончаний при внутренней инвазии опухоли и растяжении почечной капсулы. Рак пальпируется в основном на третьей или четвертой стадиях как плотное, бугристое образование. Повышение температуры тела длительное, значения чаще субфебрильные, но иногда – высокие фебрильные, могут колебаться от нормальных величин до повышенных. На ранних стадиях гипертермия обусловлена иммунной реакцией организма на опухолевые антигены, на поздних – процессами некроза и воспаления.

Экстраренальные симптомы

К экстраренальным симптомам рака почки относят паранеопластический синдром (слабость, потерю аппетита и веса, потливость, повышение температуры, артериальную гипертензию), синдром сдавления нижней полой вены (симптоматическое варикоцеле, отеки ног, расширение подкожных вен брюшной стенки, тромбоз глубоких вен нижних конечностей), синдром Штауффера (дисфункцию печени). Рак почек у детей (болезнь Вильмса) проявляется увеличением размера органа, повышенной утомляемостью, худобой, а также болями разнообразного характера.

Осложнения

Выраженная гематурия может привести к анемии, обтурации мочеточника, тампонаде мочевого пузыря кровяными сгустками и острой задержке мочи. Многообразные клинические симптомы могут быть проявлением метастазов опухоли. Признаками метастазирования являются кашель, кровохарканье (при поражении легких), болевой синдром, патологические переломы (при костных метастазах), сильная головная боль, усиление неврологической симптоматики, постоянные невралгии и радикулиты, желтуха (при метастазах в печени).

Диагностика

В диагностике рака почки применяются общеклинические, лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические и радиоизотопные исследования. Обследование у врача-онкоуролога включает сбор анамнеза, общий осмотр, пальпацию и перкуссию (симптом Пастернацкого). По результатам общеклинического обследования назначается лабораторная диагностика крови и мочи (общий и биохимический анализы, цитологическое исследование).

Выявляются изменения лабораторных показателей крови и мочи: анемия, повышение СОЭ, вторичный эритроцитоз, протеинурия и лейкоцитурия, гиперкальциемия, ферментативные сдвиги (повышение секреции щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы). Наблюдается повышенная секреция опухолью различных биологически активных веществ (простагландинов, тромбоксанов, активной формы витамина D), гормонов (ренина, паратгормона, инсулина, ХГЧ). Обязательно проводится обследование грудной клетки и костей для выявления метастазирования в легкие и кости таза. Выполняется инструментальное исследование:

  • УЗИ почек. Первостепенное значение на начальном этапе диагностикии имеет УЗИ, которое при наличии опухоли выявляет деформацию контуров органа, неоднородность эхосигнала из-за присутствия зон некроза и кровоизлияний, резкое поглощение ультразвука самим опухолевым образованием. Под контролем УЗИ производят закрытую чрескожную пункционную биопсию почки для забора материала для морфологического исследования.
  • Рентгеновское исследование. Экскреторная урография и ренальная ангиография проводятся на заключительном этапе диагностики. Признаками ракового поражения почечной паренхимы при урографии является увеличение размеров почки, деформация контуров, дефект наполнения чашечно-лоханочной системы, отклонение верхнего уретерального отдела; по данным ангиограммы почек - увеличение диаметра и смещение магистральной почечной артерии, беспорядочная избыточная васкуляризация опухолевой ткани, неоднородность тени опухоли при ее некрозе. Почечная ангиография помогает дифференцировать истинное новообразование от кисты, выявить небольшую опухоль в корковом слое, наличие метастазов в соседних органах и второй почке, опухолевого тромба в почечной вене.
  • Радионуклидное сканирование. Нефросцинтиграфия позволяет обнаружить очаговые изменения, характерные для рака почки. Из-за различного поглощения гамма-частиц нормальной почечной паренхимой и тканью опухоли создается частичный дефект изображения почечной ткани или его полное отсутствие при тотальном поражении.
  • Томографическое исследование. КТ почки контрастным усилением позволяет обнаружить рак почки любого размера, установить его структуру и локализацию, глубину прорастания паренхимы, инфильтрацию паранефральной клетчатки, опухолевый тромбоз почечной и нижней полой вен. При наличии соответствующих симптомов проводится КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, костей, легких и головного мозга с целью выявления метастазов.

КТ ОБП и забрюшинного пространства. Злокачественная опухоль левой почки.

Рак почки дифференцируют с солитарной кистой почки, мочекаменной болезнью, гидронефрозом, нефролитиазом, абсцессом и туберкулезом почки, с опухолями надпочечника и внеорганными забрюшинными опухолями.

Лечение рака почки

Хирургическое лечение

Оперативное лечение является основным и самым эффективным методом в большинстве случаев заболевания, применяется даже при регионарных и отдаленных метастазах и позволяет увеличить срок выживаемости и качество жизни больных. Выполняются удаление почки (радикальная и расширенная нефрэктомия) и резекция почки. Выбор лечебного подхода определяется вариантом неоплазии, размером и локализацией опухоли, прогнозируемой выживаемостью больного.

  • Резекция почки. Проводится с целью сохранения органа у пациентов с локальной формой рака, когда опухоль не проникает глубоко в паренхиму, расположена на полюсах, а также в случаях единственной почки, билатерального опухолевого процесса, нарушения функции второй почки. Во время резекции почки выполняют интраоперационное гистологическое исследование ткани с краев операционной раны на предмет глубины опухолевой инвазии. После резекции существует более высокий риск местного рецидива рака почки.
  • Радикальная нефрэктомия. Является методом выбора на всех стадиях рака почки. Предполагает хирургическое иссечение одним блоком почки и всех ближайших образований: околопочечной жировой клетчатки, почечной фасции, регионарных лимфатических узлов. Удаление надпочечника проводится при обнаружении в нем метастатических очагов.
  • Расширенная нефрэктомия. При расширенной нефрэктомии иссекаются ткани опухоли, распространившейся на окружающие органы. При врастании опухоли в просвет почечной или нижней полой вен выполняется тромбэктомия; при поражении опухолью сосудистой стенки проводится краевая резекция участка нижней полой вены. В случае распространенного рака почки, кроме нефрэктомии, обязательна хирургическая резекция метастазов в других органах. Лимфаденэктомия с гистологическим исследованием удаленных узлов помогает установить стадию рака и определить его прогноз. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах (по данным УЗИ, КТ) лимфаденэктомия может не проводиться. Выполнение радикальной нефрэктомии при раке единственной почки требует проведения гемодиализа и последующей трансплантации почки.

В настоящее время в хирургии рака почки наметилась тенденция постепенного отказа от открытых вмешательств в пользу лапароскопических и робот-ассистированных операций.

Консервативное лечение

  • Артериальная химиоэмболизация опухоли. может проводиться в качестве предоперационной подготовки для уменьшения кровопотери при нефрэктомии, как паллиативный метод лечения у неоперабельных больных или для остановки кровотечения при массивной гематурии.
  • Иммунотерапия. Назначается для стимуляции противоопухолевого иммунитета при распространенном и рецидивном раке. Обычно применяют монотерапию интерлейкином-2 или альфа-интерфероном, а также комбинированную иммунотерапию этими препаратами, что позволяет добиться частичной регрессии опухоли (примерно в 20% случаев), длительной полной ремиссии (в 6 % случаев). Результативность иммунотерапии зависит от гистотипа неоплазии: она выше при светлоклеточном и смешанном раке и чрезвычайно низка при саркоматоидных опухолях. Иммунотерапия неэффективна при наличии метастазов в головной мозг.
  • Таргетная терапия препаратами сорафениб, сунитиниб, сутент, авастин, нексавар позволяет блокировать фактор роста эндотелия сосудов опухоли (VEGF), что приводит к нарушению ангиогенеза, кровоснабжения и роста опухолевой ткани. Иммунотерапия и таргетная терапия при распространенном раке могут назначаться до или после нефрэктомии и резекции метастазов в зависимости от трудноудалимости опухоли и общего состояния здоровья пациента.
  • Химиотерапия (препаратами винбластин, 5-фторурацил) при метастатическом и рецидивном раке почки дает минимальный результат из-за перекрестной лекарственной резистентности, проводится обычно в сочетании с иммунотерапией.
  • Лучевая терапия. Не дает необходимого эффекта, применяется только при метастазах в другие органы. При распространенном новообразовании с прорастанием окружающих структур, обширными метастазами в лимфоузлы забрюшинного пространства, отдаленными метастазами в легкие и кости возможно проведение только паллиативного или симптоматического лечения.

Прогноз и профилактика

После проведенного лечения показано регулярное наблюдение и обследование у врача-онкоуролога. Прогноз рака почки определяется в основном стадией опухолевого процесса. При раннем выявлении опухоли и метастазов можно надеяться на благоприятный результат лечения: 5-летняя выживаемость больных с Т1 стадией после нефрэктомии составляет 80-90% , при Т2 стадии 40-50%, при Т3-Т4 стадии прогноз крайне неблагоприятный – 5-20%. Профилактика заключается в соблюдении здорового образа жизни, отказе от вредных привычек, своевременном лечение урологических и других заболеваний.

Опухоль паренхимы почки | EUROLAB

Опухоль паренхимы почки включает многочисленную группу новообразований различной морфологической структуры. Различают опухоли паренхимы почки доброкачественные и злокачественные. Наиболее распространенным является почечноклеточный рак, который составляет 85-90% опухолевых образований паренхимы этого органа. Среди доброкачественных новообразований паренхимы почки, составляющих 6-8 %, чаще других наблюдают ангиомиолипому, аденому, онкоцитому. Одной из особенностей рака почки является венотропность и распространение его в виде опухолевого тромба по интраренальным венам в основной ствол, а затем в нижнюю полую вену, иногда вплоть до правого предсердия. При УЗИ и особенно КТ для ангиомиолипомы характерны преимущественное содержание жира в выявленном образовании, а также склонность этой опухоли к самопроизвольному разрыву при размере более 5 см и нередкая локализация в обеих почках. Онкоцитома имеет характерную томо- и ангиографическую картину (симптом «спиц велосипедного колеса»). Установить истинный характер заболевания можно только путем морфологического исследования (пункционная биопсия).

Эпидемиология. Опухоль паренхимы почки составляет около 3 % всех новообразований. Заболеваемость раком почки в среднем составляет 4 случая на 100 тыс. населения, а ее прирост происходит за счет асимптоматических новообразований, обнаруживаемых случайно при УЗИ и КТ. С помощью этих методов стало возможным выявление рака почки на ранних стадиях заболевания, а ультразвуковое сканирование является методом скрининга новообразовании данного органа. Мужчины болеют в 2 раза чаще, причем пик заболеваемости у них наблюдается в возрасте старше 50 лет, в то время как у женщин заболевание чаще возникает на 3-м и 4-м десятилетии жизни.

Классификация. Для стадирования рака почки применяется классификация TNM (2002)

Стадия заболевания

Т - первичная опухоль

N - регионарные лимфатические узлы

М - отдаленные метастазы

I

Т1 - опухоль до 7 см, ограничена почкой

Т1a - опухоль до 4 см

Т - опухоль от 4 до 7 см

N0 - поражения нет

М0 - метастазов нет

II

Т2 - опухоль более 7 см, ограничена почкой

N0 - поражения нет

М0 - метастазов нет

III

Т1,Т2

Т - опухоль распространяется на надпочечник или gаранефральную клетчатку в пределах фасции Герота

Т3b - инвазия опухоли в почечную вену и нижнюю полую вену до диафрагмы

Т - внутривенная инвазия опухоли выше уровня диафрагмы

N1 - единичный

N0,N1

N0,N1

N0,N1

М0

М0

М0

М0

IV

Т4 - опухоль распространяется за пределы фасции Герота

Т - любая

Т - любая

N0,N1

N2 - более одного

N - любая

М0

М0

М1- имеются vетастазы

Выделено несколько клинико-морфологических форм почечно-клеточного рака: светлоклеточный (наиболее частая форма почечноклеточного рака - около 60%), зернистоклеточный, саркомоподобный рак (веретеноклеточный и полиморфноклеточный варианты), железистый (обычная аденокарцинома). Не редко встречается сочетание гистологических вариантов (смешанноклеточный вариант).

Этиология и патогенез. По-прежнему остается неизвестной тиология почечных новообразований. Почечноклеточный рак развивается из эпителия проксимального извитого канальца нефрона. Реди факторов, способствующих появлению опухоли почки, отмечают курение, травму почки, контакт с нитрозосоединениями и циклическими углеводородами, асбестом, а также злоупотребление анальгетиками, регулярное использование гемодиализа у больных хронической почечной недостаточностью.

Возникновению опухоли почки способствуют фоновые заболевания, приводящие к нефросклерозу, наиболее частыми из которых являются гипертоническая болезнь, сахарный диабет, нефролитиаз, хронический пиелонефрит и др.

Исследования по генетике почечноклеточного рака установили транслокацию 3-й и 11-й хромосом. Доказано значение наследственных факторов при почечноклеточном раке, при этом имеется в виду наследование предрасположенности к возникновению опухоли, а не самого новообразования.

Симптоматика. Выявляемые в последнее время опухоли паренхимы почки у 35-70 % больных бессимптомны. Эти опухоли стали обнаруживать при профилактических ультразвуковых исследованиях с частотой 0,4-0,95 % обследованных. Симптомы рака почки чрезвычайно многообразны и разделяются на ренальные и экстраренальные. Ренальные симптомы включают классическую триаду: гематурия, боль и пальпируемое образование в подреберье. Эта триада не позволяет установить диагноз своевременно, так как она характерна для далеко зашедшего опухолегого процесса и наблюдается лишь у 8 % больных. Сочетание двух из этих симптомов, а именно боли и гематурии, встречается также при нефролитиазе. При этом дифференциально-диагностическим признаком является последовательность появления этих симптомов: при мочекаменной болезни сначала появляется почечная колика, и лишь после ее купирования или стихания определяется наличие крови в моче, а при опухоли почки колика возникает после тотальной безболевой макрогематурии вследствие обтурации мочеточника сгустком крови. Все же необходимо отметить, что боль при опухоли почки обычно имеет ноющий характер.

Эпизод тотальной безболевой макрогематурии может внезапно возникнуть среди полного здоровья и также неожиданно прекратиться. Причиной гематурии является разрыв варикозно расширенных вен форникальной зоны. Как уже отмечалось, в моче нередко появляются сгустки крови, которые являются слепком мочеточник и имеют червеобразную форму. При появлении крови в моче грубейшей ошибкой будет применение различных кровоостанавливающи средств. Необходимо проведение цистоскопии для определения и источника кровотечения. При цистоскопии можно выявить опухоль другие заболевания мочевого пузыря или поступление мочи, окрашенной кровью, из устья мочеточника, что направит диагностику в определенном направлении.

Несмотря на то что пальпируемое образование в подреберье зачастую трактуется как проявление запущенности, оно может явиться и первым симптомом заболевания. Далеко не всегда при пальпации живота и поясничной области можно определить признаки, характерные для опухоли почки: плотность, бугристость. Доступность пальпации неизмененной нижней половины почки может быть обусловлена смещением почки книзу в случае локализации новообразования в верхнем ее сегменте. При этом ошибкой будет отказ от поиска опухоли почки, связанный с тем, что врач на основании пальпации диагностирует нефроптоз.

Экстраренальные симптомы: гипертермия, артериальная гипертензия, ускорение СОЭ, анемия (токсическое угнетение красного ростка костного мозга), эритроцитоз (повышение выработки эритропоэтина), симптоматическое варикоцеле (опухолевый тромбоз почечной или нижней полой вены, сдавление яичковой вены опухолью или лимфатическими узлами), неметастатическое нарушение функции печени (синдром Штауффера), гиперкальциемия.

Появилось мнение, что рак почки небольшого размера метастазирует очень редко. Вместе с тем у 5 % больных первые проявления заболевания бывают обусловлены метастазами в отдаленных органах (кашель, кровохарканье при метастазах в легких; упорная головная боль при метастазах в головном мозге; часто рецидивирующие или постоянные радикулиты, межреберные невралгии при метастазах в костях и т. д.). Установить первоисточник опухоли в таких ситуациях бывает чрезвычайно трудно, тем более, что новообразование в почке может оказаться очень небольшого размера.

Диагноз опухоли почки основан на клинических признаках результатах лабораторных, рентгенологических, радиоизотопных, ультразвуковых исследований, а также данных гистологического исследования биоптатов опухолевого узла и метастазов.

Важное значение для установления правильного диагноза имеет тщательный опрос больного. При беседе с пациентами учитывают изменения массы тела, аппетита, эпизоды немотивированного повышения температуры тела. При опросе пациентов особое внимание уделяют динамике артериального давления и эпизодам макрогематурии. Физикальное обследование включает пальпацию почек в горизонтальном положении, на боку и стоя. Измерение артериального давления проводят по общепринятой методике в горизонтальном положении больного. В случае отклонения цифр артериального давления от физиологической нормы (110/70-140/90 мм рт. ст.) измерение производят в различных положениях тела (стоя, лежа, сидя), а также сразу после дозированной физической нагрузки и спустя 5, 10, 15 мин после нее. Особое внимание при обследовании пациента уделяют выявлению признаков хронической почечной недостаточности: сухости, бледности кожного покрова и слизистых оболочек, характерного запаха изо рта. Таким образом, несмотря на широкое внедрение высокотехнологичных средств диагностики, детальное физикальное обследование пациентов не потеряло своей значимости. Лабораторные методы исследования позволяют выявить экстраренальные симптомы, перечисленные выше (ускорение СОЭ, анемия, гиперурикемия и др.).

Наиболее информативными методами диагностики считают УЗИ, КТ, МРТ. Типичный рак почки при УЗИ представлен эхоплотным образованием, при КТ с контрастированием с меньшим усилением плотности, чем норамальная радом расположенная почечная паренхима. При МРТ новообразование почки также менее интенсивно накапливает парамагнитное вещество, чем нормальная почечная паренхима. Чувствительность УЗИ в диагностике объемных образований почки составляет 97 %, томографии - до 100 %.

Целесообразно начинать обследование больных с подозрением на опухоль почки с УЗИ. К признакам опухоли относят неровность контуров образования и почки, различие эхоструктуры образования и нормальной почечной ткани, отсутствие усиления эхосигналоз по дистальной границе образования, деформацию чашечно-лоханочной системы. При центральном расположении опухоль оттесняет и деформирует лоханку и чашечки, паренхима почки уплотняется. При периферическом расположении опухоли выявляют нормальную лоханку и чашечки, дефект в корковом слое.

Магнитно-резонансная томография применяется после проведения УЗИ как альтернатива КТ, если речь идет о преимущественно жидкостном характере новообразования. В настоящее время МРТ - метод выбора при внутрикавальной опухолевой инвазии для определения границ тромба. Магнитно-резонансная томография незаменима у больных с опухолью почки при хронической почечной недостаточности, а также непереносимости йодсодержаших рентгеноконтрастных препаратов.

Отдаленные метастазы чаще всего локализуются в легких, костях, печени, головном мозге. Для их обнаружения предложены различные методы, однако ни один из них не позволяет полностью исключить наличие бессимптомных отдаленных метастазов. Об этом свидетельствуют многочисленные факты появления метастазов рака почки спустя очень большой срок после нефрэктомии. Во многих исследованиях на момент установления диагноза рака почки у 23-40 % больных уже имелись отдаленные метастазы. С учетом наибольшей частоты метастазов рака почки в легких и костях перед операцией необходимо проводить рентгенографию легких, черепа, позвоночника, таза, метафизов трубчатых костей. Для исключения костных метастазов широко применяют изотопную сцинтиграфию, а для исключения метастазов в лимфатических узлах средостения, печени, головном мозге, легких - КТ и МРТ.

Таким образом, УЗИ, КТ и МРТ позволяют выявить объемные образования почки более чем у 95 % больных, установить природу заболевания почти у 90 %, определить стадию рака у 80-85 %. Не все указанные методы должны использоваться у каждого больного раком почки. Если при УЗИ имеется типичное плотное образование в почке, следующим этапом должна стать КТ, дающая информацию, необходимую для проведения операции. Если после УЗИ и КТ возникают сомнения в плотном или жидкостном характере новообразования, целесообразна его пункция с возможной кистографией и биопсией.

Дифференциальная диагностика при опухоли почки должна проводиться с солитарной кистой, поликистозом, гидронефрозом, нефроптозом, карбункулом почки, пионефрозом, опухолью забрюшинного пространства и другими заболеваниями, при которых почка увеличивается и меняет свою конфигурацию. Проведение дифференциальной диагностики почечно-клеточного рака в некоторых ситуациях является крайне трудной.

Лечение. Операция остается единственным методом, позволяющим рассчитывать на излечение или продление жизни при раке почки.

Выделены абсолютные, относительные и избирательные (элективные) показания к органосохраняющей операции.

- ГБУ "КОКБ" Курганская областная клиническая больница — Официальный сайт

20 тысяч пациентов

ежегодно доверяют нам заботу о своем здоровье и проходят лечение в стационаре

10 тысяч операций

ежегодно выполняется в КОКБ, многие из которых уникальны

600 пациентов в день

обращаются в областную консультативную поликлинику, прием
проводится по 25 специальностям

1251 сотрудников

сегодня работает в КОКБ, в том числе 188 врачей и 534 средних медицинских работников

6 докторов
медицинских наук

18 кандидатов медицинских наук, 8 заслуженных врачей РФ трудятся сегодня к КОКБ

72,9% врачей

имеют высшую и первую категорию

6 корпусов

больничный городок состоит из 6 корпусов, хозяйственных служб

19 специализированных
отделений

в состав больницы входят 19 отделений на 516 коек

4 сертифицированные
лаборатории

Все виды анализов с использованием современного оборудования

1865 электронных
листков нетрудоспособности

выдано за 2019 год

3 врача

ГБУ «КОКБ» в 2019 году удостоились награды «Лучший врач года»

24 врача

ГБУ «КОКБ» являются главными внештатными специалистами Департамента здравоохранения Курганской области

Рак почки | Компетентно о здоровье на iLive

Радикальная нефрэктомия остаётся золотым стандартом лечения локализованного и местнораспространённого рака почки (T1a-T4N0/+M0). Данное вмешательство подразумевает удаление почки единым блоком с надпочечником и паранефрием в пределах фасции Герота в сочетании с регионарной лимфаденэктомией. Опухолевый венозный тромбоз - показание к тромбэктомии, методика которой определяется протяжённостью тромба и степенью его фиксации к интиме сосуда и, в случаях распространения опухоли в правые отделы сердца, к эндокарду.

Лапароскопическая радикальная нефрэктомия стала стандартом лечения больных с категориями Т1а-Т2, позволяющим соблюдать все онкологические принципы, но ассоциированным с меньшей травматичностю по сравнению с открытым оперативным вмешательством.

При маленьких опухолях используют органосохраняющие операции. Облигатные показания для резекции почки значительное снижение/отсутствие выделительной функции, гипоплазия/аплазия контралатеральной почки или двухстороннее опухолевое поражение; относительными показаниями считают снижение функции контралатеральной почки, высокий риск послеоперационной острой почечной недостаточности, врождённые формы двухстороннего рака почки с высокой вероятностью возникновения метахронных опухолей в контралатеральной почке. Элективным показанием к органосохраняющему вмешательству служит рак почки в стадии Т1а при неизменённой контралатеральной почке.

Резекция почки у пациентов с опухолью менее 4 см способна обеспечить безрецидивную и отдалённую выживаемость, сравнимую с результатами радикальной нефрэктомии. Дискутируется вопрос об адекватности резекции почки со стадией Tib при размерах опухоли 4-7 см. Если опухоль полностью удалена, то величина хирургического края (при отступе от опухоли более 1 мм) не ассоциирована с большей вероятностью возникновения местного рецидива.

Лапароскопическая резекция почки может быть альтернативой открытой резекции у ограниченного числа больных и её должен выполнять хирург, имеющий опыт подобных операций. Оптимальные показания для вмешательств такого типа - маленькие опухоли, располагающиеся преимущественно экстрапаренхиматозно.

Использование лапароскопического доступа ассоциировано с меньшей травматичностью и хорошим косметическим эффектом, однако приводит к увеличению времени ишемии и повышению частоты операционных осложнений. Онкологическая радикальность данных вмешательств соответствует открытым резекциям, отдалённые результаты при длительных сроках наблюдения находятся в стадии изучения.

Минимально инвазивные методы лечения рака почки (радиочастотная аблация, крио-аблация, микроволновая аблация, аблация высокоинтенсивной сфокусированной ультразвуковой волной) могут служить альтернативой оперативному методу у тщательно отобранных больных. Аблация может быть рекомендована пациентам с маленькими опухолями, располагающимися в корковом слое паренхимы почки, имеющим противопоказания к оперативному вмешательству, а также больным с множественными и/или двухсторонними опухолями. Результаты аблативных методик изучают.

Показаний к адъювантной терапии после оперативного лечения рака почки вне рамок клинических протоколов нет. Изучают эффективность адъювантной опухолевой вакцинации с использованием таргетных препаратов, потенциально способных улучшить безрецидивную выживаемость, особенно у пациентов с категорией Т3. Адъювантная терапия цитокинами (интерфероном а, интерлейкина-2) не влияет на выживаемость после радикально выполненной операции нефрэктомии.

Лечение рака почки: диссеминированный рак почки (М+)

Определены показания к оперативному лечению больных диссеминированным раком почки, получающим иммунотерапию. Всем пациентам с категорией М+, имеющим удовлетворительный соматический статус, показано выполнение нефрэктомии. У больных с множественными метастазами нефрэктомия носит паллиативный характер. В мета-анализе двух рандомизированных исследований, сравнивающих нефрэктомию в сочетании с иммунотерапией и только иммунотерапию, отмечено преимущество выживаемости оперированных пациентов. Целесообразность выполнения паллиативной нефрэктомии у больных, получающих таргетную терапию, не доказана и в настоящее время изучается.

В случае солитарных или единичных метастазов их оперативное удаление позволяет излечить больного. Полное удаление всех метастатических очагов улучшает клинический прогноз при диссеминированном раке почки. Удаление метастазов рекомендовано пациентам с ограниченным количеством опухолевых очагов, возможностью их радикального оперативного удаления и хорошим соматическим статусом. Удаление метастазов также следует выполнять больным с резидуальной опухолью и доступными удалению очагами, отреагировавшими на предшествовавшую иммунотерапию.

Несмотря на рвднорезистентность рака почки, лучевая терапия может быть использована при веудаляемья метастазах в головной мозг и костными поражениями. так как она способна существенно уменьшить симптоматические проявления яри вышеуказанных локализациях.

Почечно-клеточная аденокарцинома характеризуется гиперэкспрессией гена множественной лекарственной устойчивости, продукт которого отвечает за выведение из клетки токсичных веществ, в том числе цитостатиков. В связи с этим рак почки химнорезистентен.

Клинические наблюдения спонтанной регрессии и обнаружение у больных раком почки в периферической крови цитотоксических Т-лимфоцитов, а также популяции мононуклеаров, инфильтрирующих опухоль, послужили теоретической основой того, чтобы расценить почечно-клеточный рак как иммуногенную опухоль, лечение которой может быть основано на модуляции иммунитета. До недавнего времени иммунотерапия играла ведущую роль в лечении распространённых форм рака почки. Стандартом лечения служила терапия с использованием интерферона-2а и интерлейкина-2.

Суммарный ответ на иммунотерапию интерфероном а колеблется от 10 до 20%. составляя в среднем 15%, полный - 2%. Продолжительность ремиссий у подавляющего большинства пациентов невелика и составляет 6-10 мес, но у 5-7% больных с полным ответом на лечение возможно достижение длительной ремиссии. Несмотря на достаточный опыт применения интерферона а при диссеминированном раке почки, оптимальные дозы и режимы его введения не определены. Применение разовых доз интерферона а менее 3 млн ME снижает эффективность. а увеличение разовой дозы данного цитокина более 10 млн ME не даёт преимуществ. Наиболее распространённый режим терапии интерфероном а - 6 млн ME подкожно. 3 раза в неделю, длительно.

Общая эффективность интерлейкина-2 составляет 15% при частоте полных и частичных ремиссий 7 и 8% соответственно. Оптимальные дозы интерлейкина-2 неизвестны; наиболее распространённый режим 125-250 МЕ/кг подкожно. 3 раза в неделю, длительно. Наибольшая эффективность препарата отмечается при внутривенном введении, однако это ассоциировано с высокой частотой тяжёлых осложнений и даже летальностью, связанных с его токсичностью.

Выделяют факторы неблагоприятного прогноза при диссеминированном раке почки, к которым отнесены соматический статус (индекс Карновского

Применение комбинации цитокинов (интерферона а и интерлейкина-2) и цитостатических препаратов (фторурацила, винбластина, циклофосфамида, доксорубицина) и ретиноидов не приводит к увеличению эффективности лечения.

Лучшее понимание иммунологии опухолей привело к созданию принципиально нового поколения вакцин с использованием дендритных клеток. Последние являются наиболее мощными антигенпрезентирующими клетками, представляющими опухолевый антиген в комплексе с белками главного комплекса гистосовместимости I класса цитотоксическим лимфоцитам и активируют последние. Открытие опухоль-ассоциированного антигена G250. специфического для рака почки, присутствующего в 85% наблюдений в опухоли, и выделение ассоциированного с ним пептида, узнаваемого цитотоксическими Т-лимфоцитами, дало новый толчок к созданию С250-пептидных вакцин, которые активно изучают.

Принципиально новый подход - применение моноклональных антител к G250. меченых радиоактивным 151J, которые активно накапливаются в опухолях почки и могут использоваться как с диагностической, так и с лечебной целью. Генетическая модификация противоопухолевых вакцин даёт возможность повысить их эффективность. Введение ex vivo в геном опухолевых клеток определённых полинуклеотидных последовательностей позволяет им приобрести способность вырабатывать различные цитокины, что вызывает повышение их иммуногенности. Отмечено, что вакцины, стимулирующие продукцию гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, индуцируют формирование иммунного ответа против слобоиммуногенных опухолей.

Одно из наиболее перспективных направлений иммунотерапии солидных опухолей, резистентных к другим видам лечения, - аллогенная трансплантация стволовых клеток, вызывающая реакцию трансплантата против хозяина. При этом используют немиелоаблативные методики, позволяющие оказать достаточное для проведения аллогенной трансплантации иммуносупрессивное действие без угнетения собственного кроветворения реципиента. Частота клинически выраженного эффекта такого лечения у больных диссеминированным раком почки достигает 53%. Основной лимитирующий фактор - высокая токсичность, приводящая к летальности в 12-30% наблюдений.

Появление эффективных таргетных препаратов заставляет постепенно пересматривать подходы к лечению диссеминированного рака почки. Для почечно-клеточного рака свойственны мутации VHL (Ван-Гиппеля-Линдау) гена, что приводит к активации опухолевого патогенеза по пути эндотелиального фактора роста. В связи с этим препараты, блокирующие ангиогенез, приводят к задержке опухолевого роста при почечной аденокарциноме.

Опухоль паренхимы почки | EUROLAB

Опухоль паренхимы почки включает многочисленную группу новообразований различной морфологической структуры. Различают опухоли паренхимы почки доброкачественные и злокачественные. Наиболее распространенным является почечноклеточный рак, который составляет 85-90% опухолевых образований паренхимы этого органа. Среди доброкачественных новообразований паренхимы почки, составляющих 6-8 %, чаще других наблюдают ангиомиолипому, аденому, онкоцитому. Одной из особенностей рака почки является венотропность и распространение его в виде опухолевого тромба по интраренальным венам в основной ствол, а затем в нижнюю полую вену, иногда вплоть до правого предсердия. При УЗИ и особенно КТ для ангиомиолипомы характерны преимущественное содержание жира в выявленном образовании, а также склонность этой опухоли к самопроизвольному разрыву при размере более 5 см и нередкая локализация в обеих почках. Онкоцитома имеет характерную томо- и ангиографическую картину (симптом «спиц велосипедного колеса»). Установить истинный характер заболевания можно только путем морфологического исследования (пункционная биопсия).

Эпидемиология. Опухоль паренхимы почки составляет около 3 % всех новообразований. Заболеваемость раком почки в среднем составляет 4 случая на 100 тыс. населения, а ее прирост происходит за счет асимптоматических новообразований, обнаруживаемых случайно при УЗИ и КТ. С помощью этих методов стало возможным выявление рака почки на ранних стадиях заболевания, а ультразвуковое сканирование является методом скрининга новообразовании данного органа. Мужчины болеют в 2 раза чаще, причем пик заболеваемости у них наблюдается в возрасте старше 50 лет, в то время как у женщин заболевание чаще возникает на 3-м и 4-м десятилетии жизни.

Классификация. Для стадирования рака почки применяется классификация TNM (2002)

Стадия заболевания

Т - первичная опухоль

N - регионарные лимфатические узлы

М - отдаленные метастазы

I

Т1 - опухоль до 7 см, ограничена почкой

Т1a - опухоль до 4 см

Т - опухоль от 4 до 7 см

N0 - поражения нет

М0 - метастазов нет

II

Т2 - опухоль более 7 см, ограничена почкой

N0 - поражения нет

М0 - метастазов нет

III

Т1,Т2

Т - опухоль распространяется на надпочечник или gаранефральную клетчатку в пределах фасции Герота

Т3b - инвазия опухоли в почечную вену и нижнюю полую вену до диафрагмы

Т - внутривенная инвазия опухоли выше уровня диафрагмы

N1 - единичный

N0,N1

N0,N1

N0,N1

М0

М0

М0

М0

IV

Т4 - опухоль распространяется за пределы фасции Герота

Т - любая

Т - любая

N0,N1

N2 - более одного

N - любая

М0

М0

М1- имеются vетастазы

Выделено несколько клинико-морфологических форм почечно-клеточного рака: светлоклеточный (наиболее частая форма почечноклеточного рака - около 60%), зернистоклеточный, саркомоподобный рак (веретеноклеточный и полиморфноклеточный варианты), железистый (обычная аденокарцинома). Не редко встречается сочетание гистологических вариантов (смешанноклеточный вариант).

Этиология и патогенез. По-прежнему остается неизвестной тиология почечных новообразований. Почечноклеточный рак развивается из эпителия проксимального извитого канальца нефрона. Реди факторов, способствующих появлению опухоли почки, отмечают курение, травму почки, контакт с нитрозосоединениями и циклическими углеводородами, асбестом, а также злоупотребление анальгетиками, регулярное использование гемодиализа у больных хронической почечной недостаточностью.

Возникновению опухоли почки способствуют фоновые заболевания, приводящие к нефросклерозу, наиболее частыми из которых являются гипертоническая болезнь, сахарный диабет, нефролитиаз, хронический пиелонефрит и др.

Исследования по генетике почечноклеточного рака установили транслокацию 3-й и 11-й хромосом. Доказано значение наследственных факторов при почечноклеточном раке, при этом имеется в виду наследование предрасположенности к возникновению опухоли, а не самого новообразования.

Симптоматика. Выявляемые в последнее время опухоли паренхимы почки у 35-70 % больных бессимптомны. Эти опухоли стали обнаруживать при профилактических ультразвуковых исследованиях с частотой 0,4-0,95 % обследованных. Симптомы рака почки чрезвычайно многообразны и разделяются на ренальные и экстраренальные. Ренальные симптомы включают классическую триаду: гематурия, боль и пальпируемое образование в подреберье. Эта триада не позволяет установить диагноз своевременно, так как она характерна для далеко зашедшего опухолегого процесса и наблюдается лишь у 8 % больных. Сочетание двух из этих симптомов, а именно боли и гематурии, встречается также при нефролитиазе. При этом дифференциально-диагностическим признаком является последовательность появления этих симптомов: при мочекаменной болезни сначала появляется почечная колика, и лишь после ее купирования или стихания определяется наличие крови в моче, а при опухоли почки колика возникает после тотальной безболевой макрогематурии вследствие обтурации мочеточника сгустком крови. Все же необходимо отметить, что боль при опухоли почки обычно имеет ноющий характер.

Эпизод тотальной безболевой макрогематурии может внезапно возникнуть среди полного здоровья и также неожиданно прекратиться. Причиной гематурии является разрыв варикозно расширенных вен форникальной зоны. Как уже отмечалось, в моче нередко появляются сгустки крови, которые являются слепком мочеточник и имеют червеобразную форму. При появлении крови в моче грубейшей ошибкой будет применение различных кровоостанавливающи средств. Необходимо проведение цистоскопии для определения и источника кровотечения. При цистоскопии можно выявить опухоль другие заболевания мочевого пузыря или поступление мочи, окрашенной кровью, из устья мочеточника, что направит диагностику в определенном направлении.

Несмотря на то что пальпируемое образование в подреберье зачастую трактуется как проявление запущенности, оно может явиться и первым симптомом заболевания. Далеко не всегда при пальпации живота и поясничной области можно определить признаки, характерные для опухоли почки: плотность, бугристость. Доступность пальпации неизмененной нижней половины почки может быть обусловлена смещением почки книзу в случае локализации новообразования в верхнем ее сегменте. При этом ошибкой будет отказ от поиска опухоли почки, связанный с тем, что врач на основании пальпации диагностирует нефроптоз.

Экстраренальные симптомы: гипертермия, артериальная гипертензия, ускорение СОЭ, анемия (токсическое угнетение красного ростка костного мозга), эритроцитоз (повышение выработки эритропоэтина), симптоматическое варикоцеле (опухолевый тромбоз почечной или нижней полой вены, сдавление яичковой вены опухолью или лимфатическими узлами), неметастатическое нарушение функции печени (синдром Штауффера), гиперкальциемия.

Появилось мнение, что рак почки небольшого размера метастазирует очень редко. Вместе с тем у 5 % больных первые проявления заболевания бывают обусловлены метастазами в отдаленных органах (кашель, кровохарканье при метастазах в легких; упорная головная боль при метастазах в головном мозге; часто рецидивирующие или постоянные радикулиты, межреберные невралгии при метастазах в костях и т. д.). Установить первоисточник опухоли в таких ситуациях бывает чрезвычайно трудно, тем более, что новообразование в почке может оказаться очень небольшого размера.

Диагноз опухоли почки основан на клинических признаках результатах лабораторных, рентгенологических, радиоизотопных, ультразвуковых исследований, а также данных гистологического исследования биоптатов опухолевого узла и метастазов.

Важное значение для установления правильного диагноза имеет тщательный опрос больного. При беседе с пациентами учитывают изменения массы тела, аппетита, эпизоды немотивированного повышения температуры тела. При опросе пациентов особое внимание уделяют динамике артериального давления и эпизодам макрогематурии. Физикальное обследование включает пальпацию почек в горизонтальном положении, на боку и стоя. Измерение артериального давления проводят по общепринятой методике в горизонтальном положении больного. В случае отклонения цифр артериального давления от физиологической нормы (110/70-140/90 мм рт. ст.) измерение производят в различных положениях тела (стоя, лежа, сидя), а также сразу после дозированной физической нагрузки и спустя 5, 10, 15 мин после нее. Особое внимание при обследовании пациента уделяют выявлению признаков хронической почечной недостаточности: сухости, бледности кожного покрова и слизистых оболочек, характерного запаха изо рта. Таким образом, несмотря на широкое внедрение высокотехнологичных средств диагностики, детальное физикальное обследование пациентов не потеряло своей значимости. Лабораторные методы исследования позволяют выявить экстраренальные симптомы, перечисленные выше (ускорение СОЭ, анемия, гиперурикемия и др.).

Наиболее информативными методами диагностики считают УЗИ, КТ, МРТ. Типичный рак почки при УЗИ представлен эхоплотным образованием, при КТ с контрастированием с меньшим усилением плотности, чем норамальная радом расположенная почечная паренхима. При МРТ новообразование почки также менее интенсивно накапливает парамагнитное вещество, чем нормальная почечная паренхима. Чувствительность УЗИ в диагностике объемных образований почки составляет 97 %, томографии - до 100 %.

Целесообразно начинать обследование больных с подозрением на опухоль почки с УЗИ. К признакам опухоли относят неровность контуров образования и почки, различие эхоструктуры образования и нормальной почечной ткани, отсутствие усиления эхосигналоз по дистальной границе образования, деформацию чашечно-лоханочной системы. При центральном расположении опухоль оттесняет и деформирует лоханку и чашечки, паренхима почки уплотняется. При периферическом расположении опухоли выявляют нормальную лоханку и чашечки, дефект в корковом слое.

Магнитно-резонансная томография применяется после проведения УЗИ как альтернатива КТ, если речь идет о преимущественно жидкостном характере новообразования. В настоящее время МРТ - метод выбора при внутрикавальной опухолевой инвазии для определения границ тромба. Магнитно-резонансная томография незаменима у больных с опухолью почки при хронической почечной недостаточности, а также непереносимости йодсодержаших рентгеноконтрастных препаратов.

Отдаленные метастазы чаще всего локализуются в легких, костях, печени, головном мозге. Для их обнаружения предложены различные методы, однако ни один из них не позволяет полностью исключить наличие бессимптомных отдаленных метастазов. Об этом свидетельствуют многочисленные факты появления метастазов рака почки спустя очень большой срок после нефрэктомии. Во многих исследованиях на момент установления диагноза рака почки у 23-40 % больных уже имелись отдаленные метастазы. С учетом наибольшей частоты метастазов рака почки в легких и костях перед операцией необходимо проводить рентгенографию легких, черепа, позвоночника, таза, метафизов трубчатых костей. Для исключения костных метастазов широко применяют изотопную сцинтиграфию, а для исключения метастазов в лимфатических узлах средостения, печени, головном мозге, легких - КТ и МРТ.

Таким образом, УЗИ, КТ и МРТ позволяют выявить объемные образования почки более чем у 95 % больных, установить природу заболевания почти у 90 %, определить стадию рака у 80-85 %. Не все указанные методы должны использоваться у каждого больного раком почки. Если при УЗИ имеется типичное плотное образование в почке, следующим этапом должна стать КТ, дающая информацию, необходимую для проведения операции. Если после УЗИ и КТ возникают сомнения в плотном или жидкостном характере новообразования, целесообразна его пункция с возможной кистографией и биопсией.

Дифференциальная диагностика при опухоли почки должна проводиться с солитарной кистой, поликистозом, гидронефрозом, нефроптозом, карбункулом почки, пионефрозом, опухолью забрюшинного пространства и другими заболеваниями, при которых почка увеличивается и меняет свою конфигурацию. Проведение дифференциальной диагностики почечно-клеточного рака в некоторых ситуациях является крайне трудной.

Лечение. Операция остается единственным методом, позволяющим рассчитывать на излечение или продление жизни при раке почки.

Выделены абсолютные, относительные и избирательные (элективные) показания к органосохраняющей операции.

Папиллярная аденокарцинома почки - причины, симптомы, диагностика и лечение, прогноз

Папиллярная аденокарцинома почки – это гистологическая разновидность рака, поражающего чашечно-лоханочную систему почки. Проявляется гематурией, болью в пояснице, характер и интенсивность которой может достигать степени почечной колики; слабостью, похуданием. Диагностика требует проведения УЗИ почек, урографии, почечной ангиографии, КТ, радиоизотопной сцинтиграфии, МРТ. Радикальным оперативным объемом при папиллярной аденокарциноме почки является нефруретерэктомия; при диссеминации опухоли проводится химиотерапия.

Общие сведения

Папиллярная аденокарционома почки в клинической онкоурологии диагностируется в 7-16% от всех случаев рака почки. Опухоль развивается из клеток переходного эпителия, выстилающего чашечно-лоханочный комплекс. Макроскопически имеет вид мягкого узлового образования, на разрезе приобретающего характерную пеструю окраску. При микроскопическом рассмотрении имеет (сосочковую) папиллярную или тубулярную структуру. Как и рак паренхимы почки, папиллярная аденокарцинома чаще развивается у мужчин, достигая возрастного пика заболеваемости в 50-70 лет.

Папиллярная аденокарцинома почки

Причины

Заболевание является полиэтиологическим. Определяющую роль в развитии папиллярной аденокарциномы могут играть генетические дефекты и наследственные заболевания. Риск развития рака лоханки почки увеличивается при длительном приеме анальгетиков, НПВП, мочегонных средств; воздействии ионизирующего излучения, никотина и алкоголя. Трансформацию переходного эпителия почечных лоханок могут вызывать состояния иммунодефицита, длительное проведение гемодиализа, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение. У пациентов в анамнезе нередко отмечается цистэктомия по поводу карциномы мочевого пузыря.

Классификакция

TNM-классификация выделяет следующие стадии папиллярной аденокарциномы почки:

По распространенности первичной опухоли (T):

  • Т0 – первичный очаг не выявляется
  • Tis – преинвазивная аденокарцинома in situ
  • Т1 – аденокарцинома прорастает субэпителиальный слой лоханки
  • Т2 - аденокарцинома прорастает мышечный слой лоханки
  • Т3 – аденокарцинома распространяется в окололоханочную клетчатку или почечную паренхиму
  • Т4 - аденокарцинома прорастает в стенки соседних органов или паранефральную клетчатку.

По наличию метастазов в регионарных лимфоузлах (паракавальных, парааортальных, в воротах печени) (N):

  • N0 - в регионарных лимфоузлах метастазы отсутствуют
  • N1 - единичные метастазы в лимфоузлах до 2-х см в диаметре
  • N2 – единичные метастазы в лимфоузлах до 5 см в диаметре
  • N3 - метастазы в лимфоузлах более 5 см в диаметре

По наличию отдаленных метастазов (M) в легких, костях, печени, головном мозге, плевре, брюшине:

  • М0 – отсутствие данных за отдаленные метастазы
  • М1 – наличие данных за отдаленные метастазы

Симптомы аденокарциномы

Опухоль почки протекает бессимптомно у 10-25 % пациентов. Обычно манифестирует с тотальной гематурии (70-90% случаев), которая у трети больных сочетается с болевым синдромом в области поясницы. При обтурации мочеточника кровяным сгустком болевой приступ может протекать по типу почечной колики. В 10% наблюдений имеет место классическая триада симптомов рака почки: гематурия, боль, пальпируемая опухоль.

Обычно наличие типичной триады указывает на распространенность опухолевой инвазии и неблагоприятный прогноз. О далеко зашедшей стадии заболевания также свидетельствует похудание, слабость, субфебрилитет, артериальная гипертензия, анемия, нарушение аппетита. Метастазирование происходит гематогенным или лимфогенным способом. На момент выявления рака почечной лоханки метастазы в лимфоузлах и отдаленных органах имеются уже у четверти пациентов. Чаще всего аденокарцинома почки метастазирует в легкие, плевру, кости, печень, мозг.

Диагностика

Распознавание папиллярной аденокарциномы почки производится врачом-онкоурологом, нередко связано с существенными затруднениями. Проведение трехкратного цитологического исследования осадка мочи позволяет обнаружить атипичные клетки лишь в 30% случаев. Иногда для получения биоматериала прибегают к катетеризации мочеточника или забору промывных вод в процессе уретеропиелоскопии.

При экскреторной урографии папиллярная аденокарцинома определяется по дефекту заполнения почечной лоханки контрастным веществом, а при нарушении пассажа мочи – по признакам гидронефроза. Данные экскреторной урографии уточняются с помощью ретроградной уретеропиелографии, КТ почек с контрастным усилением, МСКТ, МРТ, сцинтиграфии. Почечная ангиография информативна при прорастании аденокарциномы в паренхиму почки и позволяет точно определить локализацию первичного очага (в лоханке или паренхиме).

Ценность УЗИ почек заключается в возможности выявления гидронефрротической трансформации, а также дифференциации рентгенонегативных камней почки и опухолей лоханки. Более информативные данные получают в ходе эндолюминальной эхографии: неоплазия выявляется в виде эхопозитивного образования; также метод позволяет выяснить глубину инвазии опухоли в слои почечной лоханки.

Для исключения имплантационных метастазов в мочеточник и мочевой пузырь проводится эндоскопическое обследование мочевых путей – уретероскопия, цистоскопия, при необходимости – биопсия. Папиллярную аденокарциному дифференцируют с туберкулезом почки, пиелитом, нефролитиазом. При подозрении на отдаленные метастазы выполняется рентгенография легких, головного мозга, костей, УЗИ печени.

Лечение папиллярной аденокарциномы почки

При операбельном процессе показано выполнение нефруретерэктомии и резекции мочевого пузыря, что позволяет предупредить имплантационное распространение новообразования по мочевым путям. Меньший объем вмешательства (пиелотомия с удалением опухоли, резекция почки или тотальная нефрэктомия) могут привести к рецидиву аденокарциномы и генерализации процесса. Органосохраняющая тактика может быть оправдана при поражении единственной почки либо выраженной недостаточности функции почек.

Целесообразность выполнения лимфаденэктомии при неизмененных лимфоузлах остается предметом дискуссий, однако удаление лимфоузлов имеет значение для стадирования опухолевого процесса. При распространенном раке лоханки операция дополняется химиотерапией или лучевой терапией.

Прогноз и профилактика

Исход определяется стадией процесса и степенью дифференцировки опухоли. Прогноз пятилетней выживаемости после радикальной нефруретерэктомии и резекции мочевого пузыря при неинвазивном росте переходноклеточной аденокарциномы составляет 75-90%. При метастазировании или нерадикальной операции прогноз крайне неблагоприятный – выживаемость не превышает 2-3-х лет. Профилактика предусматривает исключение предрасполагающих факторов.

Рекомендации EAU: Почечно-клеточная карцинома

СОДЕРЖАНИЕ

+ ПОКАЗАТЬ ВСЕ ГЛАВЫ

ССЫЛКИ

5. Fernandez-Pello, S., et al. Ведение спорадических ангиомиолипом почек: систематический обзор имеющихся доказательств для руководства и рекомендаций Европейской ассоциации урологов по почечно-клеточной карциноме. Eur Urol Oncol, 2019. S2588: 30054.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31171501

7. Fernández-Pello, S., et al.Систематический обзор и метаанализ, сравнивающий эффективность и побочные эффекты различных системных методов лечения непрозрачной почечно-клеточной карциномы. Eur Urol, 2017. 71: 426.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27939075

9. Dabestani, S., et al. Интенсивное наблюдение за хирургически вылеченной локализованной почечно-клеточной карциномой на основе визуализации не улучшает выживаемость после рецидива: результаты из европейской многоцентровой базы данных (RECUR). Eur Urol, 2019. 75: 261.

https: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30318330

17. Moch, H., et al. Классификация опухолей мочевыделительной системы и мужских половых органов, составленная ВОЗ 2016 г., часть A: опухоли почек, полового члена и яичек. Eur Urol, 2016. 70: 93.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26935559

18. Thorstenson, A., et al. Характеристики опухолей и хирургическое лечение почечно-клеточного рака в Швеции, 2005–2010 годы: популяционное исследование из национального шведского регистра рака почек. Сканд Дж Урол, 2014.48: 231.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24666102

20. Capitanio, U., et al. Критическая оценка прогностической ценности светлоклеточных, папиллярных и хромофобных гистологических подтипов при почечно-клеточной карциноме: популяционное исследование. BJU Int, 2009. 103: 1496.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19076149

23. Tsui, K.H., et al. Прогностические индикаторы почечно-клеточного рака: многомерный анализ 643 пациентов с использованием пересмотренных критериев определения стадии TNM 1997 года.J Urol, 2000. 163: 1090.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10737472

25. Hora, M. Re: Филип С. Маклин, Марк Э. Салливан, Чарльз Р. , Tapping, et al. Посев опухолей в тракте чрескожной биопсии опухоли почки: отчет о семи случаях из британского третичного центра. Eur Urol 2019; 75: 861-7. Eur Urol, 2019. 76: e96.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31255420

30. Iacovelli, R., et al. Клинический исход и прогностические факторы при медуллярном раке почки: объединенный анализ 18-летней медицинской литературы.Can Urol Assoc J, 2015. 9: E172.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26085875

32. Msaouel, P., et al. Обновленные Рекомендации по диагностике, ведению и критериям отбора в клинические испытания для пациентов с медуллярной карциномой почек. Clin Genitourin Cancer, 2019. 17: 1.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30287223

33. Beckermann, K.E., et al. Клинические и иммунологические корреляты ответа на блокаду PD-1 у пациента с метастатической медуллярной карциномой почек.J. Immunother Cancer, 2017. 5: 1.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28105368

39. Neuzillet, Y., et al. Почечно-клеточная карцинома (ПКР) у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности демонстрирует множество благоприятных клинических, патологических и исходных характеристик по сравнению с ПКР в общей популяции. Eur Urol, 2011. 60: 366.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21377780

42. Eble J.N., et al. Патология и генетика опухолей мочевыделительной системы и мужских половых органов.Классификация опухолей Всемирной организации здравоохранения., В кн .: Патология и генетика опухолей мочевыделительной системы и мужских половых органов. Классификация опухолей Всемирной организации здравоохранения., S.G. Eble JN, Epstein JI, et al. Editors. 2004, МАИР: Lyon

44. Pignot, G., et al. Анализ выживаемости 130 пациентов с папиллярной почечно-клеточной карциномой: прогностическая ценность подклассов типа 1 и типа 2. Урология, 2007. 69: 230.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17275070

45.Przybycin, C.G., et al. Наследственные синдромы с ассоциированной неоплазией почек: практическое руководство по гистологическому распознаванию образцов после резекции опухоли почек. Adv Anat Pathol, 2013. 20: 245.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23752087

46. Shuch, B., et al. Хирургический подход к мультифокальному раку почек: наследственные синдромы, ипсилатеральная мультифокальность и двусторонние опухоли. Urol Clin North Am, 2012. 39: 133.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22487757

51.Bhatt, J.R., et al. Естественная история почечной ангиомиолипомы (AML): большинству пациентов с большими AML> 4 см может быть предложено активное наблюдение в качестве начальной стратегии лечения. Eur Urol, 2016. 70: 85.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26873836

53. Nese, N., et al. Чистые эпителиоидные PEComas (так называемые эпителиоидные ангиомиолипомы) почек: клинико-патологическое исследование 41 случая: подробная оценка морфологии и стратификация риска. Am J Surg Pathol, 2011. 35: 161.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21263237

58. Bissler, J.J., et al. Эверолимус при ангиомиолипоме почек у пациентов с комплексом туберозного склероза или спорадическим лимфангиолейомиоматозом: продолжение рандомизированного контролируемого исследования. Nephrol Dial Transplant, 2016. 31: 111.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23312829

64. Roubaud, G., et al. Комбинация гемцитабина и доксорубицина при быстро прогрессирующем метастатическом почечно-клеточном раке и / или саркоматоидном почечно-клеточном раке.Онкология, 2011. 80: 214.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21720184

67. Hora, M., et al. Почечно-клеточная карцинома с транслокацией MiT: две подгруппы опухолей с транслокациями с участием 6p21 [t (6; 11)] и Xp11.2 [t (X; 1 или X или 17)]. Springerplus, 2014. 3: 245.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24877033

69. Bird, V.G., et al. Дифференциация онкоцитомы и почечно-клеточного рака в небольших почечных образованиях (<4 см): роль 4-фазной компьютерной томографии.World J Urol, 2011. 29: 787.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20717829

72. Defortescu, G., et al. Диагностическая эффективность ультразвукового исследования с контрастированием и магнитно-резонансной томографии для оценки сложных кист почек: проспективное исследование. Int J Urol, 2017. 24: 184.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28147450

77. Nouhaud, F.X., et al. Современная оценка корреляции между классификацией Босняка и гистологическими характеристиками хирургически удаленных атипичных кист почек (исследование UroCCR-12).World J Urol, 2018. 36: 1643.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29730837

80. Kim, S.P., et al. Независимая проверка классификации TNM Американского объединенного комитета по раку 2010 г. для почечно-клеточной карциномы: результаты большой выборки из одного учреждения. J Urol, 2011. 185: 2035.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21496854

81. Novara, G., et al. Валидация версии TNM 2009 г. в большой когорте пациентов, получающих лечение от почечно-клеточной карциномы, в большой когорте пациентов из нескольких учреждений: нужны ли дальнейшие улучшения? Евр Урол, 2010.58: 588.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20674150

83. Bertini, R., et al. Инвазия жировой ткани в почечный синус при светлоклеточной почечно-клеточной карциноме pT3a влияет на исходы пациентов без поражения узлов или отдаленных метастазов. J Urol, 2009. 181: 2027.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19286201

87. Sheth, S., et al. Современные концепции диагностики и лечения почечно-клеточного рака: роль мультидетекторной КТ и трехмерной компьютерной томографии. Рентгенография, 2001.21 Номер спецификации: S237.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11598260

95. Magera, J.S., Jr., et al. Связь аномальных предоперационных лабораторных показателей с выживаемостью после радикальной нефрэктомии при клинически ограниченном светлоклеточном почечно-клеточном раке. Урология, 2008. 71: 278.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18308103

99. Fan, L., et al. Диагностическая эффективность ультразвукового исследования с контрастным усилением при солидных паренхиматозных поражениях почек с максимальным диаметром 5 см.J Ultrasound Med, 2008. 27: 875.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18499847

104. Hindman, N., et al. Ангиомиолипома с минимальным содержанием жира: можно ли отличить ее от светлоклеточного почечно-клеточного рака с помощью стандартных методов МРТ? Радиология, 2012. 265: 468.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23012463

106. Ямашита Ю.А., С.К. Терапевтическое значение лимфодиссекции при почечно-клеточном раке. Nishinihon J Urol, 1989: 777. [Реферат недоступен].

109. Shao, P., et al. Точное пережатие сегментарной почечной артерии под контролем компьютерной томографии с двумя источниками во время лапароскопической частичной нефрэктомии. Eur Urol, 2012. 62: 1001.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22695243

115. Giannarini, G., et al. Возможности и ограничения диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии при раке почек, простаты и мочевого пузыря, включая стадирование тазовых лимфатических узлов: критический анализ литературы. Евр Урол, 2012.61: 326.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22000497

117. Park, J.W., et al. Значение позитронно-эмиссионной томографии / компьютерной томографии 18F-фтордезоксиглюкозы для послеоперационного наблюдения за распространенной почечно-клеточной карциномой. BJU Int, 2009. 103: 615.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1

71

131. Veltri, A., et al. Диагностическая точность и клиническое влияние игольной биопсии почечных масс под визуализацией. Ретроспективный анализ 150 случаев.Eur Radiol, 2011. 21: 393.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20809129

132. Abel, E.J., et al. Чрескожная биопсия первичной опухоли при метастатической почечно-клеточной карциноме для прогнозирования патологических признаков высокого риска: сравнение с оценкой нефрэктомии. J Urol, 2010. 184: 1877.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20850148

136. Cate, F., et al. Биопсия с сердечником и аспирация тонкой иглой по отдельности или в комбинации: диагностическая точность и влияние на лечение почечных образований.J. Urol, 2017. 197: 1396.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28093293

139. Motzer, R.J., et al. Рандомизированное исследование фазы II, сравнивающее последовательное введение эверолимуса первой линии и сунитиниба второй линии с сунитинибом первой линии и эверолимусом второй линии у пациентов с метастатической почечно-клеточной карциномой. J Clin Oncol, 2014. 32: 2765.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25049330

143. Neuzillet, Y., et al. Точность и клиническая роль тонкоигольной чрескожной биопсии под контролем компьютерной томографии малых (менее 4.0 см) почечные образования. J. Urol, 2004. 171: 1802.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15076280

147. Harisinghani, M.G., et al. Заболеваемость злокачественными новообразованиями при сложных кистозных образованиях почек (категория III по Босняку): должна ли биопсия под визуализацией предшествовать операции? AJR Am J Roentgenol, 2003. 180: 755.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12591691

149. Macklin, P.S., et al. Посев опухолей в тракте чрескожной биопсии опухоли почки: отчет о семи случаях из британского третичного центра.Eur Urol, 2019. 75: 861.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30591353

150. Cooper, S., et al. Диагностическая эффективность и частота осложнений при чрескожной иглой биопсии почечных прикорневых масс по сравнению с почечной кортикальной биопсией в когорте из 195 пациентов. AJR Am J Roentgenol, 2019. 212: 570.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30645159

151. Brierley J.D. et al. Классификация злокачественных опухолей TNM. UICC Международный союз борьбы с раком.7 изд. Бриерли Дж. Д., Господаривич М., Виттекинд К. (ред.). Wiley-Blackwell, 2009.

https://www.uicc.org/resources/tnm

153. Zhang, L., et al. Некроз опухоли как прогностическая переменная для клинического исхода у пациентов с почечно-клеточной карциномой: систематический обзор и метаанализ. BMC Cancer, 2018. 18: 870.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30176824

155. Lang, H., et al. Многоцентровое определение оптимального соглашения между наблюдателями с использованием системы классификации Фурмана для почечно-клеточной карциномы: оценка 241 пациента с периодом наблюдения> 15 лет.Cancer, 2005. 103: 625.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15611969

158. Delahunt, B., et al. Система оценки почечно-клеточного рака и других прогностических параметров Международного общества урологической патологии (ISUP). Am J Surg Pathol, 2013. 37: 1490.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24025520

167. Klatte, T., et al. Почечно-клеточная карцинома, связанная с экспрессией транскрипционного фактора E3 и транслокацией Xp11.2: частота возникновения, характеристики и прогноз.Am J Clin Pathol, 2012. 137: 761.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22523215

169. Furge, K.A., et al. Идентификация нерегулируемых онкогенных путей в почечно-клеточной карциноме: интегрированный онкогеномный подход, основанный на профилировании экспрессии генов. Oncogen, 2007. 26: 1346.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17322920

170. Lee, Z., et al. Местный рецидив после резекции неметастатической почечно-клеточной карциномы среднего высокого риска: анатомическая классификация и анализ адъювантного испытания ASSURE (ECOG-ACRIN E2805).J Urol, 2019: 101097.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31596672

174. Cho, D.S., et al. Прогностическое значение модифицированной прогностической шкалы Глазго у пациентов с неметастатической светлоклеточной почечно-клеточной карциномой. Scand J Urol, 2016. 50: 186.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26878156

175. Byun, S.S., et al. Полозависимое прогностическое значение ожирения при неметастатической светлоклеточной почечно-клеточной карциноме в Корее: большой многоцентровый когортный анализ.Clin Genitourin Cancer, 2017.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28958676

176. Рандомизированное открытое исследование фазы 3 ниволумаба в сочетании с ипилимумабом по сравнению с монотерапией сунитинибом у субъектов с Ранее не леченная, запущенная или метастатическая почечно-клеточная карцинома. 2015 стр. NCT02231749.

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02231749

185. Kapur, P., et al. Влияние мутаций BAP1 и PBRM1 на выживаемость при спорадической светлоклеточной почечно-клеточной карциноме: ретроспективный анализ с независимой проверкой.Lancet Oncol, 2013. 14: 159.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23333114

188. Wang, Z., et al. Прогностическое и клинико-патологическое значение PD-L1 у пациентов с почечно-клеточной карциномой: метаанализ на основе данных 1863 человек. Clin Exp Med, 2018. 18: 165.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29362922

189. Kohn, L., et al. Специфические геномные аберрации предсказывают выживаемость, но низкая частота мутаций в горячих точках рака, при светлоклеточном почечно-клеточном раке.Appl Immunohistochem Mol Morphol, 2015. 23: 334.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24992170

193. Frank, I., et al. Модель прогнозирования исходов для пациентов со светлоклеточной почечно-клеточной карциномой, получавших радикальную нефрэктомию, на основе стадии опухоли, размера, степени и некроза: оценка SSIGN. J. Urol, 2002. 168: 2395.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12441925

194. Leibovich, B.C., et al. Прогнозирование прогрессирования после радикальной нефрэктомии у пациентов со светлоклеточным почечно-клеточным раком: инструмент стратификации для проспективных клинических испытаний.Cancer, 2003. 97: 1663.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12655523

195. Patard, J.J., et al. Использование интегрированной системы стадирования Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе для прогнозирования выживаемости при почечно-клеточной карциноме: международное многоцентровое исследование. J Clin Oncol, 2004. 22: 3316.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15310775

197. Zigeuner, R., et al. Внешнее подтверждение оценки стадии, размера, степени и некроза (SSIGN) клиники Mayo для светлоклеточной почечно-клеточной карциномы в едином европейском центре, применяющем стандартную патологию.Eur Urol, 2010. 57: 102.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19062157

205. Heng, D.Y., et al. Внешняя проверка и сравнение с другими моделями прогностической модели Международного консорциума по базе данных метастатической почечно-клеточной карциномы: популяционное исследование. Lancet Oncol, 2013. 14: 141.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23312463

207. Van Poppel, H., et al. Проспективное рандомизированное межгрупповое исследование фазы 3 EORTC, в котором сравниваются онкологические результаты плановой нефронсохраняющей хирургии и радикальной нефрэктомии при почечно-клеточной карциноме низкой стадии.Eur Urol, 2011. 59: 543.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21186077

208. Thompson, R.H., et al. Радикальная нефрэктомия по поводу образований почек pT1a может быть связана со снижением общей выживаемости по сравнению с частичной нефрэктомией. J. Urol, 2008. 179: 468.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18076931

209. Huang, W.C., et al. Сравнение частичной нефрэктомии и радикальной нефрэктомии у пациентов с небольшими опухолями почек - есть ли разница в смертности и сердечно-сосудистых исходах? Дж Урол, 2009.181: 55.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1

18

211. Capitanio, U., et al. Нефронсохраняющие методы независимо снижают риск сердечно-сосудистых событий по сравнению с радикальной нефрэктомией у пациентов с опухолью почек T1a-T1b и нормальной предоперационной функцией почек. Eur Urol, 2015. 67: 683.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25282367

215. Sun, M., et al. Управление локализованным раком почки: расчет смертности от рака и конкурирующих рисков смерти для хирургического и нехирургического лечения.Eur Urol, 2014. 65: 235.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23567066

217. Sun, M., et al. Сравнение частичной и радикальной нефрэктомии в отношении смертности от других причин при почечно-клеточной карциноме T1 среди пациентов в возрасте> / = 75 лет с множественными сопутствующими заболеваниями. BJU Int, 2013. 111: 67.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22612472

219. Lane, B.R., et al. Выживаемость и функциональная стабильность при хроническом заболевании почек благодаря хирургическому удалению нефронов: важность новой базовой скорости клубочковой фильтрации.Eur Urol, 2015. 68: 996.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26012710

220. Poulakis, V., et al. Качество жизни после операции по поводу локализованной почечно-клеточной карциномы: сравнение радикальной нефрэктомии и нефронсохраняющей хирургии. Urology, 2003. 62: 814.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14624900

221. Van Poppel, H., et al. Проспективное рандомизированное межгрупповое исследование фазы 3 EORTC, сравнивающее осложнения плановой нефронсохраняющей хирургии и радикальной нефрэктомии при почечно-клеточной карциноме низкой стадии.Eur Urol, 2007. 51: 1606.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17140723

222. Janssen, M.W.W., et al. Результаты выживаемости у пациентов с крупноклеточными (> / = 7 см) светлоклеточными карциномами почек, получавших нефронсохраняющее хирургическое вмешательство, по сравнению с радикальной нефрэктомией: результаты многоцентровой когорты с долгосрочным наблюдением. PLoS One, 2018. 13: e0196427.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29723225

223. Mir, M.C., et al. Частичная нефрэктомия по сравнению с радикальной нефрэктомией для клинических опухолей почек T1b и T2: систематический обзор и метаанализ сравнительных исследований.Eur Urol, 2017. 71: 606.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27614693

226. Blom, J.H., et al. Радикальная нефрэктомия с и без лимфодиссекции: окончательные результаты рандомизированного исследования фазы 3 Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC) 30881. Eur Urol, 2009. 55: 28.

https: //www.ncbi.nlm .nih.gov / pubmed / 18848382

228. Gershman, B., et al. Радикальная нефрэктомия с или без диссекции лимфатических узлов для неметастатической почечно-клеточной карциномы высокого риска: мульти-институциональный анализ.J Urol, 2018. 199: 1143.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29225056

233. Capitanio, U., et al. Степень лимфодиссекции при нефрэктомии влияет на выживаемость при раке и метастатическое прогрессирование в определенных подкатегориях пациентов с почечно-клеточной карциномой (ПКР). BJU Int, 2014. 114: 210.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24854206

238. Bex, A., et al. Интраоперационная идентификация сторожевых узлов и отбор образцов при почечно-клеточной карциноме с отрицательными узлами: первоначальный опыт у 20 пациентов.World J Urol, 2011. 29: 793.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21107845

240. May, M., et al. Предоперационная эмболизация почечной артерии не обеспечивает выживаемости у пациентов с радикальной нефрэктомией по поводу почечно-клеточного рака. Br J Radiol, 2009. 82: 724.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19255117

248. Gratzke, C., et al. Качество жизни и периоперационные исходы после ретроперитонеоскопической радикальной нефрэктомии (РН), открытой РН и нефронсохраняющих операций у пациентов с почечно-клеточным раком.BJU Int, 2009. 104: 470.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19239445

253. Nadler, R.B., et al. Проспективное исследование лапароскопической радикальной нефрэктомии при опухолях T1 - какой подход лучше всего - трансперитонеально, забрюшинно или с ручной ассистией? J Urol, 2006. 175: 1230.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16515966

254. Gabr, A.H., et al. Подход и обработка образцов не влияют на онкологические периоперационные и отдаленные результаты лапароскопической радикальной нефрэктомии.J Urol, 2009. 182: 874.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19616234

256. Soga, N., et al. Сравнение методов радикальной нефрэктомии в одном центре: эндоскопическая операция без порта с минимальным разрезом и лапароскопическая операция. Int J Urol, 2008. 15: 1018.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19138194

257. Park Y., et al. Лапароэндоскопическая одноцентровая радикальная нефрэктомия при локализованном почечно-клеточном раке: сравнение с традиционной лапароскопической хирургией.J Endourol 2009. 23: A19.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20370595

264. Muramaki, M., et al. Прогностические факторы, влияющие на послеоперационное развитие хронической болезни почек у пациентов с небольшими опухолями почек, перенесших частичную нефрэктомию. Curr Urol, 2013. 6: 129.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24917730

266. Minervini, A., et al. Простая энуклеация эквивалентна традиционной частичной нефрэктомии при почечно-клеточной карциноме: результаты нерандомизированного, ретроспективного, сравнительного исследования.J Urol, 2011. 185: 1604.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21861225

267. Nisen, H., et al. Сравнение ручной лапароскопической и открытой частичной нефрэктомии у пациентов с опухолью почек T1: сравнительный периоперационный, функциональный и онкологический исход. Scand J Urol, 2015: 1.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26317448

268. Bazzi, W.M., et al. Сравнение лапароэндоскопической одноцентровой и многопортовой лапароскопической радикальной и частичной нефрэктомии: проспективное нерандомизированное исследование.Urology, 2012. 80: 1039.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/229

269. Chang, K.D., et al. Функциональные и онкологические результаты открытой, лапароскопической и роботизированной частичной нефрэктомии: многоцентровый сравнительный анализ парных пар со средним сроком наблюдения 5 лет. BJU Int, 2018. 122: 618.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29645344

270. Masson-Lecomte, A., et al. Проспективное сравнение патологических и хирургических результатов, полученных после планового лечения почечно-клеточной карциномы с помощью открытой или роботизированной частичной нефрэктомии.Urol Oncol, 2013. 31: 924.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21906969

271. Alimi, Q., et al. Сравнение краткосрочных функциональных, онкологических и периоперационных результатов лапароскопической и роботизированной частичной нефрэктомии за пределами кривой обучения. J. Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2018. 28: 1047.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29664692

273. Choi, J.E., et al. Сравнение периоперационных результатов роботизированной и лапароскопической частичной нефрэктомии: систематический обзор и метаанализ.Eur Urol, 2015. 67: 891.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25572825

277. Tabayoyong, W., et al. Вариации статуса хирургической границы в зависимости от хирургического подхода среди пациентов, перенесших частичную нефрэктомию по поводу небольших почечных образований. J Urol, 2015. 194: 1548.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26094808

278. Porpiglia, F., et al. Частичная нефрэктомия при клинических опухолях почек T1b: многоцентровое сравнительное исследование открытого, лапароскопического и роботизированного подхода (проект RECORd).Urology, 2016. 89: 45.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26743388

281. Bensalah, K., et al. Положительный хирургический край, по-видимому, имеет незначительное влияние на выживаемость почечно-клеточного рака, леченного нефронсохраняющими операциями. Eur Urol, 2010. 57: 466.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19359089

284. Tellini, R., et al. Положительные хирургические границы прогнозируют выживаемость без прогрессирования после нефронсохраняющей хирургии почечно-клеточной карциномы: результаты когорты из 459 случаев в одном центре с минимальным периодом наблюдения 5 лет.Clin Genitourin Cancer, 2019. 17: e26.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30266249

289. Xing, M., et al. Сравнительная эффективность термической абляции, хирургической резекции и активного наблюдения за почечно-клеточной карциномой T1a: наблюдение, эпидемиология и конечные результаты (SEER) - популяционное исследование, связанное с медицинской помощью. Радиология, 2018. 288: 81.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29737950

292. Hyams E.S., et al. Сравнение частичной нефрэктомии и безоперационного лечения небольших почечных масс: популяционное сравнение выживаемости, связанной с конкретным заболеванием, и общей выживаемости.. Дж. Урол, 2012. 187: E678.

https://www.jurology.com/article/S0022-5347(12)01914-3/abstract

298. Patel, N., et al. Активное наблюдение за небольшими образованиями почек обеспечивает краткосрочную онкологическую эффективность, эквивалентную радикальной и частичной нефрэктомии. BJU Int, 2012. 110: 1270.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22564495

299. Pierorazio, P.M., et al. Пятилетний анализ мультиинституционального проспективного клинического исследования отсроченного вмешательства и наблюдения за небольшими новообразованиями в почках: регистр DISSRM.Eur Urol, 2015. 68: 408.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25698065

305. Pierorazio P, M.J., Allaf M.. Качество жизни при активном наблюдении за небольшими новообразованиями в сравнении с немедленным вмешательством: промежуточный анализ реестра DISSRM (отсроченное вмешательство и наблюдение за небольшими новообразованиями почек). Журнал Урол, 2013. 189: e259.

https://www.jurology.com/article/S0022-5347(13)00461-8/fulltext

307. Kim E.H., et al. Результаты лапароскопической и чрескожной криоаблации новообразований почек.Дж. Урол, 2013. 189: e492. [Рефератов нет].

309. Jiang, K., et al. Лапароскопическая криоаблация в сравнении с чрескожной криоаблацией для лечения небольших почечных образований: систематический обзор и метаанализ. Oncotarget, 2017. 8: 27635.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28199973

312. Ko, Y.H., et al. Сравнение сопоставимых когорт лапароскопической криоабляции почек с использованием ультратонких криозондов с открытой частичной нефрэктомией для лечения мелкоклеточного рака почки.Cancer Res Treat, 2008. 40: 184.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19688128

316. Klatte, T., et al. Периоперационные, онкологические и функциональные результаты лапароскопической криоаблации почек и открытой частичной нефрэктомии: анализ подобранных пар. J Endourol, 2011. 25: 991.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21568698

318. Lian, H., et al. Одноцентровое сравнение осложнений лапароскопической и чрескожной радиочастотной абляции с ультразвуковым контролем опухолей почек.Urology, 2012. 80: 119.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22633890

319. Young, E.E., et al. Сравнение безопасности, исходов почечной функции и эффективности лапароскопической и чрескожной радиочастотной аблации новообразований почек. J Urol, 2012. 187: 1177.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22357170

321. Trudeau, V., et al. Сравнение послеоперационных осложнений и смертности при лапароскопической и чрескожной местной аблации опухоли при почечно-клеточной карциноме T1a: популяционное исследование.Urology, 2016. 89: 63.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26514977

323. Olweny, E.O., et al. Радиочастотная абляция в сравнении с частичной нефрэктомией у пациентов с единичной клинической почечно-клеточной карциномой T1a: сопоставимые онкологические результаты при минимальном периоде наблюдения в течение 5 лет. Eur Urol, 2012. 61: 1156.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22257424

324. Arnoux, V., et al. [Периоперационные исходы и среднесрочные результаты радиочастотной абляции и частичной нефрэктомии при показаниях к лечению опухоли почек и императивной нефронсохраняющей процедуре].Prog Urol, 2013. 23: 99.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23352302

325. Acosta Ruiz, V., et al. Перипроцедурные исходы после лапароскопической частичной нефрэктомии в сравнении с радиочастотной аблацией для опухолей почек T1: сравнение модифицированной оценки нефрометрии R.E.N.A.L. Acta Radiol, 2019. 60: 260.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29911400

326. Pan, X.W., et al. Радиочастотная абляция по сравнению с частичной нефрэктомией для лечения опухолей почек: систематический обзор и метаанализ.Kaohsiung J Med Sci, 2015. 31: 649.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26709228

327. Liu, N., et al. Чрескожная радиочастотная абляция при почечно-клеточной карциноме по сравнению с частичной нефрэктомией: сравнение отдаленных онкологических исходов как для светлоклеточных, так и для непрозрачных клеток наиболее распространенного подтипа. Урол Онкол, 2017. 35: 530.e1.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28408296

328. Rivero, J.R., et al. Частичная нефрэктомия по сравнению с термической абляцией для опухолей почек на клинической стадии T1: систематический обзор и метаанализ более чем 3900 пациентов.J Vasc Interv Radiol, 2018. 29: 18.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29102464

329. Uhlig, A., et al. Лечение локализованной светлоклеточной почечно-клеточной карциномы T1a: выживаемость при криохирургии и термической абляции по сравнению с отсроченной терапией. Cardiovasc Intervent Radiol, 2018. 41: 277.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29075878

331. Atwell, T.D., et al. Чрескожная аблация почечных образований размером 3,0 см и менее: сравнительный местный контроль и осложнения после радиочастотной абляции и криоабляции.AJR Am J Roentgenol, 2013. 200: 461.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23345372

332. Samarasekera D., et al. Чрескожная радиочастотная абляция в сравнении с чрескожной криоаблацией: отдаленные результаты после аблации почечно-клеточного рака. Дж. Урол, 2013. 189: e737.

https://www.jurology.com/article/S0022-5347(13)03121-2/pdf

333. Zhou, W., et al. Термическая абляция почечно-клеточной карциномы T1c: сравнительная оценка технических характеристик, процедурных результатов и безопасности микроволновой абляции, радиочастотной абляции и криоабляции.J Vasc Interv Radiol, 2018. 29: 943.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29628298

341. Moinzadeh, A., et al. Прогностическое значение уровня тромба опухоли у пациентов с почечно-клеточным раком и распространением тромба венозной опухоли. Все ли T3b одинаковы? J Urol, 2004. 171: 598.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14713768

347. Wotkowicz, C., et al. Ведение почечно-клеточного рака с полой веной и тромбом предсердий: минимальный доступ по сравнению с средней стернотомией с остановкой кровообращения.BJU Int, 2006. 98: 289.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16879667

349. Chan, A.A., et al. Влияние предоперационной эмболии почечной артерии на результаты хирургического вмешательства и общую выживаемость пациентов с почечно-клеточным раком и тромбом нижней полой вены. Журнал Урол, 2011: e707.

https://www.jurology.com/article/S0022-5347(11)02340-8/pdf

351. Galligioni, E., et al. Адъювантное иммунотерапевтическое лечение пациентов с карциномой почек с аутологичными опухолевыми клетками и бациллой Кальметта-Герена: пятилетние результаты проспективного рандомизированного исследования.Cancer, 1996. 77: 2560.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8640706

352. Figlin, R.A., et al. Многоцентровое рандомизированное исследование фазы III лимфоцитов, инфильтрирующих опухоль CD8 (+), в сочетании с рекомбинантным интерлейкином-2 при метастатической почечно-клеточной карциноме. J Clin Oncol, 1999. 17: 2521.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10561318

353. Clark, J.I., et al. Болюсный адъювант высоких доз интерлейкина-2 для пациентов с почечно-клеточной карциномой высокого риска: рандомизированное исследование рабочей группы цитокинов.J Clin Oncol, 2003. 21: 3133.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12810695

354. Atzpodien, J., et al. Адъювантное лечение химиоиммунотерапией на основе интерлейкина-2 и интерферона-альфа2а при почечно-клеточной карциноме после нефрэктомии опухоли: результаты проспективного рандомизированного исследования Немецкой кооперативной группы химиоиммунотерапии карциномы почки (DGCIN). Br J Cancer, 2005. 92: 843.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15756254

355. Jocham, D., et al.Адъювантная аутологичная вакцина против опухолевых клеток почек и риск прогрессирования опухоли у пациентов с почечно-клеточной карциномой после радикальной нефрэктомии: фаза III, рандомизированное контролируемое исследование. Lancet, 2004. 363: 594.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14987883

357. Wood, C., et al. Адъювантная аутологичная терапевтическая вакцина (HSPPC-96; витеспен) по сравнению с одним наблюдением для пациентов с высоким риском рецидива после нефрэктомии по поводу почечно-клеточного рака: многоцентровое открытое рандомизированное исследование III фазы.Lancet, 2008. 372: 145.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18602688

359. Haas, N.B., et al. Адъювантное лечение светлоклеточного рака почки с высоким риском: обновленные результаты подгруппы высокого риска рандомизированного исследования ASSURE. JAMA Oncol, 2017. 3: 1249.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28278333

361. Motzer, R.J., et al. Рандомизированное исследование фазы III адъювантного пазопаниба по сравнению с плацебо после нефрэктомии у пациентов с локализованной или местно-распространенной почечно-клеточной карциномой.J Clin Oncol, 2017. 35: 3916.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28

3

362. Harshman, L.C., et al. Метаанализ безрецидивной выживаемости (DFS) как суррогат общей выживаемости (OS) при локализованной почечно-клеточной карциноме (RCC). J Clin Oncol, 2017. 35: 459.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29266178

364. Motzer, R.J., et al. Адъювант сунитиниб для лечения почечно-клеточной карциномы высокого риска после нефрэктомии: анализ подгрупп и обновленные общие результаты выживаемости.Eur Urol, 2018. 73: 62.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28967554

369. Bhindi, B., et al. Систематический обзор роли циторедуктивной нефрэктомии в эру целевой терапии и за ее пределами: индивидуальный подход к метастатической почечно-клеточной карциноме. Eur Urol, 2019. 75: 111.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30467042

372. Heng, D.Y., et al. Циторедуктивная нефрэктомия у пациентов с синхронными метастазами почечно-клеточной карциномы: результаты Международного консорциума базы данных метастатической почечно-клеточной карциномы.Eur Urol, 2014. 66: 704.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24931622

384. Hunter, G.K., et al. Эффективность дистанционной лучевой терапии и стереотаксической лучевой терапии тела при болезненных метастазах в позвоночник при почечно-клеточной карциноме. Практик Радиат Онкол, 2012. 2: e95.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24674192

385. Zelefsky, M.J., et al. Результаты контроля опухолей после гипофракционированной и однократной стереотаксической лучевой терапии с модулированной интенсивностью под контролем изображения для экстракраниальных метастазов почечно-клеточной карциномы.Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012. 82: 1744.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21596489

386. Fokas, E., et al. Лучевая терапия метастазов в головной мозг при почечно-клеточном раке: следует ли добавить лучевую терапию всего мозга к стереотаксической радиохирургии?: Анализ 88 пациентов. Strahlenther Onkol, 2010. 186: 210.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20165820

388. Staehler, M.D., et al. Резекция печени при метастатическом поражении продлевает выживаемость при почечно-клеточном раке: 12-летние результаты ретроспективного сравнительного анализа.World J Urol, 2010. 28: 543.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20440505

389. Амиралиев А. и др. Стратегия лечения пациентов с легочными метастазами почечно-клеточного рака. Int Cardiovasc Thor Surg, 2012: S20. [Рефератов нет].

391. Kickuth, R., et al. Интервенционное лечение гиперваскулярных костных метастазов: роль эмболотерапии перед ортопедической резекцией опухоли и стабилизацией кости. AJR Am J Roentgenol, 2008. 191: W240.

https: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1

10

.

Очерки патологии - Уротелиальная карцинома почечной лоханки

Мочевой пузырь, мочеточник и почечная лоханка

Уротелиальная карцинома с инвазией

Уротелиальная карцинома почечной лоханки


Заместитель главного редактора: Debra L. Zynger, MD

1 Октябрь 2015 Тема завершена:

Незначительные изменения: 3 декабря 2020 г.


Авторские права: 2002-2020, PathologyOutlines.com, Inc.

Поиск в PubMed: Уротелиальная карцинома [название] почечная лоханка почек


Просмотры страниц в 2019 году: 6,849

Просмотры страниц в 2020 году на сегодняшний день: 7,578

Цитируйте эту страницу: Андин Н.К., Третьякова М.Уротелиальная карцинома почечной лоханки. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/kidneytumormalignanturothelialcarcinoma.html. По состоянию на 30 декабря 2020 г.

Определение / общее

  • Уротелиальное новообразование в почечной лоханке
  • 85% - сосочковые; 65% из них высокого качества
  • Подавляющее большинство (93%) сосочка низкой степени злокачественности
.

Рак почки: почечная масса и локализованный рак почек

Цель

Настоящее руководство AUA фокусируется в первую очередь на оценке и лечении клинически локализованных спорадических образований в почках, подозрительных на почечно-клеточную карциному (ПКР), у взрослых, включая солидные увеличивающиеся опухоли почек и сложные кистозные образования почек 3 и 4 по Босняку. Некоторые пациенты с клинически локализованными почечными массами могут иметь результаты, свидетельствующие об агрессивной биологии опухоли, или могут быть отстранены от исследования или окончательной патологии.Также будут рассмотрены соображения, касающиеся лечения таких пациентов у уролога. Практика в отношении таких опухолей значительно различается. Литература, посвященная оценке и лечению, быстро развивается. Яркие примеры включают споры о роли почечной массовой биопсии и опасения по поводу чрезмерного использования радикальной нефрэктомии.

Методология

Систематический обзор. Систематический обзор, использованный при создании этого руководства, был частично проведен через Агентство по исследованиям и качеству в области здравоохранения (AHRQ) и посредством дополнительных дополнений, в которых были рассмотрены дополнительные ключевые вопросы и недавно опубликованная литература.Библиотекарь-исследователь, имеющий опыт проведения литературного поиска сравнительных обзоров эффективности в MEDLINE®, Embase®, Кокрановской библиотеке, базе данных рефератов обзоров эффектов, базе данных оценки технологий здравоохранения и базе данных экономической оценки Национальной службы здравоохранения Великобритании, чтобы собрать как опубликованная, так и серая литература, опубликованная с 1 января 1997 г. по 1 мая 2015 г. Был проведен дополнительный поиск с добавлением дополнительной литературы, опубликованной до августа 2015 г., а окончательный поиск обновлений был проведен до июля 2016 г.

Оценка риска предвзятости отдельных исследований. Парные исследователи независимо проверяли результаты поиска, чтобы оценить соответствие критериям отбора. Исследователи последовательно извлекали данные и независимо оценивали риск систематической ошибки. Следователи оценили силу доказательств как группу. Цитаты были проверены независимо двумя рецензентами с использованием заранее определенных критериев соответствия. Один рецензент завершил абстракцию данных, а второй рецензент проверил абстракцию на точность.Два составителя обзора независимо друг от друга оценили риск систематической ошибки для отдельных исследований. Инструмент Кокрановского сотрудничества использовался для оценки риска систематической ошибки рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ). 1 Для нерандомизированных исследований лечебных вмешательств составители обзора использовали Кокрановский инструмент оценки риска систематической ошибки для нерандомизированных исследований вмешательств (ACROBAT-NRSI). Для диагностических исследований мы использовали инструмент оценки качества для исследований диагностической точности (QUADAS -2). 2 Разногласия между рецензентами были устранены путем консенсуса.

Определение силы доказательств. Категоризация силы доказательств концептуально отличается от качества отдельных исследований. Сила доказательств относится к совокупности доказательств, доступных для конкретного вопроса, и включает в себя не только качество отдельного исследования, но и учет дизайна исследования, согласованность результатов исследований, адекватность размеров выборки и возможность обобщения выборок, условий и методов лечения для целей руководство.AUA классифицирует совокупность доказательств как степень A (хорошо проведенные и широко обобщаемые РКИ или исключительно сильные наблюдательные исследования с согласованными результатами), степень B (рандомизированные контролируемые исследования с некоторыми недостатками процедуры или обобщаемости или умеренно сильные наблюдательные исследования с согласованными результатами), или Степень C (РКИ с серьезными недостатками процедуры или возможности обобщения или чрезвычайно малыми размерами выборки или наблюдательные исследования, которые противоречивы, имеют небольшие размеры выборки или имеют другие проблемы, которые могут затруднить интерпретацию данных).По определению, доказательства уровня A - это доказательства, относительно которых Группа имеет высокий уровень уверенности, доказательства уровня B - это доказательства, относительно которых Группа имеет средний уровень уверенности, а доказательства уровня C являются доказательствами, относительно которых Группа имеет низкий уровень уверенности. уверенность. 3

Номенклатура AUA: привязка типа утверждения к силе доказательств. Система номенклатуры AUA явно связывает тип утверждения с совокупностью доказательств, уровнем уверенности, величиной выгоды или риска / бремени, а также суждением Комиссии относительно баланса между выгодами и рисками / трудностями (Таблица 1). Сильные рекомендации - это директивные заявления о том, что действие должно (выгоды перевешивают риски / трудности) или не должно (риски / нагрузки перевешивать выгоды) предприниматься, поскольку чистая выгода или чистый вред существенны. Умеренные рекомендации - это директивные заявления о том, что действие должно (выгоды перевешивают риски / трудности) или не должно (риски / нагрузки перевешивать выгоды) предприниматься, поскольку чистая польза или чистый вред умеренные. Условные рекомендации являются недирективными заявлениями, используемыми, когда доказательства указывают на отсутствие очевидной чистой выгоды или вреда или когда баланс между преимуществами и рисками / бременем неясен.Все три типа утверждений могут поддерживаться любой степенью силы доказательств. Сила доказательств. Оценка A в поддержку сильной или умеренной рекомендации указывает на то, что это утверждение может быть применено к большинству пациентов в большинстве обстоятельств и что дальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность . Сила доказательств. Оценка B в поддержку сильной или умеренной рекомендации указывает на то, что данное утверждение может быть применено к большинству пациентов в большинстве обстоятельств, но более качественные доказательства могут изменить доверие .Сила доказательств Оценка C в поддержку сильной или умеренной рекомендации указывает на то, что это утверждение может быть применено к большинству пациентов в большинстве обстоятельств, но что более убедительные доказательства могут изменить достоверность . Сила доказательств Оценка C редко используется в поддержку сильной рекомендации. Условные рекомендации также могут быть подтверждены доказательствами любой силы. Когда сила доказательств соответствует степени A, утверждение указывает на то, что преимущества и риски / трудности кажутся сбалансированными, наилучшие действия зависят от обстоятельств пациента, и дальнейшее исследование вряд ли изменит уверенность .Когда используется совокупность доказательств степени B, преимущества и риски / трудности кажутся сбалансированными, наилучшее действие также зависит от индивидуальных обстоятельств пациента, и более качественные доказательства могут изменить уверенность . Когда используется совокупность доказательств степени C, существует неопределенность в отношении баланса между преимуществами и рисками / трудностями, альтернативные стратегии могут быть столь же разумными, и более достоверные доказательства могут изменить доверие .

В случаях, когда в доказательствах существовали пробелы, Группа предоставляет рекомендации в форме Клинических принципов или Экспертного заключения с консенсусом, достигнутым с использованием модифицированной техники Delphi в случае возникновения разногласий. 4 A Клинический принцип - это заявление о компоненте клинической помощи, широко одобренное урологами или другими клиницистами, в отношении которого могут быть или не быть доказательства в медицинской литературе. Мнение эксперта относится к утверждению, достигнутому консенсусом Группы, основанному на клинической подготовке, опыте, знаниях и суждениях членов комиссии, для которых нет доказательств.

Таблица 1: Номенклатура AUA, связывающая тип утверждения с уровнем уверенности, величиной выгоды или риска / бремени и совокупностью доказательств

09

(Чистая польза или вред существенны)

Сила доказательств A

(Высокая Достоверность)

Сила доказательств B

(умеренная достоверность)

Сила доказательств C

(низкая достоверность)

Польза> Риски / Бремя (или наоборот)

Чистая польза (или чистый вред) значительна

Применимо к большинству пациентов в большинстве обстоятельств, и дальнейшие исследования маловероятны изменить уверенность

Выгоды> Риски / Бремя (или наоборот)

Нетто польза (или чистый вред) значительна

Применимо к большинству пациентов в большинстве обстоятельств, но более точные доказательства могут изменить уверенность

Преимущества> риски / бремя (или наоборот)

Чистая польза (или чистый вред) кажется существенной

Применимо к большинству пациентов в большинстве обстоятельств, но более убедительные доказательства могут повлиять на уверенность

(редко используется для поддержки сильной рекомендации)

Умеренная рекомендация

(чистая польза или вред умеренные)

Преимущества> Риски / бремя (или наоборот)

Чистая польза (или чистый вред) умеренная

Относится к большинству пациентов в большинстве обстоятельств, и будущие исследования вряд ли повлияют на уверенность

Преимущества> Риски / трудности (или наоборот)

Чистая польза (или чистый вред) умеренная

Относится к большинству пациентов в большинстве случаев

Польза> Риски / Бремя (или наоборот)

Чистая польза (или чистый вред) кажется умеренной

Применимо к большинству пациентов в большинстве обстоятельств, но более достоверные данные могут повлиять на уверенность

Условная рекомендация

(Нет очевидной чистой выгоды или вреда)

Преимущества = риски / бремя

Наилучшие действия зависят от индивидуальных обстоятельств пациента

Будущие исследования вряд ли изменят уверенность

Преимущества = риски / бремя

Наилучшие действия, по-видимому, зависят от индивидуальных обстоятельств пациента

Более точные данные могут изменить уверенность

Неясен баланс между преимуществами и рисками / бременем

Альтернативные стратегии могут быть одинаково разумными

изменить доверие

Клинический принцип

Заявление о компоненте клинической помощи, широко одобренное урологами или другими клиницистами, для которого могут быть или не быть доказательства в медицинской литературе

Мнение эксперта

Утверждение, достигнутое консенсусом Комиссии, основанное на клинической подготовке, опыте, знаниях и суждениях членов, для которых нет доказательств

Процесс. Панель почечных масс и локализованного рака почки была создана в 2014 году Американской урологической ассоциацией Education and Research, Inc. (AUA). Комитет по практическим рекомендациям (PGC) AUA выбрал председателя комиссии, который, в свою очередь, назначил заместителя председателя. В процессе сотрудничества дополнительные члены Группы, включая дополнительных членов Коллегии американских патологов (CAP), Общества урологической онкологии (SUO), Американского колледжа радиологии (ACR), Американского общества нефрологов (ASN), эндоурологического общества и Общество интервенционной радиологии (SIR) с особым опытом в этой области было назначено и одобрено PGC.AUA провела тщательную экспертную оценку. Проект руководящего документа был распространен среди 124 рецензентов, 54 из которых представили комментарии. Группа рассмотрела и обсудила все представленные комментарии и при необходимости внесла изменения в проект. После доработки руководство было отправлено на утверждение в PGC и Совет по науке и качеству (S&Q). Затем он был представлен в AUA и Колледж американских патологов (CAP), Общество урологической онкологии (SUO), Американский колледж радиологии (ACR), Американское общество нефрологов (ASN), эндоурологическое общество и Общество интервенционной радиологии (SIR). ) Совет директоров для окончательного утверждения.Члены комиссии не получали вознаграждения за свой труд.

Почечные образования представляют собой биологически неоднородную группу опухолей, варьирующуюся от доброкачественных образований до злокачественных опухолей, которые могут протекать вяло или агрессивно. 5 , 6 Истинная частота образования почек (включая доброкачественные образования) неизвестна. Однако доброкачественные образования составляют примерно 15-20 процентов хирургически резецированных опухолей размером менее 4 см и позволяют оценить заболеваемость на основе статистики рака почки. 5, 7 , 8 Подавляющее большинство (более 90%) случаев рака почек в Соединенных Штатах - это корковые опухоли почек, известные как почечно-клеточная карцинома (ПКР).

Эпидемиология: США

По оценкам, в 2016 году в Соединенных Штатах будет зарегистрировано более 62000 новых случаев рака почки. 9 Заболеваемость раком почки неуклонно растет с 1970-х годов отчасти из-за большего преобладающее использование осевой визуализации (КТ и МРТ). 10 В Соединенных Штатах за последнее десятилетие заболеваемость раком почек продолжает расти, но гораздо меньшими темпами, примерно на 1% в год. Наибольший рост заболеваемости наблюдался в небольших, клинически локализованных образованиях почек, которые в настоящее время составляют не менее 40 процентов всех опухолей. 11 , 12

Общая выживаемость на всех стадиях рака почки составляет приблизительно 74%, в результате чего в США в 2013 г. осталось около 400 000 выживших после рака почки. 9 Однако примерно 14 000 мужчин и женщин умрут от рака почки в 2016 году. Смертность от рака почки неуклонно снижается, примерно на 1% в год, с 2004 года. 13 , 14 Причины этого снижения многофакторны.

Рак почки чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и чаще встречается у афроамериканцев, американских индейцев и коренных жителей Аляски, чем у кавказцев. 15 Средний возраст на момент постановки диагноза составляет 64 года, хотя рак почки может проявиться в любом возрасте. 16

Эпидемиология: глобальные и международные аспекты

Ежегодно во всем мире более 300 000 мужчин и женщин диагностируется рак почки, и примерно 150 000 пациентов умирают от болезней. 17 Заболеваемость раком почки сильно различается по всему миру, причем наиболее высокие показатели наблюдаются в развитых странах. 18 Показатели заболеваемости увеличились у представителей обоих полов и наиболее заметны среди пожилого населения (старше 75 лет).Уровень смертности был стабильным в большинстве стран, но снижается на 1–3 процента в Западной и Северной Европе, США и Австралии. Повышение смертности во всем мире и в США объясняется снижением уровня курения, улучшением лечения и доступом к медицинскому обслуживанию. Снижение смертности у женщин происходило быстрее, чем у мужчин, а общий уровень смертности у мужчин по-прежнему выше, чем у женщин.

Этиология

Существует ряд установленных и предполагаемых факторов риска ПКР.Курение является общепризнанным фактором риска, составляющим 20 процентов инцидентов и повышающим риск ПКР на 50 процентов у мужчин и 20 процентов у женщин. 19 , 20 Ожирение связано с 30% случаев ПКР, и каждые 5 кг / м 2 2 увеличение индекса массы тела увеличивает риск ПКР на 24% у мужчин и 34% у женщин. 20- 22 Интересно, что при раке почки существует «парадокс ожирения» - у пациентов с ожирением более вероятно развитие ПКР, но эти опухоли, скорее всего, будут низкосортными опухолями на ранней стадии. 22- 24 Гипертония также связана с повышенным риском ПКР. 20, 25, 26 Роль хронической болезни почек (ХБП) как фактора риска неоднозначна; однако сообщается, что пациенты, находящиеся на поддерживающем диализе, имеют повышенный риск ПКР. 27 Данные относительно воздействия на окружающую среду и на рабочем месте противоречивы, за исключением хлорированных растворителей. 20, 28

Умеренное потребление алкоголя, 29 , 30 потребление фруктов и овощей (крестоцветных), 31 , 32 и диета, богатая жирной рыбой 33 Считается, что снижает риск ПКР.Другие исследования показывают, что нестероидные противовоспалительные средства и диетические факторы не играют роли в этиологии ПКР. 20, 34

Наследственная и семейная почечно-клеточная карцинома

Семейный анамнез связан с повышенным риском ПКР, и ряд семейных синдромов ПКР в настоящее время хорошо известны, составляя примерно 4-6% случаев случаи ПКР в целом. 35 Эти синдромы включают фон Хиппель-Линдау (VHL), наследственную папиллярную карциному почек (HPRC), Birt Hogg-Dubé (BHD), наследственный лейомиоматоз RCC (HLRCC), ПКР с дефицитом сукцинатдегидрогеназы, туберозный склероз PTEN и синдром опухолевой гаммы PTEN (Синдром Каудена).Большинство этих синдромов связано с опухолями или доброкачественными новообразованиями в других системах органов. ПКР при этих синдромах имеет тенденцию к более раннему началу и мультифокальному, поэтому лечение должно отдавать приоритет нефронсохраняющим подходам, включая энуклеацию опухоли, когда это возможно, для оптимизации сохранения паренхиматозных масс. Для большинства этих синдромов опухоли могут наблюдаться при размере менее 3 см, так как риск метастазов остается низким в этом случае. 36 HLRCC и дефицит сукцинатдегидрогеназы ПКР являются исключением, так как опухоли при этих синдромах часто очень агрессивны, и следует применять проактивный подход к оценке и лечению.Пациентам с подозрением на семейный ПКР следует также настоятельно рекомендовать генетическое консультирование, поскольку оно может позволить провести более тщательную оценку пациента на предмет ПКР и связанных с ним проявлений, а также выявить кровных родственников, которые могут подвергаться синдромному риску.

Основные патологические подтипы

Опухоли почек классифицируются по клеточному происхождению и морфологическому внешнему виду, причем аденокарцинома почек (ПКР) является наиболее распространенной злокачественной опухолью. Основные подклассы ПКР включают светлоклеточный, папиллярный, хромофобный, собирательный проток и неклассифицированный ПКР. 37 Существует ряд необычных или редких подтипов, включая, помимо прочего, приобретенный ПКР, ассоциированный с кистозной болезнью, светлоклеточный (тубуло) папиллярный и почечный медуллярный рак, который является агрессивным вариантом, обычно наблюдаемым у пациентов с серповидно-клеточными признаками. Наиболее распространенные доброкачественные опухоли почек включают онкоцитому и ангиомиолипому (ОМЛ). Сокращенная версия классификации новообразований почек Всемирной организации здравоохранения 2016 г. приведена в таблице 2. 38

ТАБЛИЦА 2.Модифицированная классификация почечных новообразований Всемирной организации здравоохранения 2016 г. с акцентом на новообразования у взрослых . 38

Почечно-клеточные опухоли

Светлоклеточный ПКР

Мультилокулярное кистозное новообразование почек с низким злокачественным потенциалом

Папиллярный 989 9009 лейомиоматоз ПКР

Хромофобный ПКР

Карцинома собирательного протока

Медуллярная карцинома почки

8 Дезокация карциномы почек

8 Дефицитная карцинома MiT ПКР

Муцинозный канальцевый и веретено-клеточный рак

Тубуло-кистозный ПКР

ПКР, ассоциированный с приобретенной кистозной болезнью

Папиллярный светлоклеточный C

Неклассифицированный ПКР

9094 Юкстагломерулярно-клеточная опухоль
Доброкачественные опухоли почек

Папиллярная аденома

25

09 9 9009

0004 Онкоцитома

Метанефрическая аденома и другие метанефрические опухоли

Кистозная нефрома у взрослых

Смешанные эпителиальные стромальные опухоли

Юкстагломерулярно-клеточная опухоль

02 9094

Лейомиосаркома (включая почечную вену) и другие саркомы

Лейомиома и другие доброкачественные мезенхимальные опухоли

Другие
Опухоль Вильмса у взрослых

Примитивная нейроэктодермальная опухоль

Метастатические опухоли, лимфома, лейкемия

Презентация и диагностика

Классическая презентация

«Классическая презентация

» 4 злокачественное образование почек включает гематурию, боль в боку и образование в брюшной полости.Симптомы, связанные с ПКР, часто возникают в результате локального роста опухоли, кровотечения, паранеопластических симптомов или метастатического заболевания и редко встречаются у пациентов с клинически локализованным заболеванием. Фактически, менее 5 процентов пациентов в современных исследованиях имеют эти симптомы и более 50 процентов опухолей почек диагностируются случайно во время оценки несвязанных признаков или симптомов. 39 , 40

Диагноз

Физикальное обследование играет ограниченную роль в диагностике клинически локализованных заболеваний.Однако физикальное обследование может иметь значение для распознавания признаков и симптомов запущенного заболевания. Например, паранеопластические синдромы (то есть гипертония, полицитемия, гиперкальциемия) присутствуют примерно у 10-20 процентов пациентов с метастатическим ПКР. 41 , 42 Важно отметить, что физикальное обследование пациентов с локализованным заболеванием может иногда выявлять непредвиденную аденопатию, варикоцеле или медицинские условия, которые влияют на решения по лечению, включая габитус тела, предшествующие абдоминальные рубцы, стигматы ХБП и т. Д.Кроме того, тщательное физикальное обследование может также выявить признаки, указывающие на семейное заболевание, например, дерматологические поражения.

Лабораторная оценка

Биомаркеры или стандартные лабораторные тесты, используемые для диагностики злокачественных новообразований почек, отсутствуют. Таким образом, лабораторные тесты полезны для оценки функции почек (скорости клубочковой фильтрации) и для полноты оценки метастазов. Обычные лабораторные тесты для оценки массы почек включают полную метаболическую панель, общий анализ крови и анализ мочи.

Методы визуализации

Аксиальная визуализация до и после контрастирования, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), является идеальным методом визуализации для диагностики и определения стадии клинически локализованных образований почек. Массы, первоначально диагностированные с помощью УЗИ или внутривенной пиелографии, следует подтверждать с помощью изображений до и после контрастирования. В зависимости от размера опухоли от 20 до 30 процентов клинически локализованных новообразований почек могут быть доброкачественными. 5,8 Характеристики пациента и опухоли могут указывать на популяции, более или менее склонные к доброкачественным или злокачественным заболеваниям.Например, женщины с меньшими опухолями имеют более высокую вероятность развития доброкачественных опухолей. 7, 43 , 44 Однако, за исключением жиросодержащего ОМЛ, ни один из текущих методов визуализации не может надежно отличить доброкачественные и злокачественные опухоли или между вялотекущей и агрессивной биологией опухоли.

Визуализация брюшной полости с контрастным усилением (КТ или МРТ) наилучшим образом характеризует новообразование, предоставляет информацию о почечной морфологии (пораженной и непораженной почки), оценивает экстраренальное распространение опухоли (венозная инвазия или региональная лимфаденопатия) и оценивает надпочечники и другие органы брюшной полости. органы на висцеральные метастазы.Пациенты с ХБП и СКФ менее 45 мл / мин / 1,73 м. привести к нефрогенному системному фиброзу - разрушительному и потенциально смертельному состоянию. 46 Неконтрастная КТ, МРТ (с диффузионно-взвешенными изображениями) и УЗИ (с допплером) могут использоваться для характеристики почечных образований у пациентов, которым не вводится внутривенный контраст.

В целом, твердые почечные образования, которые увеличиваются более чем на 15-20 HU при внутривенном контрастировании и не демонстрируют плотности жира, следует рассматривать как подозрительные для ПКР. Примерно 5% AML бедны жиром и их трудно идентифицировать при визуализации. ОМЛ с низким содержанием жира часто демонстрируют предполагающие признаки, такие как высокое ослабление на КТ без усиления, однородное усиление на КТ или гипоинтенсивность на Т2-взвешенной МРТ, но диагностика остается сложной. Сложные кистозные образования почек с утолщенными неровными стенками или перегородками, в которых присутствует заметное усиление, классифицируются как боснийские 3.Примерно 50% таких поражений при окончательной патологии оказываются злокачественными. Сложные кистозные поражения Bosniak 4 очень подозрительны на злокачественные новообразования, поскольку они содержат усиливающие узловые компоненты мягких тканей, и около 75-90% таких поражений оказывается ПКР при окончательной патологии. В этом руководстве основное внимание уделяется оценке и лечению клинически локализованных спорадических образований в почках, подозрительных на почечно-клеточную карциному (ПКР), у взрослых, включая солидные опухоли почки и кистозные образования почек 3 и 4 Босняка.

У пациентов с ПКР или подозрением на ПКР полное стадирование обычно завершается рентгенографией (рентгеном) грудной клетки или КТ грудной клетки. КТ грудной клетки следует проводить выборочно, в первую очередь пациентам с легочными симптомами или ненормальным рентгеновским снимком грудной клетки или пациентам с заболеваниями высокого риска. 47 , 48 Сканирование костей следует использовать в первую очередь для пациентов с болью в костях или повышенной щелочной фосфатазой, а визуализацию мозга - для пациентов с неврологическими симптомами. 49- 51 Важно отметить, что сканирование позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) не играет никакой роли в рутинной оценке или стадировании ПКР.

Массовая биопсия почек

Массовая биопсия почек (RMB) в настоящее время играет дополнительную роль в диагностике и стратификации риска пациентов с почечными массами, подозрительными на рак почек. Биопсия, или тонкоигольная аспирация, традиционно предназначалась для пациентов с подозрением на наличие другого первичного метастаза в почку, абсцесс или лимфому, или когда это необходимо для установления патологического диагноза ПКР у нерегулярных пациентов с диссеминированными метастазами или неоперабельными первичными опухолями.Роль ПКМ при клинически локализованном ПКР значительно изменилась за последние несколько десятилетий со значительными различиями в практических схемах.

Характеристики опухоли

Стадия

Рак почки ставится как клинически, так и патологически с использованием системы стадирования, изложенной Американским объединенным комитетом по раку (AJCC), также известной как классификация метастазов опухолевых узлов (TNM). 52 Система определения стадии рака почки AJCC TNM подробно описана в таблице 3.Опухоли стадии I и II включают раковые образования любого размера, ограниченные почкой. В этом руководстве указываются пациенты с почечными массами, подозрительными на клиническую стадию I и II ПКР, с учетом того, что определенное количество пациентов будет отодвинуто на второй план. Опухоли III стадии являются либо местно-инвазивными (T3), либо пораженными лимфатическими узлами (N1). Опухоли стадии IV распространились за пределы почек в соседние органы путем прямой инвазии (T4) или отдаленных метастазов (M1). Прогноз лучше всего предсказать по стадиям с коэффициентами выживаемости, характерными для рака, которые составляют примерно 85-90% для клинически локализованного (стадии I и II) ПКР.

Таблица 3. Система определения стадии рака почки AJCC TNM. 38 Первичная опухоль (T), регионарные лимфатические узлы (N) и отдаленные метастазы (M) подробно описаны в таблице 3A; Анатомическая стадия / прогностические группы подробно описаны в Таблице 3B.

Таблица 3A

Первичная опухоль (T)

TX

Первичная опухоль не поддается оценке.

T0

Нет признаков первичной опухоли.

T1

Опухоль ≤7 см в наибольшем измерении, ограничена почкой.

T1a

Опухоль размером ≤4 см в наибольшем измерении, ограничена почкой.

T1b

Опухоль> 4 см, но не> 7 см в наибольшем измерении, ограничена почкой.

T2

Опухоль> 7 см в наибольшем измерении, ограничена почкой.

T2a

Опухоль> 7 см, но ≤10 см в наибольшем измерении, ограничена почкой.

T2b

Опухоль> 10 см, ограниченная почкой.

T3

Опухоль распространяется на крупные вены или околопочечные ткани, но не на ипсилатеральный надпочечник и не за пределы фасции Герота.

T3a

Опухоль распространяется на почечную вену или ее сегментарные ветви, или поражает тазово-лоханочную систему, или поражает периренальную и / или почечную клетчатку синуса, но не за пределы фасции Герота.

T3b

Опухоль сильно распространяется в полую вену ниже диафрагмы.

T3c

Опухоль сильно распространяется в полую вену над диафрагмой или проникает в стенку полой вены.

T4

Опухоль проникает за пределы фасции Герота (включая прилежащее распространение на ипсилатеральный надпочечник).

Региональные лимфатические узлы (N)

NX

Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены.

N0

Нет метастазов в регионарные лимфатические узлы.

N1

Метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Дистанционные метастазы (M)

M0

Нет отдаленных метастазов.

M1

Отдаленные метастазы.


Таблица 3B

000

000 T

90 269 ​​

Классификация

Исторически существовал и развивался ряд систем классификации для описания дифференциации опухоли, цитологической агрессивности и прогноза ПКР на основе размера ядра и нерегулярности.В 1982 году была описана система оценок Фурмана, которая стала наиболее широко используемой системой оценок для RCC. 53 В 2012 году Международное общество урологической патологии (ISUP) предложило систему оценки почечно-клеточного рака. 54 Система оценок ISUP включает аспекты системы оценок Фурмана, но включает более объективные критерии для ядерных характеристик. Кроме того, саркоматоидные и рабдоидные опухоли, опухоли с гигантскими клетками и опухоли с экстремальным ядерным плеоморфизмом включены в опухоли 4 степени; хромофобный ПКР больше не классифицируется в системе ISUP.Как правило, более высокая степень связана с большим размером опухоли и более агрессивными опухолями. 55 , 56

Другие прогностические показатели и номограммы

Другие прогностические факторы включают размер опухоли, некроз, микрососудистую инвазию, саркоматоидные особенности, инвазию собирательной системы, симптомы пациента, признаки паранеопластических синдромов и т. Д. статус производительности. Размер опухоли важен для стратификации риска относительно вероятности злокачественного образования и более агрессивной патологии. 5-8, 44 Другие характеристики опухоли, включая некроз опухоли, микрососудистую инвазию и инвазию собирательной системы, достоверно не продемонстрировали влияние на прогноз, выходящее за рамки существующих систем стадирования и классификации. Тем не менее, ряд прогностических систем, включая UCLA Integrated Staging System (UISS), 57 , 58 Оценка стадии, размера, степени и некроза (SSIGN), 59- 61 и другие номограммы 62 , 63 включают в себя различные патологические характеристики и характеристики пациента, чтобы обеспечить улучшенный прогноз прогноза.

Другие клинические и биологические показатели

Ряд молекулярных исследований и маркеров был предложен для диагностических и прогностических целей при ПКР. Недавний систематический обзор Агентства медицинских исследований и качества (AHRQ) выявил ряд биомаркеров и лабораторных тестов, которые могут иметь диагностическую или прогностическую ценность в литературе по раку почек. 64 Однако эти исследования часто были неизменными по дизайну и поэтому исключались из анализа из-за того, что не были включены клинические переменные или неоптимальная методология для подтверждения окончательной ценности тестов.Таким образом, в отчете AHRQ клинические и биологические показатели определены как главный пробел в исследованиях в литературе по раку почки. 65

Следует отметить, что аквапорин-1 и перилипин-2 в моче были идентифицированы как новые биомаркеры с потенциалом для диагностики ПКР. 66 , 67 Экспрессия карбоангидразы-9 (CAIX) регулируется фактором транскрипции, индуцируемым гипоксией, фактором-1α (HIF-1α), хорошо известным компонентом пути фон Хиппеля-Линдау (VHL). светлоклеточного ПКР. 68 Хотя экспрессия CAIX в первичных опухолях является прогностическим фактором, особенно у пациентов с метастатическим ПКР, высокие и однородные уровни экспрессии CAIX препятствуют стратификации риска и клинической применимости за пределами установленных клинических предикторов агрессивного светлоклеточного ПКР. 69 Сывороточные тесты, включая С-реактивный белок и количество тромбоцитов, могут иметь прогностическое значение, но необходимы дальнейшие исследования. Новые методы визуализации, включая методы молекулярной визуализации с использованием CAIX 70– 72 или 99m технеция-сестамиби 73 однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, могут помочь лучше различать злокачественную и доброкачественную патологию.Однако большинство маркеров и методов визуализации в этой области лучше всего охарактеризовать как исследовательские.

Обзор альтернатив лечения

Существует ряд стратегий для лечения спорадических образований в почках, подозрительных на клинически локализованный рак почек. Четыре стратегии считаются стандартами лечения и включают активное наблюдение, радикальную нефрэктомию, частичную нефрэктомию и термическую абляцию.

Активное наблюдение (AS)

Существует все больше литературы об активном наблюдении (AS) за пациентами с клинически локализованными небольшими образованиями в почках (cT1a, ≤4 см).В ряде ретроспективных исследований и метаанализов оценивается безопасность АС и указывается, что риск метастатического прогрессирования при АС составляет менее 2 процентов у тщательно отобранных пациентов в течение первых 3 лет АС. 74- 76 Были инициированы две крупные проспективные программы АС, которые следят за пациентами с серийной визуализацией, и обе сообщают о медленных темпах роста и чрезвычайно низких темпах метастатического прогрессирования, хотя и с относительно коротким периодом наблюдения. 77- 79 Обе программы проводят скрининг пациентов с начальной оценкой метастазов, включая лабораторную оценку сыворотки и визуализацию грудной клетки.Затем пациентов обследуют каждые 3-6 месяцев в течение двух лет и с увеличенными интервалами между визуализацией. Частота проведения биопсии варьируется: одна группа использует юань более чем у 50 процентов когорты, а другая - менее чем у 10 процентов пациентов. Дополнительные данные этих когорт с более длительным наблюдением помогут проинформировать о полезности АС в популяции с небольшой почечной массой и должны позволить более разумный отбор пациентов с АС. Следует отметить, что Регистр отложенного вмешательства и наблюдения за небольшими почечными опухолями (DISSRM) проспективно каталогизирует одновременную группу пациентов, перенесших АС и первичное вмешательство, и предоставит данные относительно сравнительной эффективности. 79

Радикальная нефрэктомия (РН)

РН была основой терапии всех почечных образований на протяжении многих десятилетий. Исторически сложилось так, что РН включала удаление всей почки, включая фасцию Героты / Цукерканделя, регионарные лимфатические узлы и надпочечник. РН может выполняться через открытый разрез или с помощью малоинвазивных подходов (лапароскопических или роботизированных). Специфическая для рака выживаемость, связанная с РН, превосходна, однако недавние разногласия относительно РН включают его негативное влияние на функцию почек и чрезмерное использование для лечения опухолей стадии I, особенно T1a.

Частичная нефрэктомия (PN)

PN широко применяется в качестве нефронсохраняющего подхода к лечению клинически локализованного ПКР. Первоначально малоиспользуемые и преимущественно выполняемые в крупных академических центрах, 80 , 81 , лечение клинически локализованных образований почек с помощью PN расширилось за счет внедрения инструкций и распространения роботизированных технологий. 82 , 83 PN может выполняться через открытый разрез или с помощью минимально инвазивного доступа, хотя роботизированный подход в значительной степени вытеснил лапароскопическую хирургию как предпочтительный минимально инвазивный доступ. 84 Преимущество ПП заключается в потенциале сохранения функции почек, но это уравновешивается повышенным риском урологических осложнений, хотя большинство из них поддаются лечению и обычно связаны с хорошими результатами. Недавние разногласия касаются модифицируемых и немодифицируемых факторов во время хирургического вмешательства для улучшения функциональных результатов почек, включая сохранение объема паренхимы, ишемию теплой и холодной по сравнению с продолжительностью ишемии.

Термическая абляция (ТА)

Техники ТА были разработаны с целью улучшить переносимость процедур пациентом и снизить вероятность осложнений от PN, сохраняя при этом функцию.Было исследовано множество методов / технологий для удаления опухолей почек, однако радиочастотная абляция (РЧА) и криоабляция были наиболее широко исследованы и интегрированы в клиническую практику. Хотя превосходство РЧА или криоаблации остается спорным, общепризнано, что онкологические результаты одинаковы для обоих подходов. 85- 87 ТА традиционно выполнялась с использованием различных доступов, включая открытый, лапароскопический и чрескожный.Обеспокоенность в литературе по ТА включала относительно ограниченное наблюдение, отсутствие биопсии до и после лечения для определения злокачественности и эффективности, а также увеличение частоты местных рецидивов по сравнению с хирургическим удалением. В последнем случае требуется более длительный период наблюдения (5 лет) с поперечной визуализацией для выявления поздних местных рецидивов.

Методы исследования

Другие технологии, включая сфокусированный ультразвук высокой интенсивности, радиохирургию, микроволновую терапию, импульсный кавитационный ультразвук и лазерную термотерапию, в настоящее время остаются в стадии исследования.

.

Заболевание паренхимы почек | Детская больница Техаса

Обзор

Почки играют важную роль в фильтрации шлаков из крови. Почки перерабатывают полезные электролиты и фильтруют оставшиеся отходы в мочу, которую мы затем выводим. Почки играют большую роль в регулировании кровяного давления, электролитного баланса и производства красных кровяных телец.

Существует множество этиологий почечной недостаточности / почечной недостаточности. Заболевание почек может быть врожденным, как в случае аутосомно-доминантного или аутосомно-рецессивного поликистоза почек.Есть и другие эндокринные, аутоиммунные и инфекционные причины, которые потенциально поддаются лечению. Наиболее частыми причинами хронической почечной недостаточности являются плохо контролируемая гипертензия и диабет.

Причины почечной недостаточности также можно разделить на преренальные, почечные и постренальные.

Преренальные причины влияют на почки из-за снижения кровоснабжения почек, например: гиповолемия (низкий объем крови), обезвоживание, недостаточное потребление жидкости, диуретики

Причины со стороны почек являются результатом прямого поражения почек, например: сепсис, лекарства, рабдомиолиз, множественная миелома

Постренальные причины обусловлены факторами, влияющими на отток мочи, включая: гипертрофию / рак предстательной железы, опухоли брюшной полости, камни в почках, непроходимость мочевого пузыря


Симптомы и история болезни

Пациенты могут рано протекать бессимптомно.По мере прогрессирования почечной недостаточности пациенты могут чувствовать себя вялыми, слабыми, одышкой и иметь общий отек.


Диагностика

Заболевание почек обычно выявляют с помощью лабораторных анализов и анализа мочи. Анализ мочи может показать кровь и белок в моче. Анализы крови могут показать аномальные уровни азота мочевины, креатинина и аномальную рассчитанную скорость клубочковой фильтрации (СКФ)

Ультразвук является наиболее распространенным методом, используемым для оценки состояния почек, и может выявить эхогенные или «светлые» почки с гидронефрозом или без него.МРТ / МРА / КТА также являются вариантами для оценки почек и их кровоснабжения.


Лечение

Определенные причины почечной недостаточности можно предотвратить / вылечить. Очевидно, что изменения в диете и упражнениях могут помочь контролировать диабет и кровяное давление. Также доступны многие лекарства для лечения этих причин.

При неизвестной этиологии почечной недостаточности золотым стандартом диагностики является биопсия почек под контролем УЗИ.

.

Диффузные почечные паренхиматозные заболевания | Ключ радиологии


Этиология

Острый пиелонефрит - это инфекция почечной паренхимы и почечной лоханки, включая канальцы и интерстиций, обычно вызываемые грамотрицательными микроорганизмами, такими как Escherichia coli (> 80%), Proteus, Klebsiella или Энтеробактер. Грибы или микобактерии также могут быть причиной. Воспалительные изменения клубочка (ГН) часто исключаются. В большинстве случаев это восходящие инфекции нижних мочевыводящих путей (рис. 64-13), а некоторые - гематогенные.




Рисунок 64-13

Патологоанатомия пиелонефрита. Восходящая инфекция через мочеточник является наиболее важной причиной и возникает в результате пузырно-мочеточникового рефлюкса из нижних мочевых путей. Гематогенная инфекция встречается реже и возникает в результате сепсиса или бактериального эндокардита.

(От Кумара В., Колтрана Р., Роббинса С.Л., редактор: Почка и ее собирательная система. В Основах патологии, изд. 6, Филадельфия, 1997, У. Б. Сондерс, стр. 455–458.)


Эмфизематозный пиелонефрит - это некротическая инфекция почечной паренхимы, встречающаяся в основном у пациентов с диабетом. Ксантогранулематозный пиелонефрит (XGP) обычно является вторичным по отношению к хронической почечной обструкции, что может наблюдаться при синдроме лоханочно-мочеточникового перехода, врожденных аномалиях, опухоли, стриктуре или камнях в чашечках или почечной лоханке. Эти пациенты часто имеют сопутствующие заболевания, такие как диабет, беременность, системные заболевания или хронические заболевания печени.


Распространенность и эпидемиология

Пиелонефрит можно разделить на неосложненные и осложненные подгруппы.Неосложненный пиелонефрит относится к случаям, в которых нет стойких последствий. Осложненный пиелонефрит связан с рецидивирующим заболеванием, структурными аномалиями, диабетом, беременностью, иммуносупрессией и длительными симптомами (продолжительность> 2 недель).

Факторы, предрасполагающие к пиелонефриту, включают обструкцию мочевыводящих путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, беременность, лечение мочевыводящих путей, предшествующее заболевание почек или системную предрасположенность, такую ​​как сахарный диабет, и подавление иммунитета.

Острый пиелонефрит означает острую инфекцию паренхимы почек, обычно инфекционную. Это чаще встречается у взрослых, чем у детей, у женщин моложе 40 лет и у мужчин старше 65 лет. Подтип неосложненного острого пиелонефрита поражает молодых женщин.

Хронический пиелонефрит - это повреждение почек, вызванное рецидивирующими или стойкими почечными инфекциями, характеризующимися прогрессирующим рубцеванием почек, которое может привести к ТПН. Это чаще всего наблюдается у детей из-за гораздо более высокой частоты пузырно-мочеточникового рефлюкса в этой популяции.Чаще встречается у женщин.

Эмфизематозный пиелонефрит - это опасная для жизни, молниеносная, некротическая инфекция верхних мочевых путей (ИМП), связанная с газом в почках. Редкая инфекция, поражает взрослых любого возраста (средний возраст 54 года). Это от двух до шести раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и часто наблюдается у пациентов с диабетом.

XGP - необычная форма хронического пиелонефрита, при которой имеется хроническая гнойная гранулематозная инфекция почек и окружающих тканей.Аномальный ответ хозяина приводит к разрушению и замещению почечной паренхимы макрофагами, содержащими липиды. XGP обычно является диффузным заболеванием; однако у детей может наблюдаться редкая очаговая форма. Это может произойти в любом возрасте, но чаще встречается в возрасте от 45 до 65 лет. Женщины страдают в три раза чаще, чем мужчины. Proteus и E. coli являются наиболее распространенными возбудителями.

Пиелонефрит в педиатрической возрастной группе отличается от взрослых и может быть сложной задачей для врача.При физикальном осмотре и лабораторными методами различить верхние и нижние ИМП сложнее. Таким образом, визуализация имеет большее значение даже при наличии неосложненного заболевания или единичных эпизодов. Американская академия педиатрии рекомендует детям с подтвержденной ИМП пройти ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. Тем не менее, уретроцистограмму при мочеиспускании не следует проводить в плановом порядке после первой лихорадочной ИМП.


Клиническая презентация

Пациенты обращаются с лихорадкой, недомоганием, дизурией, болью в боку и болезненностью.Лабораторные данные могут показать повышенную скорость оседания эритроцитов, увеличение количества лейкоцитов и протеинурию. Дети могут не развиваться.

XGP может имитировать новообразование у пациентов с анорексией, пальпируемым образованием или потерей веса. При поражении окружающих тканей можно заметить свищи к коже. Эмфизематозный пиелонефрит может проявляться крепитацией, что очень наводит на размышления. Лабораторные исследования могут показать гипергликемию, ацидоз, электролитный дисбаланс и тромбоцитопению.Кровь, моча или аспират могут быть положительными при посеве.


Визуализация


Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит обычно мультифокальный. Диагноз обычно является клиническим, основанным на увеличении размера почек. Согласно критериям соответствия Американского колледжа радиологии, «визуализация мало что помогает в лечении, если пациент отвечает на терапию в течение 72 часов» при неосложненном пиелонефрите. В результате визуализирующие исследования редко показаны для диагностики острого неосложненного пиелонефрита у взрослых с типичными признаками и симптомами.Визуализация может потребоваться, если представление нетипично или сбивает с толку, или если состояние пациента ухудшается или не реагирует на терапию.

При подозрении на развитие осложнения острого пиелонефрита как у взрослых, так и у детей, предпочтительным методом визуализации является спиральная и / или спиральная КТ с контрастированием. Алгоритмический подход к диагностике острого пиелонефрита с помощью изображений представлен на Рисунке 64-14.




Рисунок 64-14

Алгоритм оценки острого пиелонефрита. КТ, Компьютерная томография.


КТ с контрастированием является предпочтительным методом визуализации у взрослых. Он более чувствителен, чем ультрасонография или экскреторная урография, и может легче выявлять изменения в паренхиматозной перфузии почек, изменения выделения контрастного вещества, наличие перинефральной жидкости и непочечные заболевания. Обычно можно увидеть полосатую нефрограмму (рис. 64-15).




Рисунок 64-15

Исследование компьютерной томографии с контрастным усилением у молодой женщины с подозрением на аппендицит.Увеличенная правая почка видна с множеством клиновидных областей без улучшения и околопочечной перевязи, что соответствует острому пиелонефриту.


Ультразвуковое исследование иногда может выявить острый пиелонефрит, но отрицательный результат исследования не исключает такой возможности.

Для постановки диагноза у младенцев и детей, у которых коварно проявляется пиелонефрит, может потребоваться визуализация. Американская академия педиатрии рекомендует ультразвуковое исследование и либо цистоуретрографию с мочеиспусканием, либо радионуклидную цистографию в возрастной группе от 2 месяцев до 2 лет после единичного эпизода пиелонефрита.

Сцинтиграфия коры почек с использованием 99m Tc-DMSA или глюкогептоната в первую очередь используется для определения наличия шрамов, а не острой инфекции, поскольку и то и другое может проявляться в виде фотопенических участков. Сцинтиграфия более чувствительна к рубцам, чем ультразвуковое исследование. Как при рубце, так и при остром пиелонефрите примерно у 90% пациентов наблюдаются очаговые области пониженного поглощения (рис. 64-16). Пузырно-мочеточниковый рефлюкс является важной причиной пиелонефрита у детей и может быть обнаружен и количественно определен с помощью радионуклидной цистографии.




Рисунок 64-16

Технеций-99m ( 99m Tc) -димеркаптоянтарная кислота (DMSA), показывающий очаговый фотопенический дефект (стрелки) в верхнем полюсе левой почки (верхний ряд) , который был подтвержден как область очагового острого пиелонефрита при компьютерной томографии. Обратите внимание на нормальное поглощение паренхиматозных индикаторов в правой почке (нижний ряд).


Визуализирующие исследования в сочетании с урологическими процедурами, включая цистоскопию и экскреторную урографию, могут использоваться во время последующего обследования для оценки аномалий мочевыводящих путей, которые могут предрасполагать пациента к инфекции.


Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит связан с серьезными анатомическими аномалиями, обструкцией мочевыводящих путей, почечными камнями, дисплазией почек или пузырно-мочеточниковым рефлюксом у детей младшего возраста. Рецидивирующие или хронические инфекции часто присутствуют исторически. Заболевание может быть очаговым, сегментарным, диффузным, односторонним или двусторонним. Обычно это рубцовая сморщенная почка. Также может быть очаговая атрофия (обычно верхний полюс). Пациент может иметь одностороннее небольшое сокращение почки и компенсаторную гипертрофию на противоположной стороне.

КТ - это предпочтительный метод визуализации для диагностики хронического пиелонефрита. Он может показывать корковые рубцы с распределением, которое может быть фокальным, мультифокальным и диффузным и затрагивать одну или обе почки (рис. 64-17), а также компенсаторную контралатеральную гипертрофию почек. Радиоизотопное сканирование с использованием 99m Tc-DMSA более чувствительно, чем экскреторная урография для обнаружения почечных рубцов. Этот тест является предпочтительным для пациентов детской возрастной группы, поскольку он чувствителен, прост в выполнении и требует меньшего облучения (рисунки 64-18 и 64-19).




Рисунок 64-17

Исследование компьютерной томографии с контрастным усилением, показывающее двустороннее кортикальное рубцевание почек (стрелки) , соответствующее хроническому пиелонефриту.




Рис. 64-18

меченный технецием-99m ( 99m Tc) меркаптоацетилтриглицин ( 99m Tc-MAG3) сканирование, показывающее небольшую плохо функционирующую правую почку с разделенной почечной функцией 12%.




Рисунок 64-19

Сканирование димеркаптоянтарной кислоты (DMSA) (задняя проекция) у пациента с хроническим пиелонефритом, показывающее маленькую правую почку с очаговыми фотопеническими областями, соответствующими кортикальным рубцам.



Эмфизематозный пиелонефрит

Эмфизематозный пиелонефрит чаще бывает односторонним, чем двусторонним, причем левая сторона поражается чаще, чем правая. На рентгенограмме иногда можно увидеть воздух над почечной ямкой (рис. 64-20). Результаты экскреторной урографии включают увеличение размера почек и задержку или отсутствие экскреции. КТ помогает различать воздух в паренхиме и скопления воздуха и жидкости (рис. 64-21). На УЗИ может наблюдаться затенение, артефакты «кольца вниз» и невизуализация почки (рис. 64-22).




Рисунок 64-20

Рентгенограмма почек, мочеточника и мочевого пузыря, на которой видны пятнистые пузырьки воздуха в предполагаемом месте левого мочеточника, соответствующие эмфизематозному пиелиту. Обратите внимание также на наличие нечетких пузырьков воздуха в паренхиме левой почек, что также соответствует эмфизематозному пиелонефриту.




Рис. 64-21

Изображения аксиальной компьютерной томографии через почки у пациента с диабетом, демонстрирующие наличие воздуха в паренхиме почек, соответствующее эмфизематозному пиелонефриту.




Рис. 64-22

Ультразвуковые изображения почек, показывающие присутствие эхогенного материала с «грязной» тенью, соответствующей паренхиматозному воздуху, вторичному к эмфизематозному пиелонефриту.

Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Связанные

.

Лечение переходно-клеточного рака почечной лоханки и мочеточника (PDQ®) - версия Health Professional

Редкость синхронной двусторонней неоплазии лоханки почек, низкая частота асинхронного развития контралатеральных опухолей верхних мочевых путей, и повышенный риск рецидива опухоли ипсилатерального мочеточника дистальнее исходная опухоль малого таза является основанием для тотальной нефроуретерэктомии с манжета мочевого пузыря для большинства пациентов с раком переходных клеток лоханки и рак мочеточника.

При рассмотрении чего-либо меньшего, чем полное удаление, необходимо учитывать потенциальный риск рецидива опухоли в любом отделе верхних отделов тракта. В другом чем одноочаговые низкосортные низкоуровневые опухоли лоханки почек, вероятнее всего участие как смежных, так и несмежных сайтов, по-видимому, сегментарное иссечение - ненужный вариант с потенциально серьезным риском. Тем не менее, оперативная возможность включает сегментарное иссечение определенного поражение. Если степень опухоли может быть определена интраоперационно оценка, а гистологический диагноз на замороженном срезе подтверждает низкую степень унифокальная опухоль ограниченного размера, возможно сегментарное иссечение.Тем не мение, этот подход следует использовать только для тщательно отобранных пациентов. Это включает в себя те пациенты с единственной почкой или пациенты с почечной недостаточностью функции, которые требуют максимального сохранения почечной ткани. Вероятность рецидива опухоли в этой ситуации и распространения болезни за пределы почечная лоханка после ее повреждения представляет собой серьезный риск, который необходимо сильно взвесили, предлагая пациенту этот терапевтический вариант.

Рак переходных клеток мочеточника может с большей готовностью предложить возможность сегментарное иссечение, если можно документально подтвердить отсутствие проксимального поражения.В В данной установке внимание сосредоточено на простоте реконструкции мочеточника. и восстановление непрерывности уретеровезикальной системы. Это наиболее осуществимо, если рак находится в дистальном отделе мочеточника. Если возможна частичная уретерэктомия и проксимальное поражение исключено, затем сегментарное иссечение и мочеточниковое может быть проведена реимплантация.

Систематическая диссекция регионарных лимфатических узлов в сочетании с Не было обнаружено, что нефроуретерэктомия или сегментарное иссечение улучшают эффективность операции при опухолях высокой степени или высокой стадии, поскольку в в этих случаях общие результаты настолько плохи.Соответственно лимфатический узел вовлечение не является обычным при низкой стадии заболевания, и лимфаденэктомия является вряд ли удалит дополнительную опухоль. Диссекция лимфатических узлов в то время нефрэктомии может предложить прогностическую информацию, но мало, если вообще терапевтическая польза.

.

Стадия

T

N

M

000

0

0

M0

II

T2

N0

M0

III

T1 или T2

M0

T3

N0 или N1

M0

IV

T4

Любой N

Любой N

M1


Смотрите также