Социальные сети:

Tnm рак мочевого пузыря


Рак мочевого пузыря > Клинические протоколы МЗ РК

Амброксол (Ambroxol)
Аминокапроновая кислота (Aminocaproic acid)
Аминофиллин (Aminophylline)
Апрепитант (Aprepitant)
Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)
Ацетилцистеин (Acetylcysteine)
Бромгексин (Bromhexine)
Вакцина БЦЖ для иммунотерапии рака мочевого пузыря (Vaccinum BCG for immunotherape cancer of vesica urinaria)
Винбластин (Vinblastine)
Винфлунин (Vinflunine)
Гемцитабин (Gemcitabine)
Гепарин (Heparin)
Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)
Гиосцина бутилбромид (Hyoscine butylbromide)
Гранисетрон (Granisetron)
Дарбэпоэтин альфа (Darbepoetin alfa)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Декстран (Dextran)
Декстроза (Dextrose)
Диклофенак (Diclofenac)
Дистигмина бромид (Distigmine bromide)
Дифенгидрамин (Diphenhydramine)
Доксорубицин (Doxorubicin)
Доцетаксел (Docetaxel)
Железа (III) гидроксид декстран (Ferric (III) hydroxide destrane)
Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (Ferric (III) hydroxide sacharose complex)
Железа карбоксимальтозат (Ferric carboxymaltosate)
Золедроновая кислота (Zoledronic Acid)
Инсулин человеческий (Insulin human)
Ифосфамид (Ifosfamide)
Карбоплатин (Carboplatin)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition)
Ленограстим (Lenograstim)
Липэгфилграстим (Lipegfilgrastim)
Лорноксикам (Lornoxicam)
Маннитол (Mannitol)
Метамизол натрия (Metamizole)
Метоклопрамид (Metoclopramide)
Метотрексат (Methotrexate)
Метронидазол (Metronidazole)
Митомицин (Mitomycin)
Надропарин кальция (Nadroparin calcium)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Неостигмина метилсульфат (Neostigmine methylsulfate)
Нетупитант (Netupitant)
Оксалиплатин (Oxaliplatin)
Оланзапин (Olanzapine)
Ондансетрон (Ondansetron)
Офлоксацин (Ofloxacin)
Паклитаксел (Paclitaxel)
Палоносетрон (Palonosetron)
Памидроновая кислота (Pamidronic acid)
Парацетамол (Paracetamol)
Пембролизумаб (Pembrolizumab)
Преднизолон (Prednisolone)
Пэгфилграстим (Pegfilgrastim)
Ролапитант (rolapitant)
Спиронолактон (Spironolactone)
Теофиллин (Theophylline)
Тофизопам (Tofisopam)
Трамадол (Tramadol)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Трописетрон (Tropisetron)
Филграстим (Filgrastim)
Флуконазол (Fluconazole)
Фолиевая кислота (Folic acid)
Фосапрепитант (Fosaprepitant)
Фторурацил (Fluorouracil)
Фуросемид (Furosemide)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефепим (Cefepime)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Цефуроксим (Cefuroxime)
Цианокобаламин (Cyanocobalamin)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Цисплатин (Cisplatin)
Эмпэгфилграстим (Empegfilgrastimum)
Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)
Эпирубицин (Epirubicin)
Эпоэтин альфа (Epoetin alfa)
Эпоэтин бета (Epoetin Beta)
Эпоэтин тета (Epoetin theta)
Этамзилат (Etamsylate)
Этопозид (Etoposide)

Современные концепции ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ | #04/99

А. Д. Каприн, кандидат медицинских наук, НИИ диагностики и хирургии МЗ РФ, Москва
  • Общая характеристика заболеваемости и классификация рака мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря составляет 2-4% среди всех злокачественных новообразований человека и достигает 70% среди опухолей мочеполовой системы [8; 13; 47]*. Наиболее частой формой рака мочевого пузыря является переходно-клеточный рак. Он составляет 90% всех опухолей; менее 10% приходится на аденокарциному, плоскоклеточный и железисто-плоскоклеточный рак [29; 47].

Рак мочевого пузыpя ежегодно диагностируется у 50000 жителей США и примерно у 10000 является причиной летального исхода [94].

Рак мочевого пузыря из всех форм рака по частоте возникновения занимает 5-е место у мужчин и 11-е у женщин. Общий показатель заболеваемости составляет 19 на 100 000. Рецидивы опухоли после лечения диагностируют у 75% больных с инвазивными формами опухоли [1].

В России отмечается увеличение заболеваемости раком мочевого пузыря: в 1991 году этот показатель составлял 3,3%, а в 1997 году — 4,57% [36].

Спектр онкологических заболеваний мочевого пузыря по биологической активности весьма разнообразен: от поверхностной папилломы, характеризующейся доброкачественным течением, до высокозлокачественных форм анапластического рака.

Опухоли мочевого пузыря различаются по гистологическому строению, степени дифференциации клеточных элементов, размерам опухоли, степени ее прорастания в близлежащие и отдаленные ткани и органы. Эти характеристики опухолевого процесса чрезвычайно важны для определения тактики лечения.

Тем не менее до настоящего времени систематизированной классификации, объединяющей все параметры, важные для лечения, не существует.

Среди наиболее важных классифицируемых факторов рассматриваются следующие, основанные на степени анаплазии опухолевых клеток: высоко-, умеренно- и низкодифференцированные опухоли — папиллома (степень grade 0), низкодифференцированный рак (grade 1), умеренно дифференцированный рак (grade 2) и высокодифференцированный рак (grade 3) [10; 47; 110]. Гистологические формы эпителиальных опухолей мочевого пузыря приведены в работе Кудрявцева Ю. В. с соавт. [22]. Кроме того, на практике рак мочевого пузыря имеет две формы: поверхностные опухоли низких стадий и высокостадийный инвазивный рак. Рост опухоли бывает папиллярный, сидячий, инфильтративный, узелковый, смешанный, плоский, внутриэпителиальный [47].

Фото- и видеорегистрация во время эндоскопических процедур позволили выделить опухоли с преимущественно экзофитным, смешанным и преимущественно эндофитным ростом [10].

Две трети переходно-клеточных карцином составляют поверхностные (Рtа, рТ1, CIS), одну треть — опухоли, прорастающие в детрузор (рТ2-4) или диссеминированные (N+ or M+) при первоначальном обнаружении [60; 110]. Большинство опухолей мочевого пузыря эпителиальные [29]. К злокачественным опухолям относят атипичную папиллярную эпителиому, папиллярный рак, солидный рак, хорионэпителиому). Менее 1% приходится на долю соединительнотканных опухолей [104].

Неэпителиальные опухоли мочевого пузыря, составляющие 1-5%, по сведениям, приводимым Catalona W. J. [47], представлены нейрофибромой, феохромоцитомой, саркомой, ангиосаркомой, лейомиосаркомой. К неуретелиальным опухолям относят также мелкоклеточную карциному и карциносаркому. Однако не все вышеперечисленные характеристики используются в классификациях рака мочевого пузыря.

Основными критериями в классификации Международного противоракового союза (1963) служат наличие и распространение опухоли, глубина прорастания, поражение лимфатических узлов и выявление метастазов, которые позволили выделить четыре стадии распространения опухолей мочевого пузыря [28; 29].

Современные классификации рака мочевого пузыря приведены в табл. 1 по Catalona W. J. (1998).

Таким образом, опухоли мочевого пузыря характеризуются большим многообразием морфологического строения, характера роста и тканевого происхождения, что определяет темпы распространения и степень злокачественности процесса.

  • Методы диагностики рака мочевого пузыря

Для выбора тактики лечения важно определение стадии опухоли. Для этого используются различные диагностические методы.

Абдоминальное и трансуретральное ультразвуковое сканирование одобрено для диагностики опухолей мочевого пузыря, но сопряжено со сложностью определения локальной протяженности опухоли [47]. Транскутанное ультразвуковое сканирование может быть дополнено трансректальной или трансвагинальной сонографией с промежностной пункционной биопсией. Анализ результатов ультразвукового сканирования 378 больных с новообразованиями мочевого пузыря показал, что ультразвуковые методы наиболее эффективны в диагностике рака мочевого пузыря при последовательном и комплексном их применении [15]. Точность скринингового неинвазивного трансабдоминального ультразвукового исследования возрастает с увеличением размеров опухолей, составляя 82% при опухолях более 5 мм.

Цистоскопия — основной метод диагностики опухолей мочевого пузыря [10; 29; 47]. Большое значение придается при этом диагностической резекции опухолей, которая дает возможность одновременного послойного морфологического исследования, а методы фульгурации и лазерного разрушения опухолей ограничивают возможности диагностики, так как не позволяют взять все иссекаемые слои и уточнить распространение опухоли [47].

Морфологические методы являются приоритетными в диагностике рака мочевого пузыря [10].

Цитологическая диагностика рака мочевого пузыря основана на морфологических особенностях злокачественных клеток, которым свойственна атипия формы. Однако микроскопическое исследование смыва из пузыря или осадка при опухолях высокой степени злокачественности может быть ошибочным в 20%, так как подобные изменения возможны при тяжелом воспалении, после лучевой или химиотерапии в течение года.

Поточная цитометрия является более специфическим и точным методом [47]. Методы цитологической диагностики опухолей мочевого пузыря подразделяют на “слепые” (свободной мочи или смыва) и способы целенаправленного получения материала во время цистоскопии [26].

Количественный флуоресцентный анализ, компьютерная ДНК-диагностика, иммуногистохимический анализ приобретают все большее значение и служат важными вспомогательными методами не только диагностики, но и изучения реакций опухоли на лечение, а также оценки рецидивирования опухоли [47].

Сведения о Т- и других антигенах, рецепторах эпидермального фактора роста, биохимических маркерах, хромосомных аномалиях, определение ядерной экспрессии р53 и других генов приобретают большое значение на современном этапе [1; 27; 35; 47; 110]. Для уточнения гистологической диагностики рака мочевого пузыря предложено применение методики серебрения биопсийного материала, которая определяет срок возможного развития рецидива [2; 3].

Традиционные рентгеновские исследования выявляют дефект наполнения, подтверждаемый впоследствии цистоскопией [10; 28; 29]. Экскреторная урография и радиоизотопные методы важны для обследования верхних мочевых путей по поводу уротелиальных опухолей, так как обструкция мочеточников обычно является признаком мышечно-инвазивного рака [47]. По данным Карякина О. Б. и Куликова В. А. [17; 18], на клиническом материале 530 больных подтверждена высокая точность полипозиционной осадочной пневмоцистографии — рентгенологического метода диагностики опухолевого процесса мочевого пузыря. Считают, что ее результаты сопоставимы с результатами цистоскопии.

Компьютерная томография (КТ) является важным неинвазивным методом обследования больных раком мочевого пузыря. Метод дает информацию о состоянии тазовых и парааортальных лимфоузлов, возможных метастазах в печень и надпочечники [47]. Компьютерная томография рекомендована для выявления рецидивов рака даже при бессимптомном течении болезни [109].

Однако в литературе приводятся разноречивые сведения о диагностических возможностях этого метода, так как в 40% случаев компьютерная томография не позволила выявить имеющиеся метастазы [47].

Контрастирование улучшает визуализацию, но без статистической значимости [76]. Некоторые авторы отводят компьютерной томографии ограниченную роль в решении вопроса о выборе метода лечения рака мочевого пузыря в связи с тем, что при специфичности метода стопроцентную чувствительность он показывает лишь в 33% случаев [45].

Таблица 1. Морфологическая классификация рака мочевого пузыря и система TNM

Локализация опухоли Классификация по Маршаллу Классификация TNM
Нет опухоли в образце 0 T0
Карцинома in situ 0 Tis
Неинвазивная папиллярная опухоль 0 Ta
Подслизистая инвазия A T1
Поверхностная мышечная инвазия B1 T2
Глубокая мышечная инвазия B2 T3A
Инвазия в околопузырный жир C T3B
Инвазия в прилегающие органы D1 T4
Метастазы в региональные лимфатические узлы D1 N(1-3)
Метастазы в смежные лимфатические узлы D2 N(1-3)
Отдаленные метастазы D2 M1

Аспирационная биопсия увеличенных лимфатических узлов как самостоятельная процедура под контролем компьютерной томографии может осуществляться для подтверждения существования неоперабельных метастазов в лимфоузлы.

Считают, что тазовая лимфангиография не имеет преимуществ перед компьютерной томографией и определяет метастазы в 50-60% случаев, являясь при этом инвазивным методом [47]. КТ может использоваться совместно и с тонкоигольной аспирационной биопсией тазовых лимфоузлов для определения, но не исключения наличия в них метастазов.

Метод ядерно-магнитного резонансного (ЯМР) сканирования и его современные технические приемы позволяют уточнить стадию заболевания и оценить состояние стенки мочевого пузыря, паравезикального пространства, окружающих органов и систем [11; 47]. По мнению Kim B. и соавт. [76], компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс пригодны для обнаружения опухолей мочевого пузыря, но ошибки в установлении стадии заболевания имеют место в 55% случаев.

Предполагается, что фотодинамическое исследование может стать основой традиционной диагностики рака мочевого пузыря [29; 79]. Этот метод диагностики внутриэпителиального поражения важен для определения наличия или отсутствия предраковых или раковых повреждений слизистой и не дает ложно-положительных результатов [79].

Перечисленный набор методов диагностики необязателен для всех больных раком мочевого пузыря. Исследования должны проводиться индивидуально и углубляться по мере необходимости для уточнения диагностики и оптимизации лечения.

Так, в литературе мы не нашли сведений о необходимости тщательного определения локализации опухоли перед проведением лучевой терапии для ее направленного воздействия.

Кроме того, многие больные перед пластическим замещением мочевого пузыря сегментом кишечника нуждаются в тщательных уродинамических исследованиях для обеспечения адекватного механизма удержания мочи после операции. В определенных случаях необходимо специальное обследование верхних мочевых путей.

  • Методы лечения рака мочевого пузыря

Консервативное лечение: показания и “виды”. В литературе существует немного сообщений о консервативном лечении рака мочевого пузыря. Консервативное лечение показано при неэпителиальных опухолях мочевого пузыря (нейрофиброма) до тех пор, пока нет выраженной симптоматики. При первичной лимфоме, рабдомиосаркоме может быть проведено облучение и химиотерапия [47].

Сообщалось о фотодинамическом лечении (после внутрипузырного введения фотофрина или фотозана-3 облучение через 48 часов легкой дозой 15-30 /см2 длиной волны 630 мм) как об альтернативном цистэктомии методе лечения при рефрактерном (не прореагировавшем на БЦЖ и химиотерапию) раке мочевого пузыря (многофокусный поверхностный). При этом из 23 пациентов лишь четыре потребовали проведения операции цистэктомии [79].

Описаны различные терапевтические модификации консервативного лечения инвазивного рака мочевого пузыря, и есть мнение, что сохранение пузыря возможно лишь в отдельных случаях. Протоколы о роли химиотерапии и комбинированной химиотерапии считают еще не завершенными, поэтому радикальная цистэктомия является золотым стандартом в лечении инвазивного рака мочевого пузыря [86].

Трансуретральная резекция (ТУР) в лечении рака мочевого пузыря. ТУР возможна у пациентов с небольшими, локализованными опухолями с поверхностной инвазией в мышцы или у больных с противопоказаниями к цистэктомии [12; 47; 84]. ТУР выполняется больным раком мочевого пузыря I — II стадии (Т1 и Т2), а в более поздних стадиях (Т3) с паллиативной целью [31].

Большинство пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря адекватно могут лечиться ТУР или фульгурацией (fulguration). Результаты пятилетнего наблюдения показали, что излечиваются 70% таких больных, в то время как примерно 10-15% этих больных нуждаются в более интенсивной терапии. Случаи последующей мышечной инвазии редки у больных, имеющих первоначально ограниченные слизистые опухоли, и могут возникнуть у 46% пациентов с опухолями, вовлекающими подслизистый слой. Соответственно пациенты с Т1 должны вестись как больные с потенциально агрессивными опухолями, особенно при снижении степени клеточной дифференцировки (G2-3) [47].

Увеличение глубины инвазии опухоли у пациентов с первичным раком мочевого пузыря Т1 (Holmang S., 97) сопряжено с ухудшением долгосрочного прогноза [69]. Поэтому при глубокой инвазии (стадия рТ1b) эффективность только операции ТУР оказывается весьма низкой.

Пациенты с поверхностным раком мочевого пузыря после ТУР должны находиться под динамическим наблюдением с цистоскопией каждые три месяца в течение двух лет и каждые шесть месяцев в последующие два года. Им также необходимо ежегодно проводить экскреторную урографию [29; 47]. Объем эндоскопического вмешательства при ТУР определяется формой роста опухоли и осуществляется “ступенчатой” биопсией [10]. Больных с поверхностным раком мочевого пузыря разделяют по группам риска; исходя из них формируются критерии необходимости внутрипузырного лечения [110]. Рецидив опухоли у больных из низкой или промежуточной группы риска может быть существенно снижен после однократной внутрипузырной монохимиотерапии.

ТУР мочевого пузыря может рассматриваться как диагностическая процедура и одновременно как начальный этап лечения рака мочевого пузыря.

Эндовезикальная биопсия из стенки мочевого пузыря из зоны ТУР имеет огромное диагностическое и прогностическое значение. Она позволяет подтвердить радикальность проведенного эндохирургического вмешательства [4; 10]. При выявлении опухолевой инвазии может предприниматься радикальное хирургическое лечение или, в случае преклонного возраста и крайне тяжелых сопутствующих заболеваний, лучевая терапия. Полифокальная биопсия дает возможность обнаружить клетки, способные к возобновлению роста без дополнительной терапии, включающей лучевые, химиотерапевтические и иммунные методы воздействия. Такой комплексный подход обеспечивает органосохраняющее лечение ряда опухолей мочевого пузыря. Tsukamoto T. с соавт. (1994) считают, что консервативная терапия допустима при опухолях Т1b, так как более половины пациентов успешно излечены ТУР. Принимая в расчет истинное местное рецидивирование из-за неполной резекции области первичного повреждения, авторы указывают на необходимость повторной резекции ре-ТУР [108].

Некоторые авторы определяют ТУР с адьювантной химиотерапией по схеме MVAC как основное и радикальное лечение больных с первичными и рецидивными опухолями мочевого пузыря в стадии рТ2 G1-2 и первичной опухоли рТ3аG1. При более поздних стадиях ТУР является паллиативной операцией. Авторы считают такое лечение возможным при больших по объему новообразованиях, обструкциях устьев мочеточников, нарушении уродинамики верхних мочевых путей и наличии хронического пиелонефрита по опыту проведенных [153] ТУР, с внутрипузырной БЦЖ-терапией [23], адъювантной химиотерапией [32] и лучевой терапией [3]. Пациентам с поверхностным раком мочевого пузыря высокой степени риска (документированная множественная рецидивирующая переходно-клеточная карцинома) необходима агрессивная местная терапия [50]. Несмотря на ее проведение (ТУР+БЦЖ), больные подвергаются высокому риску прогрессирования болезни и смерти от рака мочевого пузыря, развития опухолей верхних мочевых путей. Тем не менее на основании 15-летнего наблюдения можно утверждать, что выживаемость в этом случае составляет 62%, что сопоставимо с лечением цистэктомией.

Таким образом, ТУР при раке мочевого пузыря может применяться как самостоятельное лечение при поверхностных формах рака и в комплексе с иммуно-, химио- и лучевой терапией. ТУР представляет собой процедуру, уточняющую диагноз, и, следовательно, может потребовать изменения тактики лечения. Кроме того, ТУР может использоваться как паллиативная лечебная манипуляция.

Иммунотерапия, химиотерапия, лучевая терапия при раке мочевого пузыря. Больных с локализованным поверхностным раком мочевого пузыря идентифицируют по группам риска, согласно которым дополнительно назначают химиотерапевтическое или иммунномодулирующее лечение после ТУР [110].

БЦЖ-терапия после органосохраняющих операций рассматривается как эффективная профилактика рецидивов рака мочевого пузыря и обладает собственно лечебным эффектом в отношении поверхностных форм опухоли [16]. Процент рецидивов был ниже в сроки до 1-2 лет у больных с БЦЖ-терапией — 27% по сравнению с 80% пациентов, которым не проводилась дополнительная терапия.

При пятилетнем сроке наблюдения число пациентов, у которых не наблюдалось рецидивов опухоли мочевого пузыря после ТУР с иммунотерапией, увеличилось в 3,4 раза по сравнению с больными, не получавшими дополнительной терапии [32].

Применение местной химио- и иммунотерапии в сочетании с антибактериальными препаратами позволяет отсрочить возникновение рецидивов рака мочевого пузыря [13; 14]. Снижение частоты рецидивов с наименьшим количеством осложнений подтверждено у 85 больных Т1 N0 М0 с умеренной степенью дифференцировки раковых клеток после местной химиотерапии.

При Т0-1 с высокой и умеренной формой дифференцировки раковых клеток эффективна БЦЖ-терапия. Из осложнений наблюдали химический ожог у трех больных, у одного был туберкулезный орхоэпидидимит после БЦЖ-терапии [13; 14].

Есть сведения об эффективном использовании вакцины БЦЖ в послеоперационном периоде у больных с поверхностным раком мочевого пузыря [9].

ТУР с последующей (адъювантной) внутрипузырной химио- или иммунотерапией, которые снижают вероятность рецидива, называют “золотым стандартом” в лечении поверхностных форм рака мочевого пузыря [24]. Токсические проявления местной химиотерапии в виде цистита увеличиваются по мере возрастания дозы введенного фармпрепарата. Важно, что внутрипузырная химиотерапия снижает темп рецидивирования. При этом не доказано, что она вызывает прогрессирование опухолевого роста.

Механизм иммунотерапии состоит в специфической и неспецифической реакции на воспаление. Осложнения могут быть связаны с травматичностью катетеризации. БЦЖ имеет преимущества перед химиотерапией, так как снижает темпы прогрессирования, что объясняют более глубоким течением воспалительной реакции на введение иммунопрепарата [110].

При опухолях высокого риска рецидивирования рТ1G3 с или без карциномы in situ возможна БЦЖ-терапия. Пpи pанних стадиях опухоли (Т1 — Т2) ТУР в сочетании с дистанционным облучением обеспечили пятилетнюю выживаемость у 54,5%; этот показатель у больных, подвеpгшихся удалению пузыpя с последующим облучением, составляет 28,5%. В то же вpемя пpи более pаспpостpаненном пpоцессе лучшие pезультаты были получены пpи сочетании pадикальной опеpации с облучением.

В сочетании с опеpативным лечением используется также внутpитканевая лучевая терапия. Пpи опухолях диаметpом не более 5 см выполнение ТУР с куpсом наpужного облучения в дозе 30 Гp и дополнительная внутpитканевая имплантация позволили добиться того, что в течение пяти лет не наблюдалось местных рецидивов у 84% больных из 40 [89].

Рандомизированное исследование 443 пациентов с поверхностной переходноклеточной карциномой мочевого пузыря, целью которого было выявить время появления первого рецидива и темпы рецидивирования в течение года, показало, что адъювантная химиотерапия (внутрипузырно доксирубицин и/или этоглюцид) имела преимущества только перед ТУР [80]. Тем не менее показатели прогрессирования и выживаемости не различались при обоих методах лечения. Таким образом, органосохраняющее лечение рака мочевого пузыря ТУР с облучением или радиохимиотерапией возможно и эффективно, так как Dunst, J. (1994) доказал, что выживаемость при этом оказывается сопоставима с цистэктомией [56].

Хирургическое лечение. Хирургическое лечение инвазивных форм рака мочевого пузыря остается одной из сложных задач онкоурологии [13; 14]. Этот метод является основным, радикальным способом лечения, а выбор оптимального объема операции основывается на информации о локализации и распространенности опухолевого процесса, морфологическом строении опухоли и соматическом состоянии больного.

В хирургическом лечении рака мочевого пузыря существует два подхода: первый это сохранение пузыря, а второй — реконструкция пузыря [47]. Назначение первого подхода — излечить рак, обеспечив нормальную функцию мочевого пузыря. Органосохраняющая тактика лечения наиболее приемлема для пациентов с минимально инвазивным переходно-клеточным раком с высокой степенью дифференцирования. При этом следует иметь в виду, что проведение последующей цистэктомии по поводу остаточной опухоли после облучения и химиотерапии сопряжено с большим риском. Выбор оказывается сложным, так как до настоящего времени нет сравнительных данных по обоим органосохраняющим и реконструктивным протоколам хирургического лечения.

При втором подходе начальное лечение состоит в радикальной цистэктомии с последующим отведением мочи или реконструкцией органа и дополнительной химиотерапией у пациентов с гистологически подтвержденным риском рецидивирования опухоли. Преимущества такого подхода к лечению, по мнению Catalona W. J. (1998), связаны с желанием избежать необходимости проводить химиотерапию у пациентов, которые в ней не нуждаются. Однако химиотерапия плохо переносится больными в послеоперационном периоде [47].

Органосохраняющая цистопластика. Показаниями к резекции мочевого пузыря на всю толщину в пределах здоровых тканей, по мнению Журавлева В. Н., (1998), являются опухоли в стадии Т2 3N0 М0, расположенные вдали от шейки и устьев мочеточников [13]. Клиновидная резекция может иметь место при объемных опухолях боковых или передней стенок. Резекция с уретеровезикоанастомозом по Федорову возможна при поражении одного из устьев мочеточника без признаков гидронефроза, а при гидронефротической трансформации показана операция по Политано — Леадбеттеру. Гемицистэктомия с расширенной лимфаденэктомией может производиться при множественных опухолях одной из боковых стенок с или без прорастания в устье мочеточника [13; 14].

Частичная цистэктомия проводится у 10-15% больных с солитарным инвазивным раком мочевого пузыря, если невозможна ТУР. Одновременно берут биопсию слизистой, чтобы убедиться, что нет тяжелой атипии и карциномы in situ; резекцию производят на 2 см вокруг опухоли с последующим облучением низкими дозами для предотвращения имплантации опухолевых клеток в хирургическую рану [47].

Сергиенко Н. Ф. (1998) при умеренно и высокодифференцированном раке мочевого пузыря стадии Т2 отдает предпочтение резекции мочевого пузыря,так как после этих операций рецидивы диагностируются только у 43% больных, а после ТУР у 65% [30]. Колесников Г. П. (1998) считает целесообразным производить расширенную резекцию при возможности ее выполнения с последующим комбинированным и комплексным лечением, так как выживаемость больных после резекции мочевого пузыря оказывается выше, чем после цистэктомии, несмотря на большой риск рецидива и необходимости повторного лечения [21].

При неэпителиальных опухолях мочевого пузыря, таких как феохромоцитома, возможна частичная цистэктомия, при этом необходимо контролировать состояние лимфатических узлов. При лейомиосаркоме и небольших по объему опухолях показана энуклеация или частичная цистэктомия, при опухолях большого объема — тотальная цистэктомия. При рабдомиосаркоме хирургическое лечение проводится в связи с низкой чувствительностью к химио- и лучевой терапии [47].

Описаны случаи летальных исходов в течение 14 месяцев после частичной цистэктомии (без дополнительных методов лечения) по поводу мелкоклеточной карциномы мочевого пузыря (известной как овсяно-клеточный рак), без очевидных признаков внепузырного распространения [82].

Радикальная цистэктомия. Радикальная цистэктомия является эффективным методом лечения первичной опухоли мочевого пузыря, так как сопровождается наименьшей частотой рецидивов (10-20%) по сравнению с (50-70%) лучевой, химиотерапией или их сочетанием [47]. Радикальная цистэктомия не должна рассматриваться как “последняя надежда” после безуспешных попыток контролировать опухоль с помощью органосохраняющих операций, а выполняться по четко установленным показаниям в ранних стадиях рака мочевого пузыря [33]. При саркоме, ангиосаркоме, раке мочевого пузыря радикальная цистэктомия производится в отсутствии метастазов.

Количество пациентов, нуждающихся в радикальном лечении, постоянно увеличивается [84]. Радикальные операции, по мнению Witjes J. A. (1998), следует проводить при рецидивах через три — шесть меяцев после внутрипузырной терапии, если доказана анеуплоидность опухоли или нарушена экспрессия пептида р53 [110]. Лечением инфильтративной локальной карциномы, инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия [84; 99]. Цистэктомия с двусторонней уретерокутанеостомией показана при тотальном папилломатозе мочевого пузыря с прорастанием в шейку и треугольник [13; 14]. Выявление переходно-клеточной карциномы предстательной железы у пациентов с раком мочевого пузыря делает невозможным частичную цистэктомию или эндоскопическое лечение и внутрипузырную химиотерапию, а также является противопоказанием для создания внутренних мочевых резервуаров, анастомозированных с уретрой после радикальной цистэктомии [111]. Оценивая отдаленные результаты лечения рака мочевого пузыря Т1b и Т2 стадий, Tsukamoto-T., et al (1994) считают, что радикальная цистэктомия должна проводиться как восьми этап лечения опухолей второй стадии (Т2), аргументируя это тем, что из 8 пациентов, прошедших лечение ТУР, лишь у одного не было рецидива [108]. Остальные умерли от опухолевой прогрессии, тогда как после цистэктомии длительность жизни 5 и 10 лет была достигнута у 64±14% оперированных.

Некоторые авторы считают целесообразным проводить радикальную цистэктомию при поверхностном раке мочевого пузыря [19; 20; 53]. Показаниями являлись наличие многофокусного первичного и рецидивного рака G2-3, инвазия в шейку мочевого пузыря и уретру, неэффективность предшествующего комплексного лечения. Опыт 37 радикальных цистэктомий, включая тотальное удаление предстательной железы, позволил авторам считать двухэтапное лечение с разделением цистэктомии и кишечной пластики предпочтительным, так как одномоментное выполнение этих операций ведет к высокой ранней послеоперационной смертности (4 из 11 пациентов) [19; 20]. Коган М. И. с соавт. (1998) отдают предпочтение ортотопической сигмоцистопластике (в сравнении с надпузырным отведением) с обязательной детубуляризацией сегмента кишки для адекватной функции формируемого кишечного резервуара и снижения риска уретрального рецидивирования опухоли [19; 20]. Критический анализ различных прогностических факторов, влияющих на выживание пациентов (764 мужчин и 262 женщины, наблюдения до 24 лет, в среднем 4 года) с карциномой мочевого пузыря и мышечной инвазией показал, что одновременная цистэктомия с удерживающим отведением гарантирует минимальную травматичность, хороший местный контроль и высокие качественные характеристики жизни. Поражение регионарных лимфатических узлов не является противопоказанием [63; 64].

Развитием удерживающих мочу отведений и сохраняющих их иннервацию хирургических пособий обусловлены преимущества операции реконструкции мочевого пузыря. Смертность после радикальной цистэктомии снизилась с 20 до 2–0,5% (при химиотерапии 2–6%) [47].

Способы деривации мочи. Манагадзе Л. Г. с соавт. (1994) предложена детальная классификация суправезикальной деривации мочи, которая учитывает технику операций, анатомические и функциональные особенности оперативных подходов и существенно облегчает понимание исторически сложившихся и существующих способов отведения мочи [25]. В настоящее время используются, по мнению Catalona W. J. (1998) следующие способы отведения мочи: 1) — подвзошнокишечный проводник, 2) — постоянные кожные отведения, 3) — удерживающие ортотопические резервуары к уретре с подвзошно-кишечными или подвзошно-слепокишечными резервуарами, которые формируются только у мужчин, 4) — увеличенные прямокишечные резервуары, и у женщин тоже [47]. Анализ результатов отведения мочи у больных с удаленным мочевым пузырем в стадии рака Т3 и Т4а (уретерокутанеостомия, в сигмовидную и прямую кишку, в изолированный кишечный сегмент с колостомой) по активности пиелонефрита, степени почечной недостаточности, тяжести послеоперационнонго течения позволил Широкорад В. И. с соавт. (1998) считать методом выбора уретероилеоанастомоз, изолированный илеоцекальный угол с “сухой” стомой и уретеросигморектоанастомоз [34]. Накопленный опыт позволяет считать наиболее оправданными два вида оперативных вмешательств: пересадку мочеточников в изолированный сегмент кишечника с выводом его на кожу и образование искусственного кишечного мочевого пузыря с сохраненным актом мочеиспускания, что представляется идеальным решением вопроса. При создании резервуара с отведением мочи на переднюю брюшную стенку возможно образование “сухой” стомы за счет механизмов, сдерживающих самопроизвольное истечение мочи (баугиниева заслонка, сужение просвета кишки, инвагинация, напр., изоперистальтическая илео-илеальная). Определяющими в выборе метода деривации мочи у больных раком мочевого пузыря являются локализация и распространенность опухолевого процесса. Только при отсутствии поражения шейки мочевого пузыря и инвазии опухоли в предстательную железу целесообразно создавать искусственный мочевой пузырь, так как для хорошего формирования кишечно-уретрального анастомоза и сохранения функции наружного сфинктера необходимо оставить часть простаты. У больных с повреждением или несостоятельностью сфинктеров мочевого пузыря операцией выбора следует считать уретероцекоилеокутанеостомию.

Отведение мочи в изолированный сегмент подвздошной кишки (ileal conduit) является наиболее простой оперативной процедурой, но требует от пациента определенной подготовки [41; 111]. Эта техника показана тяжелым больным с высоким риском послеоперационных осложнений [38; 111].

Опыт такого отведения мочи за 17 лет у 185 пациентов в связи с раком мочевого пузыря показал уровень выживаемости 84, 72, 67, 62 и 54% соответственно для 1, 3, 5, 10 и 15 лет [37]. Ранние осложнения у 38% пациентов связаны с отсроченным заживлением из-за местного инфицирования и обструкцией кишечника. Другими авторами отмечены осложнения воспалительного характера, грыжа, стеноз анастомоза, стриктуры, камни, пиелонефрит [47]. Среди поздних осложнений у 51% пациентов отмечали околостомальный дерматит, постепенно развивающиеся нарушения со стороны верхних мочевых путей и почек [47; 90]. Гидронероз наблюдали у 13% пациентов с нормальными до операции урограммами. Илеоуретеральный рефлюкс диагностирован у 50% больных при необструктивных способах отведений и в 70% — при обструктивных [37].

Осложнения при выполнении тощекишечных отведений обусловлены потерей натрия и хлоридов. Поперечно-ободочные кишечные отведения используются у пациентов с постлучевым энтеритом. Ободочная (толстая) кишка более удобна для нерефлюксирующих мочеточниково-кишечных анастомозов, но при этом часто возникают стриктуры [47]. Olivo G. считает подвздошные проводники более удачными с метаболической точки зрения, чем подвздошно-слепокишечные пузыри [93]. Риск развития рака при сигмовидной цистопластике оказывается ниже, чем при подвздошно-кишечной (Buson H. [93]) и еще ниже после колоцистопластики [44; 82].

Причиной двухстороннего гидроуретеронефроза после отведения мочи в подвздошно-кишечный сегмент может быть стеноз устьев мочеточников, стеноз стомы и плохая податливость сегмента. Стандартная оценка размера стомы, остаточной мочи в отводе и лупограммы не всегда выявляет причину расширения мочеточников. Исследование давления выше и ниже фасции при наполнении контрастом катетером с тройным просветом выявили дисфункцию сегмента у пяти из шести больных с гидроуретеронефрозом. Исследование перистальтики под рентгеновским контролем позволяет выявить подъемы давления, являющиеся причиной рефлюксов, и участки атонии, в связи с чем не достигается полного опорожнения и соз

симптомы и диагностика опухоли мочевого пузыря в Европейской клинике

Рак мочевого пузыря входит в число наиболее распространенных онкологических заболеваний. В России он составляет 4,5% от всех злокачественных опухолей, ежегодно диагностируются более 10 тысяч новых случаев. Наиболее распространено заболевание среди людей старше 67 лет, мужчины болеют примерно в 4,5 раза чаще по сравнению с женщинами.

В Европейской клинике можно получить лечение при раке мочевого пузыря по современным международным стандартам. Наши врачи выполняют хирургические вмешательства любой сложности, применяют противоопухолевые препараты последнего поколения с доказанной эффективностью.

Классификация и стадии рака мочевого пузыря

Подавляющее большинство злокачественных опухолей мочевого пузыря представлено уротелиальным раком (другое название — переходно-клеточный рак). Он развивается из клеток, которые образуют слизистую оболочку органа — уротелий (переходно-клеточный эпителий). Также уротелием выстлан мочеиспускательный канал, мочеточники, почечные лоханки, поэтому здесь могут встречаться такие же опухоли.

В 1–2% случаев (по данным Американского онкологического сообщества — American Cancer Society) в мочевом пузыре встречается плоскоклеточный рак (состоит из плоских клеток, напоминающих те, что входят в состав эпидермиса кожи), в 1% случаев — аденокарциномы (злокачественные опухоли из железистых клеток), менее чем в 1% случаев — мелкоклеточный рак (из нейроэндокринных клеток). Крайне редко в мочевом пузыре обнаруживают саркомы — злокачественные опухоли из соединительной ткани.

Классификация рака мочевого пузыря по стадиям осуществляется в соответствии с общепринятой системой TNM. Буквой T обозначают характеристики первичной опухоли, N — наличие очагов поражения в регионарных лимфоузлах, M — наличие отдаленных метастазов в других органах.

В упрощенном варианте, в зависимости от характеристик T, N и M, выделяют пять основных стадий рака мочевого пузыря:

  • Стадия 0 — неинвазивная карцинома, она находится только в пределах слизистой оболочки и не прорастает глубже в стенку органа. Это так называемый рак на месте. Все остальные стадии — это инвазивный рак.
  • Стадия I — опухоль углубилась в стенку мочевого пузыря, но не достигла мышечного слоя (T1). Нет очагов поражения в регионарных узлах (N0) и отдаленных метастазов (M0).
  • Стадия II — опухоль проросла в мышечный слой органа (T2), но не проросла сквозь него. N0, M0.
  • Стадия III — злокачественная опухоль проросла сквозь стенку мочевого пузыря и распространилась на окружающую его жировую клетчатку (T3) или в соседние органы (T4a). Опухолевые клетки на этой стадии могут распространяться в регионарные лимфоузлы (N1—3), отдаленных метастазов нет (M0).
  • Стадия IV — злокачественная опухоль проросла в стенку таза или живота (IVA), либо имеются метастазы в отдаленных лимфоузлах, других органах (IVB). При этом первичная опухоль может иметь любые размеры, распространяться или не распространяться в регионарные лимфатические узлы.

Методы диагностики

К сожалению, не существует эффективных методов скрининга, которые можно было бы регулярно проводить у всех людей с целью ранней диагностики рака мочевого пузыря. Симптомы заболевания неспецифичны и могут напоминать проявления других патологий, например, цистита, аденомы простаты. Из-за этого злокачественные опухоли нередко диагностируют на поздних стадиях, когда лечить их уже намного сложнее.

Важно внимательно относиться к своему здоровью, обращать внимание на любые симптомы, которые сохраняются в течение длительного времени, и при их возникновении сразу обращаться к врачу.

При подозрении на рак мочевого пузыря применяют следующие виды диагностики:

  • Цитологическое исследование мочи — её изучение под микроскопом на предмет наличия опухолевых клеток. Этот анализ иногда помогает диагностировать рак на ранних стадиях, но он не идеален.
  • Исследование мочи на онкомаркеры — вещества, повышение уровней которых может свидетельствовать о злокачественной опухоли. Это также не совсем надежный тест.
  • Цистоскопия — эндоскопическое исследование мочевого пузыря, когда в орган вводят специальный инструмент — цистоскоп — с видеокамерой. Наиболее информативна так называемая цистоскопия с синим светом. В мочевой пузырь вводят специальный препарат, который накапливается в опухолевых клетках и заставляет их флуоресцировать («светиться») в лучах синего света.
  • Биопсия — исследование, во время которого получают фрагмент патологически измененной ткани и изучают в лаборатории под микроскопом. Это самый надежный способ разобраться, присутствуют ли в патологическом образовании раковые клетки, и является ли оно злокачественным. Материал для биопсии можно получить во время цистоскопии.
  • Внутривенная пиелография. Пациенту внутривенно вводят раствор рентгеноконтрастного препарата, который затем начинает выводиться почками и «прокрашивает» мочевыводящие пути на рентгеновских снимках. Это помогает обнаружить опухоли.
  • Ретроградная пиелография — исследование, во время которого рентгеноконтрастный раствор вводят через катетер, установленный в мочевом пузыре или мочеточнике.
  • Ультразвуковое исследование помогает оценить размеры опухоли, выяснить, не распространилась ли она за пределы мочевого пузыря, проверить состояние почек. Под контролем УЗИ в обнаруженную опухоль можно ввести иглу и провести биопсию.
  • Компьютерная томография и МРТ помогают оценить размеры, расположение, количество опухолевых очагов, обнаружить распространение рака на соседние органы, в лимфатические узлы, выявить метастазы. Под контролем КТ также можно провести биопсию с помощью иглы.
  • Рентгенографию применяют для поиска метастазов в легких, костях.

Лечение рака мочевого пузыря

Тактику лечения при раке мочевого пузыря составляет команда врачей, в которую входят клинические онкологи, хирурги, урологи, химиотерапевты, радиотерапевты и другие специалисты.

Как выбирают лечение при раке мочевого пузыря?

Тактика лечения рака мочевого пузыря зависит от многих факторов: стадии опухоли, ее типа и молекулярно-генетических характеристик, общего состояния здоровья пациента, его возраста, наличия у него сопутствующих заболеваний. Прибегают к различным видам хирургических вмешательств, пациенту может быть назначена лучевая терапия, химиотерапия, иммунотерапия (в том числе введение препаратов внутрь мочевого пузыря).

Хирургическое лечение

В большинстве случаев злокачественную опухоль мочевого пузыря удается удалить хирургически. Есть разные виды операций, врач выбирает подходящую, в зависимости от стадии рака.

Иногда можно прибегнуть к трансуретральной резекции опухоли. Во время этого вмешательства не нужно делать разрез. Через мочеиспускательный канал (чаще всего пациент находится под общим наркозом) вводят специальный инструмент — резектоскоп. Он представляет собой петлю, которую накидывают на опухоль и отсекают ее. Для того чтобы уничтожить оставшиеся раковые клетки, прибегают к фульгурации (прижиганию током высокой частоты) или используют лазер.

Трансуретральная резекция для лечения рака мочевого пузыря показана в двух случаях:

  • Для того чтобы удалить поверхностно расположенные опухоли на ранних стадиях.
  • Для того чтобы диагностировать рак, разобраться, насколько глубоко он прорастает в стенку мочевого пузыря.

Если опухоль проросла в мышечный слой стенки органа, но имеет небольшие размеры, можно выполнить резекцию — удалить только часть мочевого пузыря. На оставшуюся часть накладывают швы, и она продолжает выполнять свои функции, но в ней не может поместиться прежний объем мочи, и человеку приходится чаще посещать туалет. У резекции есть один большой недостаток: высок риск рецидива.

Большинству больных приходится выполнять цистэктомию — полностью удалять мочевой пузырь. Вместе с ним удаляют близлежащие лимфоузлы, у мужчин — семенные пузырьки и простату, у женщин — матку с шейкой и придатками, верхнюю часть влагалища. Операцию выполняют разными способами: через разрез, лапароскопически, в некоторых клиниках прибегают к роботизированной хирургии. После цистэктомии пациент остается без мочевого пузыря. Для того чтобы восстановить отток мочи, прибегают к разным вариантам реконструктивных операций:

  • Врач может удалить часть сигмовидной кишки, сформировать из нее новый мочевой пузырь и соединить его с мочеточниками. Из участка кишки на поверхность кожи выводят отверстие: через него оттекает моча. При этом на коже постоянно придется носить мешочек для сбора мочи и периодически опорожнять его.
  • Более совершенный вариант оперативного лечения — когда хирург формирует в кишке специальный клапан. Этот клапан перекрывает отверстие и не дает моче вытекать. Когда пациент хочет помочиться, он вставляет в отверстие катетер, клапан открывается, и моча вытекает по катетеру.
  • Наиболее современная операция — когда хирург подсоединяет к одному концу кишки мочеточники, а к другому — мочеиспускательный канал. У большинства пациентов в течение нескольких месяцев восстанавливается способность к самостоятельным мочеиспусканиям, но зачастую остается недержание мочи по ночам.

Иногда запущенный рак, который не может быть удален хирургически, приводит к недержанию мочи или, напротив, создает препятствие для ее оттока. В таких случаях прибегают к паллиативным хирургическим вмешательствам.

Химиотерапия

Химиопрепараты при злокачественных опухолях мочевого пузыря могут решать разные задачи:

  • Неоадъювантную химиотерапию проводят до хирургического вмешательства. Благодаря препаратам опухоль уменьшается, и ее становится проще удалить.
  • Адъювантная химиотерапия применяется после операции. Если в организме пациента остались раковые клетки, химиопрепараты их уничтожают, за счет этого снижается риск рецидива.
  • Химиолучевая терапия — когда химиопрепараты назначают «в помощь» лучевой терапии. За счет этого повышается эффективность лечения рака.
  • Паллиативная химиотерапия — один из основных методов лечения на поздних стадиях, когда опухоль неоперабельна, имеются отдаленные метастазы. Химиопрепараты помогают продлить жизнь пациента и избавить от некоторых симптомов.

Злокачественные новообразования мочевого пузыря лечат цисплатином, гемцитабином, винбластином, метотрексатом, доксорубицином, карбоплатином, доцетакселом, паклитакселом. Эти препараты назначают в различных сочетаниях. Если пациент не может переносить два и более препарата из-за побочных эффектов, назначают один препарат, чаще всего цисплатин или гемцитабин.

На ранних стадиях проводят внутрипузырную химиотерапию: химиопрепарат вводят внутрь мочевого пузыря через мочеиспускательный канал.

Лучевая терапия

Показания к лечению лучевой терапией при злокачественных опухолях мочевого пузыря:

  • Лечение опухоли на ранних стадиях, если пациенту противопоказана операция, либо если во время хирургического вмешательства удален не весь мочевой пузырь.
  • Для борьбы с симптомами, вызванными злокачественной опухолью.

Иммунотерапия рака мочевого пузыря

Иммунитет человека умеет уничтожать не только болезнетворные микроорганизмы, проникшие извне, но и собственные клетки, в генах которых возникли «ошибки». Именно из-за таких «ошибок» нормальная клетка превращается в раковую. Однако, опухолевые клетки умеют «обманывать» иммунитет, и используют для этого сложные молекулярные механизмы.

Так, иммунная система использует некоторые молекулы (они называются контрольными точками), чтобы подавлять собственную активность и не атаковать нормальные ткани организма. На поверхности иммунных клеток находится белок PD-1, который, взаимодействуя с белком PD-L1 на поверхности других клеток, подавляет иммунную реакцию. Для того чтобы снять блок с иммунной системы, для лечения применяют две группы иммунопрепаратов:

  • Блокаторы PD-1: пембролизумаб (Кейтруда), ниволумаб (Опдиво).
  • Блокаторы PD-L1: атезолизумаб (Тецентрик), авелумаб (Бавенцио), дурвалумаб (Имфинци).

Все эти препараты вводят внутривенно через каждые 2–3 недели. Обычно их назначают пациентам, у которых опухоль не реагирует на химиотерапию и продолжает прогрессировать.

Спустя несколько недель после трансуретральной резекции могут быть назначены внутрипузырные введения вакцины БЦЖ. Она стимулирует местные иммунные механизмы, которые уничтожают оставшиеся опухолевые клетки. БЦЖ вводят в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал, обычно раз в неделю в течение шести недель.

Каким будет план лечения на разных стадиях рака мочевого пузыря?

Лечебная тактика на разных стадиях выглядит примерно следующим образом:

  • На стадии 0 (когда опухоль находится в верхнем слое слизистой оболочки): трансуретральная резекция с последующим введением в мочевой пузырь вакцины БЦЖ или химиопрепаратов.
  • На стадии I (опухоль в слизистой оболочке, которая не вросла в мышечный слой стенки) лечение начинают с трансуретральной резекции, но ее проводят не для того, чтобы вылечить пациента, а чтобы определить стадию рака. Далее может быть проведена повторная трансуретральная резекция с последующим введением в мочевой пузырь БЦЖ или химиопрепаратов. При больших, множественных и агрессивных опухолях рекомендуется удалить мочевой пузырь. Если операция противопоказана из-за слабого здоровья пациента, назначают лучевую или химиолучевую терапию, но шансы на успешное лечение в таком случае ниже.
  • На стадии II (опухоль проросла в мышечный слой) удаляют мочевой пузырь, до или после операции проводят курс лечения химиотерапией. У немногих пациентов удается удалить только часть мочевого пузыря. Иногда при небольших опухолях проводят трансуретральную резекцию с последующей химиотерапией и лучевой терапией, но это сомнительный подход, не все врачи с ним согласны.
  • На стадии III (опухоль распространяется за пределы мочевого пузыря) выполняют цистэктомию, проводят курс адъювантной или неоадъювантной химиотерапии. Если пациент не может перенести операцию, врач может назначить трансуретральную резекцию, химиотерапию, лучевую терапию, иммунотерапию.
  • На стадии IVA (опухоль прорастает в стенку брюшной полости, таза) лечение начинают с курса химиотерапии или химиолучевой терапии. Когда опухоль уменьшается в размерах, может быть проведено хирургическое вмешательство. Если пациент не может перенести химиотерапию, назначают лучевую терапию, иммунопрепараты.
  • На стадии IVB (имеются отдаленные метастазы) лечение начинается с химиотерапии или химиолучевой терапии. Если пациент не может перенести химиотерапию, назначают лучевую терапию, иммунопрепараты. Проводят паллиативные хирургические вмешательства, направленные на восстановление оттока мочи или борьбу с недержанием.

Как лечить опухоли мочевого пузыря с метастазами?

На момент постановки диагноза у 10–15% больных со злокачественными новообразованиями мочевого пузыря уже имеются отдаленные метастазы. У 30% пациентов после радикального лечения (полного удаления опухоли) происходит рецидив в мочевом пузыре или в виде метастазов.

Бороться с метастазировавшим раком сложно. Обычно радикальное хирургическое лечение и наступление ремиссии невозможно. Лечение начинают с химиотерапии. Учитывают состояние здоровья пациента и молекулярно-генетические характеристики опухолевых клеток:

  • Если больному не противопоказан цисплатин: гемцитабин (Гемзар) + цисплатин или DDMVAC (уплотненная доза MVAC): метотрексат + винбластин + доксорубицин (адриамицин) + цисплатин.
  • Больному противопоказан цисплатин, но не противопоказан карбоплатин: гемцитабин (Гемзар) + карбоплатин.
  • Больному противопоказан цисплатин, и в опухолевых клетках обнаружен маркер PD-L1: гемцитабин (Гемзар) + карбоплатин, атезолизумаб (Тецентрик), пембролизумаб (Кейтруда).
  • Больному противопоказаны все препараты платины: атезолизумаб (Тецентрик), пембролизумаб (Кейтруда).

Если на фоне применения препаратов первой линии заболевание продолжает прогрессировать, назначают препараты второй линии:

  • После лечения препаратами платины: пембролизумаб (Кейтруда), атезолизумаб (Тецентрик), ниволумаб (Опдиво), дурвалумаб (Имфинзи), авелумаб (Бавенцио), эрдафитиниб (Балверса — для пациентов, у которых обнаружены мутации FGFR2 и FGFR3).
  • После лечения ингибиторами контрольных точек, если пациенту противопоказан цисплатин: гемцитабин (Гемзар) + карбоплатин.
  • После лечения ингибиторами контрольных точек, если пациенту не противопоказан цисплатин: гемцитабин (Гемзар) + цисплатин, DDMVAC.

Параллельно с противоопухолевыми препаратами может применяться лучевая терапия.

Какие методы лечения рака мочевого пузыря наиболее эффективны?

На этот вопрос нет однозначного ответа. Всё зависит от стадии, типа, молекулярно-генетических характеристик опухоли, состояния здоровья пациента, наличия и отсутствия у него противопоказаний.

Оптимальные методы лечения злокачественных опухолей мочевого пузыря прописаны в специальных документах — протоколах. Они составлены на основе результатов многочисленных клинических исследований с участием тысяч пациентов по всему миру и регулярно пересматриваются, обновляются.

Врачи в Европейской клинике руководствуются последними версиями американских, европейских, израильских протоколов лечения.

Насколько эффективны современные методы лечения, каков прогноз?

В среднем в течение 5 лет остаются в живых 77% пациентов, в течение 10 лет — 70%, в течение 15 лет — 65%. Пятилетняя выживаемость при злокачественных опухолях мочевого пузыря зависит от стадии:

  • Стадия 0–98%.
  • Стадия I—88%.
  • Стадия II—63%.
  • Стадия III—46%.
  • Стадия IV—15%.

В настоящее время проводятся клинические исследования, врачи ищут более эффективные способы борьбы с заболеванием, а значит, есть надежда, что в ближайшем будущем эти показатели улучшатся.

симптомы на ранней стадии, виды онкологии и лечение опухолей мочевого пузыря в Москве

Рак мочевого пузыря составляет 70% всех опухолей мочевого тракта и 4-5% случаев всех онкологических заболеваний. В 30-50% случаев онкологи впервые выявляют инвазивный рак. Реже встречаются аденокарциномы и низкодифференцированный рак мочевого пузыря. У женщин заболевание встречается реже, чем у мужчин. Рак мочевого пузыря имеет код по МКБ 10 C67.

В Юсуповской больницы при наличии симптомов злокачественной опухоли мочевого пузыря у женщин проводят диагностику заболевания с помощью современной аппаратуры ведущих мировых производителей.

В связи с тем, что длительное время признаки рака мочевого пузыря у женщин отсутствуют, у 30,4% заболевших диагностируют неоперабельные местно-распространенные, а у 11,6% -диссеминированные формы заболевания. Выживаемость больных раком мочевого пузыря напрямую зависит от глубины инвазии и наличия метастазов. При выборе тактики ведения больных злокачественными новообразованиями онкологи Юсуповской больницы придерживаются российских и международных протоколов лечения рака мочевого пузыря. Тяжёлые случаи заболевания профессора и врачи высшей категории обсуждают на заседании Экспертного Совета.


Причины рака мочевого пузыря

В 90% случаев рак мочевого пузыря развивается под воздействием следующих факторов:

  • Генетического дефекта, вызванного бензолом, мелфаланом, азатиоприном, анилиновыми красителями, неорганическими соединениями хрома, никеля, селена;
  • Неблагоприятных факторов внешней среды;
  • Радиационного, ультрафиолетового, лазерного облучения;
  • Онкогенных вирусов.

Непосредственное действие канцерогена на клетку обусловливает повреждение ДНК, нарушая нормальную функцию генов и контролируемых белков. Этот процесс называют инициацией опухолевого процесса. Многие из генов, которые вовлечены в канцерогенез, кодируют белки, необходимые для пролиферации, дифференцировки и апоптоза (программируемой гибели клеток).

Ещё одним фактором риска развития рака мочевого пузыря является ионизирующее излучение. Отмечено двукратное, четырехкратное увеличение риска развития вторичных злокачественных новообразований мочевого пузыря после применения дистанционной лучевой терапии при раке злокачественных опухолях репродуктивной системы у женщин и рака предстательной железы у мужчин.

Рак мочевого пузыря у женщин развивается под воздействием следующих факторов риска:

  • Курения;
  • Особенности питания;
  • Профессиональной деятельности;
  • Качества воды.

Все это наслаивается на различные нарушения обмена веществ и генетическую предрасположенность. C возрастом частота рака мочевого пузыря увеличивается. Это может быть обусловлено увеличением частоты нарушений уродинамики, которые развиваются на фоне атеросклероза сосудов, заболеваний центральной нервной системы, позвоночника, сахарного диабета, развития склероза шейки мочевого пузыря или доброкачественной гиперплазии

Рост заболеваемости населения злокачественными новообразованиями мочевого пузыря обусловлен ухудшением качества окружающей среды в связи с ростом техногенных нагрузок. В этиологии рака мочевого пузыря значительная роль отводится инфекции. Сочетание нарушений мочевыделения и хронической инфекции являются фоном для развития хронического воспаления в стенке мочевого пузыря. Это увеличивает пролиферативную активность эндотелия мочевого пузыря и вызывает мутации.

Длительное дренирование мочевого пузыря катетером становится само по себе фактором риска развития инфекции. Механическая травма катетером стенки мочевого пузыря на протяжении длительно времени поддерживает и усиливает воспалительную реакцию в слизистой оболочке мочевого пузыря, значительно увеличивая риск развития рака мочевого пузыря. Рак мочевого пузыря наиболее вызывают вирусы папилломы человека высокого онкогенного риска – шестнадцатый и восемнадцатый.

Причиной урогенитального рака у женщин являются анатомические особенности женского мочеиспускательного канала. Вследствие того, что уретра у женщин короткая, онкогенные вирусы быстро попадают на слизистую мочевого пузыря из внутренних половых органов.

Классификация рака мочевого пузыря

По гистологическому строению различают следующие виды злокачественных опухолей мочевого пузыря:

  • Переходно-клеточная карцинома;
  • Плоскоклеточный рак;
  • Аденокарцинома;
  • Саркома мочевого пузыря.

В зависимости от глубины поражения стенки органа рак мочевого пузыря бывает поверхностным, когда опухоль находится на поверхности слизистой мочевого пузыря, и инвазивным – новообразование прорастает в мышечный слой пузыря через подслизистую пластинку. Почти все виды аденокарциномы мочевого пузыря и плоскоклеточный рак являются инвазивными формами опухоли. Переходно-клеточный рак мочевого пузыря преимущественно не инвазивный. Он поражает только слизистую оболочку органа. Саркома мочевого пузыря развивается из соединительной ткани.

Классификация рака мочевого пузыря ТНМ использует следующие показатели:

  • Т – размер опухоли;
  • N – (Н) – поражение регионарных лимфатических узлов;
  • М – метастазы в отдалённых лимфоузлах и внутренних органах.

В зависимости от степени дифференциации клеток опухоли мочевого пузыря бывают низкодифференцированными и высокодифференцированными. Низкодифференцированные новообразования характеризуются менее агрессивным течением. Для высокодифференцированного рака характерна большая степень инвазии.

Симптомы рака мочевого пузыря

У женщин на ранней стадии мочевого пузыря симптомы заболевания отсутствуют. При наличии урогенитального рака у женщин может возникать дискомфорт во время мочеиспускания. В моче может появиться боль. Некоторых женщин беспокоит боль в поясничной области. Если опухоль нарушает проходимость уретры, нарушается мочеиспускания. При перекрытии сгустком крови из опухоли просвета мочеиспускательного канала, моча не выводится наружу.

Диагностику рака мочевого пузыря онкологи Юсуповской больницы проводят с помощью ультразвукового исследования, цистоскопии и лабораторных анализов. Повышение уровня опухолевого антигена мочевого пузыря (bladder tumor antigen, BTA) позволяет установить правильный диагноз на доклинической стадии злокачественной опухоли. Для поздних стадий рака мочевого пузыря характерно присутствие в крови таких маркеров, как карцино-эмбрионический антиген CЕА, CA 125 и CA 19–9. Наличие метастазов в отдалённые лимфоузлы и внутренние органы определяют с помощью компьютерно-резонансной и компьютерной томографии органов брюшной полости, рентгенографии лёгких.

Лечение рака мочевого пузыря

Лечение инвазивного рака мочевого пузыря является трудной и неразрешённой задачей. Причина заключается в сложности своевременной диагностики и определения степени местного распространения процесса. Значение имеют следующие факторы:

  • Анатомические и физиологические особенности мочевого пузыря;
  • Биологические свойства опухолей из переходного эпителия;
  • Их мультицентрический рост.

В этом случае урологи выполняют радикальное удаление мочевого пузыря (цистэктомию) с последующей пластической операцией формирования искусственного резервуара для мочи. Радикальная цистэктомия остается «золотым» стандартом в лечении мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, поверхностного рака мочевого пузыря высокой степени злокачественности. Операцию выполняют при БЦЖ-резистентном раке in situ.

Сколько живут женщины, у которых выявлен рак мочевого пузыря? Важным фактором, который влияет не только на исход лечения, но и на выбор метода лечения, считается наличие или отсутствие регионарных метастазов в лимфатических узлах. Чтобы улучшить прогноз выживаемости, онкологи Юсуповской больницы обязательно во время радикальной цистэктомии при раке мочевого пузыря выполняют тазовую лимфаденэктомию.

При наличии рака мочевого пузыря проводят внутрипузырную иммунотерапию, основанную на применении рекомбинантных или нативных цитокинов (рекомбинантного интерферона и интерлейкина-2). Она увеличивает безрецидивный период. Поскольку на момент установления диагноза у 30,4% заболевших диагностируют неоперабельные местно распространённые, а у 11,6% – диссеминированные формы рака мочевого пузыря, единственным эффективным методом лечения данных больных является системная химиотерапия. Пациентам назначают различные комбинации винбластина, метотрексата, адриамицина и цисплатина. С 2008 года в России применяют в качестве препарата для лечения рака мочевого пузыря цитогем, основным действующим веществом которого является гемцитабина гидрохлорид. Комбинация цитогема и цисплатина в первой линии терапии распространённого рака мочевого пузыря позволяет добиться объективного ответа в 52% случаев.

При раке в дополнение к трансуретральной резекции мочевого пузыря (ТУР) проводят внутрипузырную терапию вакциной БЦЖ. Она позволяет снизить частоту рецидивов и прогрессии, улучшить безрецидивную выживаемость по сравнению с применением ТУР без адъювантного лечения. Более 60% пациентов, получавших адъювантную БЦЖ-терапию, живут более 10 лет.

При наличии подозрения на онкологию мочевого пузыря у женщин, наличии симптомов заболевания, звоните по телефону в любой день недели независимо от времени суток. Специалисты контакт центра Юсуповской больницы запишут вас на приём в удобное вам время. Ранняя диагностика рака мочевого пузыря и адекватное лечение в клинике онкологии улучшают прогноз при злокачественных опухолях мочевого пузыря.

Рак мочевого пузыря - Обзор информации

Лечение рака мочевого пузыря

Ранний поверхностный рак мочевого пузыря, включая начальную инвазию мускулатуры, может быть полностью удален трансуретральной резекцией или разрушением (фульгурацией) ткани. Повторные инстилляции в мочевой пузырь химиотерапевтических препаратов, например доксорубицина, митомицина или тиотепа (редко используется), могут уменьшить риск рецидива. Инстилляция вакцины БЦЖ (Bacillus Calmette Gurin) после трансуретральной резекции вообще более эффективна, чем инстилляции химиотерапевтических препаратов для рака in situ и других высокодифференцированных, поверхностных, переходноклеточныхвариантов . Даже когда опухоль не может быть полностью удалена, некоторые пациенты могут получить эффект от инстилляции. Внутрипузырная терапия БЦЖ с интерфероном может быть эффективна у некоторых пациентов, у которых возникли рецидивы после одной только БЦЖ-терапии.

Опухоли, которые проникают глубоко в стенки или за их пределы, обычно требуют радикальной цистэктомии (удаление органа и смежных структур) с сопутствующим отведением мочи; резекция возможна у менее чем 5 % пациентов. Все чаще выполняют цистэктомию после исходной химиотерапии у больных с местно распространенным заболеванием.

Отведение мочи традиционно включает отведение в изолированную петлю подвздошной кишки, выведенную на переднюю брюшную стенку, и сбор мочи в наружном мочеприемнике. Альтернативы, например ортотопический новый мочевой пузырь или кожная диверсия, очень распространены и приемлемы для многих - если не для большинства - пациентов. В обоих случаях внутренний резервуар построен из кишки. При формировании ортотопического нового мочевого пузыря резервуар связан с уретрой. Пациенты освобождают резервуар, расслабляя мышцы тазового дна и увеличивая брюшное давление так, чтобы моча проходила через уретру почти естественно. Большинство пациентов обеспечивает контроль мочеиспускания в течение дня, но некоторое недержание может быть ночью. При отведении мочи в подкожный резервуар («сухая» стома) пациенты освобождают его самокатетеризацией в течение дня по мере необходимости.

Если оперативное лечение противопоказано или пациент возражает, лучевая монотерапия или в комбинации с химиотерапией может обеспечить 5 летнюю выживаемость порядка 20-40 %. Радиационная терапия может вызвать лучевой цистит или проктит или стеноз шейки. Пациенты должны обследоваться каждые 36 мес для выявления прогрессии или рецидива.

Обнаружение метастазов требует назначения химиотерапии, которая является часто эффективной, но редко радикальной, кроме случаев, когда метастазы ограничены лимфатическими узлами.

Лечение рецидивного рака мочевого пузыря зависит от клинической стадии, места рецидива и предыдущего лечения. Рецидив после трансуретральной резекции поверхностных или поверхностно инвазивных опухолей лечат повторной резекцией или разрушением ткани. Комбинированная химиотерапия может продлить жизнь больным с метастазами.

Лечение рака мочевого пузыря

Переходноклеточный рак мочевого пузыря (TNM классификация)

TNM классификация переходноклеточного рака мочевого пузыря

TNM классификация

T
  • Ta: неинвазивная папиллярная опухоль
  • Tis: рак in situ
  • T1: инвазия через собственную пластинку в субэндотелиальную соединительную ткань
  • T2: инвазия в мышечный слой
    • T2a: инвазия на половину толщины
    • T2b: инвазия более 50%
  • T3: инвазия перивезикальных тканей
    • T3a: микроскопическая экстравезикальная инвазия
    • T3b: макроскопическая экстравезикальная инвазия
  • T4: прямая инвазия в прилежащие структуры и органы
    • T4a: простата, мочеточник
    • T4b: стенки таза и/или брюшной полости
N
  • N0: поражение лимфатических узлов не определяется
  • N1: вовлечение одного лимафатического узла, размерами <2 см
  • N2
    • единичный узел 2-5 см или
    • множественные узлы <5 см
  • N3: один или более лимфатических узлов >5 см
M
  • M0: отсутстуют метастазы
  • M1: имеется метастатическое поражение
Группы стадирования
  • 0 стадия: Ta или Tis, N0, M0
  • I стадия: T1, N0, M0
  • II стадия: T2(a или b), N0, M0
  • III стадия: T3(a или b) или T4a, N0, M0
  • IV стадия
    • T4b, любая N, любая M
    • N1-3, любая T, любая M

Стадия рака мочевого пузыря |

стадии рака мочевого пузыря

После того, как кому-то поставили диагноз рак мочевого пузыря , врачи попытаются выяснить, распространился ли он, и если да, то как далеко. Этот процесс называется staging . Стадия рака описывает степень (количество) рака в организме. Это помогает определить, насколько серьезен рак и как лучше его лечить. Стадия - один из наиболее важных факторов при принятии решения о лечении рака и определении того, насколько успешным может быть лечение.

Чтобы определить стадию рака, врачи пытаются ответить на следующие вопросы:

  • Как далеко опухоль разрослась до стенки мочевого пузыря?
  • Заразился ли рак близлежащими тканями или органами?
  • Распространился ли рак на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные органы?

Стадия рака мочевого пузыря определяется на основании результатов физического осмотра, биопсии и визуализационных исследований (компьютерная томография или МРТ, рентген и т. Д.), Которые описаны в разделе «Тесты на рак мочевого пузыря», а также на результатах операция.

Определение стадии рака мочевого пузыря

Система стадирования - это стандартный способ для команды специалистов по лечению рака описать, насколько далеко рак распространился. Системой определения стадии, наиболее часто используемой для рака мочевого пузыря, является система TNM Американского объединенного комитета по раку (AJCC), которая основана на 3 ключевых элементах информации:

  • T описывает, насколько далеко основная (первичная) опухоль прошла через стенку мочевого пузыря и разрослась ли она в близлежащие ткани.
  • N указывает на любое распространение рака на лимфатические узлы около мочевого пузыря. Лимфатические узлы - это скопления клеток иммунной системы размером с боб, на которые в первую очередь распространяется рак.
  • M указывает, распространился ли рак ( метастазировал ) в отдаленные участки, такие как другие органы, такие как легкие или печень, или лимфатические узлы, которые не находятся рядом с мочевым пузырем.

Цифры или буквы после T, N и M предоставляют более подробную информацию о каждом из этих факторов.Более высокие числа означают, что рак продвинулся дальше. После определения категорий T, N и M человека, обычно после операции, эта информация объединяется в процессе, называемом группировка стадий , чтобы определить общую стадию.

Самая ранняя стадия рака называется стадией 0 (или карциномой in situ), а затем варьируется от стадии I (1) до стадии IV (4).

Как правило, чем меньше число, тем меньше распространился рак. Более высокое число, например стадия IV, означает более позднюю стадию рака.А внутри стадии более ранняя буква означает более низкую стадию. Раки с похожими стадиями, как правило, имеют схожие взгляды и часто лечатся примерно одинаково.

В системе стадирования в таблице ниже используется патологическая стадия . Он основан на результатах медицинского осмотра, биопсии, визуализационных исследований и результатах хирургического вмешательства. Это, вероятно, будет более точным, чем клиническая стадия , которая учитывает только тесты, проведенные перед операцией .

Стадия рака мочевого пузыря может быть сложной. Если у вас есть какие-либо вопросы о вашей стадии, попросите своего врача объяснить вам это так, как вы понимаете. (Пояснения к системе TNM также следует за таблицей этапов.)

Стадия

Группировка стадий

Описание этапа

0a

Ta

N0

M0

Рак представляет собой неинвазивную папиллярную карциному (Та).Он вырос к полому центру мочевого пузыря, но не врос в соединительную ткань или мышцу стенки мочевого пузыря.

Он не распространился на близлежащие лимфатические узлы (N0) или отдаленные участки (M0).

0is

Tis

N0

M0

Рак представляет собой плоскую неинвазивную карциному (Tis), также известную как Flat Carcinoma in situ (CIS) .Рак растет только во внутреннем слое мочевого пузыря. Он не прорастал внутрь к полой части мочевого пузыря и не вторгался в соединительную ткань или мышцу стенки мочевого пузыря.

Он не распространился на близлежащие лимфатические узлы (N0) или отдаленные участки (M0).

I

T1

N0

M0

Рак прорастает в слой соединительной ткани под слоем выстилки мочевого пузыря, но не достигает мышечного слоя в стенке мочевого пузыря (T1).

Рак не распространился на близлежащие лимфатические узлы (N0) или удаленные участки (M0).

II

T2a или T2b

N0

M0

Рак прорастает во внутренний (T2a) или внешний (T2b) мышечный слой стенки мочевого пузыря, но он не прошел полностью через мышцу, чтобы достичь слоя жировой ткани, окружающей мочевой пузырь.

Рак не распространился на близлежащие лимфатические узлы (N0) или удаленные участки (M0).

IIIA

T3a, T3b или T4a

N0

M0

Рак пророс через мышечный слой мочевого пузыря в слой жировой ткани, окружающей мочевой пузырь (T3a или T3b).

Возможно, он распространился на простату, семенные пузырьки, матку или влагалище, но не врастает в тазовую или брюшную стенку (T4a).

Рак не распространился на близлежащие лимфатические узлы (N0) или удаленные участки (M0).

ИЛИ

T1-4a

N1

M0

Рак имеет:

  • вросший в слой соединительной ткани под выстилкой стенки мочевого пузыря (Т1), ИЛИ
  • в мышечный слой стенки мочевого пузыря (Т2), ИЛИ
  • в слой жировой ткани, окружающей мочевой пузырь, (T3a или T3b) ИЛИ
  • , возможно, он распространился в простату, семенные пузырьки, матку или влагалище, но не врастает в тазовую или брюшную стенку (T4a).

И рак распространился на 1 ближайший лимфатический узел в истинном тазу (N1).

На дальние участки не распространился (M0).

IIIB

T1-T4a

N2 или N3

M0

Рак имеет:

  • вросший в слой соединительной ткани под выстилкой стенки мочевого пузыря (Т1), ИЛИ
  • в мышечный слой стенки мочевого пузыря (Т2), ИЛИ
  • в слой жировой ткани, окружающей мочевой пузырь (T3a или T3b), ИЛИ
  • , возможно, он распространился в простату, семенные пузырьки, матку или влагалище, но не врастает в тазовую или брюшную стенку (T4a).

И рак распространился на 2 или более лимфатических узла в истинном тазу (N2) или на лимфатические узлы вдоль общих подвздошных артерий (N3).

На дальние участки не распространился (M0).

IVA

T4b

Любой N

M0

Рак пророс через стенку мочевого пузыря в стенку таза или брюшную стенку (T4b).

Это могло или не могло распространиться на близлежащие лимфатические узлы (Любой N).

На дальние участки не распространился (M0).

ИЛИ

Любой T

Любой N

M1a

Рак мог или не мог прорасти через стенку мочевого пузыря в близлежащие органы (Any T).

Это могло или не могло распространиться на близлежащие лимфатические узлы (Любой N).

Он распространился на удаленные лимфатические узлы (M1a).

IVB

Любой T

Любой N

M1b

Рак мог или не мог прорасти через стенку мочевого пузыря в близлежащие органы (Any T).

Это могло или не могло распространиться на близлежащие лимфатические узлы (Любой N).

Он распространился на один или несколько отдаленных органов, таких как кости, печень или легкие (M1b).

Т категории рака мочевого пузыря

Категория T описывает, насколько далеко основная опухоль проникла в стенку мочевого пузыря (или за ее пределы).

Стенка мочевого пузыря имеет 4 основных слоя.

  • Самая внутренняя выстилка называется уротелием или переходным эпителием .
  • Под уротелием находится тонкий слой соединительной ткани, кровеносных сосудов и нервов.
  • Далее идет толстый слой мышц.
  • За пределами этой мышцы слой жировой соединительной ткани отделяет мочевой пузырь от других близлежащих органов.

Практически все виды рака мочевого пузыря начинаются со слизистой оболочки или уротелия. По мере прорастания рака в другие слои мочевого пузыря или сквозь них он становится более прогрессивным (стадия повышается).

Категории T описаны в таблице выше, за исключением:

TX: Основная опухоль не может быть оценена из-за отсутствия информации

T0: Нет признаков первичной опухоли

N категории рака мочевого пузыря

Категория N описывает распространение только на лимфатические узлы около мочевого пузыря (в истинном тазу) и лимфатические узлы вдоль кровеносного сосуда, называемые общей подвздошной артерией .Эти лимфатические узлы называются региональными лимфатическими узлами . Любые другие лимфатические узлы считаются удаленными лимфатическими узлами. Распространение на отдаленные узлы считается метастазом (описывается в категории M). Для обнаружения распространения рака на лимфатические узлы обычно требуется хирургическое вмешательство, поскольку это редко можно увидеть при визуализации.

Категории N описаны в таблице выше, за исключением:

NX: Региональные лимфатические узлы невозможно оценить из-за недостатка информации.

N0: Региональные лимфатические узлы отсутствуют.

М категории рака мочевого пузыря

Категории M описаны в таблице выше.

.

Рак мочевого пузыря: стадии и степени

НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ: Вы узнаете, как врачи описывают рост или распространение рака, а также то, как выглядят опухолевые клетки при просмотре под микроскопом. Это называется этапом и степенью. Используйте меню для просмотра других страниц.

Стадия - это способ описания того, где находится рак, если или где он проник или распространился, а также влияет ли он на другие части тела.

Врачи используют диагностические тесты, чтобы определить стадию рака, поэтому определение стадии может быть неполным, пока не будут завершены все тесты.Знание стадии помогает врачу решить, какой вид лечения лучше всего, и может помочь предсказать прогноз пациента, который является шансом на выздоровление. Существуют разные описания стадий для разных типов рака.

Для рака мочевого пузыря стадия определяется на основании исследования образца, взятого во время ТУР (см. Диагностика), и определения того, распространился ли рак на другие части тела.

Промежуточная система TNM

Одним из инструментов, который врачи используют для описания стадии, является система TNM.Врачи используют результаты диагностических тестов и сканирования, чтобы ответить на следующие вопросы:

  • Опухоль (T): Насколько велика первичная опухоль? Где он находится?

  • Узел (N): Распространилась ли опухоль на лимфатические узлы? Если да, то где и сколько?

  • Метастазы (M): Распространился ли рак на другие части тела? Если да, то где и сколько?

Результаты объединяются, чтобы определить стадию рака у каждого человека.Есть 5 стадий: стадия 0 (нулевая) и стадии с I по IV (с 1 по 4). Этап представляет собой общий способ описания рака, поэтому врачи могут вместе спланировать лучшее лечение.

Стадия может быть клинической или патологической. Клиническая стадия основана на результатах тестов, проведенных перед операцией, которые могут включать физический осмотр, визуализацию и биопсию. Патологическая стадия основана на том, что было обнаружено во время операции, включая результаты физического осмотра, визуализационного сканирования и биопсии.В общем, определение стадии патологии дает медицинскому персоналу больше всего информации для прогноза.

Вот более подробная информация о каждой части системы TNM для рака мочевого пузыря.

Опухоль (T)

В системе TNM буква «Т» плюс буква и / или цифра (от 0 до 4) используются для описания размера и местоположения опухоли. Стадии также можно разделить на более мелкие группы, что поможет описать опухоль еще более подробно. Если опухолей более 1, к категории стадии «T» добавляется строчная буква «m» (множественная).Если стадия «Т» начинается с буквы «с» в нижнем регистре, это означает, что стадия опухоли поставлена ​​клинически. Если он начинается со строчной буквы «p», это означает, что опухоль поставлена ​​на стадию патологии. Если опухоль пациента удалена, информация о конкретной стадии опухоли указана ниже.

Рак мочевого пузыря

TX: Первичная опухоль не может быть оценена.

T0 (Т плюс ноль): Нет данных о первичной опухоли в мочевом пузыре.

Ta: Это относится к неинвазивной папиллярной карциноме.Такой тип наростов часто обнаруживается на небольшом участке ткани, который легко удалить с помощью ТУР.

Tis: Эта стадия - карцинома in situ (CIS) или «плоская опухоль». Это означает, что рак обнаруживается только на поверхности мочевого пузыря или вблизи нее. Врач может также назвать это неинвазивным раком мочевого пузыря, поверхностным раком мочевого пузыря или неинвазивной плоской карциномой. Этот тип рака мочевого пузыря часто возвращается после лечения, обычно как еще один неинвазивный рак мочевого пузыря.

T1: Опухоль распространилась на соединительную ткань (называемую собственной пластинкой), которая отделяет слизистую оболочку мочевого пузыря от нижних мышц, но не затрагивает мышцу стенки мочевого пузыря.

T2: Опухоль распространилась на мышцу стенки мочевого пузыря.

  • T2a: Опухоль распространилась на внутреннюю половину мышцы стенки мочевого пузыря, которую можно назвать поверхностной мышцей.

  • T2b: Опухоль распространилась на глубокую мышцу мочевого пузыря (внешнюю половину мышцы).

T3: Опухоль прорастает в перивезикальную ткань (жировую ткань, окружающую мочевой пузырь).

  • T3a: Опухоль прорастает в перивезикальную ткань, как видно в микроскоп.

  • T3b: Опухоль макроскопически выросла в перивезикальную ткань. Это означает, что опухоль (опухоли) достаточно велика, чтобы ее можно было увидеть во время визуализационных тестов или чтобы врач мог ее увидеть или почувствовать.

T4: Опухоль распространилась на любую из следующих областей: брюшную стенку, стенку таза, мужскую простату или семенной пузырек (трубки, по которым проходит сперма), матку или влагалище женщины.

  • T4a: Опухоль распространилась на простату, семенные пузырьки, матку или влагалище.

  • T4b: Опухоль распространилась на стенку таза или брюшную стенку.

Почечная лоханка и мочеточник

TX: Первичная опухоль не может быть оценена.

T0 (Т плюс ноль): Нет данных о первичной опухоли в мочевом пузыре.

Ta: Это относится к неинвазивной папиллярной карциноме.Такой тип наростов часто обнаруживается на небольшом участке ткани, который легко удалить с помощью ТУР.

Tis: Эта стадия - карцинома in situ (CIS) или «плоская опухоль».

T1: Опухоль распространилась на соединительную ткань под оболочкой почечной лоханки или мочеточника.

T2: Опухоль распространилась на мышцу.

T3: Опухоль прорастает в перипельвикальный жир (слои жира вокруг почки), в почечную паренхиму (часть почки, которая фильтрует кровь и вырабатывает мочу) или в жир вокруг мочеточника.

T4: Опухоль распространилась на близлежащие органы или на внешний слой жира на почке.

Узел (N)

Буква «N» в промежуточной системе TNM означает лимфатические узлы. Эти крошечные органы в форме бобов помогают бороться с инфекцией. Лимфатические узлы рядом с местом возникновения рака в пределах истинного таза (называемые гипогастральными, запирательными, подвздошными, перивезикальными, тазовыми, крестцовыми и пресакральными лимфатическими узлами) называются региональными лимфатическими узлами. Лимфатические узлы в других частях тела называются удаленными лимфатическими узлами.

Рак мочевого пузыря

NX: Невозможно оценить регионарные лимфатические узлы.

N0 (N плюс ноль): Рак не распространился на регионарные лимфатические узлы.

N1: Рак распространился на единственный региональный лимфатический узел в тазу.

N2: Рак распространился на 2 или более регионарных лимфатических узла в тазу.

N3: Рак распространился на общие подвздошные лимфатические узлы, которые расположены позади основных артерий в тазу, над мочевым пузырем.

Почечная лоханка и мочеточник

NX: Невозможно оценить регионарные лимфатические узлы.

N0 (N плюс ноль): Рак не распространился на регионарные лимфатические узлы.

N1: Рак размером 2 сантиметра (см) или меньше в одном лимфатическом узле.

N2: Рак больше 2 см в одном лимфатическом узле или распространился на более чем 1 лимфатический узел.

Метастазы (M)

Буква «M» в системе TNM описывает, распространился ли рак на другие части тела, что называется отдаленным метастазом.

Рак мочевого пузыря

M0 (M плюс ноль): Заболевание не дало метастазов.

M1: Имеются отдаленные метастазы.

Почечная лоханка и мочеточник

M0 (M плюс ноль): Заболевание не дало метастазов.

M1: Имеются отдаленные метастазы.

Группа стадий рака

Врачи определяют стадию рака мочевого пузыря, комбинируя классификации T, N и M.

Рак мочевого пузыря

Стадия 0a: Это ранний рак, который обнаруживается только на поверхности внутренней оболочки мочевого пузыря.Раковые клетки сгруппированы вместе и часто легко удаляются. Рак не поразил мышцу или соединительную ткань стенки мочевого пузыря. Этот тип рака мочевого пузыря также называется неинвазивной папиллярной уротелиальной карциномой (Ta, N0, M0).

Стадия 0is: Эта стадия рака, также известная как плоская опухоль или карцинома in situ (CIS), обнаруживается только на внутренней оболочке мочевого пузыря. Он не врастает в полую часть мочевого пузыря и не распространяется на толстый слой мышечной или соединительной ткани мочевого пузыря (Tis, N0, M0).Это всегда рак высокой степени злокачественности (см. «Степени» ниже), который считается агрессивным заболеванием, поскольку часто может привести к инвазивному заболеванию мышц.

Стадия I: Рак пророс через внутреннюю оболочку мочевого пузыря в собственную пластинку. Он не распространился на толстый слой мышц стенки мочевого пузыря, лимфатические узлы или другие органы (T1, N0, M0).

Стадия II: Рак распространился на толстую мышечную стенку мочевого пузыря. Его также называют инвазивным раком или мышечно-инвазивным раком.Опухоль не достигла жировой ткани, окружающей мочевой пузырь, и не распространилась на лимфатические узлы или другие органы (T2, N0, M0).

Стадия III: Рак распространился через мышечную стенку на жировой слой ткани, окружающей мочевой пузырь (перивезикальную ткань), на простату у мужчин или на матку и влагалище у женщин. Или рак распространился на регионарные лимфатические узлы.

  • Стадия IIIA: Опухоль прорастает в перивезикальную ткань или распространилась на простату, матку или влагалище, но не распространилась на лимфатические узлы или другие органы (T3a, T3b или T4a; N0; M0), или рак распространился на один региональный лимфатический узел (от T1 до T4a, N1, M0).

  • Стадия IIIB: Рак распространился на 2 или более региональных лимфатических узла или на общие подвздошные лимфатические узлы (T1 – T4a, N2 или N3, M0).

Стадия IV: Опухоль распространилась на стенку таза или брюшную стенку, или рак распространился на лимфатические узлы за пределами таза или на другие части тела.

  • Стадия IVA: Опухоль распространилась на стенку таза или брюшную стенку, но не на другие части тела (T4b, любой N, M0), или рак распространился на лимфатические узлы, расположенные за пределами таза (любые T, любой N, M1a).

  • Стадия IVB: Рак распространился на другие части тела (любой T, любой N, M1b).

Почечная лоханка и мочеточник

Стадия 0a: Это ранний рак, который обнаруживается только на поверхности внутренней оболочки почечной лоханки или мочеточника. Раковые клетки сгруппированы вместе и часто легко удаляются. Этот тип рака также называют неинвазивной папиллярной карциномой (Ta, N0, M0).

Стадия 0is: Эта стадия рака, также известная как плоская опухоль или карцинома in situ (CIS), обнаруживается только на внутренней выстилке почечной лоханки или мочеточника (Tis, N0, M0).

Стадия I: Рак пророс во внутреннюю выстилку почечной лоханки или мочеточника. Рак не распространился на лимфатические узлы или другие части тела (T1, N0, M0).

Стадия II: Рак прорастает в мышцу за внутренней оболочкой почечной лоханки или мочеточника. Рак не распространился на лимфатические узлы или другие части тела (T2, N0, M0).

Стадия III: Рак разросся за мышцу в жир, окружающий почку или мочеточник, или в почечную паренхиму.Рак не распространился на лимфатические узлы или другие части тела (T3, N0, M0).

Стадия IV: Опухоль проникла в близлежащие органы или во внешний слой жира почек (T4, NX или N0, M0), или рак поражает лимфатические узлы (любые T, N1 или N2, M0), или имеется отдаленный метастаз (любой T, любой N, M1).

Рецидив рака

Рецидивирующий рак - это рак, который вернулся после лечения. Если рак все же вернется, будет проведен еще один раунд тестов, чтобы узнать о степени рецидива.Эти тесты и сканирование часто аналогичны тем, которые проводились во время первоначального диагноза.

Марка (G)

Врачи также описывают этот тип рака по его степени (G). Оценка описывает, насколько раковые клетки выглядят как здоровые при просмотре под микроскопом.

Врач сравнивает злокачественную ткань со здоровой тканью. Здоровая ткань обычно содержит много разных типов клеток, сгруппированных вместе. Если рак похож на здоровую ткань и имеет разные группы клеток, его называют «дифференцированной» или «низкосортной опухолью».«Если раковая ткань сильно отличается от здоровой ткани, ее называют« низкодифференцированной »или« высокодифференцированной опухолью ».

Многие хирурги-урологи классифицируют опухоль по степени вероятности рецидива, роста и распространения рака, что называется прогрессированием. Они часто планируют лечение в зависимости от степени, используя следующие категории:

Используется с разрешения Американского колледжа хирургов, Чикаго, Иллинойс. Первоначальным и основным источником этой информации является Руководство по стадированию рака AJCC, восьмое издание (2017 г.), , опубликованное Springer International Publishing.

У врачей есть разные способы лечения рака мочевого пузыря. Следующий раздел в этом руководстве - Типы лечения . Используйте меню, чтобы выбрать другой раздел для чтения в этом руководстве.

.

Понимание стадийности и степени злокачественности рака мочевого пузыря

Американский объединенный комитет по раку (AJCC) разработал систему TNM для оценки трех основных факторов, когда дело доходит до лечения рака:

T (опухоль): Это описывает размер исходной опухоли.

N (узел): Указывает, присутствует ли рак в лимфатических узлах.

M (метастазы): Это относится к тому, распространился ли рак на другие части тела.

Каждому фактору присваивается номер (0-4) или буква X. Более высокое число указывает на возрастающую серьезность. Например, оценка T1 указывает на меньшую опухоль, чем оценка T2. Буква X означает, что информация не может быть оценена.

После присвоения баллов T, N и M назначается общая стадия рака мочевого пузыря.

Категории T для рака мочевого пузыря:

Эти измерения относятся к первичной опухоли.

  • TX означает, что первичная опухоль не может быть оценена или информация неизвестна.
  • TO означает отсутствие признаков первичной опухоли.
  • Ta указывает на неинвазивную папиллярную карциному.
  • Tis указывает на неинвазивную плоскую карциному, также называемую плоской карциномой in situ. Это означает, что заболевание все еще локализовано или содержится в уротелиевом слое стенки мочевого пузыря. Раковые клетки не проникли в более глубокие слои ткани стенки мочевого пузыря.
  • T1 означает, что опухоль выросла из слоя клеток, выстилающего мочевой пузырь, в соединительную ткань ниже.Он не врос в мышечный слой мочевого пузыря.
  • T2 означает, что опухоль проросла в мышечный слой. T2 имеет две подкатегории:
    • T2a означает, что опухоль находится во внутренней половине мышечного слоя.
    • T2b означает, что опухоль находится во внешней половине мышечного слоя.
  • T3 означает, что опухоль прошла через мышечный слой в окружающую жировую ткань. T3 имеет две подкатегории:
    • T3a означает, что это распространение в жировую ткань можно увидеть только в микроскоп.
    • T3b означает, что это распространение в жировой ткани достаточно велико, чтобы его можно было увидеть при визуализации или чтобы хирург мог увидеть / почувствовать.
  • T4 означает, что опухоль распространилась на близлежащие органы или структуры. Он может расти в строме (основной ткани) простаты, семенных пузырьках, матке, влагалище, стенке таза или брюшной стенке.

Категории N для рака мочевого пузыря:

  • NX означает, что близлежащие лимфатические узлы не могут быть оценены или информация неизвестна.
  • N0 означает, что рак не распространился на близлежащие лимфатические узлы.
  • N1 означает, что рак распространился на один лимфатический узел в истинном тазу.
  • N2 означает, что рак распространился на два или более лимфатических узла в истинном тазу.
  • N3 означает, что рак распространился на лимфатические узлы, расположенные вдоль общей подвздошной артерии.

Категории M для рака полости мочевого пузыря и ротоглотки:

  • M0: без дальнего распространения
  • M1: рак распространился на отдаленные участки за пределами области мочевого пузыря (например, легкие, печень или кости)

После того, как категории были присвоены, рак классифицируется одним из следующих способов:

Этап 0 имеет две подкатегории:

  • Стадия 0а: рак мочевого пузыря - это неинвазивная папиллярная карцинома.Рак разросся по направлению к полому центру мочевого пузыря, но не в соединительной ткани или мышечном слое. В лимфатических узлах или отдаленных участках злокачественных клеток нет.
  • Стадия 0is: плоская неинвазивная карцинома или карцинома in situ. На этой стадии рака мочевого пузыря опухоль растет только во внутреннем выстилочном слое мочевого пузыря. Он не вырос в полую часть мочевого пузыря и не проник в соединительную ткань или мышцы стенки мочевого пузыря. В лимфатических узлах или удаленных участках злокачественных клеток не обнаружено.

Стадия I (рак мочевого пузыря 1 стадии): Рак прорастает в слой соединительной ткани под слоем выстилки стенки мочевого пузыря. Заболевание не распространилось на лимфатические узлы или отдаленные участки.

Стадия II (2 стадия рака мочевого пузыря): Рак прорастает в мышечный слой стенки мочевого пузыря. Он не пророс через мышечный слой в жировую ткань, окружающую мочевой пузырь. На этой стадии рака мочевого пузыря болезнь не распространяется на лимфатические узлы или отдаленные участки.

Стадия III (3 стадия рака мочевого пузыря): Рак пророс через стенку мочевого пузыря в окружающую жировую ткань. Он также может быть в простате, матке или влагалище. Он не присутствует в стенках таза или брюшной полости и не распространился на лимфатические узлы или отдаленные участки.

Стадия IV (рак мочевого пузыря 4 стадии): При раке мочевого пузыря IV стадии применяется одно из следующих условий:

  • Рак пророс через стенку мочевого пузыря в стенку таза или брюшной полости, но не распространился на лимфатические узлы или отдаленные участки.
  • Рак распространился на близлежащие лимфатические узлы, но не на отдаленные участки.
  • Рак распространился на отдаленные участки, такие как кости, печень или легкие.

Следующая тема: Как диагностируется рак мочевого пузыря?

.

Рак мочевого пузыря: немышечные инвазивные рекомендации

Цель

Выживаемость большинства пациентов с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря (NMIBC) благоприятна; тем не менее, частота рецидивов и прогрессирования до мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (MIBC) является важными суррогатными конечными точками для общего прогноза, поскольку они являются основными детерминантами долгосрочного результата. Вероятность рецидива и прогрессирования зависит от нескольких клинических и патологических факторов.Следовательно, важна способность прогнозировать риск рецидива и прогрессирования и надлежащим образом лечить заболевание. Это руководство представляет собой клиническую основу для лечения NMIBC с разбивкой по риску.

Методология

Систематический обзор. Систематический обзор, использованный при создании этого руководства, был частично проведен Агентством по исследованиям и качеству в области здравоохранения (AHRQ) и посредством дополнительных дополнений, в которых были рассмотрены дополнительные ключевые вопросы и недавно опубликованная литература.Библиотекарь-исследователь, имеющий опыт проведения литературного поиска сравнительных обзоров эффективности в Ovid MEDLINE (январь 1990 - октябрь 2014 г.), Кокрановском центральном регистре контролируемых исследований (до сентября 2014 г.), Кокрановской базе данных систематических обзоров (до сентября 2014 г.), оценке технологий здравоохранения (до 3-го квартала 2014 г.), Национальная база данных экономической оценки наук о здоровье (до 3-го квартала 2014 г.) и База данных рефератов обзоров эффектов (до 3-го квартала 2014 г.) для сбора как опубликованной, так и серой литературы.Поиск в базе данных дал 3740 потенциально релевантных статей. После двойного рецензирования аннотаций и названий 643 статьи были отобраны для полнотекстового двойного рецензирования, и 149 исследований (из 192 публикаций) были определены как соответствующие критериям включения и включены в этот обзор. Затем 2 сентября 2015 г. обзор AHRQ был обновлен методологом-консультантом. Списки литературы и предыдущие систематические обзоры также были рассмотрены на предмет дополнительных исследований. Это дополнение добавило 29 исследований к завершенному систематическому обзору, используемому при составлении рекомендаций.

В 2020 году руководство NMIBC было обновлено в рамках процесса внесения поправок AUA, в ходе которого недавно опубликованная литература проверяется и интегрируется в ранее опубликованные руководящие принципы в целях сохранения актуальности. Поправка позволила включить дополнительную литературу, выпущенную после первоначальной публикации этого руководства в 2016 году. Для этого обновленного обзора литературы группа методологов провела поиск в Ovid MEDLINE (R) ALL с 1 июня 2015 года по 22 ноября 2019 года и удалила дублирующиеся отрывки. проверено на наличие более ранних отчетов.После обзора первоначального отчета Группа предложила дополнительные отрывки, которые также были оценены для включения. В целом обновленный поиск литературы выявил 1626 рефератов, из которых 76 соответствовали критериям включения.

Извлечение данных и управление данными. Для исследований лечения в таблицы доказательств была извлечена следующая информация: план исследования, условия, критерии включения и исключения, доза и продолжительность лечения для экспериментальной и контрольной групп, продолжительность наблюдения, количество прошедших скрининг субъектов, соответствующих критериям и включенным характеристики населения (включая возраст, расу, пол, стадию заболевания и функциональный статус), результаты, неблагоприятные события, отказ от участия из-за неблагоприятных событий и источники финансирования.Относительные риски и связанные с ними 95-процентные доверительные интервалы (ДИ) были рассчитаны на основе предоставленной информации (размеры выборки и частота результатов в каждой группе вмешательства). Расхождения между расчетными и заявленными результатами были отмечены при их наличии.

Для исследований диагностической точности была извлечена следующая информация: настройки, скрининговый тест или тесты, метод сбора данных, эталонный стандарт, критерии включения, характеристики населения (включая возраст, пол, расу, статус курения, признаки или симптомы и предыдущие стадия или степень рака мочевого пузыря), доля лиц с раком мочевого пузыря, стадия и степень рака мочевого пузыря, определение положительного результата скринингового экзамена, доля лиц, не прошедших скрининг, доля лиц, не прошедших контрольный стандарт, результаты и источники финансирования .По возможности, на основе предоставленной информации (размер выборки, распространенность, чувствительность и специфичность) создавались таблицы два на два и сравнивались с рассчитанными показателями диагностической точности, основанными на двух таблицах с сообщенными результатами. Расхождения между расчетными и заявленными результатами были отмечены при их наличии. Извлечение данных для каждого исследования было выполнено одним исследователем и независимо проверено на точность и полноту вторым исследователем.

Оценка риска предвзятости отдельных исследований. Риск систематической ошибки оценивался в рандомизированных испытаниях и обсервационных исследованиях с использованием критериев, адаптированных из критериев, разработанных Целевой группой профилактических служб США. 1 Исследования диагностической точности оценивались с использованием критериев, адаптированных из QUADAS-2. 2 Эти критерии применялись вместе с подходами, рекомендованными в Руководстве по методам AHRQ 3 для медицинских вмешательств и Руководстве по методам AHRQ для обзоров медицинских тестов. 4 Два исследователя независимо оценили риск систематической ошибки в каждом исследовании.Расхождения были устранены путем обсуждения и консенсуса. Каждое исследование было оценено как «низкий», «средний» или «высокий» риск систематической ошибки. 3

Определение силы доказательств. Категоризация силы доказательств концептуально отличается от качества отдельных исследований. Сила доказательств относится к совокупности доказательств, доступных для конкретного вопроса, и включает в себя не только качество отдельного исследования, но и учет дизайна исследования, согласованность результатов исследований, адекватность размеров выборки и возможность обобщения выборок, условий и методов лечения для целей руководство.AUA классифицирует совокупность доказательств как степень A (хорошо проведенные и хорошо обобщаемые РКИ или исключительно сильные наблюдательные исследования с согласованными результатами), степень B (рандомизированные контролируемые исследования с некоторыми недостатками процедуры или обобщаемости или умеренно сильные наблюдательные исследования с согласованными результатами), или Степень C (РКИ с серьезными недостатками процедуры или возможности обобщения или чрезвычайно малыми размерами выборки или наблюдательные исследования, которые противоречивы, имеют небольшие размеры выборки или имеют другие проблемы, которые могут затруднить интерпретацию данных).По определению, доказательства уровня A - это доказательства, относительно которых Группа имеет высокий уровень уверенности, доказательства уровня B - это доказательства, относительно которых Группа имеет средний уровень уверенности, а доказательства уровня C являются доказательствами, относительно которых Группа имеет низкий уровень уверенности. уверенность. 5 38 созданных утверждений различаются по уровню доказательности, но ни одно из них не включает доказательства уровня А, и большинство из них являются доказательствами уровня С.

Номенклатура AUA: привязка типа утверждения к силе доказательств. Система номенклатуры AUA явно связывает тип утверждения с совокупностью доказательств, уровнем уверенности, величиной выгоды или риска / бремени, а также суждением Комиссии относительно баланса между выгодами и рисками / трудностями (Таблица 1). Сильные рекомендации - это директивные заявления о том, что действие должно (выгоды перевешивают риски / трудности) или не должно (риски / нагрузки перевешивать выгоды) предприниматься, поскольку чистая выгода или чистый вред существенны. Умеренные рекомендации являются директивными заявлениями о том, что действие должно (выгоды перевешивают риски / трудности) или не должно (риски / нагрузки перевешивать выгоды) предприниматься, поскольку чистая польза или чистый вред умеренные.

Условные рекомендации являются недирективными заявлениями, используемыми, когда доказательства указывают на отсутствие очевидной чистой выгоды или вреда или когда баланс между выгодами и рисками / бременем неясен.Все три типа утверждений могут поддерживаться любой степенью силы доказательств. Сила доказательств. Оценка A в поддержку сильной или умеренной рекомендации указывает на то, что это утверждение может быть применено к большинству пациентов в большинстве обстоятельств и что дальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность . Сила доказательств Оценка B в поддержку сильной или умеренной рекомендации указывает на то, что это утверждение может быть применено к большинству пациентов в большинстве обстоятельств, но что более качественные доказательства могут изменить уверенность .Сила доказательств Оценка C в поддержку сильной или умеренной рекомендации указывает на то, что это утверждение может быть применено к большинству пациентов в большинстве обстоятельств, но что более убедительные доказательства могут изменить доверие . Сила доказательств Оценка C редко используется в поддержку сильной рекомендации. Условные рекомендации также могут быть подтверждены доказательствами любой силы. Когда сила доказательств соответствует степени A, утверждение указывает на то, что преимущества и риски / трудности кажутся сбалансированными, наилучшие действия зависят от обстоятельств пациента, и дальнейшее исследование вряд ли изменит уверенность .Когда используется совокупность доказательств степени B, преимущества и риски / трудности кажутся сбалансированными, наилучшее действие также зависит от индивидуальных обстоятельств пациента, и более качественные доказательства могут изменить уверенность . Когда используется совокупность доказательств Степень C, существует неопределенность в отношении баланса между преимуществами и рисками / трудностями, альтернативные стратегии могут быть столь же разумными, и более качественные доказательства могут изменить достоверность .

В случаях, когда в доказательствах существовали пробелы, Группа предоставляет рекомендации в форме Клинических принципов или Экспертного заключения с консенсусом, достигнутым с использованием модифицированной техники Delphi в случае возникновения разногласий во мнениях. 6 A Клинический принцип - это заявление о компоненте клинической помощи, широко одобренное урологами или другими клиницистами, в отношении которого могут быть или не быть доказательства в медицинской литературе. Мнение эксперта относится к утверждению, полученному на основе консенсуса Группы, которое основано на клинической подготовке, опыте, знаниях и суждениях членов, для которых нет доказательств.

ТАБЛИЦА 1: Номенклатура AUA, связывающая тип утверждения с уровнем достоверности,
величиной выгоды или риска / бремени и совокупностью доказательств
Сила доказательств A (высокая достоверность) Сила доказательств B (Средняя достоверность) Сила доказательств C (Низкая достоверность)
Сильная рекомендация

(Чистая выгода или вред существенны)

Преимущества> Риски / Бремя (или наоборот)

Чистая выгода (или чистая вред) значительный

Относится к большинству пациентов в большинстве обстоятельств, и будущие исследования вряд ли изменят уверенность

Преимущества> Риски / бремя (или наоборот)

Чистая польза (или чистый вред) существенна

Относится к большинству пациентов в большинстве случаев, но более убедительные доказательства могут изменить уверенность

Выгоды> Риски / Бремя (или наоборот)

Чистая выгода (или чистый вред) представляется значительным

Применимо к большинству пациентов в большинстве обстоятельств, но более достоверные доказательства могут изменить уверенность (редко используются для поддержки сильной рекомендации)

Умеренная Рекомендация

(Чистая польза или вред умеренные)

Польза> Риски / Бремя (или наоборот)

Чистая польза (или чистый вред) умеренная

Относится к большинству пациентов в большинстве обстоятельств, и дальнейшие исследования вряд ли повлияют на уверенность

Преимущества> Риски / Бремя (или наоборот )

Чистая польза (или чистый вред) умеренная

Относится к большинству пациентов в большинстве обстоятельств, но более убедительные доказательства могут изменить уверенность

Польза> Риски / бремя (или наоборот)

Чистая польза (или чистый вред) кажется умеренной

Применимо к большинству пациентов в большинстве обстоятельств, но более достоверные доказательства могут повлиять на достоверность

Condi стандартная рекомендация

(нет очевидной чистой выгоды или вреда)

Преимущества = риски / бремя

Наилучшие действия зависят от индивидуальных обстоятельств пациента

Дальнейшие исследования вряд ли повлияют на уверенность

Преимущества = риски / трудности

Наилучшие действия, по-видимому, зависят по индивидуальным обстоятельствам пациента

Более точные доказательства могут изменить доверие

Баланс между преимуществами и рисками / бременем неясен

Альтернативные стратегии могут быть одинаково разумными

Лучшие доказательства могут изменить доверие

Клинический принцип Заявление о компоненте клинической помощи, который широко согласован урологами или другими клиницистами, в отношении которого могут быть или не быть доказательства в медицинской литературе
Заключение эксперта Заявление, достигнутое консенсусом Группы, о том, что основан на клинике участников l обучение, опыт, знания и суждения, доказательств которых нет

Процесс. Панель неинвазивного рака мочевого пузыря была создана в 2014 году Американской урологической ассоциацией Education and Research, Inc. (AUA). Комитет по практическим рекомендациям (PGC) AUA выбрал председателя комиссии, который, в свою очередь, назначил заместителя председателя. В процессе сотрудничества дополнительные члены комиссии, в том числе дополнительные члены Общества урологической онкологии (SUO), обладающие конкретным опытом в этой области, которые затем назначаются и утверждаются PGC. AUA провела тщательную экспертную оценку.Проект руководящего документа был распространен среди 128 рецензентов, 66 из которых представили комментарии. Группа рассмотрела и обсудила все представленные комментарии и при необходимости внесла изменения в проект. После доработки руководство было отправлено на утверждение в PGC и Совет по науке и качеству (S&Q). Затем он был представлен на рассмотрение Совета директоров AUA для окончательного утверждения.

Поправка 2020 года также прошла экспертную оценку. Проект поправки был распространен среди 77 рецензентов, 21 из которых представили 57 комментариев.Группа рассмотрела и обсудила все представленные комментарии и при необходимости внесла изменения в проект. После доработки поправка была представлена ​​на утверждение таким же образом, как и полное руководство.

Финансирование Группы было предоставлено AUA; Члены комиссии не получали вознаграждения за свой труд.

Общие сведения

Эпидемиология

NMIBC составляет примерно 75% из 74 000 предполагаемых новых случаев рака мочевого пузыря, диагностированных в США в 2015 году. 7,8 Рак мочевого пузыря чаще встречается у мужчин, чем у женщин, с соотношением примерно 3: 1, и это четвертое по распространенности солидное злокачественное новообразование у мужчин.По оценкам, на 2015 год погибло 16 000 человек, преимущественно среди мужчин. 7,9 Рак мочевого пузыря поражает в первую очередь американцев европеоидной расы и лиц старше 65 лет с относительно стабильными показателями смертности с 1975 года. 9

Данные национального реестра Программы эпидемиологии и конечных результатов эпиднадзора США (SEER) демонстрируют, что заболеваемость все этапы NMIBC были относительно стабильными с 1988 по 2006 год; однако скорректированная частота стадии Та значительно увеличилась, в то время как стадия Tis и T1 немного снизилась. 10

Этиология

Факторы риска. Множественные факторы связаны с канцерогенезом мочевого пузыря; однако курение табака является наиболее значительным и наиболее распространенным фактором риска. 11 Хотя отказ от курения может несколько снизить риск канцерогенеза, бывшие курильщики по-прежнему имеют более высокий риск рака мочевого пузыря, чем те, кто никогда не курил. 11 Что касается NMIBC, текущее употребление табака и совокупное воздействие на протяжении всей жизни могут быть связаны с рецидивом и прогрессированием. 12,13 Хотя список неполный, Группа определила другие, более распространенные факторы риска. Воздействие химических канцерогенов, таких как ароматические амины, полициклические ароматические углеводороды и мышьяк на рабочем месте, является еще одним сообщенным фактором риска. 14,15 Пациенты с другими злокачественными новообразованиями, такими как лимфомы и лейкозы, получающие лечение циклофосфамидом, могут иметь повышенный риск рака мочевого пузыря. 16,17 Пациенты с синдромом Линча также могут подвергаться повышенному риску развития уротелиальной карциномы мочевого пузыря, а также верхних мочевых путей. 18,19 Инфекция также увеличивает риск рака мочевого пузыря; в частности, Schistosoma hematobium , патоген, ответственный за шистосомоз, является фактором риска плоскоклеточного рака мочевого пузыря в некоторых регионах мира. 20 При изучении плоскоклеточного рака мочевого пузыря хроническое использование катетера также служит фактором риска. Кроме того, аристолоховая кислота, природное соединение, обнаруженное в ряде растений рода Aristolochia, связана с уротелиальной карциномой верхних отделов тракта. 21 Другой известный фактор риска - это внешнее лучевое излучение в таз. 22

Молекулярный механизм и генетика. В настоящее время нет общепринятой генетической или наследственной причины рака мочевого пузыря; однако исследования показывают, что геномная нестабильность и мутации / изменения генетического пути могут играть роль в канцерогенезе мочевого пузыря. Исследования показывают, что полиморфизм в двух генах, детоксицирующих канцерогены, GSTM-1 и NAT-2, может быть ответственным за повышенную предрасположенность к развитию рака мочевого пузыря у некоторых пациентов. 23 Делеция хромосомы 9 является распространенным генетическим изменением, обнаруживаемым в NMIBC, с потерей гетерозиготности (LOH) 9p, гомозиготной делецией CDKN2A и потерей экспрессии p16 в NMIBC, что предсказывает выживаемость без рецидивов. 24-26 Мутации в генах-супрессорах опухолей могут привести к нарушению регуляции клеточного цикла и предрасполагают к канцерогенезу. Карцинома in situ (CIS) часто демонстрирует мутации в генах-супрессорах опухолей TP53, RB1 (ретинобластома) и PTEN. 27 Онкогены, которые способствуют развитию опухолевых клеток и изменениям в FGFR3, PIK3CA и RAS, распространены в NMIBC. 27,28

Представление и диагностика

Наиболее частым симптомом является безболезненная гематурия (макроскопическая или микроскопическая). Согласно рекомендациям AUA по диагностике, оценке и последующему наблюдению пациентов с бессимптомной микрогематурией (АМГ), частота злокачественных новообразований мочевыводящих путей при АМГ составляет примерно 2,6%. 29 Симптомы раздражения при мочеиспускании (например,(например, частота, неотложность, дизурия) также могут быть связаны с CIS у пациентов без признаков инфекции мочевыводящих путей. Медицинский осмотр редко выявляет значимые результаты у пациентов с NMIBC. Однако бимануальное исследование может быть выполнено под анестезией во время трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря (ТУР мочевого пузыря) и должно быть выполнено в это время, если опухоль кажется инвазивной. Хотя это не показано для рутинного скрининга и оценки AMH, цитология мочи (моча или барботаж) может быть использована для наблюдения за раком мочевого пузыря у некоторых пациентов, поскольку она обладает высокой чувствительностью и положительной прогностической ценностью для опухолей высокой степени злокачественности и CIS. 30,31 Контрастная аксиальная визуализация, такая как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), является рекомендуемым методом визуализации во время обследования рака мочевого пузыря. Ретроградная пиелограмма и внутривенная урография также могут использоваться, когда КТ или МРТ недоступны. Сонография органов брюшной полости и таза сама по себе может не предоставить достаточно анатомических деталей для визуализации верхних мочевыводящих путей во время обследования рака мочевого пузыря. 32

Диагноз рака мочевого пузыря подтверждается прямой визуализацией опухоли и других аномалий слизистой оболочки с эндоскопическим иссечением с использованием цистоскопии и TURBT.Адекватная ТУРМГ требует полной резекции всей видимой опухоли с адекватным взятием образцов мочевого пузыря для оценки глубины инвазии.

Стадия и классификация

Стадия рака мочевого пузыря делится на клиническую и патологическую стадии, как это определено Американским объединенным комитетом по раку (AJCC), также известным как классификация опухолевых узлов и метастазов (TNM). 33 Клиническая стадия отражает гистологические данные при ТУР ТУР; медицинский осмотр врача, в том числе бимануальный осмотр под анестезией; и результаты радиологической визуализации.В отчете о патологическом исследовании TURBT должно быть указано, присутствуют ли собственные пластинки пластинки и собственные мышцы, а также степень поражения, если таковые имеются. Кроме того, патолог должен приложить усилия для исследования образца на предмет лимфоваскулярной инвазии (LVI), когда это применимо, поскольку это связано с худшим прогнозом. 34-37 Патологическая стадия, также известная как хирургическая стадия, основана на степени заболевания после хирургической резекции мочевого пузыря (частичная или радикальная цистэктомия) и соседних тазовых лимфатических узлов.Согласно системе стадирования AJCC, NMIBC включает следующее: (1) папиллярные опухоли, ограниченные эпителиальной слизистой оболочкой (стадия Та), (2) опухоли, проникающие в субэпителиальную ткань (т.е. собственную пластинку; T1), и (3) Tis. (Таблица 2)

900 98 стенку таза и / или брюшная стенка
ТАБЛИЦА 2: Стадия первичных опухолей (T) при раке мочевого пузыря 33
TX Невозможно оценить первичную опухоль
Ta Неинвазивная папиллярная карцинома
Tis Карцинома in situ (CIS)
T1 Опухоль проникает в собственную пластинку оболочки
T2 Опухоль проникает в собственную мышечную оболочку
90 T2a поверхностная внутренняя поверхность T2a
T2b Опухоль проникает в глубокую мышечную мышцу (внешняя половина)
T3 Опухоль проникает в перивикальную ткань / жир
T3a Опухоль проникает в перивезикальную ткань / жир 3b
Опухоль макроскопически проникает в перивезикальный жир (экстрапузырное образование)
T4 Опухоль поражает простату, матку, влагалище, стенку таза или брюшную стенку
T4a Опухоль поражает соседние органы (матку, яичники, стому простаты)
T4b

Степень опухоли является важным прогностическим фактором для определения риска рецидива и прогрессирования рака мочевого пузыря.До пересмотренной классификации 2004 г. широко применялась классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 1973 г. для классификации неоплазии мочевого пузыря. 38,39 В версии 1973 г. опухоли были обозначены как папилломы 1, 2 или 3 степени, тогда как в версии 2004 г. опухоли были обозначены как «низкие» или «высокие». Опухоли 1973 г. степени 2 или «средней» степени в настоящее время переклассифицируются как «низкая» или «высокая» степени в зависимости от клеточной морфологии. 38,39 Кроме того, классификация 2004 г. ввела новую категорию папиллярных уротелиальных новообразований с низким потенциалом злокачественности для описания поражений с увеличенным числом уротелиальных слоев по сравнению с папилломой, но без цитологических признаков злокачественности.Система оценок ВОЗ / Международного общества урологической патологии (ISUP) 2004 года в настоящее время является наиболее широко принятой и используемой системой в Соединенных Штатах. (Таблица 3)

папиллярная уротелиальная карцинома
ТАБЛИЦА 3: 2004 Всемирная организация здравоохранения / Международное общество урологических патологов: Классификация немышечной инвазивной уротелиальной неоплазии 38
Гиперплазия (плоская и папиллярная)
Реактивная атипия
Атипия неизвестной значимости
Уротелиальная дисплазия
Уротелиальная папиллома
Уротелиальная папиллома
Папиллярно-злокачественная опухоль с низкой степенью уротелиальной опухоли
Немышечная инвазивная папиллярная уротелиальная карцинома высокой степени злокачественности
Прогноз

Прогноз выживаемости для пациентов с NMIBC относительно благоприятный, с онкоспецифической выживаемостью (CSS) при тяжелой степени заболевания начиная примерно с 70-85% через 10 лет и гораздо более высокий показатель для легких форм болезни. 40,41 Частота рецидивов и прогрессирования MIBC - важные суррогатные конечные точки для прогноза NMIBC, поскольку они являются основными детерминантами долгосрочного результата. Однако NMIBC - это клинически неоднородная группа онкологических заболеваний с широким диапазоном вероятностей рецидивов и прогрессирования, которые зависят от нескольких клинических и патологических факторов. Например, долгосрочное наблюдение за поражениями Ta низкой степени злокачественности демонстрирует частоту рецидивов приблизительно 55%, но с гораздо меньшим процентом (6%) прогрессирования стадии. 42 Напротив, поражения T1 высокой степени имеют как значительный риск рецидива (45%), так и повышенную вероятность прогрессирования (17%) в серии исследований в одном учреждении. 40 Таким образом, возможность прогнозирования риска рецидива и прогрессирования NMIBC на основе характеристик конкретного пациента имеет прогностическое значение. Стратификация риска в NMIBC помогает принимать индивидуальные решения о лечении и стратегиях наблюдения, в отличие от универсального подхода «один размер для всех».

Стратификация рисков

Значительные усилия были предприняты для разработки инструментов для стратификации рисков и прогнозирования. Широко публикуемая система - это калькулятор риска Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC), основанный на объединенных данных семи испытаний с участием пациентов с NMIBC. 43 Используя клинические и патологические переменные в системе баллов, калькулятор EORTC рассчитывает вероятность рецидива и прогрессирования через один и пять лет.Важные факторы рецидива, выявленные в исследовании EORTC, включают частоту предшествующих рецидивов, количество опухолей и размер опухоли. 43 Что касается прогрессирования, важными факторами являются Т-стадия, наличие CIS и степень. Второй инструмент стратификации риска разработан Испанским урологическим клубом онкологического лечения / Club Urologico Espanol de Tratamiento Oncologico (CUETO). 44 Эти модели являются примерами тщательно построенных систем стратификации риска; однако у них есть ограничения.Оба инструмента ограничены из-за неприменимости к текущим популяциям пациентов, потому что немногие пациенты из когорты развития получали поддерживающую БЦЖ, перенесли повторную стадию трансуретральной резекции или получили однократную послеоперационную дозу митомицина C. Недавнее обновление номограммы EORTC для При стратификации риска была предпринята попытка решить проблему отсутствия поддерживающей вакцины БЦЖ в предыдущих исследованиях путем анализа когорты пациентов, получавших БЦЖ от одного до трех лет. В этой обновленной когорте исследования отсутствовали пациенты с CIS, и ее снова ограничивало отсутствие стандартной повторной резекции. 45 Кроме того, калькулятор риска EORTC использует систему классификации ВОЗ 1973 года для определения вероятностей риска в отличие от версии 2004 года. Как упоминалось ранее, редакция 2004 г. является принятой в настоящее время классификацией степени опухоли; поэтому таблицы риска EORTC обычно не рассматриваются в US

. Группы риска

оцениваются по их способности прогнозировать исход для пациентов, которые кажутся похожими друг на друга. Наиболее часто используемым инструментом для оценки точности групп риска является индекс соответствия (C-индекс).C-индекс - это мера способности инструмента оценки риска отделить пациентов с интересующим результатом от пациентов без интересующего результата (например, рецидив или прогрессирование). 46 C-индекс 0,5 означает, что способность предсказать результат не лучше, чем случайный случай. В исходном исследовании EORTC C-индексы рецидива и прогрессирования составляли 0,66 и 0,75 соответственно и 0,64 и 0,7 соответственно для исследования CUETO. 43,44 Еще одним важным ограничением существующих моделей стратификации риска является то, что ни одна из них не сообщила формальных мер калибровки (степени совпадения прогнозируемых и наблюдаемых оценок риска).В нескольких исследованиях ретроспективно оценивалась способность моделей EORTC и CUETO прогнозировать риск рецидива и прогрессирования в других популяциях пациентов. 47-52 Эти попытки внешней проверки с использованием других популяций пациентов дали переменные результаты C-индекса и подчеркивают тот факт, что оба инструмента ограничены неоптимальной калибровкой и внутренними погрешностями, основанными на их конструкции. Оценка этих исследований, изучающих полезность стратификации риска в нескольких популяциях, демонстрирует, что у них от плохой или справедливой способности различать риск рецидива (C-индекс 0.52–0,66) и от хорошего к удовлетворительному (C-индекс от 0,62 до 0,81) способность различать риск прогрессирования.

Группа экспертов признает, что доказательства уровня А не подтверждают стратификацию, влияющую на рецидивы, прогрессирование или выживаемость заболевания. Однако, несмотря на отсутствие доказательств, подтверждающих положительное влияние на клинический исход, Группа согласна с тем, что создание фундаментальных категорий, которые в целом оценить вероятность рецидива и прогрессирования. Группа намеревалась создать такую ​​систему с категориями, обобщенными как «низкий», «средний» и «высокий» риск рецидива и / или прогрессирования.(Таблица 4) Эта система групп риска представляет собой простой инструмент, предназначенный для использования в клинической практике в качестве общей основы для консультирования пациентов и помощи в принятии решений о лечении и наблюдении на основе прогноза. Несмотря на то, что между текущими категориями риска, указанными в Руководстве, и стратификацией EORTC есть сходство, следует отметить, что они не основаны на метаанализе или оригинальных исследованиях и представляют собой консенсус Группы относительно вероятности рецидива и прогрессирования.Чтобы разработать текущие группы риска, Группа определила в первую очередь группы с наименьшим и наибольшим риском рецидива и / или прогрессирования. Затем в систему группирования были включены многочисленные клинические сценарии, основанные на характеристиках заболевания, и каждый был помещен в категорию на основе единогласного экспертного консенсуса и доступных опубликованных данных. Группа также признает, что промежуточная группа в некоторой степени неоднородна, и результаты пациентов в этой группе могут все еще демонстрировать некоторые вариации по спектру риска рецидива и прогрессирования.

Уникальной особенностью Системы стратификации рисков руководств AUA / SUO является включение предшествующей внутрипузырной терапии БЦЖ по прогнозу. Имеются ограниченные данные, которые демонстрируют, что пациенты, у которых наблюдается стойкое или рецидивирующее заболевание через шесть месяцев после терапии БЦЖ, подвергаются повышенному риску прогрессирования заболевания. 53,54 Таким образом, Группа считает, что пациенты, относящиеся к промежуточному риску и демонстрирующие неэффективность БЦЖ, должны быть повторно стратифицированы в группу высокого риска. Обоснование этого подхода состоит в том, что пациенты, которые не отвечают на стандартную внутрипузырную терапию, вероятно, имеют более агрессивное заболевание, чем предполагают клинические или патологические признаки; следовательно, отсутствие ответа служит суррогатным маркером повышенного риска рецидива и / или прогрессирования.Группа также понимает и ценит то обстоятельство, что в рамках каждой из этих групп риска у отдельного пациента могут быть более или менее важные особенности, которые могут повлиять на уход.

Группа признает необходимость проверки этих групп риска на больших современных когортах пациентов, чтобы оценить эффективность модели для прогнозирования рецидива и прогрессирования заболевания.

98 LG 98 одиночный Ta ≤ 3 см
ТАБЛИЦА 4: Стратификация риска немышечного инвазивного рака мочевого пузыря по AUA
Низкий риск Промежуточный риск Высокий риск
Рецидив в течение 1 года, LG Ta HG T1
PUNLMP b Одиночный LG Ta> 3 см Любой рецидив, HG Ta
90 LG Ta, мультифокальный HG Ta,> 3 см (или мультифокальный)
HG c Ta, ≤ 3 см Любой CIS d
LG T1 Любой отказ BCG у пациента с HG
Любой вариант гистологии
Любой LVI e
Любое поражение предстательной железы уретры HG
a LG = низкая степень; b PUNLMP = папиллярное уротелиальное новообразование с низким потенциалом злокачественности; c HG = высокое качество; d CIS = карцинома in situ ; e LVI = лимфоваскулярная инвазия

Соответствие международной нехватки BCG руководящим принципам AUA

Глобальный дефицит TICE BCG, который произошел в 2014 и 2019 годах, побудил AUA рекомендовать несколько стратегий управления для поддержания высокого качества лечения пациенты с NMIBC.Эти рекомендации могут заменять собой приведенные ниже руководящие положения. В частности, нехватка BCG влияет на положения руководящих принципов 17, 20 и 21. Заявление AUA о нехватке BCG доступно по адресу https://www.auanet.org/about-us/bcg-shortage-info.

.

Этапы, симптомы, лечение и тесты

Технология голубого света в терапии рака мочевого пузыря

Что такое рак мочевого пузыря?

Мочевой пузырь, полый орган в нижней части живота, служит резервуаром для мочи до тех пор, пока она не выходит из организма через уретру.

Существуют разные типы рака мочевого пузыря. Типом раковых клеток может быть переходно-клеточная карцинома, плоскоклеточная карцинома или аденокарцинома, каждая из которых названа в честь типов клеток, выстилающих стенку мочевого пузыря, откуда возникает рак.

  • Большинство видов рака мочевого пузыря (более 90 процентов) начинаются с переходных клеток, которые занимают внутреннюю выстилку стенки мочевого пузыря. Раковые образования, которые возникают в этих клетках, выстилающих мочевой пузырь, в некоторых случаях могут проникать в более глубокие слои мочевого пузыря (называемые собственной пластинкой), толстый мышечный слой мочевого пузыря или через его стенку в жировые ткани, которые окружают мочевой пузырь.
  • Плоские клетки - это тонкие плоские клетки, которые выстилают уретру и могут образовываться в мочевом пузыре после длительных приступов воспаления или раздражения мочевого пузыря.Плоскоклеточный рак составляет около 5 процентов случаев рака мочевого пузыря.
  • Аденокарцинома - очень редкий тип рака мочевого пузыря, который начинается в железистых (секреторных) клетках выстилки мочевого пузыря. Аденокарцинома составляет от 1 до 2 процентов случаев рака мочевого пузыря.

Какие стадии рака мочевого пузыря?

Рак мочевого пузыря может быть ранней стадии (ограничен слизистой оболочкой мочевого пузыря) или инвазивным (проникающим через стенку мочевого пузыря и, возможно, распространяющимся на близлежащие органы или лимфатические узлы).

Стадии варьируются от TA (ограниченная внутренней оболочкой мочевого пузыря) до IV (наиболее инвазивная). На самых ранних стадиях (TA, T1 или CIS) рак ограничивается слизистой оболочкой мочевого пузыря или соединительной тканью непосредственно под оболочкой, но не проникает в основную мышечную стенку мочевого пузыря.

Стадии со II по IV обозначают инвазивный рак:

  • На стадии II рак распространился на мышечную стенку мочевого пузыря.
  • На стадии III рак распространился на жировую ткань за пределами мышцы мочевого пузыря.
  • На стадии IV рак метастазировал из мочевого пузыря в лимфатические узлы или в другие органы или кости.

Более сложная и предпочтительная система стадирования известна как TNM, что означает опухоль, поражение узлов и метастазы. В этой системе:

  • Инвазивные опухоли мочевого пузыря могут варьироваться от Т2 (распространяется на главную мышечную стенку под слизистой оболочкой) до Т4 (опухоль распространяется за пределы мочевого пузыря на близлежащие органы или боковую стенку таза).
  • Поражение лимфатических узлов варьируется от N0 (отсутствие рака в лимфатических узлах) до N3 (рак во многих лимфатических узлах или в одном или нескольких объемных лимфатических узлах размером более 5 см).
  • M0 означает отсутствие метастазов вне таза. M1 означает, что он метастазировал вне таза.

Каковы признаки рака мочевого пузыря?

Некоторые симптомы рака мочевого пузыря также являются симптомами других заболеваний и требуют посещения врача. Кровь в моче - самый важный предупреждающий знак. Другими симптомами являются боль при мочеиспускании, частое мочеиспускание или затрудненное мочеиспускание.

Далее: Диагностика и тесты

Последний раз проверял медицинский работник Cleveland Clinic 05.09.2019.

Ссылки

Получите полезную, полезную и актуальную информацию о здоровье и благополучии

е Новости

Клиника Кливленда - некоммерческий академический медицинский центр.Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic. Политика

.

Рак мочевого пузыря - wikiwand

Для более быстрой навигации этот iframe предварительно загружает страницу википедии для Рак мочевого пузыря .

Подключено к:
{{:: readMoreArticle.title}}

Из Википедии, свободной энциклопедии

{{bottomLinkPreText}} {{bottomLinkText}} Эта страница основана на статье в Википедии, написанной участники (читать / редактировать).
Текст доступен под Лицензия CC BY-SA 4.0; могут применяться дополнительные условия.
Изображения, видео и аудио доступны по соответствующим лицензиям.
{{current.index + 1}} из {{items.length}}

Спасибо за жалобу на это видео!

Пожалуйста, помогите нам решить эту ошибку, написав нам по адресу support @ wikiwand.com
Сообщите нам, что вы сделали, что вызвало эту ошибку, какой браузер вы используете и установлены ли у вас какие-либо специальные расширения / надстройки.
Спасибо! .

Смотрите также