Социальные сети:

Заместительная почечная терапия это


Заместительная почечная терапия | Компетентно о здоровье на iLive

Показания к проведению заместительной почечной терапии

При кажущейся идентичности показаний к проведению заместительной почечной терапии у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности и у пациентов с ОПН принципиально важно максимально рано включить методы экстракорпоральной детоксикации в комплексную интенсивную терапию. В отделениях интенсивной терапии экстракорпоральные методы очищения крови в большей степени применяют с целью поддержания функции почек и других жизненно важных органов (сердце, лёгкие, ЦНС), чем для их замещения. Необходимо с помощью заместительной почечной терапии обеспечить оптимальное лечение без отрицательного воздействия на функции органов и систем пациента, не препятствуя при этом адекватному восстановлению деятельности почек.

Показания к назначению заместительной почечной терапии:

  • Необструктивная олигурия (диурез
  • Анурия/выраженная олигурия (диурез
  • Гиперкалиемия (К+>6,5 ммоль/л) или стремительный рост уровня К+-плазмы.
  • Выраженная диснатриемия (115
  • Выраженная ацидемия (рН
  • Азотемия (мочевина >30 ммоль/л).
  • Клинически значимый отёк органов и тканей (особенно отёк лёгких).
  • Гипертермия (t>39,5 °C).
  • Осложнения уремии (энцефалопатия, перикардит, нейро- и миопатии).
  • Передозировка лекарственных препаратов.

«Внепочечные» показания (сепсис, застойная сердечная недостаточность и др.). Специальных критериев для проведения заместительной почечной терапии у критически тяжёлых пациентов до настоящего времени не существует. К вопросу о показаниях к применению методов детоксикации у больных отделения интенсивной терапии следует подходить комплексно, оценивая в целом состояние гомеостаза и функции жизненно важных органов. У пациентов с ОПН предпочтительнее предотвратить физиологические нарушения органов и систем, чем впоследствии восстановить их функции. Современные методы детоксикации позволяют безопасно и эффективно проводить очищение крови у критически тяжёлых пациентов и дают возможность дифференцированно подходить к выбору метода заместительной почечной терапии с целью повышения качества и оптимизации результатов лечения больных.

Методы заместительной почечной терапии

Заместительная почечная терапия имеет следующие виды: гемодиализ, перитонеальный диализ, постоянные гемофильтрация или гемодиафильтрация, «гибридные» методы замещения функции почек. Возможности этих методов зависят от клиренса веществ с различной молекулярной массой, свойств мембран, скорости кровотока, диализирующего раствора и ультрафильтрации.

Известно, что все вещества можно разделить на 4 больших группы в зависимости от величины их молекулярной массы:

  • низкомолекулярные вещества, с массой, не превышающей 500-1500 Д, к ним относят воду, аммиак, К\ Na+, креатинин, мочевину;
  • среднемолекулярные - с массой до 15 000 Д: медиаторы воспаления, цитокины, олигопептиды, гормоны, продукты деградации фибрина;
  • вещества относительно большой молекулярной массы - до 50 000 Д: миоглобин, бета2-микроглобулины, продукты деградации свёртывающей системы крови, липопротеиды;
  • крупномолекулярные вещества с массой, превышающей 50 000 Д: гемоглобин, альбумины, иммунные комплексы и др.

При гемодиализе используют диффузионный механизм массопереноса, при котором основное значение имеет градиент осмотического давления по обеим сторонам полупроницаемой мембраны. Диффузионный механизм транспорта наилучшим образом подходит для фильтрации низкомолекулярных веществ, в большом количестве растворённых в плазме, и он менее эффективен при увеличении молекулярной массы и снижении концентрации удаляемых веществ. Эффективность перитонеального диализа основана на транспорте воды и растворённых в ней веществ через брюшину, благодаря диффузии и ультрафильтрации, за счёт градиентов осмотического и гидростатического давлений.

В основе гемофильтрации и плазмообмена лежат принципы ультрафильтрации (через высокопроницаемую мембрану) и конвекции, причём транспорт веществ осуществляется за счёт градиента гидростатистического давления. Гемофильтрация - это, прежде всего, конвективная методика, при которой ультрафильтрат либо частично, либо полностью замещается стерильными растворами, вводимыми либо перед фильтром (предилюция) или после фильтра (постдилюция). Наиболее важный положительный аспект гемофильтрации - возможность удаления так называемых средних молекул, участвующих в патогенезе сепсиса и полиорганной недостаточности. Эти молекулы имеют достаточно большую молекулярную массу и содержатся в плазме в невысоких концентрациях и, следовательно, из-за низкого осмотического градиента не могут быть удалены с помощью диффузионного механизма массопереноса. В случае необходимости более эффективного и быстрого удаления низкомолекулярных веществ у пациентов с гиперкатаболизмом, что часто наблюдают в отделениях интенсивной терапии, используют принцип сочетания конвекции и диффузии, например, при проведении гемодиафильтрации. Этот метод представляет собой сочетание гемофильтрации и гемодиализа, в нём используют противоток диализата к потоку крови в гемофильтрационном контуре. И, наконец, при гемоперфузии используют принцип концентрации веществ на поверхности сорбента.

Какой же метод очищения крови и заместительная почечная терапия наиболее предпочтительна: интра- или экстракорпоральный? Продолженный или интермиттирующий? Диффузионный или конвекционный? Ответить на эти вопросы однозначно чрезвычайно сложно, поскольку эффективность любой терапии зависит от комплекса составляющих, прежде всего от клинического состояния пациентов, их возраста и массы тела, технического обеспечения и парка аппаратуры для проведения заместительной почечной терапии в клинике, а также от опыта и специализации клинициста (нефролог или реаниматолог) и многого другого.

Постоянная заместительная почечная терапия, как правило, проводится круглосуточно. Это определяет возможные побочные эффекты.

  • Возрастает риск кровотечений при постоянном применении системной антикоагуляции. У больных с компрометированной системой свёртывания крови, тем более в послеоперационном периоде, это осложнение может быть фатальным.
  • Снижается концентрация инотропных препаратов, антибиотиков и других дорогостоящих лекарств при постоянной ультрафильтрации или адсорбции их на мембране фильтра.
  • Недостаточная коррекция уремии, особенно у пациентов с гиперкатаболизмом.
  • Круглосуточная заместительная почечная терапия затрудняет проведение диагностических и лечебных процедур, увеличивает потребность в седативных препаратах и ограничивает подвижность пациентов.
  • Высокая себестоимость и трудоёмкость лечения, особенно в случаях тяжёлого сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности, при проведении высокообъёмных процедур (ультрафильтрация >6 л/ч).

Гибридные технологии заместительной почечной терапии

«Гибридные» технологии - медленный низкоэффективный ежедневный диализ (SLEDD - Sustained low-efficiency daily diafiltration), предотвращающий отрицательное влияние интермиттирующего лечения на гемодинамику путём выведения жидкости и растворённых в ней веществ за длительное время, превышающее 4 ч. Это позволяет избежать быстрого колебания концентрации растворённых веществ и снижения внутрисосудистого объёма. Метод позволяет повысить дозу диализа у больных с полиорганной дисфункцией и высоким уровнем катаболизма. Увеличение дозы, а следовательно, и эффективности интермиттирующей заместительной почечной терапии возможно за счёт удлинения времени процедуры более 3-4 ч, а также повышения диффузионного компонента лечения.

Таким образом, «гибридные» технологии позволяют:

  • подстраивать лечение под состояние больных, сочетая терапевтические цели постоянной заместительной почечной терапии и периодичного гемодиализа;
  • обеспечить невысокую скорость ультрафильтрации и достигнуть стабильности гемодинамических показателей;
  • провести низкоэффективное выведение растворённых веществ и уменьшить риск развития синдрома нарушения равновесия и прогрессирования явлений отёка мозга;
  • увеличить продолжительность ежедневной процедуры для повышения дозы и эффективности диализа;
  • проводить диагностические и терапевтические процедуры;
  • снизить суточную дозу системной антикоагуляции и уменьшить общую стоимость заместительной почечной терапии.

Для проведения «гибридных» методов применяют стандартные диализные аппараты (с обязательной системой для очистки воды) с использованием низких скоростей кровотока (100-200 мл/мин) и потока диализата (12-18 л/ч).

Лечение должно быть ежедневным и продолжительным (более 6-8 ч), с возможностью приготовления в режиме on-line замещающего раствора и диализата. В зависимости от необходимого типа экстракорпоральной процедуры (гемодиализ, гемофильтрация или гемодиафильтрация) для SIEDD-терапии следует применять биосовместимые, синтетические высокопроницаемые мембраны. Учитывая нарушения свёртывающей системы крови в послеоперационном периоде, применение «гибридных» технологий позволяет использовать минимальные дозы антикоагулянтов [2-4 Ед/кг х ч) гепарина] или проводить процедуры без системной антикоагуляции. Применение SLEDD-терапии в ночное время позволяет днём проводить различные диагностические исследования и лечебные манипуляции. Кроме того, ночная SLEDD-терапия позволяет в дневное время осуществлять гемодиализ другим пациентам на том же аппарате.

Заместительная почечная терапия в ОРИТ

Вопросы для самоконтроля

 

Какие из следующих утверждений, сравнивающих диализ с фильтрацией, верны:

  • диализ зависит от диффузии, а фильтрация – от конвекции
  • фильтрация более эффективна чем диализ для удаления небольших молекул
  • фильтрация эффективнее диализа для удаления цитокинов
  • диализ не так эффективен, как фильтрация для удаления воды

 

Что из следующих утверждений верно относительно разницы между непрерывной ренальной заместительной терапией (CRRT) и интермиттирующим гемодиализом (IHD):

  • CRRT является более экономически эффективным, чем IHD
  • IHD предпочтительнее CRRT у пациентов с нестабильной гемодинамикой
  • IHD имеет лучшие показатели выживаемости по сравнению с CRRT
  • CRRT предпочтительнее IHD у пациентов с сопутствующей острой черепно-мозговой травмой

 

Следующие заявления, касающиеся заместительной почечной терапии верны:

  • плохой сосудистый доступ часто способствует тромбированию фильтра
  • ЗПТ играет определенную роль при септическом шоке с нормальной функцией почек
  • связанные с белками препараты сложно удалить при помощи CRRT/IHD
  • госпитальная смертность пациентов с ОПП на ЗПТ составляет около 60%

 

Введение

 

Острая почечная недостаточность, также известная как острое повреждение почек (ОПП), является резким (в течение 48 часов) снижение функции почек. Снижение функции почек при ОПП определяется наличием любого из следующих факторов:

  • Абсолютное увеличение креатинина сыворотки ≥ 0,3 мг/дл (≥ 26.4 мкмоль/л)
  • Процентное увеличение сывороточного креатинина ≥ 50% (в 1,5 раза от исходного уровня)
  • Уменьшение выделения мочи (< 0,5 мл/кг в час, более шести часов).

 

По оценкам, у трети пациентов в условиях интенсивной терапии имеется ОПП, и примерно 5% из них требуется заместительная почечная терапия (ЗПТ). Госпитальная смертность у пациентов с ОПП, требующей ЗПТ, достигает 60%.

 

Первоначальное ведение ОПП включает в себя лечение основной причины, прекращение введения нефротоксических препаратов и обеспечение эуволемического статуса с адекватным средним артериальным давлением. Однако, не было показано, что какое-либо специфическое лечение реверсирует ОПП, поэтому ЗПТ является краеугольным камнем дальнейшего ведения пациента.

 

Показания для ЗПТ

 

Показаниями для проведения заместительной почечной терапии являются:

 

  1. Острое почечное повреждение
  • Перегрузка жидкостью (резистентная к диуретикам)
  • Гиперкалиемия (K+ > 6.5)
  • Тяжелый метаболический ацидоз (pH < 7,1)
  • Быстро повышающийся уровень мочевины/креатинина (или мочевина > 30 ммоль/л)
  • Симптоматическая уремия: энцефалопатия, перикардит, кровотечение, тошнота, зуд
  • Олигурия/анурия.

Не будет универсально принятых пограничных уровней мочевины, креатинина, калия, или pH, при которых необходимо начать терапию. Приведенные выше цифры являются только приблизительным ориентиром. Начало ЗПТ должно быть вызвано скорее скоростью изменения ренальных параметров и общим состоянием пациентов, чем произвольными уровнями.

Существует некоторое предположение, что раннее начало ЗПТ (определяется в исследовании PICARD как уровень мочевины < 27 ммоль/л) может улучшить выживаемость, однако, точное время ЗПТ все еще не определено.

 

  1. Передозировка диализируемых препаратов или токсинов

Некоторые препараты удаляются с помощью ЗПТ, а некоторые нет. Как правило, препараты выводятся ЗПТ, если они растворимы в воде и не связаны с белками.

Выводятся

  • препараты лития
  • метанол
  • этиленгликоль
  • салицилаты
  • барбитураты
  • метформин
  • аминогликозиды, метронидазол, карбапенемы, цефалоспорины и большинство пенициллинов

Не выводятся

  • дигоксин
  • трициклические антидепрессанты
  • фенитоин
  • гликлазид
  • бета-блокаторы (кроме атенолола)
  • бензодиазепины
  • макролиды, хинолоны
  • варфарин

 

  1. Тяжелый сепсис

В последнее время наблюдается интерес к возможности использования гемофильтрации для удаления медиаторов воспаления у пациентов с тяжелым сепсисом/септическим шоком. Несколько небольших исследований (с 25 пациентами или менее) предполагали, что высокообъемная гемофильтрация (40-85 мл/кг/час) может уменьшить потребность в вазопрессорах и, возможно, улучшить выживаемость пациентов с септическим шоком, независимо от наличия ОПП. Тем не менее, строгие рекомендации о роли ЗПТ в этой области не могут быть сделаны до тех пор, пока проблема не будет изучена в более крупных исследованиях.

 

Виды ЗПТ в реаниматологии

 

ЗПТ включает в себя перитонеальный диализ и трансплантацию почек, но в рамках данной статьи мы сосредоточимся на формах ЗПТ, используемых в условиях интенсивной терапии.

 

  1. Интермиттирующий гемодиализ (IHD)
  2. Непрерывная заместительная почечная терапия (CRRT)
  • Непрерывная вено-венозная гемофильтрация (CVVH)
  • Непрерывный вено-венозный гемодиализ (CVVHD)
  • Непрерывная вено-венозная гемодиафильтрация (CVVHDF)
  • Медленная непрерывная ультрафильтрация (SCUF)
  • Непрерывная артерио-венозная гемофильтрация (CAVHD)
  1. Гибридные методы, например, продолжительный низкоэффективный диализ (SLED)

 

Механизм удаления растворенного вещества: фильтрация (конвекция) по сравнению с диализом (диффузия)

 

Гемофильтрация заключается в перекачке крови через экстракорпоральный контур, который включает в себя полупроницаемую мембрану. Гидростатическое давление, действующее на мембрану со стороны крови, вызывает перемещение плазмы через фильтр. Этот процесс называется ультрафильтрацией. Молекулы, размер которых достаточно мал для прохода через поры мембраны (<50,000 Дальтон), переносятся через мембрану вместе с водой процессом конвекции. Фильтрованная жидкость (ультрафильтрат) сливается и добавляется замещающая жидкость, регулируемым способом согласно требуемому жидкостному балансу.

 

Гемодиализ заключается в перекачивании крови через экстракорпоральный контур, который включает в себя диализатор. В диализаторе кровь отделяется от кристаллоидного раствора (диализата) полупроницаемой мембраной. Растворенные вещества перемещаются через мембрану по градиенту концентрации, подчиняясь законам диффузии Фика. Например, бикарбонат перемещается из диализата в кровь, тогда как мочевина и калий перемещаются из крови в диализат. Для того чтобы поддерживать градиенты концентраций и соответственно увеличивать эффективность системы, необходима противоточная подача диализата относительно току крови. Когда необходимо удаление воды, увеличивают давление на мембрану со стороны крови, принуждая молекулы воды перемещаться в диализат.

 

 

Гемодиафильтрация, как следует из названия, представляет собой комбинацию фильтрации и диализа. Она имеет преимущества обоих методов, но в меньшей степени, чем при самостоятельном их использовании. Нет никаких доказательств того, что CVVDF имеет преимущество по выживаемости по сравнению с CVVH, но может быть полезна для увеличения клиренса малых растворенных молекул.

 

Медленная непрерывная ультрафильтрация используется, когда единственным требованием является удаление воды. Эффективность как у CVVH с низкой скоростью фильтрации. Она может удалить до 6 литров жидкости день, но клиренс растворенных веществ минимален.

 

Длительность процедуры: интермиттирующая (IHD) и постоянная (CRRT)

 

Интермиттирующий гемодиализ заключается в диализе с более высокой скоростью потока, чем CRRT за определенные периоды времени. Типичный режим – 3-5 часов диализа 3 раза в неделю. Высокая скорость потока и быстрое снижение осмолярности плазмы подходят только для пациентов со стабильной гемодинамикой. Является основой долгосрочной ЗПТ для хронической почечной недостаточности, в условиях интенсивной терапии используется не часто.

 

CRRT включает фильтрацию и/или диализ на постоянной основе. Она позволяет лучше управлять водным балансом и создает меньше гемодинамических нарушений, однако это более дорогостоящая методика, чем IHD, и требует постоянной, а не прерывистой антикоагуляции. Есть некоторые данные, позволяющие предположить, что CRRT превосходит IHD у пациентов с сепсисом, сердечно-сосудистой нестабильностью или травмой головы. Тем не менее, большое рандомизированное контролируемое исследование по сравнению IHD с CRRT у пациентов с ОПП и синдромом полиорганной дисфункции не показало разницы в 60-дневной выживаемости.

 

Длительный низкоэффективный диализ является примером гибридной терапии, целью которой является сочетание логистических и экономических преимуществ IHD с относительной сердечно-сосудистой стабильностью CRRT. Лечение прерывистое, но обычно ежедневное и с более длительным временем сеанса, чем обычный IHD. Удаление жидкости и растворенных веществ происходит медленнее, чем при IHD, но быстрее, чем при CRRT. Некоторые уверены, что гибридная терапия – это будущее ЗПТ в ОИТ, но в настоящее время нет доказательств в поддержку ее использования. В настоящее время этот метод не используется в Великобритании.

 

Какой метод ЗПТ нам следует использовать?

 

Не было доказано, что какой-либо метод ЗПТ в условиях интенсивной терапии дает преимущества по выживаемости по сравнению с другими, поэтому решение о том, какой метод использовать, зависит от следующих показателей.

 

  1. Что мы хотим удалить из плазмы

Малые молекулы, электролиты

  • менее 500 Дальтон
  • мочевина, креатинин, K+, H+, препараты лития
  • диализ или фильтрация

Средние молекулы

  • 500-5000 Дальтон
  • крупные лекарственные молекулы, например, ванкомицин
  • фильтрация лучше, чем диализ

Низкомолекулярные белки

  • 5000-50000 Дальтон
  • цитокины, комплемент
  • фильтрация

Вода

  • 18 Дальтон
  • фильтрация лучше, чем диализ

 

  1. Гемодинамический статус пациента

CRRT вызывает менее выраженный водный дисбаланс и является предпочтительным вариантом, если есть какая-либо гемодинамическая нестабильность.

  1. Наличие материальных ресурсов
  • CRRT является более трудоемким и более дорогостоящим, чем IHD
  • наличие конкретного оборудования может определять метод ЗПТ.
  1. Опыт врача

Целесообразно использовать метод ЗПТ, которым владеют все участвующие сотрудники.

  1. Другие специфические клинические соображения
  • Конвективные режимы ЗПТ могут быть полезны, если у пациента септический шок
  • CRRT поддерживает режимы питания за счет улучшенного управления жидкостным балансом
  • CRRT может быть связана с лучшей церебральной перфузией у пациентов с острой черепно-мозговой травмой или фульминантной печеночной недостаточностью.

 

Оптимальные скорость потока/доза ЗПТ

 

При назначении ЗПТ часто просят определить скорость потока. От скорости потока зависит объем произведенного процессом фильтрации ультрафильтрата и объем выходящего диализата. Скорость потока является показателем клиренса растворенного вещества, поэтому он может упрощенно рассматриваться как доза ЗПТ.

 

Недавно закончившиеся 2 рандомизированных контролируемых исследования заключили, что увеличение скорости потока с 20 до 35 мл/кг/час не дает никаких преимуществ:

  1. Randomised Evaluation of Normal versus Augmented Level по заместительной почечной терапии в отделении реанимации (RENAL) – рандомизированное исследование, включившее 1400 тяжелобольных пациентов с ОПП, не обнаружило разницы в смертности в течение 90 дней в двух группах – интенсивной (35 мл/кг/час) и неинтенсивной (20 мл/кг/час) CRRT.
  2. Исследование Acute Renal Failure Trial Network (ATN) сравнило интенсивные или менее интенсивные стратегии дозирования у пациентов, перенесших CRRT (35 мл/кг/час против 20 мл/кг/час), IHD (ежедневный) и SLED. Восстановление функции почек и летальность на 60-й день были одинаковыми во всех группах, но в интенсивной группе было больше эпизодов гипотензии.

 

Как упоминалось ранее в этой статье, гемофильтрация большого объема может быть полезной у пациентов с септическим шоком, поэтому в настоящее время наблюдается тенденция к увеличению скорости потока у пациентов с септическим шоком и ОПП. Это направление практики изучается в исследовании IVOIRE (Impact of High-volume Venovenous Continuous Hemofiltration in the Early Management of Septic Shock Patients With Acute Renal Failure). Это многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, которое в настоящее время набирает пациентов. Пациенты, имеющие септический шок с ОПП рандомизируются на группы – CVVH 70 мл/кг/час или 35 мл/кг/час. Первичная конечная точка – смертность от всех причин на 28 день.

 

Практические аспекты

 

Сосудистый доступ

 

Вено-венозная ЗПТ требует наличия двухпросветного сосудистого катетера, установленного в центральной вене. Кончик должен располагаться в нижней полой вене для бедренных катетеров или верхней полой вене (1-2 см от правого предсердия) для внутренних яремных и подключичных катетеров. Катетеры обычно сделаны из полиуретана или силикона, они должны быть достаточно жесткими, чтобы предотвратить спадение при высоких отрицательных давлениях, но достаточно мягкими для предотвращения перегиба. Хороший поток через внутривенный катетер имеет решающее значение для предотвращения застоя крови в контуре и тромбирования фильтра.

 

Есть ряд моментов, которые необходимо учитывать при выборе места для сосудистого доступа.

Внутренняя яремная вена

  • Преимущества – самый прямой маршрут (правая сторона) и, в целом, предпочтительный доступ
  • Недостатки – колебания внутригрудного давления уменьшает подачу, часто занята другим катетером

Подключичная вена

  • Преимущества – самый чистый доступ, самый комфортный для пациента
  • Недостатки – Подверженность изменениям внутригрудного давления, стеноз подключичной вены, пневмоторакс

Бедренная вена

  • Преимущества – довольно прямой маршрут, обеспечивает хорошие потоки при нахождении наконечника в нижней полой вене
  • Недостатки – высокий риск инфекционных осложнений (особенно у пациентов с ожирением)

 

Существует значительная вероятность возникновения стеноза подключичной вены после введения катетера большого диаметра, что является проблемой, если впоследствии для длительного диализа потребуется артериовенозная фистула. Тем не менее, смертность пациентов на CRRT высока, и те, кто выживает, обычно не нуждаются в диализе.

 

Экстракорпоральный контур

 

Большинство методов CRRT используют приводимую в действие насосом вено-венозную циркуляцию, так как это обеспечивает высокую постоянную скорость потока. Артерио-венозные методы описаны и использовались исторически, однако связаны с катетерными осложнениями и менее надежны.

 

Антикоагуляция

 

Все режимы ЗПТ, которые используют экстракорпоральный контур, активируют систему коагуляции, и преждевременное тромбирование фильтра является общей проблемой. Даже небольшое количество образовавшихся сгустков уменьшает производительность фильтра, но если фильтр полностью затромбируется, кровь, содержащаяся в контуре, будет потеряна, а в процессе подготовки нового контура произойдет перерыв в лечении.

 

Образование тромба в фильтре вызовет сигнал тревоги превышения трансмембранного давления, тогда как тромб в венозном катетере вызовет сигнал тревоги давления доступа. Перегиб катетера или спадение вены также могут быть причиной срабатывания сигнала тревоги давления доступа.

 

Нефармакологические меры, которые могут быть приняты для уменьшения образования тромба, включают обеспечение адекватного центрального венозного давления у пациента, оптимизацию сосудистого доступа и добавление замещающей жидкости в кровь пациента до того, как она пройдет через гемофильтр (предилюция). Рекомендации, опубликованные в 2009 году Intensive Care Society предполагают, что антикоагулянтная терапия не требуется, когда:

Наличие коагулопатии

  • МНО > 2-2.5
  • AЧТВ > 60 секунд
  • количество тромбоцитов < 60 x 10х3 мм3

Существует высокий риск кровотечения

Пациент получает активированный протеин C

 

Антикоагуляция должна быть применена во всех остальных ситуациях с целью защиты фильтра, а не пациента. На практике это может быть сложнее, чем кажется. Доступны следующие виды антикоагуляции:

 

Нефракционированный или низкомолекулярный гепарин

Нефракционированный гепарин (НФГ) (5-30 kDa) – это наиболее часто используемый антикоагулянт в Великобритании, типовой режим включает в себя 40-70 МЕ/кг болюсно, далее инфузия по 5-10 МЕ/кг/час. Он является наиболее экономически эффективным антикоагулянтом и полностью реверсируется протамина сульфатом. Чтобы избежать чрезмерной антикоагуляции, следует контролировать AЧТВ, но нет никаких доказательств того, что подъем AЧТВ продлевает срок службы фильтра.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) (4.5-6 kDa) используются только для ЗПТ в 4% отделений интенсивной терапии в Великобритании. Они выводятся почками, поэтому в данной ситуации их дозирование должно контролироваться уровнями анти-Xa фактора. Период полураспада НМГ более длинный чем НФГ (2-6 ч против 1.5-3 ч) и их влияние можно только частично обратить с помощью протамина. Существует определенное количество данных об использовании НМГ в CRRT, и нет никаких доказательств того, что они превосходят НФГ.

 

Простагландины

Простагландины (простациклин или простагландин Е2) ингибируют функцию тромбоцитов и могут быть использованы как самостоятельно, так и в сочетании с гепарином, так как они обладают синергетическим эффектом. Простагландины имеют короткий период полураспада (несколько минут), поэтому вводят в виде инфузии (2,5 – 10 нг/кг/мин). Антикоагулянтный эффект прекращается в течение 2 часов после прекращения инфузии, делая простагландины полезной альтернативой гепарину у пациентов с высоким риском кровотечения. Основным побочным эффектом является расширение сосудов, которое может блокировать эффект гипоксической легочной вазоконстрикции и приводить к гипоксемии. Другой недостаток заключается в том, что они дороги и поэтому используются только в качестве терапии второй линии.

 

Регионарная цитратная антикоагуляция

Регионарная цитратная антикоагуляция – эффективный метод, используемый при увеличенном риске кровотечения. Он часто используется как альтернатива гепарину в США, но редко в Великобритании.

Цитрат натрия вводится в контур перед фильтром, связывает кальций и блокирует образование тромба. Комплекс цитрата кальция свободно фильтруется, после фильтра необходимо введение кальция. Этот вид антикоагуляции ограничивается метаболическими нарушениями, которые она может вызвать: гипокальциемия, гипомагниемия (Mg2+ тоже связывается), гипернатриемия (натриевая нагрузка цитратом натрия), метаболический алкалоз (цитрат метаболизируется в бикарбонат), метаболический ацидоз (вызванный цитратом, особенно если в организме нарушается метаболизм цитрата, например, печеночная недостаточность).

 

Другие виды

Нет никаких доказательств, чтобы предложить новые альтернативы гепарину, такие как данапароид, гирудин, фондапаринукс или аргатробан.

 

Фильтры

 

Свойства фильтра, влияющие на его функцию:

Биосовместимость – степень, в которой мембрана активирует воспалительные и коагуляционные системы пациента. Чем больше биосовместимость мембраны, тем меньше их активация.

Поток – проницаемость фильтра. Мембраны высокого потока (хай-флакс) гидрофобны и могут иметь крупные поры и увеличенное их количество, позволяющие большим количествам воды и растворенных веществ переместиться через мембрану.

Адсорбция – способность более крупных растворенных веществ прилипать к поверхности мембраны. Высоко адсорбционные мембраны обладают потенциальным свойством адсорбировать средние молекулы, в том числе медиаторы воспаления, но только пока мембрана не пропиталась ими (обычно через несколько часов).

Толщина – более тонкие мембраны более проницаемы для диффузии растворенных веществ и также улучшается конвекция.

Площадь поверхности – площадь поверхности мембраны определяет доступную область для диффузии и ультрафильтрации.

 

Фильтры изготавливают либо на основе целлюлозы, либо синтетические. Синтетические фильтры, такие как полисульфон и полиамид, более биосовместимы и являются мембранами с более высоким потоком, поэтому кажутся более подходящими для CRRT, однако нет убедительных доказательств того, что они улучшают результат. На практике, большинство фильтров, используемых для CRRT – синтетические мембраны хай-флакс с площадью поверхности 0.6–1.2 м2 и размерами пор, пропускающими молекулы до 50.000 Da.

 

Замещающий раствор

 

Замещающие растворы имеет немного вариабельный состав, но все они являются сбалансированными кристаллоидными растворами с буфером в виде лактата или гидрокарбоната.

 

Растворы на основе лактата являются стабильными и, следовательно, это более дешевый и практичный вариант, однако их буферная способность зависит от метаболизма лактата в бикарбонат. При нормальных физиологических условиях организм преобразует лактат в бикарбонат на эквимолярной основе. Это не всегда происходит у пациентов в критическом состоянии, особенно если у них нарушена функция печени или уже есть лактат-ацидоз. В этих ситуациях ЗПТ с использованием замещающего раствора на основе лактата может усугубить ацидоз, поэтому следует использовать раствор на основе бикарбоната. Если это невозможно и уровни лактата сыворотки не чрезмерны, то как альтернативный вариант, продолжать с раствором на основе лактата и начинать внутривенную инфузию гидрокарбоната.

 

Замещающие растворы на основе бикарбоната имеют более надежную буферную емкость, однако их необходимо готовить непосредственно перед применением. В настоящее время нет никаких доказательств того, что выбор замещающего раствора влияет на выживаемость или восстановление почечной функции.

 

Замещающий раствор можно вводить перед или после фильтра. Преимущество предилюции в том, что она понижает гематокрит, уменьшая вероятность тромбирования фильтра. Недостатком является то, что предварительное разбавление уменьшает концентрацию растворенного вещества и следует рассмотреть вопрос о компенсационном увеличении скорости потока.

 

Фармакокинетика во время ЗПТ

 

Некоторые говорят, что во время проведения пациенту ЗПТ препараты должны быть дозированы по условно принятой СКФ 10-50 мл/мин, но, к сожалению, это не так просто, поскольку существует множество переменных. Самый надежный способ дозирования – измерение плазменной концентрации препаратов, но это невозможно в стандартных клинических условиях, поэтому разумным вариантом будет ориентироваться на рекомендации изготовителя препарата.

 

Факторы, влияющие на фармакокинетику во время ЗПТ:

Связь с белками

  • лекарственные препараты, хорошо связывающиеся с протеинами (например, варфарин, диазепам, пропранолол и фенитоин) выводятся при ЗПТ в малом количестве. Однако, по мере того как уровень протеинов пациента снижается, свободная фракция препарата увеличивается и его клиренс растет.

Размер молекулы препарата и режим ЗПТ

  • малые молекулы (<500 Дальтон) выводятся всеми (конвективными и диффузионными) типами ЗПТ, но по мере увеличения размера молекул диффузия становится менее эффективной.

Время процедуры (постоянная или интермиттирующая)

  • препараты, полученные между сеансами IHD или SLED, не будут выведены до последующего сеанса.

Доза ЗПТ

  • уменьшенные скорости потока / более короткие сеансы уменьшают клиренс препаратов.

Проницаемость мембран

  • хай-флакс мембраны гемофильтров, используемых в CRRT, проницаемы для большинства не связанных с белками препаратов.

Остаточная СКФ пациента

  • также необходимо учитывать

 

Прескрипция ЗПТ

 

Типичная прескрипция для пациента 75 кг, требующего CRRT при ОПП, будет следующей:

Антикоагуляция

  • Нефракционированный гепарин: 5000 МЕ болюсно, далее инфузия 500 МЕ/час
  • Целью антикоагуляции является фильтр, контроль МНО <2

Водный баланс в течение 24 часов

  • стабильный баланс, если пациент эуволемичный
  • стремиться к отрицательному балансу, если пациент перегружен жидкостью (<1500 мл/сут)

Тип замещающего раствора / диализата

  • используйте раствор без калия при высоком уровне калия сыворотки, по мере нормализации уровня переключайте на калий-содержащий замещающий раствор
  • Используйте раствор, основанный на гидрокарбонатном буфере, если имеются сомнения в метаболизме лактата или если лактат сыворотки > 8 ммоль/л (если использован лактат-буфер может потребоваться внутривенная инфузия гидрокарбоната)

Скорость обмена

  • 1500 мл/ч (75 кг x 20 мл/кг/час)

 

Осложнения ЗПТ

 

Осложнения, общие для IHD, CRRT и гибридной терапии включают:

  • осложнения, связанные с сосудистым доступом (катетер-индуцированный сепсис)
  • гемодинамические нарушения
  • воздушная эмболия
  • тромбоцитопения
  • кровопотеря
  • электролитный дисбаланс
  • гипотермия
  • эффекты антикоагуляции (кровотечение или специфические побочные эффекты антикоагулянта, например, гепарин-индуцированная тромбоцитопения).

 

Прогноз пациентов с ОПП на ЗПТ

 

Bagshaw и др. проанализировали исходы у 240 пациентов с ОПП, нуждающихся в ЗПТ, и показали, что, хотя уровень смертности был высоким (около 60%), большинство выживших (78%) не нуждались в ЗПТ в течение одного года. Из тех, кто нуждался в хронической ЗПТ, 63% имели ранее существовавшие хронические нарушения функции почек с медианой уровня креатинина 232 мкмоль/л.

 

Резюме

 

  • ОПП является распространенным явлением, 5% пациентов реанимации получают ЗПТ.
  • Имеются различные виды ЗПТ, но все они выводят растворенные вещества используя процессы диффузии (диализа) и/или конвекции (фильтрации). ЗПТ можно проводить непрерывно или периодически.
  • Ни один из видов ЗПТ не дает преимущества по выживаемости по сравнению с другими, но часто имеются определенные причины, по которым тот или иной метод может быть предпочтительным в данной ситуации.
  • Существует ряд доказательств, что высокообъемная гемофильтрация может улучшить выживаемость у пациентов с септическим шоком, но необходимы большие рандомизированные контролируемые исследования в этой области.
  • Продолжительность функционирования контура и фильтра зависит от сосудистого доступа хорошего качества и соответствующей антикоагуляции.
  • 60% людей, получающих ЗПТ при ОПП, умрут во время лечения, но 80% выживших будут свободны от ЗПТ через год.

 

Словарь терминов

 

Полупроницаемая мембрана – барьер из целлюлозы или синтетики, который пропускает воду, электролиты и другие молекулы, задерживающий клеточные компоненты и более крупные молекулы.

Конвекция – транспорт растворенного вещества через мембрану вместе с растворителем (обычно водой) под действием градиента давления.

Дальтон – единица массы, используемая для выражения атомных и молекулярных масс. Это приблизительная масса атома водорода, протона или нейтрона.

Диффузия – перемещение растворенного вещества из компартмента с высокой концентрацией в компартмент с низкой концентрацией.

Закон диффузии Фика – утверждает, что скорость диффузии через мембрану пропорциональна градиенту концентрации.

Гидростатическое давление – давление жидкости при равновесии в данной точке вызванное силой тяжести. В процессе гемофильтрации это давление создается роллерной насосной системой экстракорпорального контура.

Ультрафильтрат –вода плазмы и растворенные в ней вещества, которые проходят через полупроницаемую мембрану.

Ультрафильтрация – транспорт воды через мембрану под действием градиента давления. В гемофильтрации – это процесс, при котором вода плазмы с растворенными веществами отделяется от цельной крови.

 

Ответы на вопросы
  1. верно верно неверно верно
  2. неверно неверно неверно верно
  3. верно верно неверно верно

 

 

Dr Andrew Baker, Anaesthetic ST5,
Dorset County Hospital, Dorchester, UK
Dr Richard Green, Consultant Anaesthetist,
Royal Bournemouth Hospital, Bournemouth, UK

Заместительная почечная терапия

Заместительная почечная терапия (ЗПТ) — это комплекс мероприятий или методов лечения, которые используются для замены функций фильтрации отходов нормальной почки. Острая почечная недостаточность вызывает прогрессирующее ухудшение регуляции кислотно-щелочного баланса организма, а также баланса электролитов и жидкости. В таких условиях ЗПТ необходима, чтобы помочь организму выжить в результате метаболических нарушений.

Показания к ЗПТ

ЗПТ используется всякий раз, когда функции почек не достигают гомеостаза. Это происходит при следующих ситуациях:

  • Острая почечная недостаточность
  • Хроническая почечная недостаточность
  • Миастения
  • Септический шок
  • Острая печеночная недостаточность наложена на хроническую недостаточность

Читайте также: Острое повреждение почек - диагностика и методы лечения

Критерии для ЗПТ

Начало ЗПТ основано на таких критериях, как:

  • Олигурия (недостаточное выделение мочи)
  • Анурия (отсутствие выработки мочи)
  • Высокие уровни креатинина и мочевины в сыворотке выше установленных критериев
  • Метаболический ацидоз без компенсации
  • Опасные колебания в сыворотке натрия и калия
  • Отек легких, который не отвечает на диуретическую терапию
  • Температура витает выше 40 0 С
  • Высокая мочевина крови с осложнениями, такими как энцефалопатия, невропатия или перикардит
  • Сердечная недостаточность
  • Передозировка лития
  • Пациенты, которым необходимо вводить большое количество жидкости или крови, но которые не могут переносить объемные вливания без риска отека легких
  • гипотермия

Читайте также: Мобильной почке до настоящей еще далеко

Принцип ЗПТ

ЗПТ основана на использовании полупроницаемой мембраны для фильтрации отходов в форме растворенных веществ путем диффузии или конвекции и избыточного количества воды в процессе, называемом ультрафильтрацией. Скорость ультрафильтрации зависит от трансмембранного давления и проницаемости мембраны.

Кроме того, диффузия растворенного вещества зависит от таких факторов, как:

  • Градиент концентрации между отделениями, разделенный мембраной
  • температура
  • Коэффициент диффузии
  • Площадь поверхности мембраны
  • Характеристики растворенного вещества, такие как молекулярная масса, белок-связывание и скорость потока крови, а также поток диализата

Читайте также: Кому мы обязаны "искусственной почкой"

Базовый механизм разных режимов ЗПТ

Гемофильтрация зависит от удаления воды трансмембранным давлением, которое выше онкотического давления плазмы. При перитонеальном диализе вода удаляется путем увеличения осмолярности диализата.

Прерывистый гемодиализ зависит от того же механизма, что и гемофильтрация для удаления избытка воды. Он состоит из трех частей:

  • Система доставки крови
  • Диализат
  • Диализатор

Осложнения ЗПТ

  • Осложнения, связанные с катетером: кровопотеря, отключение, инфекция или отсутствие доступа
  • Механические осложнения экстракорпорального контура
  • Колебания солено-водного баланса
  • Активация коагуляционного каскада

Читайте также: Редкие заболевания: дорого, неизлечимо, проблемно. Как выйти из замкнутого круга

Специфические осложнения гемодиализа включают в себя:

  • гипотония
  • осложнения, которые могут возникнуть во время транспортировки
  • случайное удаление трубок, включая подключения к вентилятору, диализным катетерам или трубкам дыхательных путей
  • ухудшение гемодинамического статуса из-за аритмий сердца, удаление лекарств, используемых при лечении основных состояний
  • остановка сердца
  • инфекции
  • коагулопатия
  • венозный тромбоз
  • обструкция диализных катетеров или кровеносных сосудов
  • воздушная эмболия
  • мышечные спазмы
  • анафилактоидные реакции на диализатор

Читайте также: Беременность и почки: Как справиться? Видео

Фото превью: В Абхазии

Заместительная почечная терапия — цены от 3420 руб. в Москве, 82 адреса

Цены: от 3420р. до 190786р.

82 адреса, 200 цен, средняя цена ?р.

Детская клиника ЕМЦ на Трифоновской

ул. Трифоновская, д. 26

ул. Трифоновская, д. 26

Острый гемодиализ (до 8 часов)

190786 р.

Хронический гемодиализ (до 8 часов)

135694 р.

Гемофильтрация (до 8 часов)

190786 р.

показать еще 1

Мать и Дитя на Бутырской

ул. Бутырская, д. 56

ул. Бутырская, д. 56

Гемофильтрация

9000 р.
Европейский МЦ на Щепкина

ул. Щепкина, д. 35

ул. Щепкина, д. 35

Острый гемодиализ (до 8 часов)

190786 р.

Хронический гемодиализ (до 8 часов)

135694 р.

Гемофильтрация (до 8 часов)

190786 р.

показать еще 1

Европейский МЦ в Спиридоньевском переулке

Спиридоньевский пер, д. 5

Спиридоньевский пер, д. 5

Острый гемодиализ (до 8 часов)

190786 р.

Хронический гемодиализ (до 8 часов)

135694 р.

Гемофильтрация (до 8 часов)

190786 р.

показать еще 1

Европейский МЦ в Орловском переулке

Орловский пер., д. 7

Орловский пер., д. 7

Острый гемодиализ (до 8 часов)

190786 р.

Хронический гемодиализ (до 8 часов)

135694 р.

Гемофильтрация (до 8 часов)

190786 р.

показать еще 1

К+31 на Лобачевского

ул. Лобачевского, д. 42, стр. 4

ул. Лобачевского, д. 42, стр. 4

Гемодиализ (1 сеанс, без стоимости расходного материала)

19440 р.

Гемодиафильтрация (1 сеанс, без стоимости расходного материала)

19440 р.
АО «Медицина» во 2-м Тверском-Ямском переулке

2-й Тверской-Ямской пер., д. 10

2-й Тверской-Ямской пер., д. 10

Гемофильтрация продолжительностью 4 часа

60240 р.

Формирование артерио-венозной фистулы

142150 р.

Перитонеальный диализ

3420 р.
Медицина 24/7 на Автозаводской

ул. Автозаводская, д. 16, корп. 2

ул. Автозаводская, д. 16, корп. 2

Гемофильтрация (1 сеанс)

56700 р.

Г емодиафильтрация

52400 р.
Евромедклиника 24 в Люберцах

г. Люберцы (Московская область), ул. 3-е Почтовое Отделение, д. 102

г. Люберцы (Московская область), ул. 3-е Почтовое Отделение, д. 102

Формирование А/В фистулы 1 категория

20000 р.
Ильинская больница в Глухово

д. Глухово (Московская область), ул. Рублевское предместье, д. 2, корп. 2

д. Глухово (Московская область), ул. Рублевское предместье, д. 2, корп. 2

Гемодиализ

50000 р.

Заместительная почечная терапия

50000 р.

показать еще 1

Семейный доктор в Борисовском проезде

Борисовский пр-зд, д. 19А

Борисовский пр-зд, д. 19А

Заместительная почечная терапия (сеанс)

66669 р.
Семейный доктор на Баррикадной

ул. Баррикадная, д. 19, стр. 3

ул. Баррикадная, д. 19, стр. 3

Заместительная почечная терапия (сеанс)

66669 р.
Семейный доктор на бульваре Генерала Карбышева

б-р Генерала Карбышева, д. 13, корп. 1

б-р Генерала Карбышева, д. 13, корп. 1

Заместительная почечная терапия (сеанс)

66669 р.
Семейный доктор на Нижней Первомайской

ул. Нижняя Первомайская, д. 43А

ул. Нижняя Первомайская, д. 43А

Заместительная почечная терапия (сеанс)

66669 р.
Семейный доктор на Профсоюзной

ул. Профсоюзная, д. 127Б

ул. Профсоюзная, д. 127Б

Заместительная почечная терапия (сеанс)

66669 р.
Семейный доктор на Воронцовской

ул. Воронцовская, д. 19А, стр. 1

ул. Воронцовская, д. 19А, стр. 1

Заместительная почечная терапия (сеанс)

66669 р.
Семейный доктор на Севастопольском проспекте

Севастопольский пр-т, д. 10, корп. 2

Севастопольский пр-т, д. 10, корп. 2

Заместительная почечная терапия (сеанс)

66669 р.
Семейный доктор на Добролюбова

ул. Добролюбова, д. 14А

ул. Добролюбова, д. 14А

Заместительная почечная терапия (сеанс)

66669 р.
Семейный доктор на Флотской

ул. Флотская, д. 5А

ул. Флотская, д. 5А

Заместительная почечная терапия (сеанс)

66669 р.
Семейный доктор на Бакунинской

ул. Бакунинская, д. 1-3

ул. Бакунинская, д. 1-3

Заместительная почечная терапия (сеанс)

66669 р.
Семейный доктор на Братиславской

ул. Братиславская, д. 23

ул. Братиславская, д. 23

Заместительная почечная терапия (сеанс)

66669 р.
Семейный доктор на Медынской

ул. Медынская, д. 9

ул. Медынская, д. 9

Заместительная почечная терапия (сеанс)

66669 р.
Семейный доктор в проезде Дежнева

пр-д Дежнева, д. 1

пр-д Дежнева, д. 1

Заместительная почечная терапия (сеанс)

66669 р.
Семейный доктор в Орлово-Давыдовском переулке

Орлово-Давыдовский пер., д. 8

Орлово-Давыдовский пер., д. 8

Заместительная почечная терапия (сеанс)

66669 р.
Семейный доктор на Варшавском шоссе

Варшавское шоссе, д. 148

Варшавское шоссе, д. 148

Заместительная почечная терапия (сеанс)

66669 р.
ЦКБ Гражданской авиации

Иваньковское ш., д. 7

Иваньковское ш., д. 7

Гемодиализ

6010 р.

Гемодиафильтрация

14000 р.

показать еще 1

КБ №85 на Москворечье

ул. Москворечье, д. 16

ул. Москворечье, д. 16

Процедура гемодиафильтрации

41000 р.
Мединцентр в 4-ом Добрынинском переулке

4-ый Добрынинский пер., д. 4

4-ый Добрынинский пер., д. 4

Гемодиализ

6760 р.
НПЦ кардиоангиологии на Академика Анохина

ул. Академика Анохина, д. 22, корп. 1

ул. Академика Анохина, д. 22, корп. 1

Гемодиализ бикарбонатный, ультрафильтрация (с расходным материалом)

9000 р.

Книга "Почечная недостаточность и заместительная терапия"

Книга "Почечная недостаточность и заместительная терапия"

Автор: С. Блэйкли

ISBN 978-5-88429-180-5

В клинической практике всё больше тяжёлых пациентов нуждаются в заместительной почечной терапии. Решению этой сложной задачи посвящена книга С. Блэйкли «Почечная недостаточность и заместительная терапия». Данная книга является одной из лучших в замечательной серии издательства Springer «Компетентное лечение критических состояний».
Труд С. Блэйкли существенно отличается от современных крупных руководств, которые, по сути, представляют собой сборники крупных статей с десятками авторов и необозримыми литературными списками. В небольшой книге С. Блэйкли удалось создать замечательное, краткое, единое по стилю руководство. В нем описаны практически все аспекты заместительной почечной терапии. Главы книги по объёму не превышают 6 страниц, поэтому авторы излагали только суть вопроса и не злоупотребляли списками литературы. Основной особенностью содержания является исключительное здравомыслие авторов, опора только на проверенные методы, на доказанные факты и строгое соблюдение основного принципа медицины – не навреди.
Прежде всего, книга предназначена специалистам, занимающимся заместительной почечной терапией, анестезиологам-реаниматологам, а также врачам других специальностей, так как диагностика и успешное замещение функции почек в критических состояниях возможно только при объединении усилий врачей разных.

Содержание книги "Почечная недостаточность и заместительная терапия"

Предисловие редактора перевода

Глава 1. Оценка функции почек

Нормальная функция почек

Клиническое исследование функции почек

Анализ мочи

Список литературы

Список рекомендуемой литературы

Глава 2. Визуализация при острой почечной недостаточности — проблемно-ориентированный подход для врачей отделений интенсивной терапии

Острая или хроническая почечная недостаточность?

Острый канальцевый некроз

Гломерулонефрит и острый интерстициальный нефрит

Обструкция мочеточника

Повреждение или оклюзия почечных артерий

Тромбоз почечных вен 

Стеноз почечной артерии 

Заключение 

Список литературы 

Глава 3. Повреждение почек, вызванное лекарственными препаратами

Факторы риска нефротоксичности

Методы предупреждения

Нестероидные противовоспалительные средства

Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина

Аминогликозиды

Контрастная нефропатия

Список литературы

Глава 4. Острое повреждение почек

Определение острого повреждения почек

Частота и исходы

Причины острого повреждения почек

Осложнения острого повреждения почек

Исследование причины почечной недостаточности

Заключение

Список литературы

Глава 5. Медикаментозное лечение острой почечной недостаточности

Диагностика острой почечной недостаточности

Обследование

Первичная профилактика

Методы поддержки

Предупреждение острой почечной недостаточности после повреждения

Заключение

Список литературы

Глава 6. Острая почечная недостаточность у хирургических больных

Патофизиология острой почечной недостаточности

Факторы риска развития острой почечной недостаточности у хирургических пациентов (табл. 6.1)

Тип хирургического вмешательства

Диагностика

Лечение

Вазопрессорные агенты и почки

Профилактика

Дальнейшие исследования

Список литературы

Глава 7. Рабдомиолиз и компартмент-синдром

Причины

Компартмент-синдром

Диагностика

Патофизиология острой почечной недостаточности

Лечение

Прогноз

Выводы

Список рекомендуемой литературы

Глава 8. Мультисистемные причины острой почечной недостаточности

Системные васкулиты

Системная красная волчанка

Тромботическая микроангиопатия

Список литературы

Глава 9. Терапевтический обмен плазмы

Показания

Рекомендации

Осложнения

Глава 10. Заместительная почечная терапия

Основные принципы

Классификация заместительной почечной терапии

Длительность заместительной почечной терапии

Показания к заместительной почечной терапии

Выбор дозы и способа заместительной почечной терапии

Выводы

Список литературы

Глава 11. Технические аспекты заместительной почечной терапии

Способы постоянной заместительной почечной терапии

Аппаратура для гемофильтрации

Заместительная и диализирующая жидкость

Гемофильтры

Сосудистый доступ

Антикоагуляция

Список литературы

Список рекомендуемой литературы

Глава 12. Терминальная стадия болезни почек

Гемодиализ и перитонеальный диализ

Гемодиализ

Перитонеальный диализ

Клинические параметры

Осложнения диализа

Трансплантация почки

Обследование, выбор и подготовка потенциального реципиента трансплантата

Обследование и выбор доноров

Иммуносупрессивная терапия

Осложнения трансплантации

Заключение

Список литературы

Список рекомендуемой литературы

Глава 13. Гиперкалиемия и гипокалиемия

Гиперкалиемия

Гипокалиемия

Список рекомендуемой литературы

Глава 14. Гипонатриемия и гипернатриемия

Гипонатриемия

Гипернатриемия

Глава 15. Метаболический ацидоз и алкалоз

Традиционный и физико-химический подходы к оценке кислотно-основных нарушений

Лактат-ацидоз

Метаболический алкалоз

Заместительная терапия почек: методы проведения, виды

Почечной недостаточностью называют синдром нарушений функциональной деятельности органа, в результате чего страдают водный, электролитный, азотистый и другие виды обмена. Единственным методом спасения человеческой жизни при названной патологии служит заместительная терапия почек.

Заместительная почечная терапия включает в себя ряд медицинских процедур, проводимых комплексно, применяемых для полной поддержки утраченных функций органа в результате неизлечимых патологий.

Как осуществляется ЗПТ

На сегодняшний день существуют основные методы заместительной почечной терапии:

  • гемодиализ,
  • перитонеальный диализ,
  • трансплантация почки.

Гемодиализ

Суть процедуры заключается в очистке крови при помощи медицинского оборудования, называемого «искусственная почка». С помощью метода достигаются необходимые результаты:

  • Из крови выводятся токсины.
  • Удаляется мочевина.
  • Стабилизируется электролитный баланс.
  • Нормализуется АД.
  • Происходит восстановление кислотно-щелочного баланса.

Процедуры проводятся амбулаторно, трехразовая еженедельная процедура в медицинском центре, для которой необходимо 4 часа, обеспечивает пациенту удовлетворительное самочувствие, привычный образ жизни, возможность трудиться.


Гемодиализ проводится по определенной схеме (дома и в условиях больницы)

Гемодиализ крови можно проводить и дома. Нужно приобрести аппарат «искусственная почка» и научиться использовать его, освоив правила эксплуатации. Высокая цена аппарата не позволяет массово проводить очищение крови дома.

Перитониальный диализ

Альтернативой гемодиализу является перитониальный диализ, суть которого заключается в следующем:

  • В брюшную стенку вводят катетер.
  • Каждые 6 часов посредством катетера заливается диализат в объеме 2 л.
  • Когда введение диализата заканчивается, выполняют перекрытие катетера, что дает возможность пациенту в продолжение 6 часов заняться выполнением привычных дел.
  • После 6 часов выполняется слив жидкости, и в брюшную полость заливают новую порцию диализата.

Преимущества и недостатки метода

Перитониальный диализ имеет некоторые существенные преимущества в сравнении с процедурой гемодиализа. Перитониальный диализ не обязательно проводить в условиях стационара, жидкость выводится очень медленно. Существенно снижаются сердечные нагрузки, не требуется введения гепарина.

Недостатками перитониального диализа считаются: низкая общая эффективность, наличие риска потери белков, невозможность прогноза степени выведения растворенных веществ, опасность развития перитонита.

В перечень входят также проявление вентиляционных нарушений в результате снижения диафрагмальной подвижности, скачки показателей уровня глюкозы в крови.

Усовершенствование метода перитониального диализа, включающего применение гибких катетеров, возможность выбрать различные виды раствора дают шанс стать конкурентноспособным среди других видов ЗПТ.

Трансплантация почки

Трансплантацию почки применяют как оперативный метод лечения болезней органа, если другого метода, кроме пересадки, не существует. Почечная трансплантация имеет самый высокий результат по продолжительности жизни среди методов ЗТП. Показаниями для пересадки служит хроническая почечная недостаточность, появившаяся в результате тяжелых заболеваний, врожденных патологий.

Материал для трансплантации можно взять как у живого человека, так и у только умершего.

При подготовке к трансплантации следует проверить совместимость:

  • групп крови,
  • генетических материалов,
  • соответствие возрастов больного и донора.

Практика показывает, что чаще донорами являются близкие родственники. Пересадка почки не несет опасности донору.

Противопоказания

Чтобы после оперативного вмешательства не произошло отторжения донорской почки, необходимо отказаться от трансплантации в следующих случаях:

  • если наблюдается иммунологическая несовместимость;
  • наличие злокачественного роста почки или других органов, за исключением бессимптомных эффективно пролеченных опухолей;
  • если в организме присутствует инфекция;
  • обострение ишемической болезни сердца, язвенной болезни, сахарного диабета;
  • наличие психических расстройств.

Последствие имплантации органа

Чтобы донорская почка начала нормально функционировать, необходимо 3-5 дней. Симптомы почечной недостаточности могут исчезнуть только через несколько недель.


Гормональные препараты врач назначает для профилактики отторжения пересаженного органа

Для исключения отторжения трансплантируемого органа пациенту по окончании операции вводят медицинские препараты иммуноподавляющего действия. Цитостатики и стероиды (Азатиоприн, Преднизолон, Циклоспорин) не дают иммунным клеткам воспринимать имплантант как чужеродное тело.

Действие указанных препаратов имеет негативную сторону: при угнетении иммунитета открывается возможность для присоединения инфекций, что чревато возникновением различных болезней. Обязательным для выполнения в послеоперационный период является соблюдение диеты, не допускающей употребления в пищу острого, соленого, копченого, жирного, сладкого.

Нефрологические службы используют все 3 метода заместительной терапии почек. Своевременное обращение за медицинской помощью, правильно выбранный метод заместительной терапии позволяют сохранить жизнь пациенту.

Заместительная почечная терапия - Обзор

ПРОДОЛЖИТЬ ОБУЧЕНИЕ НАЧАТЬ СЕЙЧАС ПРОДОЛЖИТЬ ОБУЧЕНИЕ НАЧАТЬ СЕЙЧАС
  • COVID-19
    • Ресурсы по COVID-19
    • Концептуальная карта COVID-19
    • COVID-19 Осложнения
    • Видеокурс по COVID-19
    • Интерактивные досье по COVID-19
    • Студенты: советы по обучению дома
    • Студенты: профессиональные советы преподавателей по сложным темам
    • Учреждения: обеспечение непрерывности медицинского обучения
  • СТУДЕНТОВ
    • Lecturio Medical
    • Lecturio Nursing
    • Медицинский осмотр
    • USMLE Шаг 1
    • USMLE Step 2
    • COMLEX Уровень 1
    • COMLEX Уровень 2
    • MCAT
    • Больше экзаменов
      • MCCQE Часть 1
      • AMC CAT
      • ПЛАБ
    • Медицинские курсы
    • Доврачебный
    • Доклинические исследования по субъектам
    • Доклинические по системам
    • Клинические знания
  • УЧРЕЖДЕНИЙ
    • Медицинские учебные заведения
    • Непрерывность медицинского обучения
    • Переосмысление медицинского образования
    • Инициатива развития (MEDI)
  • О КОМПАНИИ
    • О нас
    • Педагоги
    • Успех обучения
    • Истории успеха
    • Обзоры
    • Пресс
  • ЦЕНА
  • COVID-19
    • Ресурсы по COVID-19
    • Концептуальная карта COVID-19
    • COVID-19 Осложнения
    • Видеокурс по COVID-19
    • Интерактивные досье по COVID-19
    • Студенты: советы по обучению дома
    • Студенты: профессиональные советы преподавателей по сложным темам
    • Учреждения: обеспечение непрерывности медицинского обучения
  • СТУДЕНТОВ
    • Lecturio Medical
    • Lecturio Nursing
    • Медицинский осмотр
    • USMLE Шаг 1
    • USMLE Step 2
    • COMLEX Уровень 1
    • COMLEX Уровень 2
    • MCAT
    • Больше экзаменов
      • MCCQE Часть 1
      • AMC CAT
      • ПЛАБ
    • Медицинские курсы
    • Доврачебный
.

Заместительная почечная терапия в условиях интенсивной терапии

Заместительная почечная терапия (ЗПТ) часто требуется для лечения тяжелобольных пациентов с острым повреждением почек (ОПН). Имеются ограниченные доказательства в поддержку существующей практики ЗПТ в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Недавно опубликованные рандомизированные контрольные испытания (РКИ) поставили под сомнение наше понимание ЗПТ при интенсивной терапии. Оптимальное время и дозировка продолжают оставаться предметом споров; однако текущие данные свидетельствуют о отложенной стратегии с менее интенсивным дозированием при использовании ЗПТ.Различные режимы ЗПТ дополняют друг друга без определенного преимущества в отношении смертности или сохранения функции почек. При продолжительной заместительной почечной терапии (ЗЗПТ) выбор антикоагулянтной терапии остается региональной цитратной антикоагулянтной терапией с более низким риском кровотечения по сравнению с гепарином. ЗПТ может использоваться для поддержки стойкой сердечной недостаточности, но развивающиеся методы лечения, такие как гемоперфузия, в настоящее время не рекомендуются при сепсисе.

1. Введение

Острое повреждение почек (ОПП) имеет значительную связь с высокой смертностью у тяжелобольных пациентов [1].Острая заместительная почечная терапия (ЗПТ) обеспечивает поддерживающее лечение пациентов с тяжелым ОПП и полиорганной недостаточностью (ПОН). Непрерывная заместительная почечная терапия (ЗПТ), в частности, используется для гемодинамически нестабильных пациентов с ОПП в условиях отделения интенсивной терапии (ОИТ). Это стандартная практика в большинстве отделений интенсивной терапии в Соединенном Королевстве (Великобритании) и Республике Ирландия [2]. Однако существует ограниченный консенсус относительно времени проведения ЗПТ, оптимальной дозировки, методах лечения и терапевтической эффективности помимо лечения ОПП.В свете появляющихся данных мы надеемся предоставить основанный на фактах обзор для решения этих проблем.

2. Время начала ЗПТ

Время начала ЗПТ у тяжелобольных пациентов с ОПП при отсутствии абсолютных показаний является сложной задачей [3]. Существует общая тенденция начинать ЗПТ до того, как у пациента появятся абсолютные показания в отделении интенсивной терапии (таблица 1) [4, 5]. Эта тенденция в основном обусловлена ​​данными наблюдений, предполагающих, что относительно более раннее начало ЗПТ связано со снижением смертности [6–8].Основным ограничением является определение понятий «ранний» и «отсроченный» с использованием исследователями различных параметров, включая биохимические маркеры, такие как азот мочевины крови (BUN) и креатинин; клинические маркеры, такие как диурез и водный баланс; и время от начала развития ОПП [9–12].


1.1. Перегрузка жидкостью, устойчивая к терапии диуретиками
1.2. Метаболический ацидоз (pH <7,15), не поддающийся лечению
1.3. Гиперкалиемия ( K > 6,5 мэкв / л), не поддающаяся лечению
1.4. Симптомы или признаки уремизма (энцефалопатия, перикардит и кровоточащий диатез)
Другие важные показания для ЗПТ
1.5. Отравление диализирующимся препаратом или токсином
1.6. Гипертермия, резистентная к обычным методам охлаждения
1.7. Опасные для жизни электролитные нарушения при острой почечной недостаточности
1.8. Прогрессирующая азотемия или олигурия, не поддающаяся лечению

2.1. Данные наблюдений

Данные исследования Программы улучшения помощи при остром заболевании почек (PICARD), многоцентрового наблюдательного исследования ОПП, показали, что у пациентов, которым потребовалась ЗПТ без предшествующего хронического заболевания почек (ХБП), начало лечения при более низком АМК ≤ 76 мг / дл по сравнению с ≥76 мг / дл было связано с более низкой 14- и 28-дневной смертностью [11, 13].В другом исследовании исследователи использовали ретроспективные данные для оценки когорты из 130 пациентов с септическим шоком, которым потребовалась ЗПТ с АМК <100 мг / дл, определяемой как ранняя ЗПТ, и АМК ≥ 100 мг / дл как отсроченная ЗПТ [14]. В группе ранней ЗПТ смертность на 14, 28 и 365 дней была значительно ниже, чем в группе отсроченной ЗПТ.

Данные наблюдений за пациентами с ОПП после операции на сердце продемонстрировали улучшение выживаемости при более раннем начале ЗПТ [10, 12, 15]. В двух исследованиях в качестве критерия раннего начала ПЗПТ использовалось снижение диуреза (<100 мл в течение 8 часов подряд после операции, несмотря на введение фуросемида).Достижение определенных пороговых значений АМК, сывороточного креатинина или калия было спусковым механизмом для отсроченного начала терапии. В первом из этих исследований изучались исходы 64 пациентов с высокой исходной распространенностью сердечной недостаточности 3 или 4 класса и хронической болезни почек (ХБП). Сообщается о выживаемости 78% в группе раннего начала по сравнению с 57% в группе отсроченного начала () [10]. Было также установлено, что в группе раннего начала пребывания в ОИТ значительно короче (12.5 против 8,5 дней; ), более короткое пребывание в больнице (20,9 против 15,4 дня;) и более низкий уровень полиорганной недостаточности (ПОН) (19% против 29%;). Второе исследование, ретроспективный анализ ОПП после АКШ с использованием исторической контрольной группы, снова показало значительно улучшенную выживаемость (77% против 45%;), более короткую продолжительность пребывания в ОИТ (12 против 8 дней;) и более короткую продолжительность госпитализации. пребывание (30 против 15 дней) в группе раннего лечения (12).

Анализ подгрупп Финского исследования острой почечной недостаточности (FINNAKI) сравнивал раннюю ЗПТ с ЗПТ при появлении абсолютных показаний [16].Начало ЗПТ после появления абсолютных показаний (отсроченное начало) было связано с более высокой 90-дневной смертностью по сравнению с ранним ЗПТ.

Данные наблюдений относительно восстановления врожденной почечной функции, основанные на времени начала ЗПТ, сильно различаются, при этом некоторые предполагают отсутствие связи [17].

2.2. Рандомизированное контрольное исследование (РКИ)

Три РКИ, посвященных ОПП после искусственного кровообращения, были направлены на определение идеального времени начала ЗПТ [18–20].Все исследования были недостаточно мощными при небольшом размере выборки. В самом большом из них с 106 участниками группа ранней ЗПТ определялась как диурез <30 мл / час в течение 6 часов или клиренс креатинина <20 мл / мин, а группа отсроченной ЗПТ при появлении абсолютных показаний. Существенной разницы в 28-дневной смертности отмечено не было [20].

Индийское РКИ с участием 208 пациентов с преимущественно тропическими инфекциями или акушерскими осложнениями, связанными с ОПП, сравнивало раннюю группу ЗПТ (определяемую как АМК> 70 мг / дл (> 23 ммоль / л) или креатинин сыворотки> 7 мг / дл (619 микромоль). / l) к отсроченной ЗПТ (определяемой как абсолютные показания) [21].В исследование было включено относительно молодое население со средним возрастом 42 года. Не было отмечено значительных различий в смертности или восстановлении почек.

Канадское исследование рандомизировало 101 пациента с ОПН, вторичным по отношению к гиповолемии или сепсису, с диурезом <6 мл / кг в течение 12 часов и липокалином, ассоциированным с желатиназой нейтрофилов (NGAL)> 400 нг / мл, для ранней или отсроченной ЗПТ [22]. Группа ранней ЗПТ была инициирована в течение 12 часов после рандомизации, тогда как группа отсроченной ЗПТ была начата при появлении одного из следующих показаний: сывороточный калий> 6 мэкв / л, сывороточный бикарбонат <10 мЭкв / л или PaO 2 / FIO 2 <200 с признаками отека легких.Все 48 пациентов, отнесенных к ранней группе, начали ЗПТ в течение 12 часов после рандомизации. Тридцать три (63%) из 52 пациентов, отнесенных к группе отсроченного лечения, потребовали ЗПТ, в то время как 25% восстановили функцию почек без необходимости какого-либо диализа. Не было значительной разницы в смертности или почечных исходах между группами ранней и отсроченной терапии.

Исследование раннего и позднего начала заместительной почечной терапии у тяжелобольных пациентов с острой почечной недостаточностью (ELAIN) представляло собой одноцентровое рандомизированное исследование с участием 231 тяжелобольного пациента, в котором проверялось, может ли ранняя ЗПТ по сравнению с отсроченной ЗПТ снизить общую смертность. через 90 дней [23].Ранняя ЗПТ определялась как начало ЗПТ в течение 8 часов после выполнения AKI стадии 2 по KDIGO, а отсроченная ЗПТ определялась как начало ЗПТ в течение 12 часов после развития ОПП 3 стадии по KDIGO или при появлении абсолютных показаний. Девяносто четыре процента участников были послеоперационными, из которых 46% - после кардиохирургических операций. Все пациенты в ранней группе получали ЗПТ, как и 91% пациентов в группе отсроченной ЗПТ. Средняя разница во времени до начала ЗПТ по результатам рандомизации между двумя вмешательствами составила 21 час.Всем пациентам проводилась непрерывная вено-венозная гемодиафильтрация (CVVHDF). Первичный результат показал абсолютное снижение 90-дневной смертности на 15,4% в группе ранней ЗПТ (39,3%) по сравнению с отсроченной ЗПТ (54,7%). Ранняя ЗПТ также привела к более высокой вероятности диализной независимости, значительно меньшей продолжительности ЗПТ (9 против 25 дней) и сокращению срока пребывания в больнице (51 против 82 дней). Однако у исследования был низкий индекс хрупкости, равный 3, что означало, что 3 дополнительных случая смерти в ранней группе сделали бы разницу в смертности незначительной.Из-за единого центра центра существует возможность для выбора, включения и предвзятости лечения.

Исследование «Стратегии начала заместительной почечной терапии в отделении интенсивной терапии» (AKIKI) представляло собой крупное многоцентровое рандомизированное исследование с участием 620 пациентов в критическом состоянии, в котором проверялось, может ли отсроченная ЗПТ по сравнению с ранней ЗПТ снизить 60-дневную смертность от всех причин [24] . В нем участвовало 31 отделение интенсивной терапии из Франции. Отсроченная ЗПТ была определена как абсолютный признак развития, а ранняя ЗПТ как начало ЗПТ в течение 6 часов после выполнения 3-й стадии AKI по KDIGO.Все участники находились на ИВЛ и / или на вазопрессорной поддержке, у большинства из них был септический шок. Девяносто восемь процентов получали ЗПТ в ранней группе по сравнению с 51% в отсроченной группе. Средняя разница в начале ЗПТ составила 57 часов. Основным режимом ЗПТ был прерывистый гемодиализ (ИБС). Первичный результат показал отсутствие существенной разницы в 60-дневной смертности между ранним ЗПТ (48,5%) и отсроченным ЗПТ (49,7%). При отсроченной ЗПТ количество дней без ЗПТ было больше (19 vs.17 дней), а частота инфекций кровотока, связанных с катетером, была ниже (5% против 10%) по сравнению с ранней стратегией. Не было различий в ключевых вторичных результатах, включая дни без вентиляции и вазопрессоров до 28-го дня, продолжительность пребывания в ОИТ, продолжительность пребывания в больнице и диализную зависимость на 60-й день.

Хотя AKIKI и ELAIN являются двумя крупнейшими РКИ, изучающими эффект Что касается времени проведения ЗПТ, им все еще не хватало возможностей для выявления значительных различий в смертности между разными стратегиями начала ЗПТ.Между двумя РКИ имелись некоторые ключевые различия, которые привели к противоположным результатам. Отсроченное вмешательство RRT ELAIN было аналогично раннему RRT AKIKI (AKI KDIGO 3). В исследовании ELAIN в основном принимали участие послеоперационные пациенты (94%) с ОПП, по сравнению с преимущественно медицинскими пациентами с септическим шоком при ОПП. Режим RRT также отличался от CVVHDF, используемого в ELAIN, по сравнению с в основном IHD в AKIKI.

В недавно опубликованном многоцентровом РКИ с участием 488 пациентов с сепсисом (IDEAL-ICU) по срокам заместительной почечной терапии у пациентов с острой почечной недостаточностью и сепсисом не было обнаружено значительных различий в 90-дневной смертности между ранними ЗПТ (<12 часов). стадии отказа по критериям RIFLE, по сравнению с стадией 3 KDIGO) и отсроченным RRT (> 48 часов стадии отказа по критериям RIFLE) [25].Первоначально ИБС использовалась в качестве метода ЗПТ у 45% пациентов. Среднее время до ЗПТ в ранней группе по сравнению с группой отсроченной стратегии составило 7,6 часа и 51,5 часа соответственно. Пациенты, которым требовалась срочная ЗПТ при постановке диагноза ОПП, были исключены. 21% пациентов не нуждались в ЗПТ с отложенной стратегией ЗПТ из-за восстановления естественной функции почек; тем не менее, была отмечена более высокая частота серьезных нарушений электролитного баланса. Испытание было досрочно прекращено комиссией по мониторингу безопасности на основании тщетности, так как для точной оценки эффекта выбора времени ЗПТ требовалось около 9500 участников на группу.Исследование подтверждает результаты исследования AKIKI (таблица 2) [24, 26]. Все РКИ по определению сроков проведения ЗПТ имеют высокий риск систематической ошибки для сокрытия распределения.


ELAIN (23) AKIKI (24) IDEAL-ICU (25)

Дизайн RCT RCT РКИ
Настройка Единый центр Многоцентровый (31 ОИТ) Многоцентровый (29 ОИТ)
Население Преимущественно послеоперационные пациенты; 47% - после операции на сердце. Пациенты с септическим шоком преимущественно с медицинской точки зрения Пациенты с септическим шоком
(i) Основные критерии включения (i) KDIGO, стадия 2
(ii) NGAL> 150 мг / мл
(iii) Критическое заболевание, включая по крайней мере одно из следующих значений: тяжелый сепсис / поддержка вазопрессоров / рефрактерная перегрузка жидкостью / оценка SOFA> 2.
(i) KDIGO стадия 3 (Cr> 354 мкмоль / л или анурия в течение> 12 часов или диурез <0,3 мл / кг / ч в течение 24 часов)
(i) Критическое заболевание (ИВЛ или вазопрессор)
(i ) Степень несостоятельности критериев RIFLE: Олигурия (диурез <0.3 мл на килограмм массы тела в час в течение ≥24 часов), анурия в течение 12 часов или более, или уровень креатинина в сыворотке, в 3 раза превышающий исходный уровень, или ≥4 мг на децилитр (≥350 мк моль на литр)
( ii) Септический шок <48 часов после начала вазопрессорной поддержки
(i) Основные критерии исключения Предшествующее почечное заболевание eGFR <30 мл / мин / 1,73 м2 Предшествующее заболевание почек CrCl <30 мл / мин / 1,73 м2 Терминальная стадия почечной недостаточности и обструктивной нефропатии
(ii) No.Пациентов 231 620 488
Исходные характеристики
(i) Оценка SOFA (ранний и отложенный) 15,6 против 16 10,9 против 10,8 12,2 и 12,4
(i) Оценка APACHE II (ранний или отложенный) 30,6 и 32,7 Недоступно (NA) NA
Вмешательство - раннее RRT <8 часов AKI KDIGO 2 <6 часов AKI KDIGO 3 <12 часов стадии отказа RIFLE
RRT с задержкой управления <12 часов AKI KDIGO 3 или абсолютного показателя Абсолютные показания (мочевина> 40 мг / дл, K +> 6 ммоль / л, pH <7.15, острый отек легких, олигурия / анурия> 72 часов) > 48 часов стадия отказа по критериям RIFLE или по абсолютным показаниям, развивающимся
Требование ЗПТ в отсроченной группе (%) 91 51 62
Метод RRT CVVHDF Несколько модальностей:> 50% первоначально на IHD Несколько модальностей: 45% первоначально на IHD
Первичный результат
(i ) Смертность при раннем и отсроченном RRT Через 90 дней: 39.3% против 54,7% Через 60 дней: 48,5% против 49,7% Через 90 дней: 58% против 54%
(ii) значение 0,03 0,79 0,38
Вторичный результат
(i) Продолжительность раннего и отложенного RRT (средние дни) 9 против 25 NA 4 против 2
(ii) Текущее требование для RRT Через 90 дней: 13% против 15% Через 60 дней: 2% против 5% Через 90 дней: 2% против 3%
Заключение Раннее начало ЗПТ по сравнению с отсроченным началом ЗПТ снизило смертность первые 90 дней. Нет существенной разницы в смертности между ранней и отсроченной стратегиями начала терапии ЗПТ. Отсроченная стратегия предотвратила потребность в ЗПТ у большого количества пациентов. Нет существенной разницы в 90-дневной смертности между ранней и стратегией ЗПТ среди пациентов с септическим шоком.

Стандартное и ускоренное начало ЗПТ в исследовании острой травмы почек (STARRT-AKI) - это продолжающееся многоцентровое РКИ, в котором проводится дальнейшая оценка оптимального времени начала ЗПТ с целью снижения смертности [27].

В заключение, основываясь на ограниченных доказательствах, при рассмотрении времени начала ЗПТ при MOF следует учитывать физиологический резерв отдельных пациентов, основанный на возрасте, факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний, сопутствующих легочных заболеваниях, исходной функции почек и тенденции маркеров воспалительного и почечного повреждения. быть оцененным. Отсроченная стратегия ожидания в течение 48–72 часов после перехода к AKI KDIGO 3 или до появления абсолютных показаний может быть применима к большинству пациентов с септическим шоком [24–26].Пациентам с низким физиологическим резервом и ОПН может помочь «ранняя ЗПТ» до появления абсолютных показаний, особенно перегрузки жидкостью [11, 28]. Может быть потенциальная польза от начала ЗПТ до появления абсолютных показаний при ОПП, связанных с тяжелыми ожогами, или у послеоперационных пациентов, особенно после кардиохирургических вмешательств [23, 29]. Стресс-тест с фуросемидом (FST) может использоваться у пациентов с эуволемией с острым канальцевым некрозом и без хронической болезни почек, когда болюс фуросемида 1–1,5 мг / кг с выделением менее 200 мл мочи в течение 2 часов отражает повышенный риск прогрессирования Требование AKI и RRT [30, 31].Рабочая группа Инициативы по качеству острых заболеваний (ADQI) по ЗПЗ рекомендовала начинать ЗПТ, когда метаболические потребности и потребности в жидкости превышают общую емкость почек; однако не существует конкретных критериев для определения чрезмерного спроса и низкой мощности (таблица 3) [32]. Важно отметить, что ни одно из крупных исследований, оценивающих пациентов с септическим шоком, не рассматривало стадию 2 KDIGO как показание для ранней ЗПТ; таким образом, необходимы дальнейшие исследования, чтобы окончательно установить, что ранняя ЗПТ не приносит пользы в этой группе пациентов.


Заявление о консенсусе 1.1 : Острый ЗПТ следует рассматривать, когда метаболические потребности и потребности в жидкости превышают общую емкость почек
Заявление о консенсусе 1.2 : Спрос на функцию почек определяется непочечными сопутствующие заболевания, тяжесть острого заболевания, а также содержание растворенных веществ и жидкости.
Консенсус 1,3 : Общая функция почек измеряется с помощью множества различных методов.Изменения функции почек и продолжительность дисфункции почек можно предвидеть по маркерам поражения почек.
Заявление о консенсусе 1,4 : Дисбаланс спроса и возможностей является динамическим и должен регулярно оцениваться
Заявление о консенсусе 1,5 : Для пациентов, которым требуется несколько типов поддержки органов, следует принимать во внимание решения о начале или приостановлении ЗПТ вместе с другими методами лечения
Консенсусное заявление 1.6 : После принятия решения о начале ЗПТ терапию следует начинать как можно скорее, обычно менее чем за 3 часа.
Заявление о консенсусе 2.1 : Выбор метода ЗПТ зависит от возможностей / доступности технологии, унаследованных от нее рисков и текущих потребностей пациента
Заявление о консенсусе 2.2 : Существуют непрерывные типы ЗПТ рекомендуется в ситуациях, когда сдвиги в жидкостном балансе и метаболические колебания плохо переносятся.Прерывистые и длительные периодические типы ЗПТ играют роль в ситуациях, когда реабилитация или мобилизация являются приоритетом, а колебания жидкости и метаболизма допускаются
Заявление о консенсусе 2.3 : Доступность технологий определяется местными законами, местными ресурсами, включая персонал, его обучение / опыт и лабораторную поддержку, а также финансовые ограничения. Выбор технологий, которые должны быть доступны, должен уравновесить эти проблемы.
Заявление о консенсусе 3.1 : В ситуациях, когда требуются другие экстракорпоральные методы лечения, рекомендуется непрерывная ЗПТ, а интегрированные системы предпочтительнее параллельных систем.
Заявление о консенсусе 4.1 : Следует рассмотреть вопрос о смене модальностей, если дисбаланс спроса и пропускной способности или приоритеты лечения изменились и могут быть лучше удовлетворены альтернативными методами.
Заявление о консенсусе 5.1 : ЗПТ следует прекратить, если функция почек восстановилась в достаточной степени для снижения дисбаланса потребности и возможностей (текущего и ожидаемого) до приемлемого уровня или если общие цели лечения изменились.
Консенсус 5.2 : Чтобы определить устойчивое восстановление функции почек, мы рекомендуем контролировать диурез и SCr во время ЗПТ.
Заявление о консенсусе 5,3 : Для пациентов, которым требуется несколько типов поддержки органов, решения об отмене ЗПТ следует рассматривать вместе с другими методами лечения

3.Оптимальное дозирование CRRT

Обоснование очень высокой скорости потока сточных вод (> 60 мл / кг / час) было обусловлено ограниченными данными, предполагающими, что удаление медиаторов воспаления улучшит гомеостаз у пациентов с сепсисом. Вначале небольшие краткосрочные рандомизированные контролируемые исследования, характерные для ПЗПТ при септическом ОПП, показали, что высокая скорость оттока снижает потребность в вазопрессорах, тем самым улучшая гемодинамическую стабильность [33–35]. Первоначальные данные предполагали улучшение выживаемости при относительно более высокой скорости стока (> 35 мл / кг / час) [36, 37].В исследовании IVOIRE, в котором участвовали 137 пациентов с ОПП, ассоциированными с септическим шоком, сравнивали скорость стока 70 мл / кг / час с 35 мл / кг / час. Не было существенной разницы в потребности в вазопрессорах и смертности в течение 28 дней между двумя группами [38]. В недавнем Кокрановском обзоре (2017) также был сделан вывод об отсутствии преимущества в отношении смертности при использовании гемофильтрации в больших объемах (HVHF) по сравнению со стандартной терапией при ОПП, вторичной по отношению к септическому шоку [39].

Тем не менее, обсуждение неполно без упоминания двух знаковых испытаний, исследования VA / NIH Acute Renal Failure Trial Network (ATN) и рандомизированного исследования заместительной терапии нормального и усиленного уровней (RENAL) [40, 41].В этих испытаниях сравнивали HVHF со стандартной терапией. В исследовании ATN с участием 1124 пациентов высокоинтенсивная ЗПТ определялась как ИБС или устойчивый низкоэффективный диализ (SLED) 6 раз в неделю у гемодинамически стабильных пациентов, или CVVHDF при скорости потока сточных вод 35 мл / кг в час в гемодинамических условиях. нестабильные пациенты. Лечение стандартной интенсивности было определено как три сеанса лечения ИБС в неделю или CVVHDF при 20 мл / кг в час соответственно. Это исследование показало, что лечение более высокой интенсивности не было связано со снижением смертности, улучшением восстановления почек или снижением частоты внепочечной органной недостаточности по сравнению с менее интенсивной терапией [40].Он также показал значительно большее количество эпизодов гипотензии, требующих поддержки вазопрессорами и гипофосфатемии в группе высокой интенсивности.

На сегодняшний день исследование RENAL является наиболее полной работой по теме дозирования CRRT. 1508 пациентов были рандомизированы для лечения высокой интенсивности (40 мл / кг / час) или лечения более низкой интенсивности (25 мл / кг / час). Режим ПЗПТ - CVVHDF в обеих группах. Более высокая интенсивность ПЗПТ не снизила смертность через 90 дней и уровень диализной зависимости или улучшила гемодинамический профиль, но была связана со значительно более высокими показателями гипофосфатемии [41].

В заключение, высокие скорости стока не влияют на смертность, но связаны с более сильными электролитными нарушениями, потребностями в уходе, потребностями в питании и трудностями в поддержании терапевтических доз лекарств. Текущие данные предполагают выполнение ПЗПТ при минимальной доставленной дозе потока сточных вод 20-25 мл / кг / час (таким образом, предписывая> 25 мл / кг / час для учета перерывов в лечении) [40–42]. Дальнейшие более крупные исследования требуют оптимального дозирования ПЗПТ у пациентов с септическим шоком (рис. 1).


4. Методика ЗПТ

Отсутствуют высококачественные данные, напрямую сравнивающие ЗПТ и ИБС из-за преимущественного использования ЗПТ у гемодинамически нестабильных пациентов и отсутствия доступности ЗПТ во всех центрах. Текущая база данных свидетельствует о том, что ПЗПТ не дает определенного преимущества в отношении смертности или сохранения функции почек по сравнению с ИБС [43, 44].

ЗПТ, разработанная в Германии в 1970-х годах, обычно является предпочтительным выбором для ЗПТ у гемодинамически нестабильных пациентов из-за потенциального преимущества более контролируемого удаления жидкости и растворенных веществ, которое поддерживает физиологическую стабильность, особенно среднее артериальное давление [45–47].Накопление жидкости является независимым фактором риска плохого прогноза при MOF, и было показано, что CRRT превосходит общее удаление жидкости по сравнению с IHD [13]. Устойчивый низкоэффективный диализ (SLED) имеет сопоставимые гемодинамические результаты и может быть рассмотрен в MOF [48].

CRRT ассоциируется с меньшим увеличением внутричерепного давления (ICP) по сравнению с IHD. Таким образом, это предпочтительный вариант при печеночной недостаточности, ожидающей трансплантации, и остром мозговом повреждении, состояниях, предрасполагающих к отеку мозга [49–51].

Пациентам с ОПН, ассоциированным с гиперкатаболическими состояниями, такими как тяжелые ожоги, рабдомиолиз, посттравма или синдром лизиса опухоли, может помочь ПЗПТ, так как эти состояния имеют тенденцию к более тяжелой гемодинамической нестабильности, метаболическому ацидозу и перегрузке жидкостью [29, 52].

ИБС считается терапией первой линии в ситуациях, требующих быстрой коррекции электролитов (гиперкалиемии), экстренного удаления жидкости и отравлений.

В целом CRRT, IHD и SLED являются дополнительными методами, и их использование зависит от состояния пациента, наличия медперсонала, оборудования и других ресурсов.Для одного и того же пациента можно использовать несколько методов. В нашей практике мы продолжаем использовать ПЗПТ у гемодинамически нестабильных пациентов в отделении интенсивной терапии, после чего мы переводим их на ИБС, как только вазопрессорная поддержка больше не требуется (таблица 4).


IHD SLED CRRT

Стоимость + ++ ++++
Продолжительность 4 часа ежедневно
/ через день
6–12 часов ежедневно
/ через день
24 часа (хотя достигает 16 часов в среднем.)
Непрерывный
Гемодинамическая нестабильность Наименее подходящий Хорошо Наиболее совместимый
Совместим с экстракорпоральным жизнеобеспечением Нет Нет Да
При повышенном внутричерепном давлении Повышается Может увеличиваться Обычно без изменений
Антикоагуляция Можно пропустить Можно пропустить Можно использовать предварительное разведение для поддержания контура
Концентрация почечно очищенных препаратов в сыворотке Значительные колебания Некоторое колебание Наименьшее колебание
Сосудистый доступ AV свищ или нетуннелированный или туннельный катетер AV свищ или нетуннелированный или туннельный катетер Нетуннелированный или туннельный катетер
Совместим с поддерживающим настои большого объема (антибиотики, питание и др.)) Нет Требуются ежедневные и более длительные сеансы Наиболее совместимы
Мобилизация Наиболее совместимы Могут быть совместимы, если проводить их в ночное время / во время отдыха Несовместимо - необходимо прекратить.

ИБС: прерывистый гемодиализ; SLED: устойчивый низкоэффективный диализ; ПЗПТ: непрерывная заместительная почечная терапия.

Широко распространено мнение, что CRRT удаляет или изменяет продукцию медиаторов воспаления и тем самым может восстановить иммунный гомеостаз. Адсорбция медиаторов воспаления на поверхности гемофильтров играет в этом процессе роль, дополняющую простую конвекцию [53, 54]. Однако следует отметить, что гемофильтрация может вызывать удаление как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов [54]. Мембраны с высокой отсечкой (HCO) и высокая скорость потока сточных вод сочетаются с CRRT для удаления цитокинов у пациентов с сепсисом [55, 56].Текущие данные, однако, не поддерживают рутинное использование мембраны HCO или высокую скорость потока сточных вод, и необходимы более крупные РКИ для выяснения каких-либо преимуществ в отношении почек или смертности [39]. Гемоперфузионная терапия рассматривается при септическом шоке для снижения медиаторов воспаления и улучшения гемодинамической стабильности. Однако исследование EUPHRATES, многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, не продемонстрировало никаких преимуществ в отношении смертности от использования гемоперфузионной терапии полимиксином B при септическом шоке, связанном с высокими уровнями эндотоксина. Таким образом, гемоперфузия при септическом шоке в настоящее время не рекомендуется [57].

6. ЗПТ и поддержка органов

В условиях интенсивной терапии ОПН встречается у большого процента пациентов с ОРДС, кардиогенным шоком и фульминантной печеночной недостаточностью. Опыт использования ПЗПТ в ведении этих пациентов вызвал интерес к тому, может ли это вмешательство улучшить результаты даже у пациентов без ОПН, то есть, играет ли ПЗПТ поддерживающую роль в лечении сердечной, легочной или печеночной недостаточности.

6.1. ЗПТ при сердечной недостаточности

В исследовании UNLOAD сравнивали безопасность и эффективность ранней ультрафильтрации (УФ) и стандартной диуретической терапии у пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью (СН).Ранняя УФ вызвала большую потерю жидкости и веса через 48 часов с уменьшением количества повторных госпитализаций, количества дней пребывания в стационаре и внеплановых посещений клиники при последующем наблюдении через 90 дней. Креатинин сыворотки был одинаковым в обеих группах [58]. В исследовании CARRESS-HF также рассматривались безопасность и эффективность УФ по сравнению с поэтапным фармакологическим подходом, основанным на целевом диурезе (UO) 3-5 л / день [59]. Внутривенные диуретики, тиазидоподобные диуретики (метолазон), инотропные агенты, вспомогательное устройство левого желудочка (LVAD) и кроссовер ультрафильтрации использовались в усиленном подходе для достижения желаемой UO.Пошаговая фармакологическая терапия показала превосходство над УФ с точки зрения сохранения функции почек, меньшего количества побочных эффектов и аналогичной потери веса через 96 часов. Меньшее РКИ продемонстрировало более низкую частоту повторных госпитализаций через 1 год, когда УФ использовался в качестве основного метода лечения декомпенсированной сердечной недостаточности [60].

В свете приведенных выше результатов мы в целом согласны с рекомендациями Американского колледжа кардиологов (ACC) о том, что УФ является разумным терапевтическим методом при рефрактерной сердечной недостаточности, не поддающейся лечению [61].

6.2. ЗПТ при синдроме острого респираторного дистресс-синдрома

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) наблюдается в 15% случаев госпитализации в ОИТ, наиболее частой причиной является сепсис [62]. Исследование FACCT продемонстрировало, что консервативная стратегия инфузии была связана с уменьшением механической вентиляции и необходимости ЗПТ. Апостериорный анализ того же исследования показал снижение заболеваемости ОПП при консервативной инфузионной стратегии [64]. Несколько небольших исследований показали снижение требований к вентиляции и улучшение оксигенации при использовании CRRT при ОРДС [65, 66].Небольшое исследование с участием 53 пациентов показало преимущество начала ПЗПТ в течение 12 часов после развития ОРДС по сравнению с 48 часами [65]. Однако в ретроспективном анализе исследования AKIKI подгруппа пациентов с ОРДС или сепсисом и AKI KDIGO 3 не показала разницы в количестве дней без ИВЛ и 60-дневной смертности [26]. Раннее восстановление почек также наблюдалось при отсроченной ЗПТ.

При положительном жидкостном балансе и ОРДС, ПЗПТ может рассматриваться как уменьшение внесосудистого объема легких и более легко поддерживает консервативную стратегию контроля жидкости.

6.3. ЗПТ при печеночной недостаточности

Применение стратегий очистки крови у людей с печеночной недостаточностью в основном происходило в условиях испытаний и пока не является обычной практикой. Экспериментальные подходы включали гемодиабсорбцию и систему рециркуляции молекулярного адсорбента (MARS) [67]. Небольшие исследования с использованием этих методов в лечении печеночной недостаточности показали пользу у пациентов с острой или хронической печеночной недостаточностью, гепаторенальным синдромом (HRS) и даже фульминантной печеночной недостаточностью.Ввиду отсутствия более надежных доказательств, подтверждающих эти данные, нельзя дать никаких рекомендаций в поддержку их рутинного использования в клинической практике [68]. Нет никаких доказательств того, что ЗПТ увеличивает долгосрочную выживаемость при ГРС без трансплантации печени. Таким образом, ПЗПТ следует использовать только в том случае, если существует обратимый элемент печеночной недостаточности или пациент внесен в список для трансплантации печени [69].

7. Антикоагуляция в ЗПТ

Свертывание экстракорпоральных контуров - серьезная проблема при ЗПТ, в первую очередь из-за накопления белков в процессе, называемом концентрационной поляризацией.При замене свернувшихся гемофильтров происходит значительная потеря терапевтического времени, что снижает эффективность лечения. Таким образом, антикоагулянтная терапия должна быть индивидуальной для каждого пациента.

Варианты антикоагуляции для CRRT можно разделить на четыре категории.

7.1. Без антикоагуляции

ЗПТ без антикоагуляции следует рассматривать как средство первой линии у пациентов с высоким риском кровотечения, например с тяжелой тромбоцитопенией, дисфункцией печени, нарушением свертывания крови или любым другим противопоказанием к региональной антикоагуляции (цитрат).Выживаемость гемофильтра может быть продлена за счет уменьшения гемоконцентрации внутри фильтра за счет жидкости для замены предварительного разведения, поддержания процента фракции фильтрации <20% и достижения относительно высокой скорости кровотока (200–300 мл / мин) [70, 71]. Пациентам, получающим терапевтическую антикоагулянтную терапию по другим показаниям (например, при фибрилляции предсердий), не требуется дополнительная антикоагулянтная терапия для ЗПТ.

7.2. Региональная антикоагуляция

Этот метод позволяет продлить срок службы гемофильтра без системной антикоагуляции; таким образом, его можно использовать у пациентов с умеренным и высоким риском кровотечения.Доступны варианты регионарной антикоагуляции гепарина (RHA) и регионарной цитратной антикоагуляции (RCA).

ПКА является предпочтительным методом антикоагуляции при ПЗПТ в соответствии с рекомендациями KDIGO [42]. Данные РКИ предполагают более низкую частоту кровотечений, меньшую стоимость и более длительную выживаемость гемофильтра, но аналогичную общую смертность по сравнению с системными антикоагулянтами (на основе гепарина) [72–74]. Цитрат связывается с кальцием (и магнием), нарушая кальций-зависимые прокоагулянты.Комплексы цитрат-кальций частично удаляются со сточными водами, а остальная часть метаболизируется в печени, где они превращаются в бикарбонат в соотношении 1: 3, а кальций высвобождается [75]. Для восполнения потери кальция требуется реинфузия кальция через центральную линию. В основном используются два разных препарата RCA: 4% тринатрийцитрат или антикоагулянт цитрат-декстроза форма A с использованием различных протоколов. ПКА технически труднее выполнить, чем системная антикоагуляция с помощью НФГ, и может привести к гипокальциемии, гипомагниемии, гипернатриемии, метаболическому алкалозу (при сохранении функции печени) и метаболическому ацидозу с высоким анионным промежутком (при дисфункции печени).Таким образом, он относительно противопоказан при остром повреждении печени и кардиогенном шоке со значительным лактоацидозом [75].

RHA включает в себя предварительную инфузию UFH и нейтрализацию с помощью постфильтра для инфузии протамина. RHA редко используется на практике и несет в себе более высокий риск анафилактоидной реакции, гипотонии, лейкопении, тромбоцитопении, вторичной по отношению к протамину, и более короткую выживаемость гемофильтра по сравнению с RCA [76].

7.3. Систематическая антикоагуляция

Инфузия НФГ остается наиболее широко используемым антикоагулянтом, несмотря на то, что является вариантом второй линии (когда ПКА противопоказана) согласно рекомендациям KDIGO и имеющимся данным, свидетельствующим о том, что ПКА превосходит выживаемость гемофильтра и риск кровотечения [42, 74].Многолетний опыт, обратимость с протамином и простота использования поддерживают его популярность [77]. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) - это осложнение, которое может развиться в течение пяти-десяти дней после приема гепарина, что требует немедленного прекращения приема гепарина (подробнее обсуждается ниже) [78]. Цель состоит в том, чтобы поддерживать активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) между 40 и 45 секундами [79].

Низкомолекулярный гепарин (НМГ) имеет потенциальное преимущество в виде меньшего кровотечения и риска ГИТ по сравнению с НФГ.Однако опыт его использования ограничен и требует мониторинга серийного фактора Ха. Ограниченные данные РКИ предполагают, что НМГ имеют более высокую частоту кровотечений по сравнению с ПКА, но сходны с НФГ [80, 81]. Выживаемость гемофильтра с антикоагулянтом НМГ может немного превосходить НФГ [81].

7.4. Антикоагулянтная терапия в особых случаях и другие агенты

Иммуноопосредованный HIT (тип 2) - это осложнение, наблюдаемое при применении гепарина. Это протромботическое состояние, которое обычно требует системной антикоагуляции на ЗПЗТ.Варианты лечения включают антикоагулянты, не содержащие гепарина, такие как аргатробан, лепирудин и данапароид [82–86]. Аргатробан обладает метаболизмом в печени и может быть предпочтительным при ОПП. Эпопростенол (простациклин) также является приемлемым вариантом; однако его использование при MOF ограничено из-за значительного риска гипотензии, повышения внутричерепного давления и относительно короткого срока службы гемофильтра [87, 88]. Простациклин обладает эффектом сохранения гепарина и может играть роль в центрах, которые используют НФГ в качестве основного способа антикоагуляции [89].

8. Заключение

Роль ЗПТ в отделении интенсивной терапии заключается в первую очередь в поддержке почечной дисфункции с MOF. Стратегии его использования динамичны и развиваются. Оптимальное время для начала ЗПТ остается предметом дискуссий в литературе, хирургическим пациентам может быть полезно раннее начало терапии, тогда как пациентам с сепсисом и MOF может быть полезна отложенная стратегия. ПЗПТ считается первой линией при ведении критически больных пациентов с гемодинамической нестабильностью, хотя нет окончательных доказательств, свидетельствующих о преимуществах в отношении смертности или сохранении функции почек по сравнению с ИБС.ЗПТ - потенциальный терапевтический вариант при лечении стойкой застойной сердечной недостаточности; однако другие методы лечения, такие как гемоперфузия при сепсисе, оказались неэффективными. ПКА имеет сравнительно более низкий риск кровотечения по сравнению с терапией на основе гепарина и остается выбором антикоагулянта при ПЗПТ.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов.

Вклад авторов

Все авторы в равной степени внесли свой вклад в этот документ с концепцией и дизайном исследования, обзором и анализом литературы, составлением и критическим пересмотром и редактированием, а также окончательным утверждением окончательной версии.

Благодарности

Авторы благодарят Мунизу Маншад Сатти, MBBS MRCPI MSc (клинические исследования), Национальный университет Ирландии в Голуэе.

.

Заместительная почечная терапия - AMBOSS

Последнее обновление: 12 февраля 2020 г.

Резюме

Заместительная почечная терапия показана, когда почка временно или постоянно теряет свою функцию по удалению токсинов, метаболитов и воды из организма. Он также используется в определенных случаях отравления / передозировки, когда почки не могут достаточно быстро вывести токсин. Для восстановления функции почек используются три основных метода: диализ (гемодиализ или перитонеальный диализ), гемофильтрация и трансплантация почки (см. «Трансплантация почки» в трансплантации).Диализ основан на диффузии молекул через полупроницаемую мембрану, которая разделяет кровь с одной стороны и диализат с другой. Гемофильтрация основана на принципах фильтрации и конвекции (в отличие от диффузии) и имитирует функцию гломерулярной системы. Ультрафильтрат выводится из организма, и замена электролитов определенным раствором имеет важное значение. Трансплантация почки показана пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности (ТПН). В этих случаях это связано с более высокой долей выживаемости и лучшим качеством жизни, чем диализ.

Показания

Мнемоника для показаний к диализу: A-E-I-O-U → Ацидоз, Электролитные нарушения (гиперкалиемия), Проглатывание (токсинов), Перегрузка (жидкость), Уремические симптомы

Ссылки: [1]

03 [2] 9

Гемодиализ и гемофильтрация

Подготовка

Процедура / применение

  • Гемодиализ
    • Молекулы диффундируют через полупроницаемую мембрану вниз по градиенту их концентрации и удаляются из крови.
    • Превосходно удаляет молекулы с низким весом; (например, мочевина, белковые препараты, аммиак)
    • Требуется катетер (краткосрочный вариант) или создание и созревание свища (долгосрочный вариант)
    • Распространено в США
  • Гемофильтрация
    • Молекулы отфильтровываются полупроницаемой мембраной, тогда как жидкость проходит свободно и снова попадает в организм (как «ультрафильтрат»).
    • Превосходно удаляет молекулы среднего веса (например,g., TNF, IL-8, IL-6)
    • Требуется замена жидкости, потому что в этом процессе теряется значительное количество жидкости («сточные воды»).
    • Чаще встречается в Европе, чем в Соединенных Штатах.

Осложнения

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти диализных пациентов и реципиентов трансплантата почки.

Каталожные номера: [3] [4]

Перитонеальный диализ

Препарат

Катетер хирургическим путем вводится в брюшную полость.

Процедура / заявка

  • Подобен гемодиализу, но в качестве полупроницаемой мембраны используется собственная перитонеальная мембрана пациента.
  • Можно проводить дома (в отличие от диализного центра)
  • Предпочтительно для пациентов с высокой приверженностью из-за возможных осложнений, которые могут возникнуть при неправильном обслуживании (см. «Осложнения» ниже).

Осложнения

  • Инфекции
    • Инфекции места выхода и инфекции катетерного туннеля
    • Бактериальный перитонит
  • Метаболические нарушения

Ссылки: [5]

Список литературы

  1. Палевский П.М.Заместительная почечная терапия (диализ) при остром повреждении почек у взрослых: показания, время и доза диализа. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/renal-replacement-therapy-dialysis-in-acute-kidney-injury-in-adults-indications-timing-and-dialysis-dose?source=search_result&search=dialysis&selectedTitle=5 % E2% 88% BC150 . Последнее обновление: 31 октября 2016 г. Дата обращения: 18 февраля 2017 г.
  2. Bleyer A. Показания для начала диализа при хронической болезни почек.В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/indication-for-initiation-of-dialysis-in-chronic-kidney-disease . Последнее обновление: 9 января 2017 г. Дата обращения: 31 марта 2017 г.
  3. Сараванан П., Дэвидсон, Северная Каролина. Оценка риска внезапной сердечной смерти у диализных пациентов. Электрофизиол Circ Arrhythm . 2010; 3 (5): с.553-559. DOI: 10.1161 / CIRCEP.110.937888. | Открыть в режиме чтения QxMD
  4. Леви Дж, Браун Э, Лоуренс А. Оксфордский справочник по диализу . Oxford University Press ; 2016 г.
  5. Саксена Р., Уэст К. Перитонеальный диализ: Перспективы первичной медицинской помощи. J Am Board Fam Med. . 2006; 19 (4): с.380-389. DOI: 10.3122 / jabfm.19.4.380. | Открыть в режиме чтения QxMD
.

Непрерывная заместительная почечная терапия: диализ для тяжелобольных

У тяжелобольных пациентов уровень метаболизма намного выше, чем обычно, поскольку их организм пытается оправиться от болезни. Многие из них являются септическими и гипотензивными. Им требуются вазоактивные препараты и постоянное удаление шлаков при одновременном приеме больших объемов жидкости, например, инфузий лекарств, а также пищевых и инотропных агентов для лечения гипотонии. Быстрое удаление большого количества воды из плазмы, как это происходит во время прерывистого гемодиализа (ИБС), не показано, поскольку это ухудшает гипотензию.

Напротив, тяжелобольные с гипотонией нуждаются в заместительной почечной терапии, которая мягко удаляет отходы и воду, не вызывая при этом гипотонии или почти не вызывая ее. Чаще всего используется непрерывная заместительная почечная терапия (ЗПТ). В этой медленной форме гемодиализа кровь пациента удаляется и прокачивается через гемофильтр, который напоминает диализатор. CRRT помогает предотвратить гемодинамические колебания, характерные для более быстрой ИБС. Также гемофильтр CRRT содержит множество полых волокон, по которым перекачивается кровь; эти поры позволяют удалять как более мелкие, так и более крупные отходы, электролиты и другие вещества (например, про- и противовоспалительные цитокины), в зависимости от назначенной терапии и размера молекулы вещества.Хотя мембрана гемофильтра может удалять эти вещества, поры ее мембраны слишком малы, чтобы удалять более крупные молекулы клеток крови и белков.

CRRT - это эффективная альтернативная заместительная почечная терапия для удаления шлаков и избытка воды в плазме крови у пациентов в критическом состоянии, особенно у пациентов с гипотензией, которые не переносят быстрые сдвиги жидкости и электролитов при гемодиализе. Он обеспечивает непрерывный контроль жидкого состояния, поддерживает гемодинамическую стабильность, обеспечивает питание, богатое белками, при одновременном достижении уремического контроля, поддерживает баланс электролитов и помогает предотвратить внутримозговые изменения воды.Он медленно удаляет воду из плазмы (ультрафильтрат) посредством ультрафильтрации, что достигается за счет создания трансмембранного давления в гемофильтре, которое превышает онкотическое давление плазмы. Перепад давления приводит к удалению воды из крови. (См. Показания для CRRT , щелкнув значок PDF выше.)

Типы CRRT

Четыре типа терапии CRRT - это непрерывный венозный гемодиализ, непрерывная венозная гемофильтрация, непрерывная венозно-венозная гемодиафильтрация и медленная непрерывная ультрафильтрация.(Для получения информации об этих условиях щелкните значок PDF выше)

Получение доступа

Вводится временный диализный катетер для удаления и возврата крови пациента. Катетер вводится в крупную вену - обычно подключичную, бедренную или внутреннюю яремную вену. Внутренняя яремная вена предпочтительна, потому что она обеспечивает доступ к крови около правого предсердия и с меньшей вероятностью может вызвать инфекцию. (С подключичным катетером может возникнуть подключичный стеноз.) Временный диализный катетер считается центральной линией, поэтому во время доступа к катетеру или манипуляций необходимо использовать строгую стерильную технику.(См. Цветовую кодировку CRRT , щелкнув значок PDF выше.)

Правильно функционирующий катетер необходим для эффективной ЗПЗТ. Если кровь не может быть удалена с достаточной скоростью, терапия не будет эффективной. Типичная скорость кровотока при ПЗПТ колеблется от 150 до 250 мл / мин, что намного ниже, чем типичная скорость ИБС от 300 до 400 мл / мин. Более низкие показатели приемлемы, потому что CRRT работает 24 часа в сутки в течение нескольких дней, а не всего несколько часов, как при ИБС.

Поддержание баланса жидкости во время CRRT

Нефролог определяет объем ультрафильтрата, который необходимо удалить ежечасно, в зависимости от артериального давления пациента, суточного потребления жидкости, объема жидкости (если есть) и дополнительной жидкости, которую набрал пациент.Заказанный объем удаления, который может варьироваться от нуля до 100 мл или более каждый час, программируется в аппарате CRRT.

Клиницисты должны оценивать эффект удаления жидкости каждый час. Общее суточное количество удаляемой жидкости может превышать 75 мл / час, чтобы приблизить вес пациента к его или ее нормальному («сухому») весу. Тем не менее, при определении почасового удаления жидкости необходимо учитывать клинический статус. Пациенты с выраженной гипотензией могут не переносить удаление 75 мл / час. Таким образом, даже если заказ предусматривает удаление 75 мл / час, воду из плазмы может потребоваться сначала удалить в меньших количествах, например от 25 до 50 мл /, с последующей оценкой переносимости пациентом.Это количество, вместе с потреблением за предыдущий час, программируется в машине CRRT как чистые потери после расчета количества на основе баланса жидкости. (См. Расчет удаления жидкости во время CRRT , щелкнув значок PDF выше.)

У большинства пациентов наблюдается некоторая перегрузка жидкостью во время ПЗПТ; многие из них значительно превышают свой «сухой» вес из-за неспособности справляться с большими ежедневными объемами вводимой жидкости (такой как парентеральное питание, продукты крови, антибиотики и поддерживающие жидкости).Кроме того, многие тяжелобольные пациенты не могут эффективно мобилизовать жидкость из-за внутрисосудистого сдвига жидкости и недостаточной функции почек.

У нормального здорового человека диурез составляет от 0,5 до 2,0 мл / кг / час, в зависимости от потребления жидкости; это включает в себя незначительные потери. Но тяжелобольные пациенты могут получать большие количества жидкости. Таким образом, количество жидкости, которую нужно удалить за 24 часа, может быть намного больше, чем у здорового человека.

В течение 24 часов CRRT должна удалить все количество жидкости, которую пациент получает в течение дня.Таким образом, у пациента, получающего в общей сложности 1500 мл жидкости в день, жидкость следует удалять со скоростью около 62 мл / час. Имейте в виду, что для предотвращения перегрузки жидкостью во время ПЗПТ дополнительный прием жидкости следует рассматривать как дополнительный прием жидкости. Чтобы рассчитать почасовой диурез, умножьте массу пациента на 0,5 мл / кг.

Предотвращение свертывания в контуре

Свертывание в контуре - частое осложнение ХЗПТ. Для сохранения патента на схему можно использовать несколько методов.Инфузия гепарина недорога и проста, но не всегда так эффективна, как другие методы антикоагуляции. (Целью любого типа CRRT является не антикоагуляция пациента, а предотвращение кровотечения и предотвращение свертывания крови в контуре.) Гепарин непрерывно вводится в артериальную сторону контура CRRT (называемую предварительным фильтром) непосредственно перед кровь попадает в гемофильтр. Целевые исследования коагуляции должны быть проведены для поддержания активированного времени свертывания от 140 до 180 секунд и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) от 55 до 100 секунд, что примерно вдвое превышает нормальное значение.

Аргатробан, ингибитор тромбина, может применяться у пациентов, у которых развивается гепарин-индуцированная тромбоцитопения. Хотя он очень эффективен в антикоагуляции CRRT, он дороже гепарина. Как и гепарин, он вводится в предварительный фильтр. Во время приема аргатробана регулярно контролировать факторы свертывания; как указано, держите aPTT примерно в два раза выше нормального значения.

Цитрат становится предпочтительным антикоагулянтом для CRRT, хотя его использование для этой цели не по назначению. Он вводится либо в предварительный фильтр, либо в качестве раствора для замены.Кровь требует кальция для завершения процесса свертывания; цитрат связывается с кальцием в крови и препятствует свертыванию. Затем цитрат метаболизируется до бикарбоната и воды в печени и скелетных мышцах.

Поскольку цитрат снижает уровень ионизированного кальция в крови, кальций необходимо вводить внутривенно. постоянно заменять связанный кальций. Введение цитрата требует тщательного мониторинга ионизированного кальция как из контура CRRT, так и у пациента. Ионизированный кальций в контуре обычно находится между 0.20 и 0,30 ммоль / л, что прерывает процесс свертывания крови, пока кровь движется по контуру. В соответствии с указаниями увеличивайте или уменьшайте количество капель цитрата и кальция в соответствии с уровнем кальция пациента, который следует набирать через регулярные промежутки времени. Когда ПЗПТ приостановлена ​​(например, когда пациенту необходимо путешествовать), прекратите инфузии цитрата и кальция, чтобы предотвратить побочные эффекты.

Знайте, что введение одного цитрата без кальция может вызвать сильное кровотечение и аритмию, а введение кальция без цитрата может вызвать аритмию или остановку сердца.Также имейте в виду, что, поскольку каждая молекула цитрата быстро метаболизируется до трех молекул бикарбоната, непрерывная инфузия цитрата подвергает пациента риску метаболического алкалоза. Обязательно регулярно проверяйте лабораторные показатели на алкалоз. Полезно использовать протокол для введения и титрования цитрата. Несмотря на недостатки цитратной антикоагуляции, исследования показывают, что она предохраняет цепь CRRT от свертывания и снижает риск кровотечения.

Сестринский менеджмент

Оказывать следующую помощь пациенту, получающему ЗПЗТ:

  • Ежедневно взвешивайте пациента, чтобы оценить удаление жидкости.
  • Помните, что антикоагуляция во время ПЗПТ может привести к кровотечению. Следите за признаками и симптомами кровотечения в слизистой оболочке полости рта, желудочного аспирата, стула и мест инъекций. Регулярно проверяйте исследования свертывания крови.
  • Принять меры для предотвращения переохлаждения. Во время ПЗПТ около 150–250 мл объема крови остается вне тела в цепи ПЗПТ. Следовательно, кровь может охладиться и вызвать снижение температуры у пациента; регулярно контролировать температуру. Чтобы предотвратить переохлаждение, производители предоставляют подогреватели для растворов CRRT или подогреватели крови, чтобы согреть кровь, когда она возвращается к пациенту.Использование согревающего одеяла также помогает предотвратить переохлаждение.
  • Проверяйте уровни азота мочевины и креатинина в крови не реже одного раза в день, чтобы оценить эффективность ПЗПТ.
  • Регулярно контролируйте общий анализ крови пациента, чтобы проверить на случай непреднамеренной кровопотери в случае внезапного сгустка тромбов в контуре CRRT.
  • Проверить уровни электролита. (Электролиты отфильтровываются в ультрафильтрате, удаляемом с помощью CRRT.) Гипофосфатемия часто встречается у пациентов, получающих CRRT, и ее можно лечить с помощью добавок или добавления фосфата в жидкости CRRT.(См. Оценка медсестер во время CRRT , щелкнув значок PDF выше.)

Для обеспечения эффективности ПЗПТ медсестры, которые ухаживают за пациентами, получающими эту терапию, должны посещать занятия по этой специализированной терапии и регулярно демонстрировать клиническую компетентность. Классы обычно включают обучение использованию машины CRRT, выявлению аварийных сигналов машины, поиску неисправностей и расчету баланса жидкости CRRT. Другие способы обеспечения компетентности персонала включают использование наставников для первоначального наблюдения за медсестрами и в качестве наставников.

Щелкните здесь, чтобы просмотреть список избранных ссылок.

Сьюзан М. Диркс - президент компании Nursing Resource Consultants LLC в Ньюпорте, штат Мичиган.

.

Смотрите также